LP 1: LEZIUNI ELEMENTARE CUTANATE Dr. Pestrea Ramona-Elena Medic rezident dermato-venerolog
Leziunile elementare cutanate: primare si secundare Leziunile elementare cutanate primare apar pe pielea sănătoasă fără a fi precedate de existenţa unui stadiu intermediar. Se disting următoarele leziuni primare: 1. Macula 2. Papula 3. Vezicula 4. Bula 5. Pustula Leziunile elementare cutanate secundare sunt precedate de existenţa altor leziuni. Ele sunt reprezentate de: 1. Scuama 2. Crusta 3. Lichenificarea 4. Eroziunea 5. Ulceraţia 6. Cicatricea
I. Maculele sau petele Maculele sau petele sunt leziuni circumscrise de culoare diferită de cea a tegumentului normal, fără modificarea reliefului sau consistenţei pielii. 1. Petele pigmentare sunt modificări de coloraţie ale pielii cauzate de acumularea de pigment în epiderm şi derm fiind reprezentate de leziuni circumscrise, difuze sau generalizate care nu dispar la presiune. Ele pot fi: a)Pete cauzate de tulburări ale melanogenezei apar prin: -acumularea anormală de melanină care poate fi congenitală (ex: nevi pigmentari) sau dobândită (ex: nevi nevocelulari), localizată (ex: nevi nevocelulari, efelide, cloasmă, pata cafea cu lapte) sau generalizată când se vorbeşte de melanodermie (ex: boala Addison), primară (ex: nevi nevocelulari, efelide) sau secundară altor leziuni (ex: pemfigus, lichen plan).
- pierderea parţială (hipocromie) sau totală (acromie) a melaninei care poate fi congenitală (ex: nev acromic, albinism) sau dobândită (ex: vitiligo), localizată (ex: piebaldism) sau generalizată (ex: albinism), primară (ex: vitiligo) sau secundară altor leziuni (ex: pitiriazis versicolor, eczematide, psoriazis vulgar).
La nivelul pielii păroase a capului pierderea pigmentului melanic se traduce printr-o meşă de păr alb (polioza) sau albirea totală a părului (caniţie).
b)Pete produse prin acumularea altui pigment decât melanina - apar de obicei în dermatozele cronice ale membrelor inferioare fiind produse în urma fenomenelor de capilarită cu hemoragii repetate şi depunerea hemosiderinei (pigment derivat din hemoglobină) care va conduce la pigmentarea brună a tegumentului (ex: dermatita purpurică şi pigmentată a gambelor la persoanele cu stază venoasă). Pigmentaţii pot să apară în argiroze, arsenicism sau tatuaje (cu tuş chinezesc).
2. Petele vasculo-sanguine sunt datorate alterării vaselor şi sângelui circulant sau extravazării hematiilor. Ele sunt foarte frecvente şi sunt clasificate în trei categorii în funcţie de comportamentul la vitropresiune: • eritemul care dispare la vitropresiune • maculele vasculare dispar parţial la vitropresiune • purpura nu dispare la vitropresiune
a) Eritemul este o roşeaţă a pielii de durată în general scurtă, mai rar persistentă, cu nuanţe variabile de la roşu aprins la roz palid, care dispare la presiune având temperatura locală crescută. Eritemul „simptom" se regăseşte în toate stările inflamatorii cutanate făcând parte din aspectul clinic al multor afecţiuni dermatologice. Eritemul poate fi asociat cu alte leziuni precum vezicule, bule, pustule. După configuraţie şi întindere se disting următoarele tipuri de eritem: eritemul localizat - ex: haloul (mică zonă eritematoasă în jurul unei leziuni circumscrise: veziculă, bulă, pustulă), eritemul în plăci sau în placarde. eritemul regional - ex: al zonelor descoperite sau fotoexpuse (faţa, decolteul şi dosul mâinilor), al marilor pliuri (inghinal, axilar, submamar, interfesier).
eritemul generalizat, denumit şi exantem, interesează suprafeţe extinse sau chiar tegumentul în totalitate. Se descriu trei tipuri de eritem generalizat: • de tip scarlatiniform (exantem scarlatiniform) în care erupţia este difuză, având un aspect roşu-viu cu puncte hiperemice, fără spaţii de piele sănătoasă (ex: scarlatina, erupţii alergice). • de tip rozeoliform (exantem rozeoliform) în care erupţia se prezintă ca pete roşii de mici dimensiuni, slab delimitate, separate între ele prin piele sănătoasă, pe alocuri petele putând conflua (ex: rozeola sifilitică, erupţii medicamentoase). • de tip morbiliform (exantem rubeoliform) în care erupţia se prezintă ca pete roşii, congestive, uşor proeminente, cu diametrul sub 1 cm, cu zone de piele sănătoasă
b) Eritrodermia se caracterizează printr-un eritem al întregului tegument, caracterizat prin culoarea roşie vie şi asocierea cu alte semne cutanate: infiltraţie vizibilă şi palpabilă dată de un edem cutanat profund, descuamaţie mai mult sau mai puţin intensă, modificări ale fanerelor (îngroşarea unghiilor), durata erupţiei care depăşeşte câteva săptămâni, semne generale asociate (febră, alterarea stării generale), adenopatii superficiale.
Cianoza este o pată vasculară persistentă, de nuanţă roşie-violacee, fără caracter inflamator şi care dispare la presiune. Pielea este rece la palpare. Cauza este o stază a sângelui în capilare şi vene datorată unui spasm arterial. Cianoza este localizată mai ales la extremităţi (ex: acrocianoza, boala Raynaud, degerături) sau realizează aspectul de livedo (ex: livedo reticular, livedo racemosa).
Purpura este o modificare de culoare a pielii, de obicei circumscrisă, datorată extravazării hematiilor în derm cauzată fie de o inflamaţie a peretelui vascular însoţită uneori de necroză fibrinoidă (vasculită), fie de o anomalie a sângelui, în mod particular a trombocitelor (trombocitopenie). Clinic, purpura se manifestă iniţial ca o pată de coloraţie roşu închis care nu dispare la presiune, schimbându-şi apoi aspectul datorită modificărilor hemoglobinei, trecând prin diverse nuanţe: albastru, galben, pentru ca în final să rămână o pată brună, trecătoare sau durabilă (ex: purpurele cronice din hemosideroze). Localizarea de elecţie este la nivelul membrelor inferioare unde presiunea venoasă este maximă.
După forma şi dimensiunea petelor purpurice se individualizează mai multe forme semiologice: peteşiile sunt mici pete hemoragice cu diametrul de 1-2 mm, de obicei multiple, izolate sau confluate;
vibices sunt pete hemoragice liniare apărute pe zonele cutanate supuse traumatismelor
echimozele sunt placarde cu dimensiuni diferite, având margini mai mult sau mai puţin regulate, cu sediul subcutanat şi apărând mai ales după traumatisme şi mai rar prin tulburări de hemostază;
purpura necrotică în care elementele eruptive hemoragice suferă un proces de necroză, având ca şi cauză tromboza vasculară cu mecanisme diferite; purpura eczematidă (purpura pruriginoasă) în care este vorba de asocierea purpurei cu eczematide
e) Petele vasculare propriu-zise sunt pete circumscrise apărute datorită unei dilataţii vasculare anormale sau unui proces de neoformaţie a capilarelor dermice. Ele dispar la presiune dar sunt permanente. Sunt de două feluri: congenitale - reprezentate prin angioame dobândite - reprezentate prin telangiectazii caracterizate prin arborizaţii vasculare fine nepulsatile localizate în mod particular la nivelul feţei (ex: rozacee).
II. Leziunile elementare cutanate infiltrate 1. Papula este o proeminenţă a pielii solidă, neindurată, bine circumscrisă, de mici dimensiuni cu diametrul de obicei sub 1 cm, care se vindecă fără cicatrice. După aspectul anatomo-clinic se disting: -papula epidermică care ia naştere prin îngroşarea epidermului. Aceasta este de obicei uscată şi keratozică având diferite dimensiuni (ex: verucile plane juvenile).
-papula dermică se caracterizează histologic prin modificări la nivelul dermului care pot fi edematoase dând papule roz-palide, de consistenţă elastică, parţial şi temporar reductibile la presiune, tranzitorii, migratorii şi adesea asociate unui prurit local (ex: urticarie). -papula mixtă dermo-epidermică care ia naştere atât prin îngroşarea epidermului (acantoză), cât şi prin infiltrat dermic local (ex: lichenul plan).
Lichenificarea constă în îngroşarea pielii cu adâncirea şanţurilor normale care prin întretăierea lor determină suprafeţe poligonale. Lichenificarea este o leziune cutanată secundară produsă prin scărpinat repetat şi întâlnită în neurodermite, eczeme, prurigo cronic.
Nodulii sunt leziuni primitive, circumscrise, rotunde, mai mult sau mai puţin proeminente, cu dimensiuni de peste 1 cm, solide, ferme şi infiltrate la palpare. Culoarea nodulilor este de cele mai multe ori mai puţin pronunţată putând însă uneori să fie roşu viu. Substratul anatomic al nodulilor este un infiltrat situat în dermul reticular sau hipoderm.
Vegetaţiile sunt date de proliferarea exofitică a epidermului adesea asociată cu un infiltrat celular al dermului îndeosebi al papilelor dermice. Clinic se prezintă ca şi excrescenţe moi, filiforme sau globuloase, cu suprafaţa neregulată, mamelonată, având uneori aspect conopidiform. Suprafaţa poate fi cărnoasă, fragilă (aspect de smeură) şi mai rar keratozică, uscată (ex: tuberculoza verucoasă).
Tumora este o formaţiune circumscrisă a pielii, neinflamatorie, de obicei solidă, de dimensiuni şi consistenţă variabile, reliefată sau inclavată în piele, cu tendinţa să persiste sau să crească. Tumorile cutanate nu corespund unei leziuni elementare. Tumorile cutanate pot avea ca punct de plecare: epidermul (ex: carcinoamele, melanoamele), elementele constitutive ale dermului (ex: fibroblaste, vase, nervi, anexe) sau din celulele prezente în piele (ex: metastaze, limfoame). Pe plan evolutiv tumorile benigne sunt fie staţionare, fie prezintă o creştere rapidă spre deosebire de cele maligne care cel mai ades se extind lent.
III. Leziuni elementare cutanate cu conţinut lichid 1. Veziculele sunt mici ridicături circumscrise, translucide, de mici dimensiuni (diametrul de 1-2 mm), conţinând o serozitate clară şi având forme hemisferice, conice sau prezentând o depresiune centrală (ombilicată). Veziculele iau naştere prin două mecanisme principale: • spongioză care constă în formarea unui edem intercelular-eczema • degenerescentă balonizantă tradusă prin umflarea celulelor şi edemaţierea citoplasmei întâlnită în virozele cutanate
2.Bulele sau flictenele sunt ridicături ale epidermului de formă rotundă sau ovalară, cu dimensiuni cuprinse între 5 mm şi mai mulţi centimetri, având un conţinut lichid care poate fi clar, tulbure sau hemoragic. În raport cu cantitatea de lichid colectat în interiorul lor bulele pot fi bombate, hemisferice sau din contră turtite, flasce. Pot fi localizate pe piele dar şi pe mucoasele externe (bucală, conjunctivală, nazală, anogenitală).
Mecanismul care stă la baza formării bulei este congestia vaselor papilare şi exoseroza. După sediul lor bulele pot fi: • superficiale sau subcornoase (ex: impetigo streptococic, erizipelul bulos, arsurile de gradul II)
• mijlocii când serozitatea traversează membrana bazală, apoi stratul bazal acumulându-se în spaţiul intercelular al stratului malpighian. • profunde prin clivaj dermo-epidermic date de o alterare a proteinelor constitutive ale joncţiunii dermo-epidermice conducând la ruperea acesteia prin mecanisme autoimune (ex. pemfigoidul bulos) sau prin mutaţie genetică (ex: epidermolizele buloase ereditare).
Pustulele sunt leziuni primare care se prezintă ca ridicături circumscrise, mai rar plane, cu dimensiuni diferite (adesea sub 1 cm), de culoare albă sau galbenă şi având un conţinut purulent. În evoluţie prin uscarea conţinutului sau după ruperea lor se formează cruste galben-brune care se elimină lăsând în urma lor o pigmentaţie. Pustulele primitive pot fi superficiale atunci când ocupă ostiumul folicular apărând ca mici formaţiuni purulente, rotunde, centrate de un fir de păr, iar periferic prezentând un halou eritematos (ex: foliculita stafilococică, acnee). În schimb pustulele primitive profunde afectează porţiunea profundă a foliculului pilos prezentându-se ca mici noduli inflamatori şi dureroşi cu evoluţie acută (ex: orjelet) sau subacută (ex: sicozis).
IV. Deseuri cutanate 1. Scuamele sunt depozite cornoase vizibile spontan sau după gratajul slab efectuat cu chiureta, îndepărtându-se mai mult sau mai puţin uşor de pe piele. După grosime şi aspect se disting mai multe aspecte de scuame: scuamele foliculare sunt de mici dimensiuni, fiind localizate la emergenţa unui fir de păr (ex: pitiriazis rubra pilar); scuamele pitiriaziforme sunt fine, albicioase, cu aspect făinos, puţin aderente şi de talie mică (ex: pitiriazis versicolor);
scuamele psoriaziforme sunt albe, strălucitoare, groase cu dimensiuni de obicei mari şi aderente, fiind caracteristice psoriazisului; scuamele ihtioziforme sunt poligonale cu aspect de solzi de peşte şi foarte uscate (ex: ihtiozele ereditare).
Crustele sunt leziuni secundare rezultate din uscarea la suprafaţa pielii a secreţiilor patologice, corespunzând unui stadiu evolutiv al leziunilor elementare primare: bule, vezicule, pustule, eroziuni, ulceraţii. Forma şi dimensiunea crustelor sunt cele ale leziunilor din care provin. Crusta trebuie ridicată pentru a vedea leziunea subiacentă şi pentru a efectua dezinfecţia. Culoarea crustelor poate fi gălbuie (ex: eczema), galbenă ca mierea (ex: impetigo streptococic), hematică (ex: ectima, epitelioame).
V. Leziuni elementare cutanate prin soluţii de continuitate După profunzimea lor se disting: Eroziunea sau exulceraţia este o pierdere de substanţă superficială cu baza neteda, bine delimitată şi care se vindecă fără cicatrice lăsând doar o maculă pigmentată reziduală. Eroziunea afectează doar epidermul şi vârful papilelor dermice survenind în evoluţia veziculelor, bulelor şi pustulelor.
Ulceraţia este o pierdere de substanţă mai profundă decât eroziunea interesând dermul şi chiar hipodermul şi care se vindecă printr-o cicatrice sechelară. Ulceraţia poate fi superficială (ex: ectima) sau întinsă şi profundă (ex: epitelioame, TBC cutanat, lepra). Forma ulceraţiei poate fi rotundă, ovală sau neregulată, fundul poate fi neted, anfractuos sau proeminent, marginile pot fi tăiate drept (ex: goma sifilitică), alteori decolate (ex: goma TBC) sau ridicate în burelet (ex: epitelioame). Baza ulceraţiei poate fi moale, infiltrată sau dură.
Escoriaţia este o pierdere de substanţă superficială sau profundă produsă de un traumatism. Poate fi accidentală consecutivă unei zgârieturi printr-un corp străin sau simptomatică în urma scărpinatului (ex: eczemă, prurigo, pediculoza).
Fisura este o eroziune sau o ulceraţie de formă liniară, dureroasă, localizată în regiuni inflamate şi supuse mişcărilor de extensie (ex: pliuri, palme, plante). Ragada este o fisură liniară situată în jurul orificiului bucal.
Gangrena este o necroză tisulară de coloraţie neagră având origine vasculară sau infecţioasă şi care se ulcerează secundar prin eliminarea ţesutului necrotic.
Escara este o necroză ulcerată secundar şi localizată în zone de presiune. Ea se poate extinde la muşchi, tendoane, oase şi articulaţii.
VI. Sechele cutanate Cicatricea este o leziune circumscrisă sau întinsă apărută în urma unui proces de reparare cu formarea de ţesut de neoformaţie implicând mai ales dermul, apărut după pierderea de substanţă sau după o inflamaţie cutanată. Culoarea cicatricei poate fi acromică, hiperpigmentată în totalitate sau depigmentată în centru şi hiperpigmentată la periferie. Cicatricele patologice sunt leziuni secundare proeminente, vizibile şi palpabile. Se disting două tipuri: • cicatricea hipertrofică este bombată deasupra tegumentului, bine delimitată, regulată, de culoarea pielii normale şi cu evoluţie în general spontan regresivă în 12-18 luni; • cicatricea cheloidiană are un aspect asemănător, dar cu prelungiri în forma cleştilor de rac şi mai ales cu o evoluţie extensivă pe o perioadă de mai mulţi ani.
Atrofia constă într-o subţiere a pielii prin diminuarea sau dispariţia tuturor sau numai a unei părţi a componentelor constitutive. Pielea atrofică are o coloraţie ceroasă sau albă, este subţire, prin ea putându-se vedea uneori cu ochiul liber vasele şi tendoanele.
Poikilodermia asociază atrofie, telangiectazie şi pigmentaţie reticulată.
Scleroza este o leziune caracterizată printr-o îngroşare şi pierdere a elasticităţii cutanate. Pielea este dură, pierzându-şi supleţea şi fiind puţin mobilă pe planurile profunde. Astfel de modificări se întâlnesc în sclerodermie sau dermohipodermitele sclerodermiforme din insuficienţa venoasă a membrelor inferioare.
Va multumesc!
