MAKALAH
KAKI DIABETES
Oleh:
dr LIDIA OKTAVIENI NIP : 1964 10211996032001 10211996032001
KATA KATA PENGANTAR PENG ANTAR
Se!l! "#$% d!& '(#)#r "e&#l%' 'e*+!h)!& )eh!d%r!, All!h '-, (!& ,el!h *e*+er%)!& &%)*!, d!& r!h*!,N(! )e"!d! )%,! 'e*#! 'eh%&! 'eh%&! "e&#l%' d!"!, $#! *e&(ele'!%)!& *!)!l!h %&% (!& +er$#d#l . KAKI DIABETES . D!l!* "e&(ele'!%!& *!)!l!h %&% "e&#l%' *e&!*+%l d!r% +er+!!% +!h!& +!/!!& Pe&#l%' *e&h!r!")!& )r%,%) d!& '!r!& #&,#) "e&(e*"#r&!!& *!)!l!h %&% Ter%*! )!'%h
Pe)!&+!r# !&#!r% 201
dr L%d%! O),!%e&%
DA5TAR ISI
KATA PENGANTAR DA5TAR ISI
BAB I
PENDAHLAN 11 12 13 14
BAB II
7777777777777777777
L!,!r Bel!)!& 77777777777777777777 R#*#'!& M!'!l!h 7777777777777777777 T#$#!& Pe&#l%'!& 7777777777777777777 Ke#&!!& Pe&#l%'!& 777777777777777777
PEMBAHASAN
777777777777777777777
21 P!,8%'%8l88 K!)% D%!+e,e' 22 Kl!'%%)!'% K!)% D%!+e,e' 23 Pe&el8l!!& K!)% D%!+e,e'
BAB III
PENTP
777777777777777 7777777777777777 7777777777777777
777777777777777777777777
31 Ke'%*"#l!&
7777777777777777777777
32 S!r!& 7777777777777777777777777
DA5TAR PSTAKA
7777777777777777777777777
BAB I PENDAHLAN
11 L!,!r Bel!)!& D%!+e,e' Mel%,#' DM ; !d!l!h '#!,# '%&dr8* )l%&%' )el!%&!& *e,!+8l%) d%,!&d!% 8leh !d!&(! h%"erl%)e*%! (!& d%'e+!+)!& 8leh dee) 'e)re'% %&'#l%&dee) )er$! %&'#l%& !,!# )ed#!&(!De&!& *e*"erh!,%)!& *e)!&%'*e !'!l ,er$!d%&(! h%"erl%)e*% %&% d!"!, d%,e*"#h +er+!!% l!&)!h (!& ,e"!, d!l!* #'!h! #&,#) *e&#r#&)!& )8&'e&,r!'% l#)8'! d!r!h '!*"!% +!,!' !*!& #&,#) *e&h%&d!r% )8*"l%)!'% )r8&%) DM K8*"l%)!'% DM d!"!, ,er$!d% "!d! 'e*#! ,%&)!, 'el d!& 'e*#! ,%&)!, "e*+#l#h d!r!h )e/%l *%)r8!')#ler ; +er#"! )el!%&!& "!d! re,%&! *!,! l8*er#l#' %&$!l '(!r! d!& "!d! 8,8, $!&,#& )!rd%8*%8"!,% ;P!d! "e*+#l#h d!r!h +e'!r *!&%e',!'% )8*"l%)!'% )r8&%) DM d!"!, +er#"! )ere&,!&!& +erle+%h ,erh!d!" %&e)'% de&!& !)%+!, *#d!h&(! ,er$!d% %&e)'% '!l#r!& )e*%h ,#+er/#l8'%' "!r# d!& %&e)'% )!)% (!& )e*#d%!& d!"!, +er)e*+!& *e&$!d% #l)#'<!&re&e d%!+e,e'K!)% d%!+e,e' *er#"!)!& '!l!h '!,# )8*"l%)!'% )r8&%) DM (!& "!l%& d%,!)#,% H!'%l "e&el8l!!& )!)% d%!+e,e' 'er%& *e&e/e-!)!& +!%) +!% d8),er "e&el8l! *!#"#& "e&(!&d!& DM d!& )el#!r!&(!Ser%& )!)% d%!+e,e' +er!)h%r de&!& )e/!,!,!& d!& )e*!,%!& S!*"!% '!!, %&% d% I&d8&e'%! )!)% d%!+e,e' *!'%h *er#"!)!& *!'!l!h (!& r#*%, d!& +el#* ,er)el8l! de&!& *!)'%*!l d%'!*"%& )e,%d!),!h#!& *!'(!r!)!, *e&e&!% )!)% d%!+e,e' d!& "er*!'!l!h!& +%!(! (!& +e'!r (!& ,%d!) ,er$!&)!# 8leh *!'(!r!)!, "!d! #*#*&(! D% &e!r! *!$# )!)% d%!+e,e' $#! *!'%h *er#"!)!& *!'!l!h )e'eh!,!& *!'(!r!)!, (!& +e'!r ,e,!"% de&!& )e*!$#!& /!r! "e&el8l!!& d!& !d!&(! )l%&%) )!)% d%!+e,e' (!& !),% *e&el8l! 'e$!) "e&/e!& "r%*er &!'%+ "e&(!&d!& )!) % d%!+e,e' *e&$!d% le+%h /er!h D% RSPN dr =%",8*!&#)#'#*8 *!'!l!h )!)% d%!+e,e' *!'%h *er#"!)!& *!'!l!h +e'!r Se+!%!& +e'!r "er!-!,!& "e&(!&d!& DM 'el!l# *e&(!&)#, )!)% d%!+e,e' A&)! )e*!,%!& d!& !&)! !*"#,!'% *!'%h ,%&% *!'%&>*!'%& 'e+e'!r 16 ? d!& 2 ? d!,! RSPN=M ,!h#& 2003 ; N!'%+ "!r! "e&(!&d!& "!'/! !*"#,!'%"#& *!'%h '!&!, +#r#) Se+!&(!) 143 ? !)!& *e&%&!l d!l!* 'e,!h#& "!'/! !*"#,!'% d!& 'e+!&(!) 3@ ? !)!& *e&%&!l 3 ,!h#& "!'/! !*"#,!'%
Oleh )!re&! %,# "e&#l%' ,er,!r%) *e*%l%h *!)!l!h de&!& $#d#l . KAKI DIABEES . 12 R#*#'!& *!'!l!h Be+er!"! *!'!l!h d!l!* K!)% D%!+e,e' (!& !)!& d%+!h!' !,!r! l!%& : 1 P!,8%'%8l8% K!)% D%!+e,e' 2 Kl!'%%)!'% K!)% D%!+e,' 3 Pe&el8l!!& K!)% D%!+e,e' 13 T#$#!& "e&#l%'!&: 1 Me&e,!h#% "!,8%'%8l8% K!)% D%!+e,e' 2 Me&e,!h#% )l!'%%)!'% K!)% D%!+e,e' 3 Me&e,!h#% "e&el8l!!& K!)% D%!+e,e' 14 Ke#&!!& Pe&#l%'!& 1 Se+!!% +!h!& %&8r*!'% )e"!d! *!'(!r!)!, *e&e&!% (!& +erh#+#&!& de&!& K!)% D%!+e,e' 2 Se+!!% '!l!h '!,# '(!r!, d!l!* "e&!$#!& )e&!%)!& "!&)!, )e 8l8&!& IV /
BAB II PEMBAHASAN 2.1 Patofisiologi Kaki Diabetes
Terjadinya masalah kaki awali adanya hiperglikemia pada penyandang DM yang
menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh
darah. Neuropati baik neuropati sensorik maupun motorik dan autonomic akan mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot, yang kemudian menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan terhadap infeksi mudah merebak menjadi infeksi yang luas. Faktor aliran darah yang kurang juga akan lebih lanjut menambah rumitnya pengelolaan kaki diabetes
2.2 Klasifkasi Kaki Diabetes Ada berbagai macam klasikasi kaki diabetes, mulai dari yang sederhana seperti klasikasi !dmondsdari "ing#s $ollage %ospital &ondon, "lasikasi &i'erpool yang sedikit lebih ruwet, sampai klasikasi (agner yang lebih
terkait dengan pengelolaan kaki diabetes, dan juga klasikasi Te)as yang lebih kompleks tetapi juga lebih mengacu kepada pengelolaan kaki diabetes. *uatu klasikasi mutakhir dianjurkan oleh internasional. (orking group on diabetic foot +"lasikasi !D-* //0 1 lihat lampiran2. Adanya klasikasi kaki diabetes yang dapat diterima semua pihak akan mempermudah para peneliti dalam membandingkan hasil penelitian dari berbagai tempat di muka bumi. Dengan klasikasi !D-* akan dapat ditentukan kelainan apa yang lebih dominan, 'ascular, infeksi atau europatik, sehingga arah pengelolaan pun dapat tertuju dengan lebih baik. Misalnya suatu ulkus gangren dengan critical limb ischermia +02 tentu lebih memerlukan tindakan untuk menge'aluasi dan memperbaiki keadaan 'askularnya dahulu. *ebaliknya kalau faktor infeksi menonjol +342, tentu pemberian antiobiotik harus kuat. Demikian juga faktor mekanik dominan +insenti'e foot,*2, tentu koreksi untuk mengurangi tekanan plantar harus diutamakan. *uatu klasikasi lain yang juga sangat praktis dan sangat erat dengan pengelolaan adalah klasikasi yang berdasar pada perjalanan alamiah kaki diabetes +!dmonds //45//62 7
S,!e 1 : Normal Foot S,!e 2 : High Risk Foot S,!e 3 : Ulcerated Foot S,!e 4 : infected Foot S,!e : Necrotic Foot S,!e 6 : Unsalvable Foot
8ntuk stage 3 dan , peran pencegahan primer sangat penting, dan semuanya dapat dikerjakan pada pelayanan kesehatan primer, baik oleh podiatrist 9 chiropodist maupun oleh dokter umum 9 dokter keluarga. 8ntuk stage 0 dan 4 kebanyakan sudah memerlukan perawatan di tingkat pelayanan kesehatan yang lebih memadai umumnya sudah memerlukan pelayanan specialist. 8ntuk stage 6 apalagi stage :, jelas merupakan kasus rawat inap, dan jelas sekali memerlukan suatu kerja sama tim yang sangat erat, dimana harus ada dokter bedah, utamanya dokter ahli bedah 'ascular9ahli bedah plastik dan rekonstruksi. 8ntuk optimalisasi pengelolaan pengelolaan kaki diabetes, pada setiap tahap harus diingat berbagai faktor yang harus dikendalikan, yaitu ;
Mechanical control – pressure control Metabolic control Vascular control Educational control Wound control Microbiological control – infection control ada tahap yang berbeda diperlukan optimalisasi hala yang berbeda pula. Misalnya pada stadium 3 dan tentu saja faktor wound control dan infection control belum diperlukan, sedangkan untuk stadium 0 dan selanjutnya tentu semua faktor tersebut harus dikendalikan, disertai keharusan adanya kerjasama multidisipliner yang baik. *ebaliknya, untuk stadium 3 dan , peran usaha pencegahan untuk tidak terjadi ulkus sangat mencolok. eran rehabilitasi medis dalam usaha mendistribusikan tekanan plantar kaki memakai alas kaki khusus, serta berbagai usaha untuk non 1
weight beraring lain merupakan contoh usaha yang sangat bermanfaat untuk mengurangi kecacatan akibat deformatis yang terjadi pada kaki diabetes.
2.3
Pengelolaan Kaki Diabetes
engelolaan kaki diabetes dapat dibagi menjadi kelompok besar, yaitu pencegahan terjadinya kaki diabetes dan terjadinya ulkus +pencegahan primer sebelum terjadi perlukaan kulit2 dan pencegahan agar tidak terjadi kecacatan yang lebih parah +pencegahan sekunder dan pengelolaan ulkus 9 gangren diabetik yang sudah terjadi2.
PENCEGAHAN PRIMER Kiat – Kiat Pencegahan e!"a#in$a Kaki Diabetes enyuluhan mengenai tejadinya kaki diabetes sangat penting untuk pencegahan kaki diabetes. enyuluhan ini harus selalu dilakukan pada setiap kesempatan pertemuan dengan penyandang DM, dan harus selalu diingatkan kembali tanpa bosan. Anjuran ini berlaku untuk semua pihak terkait pengelolaan DM, baik ners, ahli gi
atau tindakan kecil yang tampak sepele dapat
mengakibatkan kejadian yang mungkin fatal. Demikian pula pemeriksaan yang tampaknya sepele dapat memberikan manfaat yang sangat besar.
eriksalah selalu kaki pasien setelah mereka melepaskan sepatu dan kausnya. "eadaan kaki penyandang diabetes digolongkan berdasar resiko terjadinya dan resiko besarnya masalah yang mungkin timbul. enggolongan kaki diabetes berdasar resiko terjadi masalah +fryberg27 32. *ensasi normal tanpa deformitas, 2. *ensasi normal dengan deformitas atau tekanan plantar tinggi 02. -nsensiti'itas tanpa deformitas 42. -skemia tanpa deformitas 62. "ombinasi 9 complicated +a2 kombinasi insensiti'itas, iskemia dan deformitas +b2 riwayat adanya tukak, deformitas charcot. engelolaan
kaki
diabetes
terutama
ditujukan
untuk
pencegahan
terjadinya tukak, disesuaikan dengan keadaan resiko kaki. =erbagai usaha pencegahan dilakukan sesuai dengan tingkat besarnya resiko tersebut. eran ahli rehabilitasi medis terutama dari segi ortotik sangat besar pada usaha pencegahan terjadinya ulkus. Dengan memberikan alas kaki yang baik, berbagai hal terkait terjadinya ulkus karena faktor mekanik akan dapat dicegah. enyuluhan diperlukan untuk semua kategori resiko tersebut 7 untuk kaki yang kurang merasa 9 insensitif +kategori 0 dan 62 , alas kaki perlu diperhatikan benar, untuk melindungi kaki yang insensitif tesebut. "alau sudah deformatis +kategori dan 62, perlu diperhatikan khusus mengenai sepatu 9 alas kaki yang dipakai, untuk meratakan penyebaran tekanan kaki.
8ntuk kasus dengan kategori resiko 4 +permasalahan 'askular2, latihan kaki perlu diperhatikan benar untuk memperbaiki 'askularisasi kaki. 8ntuk ulkus yang complicated, tentu saja semua usaha dan dana seyogyanya perlu dikerahkan untuk mencoba menyelamatkan kaki dan usaha ini masuk ke usaha pencegahan sekunder yang akan dibahas lebih lanjut dibawah ini.
PENCEGAHAN %EK&NDER Pengelolaan Holistik &lk's ata' Gang!en Diabetik Dalam pengelolaan kaki diabetes, kerja sama multi5displiner sangat diperlukan. =erbagai hal yang harus ditangani dengan baik agar diperoleh hasil pengelolaan yang maksimal dapat digolongkan sebagai berikut, dan semuanya harus dikelola bersama 7
Mechanical control – pressure control Wound control Microbiological control – infection control Vascular control Metabolic control Educational control 8ntuk pengelolaan ulkus 9 gangrene diabetik yang optimal, berbagai hal dibawah ini merupakan penjabaran lebih rinci dari keenam aspek tersebut pada tingkat pencegahan sekunder dan tersier, yaitu pengelolaan optimal ulkus 9 gangren diabetic. "ontrol
metabolik,
keadaan
umum
pasien
harus
diperhatikan
dan
diperbaikik. "onsentrasi glukosa darah diusahakan agar selalu senormal mungkin, untuk memperbaiki berbagai faktor terkait hiperglikemia yang
dapat menghambat penyembuhan luka. 8mumnya diperlukan insuilin untuk menormalisasi konsentrasi glukosa darah. *tatus nutrisi harus diperhatikan dan diperbaiki. Nutrisi yang baik jelas membantu kesembuhan luka. =erbagai hal lain harus juga diperhatikan dan diperbaiki, seperti konsentrasi albumin serum, konsentrasi %b dan derajat oksigenisasi jaringan. Demikian juga fungsi ginjalnya. *emua faktor tersebut tentu akan dapat menghambat kesembuhan luka sekiranya tidak diperhatikan dan tidak diperbaiki. "ontrol 'ascular, keadaan 'ascular yang buruk tentu akan menghambat kesembuhan luka. =erbagai langkah diagnostik dan terapi dapat dikerjakan sesuai keadaan pasien dan juga sesuai keadaan pasien. 8mumnya kelainan pembuluh darah perifer dapat dikenali melalui berbagai cara sederhana seperti 7 warna dan suhu kulit, perabaan arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior serta tambah pengukuran tekanan darah disamping itu saat ini juga tersedia berbagai fasilitas mutakhir untuk menge'aluasi keadaan pembuluh darah dengan cara non 1 ino'asif maupun in'asi'e dan semiin'asif, seperti pemeriksaan ankle brachial inde), ankle pressure, toe pressure, Tc>, dan pemeriksaan ekhodopler dan kemudian pemeriksaan arteriogra. *etelah
dilakukan
diagnosis
keadaan
'askularnya,
dapat
dilakukan
pengelolaan untuk kelainan pembuluh dara perifer dari sudut 'askular, yaitu berupa 7 Modikasi Faktor ?esiko
S,8" *er8)8)
5
Me*"er+!%)% +er+!!% !),8r re'%)8 ,er)!%, !,er8')ler8'%' H%"erl%)e*%! H%"er,e&'% D%'l%"%de*%!
Terapi Farmakologis "alau mengacau pada berbagai penelitian yang sudah dikerjakan pada kelainan akibat aterosklerosis di tempat lain +jantung, otak2, mungkin obat seperti aspirin dan lain sebagainya yang jelas dikatakan bermanfaat, akan bermanfaat pula untuk pembuluh darah kaki penyandang DM. Tetapi sampai saat ini belum ada bukti yang cukup kuat untuk menganjurkan pemakaian obat secara rutin guna memperbaiki potensi pada penyakit pembuluh darah kaki penyandang DM. ?e'askularisasi @ika kemungkinan kesembuhan luka rendah atau jika kalau ada klaudikasio intermiten yang hebat, tindakan re'askularisasi diperlukan pemeriksaan arteriogra untuk mendapatkan gambaran pembuluh darah yang lebih jelas, sehingga dokter ahli bedah 'askular dapat lebih mudah melakukan rencana tindakan dan mengejarkannya. 8ntuk oklusi yang panjang dianjurkan operasi bedah pintas terbuka. 8ntuk oklusi prosedur endos'ascular5T$A. ada keadaan sumbatan akut dapat pula dilakukan trombo5arterektomi. Dengan berbagai teknik bedah tersebut,'askularisasi daerah distal dapat diperbaiki, sehingga hasil pengelolaan ulkus diharapkan lebih baik. aling tidak faktor 'askular sudah lebih memadai, sehingga kesembuhan luka
tinggal bergantung pada berbagai faktor lain yang juga masih banyak jumlahnya. Terapi
hiperbarik
dilaporkan
juga
bermanfaat
untuk
memperbaiki
'askularisasi dan oksigenisasi jaringan luka pada kaki diabetes sebagai terapi
aju'an.
(alaupun
demikian
masih
banyak
kendala
untuk
menerapkan terapi hiperbarik secara rutin pada pengelolaan umum kaki diabetes. (ound control, perawatan luka sejak pertama kali pasien datang merupakan hal yang harus dikerjakan dengan baik dan teliti. !'aluasi luka harus dikerjakan secermat mungkin. "lasikasi ulkus !D-* dilakukan setelah debridemen yang adekuat. *aat ini terdapat banyak sekali macam dressing +pembalut2 yang masing 1 masing tentu dapat dimanfaatkan dengan keadaan luka, dan juga letak luka tersebut. Dressing yang mengandung komponen
yang
harus
dikerjakan
dahulu
sebelum
menilai
dan
mengklasikasikan luka. Debridement yang baik dan adekuat tentu akan sangat membantu mengurangi jaringan netrotik yang harus dikeluarkan tubuh, dengan demikian tentu sangat mengurangi produksi pus 9 cairan dari ulkus 9 gangren.
=erbagai terapi topikal dapat dimanfaatkan untuk mengurangi mikroba pada luka, seperti cairan salin sebagai pembersih luka, atau yodine encer, senyawa sil'er sebagai bagian dari dressing, dll. Demikian pula berbagai cara debridemen non surgical dapat dimanfaatkan untuk mempercepat pembersihan jaringan nektotik luka, seperti preparat en
tersebut umumnya belum berdasar penelitian besar dan belum cukup terbukti secara luas untuk dapat diterapkan dalam pengelolaan yang rutin kaki diabetes. Microbiological control. Data mengenai pola kuman perlu diperbaiki secara berkala untuk setiap daerah yang berbeda. Di?*. Dr. $ipto Mangunkusumo @akarta, umumnya didapatkan pola kuman yang polimikrobial, campuran gram positif dan gram negatif serta kuman anaerob untuk lini pertama pemberian antibiotik harus diberikan antibiotik dengan spectrum luas. Mencakup kuman gram positif dan negatif seperti misalnya golongan sefalosporin, dikombinasikan dengan obat yang bermanfaat terhadap kuman anaerob +seperti misalnya metronida
Removable cast alker !otal contact casting !emporar" shoes Felt padding #rutches Wheelchair Electric carts #raddled insoles
=erbagai cara Cangrene dapat dipakai untuk mengurangi tekanan pada luka seperti7 32. Dekompresi ulkus9abses dengan insisi abses, 2. rosedur koreksi bedah seperti operasi operasi untuk hammer toe, metatarsal head resection, achiles tendon lengthening, partial calcanectomy. !ducation control. !dukasi sangat penting untuk semua tahap pengelolaan kaki diabetes. Dengan penyuluhan yang baik penyandang DM dan 8lkus 9 Cangrene
Cangrene
maupun
keluarganya
diharapkan
akan
dapat
membantu dan mendukung berbagai tindakan yang diperlukan untuk kesembuhan luka yang optimal. ?ehabilitasi
merupakan
program
yang
sangat
penting
yang
harus
dilaksanakan untuk pengelolaan kaki diabetes. =ahkan sejak pencegahan terjadinya ulkus Cangrene dan kemudian segera setelah perawatan, keterlibatan ahli rehabilitasi medis sangat diperlukan untuk mengurangi kecacatan yang mungkin timbul pasien. "eterlibatan ahli rehabilitasi medis berlanjut sampai sesudah amputasi, untuk memberikan bantuan bagi para amputee menghindari terjadinya ulkus baru. emakaian alas kaki9sepatu khusus untuk mengurangi tekanan plantar akan sangat membantu mencegah terjadinya ulkus baru. 8lkus yang terjadi berikut memberikan prognosis yang jauh lebih buruk daripada ulkus yang pertama
BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpla!
DM (!& ,%d!) d%)el8l! de&!& +!%) !)!& ,er$!d% )8*"l%)!'% "!d! 'e*#! ,%&)!, 'el d!& 'e*#! ,%&)!,!& !&re&e K8*"l%)!'% )r8&%) "!d! "e*+#l#h d!r!h +e'!r d!"!, ,er$!d% d%!&,!r!&(! "!d! "e*+#l#h d!r!h "er%%r ,#&)!% +!-!h ; (!& d!"!, +er#"! )ere&,!&!& +erle+%h ,erh!d!" %&e)'% #l)#'<!&re&e d%!+e,e'; K!)% d%!+e,e' *er#"!)!& '!l!h '!,# )8*"l%)!'% )r8&%) DM (!& "!l%& d%,!)#,% )!re&! 'er%& +er!)h%r de&!& )e/!/!,!& d!& )e*!,%!& Ad! +er+!!% *!/!* )l!'%%)!'% )!)% d%!+e,e' (!& d!"!, d%#&!)!& d!l!* *e*"er*#d!h "e&el8l!!& )!)% d%!+e,e' #&,#) *e&/e!h ,er$!d%&(! #l)#'<!&re&e Pe&el8l!!& )!)% d%!+e,e' *el%"#,% "e&/e!h!& "r%*er d!& 'e)#&der de&!& *el%+!,)!& !hl% reh!+%l%,!'% *ed%' (!& '!&!, d%"erl#)!&
#&,#) *e&#r!&%
)e/!/!,!& (!& *#&)%& ,%*+#l 3.2 Sa"a! ( D%#'!h!)!& )!d!r #l! d!r!h "!d! "e&der%,! DM d!l!* )e!d!!& ,er)8&,r8l #&,#)
(
*e&/e!h )8*"l%)!'% )r8&%) "!d! )!)% Mel%+!,)!& !hl% reh!+%l%,!'% *ed%' d!l!* *e&#r!&% )e/!/!,!& (!& *#&)%& ,er$!d% "!d! "!'%e& DM
DA5TAR PSTAKA K#'*!rd% S#*!r$8 H#+#&!& G!*+!r!& Kl%&%' "!'%e& d!& $e&%' )#*!& "e&(e+!+ %&e)'% )!)% d%!+e,e' Te'%' PPDS IL*# Pe&(!)%, D!l!* 5KI 200 Per)e&% K8&'e&'#' Pe&el8l!!& D%!+e,e' Mel%,#' d% I&d8&e'%! !)!r,! 2002 Re,&8 G#',!% D!,! Per!-!,!& )!)% d%!+e,e' d% R#!& R!-!, I&!" Kel!' 2 d!& 3 RSPN dr =%",8 M!&#&)#'#*8 2003 S!r-8&8 !'"!d$% Il*# Pe&(!)%, D!l!* 5KI 2014 S!r-8&8 !'"!d$% Pe&el8l!!& K!)% D%!+e,e' Se+!!% S#!,# M8del Pe&el8l!!& H8l%',%)D% BId!& Il*# Pe&(!)%, D!l!* P%d!,8 "!d! "!/!r! Pe&#)#h!& 'e+!!% G#r# Be'!r Te,!" IPD 5KI 2014
