TESTELE CUTANATE ŞI EPICUTANATE EPICUTANATE ÎN ALERGOLOGIE Raluca Gheban1, Liliana Vereș2 1 Medic rezident alergologie-imunologie clinică Spit.Cl.de Urgenţe “Sf.Spiridon” Iaşi 2. Sef de lucrări UMF ‘Gr. T. Popa’ Iasi, Sef Clinica de Alergologie si Imunologie clinică ‘Sp. ‘Sf. Spiridon’ Iasi Abstract
The principle behind skin testing in allergology is to create the contact beteen the mastocytes in the derm with one or several antigens, followed by degranulation, impling the Lewis triad: edema, erithema and itchiness, starting a few minutes to 24-48 hours after testing. We wish to remind to fellow residents the pricipal indications as well as minor incidents that can occur during testing or after. Key words: Prick test, intradermal test, patch test, Rezumat Principiul care stă la baza testării cutanate in alergologie este crearea contactului intre mastocitele din derm si unul sau mai multe antigene, urmată de degranulare, care duce la edem, eritem și prurit prurit la citeva minute pină la 24-48h după testare. Reamintim cu această ocazie principalele indicații, precum și accidentele minore care survin în timpul testării sau ulterior. Cuvinte cheie prick test, testul intradermic, patch test,
Principiul metodei testelor cutanate alergologice constă în realizarea contactului mastocitelor din derm cu unul sau mai mulţi alergeni, urmat de degrad egranularea acestora şi eliberarea de mediatori care determină apariţia triadei Lewis: edem, eritem, prurit. Începând de la 1-2 ore până la 24-48 de ore după testare,
cu un apogeu de intensitate între 4-12 ore se remarcă apariţia unui infilitrat inflamator localizat (1). Reactivitatea cutanată la un anumit alergen depinde de cantitatea de alergen injectată şi de gradul sensibilizării. Scopul testelor cutanate este de a demonstra prezenţa anticorpilor specifici din clasa IgE fixaţi pe mastocitele cutanate. Reacţia poate fi strict localizată sau se poate însoţi de fenomene la distanţă, cu un răspuns de organ sau sistemic. Dacă faza iniţială a reacţiei, numită şi precoce este aparent rapid rezolutivă şi este motivată de efectele mediatorilor preformaţi mastocitari, între care primează histamina, faza tardivă a răspunsului cutanat se datorează infiltratului inflamator bogat în eozinofile, neutrofile şi celule mononucleate, activării acestor celule şi eliberării locale a mediatorilor de neoformaţie şi citokinelor proinflamatorii(2). Dezvoltarea fazei întârziate a reacţiei cutanate ca şi apariţia reacţiei sindrom au fost apreciate ca semnificative pentru rolul real al alergenului administrat ca factor etiologic activ, reactivititatea cutanată şi sistemică depinzând atât de intensitatea sensibi lizării, cât şi de cantitatea şi calitatea alergenului administrat, de capacitatea şi rapiditatea eliberării mediatorilor mastocitari, de răspunsul structurilor cutanate, precum şi de reactivitatea de organ la mediatorii eliberaţi(3).
Riscurile majore în cazul testelor cutanate sunt: anafilaxia, edemul Quincke cu localizare la nivelul organelor vitale sau chiar decesul. Uşurinţa efectuării testelor cutanate este disproporţionată faţă de aceste riscuri, fiind grevată ș i de reale dificultăţi de interpretare, atunci când cel care le efectuează nu are competenţa necesară(4). Reguli ce trebuie respectate la orice testare cutanată •
Testarea cutanată este orientată de anamneza efectuată de către medicul specialist. Anamneza este ghidată atât în privinţa selecţiei alergenilor cât şi asupra alegerii tehnicii de testare.
•
Reacţia secundară testării cutanate se urmăreşte din momentul introducerii alergenului până la 30 de minute după acesta. Intensitatea
maximă a fazei precoce este de regulă la 15-20 minute după efectuarea testului. •
Supravegherea unui eventual răspuns tardiv la 4-12 ore până la 24-48 de ore după testare poate fi sugerată anamnestic - potenţial major de sensibilizare la allergen(4).
•
Pentru ca rezultatele testelor cutanate să fie fidele se cere ca extractele alergenice utilizate să aibă o compoziţie şi o potenţă alergenică cunoscute ( alergenii să fie standardizaţi), iar intensitatea reacţiei să poată fi interpretată în raport cu un martor sigur pozitiv ( histamina, 1 sau 10 mg/ml pentru prick test şi 0,01 mg/ml pentru testul intradermic) şi faţă de martorul sigur negativ (soluţie- martor) administrate prin aceeaşi tehnică.
•
Soluţiile de testare vor fi păstrate conform recomandărilor casei producătoare privind diluţia şi temperatura.
•
Intensitatea şi finalitatea reacţiilor secundare dezvoltate din testarea cutanată sunt imprevizibile dar posibilitatea chiar rară a riscului de apariţie a unor reacţii de organ sau sistemice severe obligă în consecintă la pregătirea trusei de urgenţă şi a mijloacelor de reanimare cu ocazia fiecărei testări şi la urmărirea pacientului pe toată durata de 30 de minute când se consideră că se dezvoltă cel mai frecvent reacţiile severe.
•
Pacienţii aflaţi sub tratament cu beta-blocante sau inhibitori ai monoaminoxidazei vor fi monitorizaţi în mod particular, avâdu-se în vedere posibila lipsă de răspuns la administrarea medicaţiei alfaadrenergice în cazul declanşării imprevizibile a anafilaxiei. Acest de grup de pacienţi intră în categoria de contraindicaţii absolute în situaţia în care tratamentul cu beta-blocante sau inhibitori ai monoaminoxidazei este aplicat pentru afecţiuni cronice severe cardiovasculare sau când riscul la testare este major şi predictibil(4).
Indicaţiile testării cutanate. Testele cutanate sunt indicate ori de câte ori se doreşte confirmarea sensilizării la un anumit alergen ca şi atunci când se doreşte alegerea cea mai potrivită pentru imunoterapia specifică. Contraindicaţiile testării cutanate •
-
-
Absolute:
necomplianţa pacientului afecţiuni care interferă cu răspunsul imun: colagenoze, boli autoimune, boli limfoproliferative, malignităţi, perioade de anergie după boli infecţioase acute afecţiuni severe cardiovasculare, respiratorii, renale care ar fi decompensate de efectele secundare testării şi al căror tratament ar agrava şi mai mult evoluţia bolii de bază periclitând viaţa pacientului •
Relative:
-
afecţiuni care necesită tratamente de durată cu corticosteroizi topici pe suprafaţă extinsă sau corticoterapie sistemică în doze mai mari de 20 mg pe zi - afecţiuni tratate anterior cu antihistaminice, sedative sau anxiolitice, beta2-adrenomimetice cu durată lungă de acţiune, inhibitori de fosfodiesterază În toate aceste cazuri testele cutanate se vor efectua după întreruperea tratamentului o perioadă de timp egală cu durata remanentă a efectelor fiecărui medicament în parte (6).
Repetarea testelor cutanate se recomandă în următoarele circumstanţe: - clarificarea unor neconcordanţe între o anamneză corectă care sugerează sensibilizarea şi testele cutanate negative - pentru verificarea extinderii sensibilizării atunci când simptomatologia sezonieră de exemplu îşi schimbă principalele caracteristici sugerând noi sensibilizări şi la alţi alergeni - pentru evaluarea imunoterapiei specifice cu vaccinuri alergenice
-
pentru luarea unei decizii corecte de întrerupere a imunoterapiei specifice cu vaccinuri alergenice
Există mai multe tehnici de testare cutanată alergologică, dar cel mai utilizat, având rezultatele cele mai fidele este prick-testul cutanat (PTC) sau testul prin înţepare.
Fig .1.prick-test Începând cu anul 1970 este cel mai răspândit procedeu de diagnostic în alergia Ig E mediată. Este apreciat ca cea mai potrivită, mai puţin costisitoare metodă de screening pentru depistarea prezenţei anticorpilor Ig E la pacienţii cu istoric de expunere sugestivă. Procedeul de testare. După dezinfecţia şi uscarea tegumentului , extractul alergenic standardizat se aplică pe faţa anterioară a antebraţului sub formă de picătură. Pentru înţepare se folosesc lanţete standardizate care se introduc sub o înclinaţie de 30 ˚ în hipoderm. Distanţa dintre testele succesive trebuie să fie de minimum 2 cm. Urmărirea reacţiei cutanate se face din momentul testării până la minimum 30 de minute după practicarea testului. Rezultatele se citesc la 15 minute când ating apogeul de intensitate şi se urmăresc până la 30 de minute după testare. Reacţia pozitivă constă într-o papulă centrală şi eritem dispus în jurul ei. Papula poate avea un diametru variabil (în mod obişnuit între 4 şi 8 mm) dar prick testul este pozitiv pe de o parte dacă papula si eritemul au un diametru de cel puţin 3 mm faţă de martorul trigger negativ şi dacă diametrul ei este ½ din diametrul martorului trigger pozitiv. Atât papula cât şi edemul trebuie măsurate într-o manieră standardizată.
Cu cât mărimea răspunsului cutanat este mai importantă cu atât şi nivelul de sensibilizare reaginică este mai mare, dar un test pozitiv nu înseamnă că alergenul cu care a fost produs are şi un rol în declanşarea fenomenelor clinice alergice, el este o mărturie a sensibilizării alergice şi nu a rolului alergenului ca agent etiologic într-un tablou clinic dat. Testul prin zgâriere (scratchtest) este rar folosit, iar testele intradermice sunt utilizate pentru alergenii inhalatori, nefiind recomandaţi pentru alergenii alimentari din cauza proporţiei crescute de rezultate fals pozitive şi a valorii predictive pozitive scăzute. Testele cutanate au o sensibilitate de peste 95%,dar specifi citatea este de doar 50% .
Testele intradermice folosesc extracte alergenice diluate în cantitate de 0,01-0,05 ml introduse subepidermic; tehnica corectă presupune apariţia unei mici bule (ca o coajă de portocală). Testele intradermice au sensibilitate mult mai mare decât cele percutanate (alergenul testat este de 10-100 ori mai diluat), dar au specificitate scăzută. Testele epicutanate (patch test ) Reprezintă principala metodă de stabilire in vivo a hipersensibilităţii întârziate. Este necesară întreruperea administrării medicaţiei antihistaminice şi corticosteroizilor orali sau topici cu cel puţin 4 zile înainea efectuării testării. Prima descriere a testelor patch a fost făcută de J.Jadarssohn în 1895. De atunci acest tip de testare a fost utilizat pentru diagnosticarea reacţiilor alergice de tip IV, în mod deosebit în dermatitele de contact alergice (metale, substanţe cosmetice, cauciuc, latex, detergenţi etc.) şi a exantemului postmedicamentos (antibiotice- peniciline, soluţii de contrast, anestezice,antiinflamatorii, insulină etc.) (1)
Hipersensibilitatea întârziată cuprinde toate reacţiile care, după clasificarea lui Coombs şi Gell (1963), necesită mai mult de 12 ore pentru a deveni evidente. Reacţiile de hipersensibilitate întârziată au următoarele particularităţi: - apariţia lor este lentă şi atinge amplitudinea maximă la 24-72 de ore de la contactul secundar cu antigenul; - reacţia de hipersensibilitate întârziată nu afecteazã un anume organ ţintă, ci este o stare cu răsunet sistemic, cu simptome generalizate, ceea ce o deosebeşte de reacţiile de hipersensibilitate imediată; - în reacţiile de hipersensibilitate întârziată nu se produce liză celulară, cu excepţia cazurilor grave; - reacţiile de hipersensibilitate întârziată nu sunt dependente de factorii humorali (anticorpi) şi de aceea nu se transferă prin intermediul serului. Sunt dependente de limfocitele T sensibilizate şi se transferă prin suspensia celularã din exsudatul inflamator (exudat peritoneal), bogat în limfocite şi macrofage; - nefiind dependentă de molecule proteice circulante, reacţiile de hipersensibilitate întârziată se manifestă în ţesuturile vascularizate şi nevascularizate(7).
Se cunosc trei tipuri de reacţie de hipersensibilitate de tip întârziat: - reacţia întârziată de tip tuberculinic - hipersensibilitatea întârziată de contact. Ambele tipuri de reacţie apar la 48-72 de la reexpunerea la antigen; - hipersensibilitatea întârziată granulomatoasă se manifestă în 21-28 de zile. Granuloamele se formează prin agregarea şi proliferarea macrofagelor şi pot să persiste un interval de mai multe săptămâni(8)
Fig.2.patch-test
Alergenul este plasat într-un godeu de aluminiu fixat pe un petic adeziv cu diametrul de 8 mm care se aplică pe tegument sănătos, paravertebral, în regiunea mediodorsală; confirmarea clinică o face asemănarea leziunii cutanate cu cea din dermatita atopică. Citirea se face la 48 şi 72 ore, după 20 minute de la îndepărtarea peticului adeziv. Se evită transipraţia abundentă şi toaletarea zonei implicate.Testele epicutanate sunt folosite în asociere cu PTC pentru a creşte acurateţea diagnosticului la copiii cu dermatită atopică(7) . Sensibilitatea metodei este de 61%, iar specificitatea după unii autori între 70 -81%. Incidentele posibile sunt reprezentate de apariţia urticariei localizate, pigmentărilor cutanate sau necrozei cutanate .
Interpretare: 0- reacţie negativă 1+ reacţie slab pozitivă: eritem, posibile papule 2+ reacţie pozitivă:papule, vezicule în aproape 50% din suprafaţa camerei Finn
3+ reacţie intens pozitivă: vezicule şi bule peste 50 % din suprafaţa camerei Finn RI: reacţie iritativă.pot fi determinate de numeroase alergene,diferenţierea fiind destul de dificilă. Reacţie alergică Prurit intens Se extinde dincolo de limitele camerei Finn Persistă mai mult in timp
Reacţie iritativă Reacţie de arsură Nu depăşeşte limitele camerei Finn Se remite mai rapid
Tabel.1. Reacţie alergică vs reacţie iritativă
Reacţii fals pozitive pot aparea atunci când se utilizează concentraţii crescute de antigen cu efect iritativ, concentraţii care ignoră standardele internaţionale, când se folosesc amestecuri antigenice iritante sau antigene insuficient purificate, când se utilizează substanţe care au efect atât iritant cât şi sensibilizant, când are loc sensibilizarea încrucişată (7,8,9). Reacţiile fals negative pot fi cauzate de cantitatea redusă de antigen utilizată, vehicul neadecvat, tehnică de aplicare greşită, influenţa corticoterapiei, pacienţi sensibilizaţi cu mai mult de 3 ani în urmă, imunitatea celulară redusă a vârstnicului la care se înregistrează o pozitivare tardivă a testelor. La testarea simultană la mai multe substanţe dintre care unele dau recţii intens pozitive (3+) se poate întâmpla să apară reacţii pozitive mai reduse în intensitate şi la alte substanţe din trusă, substanţe care aplicate izolat pot determina reacţii negative. Fenomenul este cunoscut cu termenul de paraalergie. Acest aspect poate fi evitat repetând testarea pentru fiecare din substanţele incriminate separat(9,10,11).
Posibilele reacţii adverse care se pot înregistra sunt următoarele: -Sensibilizare activă -Reacţii iritative -Reacţii pustuloase -Reacţii anafilactoide -Hiper şi hipopigementări la locul pozitivării testelor -Fenomen Kobner -Persistenţa reacţiei positive -Necroze -Cicatrici
Bibliografie: 1. Ring J. Allergy in practice , Ed.Springer, 2005 2. Daniel C,Thomas B,Jonathan C. Manual of Allergy and Immunology ,4 th edition, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2002 3. Barbaud A. Skin Testing in Delayed Reaction to Drugs. Immunology and Allergy Clinics of North America , Vol 29,Issue 3, aug.2009, pg.517-535 4. Bernstein IL, Li JT, Bernstein DI et colab..Allergy Diagnostic Testing,An Update Practice Parameter,Ann Allergy Asthma Immunol. 2008;100:S1-148 5. Lieberman Ph, Anderson AJ. Allergic Diseases-diagnosis and treatment , Humana Press,Third Edition 6. Patterson R, Greenberger PA, Grammer LC. Patterson’s Allergic Diseases , 6 th edition, Lippincot Williams & Wilkins Publishers, 2002 7. Guerra l, Rogkakou A, Massacane P et colab.Role of contact sensitization in chronic urticaria. J Am Acad Dermatolo, 2007;56:88-90 8. Zug KA, Warshaw EM, Fowler JF et colab.Patch test results of the North American Contact Dermatitis Group 2005-2006, Dermatitis, 2009 9. Goţia S, Alexoae M. Diagnosticul pozitiv al alergiilor alimentare Ig E mediate la copil. Revista Română de Pediatrie , Volum LX,Nr.1,An 2011,pg.5-10 10. Radu JR. Alergii reaginice- imunoterapia specifică cu vaccinuri alergenice , Edit.Medicală Amaltea, Bucureşti 1998
11. . Bourke J, Coulson I. J English Guidelines for the management of contact dermatitis, British Journal of Dermatology , 2009; 160:946-954
