I DEFINISI
Beberapa kelainan mempengaruhi sistem bilier dan mempengaruhi drainase empedu yang normal kedalam duodenum. Penyakit kandung empedu merupakan kelainan pada sisitem bilier, kelainan ini mencakup karsinoma yang menyumbat menyumbat percabangan bilier (Smeltzer Bare, 2002 : 1204) Kolesistitis adalah radang kandung empedu yang merupakan inflamasi akut dinding kandung empedu menyebabkan nyeri tekan, dan kekakuan pada abdomen kuadran kanan atas yang disertai dengan gejala mual serta muntah (Smeltzer Bare, 2002 : 1204) Kolesistitis adalah peradangan kandung empedu baik secara akut ataupun kronik (Barbara C. Long, 1996 : 154)
Cholelitiasis adalah adanya pembentukan batu empedu (Kamus Kedokteran Dorlan, 1996) Cholelitiasis adalah penyakit batu empedu yang dapat ditemukandi dalam kandung empedu atau di dalam duktus koledokus, atau pada kedua-duanya (Syamsuhidayat. 2001) II EPIDEMIOLOGI
Pada kelainan bilier tidak semua kejadian infeksi pada kandung empedu (kolesistitis) berhubungan dengan batu empedu (kolelitiasis) namun lebih dari 90% penderita kolesistitis akut menderita batu empedu. Akan tetapi, kebanyakan diantara 15 juta orang Amerika yang memiliki batu empedu tidak merasa nyeri dan tidak menyadari adanya batu tersebut. Batu empedu tidak lazim di jumpai pada anak-anak dan dewasa muda tetapi insidennya semakin sering pada individu berusia diatas 40 tahun. Sesudah itu, insiden kolelitiasis semakin meningkat hingga suatu tingkat yang di perkirakan bahwa pada usia 75 tahun satu dari tiga orang akan memiliki batu empedu (Smeltzer Bare, 2002 : 1205)
III ANATOMI FISIOLOGI
Kandung empedu (Vesica fellea) adalah kantong berbentuk buah pear yang terletak pada permukaan visceral hepar, panjangnya sekitar 7 ± 10 cm. Kapasitasnya sekitar 30-50 cc. Vesica fellea dibagi menjadi fundus, corpus dan collum. Fundus berbentuk bulat dan da n biasanya menonjol dibawah pinggir inferior hepar yang dimana fundus berhubungan dengan dinding anterior abdomen setinggi ujung rawan costa IX kanan. Corpus bersentuhan bersentuhan dengan permukaan visceral hati dan arahnya keatas, belakang dan kiri.Collum dilanjutkan sebagai duktus cysticus yang berjalan dalam omentum minus untuk bersatu dengan sisi kanan ductus hepaticus comunis membentuk duktuskoledokus. Peritoneum mengelilingi fundus vesica fellea dengan sempurna menghubungkan corpus dan collum dengan permukaan visceral hati. Pembuluh arteri kandung empedu adalah arteri cystica, cabang arteri hepaticakanan. Vena cystica mengalirkan darah lengsung kedalam vena porta. Sejumlah arteriyang sangat kecil dan vena ± vena juga berjalan antara hati dan kandung empedu. Pembuluh limfe berjalan menuju ke nodi lymphatici cysticae yang terletak dekat collum vesica fellea. Dari sini, pembuluh limfe limfe berjalan melalui nodi lymphatici hepaticum sepanjang perjalanan arteri hepatica menuju ke nodi lymphaticicoeliacus. Saraf yang menuju kekandung empedu berasal dari plexus coeliacus. Kandung empedu berfungsi sebagai depot penyimpanan bagi empedu. Diantara saat-saat makan ketika sfingter Oddi tertutup, empedu yang diproduksi oleh hepatosit akan memasuki kandung empedu. Selam penyimpanan, sebagian besar air dalam empedu diserap melalui dinding kandung empedu sehingga empedu lebih pekat hingga sepuluh kali dari konsentrasi saat disekresikan pertama kalinya oleh hati. Ketika makanan masuk kedalam duodenum akan terjadi kontraksi kandung empedu dan relaksasi sfingter oddi yang memungkinkan empedu mengalir masuk kedalam intestinum.
IV ETIOLOGI
Dikenal dua klasifikasi yaitu akut dan kronis. Terdapat dua kolesistitis yaitu kolesistitis kalkulus, batu kandung empedu menyumbat saluran keluar empedu. Getah empedu yang tetap berada dalam kandung empedu akan menimbulkan suatu reaksi kimia, terjadi otolisis serta edema, dan pembuluh darah dalam kandung empedu akan terkompensi sehingga suplai vaskuler nya terganggu.sebagai konsekuensi nya dapat terjadi ganren pada kantong empedu disertai perforasi. Kolesistitis akalkulus merupakan inflamasi kandung empedu akut tanpa adanya obstruksi oleh batu empedu. Kolesistitis akalpulus timbul sesudah tindakan bedah mayor, trauma berat atau luka bakar.kolesistits akalpulus di perkirakan terjadi akibat perubahan cairan dan elektrolit serta aliran darah regional dala sirkulasi viseral.kejadianya viseral.kejadianya yang menyertai tindakan bedah mayor atau trauma mempersulit penegakan diagnosis keadaan ini.
V MANIFESTASI KLINIK Batu empedu bisa terjadi secara tersembunyi karna tidak menimbulkan rasanyeri dan hanya menyebabkan gejala gastrointestinal yang ringan. Batu tersebutmungkin ditemukan secara kebetulan pada saat dilakukan pembedahan atauevaluasi untuk gangguan yang tidak berhubungan sama sekali.Penderita penyakit kandung empedu akibat batu empedu dapat mengalamidua jenis gejala:gejala yang disebabkan oleh penyakit pada kendung empedu itusendiri dan gejala yang terjadi akibat obstruksi pada lintasan emdupedu oleh batuempedu, Gejala bisa bersifat akut atau kronis. Gangguan epigastrium, seperti rasa penuh, distensi abdomen dan nyeri yang samar pada kuadran kanan atas abdomendapat terjadi. Gangguan ini dapat terjadi setelah individu mengkonsumsi makananyg berlemak atau yang digoreng. Rasa nyeri dan kolik bilier , jika duktus sistikus tersumbat oleh batu empedu,kandung empedu akan mengalami distensi dan akhirnya infeksi. Pasien akanmenderita panas dan mungkin teraba massa padat pada abdomen. Pasien dapatmengalami kolik bilier disertai nyeri hebat pada abdomen kuadran kanan atas yangmenjalar ke punggung atau bahu kanan: rasa nyeri ini biasanya disertai denganmual dan muntah dan bertambah hebat pada dalam waktu beberapa jam sesudahmakan makanan dalam porsi besar. Pasien akan membolak balik tubuhnya dengangelisah karna tidak menemukan posisi yang nyaman baginya. Pada sebagian pasien, rasa nyeri bukan bersifat kolik melainkan persisten.Serangan kolik bilier semacam ini disebabkan oleh kontraksi kandungempedu yang tidak mengalirkan empedu keluar akibat tersumbatnya saluran oleh batu. Didalam keadaan distensi bagian fundus kandung empedu akan menyentuhdinding abdomen pada daerah kartilago kosta Sembilan dan sepuluh kanan. Sentuhan ini menimbulkan nyeri tekan yang mencolok pada kuadran kanan atasketika pasien melakukan inspirasi dalam, dam menghambat pengembangan ronggadada. Nyeri pada pa da kolesitiasis kol esitiasis akut dapat da pat berlangsung be rlangsung sangat sa ngat hebat heb at sehinggadiperlukan preparat analgesic yang kuat seperti meperidin. Pemberian morfindiaanggap dapat meningkatkan sfasme sefingter oddi sehingga perlu dihindari. Ikterus, Ikterus dapat dijumpai diantara penderita penyakit kandung empedudengan prosentasi yang kecil dan biasanya terjadi pada obstruksi duktuskoledokus. Obstruksi pengaliran getah empedu ke dalam deodonum akanmenimbulkan gejala yang khas yaistu: getah empedu yang tidak lagi dibawakedalam deodonum akan diserap oleh darah dan penyerapan empedu ini membuatkulit dan membrane mukosa berwana kuning. Keadaan ini sering disertai dengangejala gatal-gatal yang mencolok pada kulit .
Perubahan warna urine dan feses. Ekskresi pigmen empedu oleh ginjal akanmembuat urine berwarna sangat gelap. Feses yang tidak lagi diwarnai oleh pigmenempedu akan tampak kelabu, dan biasanya pekat yang disebut ³claycolored´ Defisiensi vitamin. Obstruksi aliran empedu juga mengganggu absorbsvitamin A,D,E dan K. bila batu empedu terlepas dan tidak lagi menyumbat duktussistikus, kandung empedu akan mengalirkan isinya keluardan proses inflamasi segera meredadalam waktu yang relative singkat, jika batu empedu terusmenyumbat saluran tersebut, penyumbatan ini dapat mengakibatkan abses,nekrosisdan perforasi disertai peritonitis generalisata.
VI PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan sinar-X abdomen, menunjukan 10-15% batu empedu yang mengalami cukup kalsifikasi untuk dapat tampak melalui periksaan sinarX. 2. Ultrasonografi. Pemeriksaan USG telah menggantikan kolesistografi oral sebagai prosedur diagnostik pilihan karena pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan cepat serta akurat dan dapat digunakan pada penderita disfungsi hati dan ikterus. 3. Pemeriksaan pencitraan Radionuklida atau Koleskintografi. Dalam prosedur ini preparat radioaktif disuntikkan secara intravena. 4. Kolesistografi. Kolesistografi oral dapat dilakukan untuk mendeteksi batu empedu dan mengkaji kemampuan kandung empedu untuk melakukan pengisian, memekatkan isinya, berkontraksi serta mengosongkan isinya. 5. Kolangiopankreatografi retrograd endoskopik (ERCP; Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography). Pemeriksaan ini meliputi insersi endoskop serat-optik yang fleksibel kedalam esofagus hingga mencapai duodenum pars desendens. Sebuah kanula dimasukan ke dalam duktus koleduktus serta duktus pankreatikus, kemudian bahan kontras disuntikan ke dalam duktus tersebut untuk menentukan keberadaan batu di duktus dan memungkinkan visualisassi serta evaluasi percabangan bilier. 6. Kolangiografi transhepatik perkutan. Meliputi penyuntikan bahan kontras langsung kedalam percabangan bilier. VII PEMERIKSAAN FISIK
1)
Kaji kondisi fisik pasien: adanya kelemahan hingga sangat lemah, takikardi, diaforesis, wajah pucat dan kulit berwarna kuning, perubahan warna urin dan feses.
2) 3)
Kaji adanya nyeri abdomen atas berat, dapat menyebar ke punggung atau bahu kanan, mual dan muntah, gelisah dan kelelahan. Integumen : Ada tidaknya oedem, sianosis, pucat, pemerahan luka pembedahan pada abdomen sebelah kanan atas.
4)
5)
Kaji perubahan gizi-metabolik: penurunan berat badan, anoreksia, intoleransi lemak, mual dan muntah, dispepsia, menggigil, demam, takikardi, takipnea, terabanya kandung empedu. Ekstremitas : Apakah ada keterbatasan dalam aktivitas karena adanya nyeri yang hebat, juga apakah ada kelumpuhan atau kekakuan.
VIII PENATALAKSANAAN
Kolesistektomi adalah tindakan pilihan untuk pasien dengan batu empedu multipel/besar karena berulangnya pembentukan batu secara simtomatologi akut atau mencegah berulangnya pembentukan batu. Pendekatan lain yaitu dengan kolesistektomi dini. Keadaan umum dperbaiki dan sepsis diatasi dengan pemberian antibiotik seperti yang dilakukan pada pengobatan konservatif, sambil memastikan diagnosis memperbaiki keadaan umum, dan mengatasi penyakit penyerta seperti pankreatitis. Setelah 24-48 jam, keadaan penderita umumnya lebih baik dan infeksi telah dapat diatasi. Tindak bedah dini yang dapat dilakukan dalam 72 jam pertama perawatan ini memberikan keuntungan karena mempersingkat masa rawat di rumah sakit sampai 5-7 hari, dan mempersingkat masa sakit sekitar 30 hari. (Sjamsuhidajat Jong, 2003 : 579) Indikasi dari kolesistektomi kolesistektomi sebagai berikut : -
Batu empedu yang menimbulkan menimbulkan gejala Batu empedu yang tidak menimbulkan gejala, pada : o Penderita diabetes melitus o Kandung empedu tidak terlihat pada kolesistografi oral o Diameter batu empedu lebih dari 2 cm o Klasifikasi kandung empedu (dr. Sudjatmiko, SPB : 2002)
PENATALAKSANAAN KOLESISTEKTOMI a. Preopative kolesistektomi
Dalam preoperative yang harus dipersiapkan dan diperhatikan yaitu pada laparoscopic cholecystectomy ada beberapa kontra indikasi yang menghambat jalannya pembedahan yaitu peritonitis, cholangitis, gangrene, atau perforasi kandung empedu, hipertensi portal, dan gangguan perdarahan serius. Berdasarkan hal tersebut sebelum operasi, pastikan bahwa tekanan darah klien normal. Pemeriksaan Fisik, terfokus pada : a) Daerah Kepala dan Leher : kaji adanya pucat, kemungkinan adanya sianosis, membran mukosa kering. b) Daerah Dada : kaji adanya sesak nafas, suara nafas yang apbila ada kelainan menunjukan adanya penyakit penyerta pada saluran nafas c) Daerah Abdomen : kaji region yang mengalami nyeri, kaji adanya distensi abdomen, palpasi apakah ada hati dan limpa? d) Daerah Ekskremitas : kaji adanya edema perifer sebagai indikasi adanya gagal jantung kanan sebagai penyakit penyerta. Pemeriksaan Laboratorium Laboratorium
Aktivitas dan istirahat: subyektif : kelemahan Obyektif : kelelahan Sirkulasi : Obyektif : Takikardia, Diaphoresis
Eliminasi : Subektif : Perubahan pada warna urine dan feces Obyektif : Distensi abdomen, teraba massa di abdomen atas/quadran kanan atas, urine pekat . Makan / minum (cairan) Subyektif : Anoreksia, Nausea/vomit. Tidak ada toleransi makanan lunak dan mengandung gas. Regurgitasi ulang, eruption, flatunasi. Rasa seperti terbakar pada epigastrik (heart burn). Ada peristaltik, kembung dan dyspepsia. Obyektif : Kegemukan. Kehilangan berat badan (kurus). (kurus). Nyeri/ Kenyamanan : Subyektif : Nyeri abdomen menjalar ke punggung punggung sampai ke bahu. Nyeri apigastrium setelah makan. Nyeri tiba-tiba dan mencapai puncak setelah 30 menit. Obyektif : Cenderung teraba lembut pada kolelitiasis, kolelitiasis, teraba otot meregang /kaku hal ini ini dilakukan dilakukan pada pemeriksaan pemeriksaan RUQ dan dan menunjukan menunjukan tanda marfin (+). Respirasi : Obyektif : Pernafasan panjang, pernafasan pendek, nafas dangkal, rasa tak nyaman. Keamanan : Obyektif : demam menggigil, Jundice, kulit kering dan pruritus , cenderung perdarahan (defisiensi Vit K ). Belajar mengajar : Obyektif : Pada keluarga juga pada kehamilan cenderung cenderung mengalami batu kandung empedu. Juga pada riwayat DM dan gangguan / peradangan pada saluran cerna bagian bawah.
Diagnosa 1 : Nyeri akut berhubungan dengan obstruksi / spasmeduktus, proses inflamasi, iskemia jaringan / nekrosis Rencana intervensi : 1. Observasi catat lokasi, tingkat dan karakter nyeri. 2. Catat respon terhadap obat nyeri. 3. Tingkatkan tirah baring (fowler) / posisi yang nyaman. 4. Ajarkan teknik relaksasi (nafas dalam). 5. Ciptakan lingkungan yang nyaman (turunkan suhu ruangan). 6. Kompres hangat. Rasional : 1. Membantu mengidentifikasi nyeri dan memberi informasi tentang terjadinya perkembangannya. 2. Nyeri berat yang tidak hilang dengan tindakan rutin dapat menunjukkan terjadinya komplikasi. 3. Posisi fowler menurunkan tekanan-tekanan intra abdominal. 4. Meningkatkan istirahat dan koping. 5. Mendukung mental psikologik dalam persepsi tentang nyeri. 6. Dilatasi dinding empedu spasme menurun.
Diagnosa 2 : Potensial Kekurangan cairan sehubungan dengan kehilangan cairan dari nasogastrik, nasogastrik, muntah, pembatasan intake, gangguan koagulasi. contoh : protrombon menurun, waktu beku lama. Rencana Intervensi : 1. Awasi tanda/gejala peningkatan mual/muntah, kram abdomen, kelemahan, kejang, kecepatan jantung tak teratur, parestesia, depresi pernafasan. 2. Lakukan kebersihan oral dengan pencuci mulut. 3. Kaji ada/tidaknya perdarahan. 4. Berikan cairan IV, elektrolit dan vitamin K. 5. Kaji ulang hasil pemeriksaan laboratorium. Rasional : 1. Muntah berkepanjangan, aspirasi gaster,dan pembatasan asupan oral dapat menimbulkan defisit natrium,kalium, dan klorida.
2. Menurunkan kekeringan membran mukosa,menurunkan resiko perdarahan oral. 3. Mencegah terjadinya peningkatan perdarahan. 4. Mempertahankan volume sirkulasi dan memperbaiki ketidakseimbangan. 5. Membantu dalam evaluasi volume sirkulasi, mengidentifikasi mengidentifikasi defisit, dan mempengaruhi pilihan intervensi atau penggantian.
Dx 3. Resiko tinggi perubahan nutrisi (kurang dari kebutuhan) berhubungan dengan gangguan pencernaan lemak, mual muntah, dispepsia, nyeri Rencana intervensi : 1. Kaji perkiraan kebutuhan kalori tubuh R/ mengidentifikasi jumlah intake kalori yang diperlukan ti ap hari 2. Timbang BB sesuai indikasi R/ mengawali keseimbangan diet 3. Diskusi menu yang disukai dan ditoleransi R/ meningkatkan toleransi intake makanan 4. Anjurkan gosok gigi sebelum atau sesudah makan R/ menjaga kebersihan mulut agar tidak bau dan meningkatkan nafsu makan 5. Konsultasi pada ahli gizi untuk menetapkan diit yang tepat R/ berguna dalam membuat kebutuhan nutrisi individual melalui rute yang paling tepat 6. Anjurkan mengurangi makan na berlemak dan menghasilkan gas R/ pembatasan lemak menurunkan rangsangan pada kandung empedu dan nyeri 7. Berikan diit rendah lemak R/ mencegah mual dan spasme 8. Kaji distensi abdomen, berhati-hati, menolak gerak R/ menunjukkan m enunjukkan ketidaknyamanan berhubungan dengan gangguan pencernaan, nyeri gas 9. Ambulasi dan tingkatkan aktivitas sesuai toleransi R/ membantu dalam mengeluarkan flatus, penurunan distensi abdomen 10. Kolaborasi : nutrisi total garam empedu Dx 4: Penurunan integritas i ntegritas kulit/jaringan sehubungan dengan
Pemasanagan drainase T Tube. Perubahan metabolisme. Pengaruh bahan kimia (empedu) Intervensi
Periksa selang T dan drein insisi:yakinkan aliran bebas R: selang T dapat dimasukan dalam duktus koledokus selama 7-10 hari untuk membuang batu yang tertahan. Drein sisi insisi digunakan untuk membuang cairan yang terkumpul dan empedu. Memperbaiki posisi mencegah aliran balik empedu ke area operasi Pertahankan selang T pada penampungan tertutup R: mencegah iritasi kulit dan mempermudah pengukuran haluaran. Menurunkan resiko kontaminasi Observasi kulit sklera, urine terhadap perubahan warna R: terjadi ikterik mengidentifikasi adanya obstruksi obstruksi aliran empedu Berikan antibiotik sesuai indikasi R: perlu untuk pengobatan infeksi Awasi pemeriksaan laboratorium R: leukositosis menunjukan adanya inflamasi
Dx 5: Kurangnya pengetahuan tentang prognosa dan kebutuhan pengobatan, sehubugan dengan : Menanyakan kembali tentang informasi. Mis Interpretasi imformasi. Belum/tidak kenal dengan sumber imformasi. ditandai : . pernyataan yang salah. permintaan terhadap informasi. . Tidak mengikuti instruksi Intervensi
Kaji ulang proses penyakit, prosedur pr osedur bedah R: memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pilihan berdasarkan informasi Tunjukan perawatan balutan/insisi dan drein R: meningkatkan kemandirian dalam perawatan dan menurunkan resiko komplikasi Tekankan pentingnya pentingnya diet rendah lemak, makan sedikit dan sering, pengenalan makanan/minuman yang mengandung lemak secsrs bertahap R: selama 6 bulan pertama setelah pembedahan, diet rendah lemak membatasi kebutuhan terhadap empedu dan menurunkan ketidaknyamanan sehubungan dengan tidak adekuatnya pencernaan lemak Informasikan pasien bahwa feces encer dapat terjadi selama beberapa bulan R: usus memerlukan waktu untuk menyesuaikan pada rangsangan
pengeluaran kontinu empedu e. Evaluasi 1. Nyeri berkurang 2. Asupan cairan dan nutrisi adekuat. 3. Mencegah/mengurangi komplikasi. 4. Mengerti tentang proses penyakit, prosedur pembedahan, prognosis dan pengobatan KMB
