Makalah Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Masalah Diare

2

BAB I
PENDAHULUAN

Latar Belakang
Pada umumnya masalah penyakit diare merupakan salah satu penyakit yang berbasis lingkungan yang masih merupakan masalah kesehatan terbesar di Indonesia baik dikarenakan masih buruknya kondisi sanitasi dasar, lingkungan fisik maupun rendahnya perilaku masyarakat untuk hidup bersih dan sehat, dan masih banyak faktor penyebab munculnya penyakit diare tersebut.
Kebersihan lingkungan merupakan suatu yang sangat berpengaruh terhadap kesehatan pada umumnya. Banyaknya penyakit-penyakit lingkungan yang menyerang masyarakat karena kurang bersihnya lingkungan disekitar ataupun kebiasaan yang buruk yang mencemari lingkungan tersebut. Hal ini dapat menyebabkan penyakit yang dibawa oleh kotoran yang ada di lingkungan bebas tersebut baik secara langsung ataupun tidak langsung yaitu melalui perantara.
Penyakit diare merupakan suatu penyakit yang telah dikenal sejak jaman Hippocrates. Sampai saat ini, diare masih merupakan salah satu masalah kesehatan utama masyarakat Indonesia.
Diare merupakan penyakit berbahaya karena dapat mengakibatkan kematian dan dapat menimbulkan letusan kejadian luar biasa (KLB). Penyebab utama kematian pada diare adalah dehidrasi yaitu sebagai akibat hilangnya cairan dan garam elektrolit pada tinja diare (Depkes RI, 1998). Keadaan dehidrasi kalau tidak segera ditolong 50-60% diantaranya dapat meninggal.

Tujuan Penulisan
Tujuan Umum
Menetapkan dan mengembangkan pola pikir secara ilmiah kedalam proses asuhan Keperawatan nyata serta mendapatkan pengalaman dalam memecahkan masalah pada Tn."H" dengan Gastroenteritis atau diare.

2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui gambaran tentang kasus Gastroenteritis yang dialami oleh pasien
Tn."H".
b. Untuk mengetahui alternatif pengobatan pada pasien dengan Gastroenteritis (diare).
Metode Penulisan
Metode penulisan yang digunakan dalam laporan ini ditulis dengan metode observasi, dengan teknik pengumpulan data, wawancara, pemeriksaan fisik dan dokumentasi (rekam medis).
Sistematika Penulisan
Dalam Asuhan Keperawatan pada pasien Tn. ''H" dengan Gastroenteritis (diare)
BAB I : Pendahuluan
BAB II : Tinjauan Teori
BAB III : Tinjauan Kasus
BAB IV : Pembahasan
BAB V : Penutup
DAFTAR PUSTAKA

BAB II
TINJAUAN TEORI

DEFINISI
Diare merupakan keadaan ketika individu mengalami atau berisiko mengalami defekasi berupa feses cair atau feses tidak berbentuk dalam frekuensi yang sering (Lynda Juall, 2012).
Diare adalah pasase feses yang lunak dan tidak berbentuk (NANDA, 2012).
Dari kedua pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa diare merupakan situasi dimana seorang individu mengalami sensasi rasa sakit perut seperti melilit atau mulas kemudian defekasi berupa feses yang encer atau lunak dan tidak berbentuk serta dikeluarkan secara terus- menerus dengan frekuensi lebih dari 3 kali.
ETIOLOGI
Penyebab diare dapat dibagi dalam beberapa faktor :
1. Faktor infeksi
a. Faktor internal : infeksi saluran pencernaan makananan yang merupakan penyebab utama diare pada anak. Meliputi infeksi internal sebagai berikut:
- Infeksi bakteri : vibrio, e.coli, salmonella, campylobacler, tersinia, aeromonas, dsb.
- Ifeksi virus : enterovirus (virus ECHO, cakseaclere, poliomyelitis), adenovirus, rotavirus, astrovirus dan lain-lain
- Infeksi parasit : cacing (asoanis, trichuris, Oxyuris, Strong Ylokles, protozoa (Entamoeba histolytica, Giarella lemblia, tracomonas homonis), jamur (candida albicans).
b. Infeksi parenteral ialah infeksi diluar alat pencernaan makanan, seperti : otitis media akut (OMA), tonsilitist tonsilofasingitis, bronkopneumonia, ensefalitis dsb. Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak berumur di bawah 2 tahun.

2. Faktor malabsorbsi
- Malabsorbsi karbohidrat : disakarida (intoleransi laktosa, maltosa, dan sukrosa), mosiosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa, dan galatosa).
Pada bayi dan anak yang terpenting dan terseirng intoleransi laktasi.
- Malabsorbsi lemak
- Malabsorbsi protein

3. Faktor makanan
Makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan.
4. Faktor psikologis
Rasa takut dan cemas (jarang, tetapi dapat terjadi pada anak yang lebih besar).

PATOFISIOLOGI
Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare adalah :
1. Gangguan Osmotik
Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare.

2. Gangguan sekresi
Akibat gangguan tertentu (misal oleh toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi, air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare tidak karena peningkatan isi rongga usus.

3. Gangguan motilitas usus
Hiper akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan, sehingga timbul diare, sebaliknya jika peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula.

Patogenesis diare akut :
- Masuknya jada renik yang masih hidup ke dalam usus halus setelah berhasil melewati rintangan asam lambung.
- Jasad renik tersebut berkembangbiak (multiplikasi) di dalam usus halus.
- Oleh jasad renik dikeluarkan toksin (toksin diaregenik)
- Akibat toksin hipersekresi yang selanjutnya akan menimbulkan diare.

Patogenesis diare kronis :
Lebih koplek dan faktor-faktor yang menimbulkan wabah infeksi, bakteri, parasit, malabsorbsi, malnutrisi, dll.
Sebagai akibat diare baik akut maupun kronis akan terjadi :
- Kehilangan air dan elektrolit (dehidrasi) yang mengatakan terjadinya gangguan keseimbangan asam basa (osidosis, metabolik, hipokalamia).
- Gangguan gizi sebagai akibat kelaparan (masukan makanan kurang, pengeluaran bertambah).
- Hipoklikemia
- Gangguan sirkulasi darah.

MANIFESTASI KLINIS
Mula-mula pasien cengeng, gelisah, suhu tubuh biasanya meningkat, nasfu makan berkurang atau tidak ada.
- Kemudian disertai diare, tinja cair, mungkin disertai lendir atau lendir darah.
- Warna tinja makin lama berubah kehijau-hijauan karena bercampur empedu
- Anus dan daerah sektiar timbul lecet karena sering defekasi dan tinja makin lama makin asam sehingga akibat makin lama makin asam sehingga akibat makin banyak asam laktat yang berasal dari latosa yang tidak di absorbsi oleh usus selama diare.

Gejala muntah dapat timbul sebelum atau sesudah diare dan dapat disebabkan karena lambung turut meradang atau akibat gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit. Bila pasien banyak kehilangan cairan dan elektrolit, mata dan ubun-ubun cekugn (pada bayi) selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering.

KOMPLIKASI
Akibat diare, kehilangan cairan dan elektrolit secara mendadak dapat terjadi berbagai komplikasi sebagai berikut :
1. Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik atau hipertonik)
2. Rinjatan hipovolemik
3. Hipokalemia (dengan gejala miteorismus, hipotoni otot, lemak, bradikardia, perubahan elektrokardiagram).
4. Hipoglikemia
5. Intoleransi sekunder akibat kerusakan vili mukosa usus dan defisiensi enzim laktasi.
6. Kejang-kejang pada dehidrasi hipertonik
7. Malnutrisi energi protein (akibat muntah dan diare, jika lama atau kronik).

6. PENATALAKSANAAN
Medik :
Dasar pengobatan diare adalah :
1. Pemberian cairan : jenis cairan, cara memberikan cairan, jumlah pemberianya.
2. Dietetik (cara pemberian makanan)
3. Obat-obatan.

1) Pemberian cairan
Pemberian cairan pada pasien diare dan memperhatiakn derajat dehidrasinya dan keadaan umum.
a. Pemberian cairan
Pasien dengan dehidrasi rignan dan sedang cairan diberikan per oral berupa cairan yang berisikan NaCl dan Na HCO3, KCl dan glukosa untuk diare akut dan karena pada anak di atas umur 6 bulan kadar natrium 90 ml g/L. pada anak dibawah 6 bulan dehidrasi ringan / sedang kadar natrium 50-60 mfa/L, formula lengkap sering disebut : oralit.
b. Cairan parontenal
Sebenarnya ada beberapa jenis cairan yang diperlukan sesuai engan kebutuhan pasien, tetapi kesemuanya itu tergantugn tersedianya cairan stempat. Pada umumnya cairan Ringer laktat (RL) diberikan tergantung berat / rignan dehidrasi, yang diperhitugnkan dengan kehilangan cairan sesuai dengan umur dan BB-nya.
- Belum ada dehidrasi
Per oral sebanyak anak mau minum / 1 gelas tiap defekasi.
- Dehidrasi ringan
1 jam pertama : 25 – 50 ml / kg BB per oral
selanjutnya : 125 ml / kg BB / hari
- Dehidrasi sedang
1 jam pertama : 50 – 100 ml / kg BB per oral (sonde)
selanjutnya 125 ml / kg BB / hari
- Dehidrasi berat
Tergantung pada umur dan BB pasien.

2) Pengobatan dietetik
Untuk anak di bawah 1 tahun dan anak di atas 1 tahun dengan BB kurang dari 7 kg jenis makanan :
- Susu (ASI adalah susu laktosa yang mengandung laktosa rendah dan asam lemak tidak jenuh, misalnya LLM, al miron).
- Makanan setengah padar (bubur) atau makanan padat (nasitim), bila anak tidak mau minum susu karena di rumah tidak biasa.
- Susu khusus yang disesuaikan dengan kelainan yang ditemukan susu dengan tidak mengandung laktosa / asam lemak yang berantai sedang / tidak sejuh.

3) Obat-obatan
Prinsip pengobatan diare adalah mengganti cairan yang hilang melalui tinja dengan / tanpa muntah dengan cairan yang mengandung elektrolit dan glukosa / karbohidrat lain (gula, air tajin, tepung beras sbb).
- Obat anti sekresi
Asetosal, dosis 25 mg/ch dengan dosis minimum 30 mg.
Klorrpomozin, dosis 0,5 – 1 mg / kg BB / hari
- Obat spasmolitik, dll umumnya obat spasmolitik seperti papaverin, ekstrak beladora, opium loperamia tidak digunakan untuk mengatasi diare akut lagi, obat pengeras tinja seperti kaolin, pektin, charcoal, tabonal, tidak ada manfaatnya untuk mengatasi diare sehingg tidak diberikan lagi.
- Antibiotik
Umumnya antibiotik tidak diberikan bila tidak ada penyebab yang jelas bila penyebabnya kolera, diberiakn tetrasiklin 25-50 mg / kg BB / hari.
Antibiotik juga diberikan bile terdapat penyakit seperti : OMA, faringitis, bronkitis / bronkopneumonia.

7. ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

A. PENGKAJIAN
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan verifikasi atau komunikasi data tentang klien selama pengkajian perawat mendapatkan dua tipe data yaitu :
Data subjektif : pengumpulan data dari sumber primer/ klien) merupakan persepsi klien tentang masalah kesehatannya biasanya mencangkup perasaan ansietas, ketidaknyamanan fisik atau stress mental.
-Pasien mengeluh diare terus menerus
-Pasien mengatakan feses encer/cair
-Pasien mengeluh mulas
Data objektif: (pengumpulan data dari sumber sekunder) merupakan pengamatan atau pengukuran yang dibuat oleh pengumpul data.
-Pasien terlihat tampak lemas
-Pasien terlihat memegangi area perutnya

Pola kesehatan fungsional
a. Pemeliharaan kesehatan
Personal hygiene kurang : kebiasaan memelihara kuku, cuci tangan sebelum makan, makanan yang dihidangkan tidak tertutup, makanan basi.
b. Nutrisi dan metabolik
Hipertermi, penuturan berat badan total sampai 50%, dnoteksia, muntah.
c. Eliminasi BAB
Feces encer, frekuensi bervariasi dari > dari 3 sampai 8 kali per hari.
d. Aktifitas
Kelemahan tidak toleran terhadap aktifitas.
e. Sensori
Nyeri ditandai rasa sakit pada abdomen.

Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Tampak lemah dan kesakitan.
b. Tanda vital
Berat badan menurun 2% dehidrasi ringan
Berat badan menurun 5% dehidrasi sedang
Berat badan menurun 8% dehidrasi berat
TD menurun karena dehidrasi
RR meningkat karena hipermetabolisme, cepat dan dalam (kusmoul)
Suhu meningkat bila terjadi reaksi inflmasi
Nadi meningkat (nadi perifer melemah)
c. Mata: cekung
d. Mulut: mukosa kering
e. Abdomen: turgor jelek
f. Kulit: kering, kapilari refil > 2'
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Diare akut berhubungan dengan infeksi bakteri.
2. Kurangnya volume cairan berhubungan dengan seringnya buang air besar dan encer.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan menurunnya intake dan menurunnya absorbsi makanan dan cairan.

INTERVENSI
Diagnosa : Diare akut berhubungan dengan infeksi bakteri
Tujuan : Diare dapat teratasi dalam jangka waktu secepatnya
Hasil yang diharapkan :
Konsistensi feses berbentuk
Tidak ada keluhan mengenai diare
Tidak terjadi lemas
2. Diagnosa : Kurangnya volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan seringnya buang air besar dan encer.
Tujuan : Keseimbangan cairan dapat dipertahankan dalam batas normal.
a. Pengisien kembali kapiler < dari 2 detik
b. Turgor elastik
c. Membran mukosa lembab
d. Berat badan tidak menunjukkan penurunan.
Intervensi :
- Kaji intake dan output, otot dan observasi frekuensi defekasi, karakteristik, jumlah dan faktor pencetus
Rasional : menentukan kehilangan dan kebutuhan cairan.
- Kaji TTV
Rasional : membantu mengkaji kesadaran pasien.
- Kaji status hidrasi, ubun-ubun, mata, turgor kulit, dan membran mukosa.
Rasional : menentukan kehilangan dan kebutuan cairan.
- Ukur BB setiap hari
Rasional : mengevaluasi keefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi.
- Anak diistirahatkan
Rasional : meningkatkan sirkulasi.
- Kolaborasi dengan pemberian cairan parenteral
Rasional : meningkatkan konsumsi yang lebih.
- Pemberian obat antidiare, antibiotik, anti emeti dan anti piretik sesuai program.
Rasional : menurunkan pergerakan usus dan muntah.

3. Diagnosa : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan menurunnya intake absorbsi makanan.
Tujuan : Anak-anak toleran diet yang sesuai.
-BB dalam batas normal
-Tidak terjadi kekambuhan diare.
Intervensi :
-Timbang BB tiap hari
Rasional : mengevaluasi keefektifan dalam pemberian nutrisi./
- Pembatasan aktifitas selama fase sakit akut
Rasional : mengurangi reyurtasi.
- Jaga kebersihan mulut pasien
Rasional : mulut yang bersih meningkatkan nafsu makan.
-Monitor intake dan output
Rasional : observasi kebutuhan nutrisi.

PELAKSANAAN
Pelaksanaan atau implementasi adalah tindakan yang dilakukan sesuai dengan rencana asuhan keperawatan yang telah disusun sebelumnya berdasarkan tindakan yang lebih dibuat, dimana tindakan yang dilakukan mencakup tindakan mandiri dan kolaborasi.

E. EVALUASI
Pasien tidak diare lagi
Konsistensi feces berbentuk dan tidak cair
Pasien tidak merasa mulas

BAB III
TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 14 Juli 2014 pukul 09.00 Wita, di Ruang Teratai RSUD Karangasem dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik, dan dokumentasi (rekam medis).

PENGUMPULAN DATA
Identitas Pasien
Pasien Penanggung
(Anak) JKBM
Nama : Tn. H S
Umur : 53 tahun 25 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin
Suku/ Bangsa : Bali/ Indonesia Bali/ Indonesia
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMP SMA
Pekerjaan : Petani Pelaut
Alamat : Segarakaton, Karangasem Segarakaton, Karangasem
Alamat Terdekat : Segarakaton, Karangasem Segarakaton, Karangasem
Nomor Telepon : - 081936315526
Nomor Register : 144894 -
Tanggal MRS : 12 Juli 2014 -

Riwayat Kesehatan
Keluhan utama masuk rumah sakit
Pasien mengeluh diare
Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengeluh mencret
Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 8 Juli 2014, pasien mengatakan sempat melakukan perjalanan ke Lombok.Pasien mengatakan kembali ke Bali tanggal 10 Juli 2014.Selama perjalanan pasien mengatakan perutnya terasa mulas.Pada saat sampai di rumah, pasien mengatakan perutnya terasa mulas dan mengalami mencret dengan konsistensi encer. Pasien mengatakan melakukan BAB 6x sehari tanpa darah. Pada tanggal 12 Juli pasien memutuskan untuk pergi ke IRD Karangasem. Di IRD pasien mendapat penanganan dan diperiksa oleh dokter. Dari hasil pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan hasil tekanan darah: 100/70 mmHg, suhu: 36,5oC , nadi: 80 x/ menit, respirasi: 24 x/ menit. Di IRD pasien mendapat terapi:
IVFD RL 20 tetes/ menit
Cefotaxime 1 gram, 3x1 vial melalui intravena
Ranitidin 25 ml, 3x1 ampul melalui intravena
Di IRD pasien didiognosa medis GEA (Gastroenteritis Akut).
Pasien disarankan untuk dirawat inap di Ruang Teratai RSUD Karangasem.
Dirawat inap pasien mendapatkan terapi:
IVFD RL 25 tetes/ menit
Cepotaxime 1 gram, 3x1 vial melalui intravena
Ranitidin 25 ml, 3x1 ampul melalui intravena
Oralit 200 gram, melalui oral
Norit 3x 4 tablet melalui oral
Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit dengan keluhan yang sama
Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit yang sama, tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan seperti: hipertensi, diabetes mellitus, kanker, serta tidak ada yang mempunyai penyakit menular seperti: HIV/AIDS, hepatitis, dan TBC.

Pola Kebiasaan
Bernafas
Sebelum pengkajian
Pasien mengatakan tidak ada keluhan dalam bernafas, baik saat menarik nafas maupun menghembuskan nafas.
Saat pengkajian
Pasien mengatakan tidak ada keluhan dalam bernafas, baik saat menarik nafas, maupun menghembuskan nafas.
Makan dan minum
Sebelum pengkajian
Pasien mengatakan tidak ada gangguan dengan pola makan. Biasa makan 3x sehari dengan nasi, sayur, dan lauk pauk. Makan habis 1 porsi sebelum sakit.Pasien mengatakan biasa minum 2 botol air mineral (3 liter) setiap hari sebelum sakit.
Saat pengkajian
Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan jenis makanan bubur, lauk pauk dan sayur yang didapatkan dari rumah sakit.Pasien mengatakan makannya hanya habis ½ porsi karena merasa mual.Pasien mengatakan dapat minum 7-8 gelas/ hari.
Pasien memiliki alergi makanan yaitu ikan laut dan memiliki makanan pantangan seperti: ayam dan telur.
Eliminasi
Sebelum pengkajian
Pasien mengatakan BAB 2x/ sehari pada pagi dan sore hari, dengan konsistensi padat, warna kuning kecoklatan, bau khas feses tana ada darah maupun lender.BAK 3-4 x/ sehari dengan warna kuning, bau khas urine tanpa darah.
Saat pengkajian
Pasien mengatakan sudah BAB 6x sejak jam 3 sore, dengan konsistensi encer warna kuning, bau khas feses tanpa darah maupun lender. Pasien mengatakan sudah BAK 3x sejak jam 3 pagi (600 ml) dengan warna kuning dan bau khas urine tanpa darah.
Gerak dan aktivitas
Sebelum pengkajian
Pasien mengatakan bisa makan sendiri tanpa batuan orang lain. Pasien mengatakan bisa BAB dan BAK sendiri tanpa bantuan orang lain. Pasien mengatakan bisa mandi sendiri tanpa bantuan orang lain. Pasien mengatakan bisa berpakaian sendiri tanpa bantuan orang lain. Pasien mengatakan bisa berpindah dari satu tempat ke tempat yang lain sendiri tanpa bantuan orang lain.
Saat pengkajian
Pasien mengatakan tidak bisa mandi sendiri karena lemas dan dibantu oleh keluarganya hanya dilap saja.Pasien terlihat berbaring dan sewaktu-waktu dapat duduk di tempat tidurnya.Pasien mengatakan bisa makan dan minum sendiri tanpa bantuan keluarga. Pasien mengatakan tidak bisa mengganti pakaian sendiri karena lemas.
Istirahat dan tidur
Sebelum pengkajian
Pasien mengatakan biasanya tidur 7 jam saat malam hari. Pasien mengatakan biasanya tidur dari jam 11 malam sampai jam 6 pagi. Pasien mengatakan tidak dapat tidur siang karena sering bekerja, namun ketika bulan puasa pasien mengatakan dapat tidur siang sekitar 2 jam dari pukul 13.00 sampai 15.00 Wita.
Saat pengkajian
Pasien mengatakan tidurnya tidak nyenyak, sering terjaga karena ingin BAB dan BAK.Pasien mengatakan saat malam tidurnya mulai pukul 10.00 sampai jam 05.30 Wita namun sering terbangun untuk BAB dan BAK. Pasien mengatakan dapat tidur siang selama 2 jam dari pukul 11.00 sampai 13.00 Wita.
Kebersihan diri
Sebelum pengkajian
Pasien mengatakan biasanya mandi 2x sehari menggunakan sabun, sikat gigi 1x pada pagui hari dengan menggunakan pasta gigi, pasien mengatakan keramas 1x dalam seminggu dengan menggunakan shampoo.
Saat pengkajian
Pasien mengatakan belum dapat mandi, hanya dapat dilap saja tanpa memakai sabun oleh keluarganya 1x sehari ada pagi hari.Pasien mengatakan belum pernah sikat gigi selama dirawat inap. Pasien mengatakan belum pernah keramas selama dirawat inap.Pasien mengatakan hanya dapat berganti pakaian 1x sehari pada pagi hari.
Pengaturan suhu tubuh
Sebelum pengkajian
Pasien mengatakan tidak merasa panas dan tidak ada peningkatan suhu tubuh.
Saat pengkajian
Pasien mengatakan tidak merasa panas dan pasien tidak teraba hangat
Rasa aman
Sebelum pengkajian
Pasien mengatakan merasa baik baik tanpa mencemaskan suatu hal senbelum sakit
Saat pengkajian
Pasien mengatakan merasa cemas karena memikirkan pekerjaannya yang tidak di urus
Rasa nyaman
Sebelum pengkajian
Pasien mengatakan nyaman terhadap dirinya tanpa ada keluhan saat sebelum sakit
Saat pengkajian
Pasien mengatakan sakit perut mulas mulas saat pasien berbaring terlentang di bagian atas perut
Data sosial
Sebelum pengkajian
Pasien mengatakan berhubungan baik dengan tetangga dan keluarganya.
Saat pengkajian
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya harmonis dan hubungan dengan pasien lainnya baik. Pasien terlihat ditemani keluarganya
Prestasi dan produktivitas
Sebelum pengkajian
Pasien mengatakan bekerja sebagai petani dan merasa bangga dengan pekerjaannya
Saat pengkajian
Pasien mengatakan tidak dapat bekerja lagi karena sakit dan tidak ada yang dibanggakan lagi
Rekreasi
Sebelum pengkajian
Pasien mengatakan kadang kadang pergi ke Lombok
Saat pengkajian
Pasien mengatakan hanya bisa berjalan disekitar ruangan
Belajar
Sebelum pengkajian
Pasien mengatakan tau tentang pengnyakitnya
Saat pengkajian
Pasien mengatakan tau tentang penyakit diarenya
Ibadah
Sebelum pengkajian
Pasien mengatakan menganut keyakinan Islam dan biasa sembahyang 5 kali sehari dan biasa berpuasa
Saat pengkajian
Pasien mengatakan menganut keyakinan islam,pasien mengatakan tidak bisa sembahyang dan berpuasa karena sakit.
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum pasien
Kesadaran : Compos mentis, GCS ( E : 4 M : 6 V: 5 )
Bangun tubuh : Kurus
Postur tubuh : Tegak
Cara berjalan : Lancar terkoordinir
Gerak motorik : Terkoordinir
Keadaan kulit :
Warna : Sawo matang tanpa ikterus tanpa sianosis dan tidak pucat
Turgor : Kurang elastis
Kebersihan : Kotor
Luka : Tidak terdapat luka
Gejala kardinal
TD : 100/80 mmHG
N : 60x/ menit
S : 36°C
RR : 20x/ menit
Ukuran lain
BB : - Sebelum sakit : 45 kg
-Setelah sakit : 45 kg
TB : 169 cm
Kepala
Kulit kepala kotor, terdapat ketombe, rambut tebal berwarna hitam, tidak ada rambut rontok dan tidak ada nyeri tekan
Mata
Mata simetris, terdapat lingkar hitam dibawah kelopak mata, sclera putih konjungtiva merah muda, pupil isokor, tidak ada nyeri tekan
Hidung
Bentuk hidung simetris, keaadaan bersih tanpa darah dan secret, penciuman baik, tidak ada polip atau masa dan tidak ada luka. Tidak ada nyeri tekan dan sinusitis.
Telinga
Telinga simetris, keadaan telinga bersih tanpa darah tidak ada secret dan ada sedikit serumen. Tidak ada nyeri tekan.Pendengaran baik.
Mulut
Mukosa bibir kering, gusi tidak berdarah, gigi lengkap dan tidak ada lubang, lidah bersih, tidak ada pembengkakan tonsil, tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba masa.
Leher
Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada kaku kuduk, tidak teraba masa dan tidak ada nyeri tekan
Thorax
Bentuk thorax simetris , letak payudara simetris, gerakan dada simetris tidak ada pembengkakan di daerah dada, tidak ada luka maupun nyeri tekan. Suara jantung S1-S2 tunggal regular, suara paru vesikuler
Abdomen
Tidk ada luka abdomen, bissing usus 20x/ menit, terdapat nyeri tekan pada kuadran atas abdomen, tidak ada distensi dan asites, suara perkursi abdomen thympani.
Genetalia
Tidak terkaji
11.Anus
Tidak terkaji
Ekstremitas
Ekstremitas atas
Tidak terdapat edema, terpasang infuse pada tangan kiri pasien. Tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas bawah
Tidak terdapat luka, ujungkuku tidak sianosis, tidak ada nyeri tekan
Kekuatan otot

444 555

555 555

Data Fokus
Data Subjektif
Data Objektif
Pasien mengatakan sudah BAB 6 kali sejak jam 3 sore dengan konsistensi encer
Pasien mengatakan sakit perut mulas-mulas
Sering terjaga kareba ingin BAB dan BAK
Pasien mengatakan belum dapat sikat gigi sejak di rumah sakit
Pasien mengatakan belum pernah keramas selama di rumah sakit
Pasien dilap saja tanpa memakai sabun oleh keluarganya
Bising usus pasien 20x/ menit
Turgor kulit elastis
Mukosa bibir kering
Nyeri tekan pada abdomen sebelah kanan atas
Kulit kepala pasien kotor
Terdapat ketombe di kepala

Analisa Data
Analisa Data Pasien Tn. H dengan Diare
Di Ruang Teratai RSUD Karangasem
Tanggal 14-15 Juli 2014
No
Data Subjektif
Data Objektif
Masalah
1
-Pasien mengatakan sudah BAB 6 kali sejak jam 3 sore dengan konsistensi encer
-Pasien mengatakan sering terjaga karena ingin BAB dan BAK
-Pasien mengatakan sakit perut mulas-mulas

-Bising usus pasien 20x / menit
-Turgor kulit kurang elastic
-Mukosa bibir kering
-Nyeri tekan pada abdomen sebelah kanan atas

Diare
2
-Pasien mengatakan belum dapat sikat gigi sejak di rumah sakit.
-Pasien mengatakan belum pernah keramas selama di rumah sakit
- pasien dilap saja tanpa memakai sabun oleh keluarganya
-Keadaan kulit pasien kotor
-Kulit kepala pasien kotor
-Terdapat ketombe di kepala
-Pasien mandi hanya dilap tanpa sabun oleh keluarga
Difisit Perawatan Diri

Rumusan Masalah Keperawatan
Diare
Defisit perawatan diri

Analisa Masalah
P : Diare
E : Infeksi bakteri
S : Pasien mengatakan sudah BAB 6 kali sejak jam 3 sore dengan konsistensi encer,
pasien mengatakan sering terjaga karena ingin BAB dan BAK, pasien
mengatakan sakit perut mulas-mulas, bising usus pasien 20x / menit, turgor kulit
kurang elastis, mukosa bibir kering, nyeri tekan pada abdomen sebelah kanan
atas.
Proses terjadinya : Adanya bakteri yang masuk ke dalam tubuh menyebabkan bising
usus meningkat. Meningkatnya bising usus menyebabkan
terjadinya sakit perut dan diare.
Akibat jika tidak ditanggulangi : kejang, syok hipovolemik, gagal ginjal.
P : Defisit perawatan diri
E : Kelemahan fisik
S : Pasien mengatakan belum dapat sikat gigi sejak di rumah sakit, pasien
mengatakan belum pernah keramas selama di rumah sakit, pasien mengatakan
tidak bisa mandi sendiri karena lemas, keadaan kulit pasien kotor, kulit kepala
pasien kotor, pasien terlihat lemas, terdapat ketombe di kepala, pasien mandi
hanya dilap tanpa sabun oleh keluarga
Proses terjadinya : Karena ada kelemahan fisik menyebabkan ketidakmampuan
pasien untuk melakukan aktivitasnya sendiri tanpa bantuan orang
lain.
Akibat jika tidak ditanggulangi : risiko infeksi akibat perkembangan bakteri.

Diagnosa Keperawatan
Nama pasien : Tn. H No. RM : 144894
Umur : 53 tahun Ruang rawat : R. Teratai
Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa medis : GEA
No
Tanggal
Paraf/ Nama

Ditemukan
Teratasi

1
Diare berhubungan dengan infeksi bakteri ditandai dengan Pasien mengatakan sudah BAB 6 kali sejak jam 3 sore dengan konsistensi encer, pasien mengatakan sering terjaga karena ingin BAB dan BAK, pasien mengatakan sakit perut mulas-mulas, bising usus pasien 20x / menit, turgor kulit kurang elastis, mukosa bibir kering, nyeri tekan pada abdomen sebelah kanan atas.
14 Juli 2014
15 Juli 2014
(Paraf)
Perawat
2
Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelamahan fisik ditandai dengan Pasien mengatakan belum dapat sikat gigi sejak di rumah sakit, pasienmengatakan belum pernah keramas selama di rumah sakit, pasien mengatakan tidak bisa mandi sendiri karena lemas, keadaan kulit pasien kotor, kulit kepala pasien kotor, pasien terlihat lemas, terdapat ketombe di kepala, pasien mandi hanya dilap tanpa sabun oleh keluarga.
14 Juli 2014

(Paraf)
Perawat

Perencanaan
Prioritas masalah Keperawatan
Diare
Defisit perawatan diri
Rencana Keperawatan
No
Hari/ tgl/ jam
Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi
Rasional
Paraf
1.
Senin, 14 Juli
Setelah diberikan tindakan asuhan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan masalah diare teratasi dengan kriteria hasil:
Pasien BAB 2x sehari dengan konsistensi lembek
Pasien tidak sakit perut mulas-mulas
Bising usus pasien 10-15 x/menit
Turgor kulit elastic
Mukosa bibir lembab
Tidak ada nyeri tekan pada abdomen sebelah kanan atas
Mandiri :
Monitoring TTV

Monitoring bising usus

Berikan pasien oralit 200 mg

Anjurkan pasien banyak minum ±6-8 gelas

Delegatif dalam pemberian cefotaxime 3x1 gr melalui IV dan ranitidine 3x 25 ml melalui IV
Norit 3x4 tablet melali oral

Mengetahui perkembangan kondisi pasien
Mengetahui peristaltik usus pasien

Mengganti cairan elektrolit yang kelar

Mengganti cairan yang keluar

Mempercepat penyembuhan pasien
(Paraf)
Perawat

Pelaksanaan
Pelaksaaan Keperawatan pada Pasien Tn. H
Dengan Diare di Ruang Teratai
RSUD Karangasem Tanggal 14-15 Juli 2014
No
Hari/ tgl/ jam
Tindakan Keperawatan
Evaluasi
Paraf
1
Senin, 14 Juli 2014, pukul 11.00 Wita

Pukul 13.00 Wita

Pukul 13.15 Wita

Pukul 14.00 Wita

Dx 1

Dx 1

Dx 1

Dx 1

Dx 1
Mengobservasi TTV


Memberikan cairan oralit 200 mg

Menganjurkan pasien untuk banyak minum air mineral

Mendelegasikan dalam pemberian cefotaxime 1 gr melalui IV dan ranitidine 25 ml melalui IV
Norit 1x4 tablet melali oral
DS : pasien mengatakan masih lemas
DO : TD= 110/ 80 mmHg, S= 36oC, N= 70 x/ menit, RR= 20 x/ menit

DS : pasien mengatakan perutnya masih mulas
DO : bising usus pasien 18 x/ menit

DO : pasien meminum cairan oralit yang diberikan

DS : pasien mengatakan sudah minum 4 gelas atau 750 c
DO : pasien kooperatif dan mau menuruti anjuran untuk banyak minum air mineral

DS : pasien mengatakan obat injeksi yang dimasukan sedikit perih
DO : obat telah masuk, tidak ada reaksi alergi
(Paraf)
Perawat

(Paraf)
Perawat

(Paraf)
Perawat

(Paraf)
Perawat

(Paraf)
Perawat

2
Selasa, 15 Juli 2014, pukul 05.00 Wita

Pukul 06.00 Wita

Pukul 11.00 Wita

Dx 1

Dx 1

Dx 1

Mengobservasi TTV

Mendelegasikan dalam pemberian cefotaxime 1 gr melalui IV dan ranitidine 25 ml melalui IV,
Norit 1x4 tablet melalui oral


DO : TD= 100/ 70 mmHg, S= 36,5oC, N= 64 x/ menit, RR= 20 x/ menit

DS : pasien mengatakan obat injeksi yang dimasukan sedikit perih
DO : obat telah masuk, tidak ada reaksi alergi

DS : pasien mengatakan perutnya sudah tidak mulas lagi
DO : bising usus pasien 10 x/ menit

(Paraf)
Perawat

(Paraf)
Perawat

(Paraf)
Perawat

Evaluasi
Evaluasi Asuhan Keperawatan pada Pasien Tn. H
Dengan Diare di Ruang Teratai
RSUD Karangasem Tanggal 14-15 Juli 2014
No
Hari/ tgl/ jam
Evaluasi
Paraf
1
Selasa, 15 Juli 2014, pukul 12.00 Wita
S : pasien mengatakan sudah tidak lemas lagi, pasien mengatakan BAB 2x sehari, bau khas feses warna kuning, konsistensi lembek.

O : bising usus pasien 10x/ menit.

A : tujuan no 1, 2, 3, 4, 5, 6 tercapai, masalah diare teratasi.

P : pertahankan kondisi pasien
(Paraf)
Perawat

BAB IV
PEMBAHASAN

Kesenjangan antara tinjauan teori dengan tinjauan kasus ( pengkajian, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi).
Pada tinjauan teori di perencanaan keperawatan terdapat kesenjangan dengan tinjauan kasus. Pada perencanaan di tinjauan teori terdapat rencana untuk mengkaji intake dan output, otot dan observasi frekuensi defekasi, karakteristik, jumlah dan faktor pencetus tetapi pada tinjauan kasus tidak terdapat rencana untuk mengkaji intake dan output, otot dan observasi frekuensi defekasi, karaktreristik, jumlah dan faktor pencetus.

BAB V
PENUTUP

Kesimpulan
Diare merupakan keadaan ketika individu mengalami atau berisiko mengalami defekasi berupa feses cair atau feses tidak berbentuk dalam frekuensi yang sering (Lynda Juall, 2012).
Diare adalah pasase feses yang lunak dan tidak berbentuk (NANDA, 2012).
Dari kedua pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa diare merupakan situasi dimana seorang individu mengalami sensasi rasa sakit perut seperti melilit atau mulas kemudian defekasi berupa feses yang encer atau lunak dan tidak berbentuk serta dikeluarkan secara terus- menerus dengan frekuensi lebih dari 3 kali.
Pada kasus Tn. H pasien mengalami diare karena infeksi bakteri, setelah diberikan asuhan keperawatan 1x24 jam diadapatkan :
S : pasien mengatakan sudah tidak lemas lagi, pasien mengatakan BAB 2x sehari, bau
khas feses warna kuning, konsistensi lembek.
O : bising usus pasien 10x/ menit.
A : tujuan no 1, 2, 3, 4, 5, 6 tercapai, masalah diare teratasi.
P : pertahankan kondisi pasien

SARAN
Kami harap laporan ini dapat berguna untuk semua yang membacanya, untuk pasien yang mengalami diare diharapkan untuk banyak minum sebagai pengganti cairan elektrolit seperti oralit dan norit.

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008. Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta : Salemba Medika.
Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Definisi dan Klasifikasi. Jakarta : EGC.
Doengoes, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC.
Herlman, T. Heather.2012. NANDA International Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC.

Makalah Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Masalah Diare

Recommend Documents