Penatalaksanaan Kanker Payudara
Pengobatan kanker payudara bertujuan untuk mendapatkan kesembuhan yang tinggi dengan kualitas yang baik. Oleh karena itu terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif. Terapi kuratif ditandai oleh adanya periode bebas penyakit (disease free interval) dan peningkatan harapan hidup (overall survival), dilakukan pada kanker payudara stadium I, II, dan III. Terapi Terapi paliatif paliatif bertujuan bertujuan untuk meningkatk meningkatkan an kualitas kualitas hidup tanpa adanya adanya periode periode bebas penyakit, umumnya dilakukan pada stadium IV. IV. esembuhan yang tinggi dengan kualitas hidup yang baik akan ter!apai bila kanker diterapi pada stadium dini. euntungan penalatalaksanaan tumor stadium dini adalah" #. emungki emungkinan nan tidak tidak dilakukan dilakukan kemoter kemoterapi api bila tidak tidak ada metastasis metastasis kelenjar kelenjar getah getah bening aksila dan tergolong tergolong resiko rendah $. Tidak idak perl perlu u dila dilaku kuka kan n disek diseksi si aksil aksilla la jika jika senti sentine nell nega negati tif, f, sehi sehing ngga ga resik resiko o terjadinya limpadem berkurang %. Tidak idak dip diper erlu luka kan n radia radiasi si &. 'apat 'apat dilakuka dilakukan n T bagi yang yang memenuh memenuhii kriteri kriteriaa atau atau dilakuka dilakukan n **+ -*P sekaligus reoknstruksi sehingga bentuk dan fungsinya masih baik . iaya iaya penata penatalak laksan sanaan aan jauh jauh lebih lebih ekono ekonomis mis /. 'isease 'isease free interv interval al dan overall overall survival survival lebih lebih baik baik (lama) (lama) 0dapu 0dapun n modal modalitas itas terapi terapi kanker kanker payuda payudara ra se!ara se!ara umum umum melipu meliputi" ti" operasi operasi,, kemote kemoterap rapi, i, radioterapi, terapi hormonal dan terapi target.
Operasi (Pembedahan) (Pembedahan)
Operasi Operasi merup merupaka akan n modalit modalitas as utama utama untuk untuk penata penatalak laksan sanaan aan kanker kanker payuda payudara. ra. +odalitas ini memberikan kontrol lokoregional yang dapat dibuktikan dengan pemeriksaan histop histopato atolog logii dab dari dari spesim spesimen en operasi operasi dapat dapat ditent ditentuka ukan n tipe tipe dan gradin grading g tumor tumor,, status status kelenjar getah bening aksila, faktor prediktif dan faktor prognosis tumor (semua faktor diatas tidak bisa diperoleh dari modalitas modalitas lain). erbagai erbagai jenis oprasi pada kanker payudara adalah lassi! radi!al +aste!tomy (1+), +odified 1adi!al +aste!tomy (+1+), *kin *paring +aste!t +aste!tomy omy (**+), (**+), -ipple -ipple *parin *paring g +aste!to +aste!tomy my (-*P), (-*P), reast reast onserv onserving ing Treatm Treatment ent (T). (T). 2enis3jenis 2enis3jenis ini memiliki memiliki indikasi indikasi dan keuntunga keuntungan n serta kerugian kerugian yang yang berbeda3beda berbeda3beda.. **+ dan -*P memerlukan rekonstruksi langsung tapi kualitas hidup baik dengan kuratifitas yang hampir sama dengan +1+.
1+ adalah oprasi pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor, nipple areola komplek, kulit diatas tumor, otot pektoralis mayor dan minor serta diseksi aksila level I3III. Operasi ini dilakukan bila ada infiltrasi tumor ke fasia atau otot pektoral tanpa ada metastasis jauh. 2enis operasi ini mulai ditinggalkan karena morbiditas tinggi sementara nilai kuratifitas sebanding dengan +1+. +1+ adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor, nipple areola kompleks, kulit di atas tumor dan fas!ia pektoral serta diseksi aksila levl I3II. Oprasi ini dilakukan pada kanker payudara stadium dini dan lokal lanjut. +erupakan jenis operasi yang banyak dilakukan. uratifitas sebanding dengan 1+. **+ adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor dan nipple areola kompleks dengan mempertahankan kulit sebanyak mungkin serta diseksi aksila level i3 II. Operasi ini harus disertai rekonstruksi payudara se!ara langsung yang umumnya adalah T10+ falp (transverse rektus abdominis mus!ulotaneus flap), 4' flap (latissimus dorsi flap) atau implant (sili!on). 'ilakukan pada tumor stadium dini dengan jarak tumor ke kulit (5$!m) stadium dini yang tidak memenuhi syarat untuk T. -*P adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor dengan mempertahankan nipple areola kompleks dan kulit serta diseksi aksila level. I3II. Operasi ini, juga harus disertai rekonstruksi payudara se!ara langsung yang umumnya adalah T10+ flap (transverse atau rektus abdominis mus!ulo!utaneus flap), 4' flap (latissimus dorsi flap) atau implant (sili!on). 'ilakukan tumor stadium dini dengan ukuran $ !m atau kurang, lokasi periper, se!ara klinis -0 tidak terlibat, kelenjar getah bening -6, histopatologi baik, dan potong beku sub areola7 bebas tumor. T adalah terapi yang komponennya terdiri dari lumpektomi atau segmentektomi atau kuadrantektomi dan diseksi aksia serta radioterapi. 2ika terdapat fasilitas, lympati! mapping dengan *entinel34ymph -ode iopsy (*4-) dapat dilakukan untuk menggantikan diseksi aksila. Terapi ini memberikan survival yang sama dengan +1+ namun rekurensinya lebih besar. 0da % syarat yang harus terpenuhi dalam pemilihan jenis terapi ini yakni tepi sayatan bebas tumor (dibuktikan dengan potong beku), radioterapi dapat dilakukan dan kosmetik bisa diterima. ontra indikasi yang tidak memenuhi ke % syarat tersebut adalah" #. Tumor yang multisentris, sehingga margin tidak bebas tumor atau bebas tapi kosmetik tidak ter!apai $. +ikrokalsifikasi yang luas difus %. 1i8ayat radiasi sebelumnya
&. Penyakit kolagen (*49, *!leroderma) terutama yang ketergantungan terhadap steroid . :kuran tumor yang besar sedangkan payudaranya ke!il /. 4etak sentral atau diba8ah ;. Pada 8anita hamil trimester kedua atau ketiga tidak merupakan kontra indikasi karena radiasi dapat ditunda hinggal melahirkan <. Pada ri8ayat keluarga (=) dan pada umur muda ditakutkan radiasi akan menimbulkan kanker sekunder
Kemoterapi
emoterapi adalah penggunaan obat anti kanker (sitostatika) untuk menghan!urkan sel kanker. Obat ini umumnya bekerja dengan menghambat atau mengganggu sintesa '-0 dalam siklus sel. Pengobatan kemoterapi bersifat sistemik, berbeda dengan pembedahan atau radiasi yang lebih bersifat lokal setempat. Obat sitostatika diba8a melalui aliran darah atau diberikan langsung ke dalam tumor, jarang menembus blood3brain barrier sehingga obat ini sulit men!apai sistem syaraf pusat. 0da % jenis setting kemoterapi yakni adjuvant, neoadjuvant dan primer (paliatif). 0djuvant kemoterapi adalah terapi tambahan setelah terapi utama (pembedahan). Tujuannya adalah untuk mendapatkan penyembuhan yang sempurna (kuratifitas) dan memperlama timbulnya metastasis. 0djuvant kemoterapi menurunkan $> mortalitas kanker payudara. Indikasi adjuvant kemoterapi adalah" #. ukuran tumor lebih dari $ !m $. kelenjar getah bening aksila positif metastasis # atau lebih %. kelenjar getah bening aksila negatif tapi penderita berusia kurang dari % tahun atau grading tumor $3% atau terdapat invasi vaskular atau overekspresi ?91$ atau 91P1 negatif.
+enurut -ational omprehensive an!er -et8ork (--) guidelines $66< indikasi adjuvant kemoterapi pada tipe histologi unvfavorable (dukal, lobular, mi@ed, metaplasti!) adalah ukuran tumor di atas # !m, atau kelenjar getah bening aksila ada yang positif metastasis, sedangkan pada tipe histologi favorable (tubular,!olloid) dengan 91 P1 negatif indikasi adjuvant kemoterapi adalah ukuran tumor % !m atau lebih atau ada kelenjar getah bening aksila positif dan jika 91 P1 positif adjuvant hanya diberikan jika kelenjar getah
bening aksila positif (favorable, 91 P1 positif dan kelenjar getah bening negatif tidak perlu adjuvant kemoterapi). Indikasi adjuvant kemoterapi pada Protokol P910OI $66% adalah penderita dengan kelenjar getah bening aksila positif atau penderita kelenjar getah bening negatif tapi dalam kelompok high risk (usia A&6 tahun, high grade, 91P1 negatif, invasi limfatik atau vaskular, high timidin inde@). Pemberian kemoterapi kombinasi lebih superior dibanding kemoterapi tunggal dalam setting adjuvant. Pada pasien dengan kelenjar getah bening positif metastasis, stadium dini, kombinasi dini, kombinasi kemoterapi yang mengandung anthra!yline (misal B0) merupakan terapi pilihan untuk first line kemoterapi. -amun untuk penderita dengan gangguan jantung (eje!tion fra!tion A/6>) anthra!yline harus diganti dengan regimen lain seperti methotre@ate atau ta@ene. 4ama pemberian kemoterapi adjuvant menurut konsep terbaru, / bulan kemoterapi ekuivalen dengan durasi yang lebih lama. -amun, masih kontroversi apakah & bulan kemoterapi (0, & siklus) ekuivalen dengan / bulan. :ntuk pasien dengan stadium lokal lanjut (stadium III0, III, III) dianjurkan neoadjuvant kemoterapi, % siklus sebelum operasi dan % siklus pas!a operasi. -eoadjuvant kemoterapi adalah pemberian kemoterapi pada penderita kanker dengan high grade malignan!y dan belum pernah mendapat tindakan lo!o3regional dengan bedah atau radiasi. -eoadjuvant kemoterapi bertujuan untuk memperke!il ukuran tumor (shrinkage tumor) dan kontrol mikrometastasis, disamping itu neoadjuvant dapat memberikan informasi tentang respon regimen kemoterapi. 1asional ilmiah menyatakan bah8a pemberian -eo 0djuvant hemotherapy dapat men!egah multiplikasi tumor dan memungkinkan regresi yang dignifikan pada tumor primer sehingga tindakan bedah selanjutnya tidak perlu terlalu radikal. 1espon terhadap kemoterapi didefinisikan dalam" #. omplete response. erarti seluruh kanker atau tumor menghilang. Tidak terlihat lagi adanya kanker maupun metastasis. 1espon ini bertahan lebih dari # bulan. $. Partial response. Volume kanker menge!il lebih dari 6>, tidak ada lesi baru ataupun metastasis. Tumor marker angkanya menurun, tapi penyakit masih ada dan respon bertahan lebih dari satu bulan. %. *table disease minimal response. Volume kanker menge!il kurang $> atay jabjer tudaj nebge!ukm hyga tudaj tumbuh membesar. Tumor marker juga tidak berubah se!ara signifikan.
&. 'isease progression. anker terlihat tumbuh membesar. Penyakit menunjukkan peningkatan ukuran volume, juga peningkatan yang signifikan dari tumor marker. emoterapi primer (paliatif) diberikan
pada stadium lanjut (stadium IV), untuk
mengendalikan gejala yang ditimbulkan oleh penyakit kanker. Tujuannya adalah untuk mempertahankan kualitas hidup yang baik, kontrol progresi tumor, dan memperlama harapan hidup. 1espon terbaik diperoleh dengan first line kemoterapi dan kombinasi regimen. ombinasi yang sering dianjurkan adalah anthra!y!line dan ta@ane. 'ilaporkan bah8asanya adanya perbaikan survival dengan pemberian kombinasi kemoterapi dengan transtuCumab padametastati! breast !an!er dengan ?91$ positif. arena tujuan terapi pada kanker payudara dengan metastasis jauh adalah paliatif, banyak penulis merekomendasikan penggunaan kemoterapi tunggal seDuential dibanding kombinasi dalam upaya meminimalisasi toksisitas. Ta@ane, anthra!yline, oral fluoropyrimidines, vinorelbine dan gemta!ibine adalah obat yang paling efektif dalam setting ini. Baktor prediktor dari respon buruk (poor response) terhadap kemoterapi pada metastati! breast !an!er adalah status performans yang jelek, metastasis multiple dan atau viseral, disease3free interval pendek dan ri8ayat respon kemoterapi yang buruk.
Radioterapi
1adioterapi (1T) merupakan modalitas terapi yang !ukup penting pada kanker payudara. +ekanisme utama kematian sel karena radiasi adalah kerusakan '-0 dengan gangguan proses replikasi. 1T menurunkan resiko rekurensi lokal dan berpotensi untuk menurunkan mortalitas
jangka
panjang
penderita
kanker
payudara.
Ealaupun
beberapa
studi
memperlihatkan bah8a 1T setelah kemoterapi menghasilkan long term survival yang lebih baik dibanding sebaliknya, namun studi baru oleh ellon et al dan 2oint enter randomiCed trial memberpilhatkan tidak ada perbedaan yang bermakna antara kemoterapi pertama dan 1T pertama. 1T terhadap payudara (dengan dan tanpa area supra!lavikula) diindikasikan pada T, pasien dengan kelenjar getah bening aksila positif metastasis & atau lebih, kontrol lokal pada metastasis disease (perdarahan, ulkus, impending fraktur), tumor besar (5 !m) dan batas sayatan dekat atau tidak bebas tumor. Indikasi 1T pada protokol P910OI $66%" •
setelah tindakan oprasi *
•
tepi sayatan dekat atau tidak bebas tumor (T5 !m)
•
tumor letak sentral atau medial
•
kelenjar getah bening positif dengan ekstensi ekstra kapsular
Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara, aksila, dan supraklavikula) ke!uali" •
:kuran tumor F T$ dengan klinis dan patologis kelenjar getah bening negatif, tidak dilakukan 1T pada supraklavikula
•
4okasi tumor di sentral atau medial diberikan tambahan radiasi pada mamaria interna
'osis lokoregional profilaksis adalah 6Gy, booster dilakukan sebagai berikut" #. pada potensial residif ditambahkan #6Gy (misalnya tepi sayatan dekat atau tidak bebas tumor) $. pada
terdapat
masa
tumor
atau
residu
pas!a
operasi
(mikroskopis
atau
makroskopisnya) maka diberikan booster dengan dosis $6 Gy ke!uali pada aksila # Gy. Peranan 1T aksila setelah diseksi aksila radikal (04-') masih menjadi perdebatan. eberapa ahli meyakini bah8a 1T sebaiknya dihindari setelah diseksi aksila level I, II, III (1adikal +astektomi lasik). Insiden limfadema ipsilateral meningkat /3< kali pada kombinasi 1T dan diseksi radikal. Pada follo8 up jangka panjang radiasi radikal tidak sebaik pembedahan (kuratif sekitar &6>).
Hormonal terapi
?ormonal terapi yang mulai dikembangkan sejak satu abad yang lalu, masih paling efektif dan paling jelas targetnya dari terapi sistemik untuk kanker payudara. 0djuvant hormonal terapi diindikasikan hanya pada payudara yang menunjukkan ekspresi positif dari estrogen reseptor (91), dan atau progesteror reseptor (P1) tanpa memandang usia, status menopause, status kelenjar getah bening aksila maupun ukuran tumor. 91 positif pada sepertiga penderita kanker payudara dan sepertiga kasus rekuren sedang P1 positif pada 6> 91 positif. Pemberian terapi hormonal pada 91 atau P1 negatif tidak akan memperbaik overall survival ataupun disease free survival dan bahkan merugikan pada premenopause. Tujuan terapi hormonal pada kanker payudara adalah untuk menghilangkan atau mengurangi estrogen dalam sel tumor (estrogen deprivation). ?al ini dapat diperoleh dengan" •
lo!kade reseptor dengan sele!tive estrogen re!eptor modulator (*91+), misalnya tamo@ifen atau toremifen
•
*upresi sintesis estrogen pada 8anita post menopause dengan aromaterase inhibitor, misal anastroCole, letroCole, e@emestane atau dengan analoge 4?1? (4uteiniCing hormon3releasing hormone) pada 8anita premenopause
•
0blasi ovarium dengan oophore!tomy atau radiasi eksterna pada premenopause.
Penatalaksanaan Menurut Stadium Stadium nol (T0, D!S, "!S, Pa#et)
'u!tal !arsinoma in situ ('I*), penanganan berdasarkan Van -uys Prognosti! Inde@3nya (V-PI). V-PI ini ditentukan oleh jumlah s!ore dari ukuran tumor, batas sayatan dan klasifikasi histopatologi (tabel $.<). #. *!ore V-PI %3& !ukup dilakukan eksisi tumor dengan batas # !m, diseksi aksila dan adjuvant radiasi tidak diperlukan. $. *!ore V-PI 3; dilakukan eksisi tumor dengan batas lebih dari # !m, diseksi aksila dan radiasi tidak diperlukan. 1ekonstruksi dilakukan jika defek besar. %. *!ore V-PI <3H dilakukan simple mastektomi dengan dan tanpa rekonstruksi, diseksi tergantung sentinel, adjuvant radiasi tidak diperlukan. Tabel *!ore Vun -uys Prognosti! Inde@ :kuran (!m) atas sayatan asifikasi
A #, 5# !m -on high grade
#,3& H3#6 mm -on high
?istopatologi
Tanpa nekrosis
dengan
5& A # mm grade ?igh grade dengan atau Tanpa nekrosis
-ekrosis 4obular !arsinoma in siu (4I*), !ukup dilakukan observasi dengan pemeriksaan klinis tiap /3#$ bulan dan mammografi tiap tahun. :ntuk mengurangi risiko diberikan tamo@ifen pada premenopause dan untuk post menopause berikan tamo@ifen atau ralo@ifen. 'alam kondisi khusus dipertimbangkan untuk mastektomi bilateral dengan atau tanpa rekonstruksi. Penyakit Paget jika tidak disertai tumor mastektomi simple dengan atau tanpa rekonstruksi. 2ika disertai tumor penatalaksanaanya sesuai stadium menurut ukuran tumornya. +enurut protokol P910OI $66% penanganan karsinoma in situ adalah mastektomi simple atau *. Terapi definitif pada T6 tergantung pada pemeriksaan blok parafin dan lokasi didasarkan pemeriksaan imaging. Stadium dini (Stadium ! dan !!)
Pembedahan berupa -*P, **+, T, dan +1+. Pemilihan jenis pembedahan ini tergantung pada ukuran, lokasi, dan jenis tumor juga rekonstruksinya. -*P, **+, dan T memerlukan syarat tertentu, -*P dan **+ harus langsung di rekonstruksi. Pada T rekonstruksi dilakukan jika defek merubah bentuk dan ukuran payudara. 0djuvant kemoterapi, radiasi dan hormonal terapi pemberiannya sesuai indikasi. Penderita yang tergolong lo8 risk (ukuran A$!m, grad #, tidak ada invasi peritumoral, kelenjar getah bening aksila negatif, tidak ada overekspresi amplifikasi ?91$-eu dan usia penderita % tahun ke atas tidak memerlukan adjuvant kemoterapi ataupun radioterapi.
Stadium lokal lan$ut (Stadium !!!%, !!!&, !!!)
2ika operable dilakukan +1+ atau 1+, kemudian dilanjutkan adjuvant kemoterapi dan radioterapi. 2ika inoperable diberikan neoadjuvant kemoterapi % siklus kemudian dievaluasi responnya, jika respon parsial atau respon komplet dilakukan +1+ atau 1+. ila respon minimal atau progresif ganti regimen kemoterapi dengan se!ond line !hemotherapy atau radioterapi. Pas!a pembedahan kemoterapi dilengkapi sampai / siklus, # bulan pas!a kemoterapi diberikan radiasi lokoregional. ?ormonal terapi diberikan jika 91 dan atau P1 positif. husus penderita stadium T%-#+6 neoadjuvant kemoterapi diberika jika diren!anakan T (semua syarat terpenuhi ke!uali ukuran tumor), jika langsung dilakukan +1+ dan selanjutnya kemoterapi dan radioterapi.
Stadium "an$ut (!')
Penanganan bersifat paliatif tergantung lokasi dan kondisi metastasis. Terapi utama adalah sistemik (kemoterapi, hormonal terapi, targeted terapi, dan biphosponate), pada kondisi tertentu terapi lokal (radiasi dan pembedahan) juga diperlukan.
#. emoterapi Tidak ada gold standard regimen kemoterapi untuk kanker payudara dengan metastase jauh. Pada pasien dengan triple negatif 91(3), P1(3), dan ?91$-eu (3)J belum ada penelitian random (randomiCed trial) yang menunjukkan adanya keuntungan survival dari kombinasi kemoterapi dibanding seDuential single kemoterapi dari obat yang sama. emoterapi tunggal yang dianjurkan adalah anthra!y!line, ta@ane, !ape!itabine, vinorelbine, gem!itabine atau vinblastine. ?ormonal dan tratuCumab tidak dianjurkan. Pada penderita dengan ?91-eu (=%) direkomendasikan untuk diberikan single tratuCumab atau kombinasi trastuCumab dengan single kemoterapi. *atu randomiCed trial
menunjukkan adanya keuntungan survival bila penderita segera diberi tratuCumab bersamaan dengan kemoterapi. -amun terdapat peningkatan yang signifikan ($;>) kejadian !ardia! diysfun!tion
bila trastuCumab dikombinasikan dengan do@orubi!in. 'ata in vitro
menunjukkan adanya efek sinergi bila digunakan trastuCumab dengan do!eta@el,vinorelbine atau platinoid.
$. ?ormonal terapi :ntuk penderita yang non3life threatening dengan 91 dan atau P1 positif, single agent hormonal terapi direkomendasikan. emoterapi ditambahkan pada penderita dengan life threatening metastases seperti lymphangiti! pulmonary metastases atau progressive liver metastases. :ntuk post menopause hormonal yang bisa diberikan adalah aromatase inhibitor (anastroCole,
letroCole,
e@emestane),
tamo@ifen,
fulfestrant,
megestrol
a!etate,
fluo@ymesterone atau diethylstilbestrol. Pada premenopause pilihannya adalah tamo@ifen, 4?1? agonist atau oophore!tomy (operasiradiasi), megestrol a!etat, fluo@ymesterone atau diethylstilbestrol.
%. uphosponates 'irekomendasikan untuk penderita dengan metastasis ke tulang. aik pamidronate (H6mg iv tiap bulan) maupun Colendronate (& mg iv tiap bulan) efektif untuk mengurangi nyeri tulang dan fraktur patologis. Kolendronate lebih superior dari pamindronate untuk mengurangi fraktur tulang, kompresi spinal !rod, hiperkalsemia malignansi, dan untuk menurunkan kebutuhan untuk radiasi paliatif.
&. Terapi lokal +etastasis tulang, penanganan berdasarkan *!ore +irel. *!ore ditentukan oleh lokasi metastasis, kualtias nyeri, gambaran radiologi dan ukuran metastasis. +etastasis dengan s!ore kurang dari ; dilakukan radiasi eksterna, sedangkan penderita dengan s!ore di atas ; dilakukan fiksasi interna dilanjutkan radiasi. Tujuan terapi ini adalah untuk mengurangi rasa nyeri, perbaikan fungsi, kontrol lokal dan tabilisasi.
Tabel *!oring +irel
Variabel
Point #
$
%
*ite :pper e@tremity 4o8er e@tremity Peritro!hanteri! Pain +ild +oderete +e!hani! 1adiograph lasti! +i@ed 4yti! *iCe (H/ of shaft) 63%% %&3/; /<3#66 Total s!ore +etastasis otak, bila lesi soliter dapat dilakukan pembedahan (eksisi) atau radiasi dengan modalitas baru seperti !yber knife atau gamma knife. 4esi multiple harus diberikan radiasi pada seluruh otak.
