KOLANGITIS
PENDAHULUAN
Kolangitis Kolangitis adalah adalah suatu infeksi infeksi bakteri bakteri akut pada pada sistem sistem saluran saluran empedu. empedu. Charcot Charcot ditahun 1877 menjelaskan tentang keadaan klinis dari kolangitis, sebagai trias, yaitu demam, ikteru ikteruss dan nyeri nyeri abdome abdomen n kuadra kuadran n kanan kanan atas, atas, yang yang dikena dikenall dengan dengan ’’Char ’Charcot cot triad’ triad’’. ’. Charc Charcot ot
mend mendali alilk lkan an
bahw bahwaa
’’empe empedu du
stagn stagnan an’’’karen karenaa
obstr obstruk uksi si
salur saluran an
empe empedu du
menyebabkan perkembangan kolangitis. bstr bstruk uksi si juga juga dapa dapatt terja terjadi di pada pada bagi bagian an manap manapun un dari dari salur saluran an empe empedu du,, yang yang membawa empedu dari hepar kekandung empedu dan usus. !akteri yang sering dikultur pada empe empedu du
adala adalah h
"sch "scher eric icia ia
Coli Coli,,
Kleb Klebsie siell lla, a,
#seud #seudom omon onas, as, #rot #roteu eus, s,
"nte "ntero roco coccu ccus, s,
Clostridium perfiringens, !acteroides fragilis. !akteri anaerob yang dikultur hanya sekitar 1$% kasus.&1,',() #atofisiologi kolangitis sekarang ini dimengerti sebagai akibat kombinasi ' faktor, yaitu cairan empedu yang terinfeksi dan obstruksi biliaris. #eningkatan tekanan intraduktal yang terjadi menyebabkan refluks bakteri ke dalam *ena hepatik dan sistem limfatik perihepatik yang menyebabkan bakterimia. &+) #ada tahun 1$, -eynolds dan argon menggambarkan keadaan yang berat pada penyakit ini dengan menambahkan menambahkan komponen syok sepsis dan gangguan gangguan kesadaran.
&+, ()
ANATOMI
* DUKTUS SISTIKUS uktus sistikus merupakan lanjutan dari *esika fellea, terletak pada porta hepatis yang mempunyai panjang kira/kira +/( cm. #ada porta hepatis duktus sistikus mulai dari kollum *esika fellea, kemudian berjalan ke postero/kaudal di sebelah kiri kollum *esika fellea. 0alu bersatu dengan duktus hepatikus kommunis membentuk duktus koledokus. ukosa duktus ini berlipat/lipat terdiri dari +/1' lipatan, berbentuk spiral yang pada penampang longitudinal terlihat sebagai *al*ula disebut *al*ula spiralis &2eisteri). HEPATIKUS * DUKTUS HEPATIKUS
uktus hepatikus berasal dari lobus de3ter dan lobus sinister yang bersatu membentuk duktus hepatikus komunis pada porta hepatis dekat pada processus papillaris lobus kaudatus. #anjang #anjang duktus duktus hepati hepatikus kus kommun kommunis is kurang kurang lebih lebih + cm terlet terletak ak disebe disebelah lah *entra *entrall arteri arteri hepati hepatika ka propri propriaa de3ter de3ter dan ramus ramus de3ter de3ter *ena *ena portae portae.. !ersatu !ersatu dengan dengan duktus duktus sistiku sistikuss menjadi duktus koledokus. &$)
* DUKTUS KOLEDOKUS uktus uktus koledo koledokus kus mempun mempunya yaii panjan panjang g kira kira 4 kira kira 7 cm dibent dibentuk uk oleh oleh persat persatuan uan duktus duktus sistikus sistikus dengan dengan duktus duktus hepati hepatikus kus kommuni kommuniss pada pada porta porta hepati hepatis, s,
dimana dimana dalam
perjalanannya dapat dibagi menjadi tiga bagian &$) #ada kaput pankreas duktus koledokus bersatu dengan duktus pankreatikus wirsungi membentuk membentuk ampulla, kemudian bermuara pada dinding posterior pars desenden desenden duodeni duodeni membentuk suatu benjolan ke dalam lumen disebut papilla duodeni major.&$)
5ambar. 1. 6natomi 6natomi saluran sa luran empedu ETIOLOGI
#enye #enyebab bab terseri tersering ng obstru obstruksi ksi biliar biliaris is adalah adalah koledo koledokol kolitia itiasis, sis, obstru obstruksi ksi struktu struktur r saluran empedu, dan obstruksi anastomose biliaris. !agaimanapun berat penyebab obstruksi, kolangitis tidak akan terjadi tanpa cairan empedu yang terinfeksi. Kasus obstruksi akibat keganasan keganasan hanya '$/(% yang yang hasil kultur kultur empedunya empedunya positif. positif. Koledokoli Koledokolitiasis tiasis menjadi menjadi penyebab tersering kolangitis.&+,8) alam beberapa tahun terakhir dengan semakin banyaknya pemakaian manipulasi saluran biliaris in*asif seperti kolangiograf kolangiografi, i, stent biliaris, untuk terapi penyakit saluran biliaris telah menyebabkan pergeseran penyebab kolangitis. 9elain itu pemakaian jangka panjang stent biliaris seringkali disertai obstruksi stent oleh cairan biliaris yang kental dan debris biliaris yang menyebabkan kolangitis. &+) EPIDEMIOLOGI
* DUKTUS KOLEDOKUS uktus uktus koledo koledokus kus mempun mempunya yaii panjan panjang g kira kira 4 kira kira 7 cm dibent dibentuk uk oleh oleh persat persatuan uan duktus duktus sistikus sistikus dengan dengan duktus duktus hepati hepatikus kus kommuni kommuniss pada pada porta porta hepati hepatis, s,
dimana dimana dalam
perjalanannya dapat dibagi menjadi tiga bagian &$) #ada kaput pankreas duktus koledokus bersatu dengan duktus pankreatikus wirsungi membentuk membentuk ampulla, kemudian bermuara pada dinding posterior pars desenden desenden duodeni duodeni membentuk suatu benjolan ke dalam lumen disebut papilla duodeni major.&$)
5ambar. 1. 6natomi 6natomi saluran sa luran empedu ETIOLOGI
#enye #enyebab bab terseri tersering ng obstru obstruksi ksi biliar biliaris is adalah adalah koledo koledokol kolitia itiasis, sis, obstru obstruksi ksi struktu struktur r saluran empedu, dan obstruksi anastomose biliaris. !agaimanapun berat penyebab obstruksi, kolangitis tidak akan terjadi tanpa cairan empedu yang terinfeksi. Kasus obstruksi akibat keganasan keganasan hanya '$/(% yang yang hasil kultur kultur empedunya empedunya positif. positif. Koledokoli Koledokolitiasis tiasis menjadi menjadi penyebab tersering kolangitis.&+,8) alam beberapa tahun terakhir dengan semakin banyaknya pemakaian manipulasi saluran biliaris in*asif seperti kolangiograf kolangiografi, i, stent biliaris, untuk terapi penyakit saluran biliaris telah menyebabkan pergeseran penyebab kolangitis. 9elain itu pemakaian jangka panjang stent biliaris seringkali disertai obstruksi stent oleh cairan biliaris yang kental dan debris biliaris yang menyebabkan kolangitis. &+) EPIDEMIOLOGI
Kolangitis merupakan infeksi pada duktus koledokus yang berpotensi menyebabkan kesakitan dan kematian. ilaporkan angka kematian sekitar 1+/88%. Kolangitis ini dapat ditemukan pada semua semua ras. !erdasarkan jenis kelamin, kelamin, dilaporkan perbandingan perbandingan antara laki/ laki dan perempuan tidak ada yang dominan dominan diantara keduanya. !erdasarkan usia dilaporkan dilaporkan terjadi pada usia pertengahan sekitar $/: tahun. MANIFESTASI KLINIK
;alaupun gambaran klasik kolangitis terdiri dari trias, demam, ikterus, dan nyeri abdome abdomen n kuadra kuadran n kanan kanan atas yang yang dikena dikenall dengan dengan trias trias Charco Charcot, t, namun namun semua semua elemen elemen tersebut hanya ditemukan pada sekitar $ persen kasus. #asien dengan kolangitis supuratif tampak bukan saja dengan adanya trias charcot tapi juga menunjukkan penurunan kesadaran dan hipotensi. alam penelitian yang dilakukan oleh Cameron, demam di te mukan pada lebih dari persen kasus, ikterus pada :7 persen kasus dan nyeri abdomen hanya hanya pada (' persen kasus.&+) ua hal yang yang diperlukan diperlukan untuk terjadinya terjadinya kolangitis kolangitis yaitu adanya adanya obstruksi aliran aliran empedu dan adanya bakteri pada duktus koledokus. #ada sebagian besar kasus, demam dan mengigil mengigil disertai disertai dengan dengan kolangitis kolangitis menandakan menandakan adanya bakteriemia. bakteriemia. !iakan darah yang diambil saat masuk ke rumah sakit untuk kolangitis akut adalah positif pada ( sampai $ persen pasien. pasie n. #ada hampir semua serial Escherichia serial Escherichia coli dan coli dan Klebsiella Klebsiella pneumoniae adalah organisme tersering yang didapatkan didapatkan pada biakan darah. rganisme lain yang dibiakan dibiakan dari darah adalah spesies Enterobacter spesies Enterobacter,, Bacteroides, dan Pseudomonas. dan Pseudomonas. alam serial terakhir species Enterobacter species Enterobacter dan Pseudomonas lebih sering ditemukan, demi demiki kian an juga juga isol isolat at gram gram nega negati tiff dan dan spesi spesies es jamur jamur dapa dapatt dibi dibiak ak dari dari empe empedu du yang yang terinfe terinfeksi. ksi. 6dapun 6dapun organi organisme sme anaero anaerobik bik yang yang paling paling sering sering diisol diisolasi asi adalah adalah Bacteroides fragilis.
iagnosis kolangitis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang. A.
Anamnesis
#ada anamnesis penderita kolangitis dapat ditemukan dite mukan adanya keluhan demam, ikterus, dan sakit pada perut kanan atas. !eberapa penderita hanya mengalami dingin dan demam dengan gejala perut yang minimal. =kterus atau perubahan warna kuning pada kulit dan mata didapatkan pada sekitar 8% penderita. &1,+,8) B.
Pemeriksaan Fisis
#ada pemeriksaan fisis dapat ditemukan adanya demam, hepatomegali, ikterus, gangguan kesadaran, sepsis, hipotensi dan takikardi. C.
&(,)
Pemeriksaan Penunjang
#ada pemeriksaaan laboratorium ditemukan adanya lekositosis pada sebagian besar pasien. 2itung sel darah putih biasanya melebihi 1+.. 0ekopeni atau trombositopenia kadang 4 kadang dapat ditemukan, biasanya jika terjadi sepsis parah. 9ebagian besar penderita mengalami hiperbilirubinemia sedang. #eningkatan bilirubin yang tertinggi terjadi pada obstruksi maligna.
&+, (, )
!eberapa pemeriksaan radiologis pasien dengan kolangitis adalah 1.
F! "#s a$%men
eskipun sering dilakukan pada e*aluasi awal nyeri abdomen , foto polos abdomen jarang memberikan diagnosis yang signifikan. 2anya sekitar 1$% batu saluran empedu yang terdiri dari kalsium tinggi dengan gambaran radioopak yang dapat dilihat. #ada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar hidrops, kandung empedu kadang juga dapat terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar, di fleksura hepatika.&+,1+) '.
U#!rasngra&i
>ltrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun ekstrahepatik. ?uga dapat dilihat kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau edema karena peradangan maupun sebab lain. !atu yang terdapat pada duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi, karena terhalang udara di dalam usus. engan ultrasonografi lumpur empedu dapat diketahui karena bergerak sesuai dengan gaya gra*itasi. &+,1',1+)
5ambar. ' enunjukkan ultrasonografi dari duktus
intrahepatik yang mengalami dilatasi +. CT'S(an C< 9can tidak lebih unggul daripada ultrasonografi untuk mendiagnosis batu kandung empedu. Cara ini berguna untuk diagnosis keganasan pada kandung empedu yang mengandung batu, dengan ketepatan sekitar 7/ persen.
5ambar +. C< scan yang menunjukkan dilatasi duktus biliaris &panah hitam) dan dilatasi duktus pankreatikus &panah putih), dimana keduanya terisi oleh musin (. E)CP "ndoskopik merupakan selang kecil yang mudah digerakkan yang menggunakan lensa atau kaca untuk melihat bagaian dari traktus gastro intestinal. "ndoscope -etrograde Cholangiopancreotography &"-C#) dapat lebih akurat menentukan penyebab dan letak sumbatan serta keuntungannya
juga dapat
mengobati penyebab obstruksi dengan
mengeluarkan batu dan melebarkan peyempitan.
5ambar. ( enunjukkan endoscope Cholangiopancreotography &"-C#) dimana menunjukkan duktus biliaris yang berdilatasi
pada bagian tengah dan distal &dengan gambaran feeling defect) $. Skin!igra&i 9kintigrafi bilier digunakan untuk melihat sistem bilier termasuk fungsi hati dan kandung empedu serta diagnosa beberapa penyakit dengan sensitifitas dan spesifitas sekita % sampai 7%. eskipun test ini paling bagus untuk melihat duktus empedu dan duktus sistikus, namun skintigrafi bilier tidak dapat mengidentifikasi batu saluran empedu atau hanya dapat memberikan informasi sesuai dengan letak anatominya. 6gent yang digunakan untuk melakukan test skintigrafi adalah deri*at asam iminodiasetik dengan label :.
m
K#esis!gra&i ra#
etode ini dapat digunakan untuk melihat kerja dari sistem bilier melalui prinsip kerja yang sama dengan skintigrafi tapi dapat memberikan informasi yang lebih jelas. #asien diberi pil kontras oral selama 1'/1: jam sebelum dilakukan tes. Kemudian kontras tadi diabsorbsi oleh usus kecil, lalu dibersihkan oleh hepar dan di ekskresi ke dalam empedu dan dikirim ke kandung empedu. 7.
K#angigra&i
!iasanya diindikasikan ada suatu saat dalam penatalaksanaan pasien dengan kolangitis. #ada sebagian besar kasus, kolangiografi dilakukan untuk menentukan patologi biliaris dan penyebab obstruksi saluran empedu sebelum terapi definitif. ?adi, kolangiografi jarang diperlukan pada awal perjalanan kolangitis dan dengan demikian harus ditunda sampai menghilangnya sepsi. Kekecualian utama adalah pasien yang datang dengan kolangitis supuratif, yang tidak berespon terhadap antibiotik saja. #ada kasus tersebut, kolangiografi segera mungkin diperlukan untuk menegakkan drainase biliaris. Kolangiografi retrograd endoskopik ataupun kolangiografi transhepatik perkutan dapat digunakan untuk menentukan anatomi atau patologi billiaris.
K#esis!i!is aku!
2ampir semua kolesistitis akut terjadi akibat sumbatan duktus sistikus oleh batu yang terjebak di dalam kantong 2artmann. #ada keluhan utama dari kolesistikus akut adalah nyeri perut di kuadran kanan atas, yang kadang/kadang menjalar ke belakang di daerah skapula. !iasanya ditemukan riwayat kolik dimasa lalu, yang pada mulanya sulit dibedakan dengan nyeri kolik yang sekarang. #ada kolesistitis, nyeri menetap dan disertai tanda rangsang peritoneal berupa nyeri tekan dan defans muskuler otot dinding perut. Kadang/
kadang empedu yang membesar dapat diraba. #ada sebagian penderita, nyeri disertai mual dan muntah.7 +.
Pankrea!i!is
#ankreatitis adalah radang pankreas yang kebanyakan bukan disebabkan oleh infeksi bakteri atau *irus, akan tetapi akibat autodigesti oleh en@im pankreas yang keluar dari saluran pankreas. !iasanya serangan pankreatitis timbul setelah makan kenyang atau setelah minum alkohol. -asa nyeri perut timbul tiba/tiba atau mulai secara perlahan. Ayeri dirasakan di daerah pertengahan epigastrium dan biasanya menjalar menembus ke belakang. -asa nyeri berkurang bila pasien duduk membungkuk dan bertambah bila terlentang. untah tanpa mual dulu sering dikeluhkan dan muntah tersebut sering terjadi sewaktu lambung sudah kosong. 5ambaran klinik tergantung pada berat dan tingkat radang. #ada pemeriksaan fisik didapatkan perut tegang dan sakit terutama bila ditekan. Kira/kira % disertai demam, takikardia, dan leukositosis. 7, ,. He"a!i!is
2epatitis merupakan salah satu infeksi *irus pada hepar yang terdiri dari hepatitis 6, hepatitis !, hepatitis C, hepatitis dan hepatitis ". 2epatitis ! merupakan hepatitis yang paling sering terjadi. Keluhan utamanya yaitu nyeri perut pada kuadran kanan atas sampai di ulu hati. Kadang disertai mual, muntah dan demam. 9ekitar % kasus hepatitis merupakan infeksi akut. 9ebagian menjadi sembuh dan sebagian lagi menjadi hepatitis fulminan yang fatal. &', ) PENATALAKSANAAN
?ika diagnosis klinis kolangitis telah dibuat, penatalaksanaan awal adalah konser*atif. Keseimbangan cairan dan elektrolit harus dikoreksi dan perlindungan antiobiok dimulai. #asien yang sakit ringan dapat diterapi sebagai pasien rawat dengan antibiotik oral. engan kolangitis supuratif dan syok septik mungkin memerlukan terapi di unit perawatan insentif dengan monitoring in*asif dan dukungan *asopresor. #emilihan awal perlindungan antibiotika empiris harus mencerminkan bakteriologi yang diduga. 9ecara historis, kombinasi aminoglikosida dan penicillin telah dianjurkan. Kombinasi ini adalah pilihan yang sangat baik untuk melawan basil gram negatif yang sering ditemukan dan memberikan anti*itas sinergistik melawan enterokokus. #enambahan metronida@ole atau clindamycin memberikan perlindungan antibakterial terhadap anaerob bakteroides fragilis, jadi melengkapi perlindungan antibiotik. #erlindungan antibiotik jelas diubah jika hasil biakan spesifik dan kepekaan telah tersedia.
9atu faktor yang seringkali dipertimbangkan dalam pemilihan antibiotik untuk terapi kolangitis adalah konsentrasi obat yang terdapat dalam empedu. 9ecara teoritis antibiotik saluran biliaris yang ideal harus merupakan antibiotik yang bukan saja mencakup organisme yang ditemukan dengan infeksi
saluran biliaris, tetapi juga yang dieksresikan dalam
konsentrasi tinggi ke dalam cairan empedu. DEKOMP)ESI BILIA)IS
9ebagian besar pasien &sekitar 7 persen) dengan kolangitis akut akan berespon terhadap terapi antibiotik saja. #ada kasus tersebut demam menghilang dan tes fungsi hati kembali ke normal seringkali dalam '( sampai (8 jam. ?ika pasien tidak menunjukkan perbaikan atau malahan memburuk dalam 1' sampai '( jam pertama, dekompresi biliaris darurat harus dipertimbangkan. #ada sebagian besar kasus, dekompresi biliaris segera paling baik dilakukan secara non operatif baik dengan jalur endoskopik maupun perkutan. Baitu&',+) a. Penanggu#angan s&ing!er!mi en%sk"ik
6pabila setelah tindakan di atas keadaan umum tidak membaik atau malah semakin buruk, dapat dilakukan sfingterotomi endoskopik, untuk pengaliran empedu dan nanah serta membersihkan duktus koledokus dari batu. Kadang dipasang pipa nasobilier. 6pabila batu duktus koledokus besar, yaitu berdiameter lebih dari ' cm, sfingterotomi endoskopik mungkin tidak dapat mengeluarkan batu ini. #ada penderita ini mungkin dianjurkan litotripsi terlebih dahulu.&7,1') $.
Lisis $a!u
isolusi batu dengan sediaan garam empedu kolelitolitik mungkin berhasil pada batu kolesterol.
#engaliran bilier transhepatik biasanya bersifat darurat dan sementara sebagai salah satu alternatif untuk mengatasi sepsis pada kolangitis berat, atau mengurangi ikterus berat pada obstruksi saluran empedu distal karena keganasan. #ada pasien dengan pipa < pada saluran empedu dapat juga dimasukkan koledokoskop dari luar untuk membantu mengambil batu intrahepatik.&7,1+) ADAPUN PEMBEDAHAN'PEMBE DAHAN 0ANG DILAKUKAN 1 A.
K#esis!ek!mi Ter$uka
Karl 0egenbach dari ?erman telah melakukan kolesistektomi elektif yang pertama pada tahun 188'. 0ebih dari satu abad kolesistektomi terbuka dijadikan standar untuk metode terapi pembedahan
pada sistem empedu. Kolesistektomi membutuhkan anestesi umum
kemudian dilakukan irisan pada bagian anterior dinding abdomen dengan panjang irisan 1' 4 ' cm. &1) Teknik "erasi un!uk k#esis!ek!mi !er$uka
5ambar insisi untuk pembedahan sistem bilier
5ambar langkah/langkah teknik kolesistektomi #emotongan arteri mempermudah identifikasi saluran sistikus. emperhatikan anomali yang sering terjadi adalah penting pada tahapan ini. 6nomali yang cukup sering adalah masuknya saluran sistikus ke saluran hepatik kanan, anomali lain adalah masuknya saluran hepatik asesorius kanan yang cukup besar ke saluran sistikus. 9angat penting bahwa struktur saluran yang dipotong sampai anatomi sistem saluran yang tepat telah diketahui. #ersambungan saluran sistikus dengan saluran empedu harus ditunjukkan secara jelas. ?ika kandung empedu mengandung batu kecil atau lumpur, saluran sistikus diikat dengan jahitan atau klem tunggal pada tempat keluarnya dari kandung empedu, untuk mencegah batu atau lumpur masuk ke dalam saluran empedu selama diseksi. enegakkan anatomi pada tahap operasi ini dilakukan dengan kolangiografi operatif. &+,1') 2 K#angigra&i "era!i&
Kolangiografi operatif dilakukan secara rutin karena dua alasan. #ertama, untuk mendapatkan peta anatomik di daerah yang sering mengalami anomali. Kedua yang sama pentingnya adalah untuk menyingkirkan batu saluran empedu yang tidak dicurigai, dengan insidensi setinggi $ sampai 1 persen. Kolangiografi dilakukan dengan menggunakan salah satu dari sekian banyak kanula kolangiografik yang dapat digunakan &!erci, 0ehman, Colangiocath, dll). #ilihannya adalah kolesistektomi terbuka adalah kanula !erci bersudut untuk mempermudah insersi dan fiksasi. =nsisi dibuat disaluran sistikus pada titik yang aman setelah persambungan sistikus dan saluran empedu &biasanya sekurangnya ', cm). =nsisi harus cukup besar untuk memasukkan kanula atau kateter, yang dapat diinsersikan jika empedu terlihat mengalir dari lumen. Kanula lalu dipertahankan di tempatnya dengan hemoklip medium atau klem khusus. aterial kontras untuk kolangiografi adalah hypaue '$ persen. 9istem operasi yang paling disukai untuk kolangiografi, menggunakan fluorokolangiografi dengan penguatan citra &image intensifier) serta monitor tele*isi . =ni memungkinkan pengisian saluran empedu secara lambat dan pemaparan multiple sistem saluran saat sedang diisi.&+,1) 2 La"arsk"i K#esis!ek!mi
Kolesistektomi laparoskopi adalah cara yang in*asif untuk mengangkat batu empedu dengan menggunakan teknik laparoskopi. #rosedur menjadi populer pada tahun 188 dan telah berkembang dengan cepat. =ndikasi
untuk
operasi adalah batu empedu, polip
simtomatik dan penyulit akibat batu. Kontraindikasinya adalah sepsis abdomen, gangguan pendarahan, kehamilan dan tidak mampu melihat
saluran empedu.
perawatan yang singkat dan dapat kembali beraktifitas dengan normal. #enyulitnya adalah adanya cidera saluran empedu, perdarahan, kebocoran empedu dan cidera akibat trokar &+)
5ambar $ 0okasi kanula untuk kolesistektomi laparoskopi.
5ambar :. 0okasi kanula dan susunan awal untuk kolesistektomi laparoskopi
5ambar 7 . Kolesistektomi 0aparoskopik Keterangan gambar
6. !.
C.
9egi tiga Calot dibuka dan leher kandungan empedu dan bagian duktus sistikus di diseksi. Klip dipindahkan pada hubungan antara duktus sistikus dengan kandungan empedu
.
#embukaan kecil dibuat didalam duktus sistikus dan kateter kolangiogram di insersi
".
uktus sistikus dan arteri sistikus dibagi
D.
5ambar intraoperatif yang menunjukkan bagian lateral infundibulum kandungan empedu, nampak segitiga Calot yang sudah didiseksi begitu juga dengan arteri sistikus F Eks"#rasi k#e%kus3 #a"arsk"i eks"#rasi %uk!us em"e%u >mumnya, batu duktus empedu dideteksi intraoperatif dengan kolangiografi intraoperatif atau ultrasonografi dan dilakukan dengan cara laparoskopi eksplorasi koledokus yang merupakan bagian dari tekhnik kolesistetomi laparoskopi. #asien dengan batu duktus empedu dideteksi sebelum operasi, biasanya dengan klirens endoskopik. Aamun, kurang berhasil sehingga batu di duktus harus dilakukan dengan kolesistektomi. 1+ ?ika batu pada duktus empedu kecil, mungkin dapat dibilas ke dalam duodenum dengan mengalirkan saline melalui kateter kolangiografi setelah sfingter ddi direlaksasikan dengan glukagon. ?ika irigasi &pengaliran) tidak berhasil, dapat dilakukan pemasangan kateter balon melalui duktus sistikus dan turun ke duktus empedu. 1+
5ambar 8 laparoskopi eksplorasi duktus empedu. 0aparoskopi eksplorasi koledokus. Keterangan 5ambar =. Keranjang transistik dengan menggunakan fluoroskopi 6.
Keranjang digunakan sebagai tempat batu dan terbuka
!.
!atu ditempatkan dikeranjang kemudian dipindahkan dari duktus sistikus ==. Koledoskopi transistik dan pemindahan batu
C.
Keranjang dilewati oleh beberapa saluran pada skopik dan batu dapat dilihat dibawahnya
.
!atu entrapped
".
#ernyataan dari koledoskopik ===. Koledoktomi dan pemindahan batu
D.
=nsisi kecil dibuat pada duktus empedu
5.
uktus empedu dibersihkan batunya dengan koledoskopik
2.
#emasangan <.
KOMPLIKASI
!eberapa komplikasi dari penyakit kolangitis terutama yang derajat tinggi &kolangitis supuratif) adalah sebagai berikut 1 A.
A$ses a!i "igenik
6bses hati piogenik merupakan 7$% dari semua abses hati. 6bses ini pada anak dan dewasa muda terjadi akibat komplikasi apendisitis, dan pada orang tua sebagai komplikasi penyakit saluran empedu seperti kolangitis. =nfeksi pada saluran empedu intrahepatik menyebabkan kolangitis yang menimbulkan kolangiolitis dengan akibat a bses multiple. 7 B.
Bak!eremia 4 se"sis $ak!eri gram nega!i& &)
!akteremia adalah terdapatnya bakteri di dalam aliran darah &'$/(%). Komplikasi bakteremia pada kolangitis dapat terjadi oleh karena etiologi utama penyebab terjadinya kolangitis adalah infeksi bakteri. emam merupakan keluhan utama sekitar 1/1$%. C. Peri!ni!is sis!em $i#ier
Kebocoran empedu dalam ruang peritoneal menyebabkan iritasi dan peritonitis. ?ika empedu terkena infeksi, maka akan menyebabkan peritonitis dan sepsis yang mempunyai resiko tinggi yang sangat fatal. D.
Kerusakan %uk!us em"e%u
uktus empedu dapat dengan mudah rusak pada tindakan kolesistektomi atau pada eksplorasi duktus empedu yang tidak sesuai dengan anatominya. Kesalahan yang sangat fatal adalah tidak mengetahui cara melakukan transeksi atau ligasi pada duktus. E.
Per%araan
6rteri hepatik dan arteri sistikus serta *askularisasi hepar lainnya dapat mengalami trauma dan perdarahan pada saat melakukan operasi. #erdarahan yang terjadi kadang susah untuk dikontrol. D.
K#angi!is asen%ens %an in&eksi #ain
Kolangitis asendens adalah komplikasi yang terjadinya lambat pada pembedahan sistem bilier yang merupakan anastomosis yang dibentuk antara duktus empedu dan usus besar bagian asendens. -efluks pada bagian intestinal dapat berlanjut menjadi infeksi aktif
sehingga terjadi stagnan empedu pada sistem duktus yang menyebabkan drainase tidak adekuat. Komplikasi lain yang harus diperhatikan pada pembedahan sistem bilier adalah abses subprenikus. 2al ini harus dijaga pada pasien yang mengalami demam beberapa hari setelah operasi. Komplikasi yang berhubungan dengan pemakaian kateter pada pasien yang diterapi dengan perkutaneus atau drainase endoskopik adalah F #erdarahan &intra/abdomen atau perkutaneus) F 9epsis P)OGNOSIS
1. '. +.
ebas, <. 2aile, 5astrointestinal 9urgery, #athophysiology and anagement, p '8/'+ 9abiston C, a*idm
(7:/(7 (. 9hojamanes, 2omayoun, o, Cholangitis, in httpEwww.emidicine.com7 ':, p 1/1 $. 0uhulima, ?;, dr, #rof, 6bdomen, 6natomi ==, !agian 6ntomi DK>2, akassar, '1. hal '8/' :. #iut@ -, #abst -, 6tlas 6natomi anusia, "disi ', "5C, ?akarta, 17, hal 1((/1($ 7. e ?ong, ;im, !uku 6jar =lmu !edah, "5C, ?akarta, 17 hal 77:/778. 8. Kaminstein, a*id, , Cholangitis, in http
[email protected] ':, p 1/8 . ?osh, ?. 6dams, Cholangitus, in httpEEwww.emidiche.com ':, p 1/11 1. Aorthon 6, ?effery, !alinger, -andal -, Chang "6, et al, 9urgery !asic 9cience and Clinical "*idence, #art =, Aew Bork, 9prinset Comp, ', p $:8/$7(
11. #atel 6, 0ambiase 0, ecarli. 6, Da@elH 6 #ancreas, in httpEEwww.geogle.com, '$. p 1 4 $ 1'. !urkitt 5, Iuick C, 5att . anagement of gallstone disease in essensial surgery, second edition, Aew Bork H Churchill 0i*ingstone, 1:, # '1$/'' 1+. !runicardi D, 6ndersen , !illiar <, dkk. Cholangitis in 9chwart@ #rinciples of 9urgery, "ight edition, Aew Bork H c5raw/2ill, ', p 1'+/1'1+
ingga dekade ke/:, '% wanita dan 1% pria menderita batu empedu dan pre*alensinya meningkat dengan bertambahnya usia, walaupun umumnya selalu pada wanita. alam masyarakat !arat, batu yang terbanyak ditemukan adalah batu kolesterol atau campuran kolesterol/kalsium bilirubin. #atogenesisnya tidak seluruhnya dimengerti. namun faktor/ faklor yang dapat membentuk empedu litogenik mencakup peningkatan kandungan kolesterol, berkurangnya asam empedu dan stasis biliaris. #ada sebagian besar kasus, batu empedu adalah asimtomatik dan hanya 1% mengalami gejala setelah $ tahun. !atu empedu menyebabkan + kelainan utama kolesistitis, kolik biliaris dan koledokolitiasis. KOLESISTITIS =mpaksi batu empedu dalam duktus sistikus merupakan penyebab tersering dari kolesistitis. #enyebab yang lebih jarang mencakup infeksi primer misalnya 9almonella typhi atau 6scaris lumbricoides, trauma, pembedahan, kemoterapi dan <#A.
5ambaran klinis 5ejala Ayeri kuadran kanan atas, seringkali dengan penyebaran ke bahu kanan, mual, muntah dan demam.
9 memperlihatkan batu kandung empedu dan penebalan dart mukosa J 9kaning radio/isotopik &2=6H #=#=6) berguna dalam menemukan obstruksi dart duktus sistikus. #enyulit "mpiema, gangren dan perforasi kandung empedu, pankreatitis, abses perihepatik, piemia porta dan septikemi. #enatalaksanaan ula/mula suportif dengan cairan i*, analgetik dan antibiotik, misalnya amoksisilin dan tobramisin. Kolesistektomi yang dilakukan setelah pasien stabil merupakan pengobatan terpilih walaupun waktu dilakukannya pembedahan yaitu kolesistektomi dini atau tertunda &inter*al) masih kontro*ersial dan bergantung pada kondisi dan usia pasien. Kolesistektomi perkutaneus dapat diindikasikan pada pasien yang sakit berat. KOLIK Keadaan ini biasanya disebabkan oleh impaksi batu dalam duktus sistikus.
BILIA)IS
5ambaran klinis 5ejala Ayeri yang menetap di epigastrium atau kuadran kanan atas yang biasanya menghebat selama '/+ jam sebelum mereda. Ayeri yang lebih dari : jam menyokong pada kolesistitis. 9ering ditemukan mual dan muntah. =n*estigasi iagnosis sebagian besar ditegakkan secara klinis terutama karena batu empedu sangatlah sering terjadi. !anyak pasien dengan batu empedu dan dispepsia tidak tertolong dengan kolesistektomi dan pada banyak pasien, rasa tidak enak di perut disebabkan oleh =!9 &sindrom fleksura hepatik) J Kenaikan transien dari bilirubin dan fosfatase alkali menyokong diagnosis kolik biliaris J 9kintigrafi biliaris dapat memperlihatkan obstruksi duktus sistikus apabila dilakukan sewaktu serangan. #enatalaksanaan !erikan analgesia hingga serangan berlalu. orfin meningkatkan tekanan sfingter ddi dan harus dihindari. Kolesistektomi diindikasikan pada pasien yang kuat menjalani pembedahan. #ada pasien yang tidak kuat atau menolak pembedahan, dapat diberikan terapi pelarutan batu empedu dengan asam ursodeoksikolat untuk pasien dengan batu radiolusen berdiameter kurang dari 1,$ cm dan dengan kandung empedu yang rnasih berfungsi pada kolesistograti oral. #elarutan komplit terjadi kira/kira +% pada 1' bulan. KOLEDOKOLITIASIS !atu duktus koledokus paling sering berasal dari batu kandung empedu, namun dapat terbentuk di dalam saluran empedu akibat striktur biliaris, kolangitis sklerotika primer atau sekunder atau pada penyakit Caroli. 5ambaran klinis apat asimtomatik 5ejala mencakup kolik biliaris, nyeri intermiten atau konstan di kuadran kanan atas, mual dan muntah. 9 dapat memperlihatkan dilatasi cabang/cabang biliaris, namun tidak sensitif dalam mengenali batu di dalam C! yang biasanya memerlukan "-C# atau #
Kolelitiasis &>r) ;ritten by Aila Kurnia -amdani
*.*. La!ar Be#akang
Kolelitiasis &batu empedu) merupakan penyakit yang sering ditemukan di negara maju dan jarang ditemukan di negara/negara berkembang. engan adanya perubahan keadaan sosial ekonomi, perubahan menu makanan ala barat serta perbaikan sarana diagnosis khususnya ultrasonografi, maka pre*alensi penyakit batu empedu di negara/negara berkembang cenderung meningkat 1. =nsiden kolelitiasis atau batu kandung empedu di 6merika 9erikat tiap tahunnya diperkirakan ' juta orang yaitu $ juta pria dan 1$ juta wanita. #ada pemeriksaan autopsy di 6merika, batu kandung empedu ditemukan pada ' % wanita dan 8 % pria.=nsiden batu kandung empedu di =ndonesia belum diketahui dengan pasti, karena belum ada penelitian. !anyak penderita batu kandung empedu tanpa gejala dan ditemukan secara kebetulan pada waktu dilakukan foto polos abdomen, >95, atau saat operasi untuk tujuan yang lain '. 9ebagian besar pasien dengan batu kandung empedu tidak mengalami gejala &asimptomatis).nejm. !atu kandung empedu biasanya baru menimbulkan gejala dan keluhan bila batu menyumbat duktus sistikus atau duktus koledokus. leh karena itu gambaran klinis penderita batu kandung empedu ber*ariasi dari yang berat sampai yang ringan atau samar bahkan seringkali tanpa gejala &silent stone)+. engan perkembangan peralatan dan teknik diagnosis yang baru maka banyak penderita batu kandung empedu yang ditemukan secara dini sehingga dapat dicegah kemungkinan terjadinya komplikasi. 9emakin canggihnya peralatan dan semakin kurang in*asifnya tindakan pengobatan dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas. *.+. Ba!asan Masa#a
-eferat ini membahas tentang definisi, anatomi, fisiologi, epidemiologi, patogenesis, patofisiologi, manifestasi klinis dan penatalaksanaan *.,. Tujuan Penu#isan
1. emahami definisi, anatomi, fisiologi, epidemiologi, patogenesis, patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis, terapi dan komplikasi batu empedu. '. eningkatkan kemampuan menulis ilmiah di dalam bidang kedokteran. +. emenuhi salah satu persyaratan kelulusan Kepaniteraan Klinik adya di !agian !edah Dakultas Kedokteran >ni*ersitas ataram/-9># ataram. *.5. Me!%e Pene#i!ian
-eferat ini menggunakan metode tinjauan pustaka dengan mengacu kepada beberapa referensi. TIN6AUAN PUSTAKA
+.*. De&inisi K#e#i!iasis
Kolelitiasis atau batu empedu merupakan gabungan dari beberapa unsur yang membentuk suatu material yang menyerupai batu yang dapat ditemukan dalam kandung empedu &kolesistolitiasis) atau di dalam saluran empedu &koledokolitiasis) atau pada kedua/ duanya +.
5ambar 1. 0okasi !atu empedu +.+. Ana!mi kan%ung em"e%u
Kandung empedu merupakan kantong berbentuk bulat lonjong seperti buah alpukat dengan panjang sekitar (/: cm dan berisi +/: ml empedu. Kandung empedu terletak tepat dibawah lobus kanan hati. Kandung empedu terdiri atas fundus, korpus, infundibulum, dan kolum. Dundus berbentuk bulat dan biasanya menonjol dibawah pinggir inferior hepar, dimana fundus berhubungan dengan dinding anterior abdomen setinggi ujung tulang rawan costa = kanan. "mpedu dibentuk oleh sel/sel hati dan ditampung di dalam kanalikuli. Kemudian disalurkan ke duktus biliaris terminalis yang terletak di dalam septum inter lobaris. 9aluran ini kemudian keluar dari hati sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri. Kemudian keduanya membentuk duktus biliaris komunis. #ada saluran ini sebelum mencapai duodenum terdapat cabang ke kandung empedu yaitu duktus sistikus yang berfungsi sebagai tempat penyimpanan empedu sebelum disalurkan ke duodenum. uktus hepatikus bergabung dengan duktus sistikus membentuk duktus koledokus.
5ambar '. 6natomi sistem hepatobilier #embuluh arteri kandung empedu adalah a. cystica, cabang a. hepatica kanan. M. cystica mengalirkan darah langsung kedalam *ena porta. 9ejumlah arteri yang sangat kecil dan *ena 4 *ena juga berjalan antara hati dan kandung empedu $. #embuluh limfe berjalan menuju ke nodi lymphatici cysticae yang terletak dekat collum *esica fellea. ari sini, pembuluh limfe berjalan melalui nodi lymphatici hepaticum sepanjang perjalanan a. hepatica menuju ke nodi lymphatici coeliacus. 9araf yang menuju kekandung empedu berasal dari ple3us coeliacus $. +.,. Fisi#gi Kan%ung Em"e%u
9alah satu fungsi hati adalah untuk mengeluarkan empedu, normalnya antara :/1' mlEhari.Kandung empedu mampu menyimpan sekitar ($ ml empedu. iluar waktu makan, empedu disimpan untuk sementara di dalam kandung empedu, dan di akan mengalami pemekatan sekitar $ %. Dungsi primer dari kandung empedu adalah memekatkan empedu dengan absorpsi air dan natrium. Kandung empedu mampu memekatkan @at terlarut yang kedap, yang terkandung dalam empedu hepatik $/1 kali dan mengurangi *olumenya 8/ %.. "mpedu dialirkan sebagai akibat kontraksi dan pengosongan parsial kandung empedu. ekanisme ini diawali dengan masuknya makanan berlemak kedalam duodenum. 0emak menyebabkan pengeluaran hormon kolesistokinin dari mukosa duodenum, hormon kemudian masuk kedalam darah, menyebabkan kandung empedu berkontraksi. #ada saat yang sama, otot polos yang terletak pada ujung distal duktus coledokus dan ampula relaksasi, sehingga memungkinkan masuknya empedu yang kental ke dalam duodenum. 5aram 4 garam empedu dalam cairan empedu penting untuk emulsifikasi lemak dalam usus halus dan membantu pencernaan dan absorbsi lemak. #roses koordinasi kedua aktifitas ini disebabkan oleh dua hal yaitu / 2ormonal Nat lemak yang terdapat pada makanan setelah sampai duodenum akan
merangsang mukosa sehingga hormon Cholecystokinin akan terlepas. 2ormon ini yang paling besar peranannya dalam kontraksi kandung empedu. / Aeurogen 9timulasi *agal yang berhubungan dengan fase Cephalik dari sekresi cairan lambung atau dengan refleks intestino/intestinal akan menyebabkan kontraksi dari kandung empedu. / -angsangan langsung dari makanan yang masuk sampai ke duodenum dan mengenai 9phincter ddi. 9ehingga pada keadaan dimana kandung empedu lumpuh, cairan empedu akan tetap keluar walaupun sedikit. #engosongan empedu yang lambat akibat gangguan neurologis maupun hormonal memegang peran penting dalam perkembangan inti batu 1. Em"e%u
"mpedu secara primer terdiri dari air, lemak organic dan elektrolit yang secara normal disekresi oleh hepatosit. 5aram empedu, lesitin, dan kolesterol merupakan komponen terbesar &%) cairan empedu. 9isanya adalah bilirubin, asam lemak, dan garam anorganik. 5aram empedu adalah steroid yang dibuat oleh hepatosit dan berasal dari kolesterol. #engaturan produksinya dipengaruhi mekanisme umpan balik yang dapat ditingkatkan sampai ' kali produksi normal kalau diperlukan. enurut 5uyton O2all, 17 empedu melakukan dua fungsi penting yaitu / "mpedu memainkan peranan penting dalam pencernaan dan absorpsi lemak, karena asam empedu membantu mengemulsikan partikel/partikel lemak yang besar menjadi partikel yang lebih kecil dengan bantuan en@im lipase yang disekresikan dalam getah pancreas serta asam empedu membantu transpor dan absorpsi produk akhir lemak yang dicerna menuju dan melalui membran mukosa intestinal. / "mpedu bekerja sebagai suatu alat untuk mengeluarkan beberapa produk buangan yang penting dari darah, antara lain bilirubin, suatu produk akhir dari penghancuran hemoglobin, dan kelebihan kolesterol yang di bentuk oleh sel/ sel hati. +.5. Pa!genesis Pem$en!ukan Ba!u Em"e%u
!atu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang pada saluran empedu lainnya dan diklasifikasikan berdasarkan bahan pembentuknya. "tiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna, akan tetapi, faktor predisposisi yang paling penting tampaknya adalah gangguan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu, stasis empedu dan infeksi kandung empedu. #erubahan susunan empedu mungkin merupakan yang paling penting pada pembentukan batu empedu, karena terjadi pengendapan kolesterol dalam kandung empedu. 9tasis empedu dalam kandung empedu dapat meningkatkan supersaturasi progesif, perubahan susunan kimia, dan pengendapan unsur tersebut. =nfeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan sebagian dalam pembentukan batu, melalui peningkatan dan deskuamasi sel dan pembentukan mucus. 9ekresi kolesterol berhubungan dengan pembentukan batu empedu. #ada kondisi yang
abnormal, kolesterol dapat mengendap, menyebabkan pembentukan batu empedu. !erbagai kondisi yang dapat menyebabkan pengendapan kolesterol adalah terlalu banyak absorbsi air dari empedu, terlalu banyak absorbsi garam/garam empedu dan lesitin dari empedu, terlalu banyak sekresi kolesterol dalam terlalu banyak sekresi kolesterol dalam empedu, ?umlah kolesterol dalam empedu sebagian ditentukan oleh jumlah lemak yang dimakan karena sel/sel hepatik mensintesis kolesterol sebagai salah satu produk metabolisme lemak dalam tubuh. >ntuk alasan inilah, orang yang mendapat diet tinggi lemak dalam waktu beberapa tahun, akan mudah mengalami perkembangan batu empedu. !atu kandung empedu dapat berpindah kedalam duktus koledokus melalui duktus sistikus. idalam perjalanannya melalui duktus sistikus, batu tersebut dapat menimbulkan sumbatan aliran empedu secara parsial atau komplet sehingga menimbulkan gejalah kolik empedu. Kalau batu terhenti di dalam duktus sistikus karena diameternya terlalu besar atau tertahan oleh striktur, batu akan tetap berada disana sebagai batu duktus sistikus. 6*ni 9ali tahun 18( membagi batu empedu berdasarkan komponen yang terbesar yang terkandung di dalamnya. 2al ini sesuai dengan pembagian dari
#embentukan batu kolesterol melalui tiga fase
a. Dase 9upersaturasi Kolesterol, phospolipid &lecithin) dan garam empedu adalah komponen yang tak larut dalam air. Ketiga @at ini dalam perbandingan tertentu membentuk micelle yang mudah larut. i dalam kandung empedu ketiganya dikonsentrasikan menjadi lima sampai tujuh kali lipat. #elarutan kolesterol tergantung dari rasio kolesterol terhadap lecithin dan garam empedu, dalam keadaan normal antara 1 ' sampai 1 +. #ada keadaan supersaturasi dimana kolesterol akan relatif tinggi rasio ini bisa mencapai 1 1+. #ada rasio seperti ini kolesterol akan mengendap.(Kadar kolesterol akan relatif tinggi pada keadaan sebagai berikut / #eradangan dinding kandung empedu, absorbsi air, garam empedu dan lecithin jauh lebih banyak. / rang/orang gemuk dimana sekresi kolesterol lebih tinggi sehingga terjadi supersaturasi. / iet tinggi kalori dan tinggi kolesterol &western diet) / #emakaian obat anti kolesterol sehingga mobilitas kolesterol jaringan tinggi. / #ool asam empedu dan sekresi asam empedu turun misalnya pada gangguan ileum terminale akibat peradangan atau reseksi &gangguan sirkulasi enterohepatik). /
#emakaian tablet K! &estrogen) sekresi kolesterol meningkat dan kadar chenodeo3ycholat rendah, padahal chenodeo3ycholat efeknya melarutkan batu kolesterol dan menurunkan saturasi kolesterol. #enelitian lain menyatakan bahwa tablet K! pengaruhnya hanya sampai tiga tahun.
b. Dase #embentukan inti batu =nti batu yang terjadi pada fase == bisa homogen atau heterogen. =nti batu heterogen bisa berasal dari garam empedu, calcium bilirubinat atau sel/sel yang lepas pada peradangan. =nti batu yang homogen berasal dari kristal kolesterol sendiri yang menghadap karena perubahan rasio dengan asam empedu. c. Dase pertumbuhan batu >ntuk menjadi batu, inti batu yang sudah terbentuk harus cukup waktu untuk bisa berkembang menjadi besar. #ada keadaan normal dimana kontraksi kandung empedu cukup kuat dan sirkulasi empedu normal, inti batu yang sudah terbentuk akan dipompa keluar ke dalam usus halus. !ila konstruksi kandung empedu lemah, kristal kolesterol yang terjadi akibat supersaturasi akan melekat pada inti batu tersebut. 2al ini mudah terjadi pada penderita iabetes ellitus, kehamilan, pada pemberian total parental nutrisi yang lama, setelah operasi trunkal *agotomi, karena pada keadaan tersebut kontraksi kandung empedu kurang baik. 9ekresi mucus yang berlebihan dari mukosa kandung empedu akan mengikat kristal kolesterol dan sukar dipompa keluar.
Ba!u $i#iru$in7Ba!u "igmen
!atu bilirubin Epigmen biasanya terjadi akibat proses hemolitik atau infestasi ".Coli atau ascaris lumbricoides ke dalam empedu yang dapat mengubah bilirubin bebas yang mungkin dapat menjadi Kristal kalsium bilirubin. &kapita selekta) !atu bilirubin dibagi menjadi dua kelompok a. !atu Calcium bilirubinat &batu infeksi) b. !atu pigmen murni &batu non infeksi) #embentukan batu bilirubin terdiri dari ' fase a. 9aturasi bilirubin #ada keadaan non infeksi, saturasi bilirubin terjadi karena pemecahan eritrosit yang berlebihan, misalnya pada malaria dan penyakit 9icklecell. #ada keadaan infeksi saturasi bilirubin terjadi karena kon*ersi konjugasi bilirubin menjadi unkonjugasi yang sukar larut. Kon*ersi terjadi karena adanya en@im b glukuronidase yang dihasilkan oleh "scherichia Coli. b. #embentukan inti batu #embentukan inti batu selain oleh garam/garam calcium dan sel bisa juga oleh bakteri, bagian dari parasit dan telur cacing.
=nsiden kolelitiasis di negara barat adalah '% sedangkan angka kejadian di =ndonesia tidak berbeda jauh dengan negara lain di 6sia
+.9. Fak!r )esik
Kolelitiasis dapat terjadi dengan atau tanpa faktor resiko. Aamun, semakin banyak faktor resiko, semakin besar pula kemungkinan untuk terjadinya kolelitiasis. Daktor resiko tersebut antara lain 1. 5enetik !atu empedu memperlihatkan *ariasi genetik. Kecenderungan membentuk batu empedu bisa berjalan dalam keluarga 1. i negara !arat penyakit ini sering dijumpai, di >96 1/' % laki/laki dewasa menderita batu kandung empedu. !atu empedu lebih sering ditemukaan pada orang kulit putih dibandingkan kulit hitam. !atu empedu juga sering ditemukan di negara lain selain >96, Chili dan 9wedia. 1. >mur >sia rata/rata tersering terjadinya batu empedu adalah (/$ tahun. 9angat sedikit penderita batu empedu yang dijumpai pada usia remaja, setelah itu dengan semakin bertambahnya usia semakin besar kemungkinan untuk mendapatkan batu empedu, sehingga pada usia tahun kemungkinannya adalah satu dari tiga orang. 1. ?enis Kelamin !atu empedu lebih sering terjadi pada wanita dari pada laki/laki dengan perbandingan ( 1. i >96 1/ ' % laki/laki dewasa menderita batu kandung empedu, sementara di =talia ' % wanita dan 1( % laki/laki. 9ementara di =ndonesia 9ementara di =ndonesia jumlah penderita wanita lebih banyak dari pada laki/laki. 1. besitas #ada orang yang mengalami obesitas dengan indeks massa tubuh &!=) tinggi maka kadar kolesterol dalam kandung empedu sangat tinggi sehingga akan menurunkan garam empedu dan mengurangi kontraksi atau pengososnagn kandung empedu. 1. akanan =ntake rendah klorida, kehilangan berat badan yang cepat mengakibatkan gangguan terhadap unsure kimia empedu dan dapat menyebabkan penurunan kontraksi kandung empedu. 1. 6ktifitas Disik Kurangnya aktifitas fisik berhubungan dengan peningkatan resiko terjadinya kolelitiasis. 1. -iwayat Keluarga rang dengan riwayat keluarga kolelitiasis mempunyai resiko lebih besar.
1. Autrisi intra*ena jangka lama Autrisi =M dalam janggka lama mengakibatkan kandung empedu tidak terstimulasi untuk berkontraksi, karena tidak ada makananEnutrisi yang melewati intestinal. 9ehingga resiko untuk terbentuknya batu menjadi meningkat dalam kandung empedu. +.:. Mani&es!asi k#inis
5ejala utama pada kolelitiasis tanpa komplikasi adalah kolik bilier, yang disebabkan oleh obstruksi collum kandung empedu akibat adanya batu.
a. 6simtomatik !atu yang terdapat dalam kandung empedu sering tidak memberikan gejala &asimtomatik). apat memberikan gejala nyeri akut akibat kolesistitis, nyeri bilier, nyeri abdomen kronik berulang ataupun dispepsia, mual &9uindra, '7). 9tudi perjalanan penyakit sampai $ % dari semua pasien dengan batu kandung empedu, tanpa mempertimbangkan jenisnya, adalah asimtomatik. Kurang dari '$ % dari pasien yang benar/ benar mempunyai batu empedu asimtomatik akan merasakan gejalanya yang membutuhkan inter*ensi setelah periode waktu $ tahun.
5ambar +.
#ada batu duktus koledokus, riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan perut kanan atas disertai tanda sepsis, seperti demam dan menggigil bila terjadi kolangitis. 6pabila timbul serangan kolangitis yang umumnya disertai obstruksi, akan ditemukan gejala klinis yang sesuai dengan beratnya kolangitis tersebut. Kolangitis akut yang ringan sampai sedang biasanya kolangitis bakterial non piogenik yang ditandai dengan trias Charcot yaitu demam dan menggigil, nyeri didaerah hati, dan ikterus. 6pabila terjadi kolangiolitis, biasanya berupa kolangitis piogenik intrahepatik, akan timbul $ gejala pentade -eynold, berupa tiga gejala trias Charcot, ditambah syok, dan kekacauan mental atau penurunan kesadaran sampai koma.
5ambar (. bstruksi batu pada gallbladder dan manifestasi klinis Koledokolitiasis sering menimbulkan masalah yang sangat serius karena komplikasi mekanik dan infeksi yang mungkin mengancam nyawa. !atu duktus koledokus disertai dengan bakterobilia dalam 7$% persen pasien serta dengan adanya obstruksi saluran empedu, dapat timbul kolangitis akut. "pisode parah kolangitis akut dapat menyebabkan abses hati. igrasi batu empedu kecil melalui ampula Materi sewaktu ada saluran umum diantara duktus koledokus distal dan duktus pankreatikus dapat menyebabkan pankreatitis batu empedu.
iagnosis batu empedu dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan tanda klinis yang ditemukan pada pemeriksaan fisik. 9elain itu diperlukan pemeriksaan penunjang untuk kepastian diagnosis. #emeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain adalah a. #emeriksaan laboratorium
/ >ltrasonografi &>95) #enggunaan >95 dalam mendeteksi batu di saluran empedu sensiti*itasnya sampai 8 % dan spesifitas 7,7 %. Keuntungan lain dari pemeriksaan cara ini adalah mudah dikerjakan, aman karena tidak infasif dan tidak perlu persiapan khusus. itambah pula bahwa >95 dapat dilakukan pada penderita yang sakit berat, alergi kontras, wanita hamil dan tidak tergantung pada keadaan faal hati. itinjau dari berbagai segi keuntungannya, pemeriksaan >95 sebaiknya dipakai sebagai langkah pemeriksaan awal. engan pemeriksaan ini bisa ditentukan lokasi dari batu tersebut, ada tidaknya radang akut, besar batu, jumlah batu, ukuran kandung empedu, tebal dinding, ukuran C! &Common !ile uct) dan jika ada batu intraduktal.
5ambar $. 2asil >95 pada pasien kolelitiasis /
5ambar :. Kolesistografi pada kandung empedu +.<. Km"#ikasi K#e#i!iasis
iagnosis dan pengelolaan yang baik dan tepat dapat mencegah terjadinya komplikasi yang berat. Komplikasi dari batu kandung empedu antara lain kolesistitis akut, kolesistitis kronis, koledokolitiasis, pankreatitis, kolangitis, sirosis bilier sekunder, ileus batu empedu, abses hepatik dan peritonitis karena perforasi kandung empedu. Komplikasi tersebut akan mempersulit penanganannya dan dapat berakibat fatal. Q Kolesistitis 6kut Kolesistitis akut merupakan komplikasi penyakit batu empedu yang paling umum dan sering meyebabkan kedaruratan abdomen, khususnya diantara wanita usia pertengahan dan manula. #eradangan akut dari kandung empedu, berkaitan dengan obstruksi duktus sistikus atau dalam infundibulum. 5ambaran tipikal dari kolesistitis akut adalah nyeri perut kanan atas yang tajam dan konstan, baik berupa serangan akut ataupun didahului sebelumnya oleh rasa tidak nyaman di daerah epigastrium post prandial. Ayeri ini bertambah saat inspirasi atau dengan pergerakan dan dapat menjalar ke punggung atau ke ujung skapula. Keluhan ini dapat disertai mual, muntah dan penurunan nafsu makan, yang dapat berlangsung berhari/hari. #ada pemeriksaan dapat dijumpai tanda toksemia, nyeri tekan pada kanan atas abdomen dan tanda klasik Purphy signP &pasien berhenti bernafas sewaktu perut kanan atas ditekan). asa yang dapat dipalpasi ditemukan hanya dalam '% kasus. Kebanyakan pasien akhirnya akan mengalami kolesistektomi terbuka atau laparoskopik. Q Kolesistitis Kronis #asien dengan kolesistitis kronik biasanya mempunyai kolelitiasis dan telah sering mengalami serangan kolik bilier atau kolesistitis akut. Keadaan ini menyebabkan penebalan dan fibrosis kandung empedu dan pada 1$ % pasien disertai penyakit lain seperti koledokolitiasis, pankreatitis dan kolangitis.
Q #ankreatitis 6kut !atu saluran empedu &!9") kecil dapat masuk ke duodenum spontan tanpa menimbulkan gejala atau menyebabkan obstruksi temporer di ampula *ateri sehingga timbul pankreatitis akut dan lalu masuk ke duodenum &gallstone pancreatitis). !9" yang tidak keluar spontan akan tetap berada dalam saluran empedu dan dapat membesar. 5ambaran klinis koledokolitiasis didominasi penyulitnya seperti ikterus obstruktif, kolangitis dan pankreatitis 8. +.*=. Pena!a#aksanaan K#e#i!iasis A. Tin%akan "era!i&
1. Kolesistektomi
kemungkinan besar terjadinya batu lagi kalau tidak diikuti dengan kolesistektomi. B. Tin%akan nn "era!i&
1. rsodio3ycholat &>C6) merupakan alternatif lain yang dapat diterima dan tidak mengakibatkan diare atau gangguan fungsi hati namun harganya lebih mahal. #ada saat ini pemakaiannya adalah kombinasi antara CC6 dan >C6, masing/masing dengan dosis 7,$ mgEkg berat badanEhari. ianjurkan dosis terbesar pada sore hari karena kejenuhan cairan empedu akan kolesterol mencapai puncaknya pada malam hari 1. ekanisme kerja dari CC6 adalah menghambat kerja dari en@im 25 Ko/a reduktase sehingga mengurangi sintesis dan ekskresi kolesterol ke dalam empedu. Kekurangan lain dari terapi disolusi ini selain harganya mahal juga memerlukan waktu yang lama serta tidak selalu berhasil. '. "3tracorporeal 9hock ;a*e 0ithotripsi &"9;0) "9;0 merupakan litotripsi untuk batu empedu dimana dasar terapinya adalah disintegrasi batu dengan gelombang kejut sehingga menjadi partikel yang lebih kecil. #emecahan batu menjadi partikel kecil bertujuan agar kelarutannya dalam asam empedu menjadi meningkat serta pengeluarannya melalui duktus sistikus dengan kontraksi kandung empedu juga menjadi lebih mudah. 9etelah terapi "9;0 kemudian dilanjutkan dengan terapi disolusi untuk membantu melarutkan batu kolesterol. Kombinasi dari terapi ini agar berhasil baik harus memenuhi
beberapa kriteria mengingat faktor efektifitas dan keamanannya. 1. Kriteria unich /
#rinsip perawatan dietetic pada penderita batu kandung empedu adalah memberi istirahat pada kandung empedu dan mengurangi rasa sakit, juga untuk memperkecil kemungkinan batu memasuki duktus sistikus. i samping itu untuk memberi makanan secukupnya untuk memelihara berat badan dan keseimbangan cairan tubuh 1. #embatasan kalori juga perlu dilakukan karena pada umumnya batu kandung empedu tergolong juga ke dalam penderita obesitas. !ahan makanan yang dapat menyebabkan
gangguan pencernaan makanan juga harus dihindarkan '. Kadang/kadang penderita batu kandung empedu sering menderita konstipasi, maka diet dengan menggunakan buah/buahan dan sayuran yang tidak mengeluarkan gas akan sangat membantu. 9yarat/syarat diet pada penyakit kandung empedu yaitu / -endah lemak dan lemak diberikan dalam bentuk yang mudah dicerna. / Cukup kalori, protein dan hidrat arang. !ila terlalu gemuk jumlah kalori dikurangi. / Cukup mineral dan *itamin, terutama *itamin yang larut dalam lemak. /
Karena komposisi terbesar batu empedu adalah kolesterol, sebaiknya menghindari makanan berkolesterol tinggi terutama yang berasal dari lemak hewani DAFTA) PUSTAKA
1. C. e*id, ?r. 9abiston &1(), 9istem "mpedu, 9ars 5, 0 ?ohn Cameron, alam !uku 6jar !edah, "disi ', hal 1'1, #enerbit "5C, ?akarta. '. 0esmana 0. !atu "mpedu dalam !uku 6jar #enyakit alam ?ilid 1. "disi +. ?akarta!alai #enerbit Dakultas Kedokteran >ni*ersitas =ndonesia.'.+8/(. +. 9chwart@ 9, 9hires 5, 9pencer D. #rinsip/prinsip =lmu !edah &#rinciples of 9urgery . "disi :. ?akarta #enerbit !uku Kedokteran "5C. '.($/:(. (. 9jamsuhidayat -, de ?ong ;. !uku 6jar =lmu !edah. "disi '. ?akarta #enerbit !uku Kedokteran "5C. '$. $7/. $. 5uyton 6C, 2all ?". 9istem 9aluran "mpedu dalam !uku 6jar Disiologi Kedokteran. 9istem empedu dalam !uku 6jar !edah. "sentials of 9urgery, edisis ke/'. ?akarta "5C, 1:. 1'1/1'+ :. 9trasberg,9te*en . '8. 6cute Calculous Cholecystitis. A "ngl? ed +$8H':. ownload fromhttpEEwww.nejm.org. Ao*ember 17,'. 7. ansjoer 6. et.al, 1. Kapita 9elekta Kedokteran. ?ilid =, "d.+. hal $1/$1'. #enerbit edia 6esculapius, DK>=, ?akarta. 8. 9herlock. 9, ooley ?. isease of the 0i*er and !iliary 9istem th. ed. 0ondon !lackwell 9cientific #ublication, 1+. . Dahriyanti, =sma. '. -eferatKolelitiasis.KK !agian !edah -9># ataram/DK
