Nyeri & terapi dengan Analgesik-antipiretik, antiinfamfasi non steroid(AINS)/NSAIDs dan obat Analgesik:obat pereda nyeri pirai Antipiretik: obat penurun panas Antiinfamasi:anti radang
Pain: ”an unpleasant sensory and emotional experience with actual or potential tissue damage or described in terms terms o such damage” (International (International Association or the Study o Pain !"#"$ Analgesia: absence o pain
pain :
Acute % chronis &ekurent ekurent 'persisten 'persis ten
Acute - ransient / !ecurrent - !e"ersible #$ronic - %ong lasting/!e"ers - ersistent / Irre"ersibl
ain Intensity 'ild 'oderate Se"ere
Etiological Factors inflammation/tissue damage/nerve lesions
Pain Mechanism
Pain Sydromes post-operative/arthritic/back pain/neuropathic
Pain pathways
Specialied receptors ) ree ner*e endings Stimulation
+echanical damage ,xtreme temperature -hemical irritation
.our distinct processes
/ransduction transmission modulation perception #
0
1erusakan 2aringan
&elease o chemical substances and enymes (mediators$ that alter the acti*ity and sensiti*ity o sensory neurons
Prostaglandins leukotriens: sensitiation o receptors 3radykinin and P4s: stimulate the neurons directly 5istamine: pain itching
&esult
increase in nociceptor acti*ity 5yperalgesia 6eurogenic edema "
!7
Persepsi
Somatosensory cortex cingulate cortex
Sensory discrimination ,motional response
&eticular ormation
ear anxiety and panic sub2ecti*e experience
Increased arousal ,motional response Somatic and autonomic motor refexes
Induction o biological and beha*ioural changes !!
+acam nyeri
Pain:
6ocicepti*e pain 6europatic pain +ixed type
6ocicepti*e pain 8 8 8
9irect stimulation o intact nociceptors /ransmission along normal ner*es Sharp pain somatic easy to describe localie *isceral dicult to describe localie ,x: post operati*e arthritis low back pain etc +anagement opioids ad2u*ant ' coanalgesics
6europathic pain
9igambarkan sbg burning shooting electrical ,x: post herpetic neuralgia neuropatic ;3P polineuropathy (9+ 5I<$ neuralgia trigeminal etc +anagement
opioids ad2u*ant ' coanalgesics oten re=uired
4ambaran 6europathic Pain
Sensations
numbness burning paresthetic paroxysmal ,lectric like raw skin shooting deep
Signs/Symptoms
allodynia: pain rom a stimulus that does not normally e*oke pain thermal mechanical hyperalgesia: exaggerated response to a normally painul stimulus
Physiologis dari persepsi nyeri
/ransduction
/ransmission
+odulation
Perception
Interpretation
3eha*ior
Inury
rain
Descending at$ay
erip$eral Ner"e
Dorsal !oot *anglion
Ascending at$ays #-+iber A-beta +iber A-delta +iber
Dorsal orn Spinal #ord
Pathophysiology o 6europathic Pain
-hemical excitation o nonnociceptors
,xcitotoxicity Sodium channels
,ctopic discharge -entral sensitiation
maintained by peripheral input
Sympathetic in*ol*ement
Antidromic neurogenic infammation
6ocicepti*e pain
6SA9Is (non steroid antiinfamatory drugs$
"
NARKOTIKOPIOI! ANALGESIK
ANALGESIK
Analgesik Antipiretik
NON NARKOTIK
Anti Inflamasi Non Steroid (AINS) Obat Pirai
*
Definisi An : tidak
# Algesia : rasa sakit
SALAH
$ Analgesia
Tidak sakit
enar
Analgesik : obat yang mengurangi/bahkan mungkin menghilangkan rasa sakit tanpa diik%ti &ilangn'a kesadaran
2
+ Analgesik Antipiretik + Anti Inflamasi Non Steroid
Obat analgesik antipiretik serta obat Anti In flamasi Non Steroid (AINS) mer%pakan s%at% kelompok obat 'ang &eterogen, ba&kan bebe rapa obat sangat berbeda se-ara kimia.i /ala%p%n demikian obat0obat ini tern'ata memiliki ban'ak persamaan dalam efek terapi ma%p%n efek samping Prototip obat golongan ini adala& Aspirin, karena it% obat golongan ini sering diseb%t 1%ga sebagai obat mirip aspirin ( aspirin-like drugs).
+ Obat pirai
Analgesik
Rasa sakitn'eri
Antipiretik
!emam
A I N S
Inflamasi
Obat pirai
Asam %rat
+Rasa sakit
%
+!emam
Merupakan suatu tanda dari tubuh, bahwa ada sesuatu yang tidak normal, merupakan suatu geala dari suatu penyakit disebut Simptom!
5
Simptom 3 ge1ala pen'akit 'ang sifatn'a s%b1ektif
Sign(4ital Sign) 3 tanda ke&id%pan 'ang sifatn'a ob1ektif
"using
Tekanan darah
#eu linu
Suhu badan
Sakit gigi
"ernafasan
Sakit pinggang
$adi
Dll &ita ' hidup
(
Sign'tanda
'
&ital Sign
7
Infeksi 3 radang 'ang disebabkan ole& mikro organisme Radang Inflamasi 3 radang 'ang disebabkan b%kan karena mikro organisme(Non Infeksi)
Tanda tanda radang ) Kalor (panas) 0 R%bor (kemera&an) 0 T%mor T%mor (bengkak ( bengkak)) 0 !olor (n'erisakit) 0 6%n-tio laesa (f%ngsin'a tergangg%)
8
"*+SS T*-AD.$A *ADA$0
Antigen
Sel
Sel
Antibodi
Sel
Sel
Antigen#Antibodi
Antigen#Antibodi #Komplemen
9
Reaksi
Lekosit
Antigen# Antigen #Antibod Antibodi# i#
Lekosit Lekosit
Komplemen
Lekosit
Lekosit
6aktor kemotaktik 6aktor 'ang dapat merangsang menarik lekosit ketempat peradangan , g%na memakan sel terseb%t se&ingga antigen dapat dim%sna&kan
:
Sel pe1ah Membran Liso2im lisis
n2im peme1ah lepas
Merusak tulang rawan
+steo Artritis/*adang sendi, inilah yang dinamakan Inflamasi
<
Tanda tanda radang pada Ab-esis%l
Osteo artritis pada sendi l%t%t
+ Kalor(panas)
+ Kalor(panas)
+ R%bor (kemera&an)
+ R%bor (kemera&an)
+ T%mor(bengkak)
+ T%mor(bengkak)
+ !olor (sakit)
+ !olor (sakit)
+ 6%n-tio laesa(f%ngsin'a tergangg%)
+ 6%n-tio laesa(f%ngsin'a tergangg%)
;ikro organisme
Infeksi
Non mikro organisme
Inflamasi
">
Selama proses berlangs%ngn'a peradangan ban'ak mediator kimia.i 'ang dilepaskan antara lain 3 70 =idroksitriptamin( 7=T )Serotonin Prostaglandin =istamin radikinin Le%kotrien Prostasiklin ;asi& ban'ak lagi
""
eberapa mediator inflamasi ak%t dan efekn'a
Mediator
3 &asodilatasi 3 "ermeabilitas &askuler 3 #emotaksis 3 $yeri
"rostaglandin
(((
4radikinin
(((
(
(((
)
(((
Leukotrien
)
(((
)
Histamin
((
Serotonin
(/)
)
)
)
)
"*
Asam arakidonat 3 s%at% asam lemak dengan *> karbon, mer%pa kan prek%rsor Ei-osanoid 'ang terban'ak dan did%ga paling penting
>
;
=
8 9
65++H 7
<
6?
68
66
67
6=
6; 69
6
Asam arakidonat
6<
7?
6>
"2 P&osp&olipid
P&osp&atid'linositides P&osp&atidi- a-id ( PA) !G kinase
L'so PL
P&osp&olipase ?
L'so PA
Bal%r rilis dan metabolisme asam arakidonat (ara-&ido ni- a-id)
!igl'-eride ( !G ) Inositol p&osp&ate !G lipase
>
;
=
8 9
65++H 7
<
6?
68
66
67
6=
6; 69
6
6<
7?
6>
Ara1hidoni1 a1id Lipo@'genase =PETE 3 Hydroperoxyeicosatetraenoic (acid) LT : Leukotriene L 3 Lipoxin PG : Prostaglandin T 3 Tromboxane
=(P)ETEs LTs
Epo@'genase (-'to-&rome P 57>)
Epo@ides
PG= S'nt&ase ?O I and ?O II
PGs Ts
6ree radi-als
Isoprostanes
"5
-alur rilis dan metabolisme asam arakidonat (Arachidonic acid)
6osfolipid 6osfolipase
Asam arakidonat
Lipo@'genase
=PETE LT
Epo@'genase (?'to-&rome P 57>)
PG= S'nt&ase (?O0I dan ?O0II)
Epo@ide
L Keterangan3 =PETE 3 Hydroperoxyeicosatetraenoic (acid) LT 3 Leukotriene L 3 Lipoxin PG 3 Prostaglandin T 3 Thromboxane ?O0I, ?O0II 3 Isoorm ! cyclooxygenase
Radikal bebas
Isoprostane PG T
Stimulus
"roses teradinya prostaglandin
"7
#erusakan Membran Sel ;eng&ambat
phospholipid
AINS,ASPIRIN
P&osp&olipase
?orti-osteroid
Asam Arakidonat Leukotrienes
Lipo@'genase
;eng&ambat
?O0I, ?O II
LT59/D9/9
"rosta1y1lin
"rostaglandin
LT49
Thromboane Permeabilitas Cask%ler tergangg% ron&okonstriksi ;enaikn'a sekresi kelen1ar
Mengatur lekosit
Mengaktifkan pagosit Kolkisin Inflamasi
4rokospasme Sumbatan mukus
.nflamasi
"8
P"H #ynthase-$(?O0I) 0 Selal% ada 0 Terdistrib%si se-ara l%as 0 6%ngsi sebagai pemeli&ara (sitoproteksi lamb%ng) 0 Peningkatan *05 kali, dapat ter1adi pada stim%lasi &%mo ral
P"H #ynthase-%(?O0II) 0 !apat diind%ksi 0 Keberadaann'a sangat berCari asi bergant%ng pada stim%l%s 0 Prod%k gen, -epat ter1adi seba gai respons a.al dalam inflama si dan sel im%n, dapat distim%la si ">0": kali ole& faktor pert%m b%&an,promotor t%mor dan cy tokin - Tidak begit% k%at mengiritasi lamb%ng dibanding ?O0I,
PROSTAGLAN!IN B ritem B &asodilatasi Prostaglandin E* (PGE * ) Prostasiklin (PGI *)
B "eningkatan aliran darah lokal B Demam B $yeri/sakit
Prostaglandin E " (PGE ") Prostaglandin = *(PG=*) Prostaglandin !*(PG!*) Prostaglandin 6(PG6) Prostaglandin G* (PGG* )
"9
":
Pengg%naan Analgesik Antipiretik pada %m%mn'a %nt%k terapi Simptomatis Simptomatis 6armakologis
Paliatip Ka%satip
Terapi Radiologi 6isioterapi Non 6armakologis Psikoterapi !ietitis
"<
Sinonim
Analgesik Non narkotik Int%g%mental Analgesik Analgesik ringan Analgesik perifer
Pireksia 3 demam
Pada %m%mn'a <> D analgesik memp%n'ai efek anti piretik
ANALGESIK ANTIPIRETIK
AI6S Asam karboksilat
Asam asetat 9er8as8 .enilasetat (dikloenak$
9er8as8 salisilat
Aspirin benorilat
9er8as8asetat (indometasin$
Asam enolat
9er8as8 9er8as8 propionat enamat
9er8 piraolon
9er8 oksikam
Ibuproen 1etoproen As8meenamatenilbutason piroksikam naproksen
*>
Asetaminofen Para amino fenol 6enasetin
Analgesik antipiretik Antipirin Piraolon
Aminopirin
!ipiron
AI6S
.armakodinamik:
Punya eek analgesik'anti nyeri Antipiretik'penurun panas Antiinfamsi'anti radang
Semua Ains punya eek diatas tetapi kekuatan eek dari masing masing deri*at berbeda beda misal aspirin punya eek anti panas yg relati kuat tetapi enilbutason eek antipiretiknya lemah ,ek eek diats akibat penghambatan pembentukan prostaglandin
3iosintesis P4(prostaglandin$ /rauma'luka 4gn membran sel
ospolipid 9ihambat kortikosteroid
ospolipase As8 arakhidonat
sikooksigenase 9ihambat AI6
lipooksigenase
,ndoperoksid P44'P45
hidroperoksid ;eukotrien
P4,P4.P49
/romboxan A
prostasiklin
,ek samping
Iritasi lambungtukak lambung dg melalui mekanisme:
Iritasi lokal yg menyebabkan diusi asam lambung ke mukosa yg menyebabkan rusaknya mukosa Iritasi'perdarahan lambung yg bersiat sistemik melalui pengambatan sintesis P4,%P4I
4angguan ungsi trombosit karena penghambatan tromboxan A shg memperpan2ang waktu perdarahan alergi
+ekanisme ker2a obat AI6S
3erdasar penghambatan pembentukan prostaglandin Panas karena ada at pirogen indogen'sitokin seperti interleukinB ! dihambat oleh AI6S
9eri*at as salisilat'aspirin
pendahuluan
9isebut 2uga asetosal'aspirin Secara luas digunakan sbg antipiretik Pd dosis toksik obat ini 2ustru menimbulkan demam ,ek pd naas: aspirin merangsang pernaasan meningkatkan konsumsi oksigen dan produksi -C pernaasan 2d lebih dalam( pd dosis toksik ter2adi alkalosis respiratoir$ ,ek urikosurik: dosis kecil(!Bg'hr$ menghmabat eksresi asam urat dosis BDg'hr tidak mempengaruhi %dosis EFg'hr meningkatakn eksresi asam urat lewat urin ,ek thd darah: memperpan2ang masa perdarahan ,ek pd hati%gin2al: pd dosis tinggi bersiat hepatotoksik ,ek thd sal8 -erna: iritasi lambung Sediaan : tablet !77mg dan F77mg Indikasi: antipiretik analgesik demam rematik arthritis rematoid Pengunaan lain: dosis kecil (DF mg'hrmencegah agregasi trombosit yg dpt dipakai terapi pd penyakit 2antung koroner Intoksikasi: salisilismus (pusing tinitus ggn penglihatan %pendengaran mual muntah dll$8
*:
6AR;AKO!INA;IK 3 + Efek Analgesik, aspirin paling efektif %nt%k meng%rangi n'eri dengan intensitas ringan sampai sedang + Efek Antipiretik, aspirin men%r%nkan s%&% 'ang meningkat, sedangkan s%&% badan normal &an'a berpengar%& sedikit + Efek Anti Inflamasi, aspirin adala& peng&ambat non selektif ked%a isoform ?O ( &yclooxygenase ) atau ( ?O0I dan ?O0II ) + Efek Platelet, aspirin mempengar%&i &emostasis !osis renda& t%nggal aspirin( :> mg se&ari ) men'ebabkan sedikit perpan1angan .akt% perdara&an 6AR;AKOKINETIK 3
+ Salisilat dengan -epat diserap ole& lamb%ng dan %s%s ke-il bagian atas + Asam salisilat diabsorpsi -epat dari k%lit se&at ter%tama bila dig%nakan sebagai obat gosok ata% salep + Salisilat di distrib%sikan kesel%r%& 1aringan m%da& menemb%s
*<
Indikasi 3 + Sebagai obat Analgesik + Sebagai obat Antipiretik + Fnt%k terapi !emam re%matik ak%t + Fnt%k terapi Artritis re%matoid + ;en-ega& tromb%s koroner, dosis aspirin ke-il(2*7mg&a ri) 'ang dimin%m tiap &ari dapat meng%rangi insiden in fark miokard ak%t + Sebagai counter irritant bagi k%lit, bent%k salep ata% lini ment
2>
Efek samping 3 0 t%kak lamb%ng ata% t%kak peptik 0 perdara&an lamb%ng 0 anemia sek%nder akibat perdara&an sal%ran -erna 0 beratn'a efek samping ini berbeda pada masing0 masing obat
.ritasi yang bersifat lokal yang menimbulkan dif%si kembali asam lamb%ng ke m%kosa dan menyebabkan kerusakan aringan! ;ekanisme ter1adin'a iritasi lamb%ng
.ritasi atau perdarahan lambung yang bersifat sistemik melalui hambatan biosintesis "07 dan "0.6! #edua "0 ini banyak ditemukan di mukosa lambung dengan fungsi menghambat sekresi asam lambung dan merangsang sekresi mukus usus halus yang bersifat sitoprotektif! ;ekanisme ked%a ini ter1adi pada pemberian parenteral
Sifat sifat Aspirin dan beberapa obat Anti Inflamasi Non Steroid 'ang lebi& bar% Obat
Aspirin Salisilat Apaone ?ele-o@ib !iklofenak !ifl%nisal Etodolak 6enoprofen 6l%rbiprofen Ib%profen Indometasin Ketoprofen Ketorolak ;eklofenamat ;eloksikam Nab%metone
/akt% par%& Ekskresi %rin dari obat (1am) 'ang tidak di%ba&
O,*7 *0"< "7 "" "," "2 8,7 *,7 2,: * 507 ",: 50"> 2 *> 7;
*D *02> D 8* D *9 D 2 "D 20< "D 2> D "D "D "8 D "D 7: D *05 D ) 6C
!osis Anti Inflamasi2" 'ang dian1%rkan
"*>>0"7>> mg tid li&at -atatan * 8>> mg bid ">>0*>> mg bid 7>097 mg Hid 7>> mg bid *>>02>> mg Hid 8>> mg Hid 2>> mg tid 8>> mg Hid 7>09> mg tid 9> mg tid "> mg Hid 5 ">> mg Hid 9,70"7 mg Hd ">>>0*>>> mg Hd 8
Sifat sifat Aspirin dan beberapa obat Anti Inflamasi Non Steroid 'ang lebi& bar% Obat Naproksen O@aproin Piroksikam Rofe-o@ib S%lindaTolmetin
/akt% par%& Ekskresi %rin dari obat (1am) 'ang tidak di%ba& "5 7: 79 "9 : "
"D "05 D 50"> D 9* D 2 9D 9D
!osis Anti Inflamasi 'ang dian1%rkan 297 mg bid "*>>0":>> mgHd 8 *> mg Hd 8 "*,707> mg Hd *>> mg bid 5>> mg Hd
Keterangan3 " ;etabolit anti inflamasi %tama dari Aspirin * Salisilat biasan'a diberikan dalam bent%k Aspirin 2 Ekskresi %rin total melip%ti metabolit0metabolitn'a 5 !ian1%rkan %nt%k pengobatan n'eri ak%t sa1a (misalpembeda&an) 7Nab%meton adala& prodrug'.akt% par%& dan ekskresi %rinen'a adala& %nt%k metabolit aktifn'a 8 !osis &arian t%nggal -%k%p karena .akt% par%&n'a pan1ang
2*
22
Efek samping 3 0 gangg%an lamb%ng 0 perdara&an sal%ran -erna bagi an atas 0 m%nta&0m%nta&, pendengaran berk%rang, tinit%s dan Certigo 'ang reCersibel 0 kera-%nan seri%s apabila 1%m la& 'ang ditelan melebi&i"7>0 "97 mgkg 0 alergi ter&adap salisilat
25
?onto& obat 3 Anti Inflamasi Non Steroid (AINS)
Peng&ambat ?O0 I
Peng&ambat ?O0I dan ?O0II
0 Indomethacin - #ulindac
- ecloenamat - Ibuproen - *spirin
Peng&ambat ?O0II 0 &elecoxib - oecoxib
Penggunaan ;ain aspirin
Antikoagulan
1ardioprotekti
+enurunkan insidensi kanker 4I/
9eri*at paraaminoenal
+eliputi enasetin dan asetaminoen(parasetamol$ yg merupakan metabolit dari enasetin Prasetamol hampir tidak punya eek antiinfamasi Absorbsi cepat %sempurna melalui saluran cerna Indikasi : anlagetik%antipiretik Sediaan :tab F77mg 9osis: dewasa D77mgB!g'x anak !7B!Fmg'kgbb'x ,ek samping: alergi anemia hemolitik neropati analgesik dll /okisitas akut: nekrosis hati
6armakodinamik 3 + Efek Analgesik parasetamol dan fenasetin ser%pa dengan salisilat me ng%rangi n'eri,dari n'eri ringan sampai sedang dengan meng&ambat biosintesis PG tapi lema& + Efek Antipiretik, men%r%nkan s%&% t%b%& dengan mekanisme 'ang di d%ga 1%ga berdasarkan efek sentral seperti salisilat + Efek Anti Inflamasin'a sangat lema&tidak ada, tidak dig%nakan sebagai anti0inflamasi 6armakokinetik 3 + !iabsorpsi -epat dan semp%rna melal%i sal%ran -erna + Efek iritasi , erosi dan perdara&an lamb%ng tidak terli&at pada ked%a obat ini Indikasi3 + !ig%nakan sebagai analgesik + !ig%nakan sebagai antipiretik Efek samping 3 + Reaksi alergi ter&adap deriCat Para0 aminofenol 1arang ter1adi Toksisitas ak%t 3 + !osis toksis 'ang paling seri%s iala& nekrosis &ati + Nekrosis t%b%li renalis serta koma &ipoglikemik dapat ter1adi + =epatotoksisitas dapat ter1adi pada pemberian dosis t%nggal "> 0 "7 gram ( *>> 0 *7> mgkg ) Parasetamol
**
*2
Antipirin Terlal% toksik
Tidak dig%nakan
Aminopirin !ipiron
;asi& dig%nakan
!eriCat !ipiron, metampiron ( antalgin ) ban'ak dig%nakan tersedia dalam bent%k s%ntikan ata% tabletkaplet
*5
6armakodinamik3 B Efek analgesik B Efek antipiretik B Efek anti0inflamasin'a lema& 6armakokinetik 3 + !iabsorpsi dengan baik ole& sal%ran -erna
*7
Indikasi 3 + =an'a dig%nakan sebagai analgesik0antipiretik + Efek Anti0inflamasin'a lema& Efek samping 3 + Sem%a deriCat Piraolon dapat men'ebabkan 0 agran%lositosis 0 anemia aplastik 0 trombositopeni 0 menimb%lkan &emolisis 0 %dem, tremor, m%al dan m%nta&, perdara&an lamb%ng 0 alergi
Asam meenamat
1uat sbg analgesik
Sbg antiinfamasi kurang eekti dibanding aspirin
,ek samping:
/hd sal cerna: iritasi sal8cerna
Alergi
Anemia hemolitik
dikloenak
3aik untuk rematik karena eek terapi di sendi 2auh lebih pan2ang dari waktu paruh obat
Piroksikam
>aktu paruh plasma EGF2am shg cukup diberikan !H'hr ,ek saping sama dg AI6S yg lain
Ibuproen
Sebagai AI6S
Antikoagulan
+enurunkan insidensi Aleimer
+enghambat kerusakan paru pada penderita bronkitis % bronkiektasis
Indometasin
Sebagai AI6s
Antipiretik pada 5odkins disease
Pengobatan P9A
6europhatic pain
Cbat Anticon*ulsant untuk 6europathic Pain Postherpetic 5I
neuralgia
gabapentinJ pregabalin J
neuropathy
9iabetic neuropathy
/rigeminal neuralgia
carbamaepine
phenytoin gabapentin lamotrigine pregabalin J
JAppro*ed by .9A or this use8
lamotrigine carbamaepineJ lamotrigine oxcarbaepine
-entral poststroke pain
lamotrigine
4abapentin untuk 6europathic Pain
.9A appro*ed or postherpetic neuralgia Anticon*ulsant: uncertain mechanism ;imited intestinal absorption Ksually well toleratedL serious ad*erse eMects rare diiness and sedation can occur 6o signi?cant drug interactions Peak time: to D hL elimination halBlie: F to # h Ksual dosage range or neuropathic pain up to DN77 mg'd (tidO=id$J
Antidepressants pada 6europathic PainJ
+ultiple mechanisms o action
&andomied controlled trials and metaBanalyses demonstrate bene?t o tricyclic antidepressants (especially amitriptyline nortriptyline desipramine$ or postherpetic neuralgia and diabetic neuropathy Cnset o analgesia *ariable analgesic eMects independent o antidepressant acti*ity Impro*ements in insomnia anxiety depression
9esipramine and nortriptyline ha*e ewer ad*erse eMects
/ricyclic Antidepressants: Ad*erse ,Mects
3anyak dilaporkan(sebagai generally anticholinergic$:
blurred *ision cogniti*e changes constipation dry mouth orthostatic hypotension sedation sexual dysunction tachycardia urinary retention
.ewest A,s
'ost A0s
9esipramine
6ortriptyline
Imipramine
9oxepin
Amitriptyline
Spesial pain (3urning neuropathic pain$
/ricyclic antidepressants 4abapentin (anticon*ulsant$
/ricyclic antidepressants or burning pain 8 8 8
Amitriptyline
most extensi*ely studied !7OF mg po = hs titrate (escalate = GO# d$ analgesia in days to weeks
/ricyclic antidepressants or burning pain 8 8 8
Amitriptyline
monitor plasma drug le*els E !77 mg ' G h or risk o toxicity anticholinergic ad*erse eMects prominent cardiac toxicity sedating limited useulness in rail elderly
8 8 8 /ricyclic antidepressants or burning pain
9esipramine
minimal anticholinergic or sedating ad*erse eMects !7OF mg po = hs titrate tricyclic o choice in seriously illJ nortriptyline is an alternati*eJ
4abapentin untuk burning pain
Anticon*ulsant
!77 mg po = d to tid titrate increase dose = !OD d
usual eMecti*e dose "77O!077 mg ' dL max may be E DN77 mg ' d
minimal ad*erse eMects
drowsiness tolerance de*elops within days
Shooting neuropathic pain
Anticon*ulsants
gabapentin
carbamaepine
!77 mg po bid titrate
*alproic acid
!77 mg po tid titrate
F7 mg po = hs titrate
monitor plasma le*els or risk o toxicity
4uideline untuk nocicepti*e pain
>5C
DBStep dari >5C Step 3 - Severe
Step 2 - Moderate
Morphine Hydromorphone
Step 1 - Mild Aspirin Acetaminophen
Codeine
Methadone
Hydrocodone
Levorphanol
Oxycodone
Fentanyl
Tramadol
NSAIDs
Always consider adding adding an adjuvant Rx
;e*el I +edications +edications
Acetaminop$en
! B !F mg'kg Ghr PC or P&
NSAIDs
Ibuproen
1etorolac (*ariable ecacy$
!7 mg'kg max G7mg'kg'day Nhr PC 78F mg'kg I<'I+ FB!7 mg PC Nhr
&otation o 6SAI9s 6S AI9s is a good strategy
,nteral 6arcotics
#odeine
! mg'kg BG hrs PC
IneMecti*e or age EQ!7B! years
ydrocodone (;ortab$
12ycodone F B !7 mg' dose PC = BG hours (/ylox$ ramadol (Kltram$
78# B 87 mg'kg'dose PC GBN hours (*ariable ecacy$
'orp$ine (the gold standard$
78! mg'kg PC = BG hours (*ery good or moderate pain$
78D mg'kg PC BGhr
'orp$ine S! (+S -ontin$ 78F mg'kg 3I9 PC (9o not crush$
dose Analgesia
Medication
Basal Rate 3
Bolus Dose
'orp$ine
567 mg/kg
Same
-.6 min 5.8 mg/kg
Dilaudid
8 mcg/kg
Same
-.6 min
98 mcg/kg
+entanyl
. mcg/kg
Same
-.6 min
: mcg/kg
Lockout
4Max”/Hr
,=uianalgesic dose dari opioid analgesics po ' pr (mg$
Analgesic S- ' I< ' I+ (mg$
!77
-odeine
N7
!F
5ydrocodone
B
G !F
5ydromorphone +orphine
!8F F
!7
Cxycodone
B
&oute Alternati*e
Enteral Rincluding eeding tubes
Transdermal
Parenteral
/ransmucosal
&ectal
Intraspinal
/ransdermal patch
.entanyl
peak eMect ater application ≈ G hours patch lasts G0O# hours ensure adherence to skin Increased absorption with increased body temp
Parenteral
S- I< I+
bolus dosing = BG h continuous inusion
easier to administer more e*en pain control
3olus eMect
Swings in plasma concentration
drowsiness O! hour ater ingestion pain beore next dose due
/ransition to
extendedBrelease preparation
continuous S- I< inusion
Perubahan route pemberian
Signi?cant ?rstBpass metabolism o po ' pr doses codeine hydromorphone morphine po ' pr to S- I< I+
OD
≈
!
-hanging opioids 8 8 8
,=uianalgesic table /ransdermal entanyl
F µg patch ≈ GFO!DF (likely F7ON7$ mg morphine ' G h !8F µg patch is a*ailable now
8 8 8 -hanging opioids
-rossBtolerance
start with F7TO#FT o published e=uianalgesic dose
more i pain less i ad*erse eMects
+ethadone
start with !7TOFT o published e=uianalgesic dose
Opioid Side Effects Sering Constipation hall!cinations Dry mo!th deliri!m Na!sea vomitin" Sedation !rticaria S%eats
Jarang Bad dreams Dysphoria Myoclon!s sei#!res $r!rit!s &espiratory depression 'rinary retention
Alergi Cpioid
6ausea ' *omiting constipation drowsiness conusion
Anaphylactic reactions are true allergies
ad*erse eMects not allergic reactions
bronchospasm
Krticaria bronchospasm can be allergiesL need careul assessment
Krticaria pruritus
+ast cell destabiliation by morphine hydromorphoneL /reat with routine longBacting nonsedating antihistamines
exoenadine N7 mg po bid or higher or try diphenhydramine loratadine or doxepin
-onstipation 8 8 8
-ommon to all opioids
Cpioid eMects on -6S spinal cord myenteric plexus o gut
Sometime need Prophylaxis drugs
-onstipation 8 8 8
Prokinetic agent
metoclopramide cisapride
Csmotic laxati*e
lactulose sorbitol
8 8 8 -onstipation
9iet usually insucient
6eed Stimulant laxati*e
senna bisacodyl glycerine casanthranol etc
Sometime -ombine with stool sotener
senna U docusate sodium
6ausea ' *omiting 8 8 8
Cnset with start o opioids
tolerance de*elops within days
Pre*ent or treat with dopamineB blocking antiemetics
prochlorperaine !7 mg = N h haloperidol ! mg = N h
metoclopramide, .6 mg ; $
8 8 8 6ausea ' *omiting
Cther antiemetics may also be eMecti*e +aybe need Alternati*e opioid
6gantuk 8 8 8
Cnset with start o opioids
tolerance de*elops within days
-omplex in ad*anced disease
6gantukRR
I persistent alternati*e opioid or route o administration Psychostimulants may be useul
methylphenidate F mg = am and = noon titrate
&espiratory depression 8 8 8
Cpioid eMects are *ariable or e*ery patient
pain is a potent stimulus to breathe
pharmacologic tolerance is rapid
Pain caused by gout
Ada gol:
Cbat yg menghentikan infamasi akut: kolkisisin enilbutasonindometasinoksien butason Cbat yg mengurangi produksi asam urat: probensid allopurinol%sul?npiraon
1olkisin merupakan obat terpilih antinfamasi untuk pirai Allopurinol: menurunkan kadar as8 Krat menurangi rekuensi serangan memperlambat pembentukan to? dan mengurangi besarnya to?8 ,ek sampin berupa reaksi kulit8 >aktu paruh pendek diberikan !H'hr tidak terpengaruh oleh ungsi gin2al Probenesid:mencegah'mengurangi kerusakan sendi serta pembentukan to? 2ika ungsi gin2al buruk tidak bermanat
27
!E6INISI
Pirai(Go%t) 3 pen'akit metabolisme familial 'ang dikarakterisasi ole& episode ber%lang artritis ak%t 'ang disebabkan ole& endapan monosodium urat pada sendi0sendi dan t%lang ra.an
Tin1a%an Fm%m 3 Pirai biasan'a dikaitkan dengan kadar ser%m 'ang tinggi dari asam %rat, at 'ang s%lit lar%t 'ang mer%pakan &asil ak&ir %tama dari metabolisme p%rin Pengobatan pirai dit%1%kan pada peng%rangan serangan ak%t dan men-ega& kamb%&n'a episode pirai dan bat% %rat
28
Proses terjadinya osteoartritis pada penyakit Pirai
29
Ak%t
+ Kolkisin + 6enilb%taon + Oksifenb%taon + Indometasin
Obat Pirai
Kronis
+ Alop%rinol + Probenesid + S%lfinpiraon
Ak%t
0 ;eng&entikan proses inflamasi ;eng&ilangkan ge1ala
Terapi simptomatis Kronis
0 ;en%r%nkan kadar asam %rat 0 ;emobilisasi asam %rat 0 ;eng&ambat pembent%kan tofi ;eng&ilangkan pen'ebabn'a
Terapi ka%satip
2:
?onto& Obat Pirai
6armakodinamik 3 + Tidak ;emp%n'ai efek analgesi + Terikat pada t%b%lin protein intrasel%ler , dengan demikian akan men-ega& polimerisasin'a men1adi mikrot%b%l%s dan mengara& kepada peng&ambatan migrasi lekosit dan fagositosis + ;eng&ambat pembent%kan leukotrien 5 6armakokinetik 3 + Absorpsi melal%i saal%ran -erna baik + !idistrib%sikan se-ara l%as dalam 1aringan t%b%& + Kadar tinggi dalam gin1al, &ati, limpa, dan sal%ran -erna + Tidak terdapat didalam otot rangka , 1ant%ng dan otak + Sebagian besar diekskresi melal%i tin1a dalam bent%k %t%& &an'a ">0*> D diekskresi melal%i %rin + Kolkisin dapat ditem%kan dalam lekosit dan %rin sedikitn'a %nt%k < &ari setela& s%at% s%ntikan I4
2<
5>
Indikasi 3 + ;eredakan inflamasi dari artritis pirai ak%t + Lebi& dis%kai sebagai propilaksis kamb%&n'a episode artritis ak%t Efek samping 3 + ;%al, m%nta&, diare + Ge1ala sal%ran -erna ini tidak ter1adi pada pemberian I4 dengan dosis terapi + Intoksikasi ak%t setela& menelan dosis besar(non terape%tik) dapat ber%pa 3 0 n'eri tenggorokan seperti terbakar 0 diare berdara& 0 s'ok 0 &emat%ria 0 oligo%ria 0 depresi sistem saraf p%sat
5"
+armakodinamik
*lopurinol Hipoxantin
menghambat ,antin oksidase
,antin
*sam urat
Pirai
5*
Indikasi : untuk penyakit pirai karena menurunkan kadar asam urat - pengobatan angka panang mengurangi rekuensi serangan - menghambat pembentukan toi - memobilisasi asam urat dan mengurangi besarnya toi
+armakokinetik : - diserap dengan baik oleh saluran cerna - alopurinol mengalami biotransormasi oleh enim xantin oksidase menadi aloxantin yang masa paruhnya lebih panang daripada alopurinol/ oleh sebab itu alopurinol yang masa paruhnya pendek cukup diberikan satu kali sehari. 0ek samping : - reaksi kulit/ bila teradi kemerahan segera obat dihentikan - demam/ menggigil/ leukopenia/ atau leukositosis/ eosinoilia/ artralgia/ dan pruritus - gangguan saluran cerna kadang-kadang uga teradi
52
Pemili&an Obat pada saat akan memberikan terapi pen'akit Pirai " Fnt%k mengatasi rasa n'eri ak%t termas%k proses inflamasi 'ang ak%t, sebaikn'a diberikan dari pili&an kolkisin ata% obat AINS 'ang memiliki da'a anti0inflamasi 'ang k%at dan beker 1a -epat * Fnt%k mengkontrol kadar asam %rat pili&an ada antara obat %rikos%rik ata% obat 'ang meng&ambat prod%ksi asam %rat 2 Pada penderita tipe o1er producer 'akni dimana ekskresi asam %rat men-apai J 8>> mg&ari, sebaikn'a diberikan obat tipe 'ang meng&ambat prod%ksi asam %rat ( %rikostatik) misal Alop%rinol Pada penderita tipe dimana ekskresi asam %rat 8>> mg per &ari, pili&an di-ari dari kelompok obat %rikos%rik misal S%lfinpiraon
Analgesik opioid 1elompok obat yg mempunyai siat seperti opium%mor?n +eredakan nyeri secara sentral dan merupakan anlegsik sangat kuat Semua menimbulkan adiksi Vg termasuk gol8 Cpioid:
Cbat yg berasal dari opiumBmor?n Senyawa semisintetik mor?n Senyawa sintetik yg bereek seperti mor?n
+or?n%alkaloid opium
3erasal dari getah papa*er somnierum ; yg telah dikeringkan Alkaloid opium secara kimia dibagi :
,ek mor?n %opium
4ol8 .enantren(mor?n%kodein$ 4ol8 3enilisokinolin (noskapin%papa*erin$ Pd SSP: analgesik %narkosis +ataL miosis 6aas: depresi naas +ualBmuntah
,ek samping: alergi idiosinkrasitoleransiadiksi dll Indikasi: nyeri yang menyertai inark miokard tumor kolik renal oklusi akut pembuluh darah perier perikarditis akut nyeri hebat karena trauma misal luka bakar
+anagement o postoperati*e pain
Preempti*e analgesia 4ood surgical techni=ue Sterile techni=ue Supporti*e therapy
Sot ood ;ong drinking nipples Sot bedding >arm en*ironment
A*oid social isolation !!D
