PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE A.
PENGERTIAN
Pemeriksaan fisik adalah melakukan peninjauan dari ujung rambut sampai ujung kaki kaki pada pada setiap setiap sistem sistem tubuh tubuh yang yang member memberika ikan n inform informasi asi objekt objektif if tentan tentang g klien klien dan memungkinkan perawat untuk membuat penilaian klinis. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah inspeksi,palpasi,auskultasi,perkusi. B. TUJUAN
1.
Meng Mengid iden enti tifi fika kasi si kela kelain inan an atau atau gang ganggu guan an pada pada angg anggot otaa tubu tubuh h mula mulaii dari dari kepala hingga kaki.
2.
C.
Mengum Mengumpul pulkan kan data data objekt objektif if untuk untuk penega penegakan kan diagno diagnosa. sa.
PERSI PERSIAPA APAN N
1.
PERSIAPAN PASIEN
a.
Perawat Perawat menany menanyaka akan n apaka apakah h klien klien perlu perlu ke ke toilet toilet dulu. dulu.
b.
Pastikan klien sudah diberikan pakaian dan selimut yang tepat.
c.
Untuk Untuk klien klien rawat jalan instruksikan instruksikan untuk membuka membuka pakaian pakaian dan dan memakai memakai
skort penutup yang tipis.
2.
PER PERSIAP SIAPA AN PERA PERAWA WAT T
2
a.
Perawa Perawatt menjelask menjelaskan an terlebi terlebih h dahulu dahulu pemeriks pemeriksaan aan tersebu tersebutt dengan dengan istilah istilah umum umum supaya membuat klien tahu apa yang terjadi dan apa yang dilakukan sehingga mereka dapat saling bekerja sama.
b.
Nada dan suara ekspresi wajah perawat harus rileks agar klien merasa lebih ringan.
c.
Selama Selama pemer pemeriks iksaan aan,pe ,perawa rawatt memperh memperhati atikan kan respon respon emosi emosi klien klien..
d.
Pera Perawa watt haru haruss teta tetap p tena tenang ng dan
menj menjel elas aska kan n deng dengan an jelas jelas seti setiap ap langk langkah ah
pengkajian.
3. PERSIAPAN PERSIAPAN LINGKUNGAN LINGKUNGAN ATAU TEMPAT TEMPAT
Pemerik Pemeriksaan saan fisik fisik memerl memerluka ukan n privas privasii kamar kamar periks periksaa yang yang berper berperalat alatan an baik., baik., diperlukan tirai atau pembatas ruangan disekitar tempat tidur. Pencahayaan yang adekuat diperlukan untuk penerangan yang tepat terhadap bagian tubuh, kamar harus kedap suara agar pasien nyaman. Jika sulit memeriksa klien ditempat tidur maka diperlukan meja pemeriksaan khusus .
4. PERS PERSIA IAPA PAN N ALAT ALAT
a. Sent Senter er (Lam (Lampu pu batt battery ery))
Senter digunakan untuk pemeriksaan mata, hidung, telinga, dan kerongkongan.
b. Spatel lidah
Digunakan untuk pemeriksaan daerah mulut (1 kali pakai)
c. Sarung tan tang gan
3
d. Otosko Otoskop, p, untu untuk k pemer pemeriks iksaan aan teli telinga nga e. Vasel Vaselin in ata atau u pemu pemula lass lain lainny nyaa f.
Refleks ha hammer
g. Pensil ku kulit h. Optalm Optalmosk oskop, op, untu untuk k pemeri pemeriksa ksaan an mata mata i.
Stetoskop
j.
Buku catatan perawat
k. Stat Status us pasie asien n
5. Tempat Tempat-tem -tempat pat dilak dilakuka ukan n pemerik pemeriksaan saan fisik fisik
a. Kulit b. Kuku c. Rambut d. Kelenj Kelenjar ar getah getah benin bening g e. Kepa Kepala la dan dan lehe leher r f. Dada g. Abdom bdomen en h. Geni Genita tali liaa i. Tula Tulang ng bel belak akan ang g
4
j. Neurologi
D.
PROSEDUR TINDAKAN
1.
Pemeriksaan kulit
Pemerik Pemeriksaan saan kulit kulit dilaku dilakukan kan untuk untuk menilai menilai warna, warna, adanya adanya sianosi sianosis, s, ikteru ikterus, s, oedema oedema,, pucat, pucat, purpu purpura, ra, critema critema,, makula makula,, wesiku wesikula, la, pusful pusfule, e, ulkus, ulkus, turgor turgor kulit, kulit, dan kelembapan kulit. Penilaian warna kulit untuk mengetahui adanya pigmentasi dan kondisi normal yang dapat disebakan oleh melanin pada kulit.
WARNA
Coklat
DESKRIPSI Menunjukkan adanya penyakit addison dan
Biru kemerahan Merah
tumor hipofisis Menunjukkan polisitemia Alergi dingin, hipertemia,
Biru (sianosis) pada kuku
alkohol, atau inflamasi lokal. Sianosis perifer oleh karena kecemasan atau
psikologis,
keding kedingina inan n atau sentral sentral karena karena penuru penurunan nan kapa kapasi sitas tas dara darah h dala dalam m memb membaw awaa oksi oksige gen n yang meliputi bibir,mulut, dan badan. Ikterus ya yang me menyertai pe penyakit
Kuning
ha hati,
hemolisis sel darah merah, Obsruksi saluran Pucat ( merah muda pada orang kulit putih
empedu. Menunjukkan adanya demam, syok, anemia.
atau abu-abu pada kulit hitam) Kekurangan warna secara umum
albinisme
a) Cara dan dan keadaan keadaan patologis patologis pemerik pemeriksaan saan kelembap kelembapan an kulit kulit
CARA
PATOLOGIS
5
Amati kelembapan daerah kulit
Kulit Kulit kering kering pada pada daerah daerah bibir, bibir, tangan tangan atau atau
Normal : agak kering
genit enital al
menu enunju njukkan kkan
adan adanya ya
dermatitis kontak .
Amat Amatii daer daerah ah memb membran ran muko mukosa sa,, deng dengan an cara membuka mulut.
Kekeri Kekeringa ngan n yang yang menyel menyeluru uruh h disert disertai ai deng dengan an lipa lipata tan n dan dan memb membra ran n muko mukosa sa yan yang
Normal : membran ukosa lembab.
lem lembab bab
menu menun njuk jukkan kan
terl terlal alu u
terp terpap apar ar mata mataha hari, ri, serin sering g mand mandii atau atau kurang gizi. Kering pada membran mukosa juga dapat disebabkan
oleh
dehidrasi
atau
kedinginan
b) Cara dan keadaan patologis pemeriksaan suhu kulit
Laku Lakuka kan n
CARA insp inspek eksi si dan dan palp palpas asii
terh terhad adap ap
tekstur kulit.
PATOLOGIS Kuli Kulitt kasa kasarr dan dan keri kering ng menu menunj njuk ukka kan n terlalu sering mandi, kurang gizi, terpapar cuac cuaca, a, atau atau gang ganggu guan an endo endokr krin in kuli kulitt
Normal : bayi dan anak memiliki kulit lembut
mengel mengelupa upass atau atau bersisi bersisik k pada pada jari-ja jari-jari ri tangan tangan atau kaki kaki menunj menunjukk ukkan an adany adanyaa eczema, dermatitis atau infeksi jamur. Sisi Sisik k
berm bermin inya yak k
menunjukkan
pada ada adanya
kulit ulit
kep kepala ala
dermatitis
seboroika. Bercak-bercak hipopigmentasi sert sertaa bers bersis isik ik pada ada muka muka dan tub tubuh bagian atas menunjukkan eczema.
c) Cara dan keadaan keadaan patologis patologis pemeriksaan pemeriksaan turgor turgor kulit kulit
6
CARA PATOLOGIS Lakuka Lakukan n palpasi palpasi pada pada daerah daerah kulit kulit dengan dengan Lipatan Lipatan kulit kulit kembal kembaliny inyaa lambat lambat dan tanda tanda mencubit lengan atau abdomen dan lepaskan
menunjukkan
dengan cepat.
malnut malnutrisi risi,, penyak penyakit it kronis kronis atau atau ganggu gangguan an
Normal : kulit kembali seperti semula dengan
adany anya
dehidrasi
atau
otot.
cepat tanpa meninggalkan tanda d) Cara dan dan keadaan keadaan patologis patologis pemerik pemeriksaan saan edema edema kulit kulit
CARA Lakuka Lakukan n palpasi palpasi pada pada daerah daerah kulit kulit dengan dengan
PATOLOGIS Lakukan Lakukan penekanan penekanan yang mantap setelah
mene menek kan
telunj telunjuk uk diangk diangkat at menunj menunjukk ukkan an adanya adanya
daera aerah h
kulit ulit
yang ang
keli kelih hatan atan
membengkak dengan jari telunjuk
pitting edema. Edema dema pada pada ekst ekstre remi mita tass bokong
menunjukkan
bawa bawah h dan dan
kelainan
pada
ginjal dan jantung. 2.
Pemeriksaan kepala & wajah
Pemerik Pemeriksaan saan ini menila menilaii lingka lingkarr kepala, kepala, lingka lingkarr kepala kepala yang yang lebih lebih besar besar dari dari normal normal,, disebu disebutt makros makrosefal efalii biasan biasanya ya dapat dapat ditemu ditemukan kan pada pada penyak penyakit it hidroc hidrochep hepalu alus. s. Sedangkan lingkar kepala yang kurang dari normal disebut mikrosefali.
Peme Pemerik riksaa saan n waja wajah h meni menilai lai apak apakah ah waja wajah h asime asimetr tris is atau atau tida tidak, k, waja wajah h yang yang asimetri asimetriss dapat dapat diseba disebabka bkan n oleh oleh adanya adanya paraly paralysis sis fasiali fasialis, s, serta serta dapat dapat menila menilaii adanya adanya pembengkakan daerah wajah. 7
3.
Mata
Pemeriksaan mata menilai adanya visus atau ketajaman penglihatan. Pemeiksaan visus ini dapat dilakukan dengan pemberian rangsangan cahaya (khusus pada neonatus). Pemeriksaan mata yang lain adalah menilai apakah palpebra simetris atau tidak. Kelainan muncul antara lain ptosis, yaitu palpebra tidak terbuka, logoftalmus, yaitu kelopak mata yang tidak tidak dapat dapat menutu menutup p dengan dengan sempurna sempurna sehingga sehingga sebagian sebagian kornea kornea
tidak tidak dilind dilindung ungii oleh oleh
kelopak mata, pseudolgoftamos ditandai dengan kedua belah mata tidak tertutup sempurna, dan hordeolum yang merupakan infeksi lokal pada palpebra.
4.
Hidung
Pemeriksaan hidung bertujuan untuk menilai adanya kelainan bentuk hidung dan juga menentukan ada atau tidaknya epistaktis. Pemeriksaan yang dapat digunakan adalah pemeriksaan rhinoskopi anterior dan posterior.
8
5. Mulut ulut dan dan fari faring ng
Pengkajian mulut dan faring dilakukan dengan posisi pasien duduk, pencahayaan yang yang baik, baik, sehing sehingga ga semua semua bagian bagian dalam dalam mulut mulut dapat dapat diamat diamatii dengan dengan jelas. jelas. Pengka Pengkajia jian n dimulai dengan mengamati bibir, gigi, gusi, lidah, selaput lendir, pipi bagian dalam, palatum kemudian faring.
I.
Inspeksi
a. Bantu pasien pasien berhadapan berhadapan dan dan tinggiyan tinggiyang g sejajar dengan dengan anda b. Amati bibir untuk mengamati adanya kelainan congenital, bibir sumbing, warna bibir, ulkus, lesi dan massa. c. Lanjutkan Lanjutkan pengamatan pengamatan pada pada gigi dan anjurkanpa anjurkanpasien sien buka mulut,. mulut,. d. Bila diperlukan diperlukan gunakan gunakan penekan penekan lidah agar agar gigi tampak tampak jelas. e. Amati Amati posisi, posisi, jarak, jarak, gigi rahang rahang atas dan bawah bawah ukuran ukuran,, warna, warna, lesi, atau adanya adanya tumor pada setiap gigi. Amati juga akar gigi dan gusi secara khusus. f. Periksa Periksa setiap gigi gigi dengan cara cara menggetuk menggetuk secara secara sistematis, sistematis, banding banding gigi bagian bagian kiri, kanan, atas, bawah, serta anjurkan pasien untu memberi tahu bila merasa nyeri sewaktu diketuk. g. Perh Perhati atika kan n pula pula ciriciri-ci ciri ri umum umum sewak sewaktu tu mela melaku kuka kan n peng pengka kaji jian an anta antara ra lain lain kebersihan mulut dan bau mulut. h. Lanjutkan Lanjutkan pengamatan pengamatan pada lidah dan diperhatikan diperhatikan kesimetrisann kesimetrisannya. ya. i. Amat Amatii warn warna, a, adan adanya ya pemb pemben engk gkak akan an,, tumo tumor, r, sekre sekresi, si, pera perada dang ngan an,, ulku ulkus, s, dan dan pendarahan pada selaput lendirsemua bagian mulut secara sistematis. 9
j. Beri kesempatan pasien untuk istirahat dengan menutup mulut sejenak lalu lanj lanjut utka kan n insp inspek eksi si farin faring g deng dengan an meng mengan anju jurk rkan an pasie pasien n berk berkat ataa “ah”, “ah”, amat amatii kesimetrisan uvula pada faring.
II.
Palpasi
Palp Palpasi asi pada pada peng pengka kaji jian an mulu mulutt dila dilaku kuka kan n teru teruta tama ma bila bila dari dari inpe inpeks ksii belu belum m diperoleh data yang meyakinkan. Tujuan palpasi pada mulut terutama adalah mengetahui bentuk dan ada setiap kelainan yang dapat diketahui dengan palpasi, yang meliputi pipi, dasar dasar mulut, palatum dan lidah. Palpasi harus dilakukan secara hati-hati dan perlu diupayakan agar pasien tidak muntah.
Cara Cara palpasi palpasi mulu mulutt :
a. Atur Atur posisi posisi pasie pasien n dudu duduk k mengh menghada adap p anda anda b. Anjurkan pasien membuka mulut c. Pega Pegang ng pipi pipi dian dianta tara ra ibu ibu jari jari dan dan jari jari telun telunju juk k (jari (jari telunj telunjuk uk berad beradaa dida didala lam) m).. Palpasi pipi secara sistematis dan perhatikan adanya tumor atau pembengkakan, tenukan menurut ukuran, konsistensi, hubungan dengan daerah sekitarnya dan ada nyeri. d. Lanjut Lanjutkan kan palpasi palpasi pada daerah daerah palatu palatum m dengan dengan jari telunjuk telunjuk dan rasakan rasakan adanya adanya pembengkakan dan fisura e. Palpas Palpasii dasar dasar mulut mulut dengan dengan cara memint memintaa pasie pasien n meng mengata atakan kan “el”, “el”, kemudi kemudian an lakukan palpasi pada dasar mulut secara sistematis dengan jari telunjuk tangan kanan. Bila diperlukan berikan sedikit penekanan dengan ibu jari dari bawah dagu untuk mempermudah palpasi. Catat bila didapatkan pembengkakan.
10
f. Palpas Palpasii lidah dengan dengan cara memint memintaa pasien menjul menjulirk irkan an lidah, lidah, pegang pegang dengan dengan kasa steril menggunakan tangan kiri, dengan jari telunjuk tangan kanan, lakukan palpasi lidah terutama bagian belakang dan batas-batas lidah.
6.
Pemeriksaan Ku Kuku
Pemeriksaan kuku dilakukan dengan mengadakan inspeksi terhadap warna, bentuk, dan keadaan kuku. Adanya jari tabuh (clubbed finger) dapat menunjukkan penyakit jantung. Kelainan bentuk leher-angsa adalah sebuah pembengkokan (lentur) pada dasar jari, lurus keluar (perluasan) pada persediaan bagian tengah, dan lekukan pada persendian paling luar (lentur (lentur). ). Penyeb Penyebab ab yang yang paling paling umum umum adalah adalah radang radang sendi sendi rheuma rheumatoi toid. d. Penyeb Penyebab ab lain lain termasuk jari palu yang tidak diobati, kelonggaran (lemah) pada lempengan serat di dalam tangan pada dasar jari atau pada ikatan sendi tangan, kejang otot mempengaruhi tangan, dan kelainan susunan dalam penyembuhan pada tulang bagian tengah pada jari yang retak.
Kelainan bentuk Boutonniere (kelainan bentuk lubang kancing) adalah kelainan bentuk di mana persendian jari tengah menekuk dengan dengan posisi tetap ke dalam (ke arah telapak tangan) dan persendian jari paling luar menekuk secara berlebihan keluar (menjauh dari telapak telapak tangan. tangan. Gangguan Gangguan ini paling sering terjadi pada rheumatoid rheumatoid arthritis tetapi bisa juga 11
terjadi dari luka (potongan dalam, persendian yang terlepas, patah) atau asteoarthritis. Orang dengan rheumatoid arthritis bisa membentuk gangguan tersebut karena mereka mengalami peradangan yang lama pada persendian tangan bagian tengah. Jika kelainan tersebut disebabkan sebuah luka, luka tersebut biasanya terjadi pada pangkal sebuah tendon (disebut phalanx extensor tendon bagian tengah). Akibatnya, Akibatnya, persendian persendian bagian bagian tengah tengah (disebut (disebut persendian proximal interphalangeal) menjadi ‘lubang kancing’ antara kumpulan tendon bagian luar yang menjalar menuju ujung jari. Erosive (peradangan) osteoarthritis adalah sebuah bentuk osteoarthritis menurun pada tangan, yang menyebabkan pembengkakan, nyeri, dan pembentukan kista pada persendian jari (terutama pada bagian paling luar).
Osteoa Osteoarth rthriti ritiss pada pada tangan tangan terliha terlihatt membesa membesarr pada pada tulang tulang melebi melebihi hi persen persendia dian n paling luar pada jari (batang heberden) dan lebih cepat bertumbuh pada tulang melebihi persendian bagian tengah pada jari (bongko kecil bouchard). Dengan erosive osteoarthritis, terdapat juga pembengkakan pada jaringan di sekitarnya. Persendian di antara jari dan tangan dan pergelangan biasanya tidak terkena. Persendian yang berhubungan bisa menjadi tidak lurus. Dupuyten Dupuyten contracture contracture (palma (palmarr fibrom fibromato atosis) sis) adalah adalah penyus penyusuta utan n progre progresif sif pada pada kumpulan jaringan serat (disebut fascia) di dalam telapak tangan, menghasilkan jari yang mengeriting ke dalam yang segera bisa menghasilkan tangan seperti cakar.
12
7. Telinga
Pemeriksaan telinga untuk menilai kemampuan pendengaran pendengaran
a.
Menggunakan bisikan
1)
Atur posisi klien membelakangi pemeriksa pada jarak 4-6 m.
2)
Instruksikan klien untuk menutup salah satu telinga yang tidak diperiksa
3)
Bisikkan suatu bilangan, misal ”tujuh enam”
4) Minta klien untuk mengulangi bilangan yang didengar 5) Periksa telinga lainnya dengan cara yang sama Bandingkan kemampuan
6) Mendengar Mendengar telinga telinga kanan kanan dan dan kiri kiri klien. klien.
b. Menggunakan arloji
1) Ciptakan suasana ruangan yang tenang 2) Pegang arloji dan dekatkan ke telinga klien
3) Minta klien untuk memberi memberi tahu pemeriksa jika ia mendengar mendengar detak arloji
13
4) Pindahkan posisi arloji perlahan-lahan menjauhi telinga dan minta klien
untukmemberitahu pemeriksa jika ia tidak mendengar detak arloji. Normalnya klien masih mendengar sampai jarak 30 cm dari telinga.
c. Menggunakan garpu garpu talla
I.
Pemeriksaan Rinne
a.
Pegang garpu talla pada tangkainya dan pukulkan ke telapak tangan atau buku
jari tangan yang berlawanan
b.
Letakkan tangkai garpu talla pada prosesus mastoideus klien
c.
Anjurkan klien untuk memberi tahu pemeriksa jika ia tidak merasakan
getaran lagi
d.
Angkat garpu talla dan dengan cepat tempatkan di depan lubang telinga klien
1-2 cm dengan posisi garpu talla paralel terhadap lubang telinga luar klien
e.
Instruksikan klien untuk memberitahu apakah ia masih mendengar suara atau
tidak
f.
II.
Catat hasil pendengaran pemeriksaan tersebut
Pemeriksaan Weber
a.
Pegang garpu talla pada tangkainya dan pukulkan ke telapak tangan atau buku
jari tangan yang berlawanan
14
b.
Letakkan tangkai garpu talla di tengah puncak kepala klien
c.
Tanyakan kepada klien apakah bunyi terdengar sama jelas pada kedua telinga
atau lebih jelas pada salah satu telinga
d.
8.
Catat hasil pemeriksaan pendengaran tersebut.
Leher
15
Tujuan pengkajian leher secara umum adalah mengetahui bentuk leher serta organorgan penting yang berkaitan. Pengkajian dimulai dengan inspeksi yang dilanjutkan dengan palpasi.
Inspeksi
a. Anjur Anjurkan kan pasien pasien untuk untuk membuk membukaa baju baju b. Atur pencahayaan yang baik c. Lakuka Lakukan n inspeksi inspeksi leher untuk untuk menget mengetahu ahuii bentuk bentuk leher, leher, samping samping dan belakang belakang (ben (bentu tuk k lehe leherr yang yang panj panjan ang g dan dan ramp rampin ing g umum umumny nyaa dite ditemu muka kan n pada pada oran orang g berbentuk ekstomor, orang dengan gizi buruk, atau orang dengan TBC paru : leher pendek dan gemuk ditemukan pada orang berbentuk endomorph atau obesitas). Warna kulit leher normal biasanya sama dengan warna kulit sekitarya.
Palpasi pada pada leher leher dilaku dilakukan kan terutam terutamaa untuk untuk menget mengetahu ahuii keadaa keadaan n dan lokasi lokasi kelenjar limfe, dan thiroid Kelenjar limfe sulit di palpasi pada orang yang sehat orang yang yang gemuk. gemuk. Sebaliknya Sebaliknya pada orang kurus lebih mudah di temukan.Un temukan.Untuk tuk dapat menentukan menentukan adan adanay ayaa pemb pembesa esara ran n pera perawa watt perl perlu u meng mengaw awasi asi kelo kelomp mpok ok-- kelo kelomp mpok ok kele kelenj njar ar limf limfe. e. Pembesaran kelenjar limfe dapat disebabkan oleh berbagai penyakit, misalnya peradangan akut/kronis pada kepala, ororfaring, kulit kepala kepala atau daerah leher.
Palpasi kelenjar tiroid dilakukan untuk mengetahui adanya pembesaran kelenjar tiroid(gond tiroid(gondok) ok) yang biasanya biasanya disebabkan disebabkan karena kurangan kurangan asuapan yodium. Kedududkan Kedududkan trakea perlu dikajikarena dapat menjadi petunjuk adanaya gangguan, misalnya trakea yang bergeser kesalah satu sisi dapat merupakam petunjuk adanya proses desak ruang atau fibrosis pada paru-paru dan mediastinum, trakea akan tertarik pada proses fibrosis dan akan terdorong pada proses pendesakan ruang. 16
Cara kerja palpasi kelenjar limfe, kelenjar tiroid 1. Dudu Duduk k di di had hadap apan an pasi pasien en 2. Anju Anjurk rkan an pasi pasien en untu untuk k mene meneng ngad adah ah ke samp sampin ing g menj menjau auhi hi pera perawa watt peme pemeri riks ksaa sehingga jaringan lunak dan otot-otot akan relaks 3. Lakukan Lakukan palpasi palpasi secara sistemis sistemis dan dan temukan temukan menurut menurut lokasi, lokasi, batas-batas, batas-batas, bentuk bentuk dan nyeri tekan pada setiap kelompok kelenjar limfe yang terdiri dari:
a) Preautikular −didepan telinga b) Postauricular −superfisial terhadap prosesus mastoideus c) Oksipital−didasar posterior tulang belakang d) Tonsilar −di sudut mandibula e) Submandibula−ditengah-tengah antara sudut dan ujung mandibula mandibula f) Sibmental− pada garis tenah beberapa cm di belakang ujung mandibula
g) Sendikal superfisial− superficial terhadap sterno mastoideus h) Sendikal posterior − sepanjang tepi anterior trapezius i) Sendikal dalam− dalam sterno mastoideus dan sering tidak dapat dipalpasi klavikular − dalam dalam suatu suatu sudu sudutt yang yang dibe dibent ntuk uk oleh oleh klav klavik ikul ulaa dan dan stern sterno o j) Supra klavikular mastoideus
17
4. Lakuka Lakukan n palpasi palpasi kelen kelenjar jar tiroi tiroid d dengan dengan cara: cara: a)
Letak Letakan an tan tanga gan n anda anda pad padaa lehe leherr pasi pasien en
b)
Palpaspi pada fosa suprasternal dengan jari telunjuk dan tengah
c)
Minta Minta pasien pasien mene menelan lan atau atau minum minum untuk untuk memu memudah dahkan kan palp palpasi asi
d) Pala Palapa pasi si dapa dapatt pula pula dila dilaku kuka kan n deng dengan an pera perawa wata tan n berd berdiri iri di belaka belakang ng pasie pasien, n, tangan diletakan mengelilingi leher dan palpasi dilakukan dengan jari kedua dan ketiga.
18
9.
Payudara da dan Ke Ketiak
Pemeriksaan payudara dan ketiak terdiri inspeksi dan palpasi a. Insp Inspek eksi si 1) Bantu Bantu pasien pasien mengat mengatur ur posisi posisi mengha menghadap dap kedepa kedepan, n, telanj telanjang ang dada dada dengan dengan kedua kedua tangan rileks disisi tubuh. 2) Mula Mulaii inspe inspeks ksii ukur ukuran an,, bent bentuk uk,, kesim kesimetr etris isan an payu payuda dara. ra. Payu Payuda dara ra norm normal alny nyaa melingkar, agak simetris, dan dapat dideskripsikan kecil, sedang dan besar. 3) Inspeksi Inspeksi warna, lesi, vaskularisa vaskularisasi si dan edema pada kulit payudara. payudara. 4) Inspeksi Inspeksi warna areola.areola areola.areola wanita wanita hamil umumnya umumnya lebih gelap. 5) Inspek Inspeksi si adanya adanya penonjol penonjolan an atau atau retraksi retraksi pada puting puting susu akibat akibatny nyaa adanya adanya skar atau lesi. 6) Inspek Inspeksi si adanya adanya rabas, rabas, ulkus, ulkus, perger pergeraka akan n atau pemben pembengka gkakan kan pada pada puting puting susu. susu. Amati juga posisi kedua puting susu normalnya mempunyai arah yang sama
19
7) Inspeksi Inspeksi ketiak dan klavikula untuk mengetahui mengetahui adanya pembengkaka pembengkakan n atau tanda kemerah-merahan. b. Palp alpasi asi 1) Laku Lakuka kan n palp palpas asii dise diseke keli lilin ling g puti puting ng susu susu untu untuk k meng menget etah ahui ui adan adanya ya raba rabas. s. Bila Bila ditemukan rabas, identifikasi sumber, jumlah, warna, konsistensi rabas tersebut dan kaji adanya rasa nyeri tekan. 2) Palpasi Palpasi daerah daerah klavikula klavikula dan dan ketiak ketiak terutama terutama pada pada area nodus nodus limfe. limfe. 3) Lakukan Lakukan palpasi palpasi setiap payudara payudara dengan dengan teknik teknik bimanual bimanual terutama terutama untuk payudara payudara berukuran besar. Caranya yaitu tekankan telapak tangan anda /tiga
jari tengah
kepermukaan pada kuadran samping atas. Lakukan palpasi dinding dada dengan gerakan memutar dari tepi menuju areola dan searah jarum jam. 4) Lakuka Lakukan n palpasi palpasi payud payudara ara sebela sebelahny hnyaa 5) Bila Bila diperl diperluka ukan, n, lakukan lakukan pula pengkaji pengkajian an dengan dengan posisi posisi pasien telentan telentang g dan di ganjal / selimut di bawah bahunya.
10. ParuParu- Paru Paru
20
Pemerik Pemeriksaan saan paru-p paru-paru aru terdir terdirii dari dari beberap beberapaa langka langkah, h, yaitu yaitu inspek inspeksi, si, palpas palpasi, i, perkusi, dan auskultasi. I.
Inspek Inspeksi, si, untuk untuk melih melihat at apakah apakah terda terdapat pat kelai kelainan nan pato patolog logis is atauka ataukah h hanya hanya fisiol fisiologi ogiss dengan melihat pengembangan paru- paru saat bernafas.
I I.
Palpasi, si, un untuk men meniilai: a. Simetri Simetri atau asimetri dada yang dapai dapai diperoleh diperoleh danya benjolan benjolan yang abnormal, abnormal, pembesaran kelenjar limfe pada aksila dan lain-lain. b. Adanya fremitus suara c. Adanya Adanya krep kreptas tasii subkuti subkutiss
I I I.
Perkusi Suara/bunyi pada paru-paru orang normal adalah resonan yang terdengar seperti “dug, dug, dug”, pada saat terjadi konsolidasi, bunyi yang dihasilkan adalah kurang reso resona nan n sepert sepertii adal adalah ah sepert seperti” i”bl bleg eg,, bleg bleg,, bleg bleg”. ”. Buny Bunyii hipe hiperre rreso sona nan n dapa dapatt ditemukan pada pasien-pasien dengan pnemothorak ringan. Yang terdengar seperti “deng, “deng, deng, deng” deng” . bunyi bunyi timpan dapat ditemukan ditemukan bila kita memerkusi memerkusi area yang mengalami penimbuna udara, misalnya pada lambung yang berdisi udara atau pada pnemothoraks, yang bila diperkusi akan terdengar seperti “dang, dang, dang”.Cara perkusi paru- paru secara sistematis adalah sebagai berikut : a.
Lakuka Lakukan n perkusi perkusi paruparu- paru paru anterio anteriorr dengan dengan posisi posisi pasien pasien terlen terlentan tang g 1) Perkusi Perkusi dari dari klaviku klavikula la kebawah kebawah pada setiap ruang intercostal. intercostal. 2) Band Bandin ingk gkan an sisi sisi kiri kiri dan dan kan kanan an
21
b.
Lakukan perkusi paru- paru posterior dengan posisi posisi pasien sebaiknya duduk atau berdiri 1) Yakink Yakinkan an dulu dulu bahwa bahwa pasie pasien n duduk duduk lurus lurus 2) Mulai perkusi perkusi dari puncak puncak paruparu- paru paru ke bawah bawah 3) Bandin Bandingka gkan n sisi kana kanan n dan kiri kiri 4) catalah catalah hasil hasil perku perkusi si dengan dengan jelas jelas
c.
Laku Lakuak akan an perk perkus usii paru paru-- paru paru post posteri erior or untu untuk k mene menent ntuk ukan an gerak gerakan an diaf diafrag ragma ma (penting pada pasien emfisema)\ 1) Minta pasien pasien untuk untuk menarik menarik nafas panjang panjang dan menahan menahanya ya 2) Mulai perkusi perkusi dari dari atas ke ke bawah (dari (dari resona resona ke redup) redup) sampai sampai bunyi bunyi redup didapatkan. 3) Beri tanda tanda spidol spidol pada tempat tempat didapatkan didapatkan bunyi bunyi redup redup (biasanya (biasanya pada pada ruang ruang intercosta ke-9, sedikit lebih tinggi dari posisi hati di dada kanan). 4) Mint Mintaa
pasie asien n
untu ntuk
meng enghemb hembus uska kan n
nnafa nafass
seca secara ra maksi aksim mal dan
menahannya. 5) Lakuka Lakukan n dari dari bunyi bunyi redup(tan redup(tanda da ke-10 ke atas, biasany biasanyaa bunyi redup redup ke-2 ditemukan di atas I. Beri tanda pada kulit yang ditemukan bunyi redup (tanda II) 6) Ukur Ukur jara jarak k anta antara ra tand tandaa I dan dan II. II. Pada Pada wani wanita ta,, jara jarak k kedu keduaa tand tandaa ini ini normalnya 3-5 cm dan pria adalah 5-6 cm. IV.
Auskultasi 22
Auskul Auskultas tasii biasany biasanyaa dilaks dilaksana anakan kan dengan dengan menggu menggunak nakan an stetosk stetoskop op.. Auskul Auskultas tasii berguna untuk mengkaji mengkaji aliran udara melalui batang trakeobronchial dan mengetahui adanya sumbatan aliran udara. Auskultasi juga berguna untuk mengkaji kondisi paru- paru dan rongga pleura. Untuk dapat melakukan auskultasi, perawat harus menget mengetahu ahuii bunyi/ bunyi/ suara suara napas napas yang yang dikatag dikatagori orikan kan menuru menurutt intesit intesitas, as, nada nada dan durasi antar inspirasi dan ekspirasi seperti terlihat pada tabel berikut: Cara kerja untuk melakukan auskultasi a) Dudu Duduk k men mengh ghad adap ap pasi pasien en b) Minta pasien bernafas secara normal, mulai auskultasi dengan meletakan stetoskop pada trakea, dan dengarkan bunyi nafas secara teliti c) Lanjut Lanjutkan kan auskul auskultasi tasi suara suara napas napas yang normal normal dengan dengan arah arah seperti seperti pada perkus perkusii dan perhatikan bila ada suara tambahan. d) Ulang auskultasi auskultasi pada pada dada dada lateral dan dan posterior posterior serta banding bandingkan kan sisi kanan dan kiri.
23
11. Jantung
Pemeriksaan tahap jantung dilakukan dengan cara inspeksi dan palpasi, kemudian perkusi dan auskultasi. 1) Inspeksi Inspeksi dan palpasi, palpasi, dari pemeriksaan pemeriksaan ini ini dapat dapat ditentukan: ditentukan: a)
Denyut Denyut aspek aspek atau aktivitas aktivitas ventrike ventrikel, l, lebih lebih dikenal dikenal dengan dengan nama iktus iktus kordis, kordis, merupakan denyutan jantung yang dapat dilihat pada daerah apeks
b) Detak pulmonal, merupakan detak jantung yang apabila tidak teraba pada bunyi janyung II. c)
Getaran Getaran bising(th bising(thrill) rill) merupak merupakan an getara getara dindin dinding g dada dada akibat akibat bising bising jantung jantung keras yang terjadi pada kelainan organik.
24
2) Perku Perkusi si jantun jantung g dilaku dilakukan kan untuk untuk menget mengetahu ahuii ukuran ukuran dan bentuk bentuk jantun jantung g secara secara kasar, kasar, perawa perawatt melaku melakukan kan perkus perkusii jantun jantung g hanya hanya dalam dalam keadaa keadaan n yang yang sangat sangat diperlukan dan praktik di laboratorium dilakukan oleh perawat yang mendalami permasalahan jantung(perawat spesialis jantung) 3) Auskul Auskultasi tasi pada jantun jantung g dengan dengan cara menden mendengar garkan kan mulai dari apeks apeks ke tepi tepi kiri kiri bagian sternum bagisn bawah. Adapun perbedaan bunyi jantung menurut area auskultasi dalam tabel berikut ini: Bunyi Ciri atau fase S1
Aorta
Pulmonal
Tumpul
Intensitas
Intensitas>
Lebih keras
Lebih keras
nada
>S2
S2
atau sama
atau sama
dengan S2
dengan S2
b” S2
Trikuspid
Apical
Lebih
Lebih
Intensitas
Intensitas
Nada
keras dari
keras dari
kurang atau
kurang atau
tinggi>
pada S1
pada S1
sama dengan
sama
S1
dengan S1
pendek dari Sistol
pada S1
pada
“dub”
interval S1dan S2 Diastol antara S2 dan S1
25
12. 12.
Pemer meriksa iksaan an Abd Abdomen omen
Pemeriksaan abdomen dilakukan dengan cara inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi. 1) Inspek Inspeksi, si, dilakuka dilakukan n pertam pertamaa kali kali untuk untuk mengetah mengetahui ui bentuk bentuk dan geraka gerakann- geraka gerakan n abdomen. Cara kerja inspeksi 26
a. Atur Atur posi posisi si yan yang g tepa tepatt b. Lakukan pengamatan bentuk abdomen secara umum, kontur permukaan abdomen, dan adanya retraksi, penonjolan, serta ketidak semetrisan. c. Amati gerakan gerakan kulit kulit abdomen abdomen saat inspirasi inspirasi dan dan ekspira ekspirasi. si. d. Amati pertumb pertumbuhan uhan rambut rambut dan dan pigmenta pigmentasi si pada kulit kulit secara secara lebih lebih teliti. teliti. 2) Auskul Auskultasi tasi dilakuk dilakukan an untuk untuk mendenga mendengarka rkan n dua suara abdomen abdomen,, yaitu yaitu bising bising usus (per (perist istal altic tic)) yang yang diseb disebab abka kan n oleh oleh perp perpin inda daha han n gas gas atau atau maka makana nan/ n/mi minu numa man n sepanj sepanjang ang intesti intestinum num dan suara suara pembul pembuluh uh darah. darah. Pemeri Pemeriksa ksaan an auskul auskultasi tasi pada pada abdomen dilakukan dengan menggunakan stetoskop 3) Perkus Perkusii dilaku dilakukan kan untuk untuk menden mendengar garkan kan// mendet mendeteks eksii adanya adanya gas, cairan cairan,, atau atau masa masa didalam abdomen. Perkusi Perkusi juga dilakukan untuk untuk mengetahui posisi posisi limpa dan hepar. Bunyi Bunyi perkusi perkusi pada abdomen yang normal timpani, timpani, namun bunyi ini dapat berubah pada keadaan tertentu. 4) Palpasi Palpasi merupakan merupakan metode yang yang dilakukan dilakukan paling paling akhir pada pemeriksaa pemeriksaan n abdomen, abdomen, palpasi dilakukan untuk mengetahui bentuk, ukuran dan konsistensi organ serta struktur didalam abdomen (intraabdomen)
27
13. 13.
Peme Pemeri riks ksaa aan n Ge Gene neta tali lia a
28
Peme Pemerik riksaa saan n gene geneta tali liaa berb berbed edaa anta antara ra laki laki-- laki laki dan dan wani wanita. ta. Pada Pada laki laki-- laki, laki, pemeriksaan dilakukan dengan cara
meperhatikan
ukuran. Bentuk penis, testis, serta
kelainan yang ada.Pemeriksaan pada perempuan dilakukan dengan cara meperhatikan adanya epispadia, adanya tanda- tanda seks skunder, serta cairan yang keluar dari lubang genital. 14. 14.
Peme Pemeri riks ksaa aan n Tula Tulang ng Bel Belak akan ang g dan dan Ekst Ekstri rimi mita tass
Pemerik Pemeriksaan saan tulang tulang belaka belakang ng dan ekstrim ekstrimitas itas dilaku dilakukan kan dengan dengan cara cara inspeks inspeksii terhadap adanya kelainan tulang belakang seperti lordosis, kifosis , scoliosis, kelemahan serta perasaan nyeri yang ada pada tulang belakang dengan cara mengobservasi mengobservasi pada posisi berdiri, telentang, tengkurap atau duduk.
15. Pemeriks Pemeriksaan aan Neorologi Neorologiss
29
Pemeriksaan neurologis dilakukan sebagai berikut: A. Pemeriksaan refleks, diantaranya:
1) Refl Reflek ekss Sup Super erfi fici cial al
a) Refleks dinding perut : perut : goresan dinding perut daerah epigastrik, supra umbilikal, umbilikal, intra umbilikal dari lateral ke medial. Respon : kontraksi dinding perut. b) Refleks Cremaster : Cremaster : goresan pada kulit paha sebelah medial dari atas ke bawah. Respon : elevasi testes ipsilateral. c) Refleks Gluteal : Gluteal : goresan atau tusukan pada daerah gluteal. Respon : gerakan reflektorik otot gluteal ipsilateral. 2)
Refleks Tendon
a. Refleks Biceps (BPR) : ketukan pada jari pemeriksa yang ditempatkan pada tendon m.biceps brachii, posisi lengan setengah diketuk pada sendi siku. Respon : fleksi lengan pada sendi siku.
b. Refleks Triceps (TPR) : ketukan pada tendon otot triceps, posisi lengan fleksi pada sendi siku dan sedikit pronasi. Respon : ekstensi ekstensi lengan bawah pada sendi siku. 30
c. Refleks Patela (KPR) : ketukan pada tendon patella dengan hammer. Respon : plantar fleksi kaki karena kontraksi m.quadrises femoris.
d. Refleks Achilles (APR) : ketukan pada tendon achilles. Respon : plantar fleksi kaki karena kontraksi m.gastroenemius.
31
3)
Ref Refleks leks Patol atolo ogis gis
a) Babinsky : penggoresan telapak kaki bagian lateral dari posterior ke anterior. Respon : ekstensi ibu jari kaki dan pengembangan jari kaki lainnya.
32
b)
Chadock : Chadock : penggoresan kulit dorsum pedis bagian lateral sekitar maleolus lateralis dari posterior ke anterior. Respon : seperti babinsky.
c) Oppenheim : pengurutan krista anterior tibia dari proksimal ke distal. Respon : seperti babinsky.
33
d) Gordon : penekanan betis secara keras. Respon : seperti babinsky.
e) Schaefer : Schaefer : memencet tendon achilles secara keras. Respon : seperti babinsky.
-
34
f) Gonda Gonda : penekuk penekukan an (plantar (plantar fleksi) fleksi) maksimal maksimal jari kaki ke-4. Respon : seperti babinsky.
g) Hoffman : goresan pada kuku jari tengah pasien. Respon : ibu jari, telunjuk dan jari lainnya fleksi. h) Trommer : Trommer : colekan pada ujung jari tengah pasien. Respon : seperti Hoffman.
B. Pemerik Pemeriksaan saan Stat Status us Kesad Kesadaran aran Status kesadaran ini dilakukan dengan dua penilaian, yaitu penilaian kualitatif dan penilaian kuantitatif. Penilaian kuantitatif antara kuantitatif antara lain: a) Compos Compos mentis, mentis, kesada kesadaran ran penuh penuh dengan dengan member memberika ikan n respons respons yang yang cukup cukup terhadap stimulus yang diberikan\ b) Apatis, acuh tak acuh terhadap keadaan sekitar
35
c) Samnolen, Samnolen, kesada kesadaran ran yang yang lebih lebih rendah rendah ditand ditandai ai dengan dengan tampak tampak mengan mengantuk tuk,, sela selalu lu ingi ingin n tidu tidurr tida tidak k resp respon onsi sive ve terh terhad adap ap rans ransan ang g ring ringan an,, dan dan masi masih h memberikan respon terhadap ransang yang kuat. d) Sopor , tidak memberikan respon ringan terhadap ransangan ringan, dan masih memberikan respon terhadap ransang yang kuat. e) Koma, Koma, tidak dapat bereaksi terhadap stimulus atau rangsangan apapun, refleks pupil tethadap cahaya tidak ada. f) Delirium, Delirium, merupa merupakan kan tingka tingkatt kesada kesadaran ran yang yang paling paling bawah bawah di tandai tandai dengan dengan diso disorie rient ntasi asi sanga sangatt irit iritat atif, if, kaca kacau u dan dan salah salah pers persep epsi si terh terhad adap ap rang rangsan sanga gan n ransangan sensorik. Penil enilai aian an
kuan kuanti tita tati tiff
dapa dapatt
di
ukur kur
den dengan gan
mengg enggun unak akan an
skal skalaa
koma koma
Glasgow(Glasgow coma scale- GCS), dengan katagori koma apabila berada di bawah nilai 10. Adapun penilaiannya adalah sebagai berikut: a) Memb Membuk ukaa mata ata b) Spontan
:4
c) Dengan diajak bicara
:3
d) Dengan merangsang nyeri
:2
e) Tidak membuka
:1
a. Resp Respo on Verb erbal 1) Terdapat kesadaran dan orientasi
:5 36
2) Berbicara tanpa kacau
:4
3) Berkata tanpa arti
:3
4) Hanya mengerang
:2
5) Ti Tidak ada suara
:1
b. Respon Motorik 1) Sesuai perintah
:6
2) Terh Terhad adap ap rang rangsan sang g a) Timbul gerakan normal
:5
b) Fleksi cepat dan abduksi bahu c)
:4
Fleksi lengan dengan abduksi bahu
:3
d) Eksten stensi si leng lengan an,, add adduksi uksi,, end endorot orotas asii bahu ahu, pron pronas asii len lengan gan bawah awah
:2
e) Tidak ada ada gerakan : 1 Penilaian ini dilakukan dengan cara menjumlahkan masing- masing aspek penilaian, yaitu: aspek membuka mata tambah respon verbal tambah respon motorik. C. Pemerik Pemeriksaan saan Saraf Saraf Krania Kraniall 1.
N. Ol Olfaktorius Fungsi: indra pembau
Pemeriksaan
37
Mata pasien pasien terpejam terpejam,, menggu menggunak nakan an rangsa rangsanga ngan n sepert sepertii kopi, kopi, coklat coklat,, atau vanila minta pasien untuk menyebutkanb bau tersebut 2. N. Op Optikus Fungsi: visual
Pemeriksaan
1)
Uji keta ketajama jaman n pengli penglihat hatan an dengan dengan diag diagaram aram snel snellen len
2)
Inspek Inspeksi si optik optik fundi dengan dengan optalm optalmosk oskop op untuk untuk mengkaj mengkajii diskus diskus optiku optikuss dan pembuluh darah retina.
3) Insp Inspek eksi si ada adany nyaa lesi lesi pad padaa reti retina na 4)
Tatap Tatap pasien pasien dengan dengan jarak jarak 2-4 kaki, kaki, minta minta pasien pasien menut menutup up saru mata matanya nya.. Gerakan benda putih kecil dengan perlahan dari arah samping ke tengah sammpai pasien melihatnya. Cata jarak jangkauan pandang.
3. N. Okul Okulom omot otor oriu iuss Fungsi: pergerkan bola mata
Pemeriksaan
Kaji ukuran pupil dan reaksi nya terhadap cahaya. Kaji keenam titik pandang 4. N. Trocl roclea eari riss Fungsi: pergerakan bola mata
Pemeriksaan 38
Sama seprti N.III 5. N. Trig rigemin eminus us Fungsi: pergerakan fasial dan kulit kepala, mengunyah
1)
Pemeriksaan
Kaji Kaji pem pembu buka kaan an dag dagu u den denga gan n mera merasak sakan an oto otott masse massete terr dan dan pen pengu guny nyah ah temporalis bersamaan pasien menggerakan dagu ke bawah.
2)
Observ Observasi asi grespo grespon n terh terhada adap p sentu sentuhan han ringan ringan pada pada masin masing-m g-masin asing g korn kornea ea dengan kapas lembut yang steril
6. N. Ab Abducen Fungsi: membelalakan mata
Pemeriksaan
Sama dengan saraf kranial III dan IV 7. N. Facialis Fungsi: mengendalikan otot-otot fasial, pengecap
Pemeriksaan
1) Mint Mintaa pasie pasien n untu untuk k terse terseny nyum um,, cemb cemberu erut, t, meng menger erut utka kan n dahi dahi melo meloto tott sementara dilakukan pemeriksaan terhadap simetrisitas. 2) Letaka Letakan n gula gula dan garam pada masingmasing-mas masing ing sisi lidah lidah untuk untuk menguj mengujii rasanya. 8. N. Ak Akustik 39
Fungsi: pendengaran, keseimbangan
Pemeriksaan
Berbisik Berbisik untuk memeriksa pendengara pendengaran, n, bandingka bandingkan n hantaran hantaran udara dan tulang 9. N. glos glosof ofar arin inge geus us Fungsi: pengecap, refleks menelan dan tercekik
Pemeriksaan
Sama dengan saraf kranial VII dan X 10. N. Vagus Vagus Fungsi: menelan, gag refleks, bunyi vokal
Pemeriksaan
Sentuh Sentuh bagian bagian belaka belakang ng lidah lidah dengan dengan peneka penekan n lidah, lidah, minta minta pasien pasien untuk mengatakan “ah”. Observasi simetri dan gerakan ke atas darai langit-langit.observasi terhadap suara serak. Kaji kemampuan menelan air 11. N. Assesori Assesorius us Fungsi: pergerakan kepala dan bahu
Pemeriksaan
Kaji Kaji keku kekuat atan an dan dan ukur ukuran an otot otot-- otot otot stern sternoc oclei leido doma masto stoid ideu euss dan dan trapezius 40
12. N. Hypoglosu Hypoglosuss Fungsi: pergerakan lidah
Pemeriksaan
Kaji Kaji keku kekuat atan an dan dan perg perger erak akan an lida lidah, h, deng dengan an memi memint ntaa pasi pasien en mendorong mendorong llidahnya llidahnya terhadap terhadap pipi sementara memberikan memberikan tekanan dengan jari telunjuk.
41
