TROMBOSITOPENIA 1. DEFINISI TROMBOSITOPENIA Trombositopenia didefinisikan sebagai jumlah trombosit kurang dari 100.000/ mm3 dalam sirkulasi darah. Darah biasanya mengandung sekitar 150.000-350.000 trombosit/mL. Jika jumlah trombosit kurang dari 30.000/mL, bisa terjadi perdarahan abnormal meskipun biasanya gangguan baru timbul jika jumlah trombosit mencapai kurang dari 10.000/ml (Prawirohardjo, 2008). Pada penderita trombositopenia cenderung mengalami perdarahan yang biasanya berasal dari venule atau kapiler kecil akibatnya muncul bintik-bintik perdarahan di jaringan tubuh. Pada kulit penderita tampak bercak warna ungu , sehingga disebut trombositopenia purpura.
2. ETIOLOGI TROMBOSITOPENIA a. Berkurangnya produksi trombosit Kegagalan produksi trombosit disebabkan oleh perusakan atau penekanan pada sumsum tulang, obat-obatan juga menjadi penyebab terjadinya trombositopnia, kemoterapeutik yang bersifat toksik terhadap sumsum tulang, defisiensi vitamin B12, asam folat. b. Meningkatnya penghancuran trombosit Trombosit dapat juga dihancurkan oleh produksi antibodi yang diinduksi oleh obat atau
autoantibodi
antibodi
ini
ditemukan
pada
Idiopahtic/Immune Idiopahtic/Im mune
Thrombocytopenia Purpura (ITP). ITP ditemukan pada wanita muda dengan manifetasi sebagai trombositopenia yang mengancam jiwa dengan jumlah trombosit <10.000 . antibodi igG yang ditemukan pada membran trombosit, menyebabkan gangguan agregasi trombosit dan mningkatnya pembuangan dan penghancuran trombosit oleh sistem makrofag. c. Distribusi trombosit abnormal Dikarenakan kondisi hipersplenism (sirosis, myeloproliferatif dan limpoma). Trombositopenia umumnya bersifat sedang dan kadarnya jarang berada di bawah 40.000/μL
d. Kondisi lain yang dapat menyebabkan trombositopenia (Hoffband, 2007)
Gestational trombositopenia. Trombositopenia gestasional merupakan akibat ekspansi volume darah progresif yang khas terjadi selama kehamilan, sehingga menyebabkan hemodilusi. Sitopenia terjadi, meskipun produksi sel-sel darah normal atau meningkat. Jumlah trombosit <100.000/ μL, ditemukan pada <10% wanita hamil pada trimester ketiga; jika penurunan trombosit mencapai <70.000/μL harus dipikirkan kemungkinan ITP yang berkaitan dengan kehamilan,
preeklamsia, atau suatu thrombotic microangiopathy (TMA) yang berkaitan dengan kehamilan . (Purwanto, 2006)
3. FAKTOR RESIKO TROMBOSITOPENIA ITP ( Idiopatik Trombositopenia Purpura) merupakan kondisi yang sering ditemui pada wanita usia reproduksi, sehingga kejadiannya pada kehamilan juga cukup tinggi yaitu hingga 1-2 kasus dalam 1000 kehamilan. Kehamilan dan ITP saling mempengaruhi satu sama lain. ITP merupakan kondisi trombositopenia yang dapat diperberat dengan adanya kehamilan. Wanita yang sebelum hamil memiliki jumlah trombosit yang normal secara fisiologis mengalami penurunan jumlah trombosit selama kehamilannya (trombositopenia gestational). Akan tetapi penurunan jumlah trombosit hingga < 50.000/mL (beberapa ahli menyebutkan <70.000/mL) harus dimonitor dengan baik, karena kemungkinan merupakan kasus ITP, dan observasi hingga post partum, selain untuk penanganan juga untuk memastikan diagnosis.
4. KLASIFIKASI a. Trombositopenia artifaktual
Trombosit bergerombol (Platelet clumping) disebabkan oleh anticoagulantdependent immunoglobulin (Pseudotrombositopenia)
Trombosit satelit (Platelet satellitism) Trombosit menempel pada sel PMN leukosit yang dapat dilihat pada darah dengan antikoagulan EDTA. Platelet satellism tidak menempel pada limfosit, eosinofil, basofil, monosit. Platelet satellism tidak ditemukan pada individu normal ketika plasma, trombosit, dan sel darah putih dicampur dengan trombosit. Trombosit diikat oleh suatu penginduksi (obat, dll.) sebagai antigen
sehingga dikenali oleh sel PMN leukosit yang mengandung antibody sehingga terjadi adhesi trombosit pada PMN leukosit.
Giant Trombosit (Giant Platelet) Giant trombosit terdapat pada apusan darah tepi penderita ITP (I Made Bakta, 2006). Trombosit ini berukuran lebih besar dari normal.
b. Penurunan Produksi Trombosit
Hipoplasia megakariosit
Trombopoesis yang tidak efektif
Gangguan kontrol trombopoetik
Trombositopenia herediter
c. Peningkatan destruksi Trombosit Proses imunologis
-
Autoimun, idiopatik sekunder : infeksi, kehamilan, gangguan kolagen vaskuler, gangguan limfoproliferatif.
-
Alloimun : trombositopenia neonates, purpura pasca-transfusi.
Proses Nonimunologis
-
Trombosis Mikroangiopati : Disseminated Intravascular Coagulation (DIC), Thrombotic
Thrombocytopenic
Purpura
(TTP),
Hemolytic-Uremic
Syndrome (HUS).
-
Kerusakan trombosit oleh karena abnormalitas permukaan vaskuler: infeksi, tranfusi darah massif, dll.
Abnormalitas distribusi trombosit atau pooling
-
Gangguan pada limpa (lien)
-
Hipotermia
-
Dilusi trombosit dengan transfuse masif
5. MANIFESTASI KLINIS TROMBOSITOPENIA a. Masa prodormal: keletihan, demam, dan nyeri abdomen, b. Riwayat perdarahan (ekimosis multipel, petekie, epistaksis) Ekimosis yang bertambah dan perdarahan yang memanjang akibat trauma ringan terjad pada trombosit <50,000. Petechie timbul sebab jumlah trombosit yang ada tidak mencukupi untuk membuat sumbat trombosit dan
karena penurunan resistensi kapiler darah. Pada keadan trombosit <20.00 terjadi eperdarahan mukosa, jaringan dalam, dan intrakranial. c. Anemia jika banyak darah yang hilang karena perdarahan d. Simple easy bruising (mudah memar) e. Perdarahan yang sukar / lama berhenti dengan sendirinya seperti mimisan ataupun gusi berdarah sewaktu sikat gigi.
6. PATOFISIOLOGI TROMBOSITOPENIA (terlampir)
7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK a. Hitung darah lengkap
-
Hitung trombosit menurun sampai dengan dibawah 200/L dpat mencapai 0
-
Leukosit normal. Bila ada perdrahan hebat terjadi leukositosis ringan
-
Masa perdarahan memanjang, masa pembekuan normal, protrombin consumption memendek
-
Anemia
normositik
apabila
kondisi
terjadi
terus
menerus
dapat
menyebabkan anemia mikrositik hipokronik (apabila terjadi perdarahan hebat) b. Pemeriksaan hapusan darah Pada pemeriksaan ini, darah akan diperiksa di bawah mikroskop. Pemeriksaan ini digunakan untuk melihat struktur dan kondisi sel-sel di dalam darah. c. Pemeriksaan sumsum tulang belakang . Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat jumlah serta kondisi sel darah yang ada di dalam sumsum tulang
8. PENATALAKSANAAN MEDIS PASIEN TROMBOSITOPENIA a. Kortikosteroid Pilihan awal adalah dengan pemberian kortikosteroid ang sering digunakan prednison, dosis 1 mg/ kg BB / hari selam 1-3 bulan. Bila diperlukan parenteral (injeksi) Methylprenison sodium suxinatdosis 1g/hari selama 3 hari (RS dr. Soetomo,2008). Efek steroid (prednison) tampak setelah 24-48 hari (Hanidin
1978).Angka kesembuhan 60-70%. Evaluasi efek steroid dilakukan 2-4 minggu.Bila responsif dosis diturunkan perlahan sampai kadar trombosit stabil ataudipertahankan
sekitar
50.000/mm3
(RS
dr.
Soetomo,2008).
Pemberianprednison maksimal selama 6 bulan. Apabila lebih dari 4 minggu pasientidak berespon dengan prednison, prednison jangan diberikan lagi. b. Splenektomi Bila terapi steroid dianggap gagal, segera dilanjutkan splenektomi.Angka keberhaslan 70-100%. Splenektomi bertujuan untuk mencegah dekstruksi trombosit yang telah diliputi antibodi danmenurunkan sintesis antibodi platelet (RS dr. Soetomo,2008).Indikasi Spelektomi : Gagal remisi/perbaikan dengan steroid dalam 6 bulan, perlu dosis maintance steroid yang tinggi, dan adanyakontraindikasi/intoleransi terhadap steroid (RS dr. Soetomo,2008). c. Kombinasi kemoterapi Imunoglobulin diperkenalkan sejak 1981 hasil perlu penelitianlebih lanjut. Bila terjadi perdarahan darurat (perdarahan otak, danpersalinan) dapat diberikan imunoglobulin, kortikosteroid, transfusitrombosit, dan splenoktomi darurat (RS dr. Soetomo,2008) d. Terapi suporti PTI kronis
Membatasi aktivitas yang berisiko trauma.
Hindari obat yang ganggu fungsi trombosit.
Transfusi PRC sesuai kebutuhan.
Transfusi perdarahan bila : perdarahan masif, adanya ancamanperdarahan otak/SSP, persiapan untuk operasi besar (RS dr.Soetomo,2008)
9. PENCEGAHAN Imun trombositopeni purpura (ITP) tidak dapat dicegah, tetapi dapat dicegah komplikasinya yaitu sebagai berikut :
-
Menghindari
obat-obatan
seperti
aspirin
atau
ibuprofen
yang
dapat
mempengaruhi platelet dan meningkatkan resiko pendarahan.
-
Lindungi dari luka yang dapat menyebabkan memar atau pendarahan, lakukan terapi yang benar untuk infeksi yang mungkin dapat berkembang.
-
Konsultasi ke dokter jika ada beberapa gejala infeksi, seperti demam. Hal ini penting bagi pasien dengan ITP yang sudah tidak memiliki limfa.
10. KOMPLIKASI TROMBOSITOPENIA Komplikasi maternal Komplikasi ibu yang paling sering terjadi adalah perdarahan, baik perdarahan antepartum, perdarahan intra partum, maupun perdarahan post partum. Dari berbagai penelitian yang telah dilakukan metode persalinan tidak memiliki korelasi langsung dengan risiko perdarahan asal dilakukan dengan penanganan tepat.Hitung trombosit > 50.000/mL masih aman untuk persalinan, bahkan beberapa ahli mengatakan sampai level 30-50.000/mL masih dapat melahirkan dengan normal tanpa komplikasi. Wanita dengan ITP yang mengalami perdarahan intra-partum memiliki jumlah trombosit < 30.000/mL. Penatalaksanaan ITP dalam kehamilan haruslah mengacu pada hal tersebut. Komplikasi lain yang harus diperhatikan selama persalinan adalah TTP (Trombotik Trombositopenik Purpura) juga merupakan hal yang patut diwaspadai dan dimonitor dengan baik, walaupun insidennya jarang, akan tetapi memerlukan terapi yang lebih agresif. Karena pada TTP terbentuk trombi yang dapat menyebabkan iskemi, selain juga menurunkan jumlah trombosit dalam sirkulasi. TTP memiliki tingkat mortalitas yang tinggi baik untuk ibu (44%) atau janin (80%). Sebagian besar TTP terjadi antepartum, dan hanya 11% yang terjadi post partum (11%). Komplikasi fetal dan neonatal Risiko trombositopenia fetal pada bayi yang lahir dari ibu yang menderita ITP sekitar 10%, dimana 1/3 nya mengalami komplikasi perdarahan. Hitung trombosit mungkin akan turun setelah persalinan, dan biasanya akan membaik dalam 2 minggu.
Dapat
terjadi
perdarahan
spontan
post
natal.
Insiden
terjadinya
trombositopenia neonatal (NAIT – Neonatal Alloimmune Thrombocytopenia ) berkisar 12%. Perdarahan intracranial neonatus jarang terjadi ( sekitar 1%), dan tidak bergantung dari metode persalinan. Persalinan per vaginam tidak terbukti menyebabkan perdarahan intracranial. Sectio cesaria sebaiknya hanya dilakukan atas indikasi obstetric. Wanita dengan ITP memiliki risiko lebih besar untuk melahirkan neonatus yang mengalami trombositopenia. Dimana 10% diantara neonatus tersebut memiliki hitung trombosit <50.000/mL, dan 4% < 20.000/mL. Adanya antibodi antiplatelet dalam
sirkulasi fetomaternal memungkinkan hal ini. IgG menembus sawar plasenta dan menempel pada epitop trombosit janin, sehingga dihancurkan oleh sistem retikuloendotelial janin. Akan tetapi walaupun kejadian trombositopenia neonatus memang lebih banyak pada wanita ITP, belum ada korelasi yang jelas mengenai hal tersebut.
