TROMBOSITOPENIA

TROMBOSITOPENIA Penyakit Trombositopenia saat ini masih belum banyak dikenal masyarakat. Saat ini masyarakat hanya memahami jika trombosit menurun maka orang tersebut terkena demam  berdarah. Memang untuk gejala yang ada hampir hampir sama antara demam berdarah dengan trombositopenia, keduanya akan mengalami demam yang disertai dengaan menurunnya trombosit.  Namun, untuk penurunan penurunan trombosit ternyata bukan hanya orang tersebut terkena demam  berdarah saja. Trombosit juga akan turun saat orang mengalami pembekuan pembekuan darah akibat keurangan trombosit. Untuk lebih memahami apa yang dimaksud dengan penyakit tromnositopenia, berikut ini kami uraikan mulai dari definisi hingga gejala dan akibat yang ditimbulkan oleh penyakit ini. Untuk uraian informasi kesehatan ini, kami kutip darihttp://medicastore.com dari http://medicastore.com , dalam  pemaparannya mengatakan: DEFINISI Trombositopenia adalah suatu kekurangan trombosit, yang merupakan bagian dari  pembekuan darah.

Darah biasanya mengandung sekitar 150.000-350.000 trombosit/mL. Jika jumlah trombosit kurang dari 30.000/mL, bisa terjadi perdarahan abnormal meskipun  biasanya gangguan baru timbul jika jumlah trombosit trombosit mencapai kurang dari 10.000/mL. PENYEBAB Penyebab trombositopenia:

Sumsum tulang menghasilkan sedikit trombosit - Leukemia - Anemia aplastik  - Hemoglobinuria nokturnal paroksismal - Pemakaian alkohol yang berlebihan - Anemia megaloblastik  - Kelainan sumsum tulang Trombosit terperangkap di dalam limpa yang membesar  - Sirosis disertai splenomegali kongestif  - Mielofibrosis - Penyakit Gaucher  Trombosit menjadi terlarut

- Penggantian darah yang masif atau transfusi ganti (karena platelet tidak dapat bertahan di dalam darah yang ditransfusikan) - Pembedahan bypass kardiopulmoner  Meningkatnya penggunaan atau penghancuran trombosit - Purpura trombositopenik idiopatik ( ITP  ( ITP ) - Infeksi HIV - Purpura setelah transfusi darah GEJALA Perdarahan kulit bisa merupakan pertanda awal dari jumlah trombosit yang kurang. Bintik-bintik keunguan seringkali muncul di tungkai bawah dan cedera ringan bisa menyebabkan memar yang menyebar.

Bisa terjadi perdarahan gusi dan darah juga bisa ditemukan pada tinja atau air kemih. Pada penderita wanita, darah menstruasinya sangat banyak. Perdarahan mungkin sukar berhenti sehingga pembedahan dan kecelakaan bisa berakibat fatal. Jika jumlah trombosit semakin menurun, maka perdarahan akan semakin memburuk. Jumlah trombosit kurang dari 5.000-10.000/mL bisa menyebabkan hilangnya sejumlah besar  darah melalui saluran pencernaan atau terjadi perdarahan otak (meskipun otaknya sendiri tidak mengalami cedera) yang bisa berakibat fatal. PURPURA TROMBOSITOPENIK IDIOPATIK ( ITP   ITP )

Purpura Trombositopenik Idiopatik adalah suatu penyakit dimana terjadi perdarahan abnormal akibat rendahnya jumlah trombosit tanpa penyebab yang pasti. Penyebab dari kekurangan trombosit tidak diketahui (idiopatik). Penyakit ini diduga melibatkan reaksi autoimun, dimana tubuh menghasilkan antibodi yang menyerang trombositnya sendiri. Meskipun pembentukan trombosit di sumsum tulang meningkat, perse diaan trombosit yang ada tetap tidak dapat memenuhi kebutuhan tubuh. Pada anak-anak, penyakit ini biasanya terjadi setelah suatu infeksi virus dan setelah  bebeerapa minggu atau beberapa bulan akan menghilang menghilang tanpa pengobatan. Gejalanya bisa timbul secara tiba-tiba (akut) atau muncul secara perlahan (kronik). Gejalanya berupa:  bintik-bintik merah di kulit sebesar ujung jarum memar tanpa penyebab yang pasti

 perdarahan gusi dan hidung darah di dalam tinja. •

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala serta hasil pemeriksaan darah dan sumsum tulang yang menunjukkan rendahnya jumlah trombosit dan adanya peningkatan  penghancuran trombosit. Pada penderita dewasa, diberikan kortikosteroid (misalnya prednison) dosis tinggi untuk mencoba menekan respon kekebalan tubuh. Pemberian kortikosteroid hampir  selalu bisa meningkatkan jumlah trombosit, tetapi efeknya hanya sekejap. Obat-obat yang menekan sistem kekebalan (misalnya azatioprin) juga kadang diberikan. Jika pemberian obat tidak efektif atau jika penyakitnya berulang, maka dilakukan  pengangkatan limpa (splenektomi). Imun globulin atau faktor anti-Rh (bagi penderita yang memiliki darah Rh-positif) dosis tinggi diberikan secara intravena kepada penderita yang mengalami perdarahan hebat akut. Obat ini juga digunkan untuk periode yang lebih lama (terutama pada anak-anak), guna mempertahankan jumlah trombosit yang memadai untuk mencegah perdarahan. TROMBOSITOPENIA TROMBOSITOPENIA AKIBAT PENYAKIT

Infeksi HIV (virus penyebab AIDS) seringkali menyebabkan trombositopenia. Penyebabnya tampaknya adalah antibodi yang menghancurkan trombosit. Pengobatannya sama dengan ITP. Zidovudin (AZT) yang diberikan untuk  memperlambat penggandaan virus AIDS, seringkali menyebabkan meningkatnya  jumlah trombosit. Lupus eritematosus sistemik menyebabkan berkurangnya jumlah trombosit dengan cara membentuk antibodi. Disseminated intravascular coagulation (DIC) menyebabkan terbentuknya bekuan bekuan kecil di seluruh tubuh, yang dengan segera menyebabkan berkurangnya berkurangnya  jumlah trombosit dan faktor pembekuan. PURPURA TROMBOSITOPENIK TROMBOTIK 

Purpura Trombositopenik Trombotik adalah suatu penyakit yang berakibat fatal dan  jarang terjadi, dimana secara tiba-tiba terbentuk bekuan-bekuan darah kecil di seluruh tubuh, yang menyebabkan penurunan tajam jumlah trombosit dan sel-sel darah merah, demam dan kerusakan berbagai organ. Penyebab penyakit ini tidak diketahui.

Bekuan darah bisa memutuskan aliran darah ke bagian otak, sehingga terjadi gejalagejala neurologis yang aneh dan hilang-timbul. Gejala lainnya adalah: •

sakit kuning (jaundice)

•

adanya darah dan protein dalam air kemih

•

kerusakan ginjal

•

nyeri perut

•

irama jantung yang abnormal.

Jika tidak diobati, penyakit ini hampir selalu berakibat fatal; dengan pengobatan, lebih dari separuh penderita yang bertahan hidup. Plasmaferesis berulang atau transfusi sejumlah besar plasma (komponen cair dari darah yang tersisa setelah semua sel-sel darah dibuang) bisa menghentikan penghancuran trombosit dan sel darah merah. Bisa diberikan kortikosteroid dan obat yang menghalangi fungsi trombosit (misalnya aspirin dan dipiridamol), tetapi efektivitasnya belum pasti. DIAGNOSA Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejala dan hasil pemeriksaan darah yang menunjukkan jumlah trombosit dibawah normal.

Pemeriksaan darah dengan mikroskop atau pengukuran jumlah dan volume trombosit dengan alat penghitung elektronik bisa menentukan beratnya penyakit dan penyebabnya. Aspirasi sumsum tulang yang kemudian diperiksa dengan mikroskop, bisa memberikan informasi mengenai pembuatan trombosit. PENGOBATAN Jika penyebabnya adalah obat-obatan, maka menghentikan pemakaian obat tersebut biasanya  bisa memperbaiki keadaan. Jika jumlah trombositnya sangat sedikit penderita seringkali dianjutkan untuk menjalani tirah baring guna menghindari cedera. Jika terjadi perdarahan yang berat, bisa diberikan transfusi trombosit.

Trombositopenia Berkurangnya jumlah trombosit (platelet) pada dasarnya ditandai oleh perdarahan, petekie yang paling sering berasal dari pembuluh darah kecil kulit dan membran mukosa. Trombositopenia harus terjadi dengan intensitas yang berat (10.000-20.000 trombosit per  mm”; kisaran nilai rujukannya adalah 378 ® Sel Darah Merah dan Kelainan Perdarahan 150.000-300.000/mm”) 150.000-300.000/mm”) sebelum perdarahan terlihat terli hat secara klinis. Penyebab trombositopenia

dapat digolongkan menjadi lima kategori utama: • Berkurangnya produksi: Trombositopenia terjadi karena megakariopoiesis yang tidak efektif (misalnya pada keadaan megaloblastik) atau karena penyakit sumsum tulang yang menyeluruh dan juga memengaruhi  jumlah megakariosit (misalnya anemia aplastik, penyakit kanker yang menyebar). • Berkurangnya lama hidup: Trombositopenia terjadi karena penghancuran trombosit yang dimediasi oleh sistem imun; keadaan ini biasanya disertai dengan kompensasi hiperplasia sumsum yang bersifat megakariositik. Trombositopenia karena berkurangnya lama hidup trombosit dapat terjadi  pasca-pajanan obat (misalnya kina. kuinidin, metildopa, heparin) atau pasca-infeksi (khususnya infeksi HIV [human imintinodeficiency virus]). Defisiensi trombosit yang disebabkan oleh konsumsi sering terjadi pada koagulopati sistemis (DIC, sindrom uremik  hemolitik, thrombotic thrombocytopenia purpura). • Sekuestrasi: Trombosit tertahan di dalam pulpa merah limpa yang membesar. • Dilusi: Transfusi whole blood yang masif dapat menyebabkan penurunan relatif jumlah trombosit yang beredar karena penyimpanan yang lebih dari 24 jam pada suhu 4° C akan mengakibatkan sekuestrasi trombosit yang cepat dalam hati begitu transfusi dilakukan. • HIV: Trombositopenia terjadi karena jelas kompleks imun, antibodi antiplatelet dan supresi megakaryosit yang ditimbulkan oleh HIV. Immune Thrombocytopenia Purpura Immune thrombocytopenia purpura (ITP) meliputi dua bentuk penghancuran trombosit yang dimediasi oleh antibodi: • ITP akut: Kelainan yang swasirna ini paling sering terlihat pada anak-anak sesudah terinfeksi virus (misalnya infeksi virus rubela, sitomegalovirus, virus hepatitis, monontikleosis infeksiosa). Penghancuran trombosit disebabkan oleh auto antibodi anti trombosit yang transien. • ITP kronik: Auto antibodi trombosit (yang disintesis dalam lien)  biasanya ditujukan langsung pada salah satu dari dua antigen trombosit—kompleks glikoprotein membran trombosit lIb/Illa atau Ib/IX. Penghancuran trombosit yang terbungkus antibodi terjadi di dalam limpa. Splenektomi memberikan manfaat pada 75% hingga 80%  pasien.

Gambaran Minis ITP kronik secara khas terjadi pada orang dewasa, khususnya wanita dalam usia reproduktif. Biasanya sudah terdapat riwayat lama gejala mudah memar atau epistaksis tetapi kadangkadang terjadi dengan onset yang mendadak dan disertai gejala petekie atau perdarahan internal (melena, hematuria). Perdarahan subaraknoid atau intraserebral merupakan kejadian langka tetapi serius. Bentuk idiopatik harus dibedakan dengan bentuk yang terjadi dalam konteks lupus eritematosus sistemis, AIDS, pajanan obat dan neoplasma limfoid. Morfologi Limpa memiliki ukuran yang normal kendati memperlihatkan kongesti sinusoid dan pusat pusat germinal yang menonjol. Jumlah megakariosit dalam sumsum tulang juga meningkat. Diagnosis Diagnosis ditegakkan terutama berdasarkan gambaran klinis seperti petekie dan trombositopenia; biopsi sumsum tulang slapat dilakukan untuk memastikan peningkatan  jumlah megakariosit. Waktu perdarahan akan memanjang sementara waktu protrombin dan  partial thromboplastin time (PTT) tampak normal. Tes untuk antibodi anti trombosit tidak   bisa diandalkan. Splenomegali dan limfadenopati sangat jarang terjadi; jika kedua keadaan ini dijumpai, kita harus mencurigai kemungkinan neoplasma limfoid Definisi

Oleh Mayo Clinic staff  Trombositopenia adalah istilah medis untuk platelet darah rendah. Platelet (trombosit) adalah sel-sel darah tidak berwarna yang memainkan peran penting dalam pembekuan darah. Trombosit menghentikan kehilangan darah dengan penggumpalan dan membentuk  lubang colokan di pembuluh darah. Trombositopenia sering terjadi sebagai akibat dari gangguan yang terpisah, seperti leukemia atau masalah sistem kekebalan, atau sebagai efek samping obat. Trombositopenia mungkin ringan dan menyebabkan beberapa tanda-tanda atau gejala. Dalam kasus yang jarang terjadi,  jumlah trombosit mungkin sangat rendah sehingga perdarahan internal berbahaya dapat terjadi. Trombositopenia biasanya membaik ketika penyebab yang mendasari diobati. Kadangkadang obat, pembedahan atau transfusi darah dapat membantu mengobati trombositopenia kronis C. Trombositopenia 1.

Definisi

Trombositopenia adalah suatu keadaan jumlah trombosit darah perifer kurang dari normal yang disebabkan oleh menurunnya produksi, distribusi abnormal, destruksi trombosit yang meningkat.

2.

Patofisiologi Klasifikasi

a.

Trombositopenia artifaktual

Trombosit bergerombol ( Platelet clumping ) disebabkan oleh anticoagulant-dependent immunoglobulin (Pseudotrombositopenia) Gb. Platelet clumping (diambil darihttp://diaglab.vet.cornell.edu/clinpath/modules/heme1/images/pltclmp.jpg ) -

Trombosit satelit ( Platelet satellitism)

Trombosit menempel pada sel PMN Leukosit yang dapat dilihat pada darah dengan antikoagulan EDTA. Platelet satellism tidak menempel pada limfosit, eosinofil, basofil, monosit. Platelet satellism tidak ditemukan pada individu normal ketika plasma, trombosit, dan sle darah putih dicampur dengan trombosit dan sel darah putih atau trombosit (Carl R. Kjeldsberg and John swanson, 1974). Trombosit diikat oleh suatu penginduksi (obat, dll.) sebagai antigen sehingga dikenali oleh sel PMN leukosit yang mengandung antibody sehingga terjadi adhesi trombosit pada PMN leukosit. Gb. Platelet Satellism (diambil darihttp://www.accessmedicine.com/loadBinary.aspx? name=licha&filename=licha_IV.A.004t.jpg ) Giant Trombosit (Giant Platelet ) Giant trombosit terdapat pada apusan darah tepi penderita ITP (I Made Bakta, 2006). Trombosit ini berukuran lebih besar dari normal. Gb. Giant Platelet yang ditunjuk anak panah (diambil dari http://www.healthsystem.virginia.edu/internet/hematology/HessImages/Giant-Platelet-100xwebsite-arrow.jpg)  b.

Penurunan Produksi Trombosit

-

Hipoplasia megakariosit

-

Trombopoesis yang tidak efektif 

-

Gangguan kontrol trombopoetik 

-

Trombositopenia herediter 

c. -

Peningkatan destruksi Trombosit Proses imunologis

· Autoimun, idiopatik sekunder : infeksi, kehamilan, gangguan kolagen vaskuler, gangguan limfoproliferatif. ·

Alloimun : trombositopenia neonates, purpura pasca-transfusi.

-

Proses Nonimunologis

· Trombosis Mikroangiopati : Disseminated Intravascular  Coagulation (DIC), Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP), Hemolytic-Uremic Syndrome (HUS). · Kerusakan trombosit oleh karena abnormalitas permukaan vaskuler: infeksi, tranfusi darah massif, dll. -

Abnormalitas distribusi trombosit atau pooling 

·

Gangguan pada limpa (lien)

·

Hipotermia

·

Dilusi trombosit dengan transfuse massif 

(Ibnu Puwanto, 2006) 3.

Gejala Klinis

a.

AT<100.000/μL

 b. Diatesis hemoragik yang merupakan akibat yang timbul karena kelainan faal hemostasis yaitu kelainan patologik pada dinding pembuluh darah mengakibatkan: -

Simple easy bruising (mudah memar)

Purpura senilis, karena atrofi jaringan penyangga pembuluh darah kulit terlihat terutama  pada aspek dorsal lengan bawah atau tangan. Purpura steroid, karena terpai steroid yang mengakibatkan atrofi jaringan ikat  penyangga kapiler bawah kulit sehingga pembuluh darah mudah pecah. Scurvy, yaitu terjadi pada defisiensi vitamin C, zat intersel yang tidak sempurna dapat menyebabkan petechie perifolikular, memar, dan perdarahan mukosa c. Ditemukan adanya petechie, yaitu perdarahan yang halus terjadi di bawah kulit yang akan manifes dengan gesekan yang lemah. Petechie timbul sebab jumlah trombosit yang ada tidak mencukupi untuk membuat sumbat trombosit dan karena penurunan resistensi kapiler  darah. D. Hipersensitivitas 1.

Tipe I (Hipersensitivitas tipe segera)

Bila antigen, khususnya allergen, berikatan dengan molekul IgE yang sebelumnya telah melekat pada permukaan mastosit atau basofil, maka hal tersebut akan menyebabkan dilepaskannya berbagai mediator oleh mastosit dan basofil secara kolektif mengakibatkan  peningkatan permeabilitas kapiler, vasodilatasi, kontraksi otot polos bronkus dan saluran

cerna serta inflamasi lokal. Manifestasi renjatan anafilaktik dapat terjadi dalam waktu 30 menit setelah pemberian obat. Penyebab tersering adalah penisilin. Tipe I ini terdiri dari  beberapa fase -

Produksi IgE oleh sel B sebagai respon terhadap antigen paparan pertama

-

Pengikatan IgE pada reseptor Fc pada permukaan sel mastosit dan basofil

-

Interaksi antigen-IgE mengakibatkan degranulasi sel tersebut

2.

Tipe II

Tipe II merupakan reaksi sitotoksitas yang melibatkan IgG dan IgM. Ikatan antara antibodi dengan antigen yang terdapat pada permukaan sel atau jaringan tertentu juga akan mengaktifkan komplemen melalui reseptor komplemen. Manifestasi klinisnya berupa kelainan darah berupa anemia hemolitik, trombositopenia, eosinofilia, dan granulositopenia. 3.

Tipe III (reaksi kompleks imun)

Pemaparan pada antigen dalam jangka panjang dapat merangsang pembentukan antibodi IgG. Antibodi bereaksi dengan antigen membentuk kompleks antigen-a ntibodi (kompleks imun) yang kemudian mengendap pada jaringan dan akan mengaktifkan pertahanan tubuh dengan  penglepasan komplemen serta menimbulkan reaksi inflamasi. Gejala ini timbul 5-20 hari setelah pemberian obat, tetapi bila sebelumnya pernah mendapat obat tersebut, gejala dapat timbul dalam waktu 1-5 hari. 4.

Tipe IV (reaksi imun seluler)

Reaksi ini tidak melibatkan antibodi, tetapi melibatkan sel-sel limfosit T yang telah disensitisasi oleh antigen tertentu. Manifestasi klinis berupa reaksi paru akut seperti demam, sesak, batuk. (Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI, 1989)

 E. Drug Induced Trombocytopenia (DIT)

Pasien akibat DIT akan merasakan sensasi obat selama sekitar 1 minggu atau  berselang-seling selama jangka waktu lama sebelum didahului dengan peteki dan ekimosis yang mana merupakan indikasi trombositopenia. Kadang-kadang, gejala timbul dalam 1-2 hari setelah benar-benar jelas adanya pengaruh pertama pada obat. Gejala sistemik seperti mengigau, dingin, demam, sakit kepala dan muntah sering mendahului gejala perdarahan. Pada pasien berat mempunyai purpura dan perdarahan dari hidung, gusi, dan gastrointestinal. Pada kasus di atas, trombositopenia tergolong berat ( < 20.000/mm 3). Karena pemahaman yng kurang, DIT kadang-kadang digambarkan dengan disseminated intravascular  coagulation (DIC) atau kegagalan ginjal dan indikasi lain pada hemolytic-uremic

 syndrome (HUS) atau thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) (Richard H. Aster, et al., 2007; Dennis L. Kasper, et al., 2005) Daftar Obat Sebagai Pemicu pada Drug Induced Trombocytopenia Kategori Obat

Obatyang meliputi 5 atau lebih laporan

Obat lainnya

Heparin

Unfractionated heparin, Heparin  berat molekul rendah

Cinchona alkaloids

Kuinin, Kuinidin

Platelet inhibitor

Abciximab, eptifibatida, tirofiban

Agen antirematik 

Garam emas

Agen antimikrobial

Linezolid, rifampin, sulfonamide, varicomycin

Agen antikonvulsan dan sedative

Carbamazepine, phenytoin, valproic Diazepam acid

Antagonis reseptorheparin

Cimetidine

Ranitidine

Agen analgesik 

Acetaminophen, diclofenak, naproxen

Ibuprofen

Agen diuretik 

Klorotiazida

Hidroklorotiazida

Imunosupresan dan kemoterapi

Fludarabine, oxaliplatin

Siklosporin, rituximab

D-penicillamine

(Aster, 2007; Warkentin,2005; George et al., 1998; dan the University of Oklahoma web site (http://moon.ouhsc.edu/jgeorge/DITP.html ) Mekanisme Penyebab Drug Induced Trombocytopenia Klasifikasi

Mekanisme

Kejadian

Contoh obat

Haptendependent antibody

Hapten menyambung secara kovalen pada membrane protein dan menginduksi obat dengan respon imun spesifik 

Sangat cepat

Penisilin, Kemungkinan  beberapa antibiotic sefalosporin

Kuinin

Obat menginduksi antibodi 26 dari satu juta yang mengikat ke  pengguna kuinin per 

Kuinin, sulfonamide, anti-inflamasi

membrane protein dalam keadaan obat terlarut

minggu, mungkin lebih nonsteroid (AINS) sedikit kasusnya pada obat lainnya

Obat tipe Fiban

Obat bereaksi dengan GP 0,2-0,5 % IIb/IIIa untuk menginduksi adanya perubahan bentuk  (neoepitop) obat

Tirofiban, eftifibatide

Obat-antibodi spesifik 

Antibody mengenali komponen murin dari fragmen Fab untuk  membrane trombosit GP IIIa

Autoantibodi

Obat menginduksi antibody 1,0% dengan emas, Garam emas, yang bereaksi dengan sangat cepat  prokainamida trombosit autologi dalam  prokainamida dan obat kehilangan obat lainnya.

Kompleks imun

Obat mengikat pada platelet 3-6 % diantara pasien Heparin factor 4 (PF4), diterapi dengan heparin memproduksi kompleks selama 7 hari, cepat imun untuk antibody yang dengan heparin berat spesifik, kompleks imun molekul rendah mengaktifkan trombosit melalui reseptor Fc

0,5-1,0 % setelah Abciximab  paparan, 10-14% setelah paparan kedua

(Aster, 2007) Kriteria Diagnosis Drug Induced Trombocytopenia: 1. Terapi dengan obat kandidat mendahului terjadinya trombositopenia dan setelah terapi dihentikan, jumlah trombosit menjadi normal dan hal ini menetap. 2. Obat kadidat adalah satu-satunya obat yang diberikan sebelum onset trombositopenia, atau jika obat lain terus diberikan setelah penghentian obat kandidat jumlah trombosit tetap normal. 3.

Penyebab trombositopenia lain sudah disingkirkan.

4.

Trombositopenia akan kembali terjadi jika obat kandidat diberikan lagi.

Tingkatan Bukti I ( Definite) Pasti II ( Probable)

= jika kriteria 1,2,3,4 terpenuhi = jika kriteria 1,2,3 terpenuhi

III ( Possible)

= jika hanya kriteria 1 terpenuhi

IV (Unlikely)

= jika kriteria 1 pun tidak terpenuhi.

(George, et al. 1998, 2007; Rahajuningsih D Setiabudy, 2007). Kuinin

Kuinin merupakan obat yang digunakan untuk mengobati penyakit malaria dan kram otot. Sedangkan kuinidin digunakan sebagai pengobatan terhadap cardiac arrhythmia. DIT akibat kuinin terjadi bukan pada pemberian pertama, tetapi setelah pemakaian berulangulang. Gambaran klinis DIT akibat kuinin seperti perdarahan di tungkai bawah, petekia, dan  perdarahan pada daerah mukosa. Perdarahan intracranial dan intraperitoneal jarang dijumpai (Rahajuningsih, 2007). Antagonis Glikoprotein (GP) IIb/IIIa

GP II b/IIIa merupakan reseptor fibrinogen dalam proses agregasi trombosit maka obat ini antagonis terhadap reseptor tersebut sehingga menghambat proses agregaso trombosit sehingga dapat mencegah terjadinya thrombosis. Obat ini bekerja secara kompetitif dalam menghambat ikatan antara fibrinogen ke GP IIb/IIIa. Ada tiga macam obat jenis ini yang sedang dikembangkan di Amerika Serikat, yaitu abciximab, tirofiban, dan eptifibatide. Obat tirofiban dan eptifibatide diduga mengakibatkan perubahan pada glikoprotein begitu  berikatan dengan GP IIb/IIIa. Perubahan yang terjadi menyebabkan ekspresi dan antigen baru yang dinamakan ligand-induced binding sites (LIBS) yang kemudian merangsang  pembentukan antibodi (Rahajuningsih, 2007).  Heparin Induced Thrombocytopenia (HIT)

Heparin mempunyai efek antikoagulan karena meningkatkan aktivitas antitrombin untuk menetralkan thrombin dan protease serin lainnya. Gambaran klinis pada HIT, yaitu thrombosis baik pada vena maupun arteri dan dapat menimbulkan gangrene di tungkai. Pada HIT terjadi kompleks antara antibodi dengan heparin- platelet factor 4 (PF4) akan mengikat trombosit melalui reseptor Fc sehingga mirip dengan hipotesis innocent  bystander (Rahajuningsih, 2007). Hipotesis Hapten- Ackroyd

Obat dianggap sebagai hapten di mana hapten tersebut akan membentuk ikatan kovalen dengan trombosit sehingga terbentuk kompleks antigen yang terdiri dari obattrombosit. Selanjutnya kompleks ini akan merangsang pembentukan antibodi yang dapat mengenali dan mengikat tombosit dan akan didestruksi oleh RES sehingga terjadi trombositopenia (Rahajuningsih, 2007). Teori Innocent Bystander oleh Miescher dan Schulman

Teori ini merupakan teori bantahan dari hipotesis hapten Ackroyd setelah Miescher  dan Schulman melakukan penelitian padaquinine-induced thrombocytopenia . Menurut Schulman ikatan antara obat dengan trombosit bersifat lemah dan mudah terlepas dengan  pencucian. Selain obat itu bebas yang berlebih tidak dapat menghambat pengikatan antibody dengan trombosit. Oleh karena itu, Schulman mengusulkan teori innocent bystander . Teori ini mengungkapkan bahwa obat berikatan erat dengan protein plasma dan merangsang  pembentukan antibodi. Kompleks imun yang antara antibody-antigen (obat-protein plasma) akan diabsorbsi oleh trombosit secara non spesifik melalui reseptor Fc dan kemudian trombosit ini dihancurkan oleh RES. Namun akhir-akhir ini terdapat bukti yang menentang teori ini karena antibody mampu mengenali glikoprotein pada membran trombosit serta mengikat trombosit melalui Fab dan bukan melalui Fc. Kecuali mungkin pada trombositopenia akibat penicillin dosis tinggi, karena obat golongan tersebut mampu membentuk ikatan kovalen dengan membran trombosit sehingga trombositopenia terjadi menurut mekanisme hapten (Rahajuningsih, 2007) D.  Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) Definisi

ITP merupakan suatu kelainan didapat yang berupa gangguan autoimun yang mengakibatkan trombositopenia oleh karena adanya penghancuran trombosit secara dini dalam sistem retikuloendothelial akibat adanya autoantibodi terhadap trombosit yang biasanya berasal dari IgG. Patofisiologi dan patogenesis

Sindrom ITP disebabkan oleh trombosit yang diselimuti oleh autoantibodi trombosit spesifik  (IgG) yang kemudian akan mengalami percepatan pembersihan di lien dan di hati setelah  berikatan dengan reseptor Fcg yang diekspresikan oleh makrofag jaringan. Faktor yang memicu produksi autoantibodi belum diketahui, namun kebanyakan pasien mempunyai antibodi terhadap glikoprotein pada permukaan tr ombosit. Autoantibodi terbentuk karena adanya antigen yang berupa kompleks glikoprotein IIb/IIIa. Sel penyaji antigen (makrofag) akan merusak glikoprotein IIb/IIIa dan memproduksi epitop kriptik dari glikoprotein dari trombosit lain. Sel penyaji antigen yang teraktifasi mengekspresikan peptida baru pada permukaan sel dengan bantuan konstimulasi dan sitokin yang berfungsi memfasilitasi proliferasi inisiasi CD4-positif antiglikoprotein Ib/IX antibodi dan meningkatkan produksi antiglikoprotein IIb/IIIa antibodi oleh B-cell clone 1. Dengan kata lain, destruksi trombosit dalam sel penyaji antigen (makrofag) akan menimbulkan pacuan pembentukan neoantigen, yang berakibat produksi antibodi yang c ukup yang akan terus meyelubungi trombosit, yang pada akhirnya kan menyebabkan trombositopenia. Masa hidup trombosit pada ITP memendek berkisar antara 2-3 hari sampai  beberapa menit.

Gejala Klinis

-

ITP akut

Sering dijumpai pada anak-anak dengan infeksi dan penyakit saluran nafas yang disebabkan oleh virus sebagai awal terjadinya perdarahan berulang -

Manifestasi perdarahan ringan dan jarang adanya splenomegali. ITP kronis

-

Manifestasi perdarahan berupa petekia, purpura, ekimosis

-

Episode perdarahan dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu

-

Perdarahan SSP jarang terjadi tetapi jika terjadi bersifat fatal

-

Splenomegali dijumpai pada <10% kasus

-

Hubungan antara jumlah trombosit dan gejala antara lain bila:

·

AT >50.000/μL asimptomatik 

·

AT 30.000-50.000/μL terdapat luka memar/ hematom

· AT 10.000-30.000/μL terdapat perdarahan spontan, menoragia, dan perdarahan memanjang bila ada luka · AT<10.000/μL terjadi perdarahan mukosa (epistaksis, perdarahan gastrointestinal, genitourinaria) Diagnosis

-

AT 10.000-50.000/μL

-

Filem darah menunjukkan penurunan jumlah trombosit

Sumsum tulang memperlihatkan jumlah megakariosit normal atau meningkat sebagai usaha kompensasi terhadap destruksi trombosit -

Kadar trombopoetin tidak meningkat

Tes sensitif menunjukkan IgG antitrombosit pada permukaan trombosit atau dalam serum Penatalaksanaan

a.

Terapi untuk mengurangi proses imun sehingga mengurangi perusakan trombosit

Terapi kortikosteroid , yang berfungsi untuk mengurangi aktivitas makrofag sehingga mengurangi destruksi trombosit, mengurangi pengikatan IgG oleh trombosit, serta menekan sintesis antibodi

Pemberian prednison 60-80 mg/hari kemudian diturunkan perlahan-lahan, untuk  mencapai dosis pemeliharan (<15 mg/hari).Sekitar 80% kasus mengalami remisi setelah terapi steroid. Jika dalam 3 bulan tidak memberi respon pada kortikosteroid (AT < 30.000/μL) atau  perlu dosis pemeliharaan yang tinggi maka diperlukan: ·

Splenektomi

·

Obat-obat imunosupresif: vincristine, cyclophospamide, azathioprim

·

Pemberian Ig anti G 70μg/kg

 b.

Terapi supportif, terapi untuk mengurangi pengaruh trombositopenia

-

Pemberian androgen (danazol)

Pemberian high dose immunoglobulin (IgIV 1 mg/kg/hari selama 2 hari berturut-turut) untuk menekan fungsi makrofag dan meningkatkan AT dengan cepat. -

Pemberian metil prednisolon jika pasien resisten terhadap prednison

Transfusi konsentrat trombosit hanya dipertimbangkan pada penderita dengan risiko  perdarahan akut Preventif 

-

Membatasi gerakan fisik 

-

Mencegah perdarahan akibat trauma

-

Menghindari obat penekan fungsi trombosit

Prognosis

-

Pada anak-anak 89% sembuh, 54% sembuh dalam 4-8 minggu, 2% meninggal

-

Pada orang dewasa 64% sembuh, 30% penyakit kronik, 5% meninggal

Bila pasien tidak mengalami perdarahan dan memiliki jumlah trombosit diatas 20.000/μL, harus dipertimbangkan untuk tidak memberikan terapi karena banyak pasien trombositopenia kronik yang parah dapat hidup selama dua sampai tiga dekade. Purpura Trombositopenia berhubungan dengan infeksi

Trombositopenia akibat infeksi pada beberapa keadaan mempunyai hubungan dengan  produksi berkurang dan meningkatnya penghancuran trombosit. Peningkatan penghancuran trombosit pada penyakit infeksi, secara keseluruhan tergantung penyebabnya dan diketahui akibat pengaruh imun dengan mekanisme yang belum jelas. (Bambang Pernomo, 2005; Ibnu Purwanto, 2006; I Made Bakta 2006)

F.  Hemolytic-Uremic Syndrome (HUS)

HUS merupakan penyakit yang tidak umum terdiri dari anemia hemolitik  mikroangiopati, trombositopenia, dan kegagalan ginjal karena mikroangiopati (dengan  penurunan filtrasi glomerylus, proteinuria, dan hematuria). Penyakit ini hampir sama dengan Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP). Penyebab penyakit ini belum diketahui. HUS sering terjadi setelah infeksi tambahan penyakit diare dengan Shigella, E. Coli strain O157: H7, agen virus. Pada orang dewasa HuS ini dipercepat oleh penggunaan estrogen atau masa post partum. Tanda dan gejala klinis HUS ditemukan adanya anemia, perdarahan, dan kegagalan ginjal. Pada HUS tidak ada manifestasi neurologis yang membedakannya dengan TTP. Untuk  diagnosis HUS, pada umumnya pasien didahului dengan diare sebelum mengalami HUS. Penemuan hasil lab ditemukan anemia hemolitik mikroangiopati, trombositopenia (biasanya tidak berat). Pada apusan darah tepi didapatkan fragmentasi eritrosit dan pada biopsi ginjal adanya kelainan.(Stephen J. Mc Phee dan Maxine A. P., 2007) Apa trombosit? Trombosit adalah sel kecil yang beredar dalam darah dan yang fungsinya adalah untuk  mengambil bagian dalam proses pembekuan. Di dalam trombosit masing-masing butiran banyak, mengandung senyawa yang meningkatkan kemampuan trombosit untuk menempel satu sama lain dan juga untuk   permukaan dinding pembuluh darah yang rusak.

Gambar 1: Film darah normal Jumlah trombosit dalam sirkulasi darah normalnya adalah antara 150 dan 400 juta per  mililiter darah. Bayi yang baru lahir memiliki tingkat sedikit lebih rendah, tetapi biasanya dalam kisaran dewasa dengan tiga bulan. Banyak faktor yang dapat mempengaruhi jumlah trombosit individu termasuk latihan dan asal ras. Rentang hidup rata-rata trombosit dalam darah adalah 10 hari. Apa trombosit lakukan? Trombosit sangat penting dalam pembentukan bekuan darah untuk mencegah perdarahan  perdarahan dari pembuluh darah yang pecah.

Jumlah yang memadai trombosit berfungsi normal juga diperlukan untuk mencegah kebocoran sel darah merah dari pembuluh tampaknya terluka. Dalam hal perdarahan, otot di dinding pembuluh kontrak dan mengurangi aliran darah. Trombosit kemudian menempel satu sama lain (agregasi) dan berpegang pada dinding  pembuluh (hemostasis primer). Faktor koagulasi kemudian diaktifkan, sehingga darah normal cair menjadi gumpalan larut atau lem. Apa resiko dari jumlah trombosit yang rendah? Efek utama dari jumlah trombosit berkurang adalah peningkatan risiko perdarahan, tetapi hal ini jarang terjadi sampai ada kurang dari 80-100000000 trombosit per ml. Tidak ada hubungan yang erat antara jumlah trombosit dan keparahan dari perdarahan, tetapi ada peningkatan risiko perdarahan jika jumlah platelet menurun atau jika fungsi trombosit terganggu (misalnya dengan aspirin, yang mengurangi 'lengket' dari trombosit ). Ada risiko tinggi perdarahan spontan setelah jumlah trombosit turun di bawah 10 juta per  ml. Perdarahan biasanya terlihat pada kulit dalam bentuk kecil pin-tusukan pendarahan ( purpura ), atau memar (ekimosis) setelah trauma minor. Perdarahan dari hidung dan gusi juga cukup umum. Perdarahan lebih serius dapat terjadi di  bagian belakang mata (retina), kadang-kadang mengancam penglihatan. Komplikasi yang paling serius, yang berpotensi fatal, adalah perdarahan spontan di dalam kepala (intrakranial) atau dari lapisan usus (gastrointestinal). Jenis trombositopenia Tipe tertentu dari jumlah platelet yang rendah meliputi: idiopatik (atau kebal) thrombocytopenic purpura (ITP) trombotik thrombocytopenic purpura (TTP) hemolitik uremik syndrome (HUS) .

Apa yang menyebabkan jumlah trombosit yang rendah? Penyebab berbagai trombositopenia dirinci di bawah ini. Penyebab tidak saling eksklusif dan lebih dari satu mungkin bertanggung jawab untuk jumlah trombosit normal. Penyebab ringkasan Salah trombositopenia

Gumpalan dalam sampel. Trombosit mengelompok. Bawaan trombositopenia

Langka kelainan bawaan (misalnya Mei Hegglin anomali, Bernard Soulier sindrom). Cacat produksi trombosit

Aplasia sumsum tulang (kegagalan). Gangguan metabolisme, gagal ginjal misalnya, alkohol. Prekursor platelet abnormal: infeksi virus, mewarisi kelainan. Sumsum tulang infiltrasi, misalnya leukemia, limfoma. Berkurang platelet survival

Antibodi dalam menanggapi obat, transfusi darah atau penyakit lain, misalnya demam kelenjar, malaria. Tidak diketahui penyebabnya (ITP). Pembekuan gangguan (DIC). Darah gangguan (TTP). Kehilangan trombosit dari peredaran

Darah transfusi masif atau pertukaran. Pembesaran limpa. Artefactual (palsu) trombositopenia Beberapa orang memiliki trombosit yang saling menempel karena adanya protein dalam darah (antibodi) yang mengikat trombosit. Antibodi ini juga mengikat zat kimia dalam darah yang diuji di laboratorium, memberikan  jumlah trombosit rendah palsu. Untuk alasan ini, akan sangat membantu untuk mengulang sampel dalam tabung yang berbeda dengan bahan kimia yang berbeda. Jumlah trombosit juga dapat dikurangi jika sampel darah sulit untuk mengambil dan  pembekuan darah - sehingga menggunakan beberapa dari trombosit. Bawaan trombositopenia Beberapa penyakit warisan langka menyebabkan jumlah trombosit rendah.Tingkat keparahan trombositopenia bervariasi dengan kondisi dan juga masing-masing pasien. Dalam beberapa kondisi, misalnya Mei anomali Hegglin, perdarahan tidak sering terjadi. Dalam penyakit warisan lain, misalnya Bernard Soulier sindrom, trombosit berfungsi kurang  baik dan seumur hidup gejala perdarahan dapat terjadi. Cacat produksi trombosit

Trombosit diproduksi dalam sumsum tulang dari sel yang disebut megakariosit. Jika ada masalah di sumsum tulang, misalnya karena sel-sel abnormal, maka jumlah megakariosit akan turun, menurunkan jumlah trombosit yang dapat diproduksi. Contoh sel abnormal terakumulasi di sumsum tulang meliputi: leukemia akut di mana sel-sel leukemia, atau 'ledakan', terlihat lainnya sel kanker abnormal seperti limfoma lebih jarang, ketika kanker berkembang di bagian lain dari tubuh dan menyebar  (metastasised) ke sumsum tulang. Atau, mungkin ada sesuatu yang salah dengan proses produksi trombosit itu sendiri sehingga tidak trombosit cukup terbentuk. Gangguan produksi trombosit juga dapat disebabkan oleh: efek samping dari obat-obatan seperti kemoterapi (anti-kanker) agen infeksi virus seperti HIV gangguan metabolisme seperti kekurangan vitamin B12 atau asam folat, gagal ginjal, alkohol. kelainan dari sumsum tulang yang disebut myelodysplasia. Kadang-kadang produksi trombosit yang rusak karena adanya kelainan pada sel-sel yang membentuk bagian-bagian struktural dari sumsum tulang, yang disebut stroma. Contoh meliputi: marmer penyakit tulang (osteopetrosis). Kondisi ini menyebabkan keturunan padat, tulang rapuh dengan mengorbankan sumsum tulang. myelofibrosis. Hal ini menyebabkan peningkatan besar dalam jumlah jaringan fibrosa, yang mengganggu produksi trombosit serta produksi sel darah lainnya. Berkurang platelet survival Angka trombosit menurun jika mereka dikeluarkan dari sirkulasi lebih cepat daripada mereka diproduksi. Trombosit dihapus karena beberapa alasan. Mereka dapat dilapisi dengan antibodi, atau mengelompok bersama-sama dan kemudian dihapus. Antibodi yang menyebabkan penghapusan trombosit dapat disebabkan oleh: infeksi seperti HIV obat-obatan seperti kina obat anti-malaria

 penyakit tertentu di mana produksi yang abnormal dari antibodi lain mungkin terjadi, misalnya rheumatoid arthritis, penyakit lupus kulit erythematosis sistemik atau penyakit darah leukemia limfositik kronis. Antibodi ini juga bisa terjadi pada seseorang yang dinyatakan benar-benar baik. Hal ini disebut idiopatik trombositopenia (ITP) - secara harfiah, jumlah platelet rendah yang  penyebabnya tidak diketahui. ITP juga disebut 'trombositopenia imun', yang berarti jumlah trombosit yang rendah karena aksi antibodi. Atau, trombosit dapat digunakan jika proses pembekuan darah yang tidak tepat 'diaktifkan'. Kondisi ini dikenal sebagai koagulasi intravaskular diseminata (DIC). LPS dapat hasil dari berikut:  pada infeksi berat seperti meningitis. sebagai komplikasi kehamilan atau persalinan, misalnya tekanan darah tinggi dan preeklampsia dalam beberapa jenis kanker, khususnya jenis leukemia myeloid akut dan kanker prostat dalam beberapa kelainan darah langka seperti trombotik thrombocytopenic purpura (TTP) atau sindrom uremik hemolitik (HUS)(kadang-kadang karena wabah keracunan makanan). Kehilangan trombosit dari peredaran Abnormal distribusi trombosit: jumlah trombosit yang rendah mungkin disebabkan oleh membangun dari platelet luar kolam darah normal, misalnya pada pasien dengan limpa yang sangat besar. Pengenceran trombosit: jumlah trombosit dapat jatuh ketika seorang pasien ditransfusikan dengan volume besar sel darah merah yang tidak mengandung trombosit, karena cairan faktor  darah normal.

Bagaimana jumlah trombosit yang rendah didiagnosis? Investigasi biasanya dimulai dengan riwayat gejala, tanda-tanda pendarahan atau memar, masalah medis lainnya, infeksi baru dan obat-obatan. Sebuah tes darah kemudian diambil. Di laboratorium hematologi dokter: melakukan hitung darah lengkap meneliti film darah di bawah mikroskop (lihat Gambar 1) memeriksa sampel darah dalam tabung tes. Biasanya, satu sampel darah lengkap count diminta untuk mengkonfirmasi hasil dan melihat apakah itu adalah kelainan bertahan.

Tergantung pada tingkat keparahan kekurangan trombosit dan penyebab kemungkinan, orang tersebut kemungkinan besar akan dirujuk ke hematologi di rumah sakit. Jika jumlah trombosit sangat rendah, orang tersebut mungkin perlu dilihat pada hari yang sama, dan memiliki tes sumsum tulang dilakukan. Sebuah tes sumsum tulang dilakukan di bawah anestesi lokal, dengan sampel biasanya diambil dari bagian belakang panggul. Tes ini membantu hematologi untuk memutuskan apakah trombosit sedang diproduksi secara normal dan apakah sisa sumsum tulang tampak normal. Pemeriksaan lebih lanjut seperti tes genetik juga dapat dilakukan pada sampel sumsum tulang. Apa pengobatan yang tersedia? Pilihan pengobatan tergantung pada tingkat keparahan dari jumlah trombosit, penyebabnya dan apakah atau tidak ada pendarahan. Hati-hati Dalam jenis trombositopenia disebut TTP, penggunaan trombosit konsentrat berbahaya. Jika perdarahan yang mengancam jiwa terjadi, misalnya di kepala atau usus, perawatan segera diperlukan dengan trombosit konsentrat melalui transfusi darah. Efek dari konsentrat kemudian dipantau dengan mengukur jumlah platelet dan menilai setiap  perdarahan berlanjut. Pengelolaan perdarahan akut juga melibatkan pengobatan penyebab yang mendasari trombosit rendah. Jika tidak ada pendarahan besar, pengobatan ditujukan untuk penyebab jumlah trombosit rendah.

Gambar 2: Sebuah kantong trombosit

untuk transfusi Jika obat diperkirakan menjadi penyebabnya, maka harus dihentikan, menyediakan ini aman, dan jumlah trombosit dipantau. Jika infeksi dicurigai, pengobatan dengan antibiotik dapat dimulai. Untuk beberapa infeksi, terutama yang virus seperti demam kelenjar, tidak ada pengobatan spesifik dan pengamatan dekat mungkin diperlukan. Jumlah trombosit biasanya akan pulih ke tingkat normal selama hari. Bila hasil infeksi dalam jumlah trombosit yang rendah dengan menyebabkan DIC,  pengobatan menangani infeksi yang mendasari dan DIC tersebut. Komponen darah yang digunakan untuk menggantikan faktor pembekuan dan trombosit. Jika jumlah trombosit yang rendah dianggap karena ITP hematologi (spesialis darah) akan memberi nasihat tentang berbagai pilihan pengobatan (Lihat ITP) Jika produksi trombosit gagal karena adanya sel-sel abnormal atau ganas, pengobatan diarahkan pada sel-sel yang abnormal - misalnya, kemoterapi atau radioterapi akan digunakan  pada leukemia. Hal ini sementara dapat merusak sumsum tulang dan memperburuk  trombositopenia. Transfusi kemudian akan diberikan jika jumlah platelet menjadi sangat rendah hingga mencapai tingkat yang lebih aman atau sumsum tulang pulih. PENGANTAR  Trombosit sangat penting untuk menjaga integritas endotelium pembuluh darah dan mengontrol perdarahan dari kecil-kapal cedera melalui pembentukan trombosit colokan (hemostasis primer). Cedera yang lebih luas dan keterlibatan pembuluh darah yang lebih  besar membutuhkan, selain trombosit, partisipasi dari sistem koagulasi untuk memberikan sebuah perusahaan, stabil, fibrin gumpalan (hemostasis sekunder). Trombositopenia, didefinisikan sebagai jumlah trombosit kurang dari 150 × 10 3 / uL (150 × 10 9 / L), adalah  penyebab paling umum dari cacat hemostasis primer yang dapat menyebabkan perdarahan yang signifikan pada anak-anak. Trombositopenia harus dicurigai ketika seorang anak menyajikan dengan riwayat memar  mudah atau perdarahan, perdarahan terutama mukosa atau kulit. Namun, presentasi kantor  yang paling umum dari pasien yang telah terisolasi trombositopenia adalah penemuan tak  terduga dari jumlah trombosit yang rendah ketika complete blood count (CBC) yang diperoleh untuk alasan yang tidak terkait. Trombositopenia dapat disebabkan oleh salah satu dari dua mekanisme: penurunan produksi trombosit atau perusakan atau penghapusan peningkatan trombosit dari  peredaran. Pengelolaan trombositopenia harus dipandu oleh pemahaman tentang penyebab dan perjalanan klinis. Tujuan utama manajemen pada semua pasien yang memiliki trombositopenia adalah untuk mempertahankan jumlah trombosit yang aman untuk mencegah  pendarahan yang signifikan. Apa yang merupakan jumlah trombosit yang aman pada pasien

tertentu bervariasi, tergantung pada penyebab trombositopenia dan pertimbangan dari semua aspek lain dari hemostasis, serta tingkat pasien diharapkan kegiatan. Bagian sebelumnyaBagian berikutnya PLATELET COUNT DAN RISIKO PERDARAHAN Trombosit nonnucleated, fragmen sel yang dihasilkan oleh megakaryocytes dari sumsum tulang. Sebagai megakariosit jatuh tempo, fragmen sitoplasma, dan sejumlah besar trombosit dilepaskan ke dalam sirkulasi. Setelah dibebaskan, masa hidup trombosit adalah sekitar 7 sampai 10 hari, setelah itu mereka dihapus dari peredaran oleh sel-sel sistem monositmakrofag.Pada gangguan yang ditandai oleh kerusakan platelet meningkat dan harapan hidup dipersingkat trombosit, sumsum yang sehat dapat meningkatkan produksi platelet atas tingkat  basal sekitar sepuluh kali lipat. Trombosit beredar melakukan banyak fungsi hemostatik kritis. Ketika pembuluh darah kecil yang transeksi, trombosit menumpuk di lokasi cedera, membentuk plug hemostatik. Adhesi trombosit diawali oleh kontak dengan komponen ekstravaskuler, seperti kolagen, dan difasilitasi oleh kehadiran dan mengikat faktor von Willebrand. Sekresi mediator hemostasis (misalnya, tromboksan, adenosin difosfat 5 ', serotonin, dan histamin) menyebabkan  perusahaan agregasi melalui mengikat fibrinogen dan meningkatkan vasokonstriksi lokal. Trombosit juga diperlukan untuk pencabutan bekuan normal. Pendarahan risiko meningkat dengan jumlah trombosit yang rendah. Rentang hitungan normal trombosit 150-450 × 10 3 / uL (150 sampai 450 × 10 9 / L). Risiko  perdarahan tidak meningkat sampai jumlah trombosit turun jauh di bawah 100 × 10 3 / uL (100 × 10 9 / L) ( Gambar. 1 ). ( 1 ) Suatu jumlah trombosit lebih besar dari 50 × 10 3 / uL (50 × 10 9 / L) adalah cukup untuk hemostasis di sebagian besar keadaan, dan pasien yang memiliki trombositopenia ringan kemungkinan akan pernah diakui kecuali jumlah trombosit diperoleh karena alasan lain . Pasien yang memiliki trombositopenia moderat, dengan jumlah trombosit antara 30 dan 50 × 10 3/ uL (30 dan 50 × 10 9 / L) jarang gejala (yaitu, mudah memar atau perdarahan), bahkan dengan trauma yang signifikan. Pasien yang memiliki  jumlah trombosit yang terus-menerus antara 10 dan 30 × 10 3 / uL (10 dan 30 × 10 9 / L) sering tanpa gejala dengan kegiatan sehari-hari normal, tetapi mungkin berisiko untuk   perdarahan yang berlebihan dengan trauma yang signifikan. Perdarahan spontan biasanya tidak terjadi kecuali jumlah trombosit kurang dari 10 × 10 3 / uL (10 × 10 9 / L). Pasien tersebut umumnya memiliki petechiae spontan dan memar, tapi bahkan mereka mungkin sama sekali tanpa gejala. Dalam kebanyakan kasus, tampak bahwa jumlah trombosit harus kurang dari 5 × 10 3 / uL (5 × 10 9 / L) untuk menyebabkan perdarahan spontan kritis (misalnya, perdarahan intrakranial atraumatic [ICH]). ( 1 )

Lihat versi yang lebih besar: Dalam jendela ini Di jendela baru Download sebagai Slide PowerPoint Gambar 1.

Hubungan antara pendarahan besar dan platelet. Diadaptasi dari Slichter SJ. Hubungan antara  jumlah trombosit dan risiko perdarahan pada pasien thrombocytopenicTransfus Med   Rev 2004;.. 18:153-167. Trombosit beredar muda yang lebih besar dan lebih hemostatically aktif.Dengan demikian,  pasien yang memiliki thrombocytopenias merusak disertai dengan produksi cepat dan  pelepasan trombosit muda memiliki gejala perdarahan kurang parah dibandingkan pasien yang memiliki tingkat yang sama trombositopenia akibat gangguan produksi trombosit, sehingga populasi beredar tua trombosit. Bagian sebelumnyaBagian berikutnya PENYEBAB TROMBOSITOPENIA Sistem yang paling sering digunakan untuk mengkategorikan penyebab yang berbeda dari trombositopenia didasarkan pada mekanisme patologis yang mendasari menyebabkan trombositopenia, yaitu, adanya kerusakan peningkatan atau penurunan produksi trombosit ( Tabel 1 ). Lihat tabel ini: Dalam jendela ini Di jendela baru Tabel 1.

Penyebab Trombositopenia Peningkatan Destruction Gangguan yang melibatkan penghancuran meningkat atau penghapusan trombosit dari  peredaran biasanya mengakibatkan munculnya trombosit membesar pada apusan darah tepi

(PBS), menunjukkan bahwa sumsum tulang memproduksi trombosit baru untuk  mengimbangi kehancuran meningkat.Dalam pengaturan ini, pemeriksaan sumsum tulang umumnya menunjukkan angka normal atau peningkatan megakaryocytes. Mekanisme destruktif yang berakibat pada thrombocytopenia adalah: Immune-dimediasi kehancuran Platelet aktivasi dan konsumsi Mekanik platelet kehancuran Platelet penyerapan dan perangkap  Imun DESTRUCTION. Penyebab paling umum dari trombositopenia akibat perusakan peningkatan trombosit pada  bayi dan anak-anak merupakan proses imun.Autoantibodies, obat-dependent antibodi, atau alloantibodies dapat memediasi kerusakan platelet melalui interaksi dengan antigen membran  platelet, yang mengarah ke izin trombosit meningkat dari peredaran. ITP Primer adalah gangguan kekebalan-dimediasi diakuisisi ditandai dengan trombositopenia terisolasi dalam tidak adanya jelas memulai atau penyebab yang mendasari. ( 2 ) ( 3 ) Dahulu, ITP singkatan berdiri untuk idiopatik thrombocytopenic purpura. Istilah baru ini mencerminkan pemahaman saat sifat kekebalan-dimediasi penyakit dan tidak adanya tandatanda atau minimal perdarahan dalam banyak kasus. Jumlah trombosit sekarang digunakan untuk menentukan kasus ITP kurang dari 100 × 10 3 / uL (100 × 10 9 / L). ( 2 ) The ITP sekunder merujuk pada kekebalan-dimediasi thrombocytopenias yang disebabkan oleh  penyakit yang mendasari atau paparan obat. ( 2 ) ( 3 ) Perbedaan antara ITP primer dan sekunder secara klinis relevan baik dalam hal prognosis dan pengobatan. ITP adalah trombositopenia imun yang paling umum pada anak-anak, dengan kejadian tahunan kasus gejala diperkirakan antara 3 dan 8 kasus per 100.000 anak. Pediatric pasien yang mengembangkan ITP biasanya hadir antara usia 2 dan 10 tahun, dengan insiden puncak   pada 2 sampai 5 tahun.Ada tampaknya tidak menjadi bias gender yang signifikan dalam ITP masa kanak-kanak. ( 4 ) ( 5 ) Kasus khas ITP anak gejala ditandai oleh kemunculan tiba-tiba perdarahan memar atau mukokutan pada anak yang sehat, seringkali setelah suatu penyakit virus sebelumnya. Peningkatan risiko ITP juga berhubungan dengan campak, gondok, rubella imunisasi, yang menyumbang 50% dari mungkin semua kasus ITP selama tahun kedua setelah kelahiran. Bentuk ITP cenderung bersifat sementara dan jarang adalah pendarahan  parah. Sejarah harus mengungkapkan ada gejala sistemik seperti demam, penurunan berat badan, atau sakit tulang. Selain perdarahan mukokutan, pasien akan muncul dengan baik. Tidak ada limfadenopati atau hepatosplenomegali harus hadir. Jika satu atau lebih dari temuan ini adalah hadir, diagnosis lain harus dipertimbangkan. Jika tidak, diagnosis ITP dapat dibuat

 berdasarkan dua kriteria: 1) trombositopenia terisolasi dengan jumlah darah yang normal dan PBS dan 2) tidak ada kondisi yang berhubungan klinis jelas yang dapat menyebabkan trombositopenia. Tingkat keparahan gejala perdarahan pada ITP masa kanak-kanak sebanding dengan tingkat trombositopenia. Pendarahan serius yang memerlukan transfusi jarang. Jumlah platelet  presentasi biasanya kurang dari 20 × 10 3 / uL (20 × 10 9 / L). Nilai ini mungkin adalah karena pasien yang memiliki jumlah trombosit yang lebih tinggi, yang jauh lebih kecil kemungkinannya untuk menyebabkan perdarahan, tidak pernah datang ke perhatian medis.Anak-anak yang memiliki jumlah ITP dan trombosit lebih besar dari 30 × 10 3 / uL (30 × 10 9 / L) biasanya memiliki gejala sedikit atau tidak ada dan tidak memerlukan pengobatan selain pembatasan aktivitas dan menghindari obat yang memiliki aktivitas antiplatelet atau antikoagulan. Bagi mereka yang jumlah trombosit di bawah 30 × 10 3 / uL (30 × 10 9 / L), rekomendasi pengobatan didasarkan pada keberadaan dan tingkat keparahan gejala  perdarahan yang terkait atau risiko tersebut. ( 4 ) ( 6 ) ITP kini diklasifikasikan berdasarkan durasi ke yang baru didiagnosis, persisten (3 - 12 bulan durasi), dan kronis (> 12 bulan durasi). ( 2 ) ( 3 ) Sedangkan ITP pada orang dewasa biasanya memiliki onset berbahaya dan mengikuti kursus kronis, ITP pada anak-anak biasanya  berumur pendek, dengan sekitar dua pertiga dari pasien membuat pemulihan penuh dan  berkelanjutan dalam waktu 6 bulan dari presentasi, dengan atau tanpa pengobatan. ( 2 ) ( 3 ) Anak-anak yang memiliki ITP persisten atau kronis atau yang memanifestasikan semua fitur  atipikal harus dirujuk atau dibahas dengan hematologi berpengalaman dalam penilaian dan  pengobatan anak-anak yang memiliki ITP. Trombositopenia aloimun Neonatal (NAIT) adalah sindrom yang jarang diperkirakan kejadian pada populasi umum adalah 1 dalam 1.000 sampai 5.000 kelahiran. Kondisi ini dimanifestasikan oleh trombositopenia terisolasi, sementara, tapi berpotensi parah pada neonatus akibat perusakan platelet oleh alloantibodies ibu. NAIT terjadi ketika platelet janin mengandung antigen diwarisi dari ayah bahwa ibu kekurangan. Trombosit janin yang melewati plasenta ke dalam sirkulasi ibu memicu produksi imunoglobulin ibu (Ig) G antibodi terhadap antigen antiplatelet asing.Antibodi ini recross plasenta ke dalam sirkulasi janin dan menghancurkan trombosit tubuh, yang berakibat pada thrombocytopenia janin dan neonatal (analog dengan penyakit hemolitik pada bayi baru lahir). Berbeda dengan sensitisasi Rh,  NAIT sering berkembang di kehamilan pertama pasangan beresiko. Komplikasi yang paling serius dari NAIT adalah ICH, yang terjadi pada sekitar 10% sampai 20% dari bayi yang baru lahir yang terkena dampak, dengan sampai 50% dari peristiwa yang terjadi di dalam rahim. ( 7 ) Ibu dari bayi yang baru lahir yang memiliki NAIT asimtomatik, meskipun ia mungkin memiliki riwayat kehamilan sebelumnya terpengaruh. Terkena bayi yang baru lahir   biasanya hadir dengan tanda-tanda yang konsisten dengan trombositopenia berat, termasuk   petechiae, memar, dan pendarahan, tetapi sehat. Jumlah trombosit sering kurang dari 10 × 10 3 / uL (10 × 10 9 / L).Jumlah trombosit biasanya jatuh dalam beberapa hari pertama setelah lahir, tapi kemudian naik selama 1 sampai 4 minggu ke depan sebagai penurunan konsentrasi alloantibody. Dalam keluarga yang memiliki bayi yang terkena, tingkat kekambuhan adalah

setinggi 75% sampai 90%, dan trombositopenia pada anak yang terkena kedua adalah selalu sama atau lebih parah daripada di pertama. ( 7 ) Trombositopenia autoimun Neonatal juga dapat terjadi. Gangguan ini dimediasi oleh antibodi ibu yang bereaksi dengan trombosit baik ibu dan bayi. Mekanisme patologis terjadi pada gangguan autoimun ibu, termasuk ITP dan lupus eritematosus sistemik (SLE). Diagnosis  biasanya jelas dari riwayat kesehatan ibu dan trombositopenia ibu. Ibu dari bayi yang memanifestasikan trombositopenia neonatal dijelaskan harus diselidiki untuk adanya gangguan autoimun karena trombositopenia neonatal kadang-kadang bisa menjadi tanda dari  penyakit menyajikan ibu. Tanda-tanda klinis konsisten dengan trombositopenia terisolasi, seperti di NAIT. Risiko trombositopenia berat dan ICH lebih besar pada aloimun daripada di trombositopenia neonatal autoimun. Sembilan puluh persen dari bayi yang lahir dari ibu yang memiliki ITP memiliki aman (> 50 × 10 3 / uL [50 × 10 9 / L]) atau jumlah trombosit normal. ( 8 ) Risiko trombositopenia berat pada bayi umumnya berkorelasi dengan keparahan ITP pada ibu. Trombositopenia neonatal dapat diprediksi jika ibu telah memiliki splenektomi untuk   pengobatan ITP refraktori kronis, jumlah trombosit ibu telah kurang bahwa 50 × 10 3 / uL (50 × 10 9 / L) pada beberapa waktu selama kehamilan, atau saudara yang lebih tua memiliki trombositopenia neonatal. ( 8 ) jumlah trombosit dari bayi yang lahir dari ibu yang memiliki ITP sering menurun tajam selama beberapa hari pertama setelah lahir. The nadir biasanya terjadi pada 2 sampai 5 hari dari usia, dan bayi harus dipantau secara ketat selama ini. ( 8 ) Penyakit autoimun seperti SLE dapat hadir dalam masa kanak-kanak dengan terisolasi kekebalan-mediated trombositopenia, dan diagnosis yang benar mungkin tidak jelas untuk   jangka waktu lama. Penyakit autoimun terjadi lebih sering pada anak-anak yang lebih tua dan memiliki onset berbahaya dan gejala trombositopenia persisten lebih dari 6 bulan dari saat  presentasi.Jarang, lainnya autoimun-dimediasi cytopenias hadir kebetulan dengan trombositopenia. Secara khusus, Evans sindrom ditandai oleh anemia (uji antiglobulin langsung)-positif Coombs hemolitik berkaitan dengan sistem imun trombositopenia. Antibodi-dimediasi trombositopenia juga terjadi dengan sindrom antifosfolipid antibodi dan sindrom limfoproliferatif autoimun. Obat-induced trombositopenia merupakan penyebab jarang trombositopenia pada anakanak. Obat dimulai dalam bulan terakhir lebih cenderung menjadi penyebab trombositopenia daripada obat yang telah diambil untuk waktu yang cukup lama. Trombositopenia yang diinduksi oleh obat ini biasanya disebabkan oleh obat-dependent antibodi yang terbentuk  terhadap antigen baru pada permukaan platelet yang dibuat oleh obat mengikat protein  permukaan platelet. Heparin-induced trombositopenia, yang dapat dikaitkan dengan trombosis parah, disebabkan oleh pembentukan antibodi terhadap kompleks heparin-platelet faktor 4. Jumlah trombosit dalam heparin-induced trombositopenia biasanya hanya sedikit menurun. Meskipun kondisi ini lebih sering terlihat pada orang dewasa, heparin-induced trombositopenia telah dijelaskan pada anak-anak. Obat lain yang biasa digunakan dalam  pediatri yang dapat menyebabkan trombositopenia termasuk karbamazepin, fenitoin, asam valproat, trimethoprim / sulfamethoxazole, dan vankomisin.Dukungan untuk diagnosis obat-

induced trombositopenia disediakan oleh resolusi trombositopenia dalam waktu kurang lebih 1 minggu penarikan obat menyinggung. TROMBOSIT DAN AKTIVASI KONSUMSI. Pada pasien yang mengalami koagulasi intravaskular diseminata (DIC) dan gangguan mikroangiopati hemolitik-uremik sindrom (HUS) dan purpura trombositopenik trombotik  (TTP), trombositopenia terjadi karena aktivasi trombosit sistemik, agregasi, dan konsumsi ( Tabel 2 ). Aktivasi platelet lebih lokal dan konsumsi berkontribusi terhadap trombositopenia terlihat pada Kasabach-Merritt syndrome (KMS), necrotizing enterocolitis (NEC), dan trombosis pada bayi dan neonatus. Pada bayi yang memiliki KMS, trombositopenia hasil dari hidup singkat platelet yang disebabkan oleh penyerapan trombosit dan aktivasi koagulasi dalam malformasi vaskular besar batang, ekstremitas, atau visera abdomen. Lesi vaskular  Cutaneous dicatat pada saat lahir pada sekitar 50% dari pasien. Deteksi lesi viseral membutuhkan pencitraan. Semua pasien memiliki trombositopenia berat, hypofibrinogenemia, peningkatan fibrin produk degradasi, dan fragmentasi sel darah merah di PBS. Lihat tabel ini: Dalam jendela ini Di jendela baru Tabel 2.

Gangguan Aktivasi trombosit sistemik dan Konsumsi  NEC adalah sindrom nekrosis gastrointestinal yang terjadi pada 2% sampai 10% dari bayi yang berat lahir kurang dari 1.500 gram. Trombositopenia adalah penemuan sering dan dapat mengakibatkan pendarahan yang signifikan. Pada tahap awal dari NEC, jumlah trombosit menurun berkorelasi dengan kehadiran usus nekrotik dan penyakit memburuk. Mekanisme utama trombositopenia tampaknya penghancuran platelet, meskipun kerusakan tersebut tidak  disebabkan oleh laboratorium-terdeteksi DIC dalam kebanyakan kasus. Trombosis pada bayi dan neonatus sering disertai dengan trombositopenia. Sebuah gangguan tromboemboli harus dipertimbangkan jika trombositopenia tidak dapat dijelaskan oleh kondisi lain.  MECHANICAL TROMBOSIT KEHANCURAN. Penggunaan terapi extracorporeal, seperti oksigenasi membran extracorporeal, cardiopulmonary bypass, hemodialisis, dan apheresis, dikaitkan dengan kerusakan mekanik  trombosit, yang dapat mengakibatkan trombositopenia. Transfusi tukar juga dapat mengurangi jumlah trombosit oleh kerugian dalam pertukaran limbah. Perdarahan yang sedang berlangsung berat yang membutuhkan transfusi darah yang cepat dan berulang-ulang sel darah merah dapat menyebabkan trombositopenia karena fenomena "wash out". TROMBOSIT PENYERAPAN DAN perangkap.

Sekitar sepertiga dari massa trombosit biasanya diasingkan di limpa pada waktu tertentu. Sebuah proporsi yang lebih besar dari trombosit yang diasingkan pada pasien yang mengalami hipersplenisme, mengurangi jumlah trombosit yang beredar dan menyebabkan trombositopenia. Kelangsungan hidup trombosit pada orang yang memiliki hipersplenisme normal atau mendekati normal. Ini adalah penyatuan dan tidak tersedianya trombosit "terjebak" di limpa itu adalah masalah. Leukopenia atau anemia juga dapat menemani jumlah trombosit yang rendah disebabkan oleh hipersplenisme.Kondisi dalam kategori ini meliputi: Penyakit hati kronis dengan hipertensi portal dan splenomegali kongestif. Kadang-kadang, trombositopenia terisolasi mungkin manifestasi awal dari jenis penyakit hati kronis. Jumlah trombosit biasanya di kisaran 50 sampai 100 × 10 3 / uL (50 sampai 100 × 10 3/ L) dan  biasanya tidak merupakan masalah penting secara klinis. Tipe 2B dan platelet-tipe von Willebrand penyakit. Trombositopenia dalam gangguan ini disebabkan oleh penghapusan peningkatan trombosit dari peredara n. Peningkatan mengikat antara lebih besar multimers faktor von Willebrand dan trombosit mengarah pada  pembentukan agregat platelet kecil yang dibersihkan dari sirkulasi, sehingga jumlah trombosit rendah. Malaria dengan hipersplenisme. Diagnosis ini harus dipertimbangkan dalam setiap anak yang mengalami demam, splenomegali, trombositopenia, dan riwayat perjalanan terakhir ke daerah endemik. Penurunan Produksi Gangguan produksi trombosit mungkin karena hilangnya ruang sumsum tulang dari infiltrasi,  penindasan atau kegagalan elemen seluler, atau cacat dalam pembangunan megakariosit dan diferensiasi. Dalam pengaturan ini, pemeriksaan sumsum tulang biasanya menunjukkan  penurunan jumlah megakariosit. Penyebab disfungsi sumsum meliputi: Infeksi Cyanotic penyakit jantung Sumsum tulang kegagalan atau infiltrasi Kekurangan gizi Genetik cacat  INFEKSI. Trombositopenia akibat infeksi tidak terkait dengan bukti DIC biasanya disebabkan oleh  penekanan sumsum tulang. Dalam beberapa kasus, peningkatan kerusakan akibat proses infeksi yang disebabkan sistem imun atau splenomegali dan hiperaktif retikuloendotelial dapat menambah masalah penekanan sumsum tulang. Para agen menular yang paling umum yang terkait dengan trombositopenia karena penekanan sumsum tulang adalah Epstein-Barr  virus, cytomegalovirus, parvovirus, virus varicella, dan rickettsiae. Dalam kebanyakan kasus,

trombositopenia adalah menyimpan sementara, dengan pemulihan dalam waktu minggu. Trombositopenia merupakan temuan umum pada pasien yang terinfeksi dengan human immunodeficiency virus (HIV), yang di dalamnya baik penghancuran platelet dan gangguan produksi tampaknya memainkan peran dalam mengurangi jumlah trombosit.  Penyakit jantung sianosis. Penyakit jantung bawaan cyanotic berhubungan dengan trombositopenia.Penyebabnya tidak   jelas, tetapi mekanisme tampaknya melibatkan penurunan produksi megakaryoctes.  Bone Marrow KEGAGALAN ATAU INFILTRASI. Trombositopenia terkait dengan anemia dan leukopenia (yaitu, pansitopenia) menunjukkan tulang sumsum disfungsi umum atau infiltrasi. Gangguan serius seperti leukemia atau kanker  lainnya, lymphohistiocytosis hemophagocytic, diperoleh anemia aplastik, myelodysplasia, dan mewarisi sindrom kegagalan sumsum tulang seperti Fanconi pansitopenia sindrom dan dyskeratosis congenita dapat hadir dengan pansitopenia. Tulang sumsum disfungsi umum  juga dapat disebabkan oleh paparan agen kemoterapi atau radiasi. Lymphoblastic leukemia akut adalah leukimia yang paling umum. Anak yang terkena  biasanya memiliki temuan klinis dan laboratorium lain selain trombositopenia. Manifestasi meliputi gejala sistemik seperti demam, nyeri tulang, dan penurunan berat badan serta hepatosplenomegali, limfadenopati, leukositosis, dan anemia. Anemia aplastik didapat adalah kelainan langka yang disebabkan oleh mendalam, kegagalan tulang sumsum hampir lengkap. Gejala spesifik yang terkait dengan anemia aplastik didapat  bervariasi tetapi bisa termasuk demam, kelelahan, pusing, lemah, sakit kepala, dan episode  perdarahan yang berlebihan. Pansitopenia sering terlihat pada presentasi. Berdasarkan respon sekitar 50% dari pasien untuk obat imunosupresif, termasuk globulin antithymocyte, siklosporin, kortikosteroid dosis tinggi, dan cyclophosphamide, kebanyakan kasus sekarang diyakini disebabkan oleh kerusakan kekebalan yang dimediasi sel-sel induk hematopoietik. Sindrom Fanconi pansitopenia adalah gangguan resesif autosomal yang jarang terjadi. Usia rata-rata saat diagnosis pansitopenia adalah sekitar 6 sampai 9 tahun, namun kondisi dapat diakui sebelumnya oleh cacat bawaan karakteristik yang hadir dalam 60% sampai 70% dari  pasien yang terkena.Yang paling umum adalah malformasi makula hipopigmentasi, café-aulait makula, kelainan jempol, microcephaly, dan kelainan urogenital. Perawakan pendek onset  prenatal juga dapat dilihat.  Kekurangan gizi. Folat, vitamin B12, dan besi kekurangan telah dikaitkan dengan trombositopenia. Folat dan vitamin B12 kekurangan mengganggu produksi sumsum tulang, biasanya mengakibatkan  pansitopenia. Kekurangan zat besi, yang dapat menyebabkan baik trombositosis atau trombositopenia, tampaknya mengganggu tahap akhir dari thrombopoiesis. Trombositosis dan kekurangan zat besi mungkin merupakan respon terhadap kehilangan darah gastrointestinal.

GENETIKA PENYEBAB Gangguan THROMBOPOIESIS. Sejumlah besar penyakit warisan langka hadir dengan jumlah trombosit berkurang, dan  banyak melibatkan fungsi trombosit terganggu juga. Kondisi ini timbul dari cacat genetik dari keturunan megakariosit yang menghasilkan thrombopoiesis gangguan. Pertimbangan trombositopenia bawaan harus lebih besar pada pasien yang memiliki riwayat  berkepanjangan tanpa gejala jumlah trombosit normal atau riwayat keluarga trombositopenia. Beberapa pasien lahir dengan trombositopenia bawaan yang diikuti selama  bertahun-tahun dengan diagnosis dugaan ITP sampai anggota keluarga lain yang ditemukan memiliki jumlah trombosit yang rendah. Tabel 3 menguraikan penyebab genetik  thrombopoiesis gangguan. Lihat tabel ini: Dalam jendela ini Di jendela baru Tabel 3.

Genetik Penyebab Gangguan Thrombopoiesis Bagian sebelumnyaBagian berikutnya MANIFESTASI KLINIS Anak-anak yang memiliki trombositopenia mungkin tanpa gejala atau gejala.Pada pasien tanpa gejala, trombositopenia sering terdeteksi secara tak terduga pada CBC diperoleh selama masalah klinis. Gejala pasien umumnya datang dengan perdarahan mukosa atau kulit. Perdarahan mukosa biasanya bermanifestasi sebagai epistaksis, perdarahan gingiva atau  perdarahan membran mukosa mulut yang luas ("basah purpura"), hematuria, atau pada wanita  pascapubertas, perdarahan menstruasi yang berlebihan. Kehadiran "purpura basah" secara luas dianggap sebagai faktor risiko untuk perdarahan berpotensi mengancam nyawa. Cutaneous perdarahan biasanya muncul sebagai ekimosis petechiae atau dangkal. Pasien yang memiliki trombositopenia juga mungkin memiliki gigih, perdarahan dari luka yang dangkal. Petechiae, lesi diskrit dudukannya berukuran, merah, datar, disebabkan oleh ekstravasasi sel darah merah dari kulit kapiler dan sering terjadi pada tanaman di daerah tergantung, sangat karakteristik jumlah platelet menurun atau fungsi. Petechiae adalah nontender dan tidak pucat di bawah tekanan. Mereka tidak menunjukkan gejala dan tidak  teraba dan harus dibedakan dari telangiectasias kecil dan vaskulitis (teraba) purpura. Purpura menggambarkan perubahan warna keunguan pada kulit akibat adanya petechiae konfluen. Ekimosis yang nontender daerah perdarahan ke dalam kulit yang biasanya kecil,  beberapa, dan dangkal, dan dapat berkembang tanpa trauma terlihat. Ekimosis sering memiliki berbagai warna karena adanya darah extravasated (merah atau ungu) dan kerusakan yang sedang berlangsung pigmen heme dalam darah extravasated oleh makrofag kulit (hijau, kuning, atau coklat).

Pola perdarahan berbeda dari pasien yang memiliki gangguan faktor koagulasi, seperti hemofilia. Pasien yang memiliki trombositopenia cenderung mengalami perdarahan sedikit  jauh ke dalam otot atau sendi, perdarahan lebih setelah luka kecil, perdarahan sedikit tertunda, dan perdarahan kurang pascaoperasi. Selain itu, pasien yang mengalami gangguan koagulasi faktor cenderung tidak memiliki petechiae. Meskipun jarang, perdarahan ke dalam sistem saraf pusat adalah penyebab paling umum kematian akibat trombositopenia. Ketika  perdarahan tersebut terjadi, sering didahului oleh riwayat trauma kepala. Bagian sebelumnyaBagian berikutnya EVALUASI Sebuah sejarah menyeluruh dan pemeriksaan fisik dan bijaksana penggunaan pengujian laboratorium dapat mengarahkan pada diagnosis yang tepat pada kebanyakan pasien ( Gambar. 2 ). Pasien harus ditanyai tentang gejala perdarahan masa lalu dan saat ini, termasuk memar dengan trauma sedikit atau tidak ada, mimisan, darah dalam perdarahan, gusi urin atau tinja, perdarahan dengan prosedur bedah atau gigi, atau perdarahan menstruasi yang berlebihan. Durasi dan timbulnya gejala perdarahan dapat membantu menentukan apakah penyebabnya diperoleh atau bawaan. Jika thrombocytopenia karena penyebab yang diperoleh, timbulnya gejala dapat dikaitkan dengan pemicu tertentu (misalnya, infeksi). Trombositopenia bawaan harus dipertimbangkan pada pasien yang memiliki riwayat  berkepanjangan tanpa gejala jumlah trombosit normal atau riwayat keluarga trombositopenia.

Lihat versi yang lebih besar: Dalam jendela ini Di jendela baru Download sebagai Slide PowerPoint Gambar 2.

Diagnostik algoritma untuk trombositopenia. CAMT = trombositopenia amegakaryocytic  bawaan, DIC = disseminated intravascular koagulasi, HUS = hemolitik-uremik sindrom, TAR = trombositopenia dengan sindrom jari-jari absen, TTP = trombotik trombositopenik   purpura, WS = Wiscott-Aldrich syndrome. Pada anak-anak yang telah dicurigai atau diketahui trombositopenia, kulit, gingiva, dan rongga mulut harus diperiksa dengan hati-hati untuk bukti perdarahan. Pada pasien rawat

inap, pemeriksaan yang cermat untuk perdarahan harus dilakukan di lokasi kateter   berdiamnya, saluran air, dan sayatan atau daerah trauma sebelumnya. Tabel 4 daftar "bendera merah" dalam pemeriksaan sejarah dan fisik anak yang mengalami trombositopenia yang harus mengarah untuk pertimbangan diagnosis selain ITP. Lihat tabel ini: Dalam jendela ini Di jendela baru Tabel 4.

Red Flags Menyarankan suatu Diagnosis Lain Dari Purpura Immune Thrombocytopenic Bagian sebelumnyaBagian berikutnya LABORATORIUM EVALUASI Evaluasi laboratorium trombositopenia dimulai dengan CBC dan evaluasi PBS.Meskipun keterampilan mati untuk dokter umum sebagian besar, kemampuan untuk menilai PBS akurat sangat berharga dalam evaluasi anak yang mengalami trombositopenia atau kelainan hematologi lainnya.Konsultasi dengan hematopathologist atau teknolog laboratorium yang  berpengalaman mungkin berguna. CBC harus diteliti dengan seksama untuk jumlah platelet dan rata-rata volume platelet (MPV) serta untuk bukti dari setiap cytopenias lainnya (anemia atau leukopenia). Sebuah jumlah trombosit yang tidak masuk akal secara klinis harus dikonfirmasi sebelum melakukan evaluasi yang luas untuk memastikan bahwa trombositopenia ada dan temuan ini bukan karena artefak atau kesalahan laboratorium. Trombositopenia palsu dapat disebabkan oleh koleksi yang tidak benar atau tidak memadai antikoagulasi dari sampel darah, sehingga rumpun platelet yang dihitung sebagai leukosit oleh counter sel otomatis. Setelah trombositopenia telah dikonfirmasi, sebuah MPV yang signifikan lebih tinggi dari normal menunjukkan salah satu sindrom macrothrombocytopenia . Sebuah MPV sedikit meningkat sejalan dengan penyebab destruktif. Sebuah MPV yang rendah biasanya terlihat pada pasien yang memiliki Wiscott-Aldrich syndrome (WAS) mutasi gen. PBS harus diperiksa untuk memperkirakan jumlah platelet (trombosit 1 / daya tinggi bidang =  jumlah trombosit dari ~ 10 × 10 3 / uL [10 × 10 9 / L]), menentukan morfologi trombosit dan ada atau tidak adanya penggumpalan trombosit , dan menilai apakah ada terkait perubahan sel darah putih dan merah. Trombosit yang besar menunjukkan baik proses destruktif yang sedang berlangsung platelet menyebabkan produksi trombosit lebih muda dan lebih besar  atau adanya sindrom macrothrombocytopenia bawaan.Trombosit kecil dalam pengaturan klinis yang sesuai menunjukkan WS.Kehadiran schistocytes menunjukkan proses mikroangiopati seperti DIC, HUS, atau TTP. Spherocytes menunjukkan anemia hemolitik  autoimun ditambah dengan sistem imun trombositopenia (Evans syndrome).

Tes-tes lain mungkin berguna dalam menentukan penyebab trombositopenia, tetapi umumnya dilakukan berdasarkan temuan sugestif dari sejarah awal dan pemeriksaan fisik dan uji laboratorium. Sebuah tes positif Coombs langsung menunjukkan proses autoimun pada  pasien yang memiliki bukti hemolisis serta spherocytes di PBS. Untuk pasien yang memiliki ITP gigih atau kronis, antibodi antinuklear, serum imunoglobulin (IgG, IgA, IgM), dan antibodi antifosfolipid harus dipertimbangkan. Produk degradasi fibrin dan fibrinogen  pengukuran berguna untuk mendiagnosis koagulasi intravaskular. Jika hasil PBS konsisten dengan proses mikroangiopati, tes tambahan harus dipertimbangkan, termasuk dehidrogenase laktat serum dan kreatinin untuk menilai HUS atau TTP. Tes HIV harus dipertimbangkan karena trombositopenia mungkin manifestasi penyakit awal sebanyak  10% dari pasien yang mengalami infeksi HIV. Jika kecurigaan klinis atau prevalensi lokal tinggi, tes untuk mengidentifikasi infeksi hepatitis C virus atau infeksiHelicobacter   pylori juga harus dipertimbangkan. Skrining tes untuk kelainan bawaan terkait dengan trombositopenia harus dipertimbangkan pada pasien yang mengalami trombositopenia kronis, terutama di hadapan bertubuh pendek atau anomali kongenital lainnya. Antibodi trombosit dapat dideteksi dengan berbagai tes. Meskipun banyak dari tes memiliki sensitivitas yang tinggi, mereka tidak memiliki kekhususan dan tidak ditunjukkan atau dilakukan secara rutin untuk mengkonfirmasi diagnosis ITP akut pada anak-anak. Pemeriksaan sumsum tulang tidak diperlukan dalam kebanyakan kasus trombositopenia terisolasi dijelaskan pada anak-anak. Secara umum, pemeriksaan sumsum tulang diindikasikan ketika tanda-tanda atau gejala klinis menyarankan baik infiltrasi sumsum atau kegagalan. Temuan ini termasuk pansitopenia, kehadiran ledakan di PBS,. Dan adanya gejala sistemik seperti demam, kelelahan, penurunan berat badan, atau nyeri tulangPemeriksaan sumsum tulang juga diindikasikan untuk dijelaskan, trombositopenia kronis, stabil, bahkan ketika diagnosis diduga adalah ITP, atau jika perjalanan klinis selanjutnya tidak konsisten dengan sejarah alam dari ITP karena perkembangan tanda-tanda klinis baru atau gejala atau kelainan laboratorium. Bagian sebelumnyaBagian berikutnya PENGOBATAN Manajemen trombositopenia pada pasien individu harus dipandu oleh pemahaman tentang  penyebab dan diperkirakan perjalanan klinis. Koreksi penyebabnya mungkin tidak mungkin (misalnya, thrombocytopenias bawaan) atau mungkin tidak diperlukan (misalnya, ringan sampai sedang ITP). Tujuan utama manajemen pada semua pasien yang memiliki trombositopenia adalah untuk mempertahankan jumlah trombosit yang aman untuk mencegah  perdarahan yang signifikan, bukan untuk mencapai jumlah trombosit normal.Apa yang merupakan jumlah trombosit yang aman pada pasien tertentu bervariasi, tergantung pada  penyebab trombositopenia dan pertimbangan dari semua aspek lain dari hemostasis. Untuk   pasien yang memiliki gejala perdarahan yang signifikan, pengobatan sangat  penting. Trombositopenia tanpa gejala atau minimal gejala dapat diobati jika trombositopenia sangat parah atau risiko yang dirasakan pendarahan besar.

Kegiatan Pembatasan Ketika sedang sampai berat trombositopenia diakui, menerapkan tindakan pencegahan untuk  meminimalkan risiko perdarahan dianjurkan. Langkah-langkah ini meliputi tindakan  pencegahan trauma (misalnya, menghindari olahraga kontak dan penggunaan helm saat  bersepeda) dan menghindari obat yang memiliki aktivitas antiplatelet atau antikoagulan (termasuk aspirin yang mengandung persiapan, ibuprofen, dan nonsteroidal antiinflammatory drugs). Prosedur invasif  Sebuah jumlah trombosit lebih besar dari 50 × 10 3 / uL (50 × 10 9 / L) menyediakan keamanan bagi kebanyakan prosedur invasif. Jika risiko perdarahan berpotensi serius diyakini menjadi parah, jumlah trombosit lebih besar dari 100 × 10 3 / uL (100 × 10 9 / L) yang sering dibutuhkan oleh ahli bedah atau ahli anestesi. Untuk prosedur minor yang umum, seperti pencabutan gigi, jumlah trombosit dari 30 sampai 50 × 10 3 / uL (50 × 10 9/ L) seringkali sudah cukup. ( 1 ) Untuk pasien yang memiliki jumlah trombosit rendah, beberapa ukuran untuk meningkatkan jumlah trombosit segera sebelum prosedur mungkin diperlukan. Sebuah kursus singkat kortikosteroid (prednison 2 mg / kg per hari selama 1 minggu) atau dosis tunggal intravena immune globulin (IGIV) (1 g / kg) seringkali cukup untuk meningkatkan jumlah trombosit akut untuk hemostasis prosedural.Transfusi trombosit dapat digunakan dalam situasi mendesak. Walaupun ketahanan hidup trombosit dalam sirkulasi pasien yang memiliki thrombocytopenias merusak mungkin tidak normal, transfusi trombosit hampir selalu menyediakan prompt, hemostasis memuaskan, bahkan jika hanya untuk jangka waktu pendek. Manajemen Darurat Perdarahan Kritis Pasien yang memiliki trombositopenia berat dan perdarahan kritis membutuhkan transfusi trombosit segera terlepas dari penyebab trombositopenia. ICH adalah konsekuensi paling serius dari trombositopenia berat. Pencitraan diagnostik dini harus dipertimbangkan untuk   pasien yang memiliki trombositopenia berat dan tanda-tanda neurologis atau gejala untuk  mengidentifikasi ICH. Bagi pasien yang memiliki ICH tidak stabil atau progresif, kraniotomi darurat mungkin diperlukan. Bagi pasien yang memiliki ITP dengan kehidupan-mengancam  perdarahan, selain trombosit, adjunctive pengobatan dengan dosis tinggi kortikosteroid (metilprednisolon intravena 30 mg / kg sampai dengan 1 g / hari selama 3 hari) dan dosis tunggal IGIV (1 g / kg) ini juga cocok splenektomi Darurat dapat dipertimbangkan dalam kasus ITP refrakter disertai dengan perdarahan yang mengancam hidup.. Trombositopenia Berhubungan Dengan Sitopenia lain Pasien yang memiliki pansitopenia dengan gejala sistemik atau temuan yang signifikan pada  pemeriksaan harus dievaluasi secara hati-hati pada waktu yang tepat karena mereka berada  pada peningkatan risiko untuk gangguan serius yang mungkin memerlukan intervensi mendesak. Konsultasi dengan ahli hematologi anak harus dipertimbangkan. Pengobatan manajemen yang mendasari diidentifikasi utama gangguan panduan berikutnya. Untuk pasien

tersebut, pemeliharaan jumlah trombosit yang aman mungkin hanya sebagian kecil dari rencana perawatan keseluruhan. Isolated Trombositopenia Diagnosis yang paling mungkin pada anak sehat yang telah terisolasi trombositopenia adalah ITP. Kebanyakan pasien tidak mengalami pendarahan serius (termasuk mereka yang jumlah trombosit yang <10 × 10 3 / uL [10 × 10 9 / L]). ICH sangat langka, dengan kejadian 0,1% menjadi 0,5%. Meskipun pengobatan untuk ITP anak dapat mengurangi keparahan dan durasi dari episode thrombocytopenic awal dan mungkin risiko perdarahan, mereka tidak muncul untuk mempengaruhi tingkat pemulihan akhirnya. Sampai dua pertiga dari anak-anak yang telah ITP sembuh dalam 6 bulan dari presentasi dengan atau tanpa pengobatan. ( 3 ) ( 5 ) Kebanyakan ahli sepakat bahwa intervensi farmakologis umumnya tidak diperlukan untuk  anak yang mengalami gejala ringan sampai sedang trombositopenia (jumlah trombosit> 30 × 10 3 / uL] 30 × 10 9 / L]) karena mereka tidak mengalami pendarahan yang serius. Pengecualian terhadap kebijakan ini termasuk anak-anak yang memiliki kondisi yang sudah ada sebelumnya atau bersamaan yang meningkatkan resiko mereka untuk pendarahan  parah dan anak-anak yang menjalani prosedur mungkin termasuk kehilangan darah. ( 6 ) Untuk pasien yang jumlah trombosit kurang dari 30 × 10 3 / uL (30 × 10 9 / L), rekomendasi  pengobatan didasarkan pada keberadaan dan tingkat keparahan perdarahan terkait atau risiko tersebut. Meskipun tidak ada cara pasti untuk memprediksi anak-anak yang memiliki ITP akan menderita ICH suatu, perdarahan retina dan perdarahan mukosa yang luas atau "purpura  basah" telah dilaporkan mendahului dan mungkin memprediksi ICH spontan.( 4 ) Dengan demikian, setiap individu yang memiliki potensi ITP dan aktual atau jelas untuk perdarahan yang signifikan memerlukan perawatan segera, terlepas dari jumlah trombosit. Ketika terapi diindikasikan, pilihan pengobatan utama untuk pasien yang baru didiagnosis adalah kortikosteroid, IGIV, dan anti-Rho (D) immune globulin ( Tabel 5 ). Beberapa studi telah menunjukkan bahwa durasi trombositopenia gejala diperpendek salah satu dari tiga intervensi dibandingkan dengan tanpa pengobatan. Semua terapi HTI keragu-raguan intervensi ditujukan untuk pembalikan cepat dari risiko nyata atau yang dirasakan untuk   perdarahan yang signifikan. Mereka tidak perlu dilanjutkan sampai jumlah trombosit normal tercapai. Terapi ini ditargetkan untuk meningkatkan jumlah trombosit di atas ambang batas (biasanya> 20 × 10 3/ uL [20 × 10 9 / L]) yang berhenti pendarahan atau menghilangkan risiko  perdarahan yang serius. ( 6 ) Transfusi trombosit diindikasikan pada pasien yang memiliki ITP hanya dalam pengaturan kehidupan-mengancam perdarahan, seperti ICH. Karena  penghancuran platelet dipercepat di ITP, transfusi trombosit mengakibatkan kenaikan relatif  terbatas dalam jumlah trombosit dari durasi yang sangat pendek (diukur dalam jam atau  bahkan menit) yang mungkin cukup untuk hemostasis langsung diperlukan dalam pengaturan ICH tetapi sebaliknya adalah tidak bermanfaat. Lihat tabel ini: Dalam jendela ini

Di jendela baru Tabel 5.

Awal Pengobatan untuk Baru Didiagnosis Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) Dengan Perdarahan yang signifikan atau Risiko Perdarahan Hampir semua anak yang menderita ITP diperlakukan dalam pengaturan rawat jalan. Pasien yang memerlukan intervensi farmakologis dengan IGIV atau dosis tinggi kortikosteroid intravena biasanya dirawat di rumah sakit selama rata-rata 1 sampai 3 hari. Jumlah trombosit yang dipantau sekali atau dua kali seminggu, tergantung pada situasi klinis dan keparahan dari trombositopenia. Ketika pemulihan jumlah trombosit terdeteksi, interval antara penilaian  jumlah trombosit dapat diperpanjang. Pemantauan harus terus sampai jumlah trombosit telah kembali normal dan stabil. Sekitar 20% sampai 30% dari anak-anak yang hadir dengan ITP akhirnya mengembangkan ITP kronis, yang didefinisikan sebagai trombositopenia persisten lebih dari 12 bulan dari saat  presentasi. Pasien yang memiliki ITP kronis biasanya klinis dibedakan dari mereka yang memiliki ITP akut pada presentasi. Anak-anak muda dari 10 tahun lebih mungkin untuk  memiliki remisi dibandingkan pasien yang lebih tua. Anak-anak yang pendarahan manifestasi  berlangsung lebih dari 14 hari secara substansial lebih mungkin untuk mengembangkan ITP kronis. Semua anak yang memiliki persisten (3 sampai 12 bulan) atau kronis (> 12 bulan) ITP harus memiliki kasus mereka terakhir dan dikelola oleh hematologi anak. Individu yang memiliki ITP kronis harus menjalani evaluasi yang mencakup pemeriksaan sumsum tulang untuk  menyingkirkan penyebab lain dari trombositopenia. Pada ITP kronis, jumlah trombosit cenderung berkisar antara 20 dan 75 × 10 3 / uL (20 dan 75 × 10 9 / L), akibatnya, banyak   pasien memerlukan pengobatan intermiten tidak atau hanya untuk episode perdarahan yang signifikan atau peningkatan risiko pendarahan. Sebagian kecil pasien anak-anak yang memiliki gejala hemoragik ITP dan signifikan menunjukkan resistensi terhadap kedua kortikosteroid dan IGIV.Pengelolaan seperti yang disebut ITP refraktori sulit ( Tabel 6 ). Pulse intermiten kortikosteroid dosis tinggi dan splenektomi telah menjadi andalan pengobatan dalam situasi ini, meskipun tidak tanpa risiko yang signifikan. Baru pengobatan modalitas yang mungkin berguna termasuk rituximab, antibodi anti-CD20 monoklonal chimeric, dan reseptor agonis thrombopoietin romiplostim dan eltrombopag, meskipun penelitian dari agen-agen pada anak-anak yang terbatas ( 9 ) ( 10 ) ( 11 ) dan tidak disetujui oleh Amerika Serikat Food and Drug Administration untuk  anak-anak muda dari 18 tahun. Penggunaan terbaru dari agonis reseptor thrombopoietin mencerminkan sebuah paradigma baru dalam pengobatan ITP, dengan fokus bukan pada mengurangi konsumsi platelet melalui modulasi kekebalan atau penekanan tetapi pada  peningkatan produksi trombosit. Tabel 6.

Pengobatan Pilihan untuk Anak yang Memiliki Purpura Thrombocytopenic Refractory Immune Dengan Gejala Perdarahan Signifikan Ringkasan Trombositopenia harus dicurigai pada setiap anak dengan menyajikan sejarah memar mudah atau pendarahan atau petechiae, tetapi juga dapat hadir sebagai temuan insidental pada individu asimtomatik. Trombositopenia dapat disebabkan oleh adanya kerusakan meningkat atau penghapusan trombosit dari peredaran atau penurunan produksi trombosit. Mekanisme Merusak berakibat pada thrombocytopenia termasuk immune-mediated kehancuran, aktivasi platelet dan konsumsi, perusakan platelet mekanik, dan penyerapan trombosit atau perangkap. Gangguan produksi trombosit mungkin karena infiltrasi s umsum tulang, penekanan, atau kegagalan atau cacat dalam pembangunan megakariosit dan diferensiasi. Sebuah sejarah menyeluruh dan pemeriksaan fisik dan bijaksana penggunaan pengujian laboratorium dapat mengarahkan pada diagnosis yang tepat pada kebanyakan pasien yang memiliki trombositopenia. Childhood ITP umumnya menyajikan dengan kemunculan tiba-tiba memar, perdarahan, atau  petechiae pada anak yang sehat. Diagnosis ITP dapat dibuat dengan menggunakan dua kriteria: 1) trombositopenia terisolasi dengan jumlah darah yang normal dan apusan darah tepi dan 2) tidak ada kondisi yang  berhubungan klinis jelas yang dapat menyebabkan trombositopenia. Evaluasi lebih lanjut, termasuk tulang sumsum penilaian, harus dipertimbangkan pada pasien yang memiliki fitur klinis atau laboratorium pada presentasi atipikal, trombositopenia yang  berlangsung lebih dari 6 bulan, atau perjalanan klinis berikutnya yang tidak konsisten dengan sejarah alam dari ITP, termasuk kegagalan untuk merespon biasanya efektif terapi. Pengelolaan trombositopenia harus dipandu oleh pemahaman tentang penyebab dan  perjalanan klinis, dengan tujuan utama pada semua pasien yang mempertahankan jumlah trombosit yang aman untuk mencegah pendarahan yang signifikan. Untuk anak ITP, farmakologis intervensi, termasuk kortikosteroid, IGIV, dan anti-Rho (D) immune globulin, telah terbukti meningkatkan jumlah trombosit lebih cepat daripada terapi tidak ada dan dianjurkan untuk anak-anak yang memiliki atau berisiko berat atau hidupmengancam perdarahan, berdasarkan bukti-bukti yang kuat. ITP pada anak biasanya berumur pendek, dengan setidaknya dua pertiga dari pasien membuat  pemulihan penuh dan berkelanjutan dalam waktu 6 bulan dari presentasi, dengan atau tanpa  pengobatan.

Ringkasan  bayi baik yang menyajikan tak terduga pada hari pertama kehidupan dengan luas memar dan / atau ruam petekie dan yang ditemukan memiliki trombositopenia terisolasi (TP) (jumlah trombosit <100 x 10 9 / L) tanpa penyebab yang jelas harus dianggap memiliki trombositopenia aloimun neonatal sampai terbukti sebaliknya meskipun TP ringan adalah umum, sebagian besar bayi tidak memerlukan pengobatan keputusan untuk menyediakan transfusi platelet harus tergantung pada ada atau tidak adanya gejala, sepsis, DIC, operasi atau prosedur invasif  Pengantar  Trombositopenia (TP) pada bayi baru lahir didefinisikan sebagai jumlah trombosit kurang dari 150 x 10 9 / L. Hal ini terjadi pada 1-4% dari semua bayi yang baru lahir. Mayoritas episode TP hadir selama 72 jam pertama kehidupan. Insiden tertinggi TP sakit, bayi prematur (40-70%). Memang, TP adalah kelainan hematologis yang paling umum di NICU. Hampir 25% dari bayi yang sakit mengembangkan TP, yang sepele untuk beberapa bayi dengan jumlah trombosit dari 100-150 x 10 9 / L. Dalam lebih dari 50% dari bayi yang terkena jumlah trombosit jatuh di bawah 100 x 10 9 / L dan 20% bayi memiliki jumlah trombosit <50 x 10 9 / L. Jumlah trombosit otomatis mungkin abnormal rendah karena agregasi platelet dalam sampel. Hasil rendah harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan darah film dan sering sampel ulangi (arteri atau vena). Topik ini berfokus pada diagnosis diferensial dan manajemen TP. Karena penyebab paling mungkin dari TP parah pada bayi yang tersisa di sebuah rumah sakit ll tingkat adalah TP aloimun Neonatal (NAIT), perhatian khusus diberikan kepada kondisi ini. NAIT sering disebut sebagai trombositopenia aloimun Fetomaternal (FMAIT)

Diferensial Diagnosis trombositopenia pada bayi dengan usia pada presentasi Janin neonatal aloimun TP (NAITP) ibu autoimun Penyakit (Idiopathic TP, SLE) kongenital Infeksi (CMV, Toksoplasmosis, Rubella)  parah penyakit rhesus kromosom gangguan (trisomi 21, 18, 13)

langka kelainan bawaan (TAR - TP dengan Radius Absen)  Neonatus <72 jam usia  plasenta insufisiensi (PET, IUGR, diabetes) asfiksia lahir   perinatal infeksi bakteri (GBS, E. coli. Listeria) kongenital Infeksi (CMV, Toksoplasmosis, Rubella)  NAITP ibu autoimun Penyakit (ITP, SLE) trombosis (vena aorta, ginjal) langka kelainan bawaan (TAR, Wiskott-Aldrich syndrome)  Neonatus> 72 jam usia infeksi bakteri (nosokomial) terinfeksi berdiamnya baris  NEC ibu autoimun gangguan (ITP, SLE) kongenital Infeksi (CMV, Toksoplasmosis, Rubella) langka kelainan bawaan (TAR, Wiskott-Aldrich syndrome)

 Neonatal aloimun Trombositopenia (NAITP)  berbeda dengan Rh alloimmunisation, kasus 40-60% pada pertama lahir  Kehamilan berikutnya 75-90% dipengaruhi kasus yang parah pada janin atau bayi baru lahir terjadi pada 1 tahun 1200 kehamilan tidak diobati, perdarahan intrakranial terjadi pada 10-30% kasus keseluruhan janin dan neonatal kematian di 6-13% kasus  jangka panjang perkembangan saraf gejala sisa 20-25% dari korban

didiagnosis dengan demonstrasi ketidakcocokan fetomaternal untuk antigen permukaan trombosit dan adanya alloantibodies trombosit ibu yang bereaksi dengan hadiah 'asing' antigen pada trombosit dari bayi dan ayah tetapi tidak trombosit ibu semua anak dengan NAITP dicurigai atau terbukti menjamin USG tengkorak untuk  mengecualikan perdarahan intrakranial

Fungsi trombosit (tapi bukan jumlah absolut) mungkin terganggu dengan ibu aspirin - biasanya tidak parah Indometasin  bayi dari ibu diabetes - kemungkinan reaktivitas platelet ditingkatkan cacat jarang mewarisi fungsi trombosit

Pengelolaan Trombositopenia Perhatikan bahwa risiko perdarahan meningkat di mana ada  penurunan produksi ketimbang kerusakan meningkat fungsi trombosit cacat ditambah trombositopenia  jumlah trombosit <50 x 10 9 / L Tidak ada diterima 'aman' tingkat trombosit pada neonatus. Transfusi trombosit perlu dipertimbangkan untuk setiap individu berdasarkan pada jumlah trombosit, keadaan klinis dan ada atau tidak adanya perdarahan. Penyebab yang mendasari harus diobati, jika memungkinkan. Pemicu potensial untuk transfusi platelet termasuk  Jumlah trombosit

Kondisi Klinis

Trombosit normal count Platelet disfungsi dan perdarahan klinis Platelet count <100

Mayor perdarahan Operasi DIC dan perdarahan Sepsis dengan cepat rusak 

Platelet count <50

Minor perdarahan Transfusi tukar  Prematur 

Platelet count <30

Asimtomatik jangka bayi

Volume dianjurkan trombosit akan ditransfusikan adalah 10 - 20ml/kg. Ini transiently harus meningkatkan jumlah trombosit oleh 50 - 100 x 10 9 / L. Transfusi lebih dari 30 menit dan memonitor jumlah transfusi 1 jam pasca trombosit. Pastikan bahwa trombosit yang leukosit-habis CMV-negatif (jika tidak diketahui, penyaringan mungkin diperlukan sebelum transfusi) mana mungkin plasma, kompatibel ABO diiradiasi jika bayi yang immunocompromised

Pengobatan spesifik diperlukan untuk NAITP menggunakan dicuci, trombosit ibu iradiasi (kompatibilitas tertentu, ketersediaan, keamanan) OR  antigen-kompatibel donor trombosit trombosit acak hanya dalam situasi darurat sering terapi hanya tersedia dalam contoh awal sebagai penundaan untuk transfusi trombosit harus dihindari, peningkatan trombosit dapat ditingkatkan dengan memberikan IVIG 1g/kg segera sebelum transfusi platelet dosis tinggi intravena IgG mungkin efektif dalam ketiadaan / selain trombosit ibu 1 g / kg selama 2 hari Latar belakang

Trombositopenia sangat umum dalam pengaturan NICU, terjadi pada sampai dengan seperempat penerimaan, tapi sementara gangguan sering terlihat tidak boleh diberhentikan tanpa pertimbangan maknanya. Trombositopenia dapat menjadi penanda penyakit yang mendasari serta faktor risiko yang  jelas untuk perdarahan.

Insidensi

Kejadian trombositopenia tergantung pada definisi serta subkelompok bayi diperiksa. Meskipun neonatus prematur cenderung memiliki sedikit lebih rendah berarti jumlah trombosit dibandingkan bayi panjang dan orang dewasa, batas bawah 'normal' dari 150 L 10 x 9 / masih berlaku. Sekitar 2% dari bayi cukup bulan yang sehat akan jatuh di bawah tingkat ini, dengan banyak   bayi prematur lebih sakit memiliki jumlah rendah. Etiologi

Penyebab trombositopenia yang terbaik dipisahkan oleh waktu presentasi ke janin, awal <3 hari) dan akhir. Pemilihan waktu Paling Umum Etiologi

Kurang umum Etiologi

Janin

Aloimun

Parah penyakit rhesus

Bawaan infeksi (misalnya CMV, toxoplasma, rubella)

Kongenital / mewarisi (misalnya Wiskott-Aldrich syndrome)

Aneuploidi (misalnya trisomi 18, 13, 21, atau triploidy) Autoimun (misalnya ITP, SLE) Awal-Onset  Neonatal (<72 jam)

Plasenta insufisiensi (misalnya GPH, Bawaan infeksi (misalnya CMV, IUGR, diabetes) toxoplasma, rubella) Perinatal asfiksia DIC Aloimun Autoimmune

Trombosis (misalnya aorta, vena renal) Sumsum tulang pengganti (misalnya leukemia kongenital) Kasabach-Merritt syndrome Metabolik Penyakit (asidemia  propionat dan methylmalonic misalnya) Kongenital / mewarisi (misalnya TAR, Trombositopenia Amegakaryocytic kongenital [CAMT])

Akhir-Onset

Akhir-onset sepsis

Bawaan infeksi (misalnya CMV,

 Neonatal

 NEC

toxoplasma, rubella) Autoimmune Kasabach-Merritt Fenomena Metabolik Penyakit (asidemia  propionat dan methylmalonic misalnya) Kongenital / mewarisi (TAR  misalnya, CAMT)

Janin Trombositopenia

Yang paling sering karena Trombositopenia aloimun Neonatal . Infeksi kongenital dan kelainan kromosom adalah pertimbangan utama lainnya. Awal-Onset Neonatal Trombositopenia

Hal ini biasa terjadi pada bayi prematur setelah kehamilan dengan komplikasi gangguan fungsi plasenta atau hipoksia janin (yang dapat mengganggu janin / bayi produksi trombosit). Bayi ini menunjukkan pola khas jumlah trombosit yang rendah / low-normal saat lahir (100-200 x 10 9 / L), dengan tingkat jatuh ke titik nadir dari 50-100 10 L x 9 / pada 4-5 hari. Hitungan umumnya kembali normal pada hari 7-10. Bayi prematur secara klinis stabil mengikuti pola ini hanya memiliki risiko yang sangat rendah perdarahan jika jumlah trombosit masih di atas 50 x 10 9 / L. Awal-awal trombositopenia neonatal tanpa tergesa-gesa yang jelas jauh lebih perhatian, dan mungkin karena aloimun Neonatal Trombositopenia , dengan risiko tinggi  perdarahan. Trombositopenia autoimun Neonatal adalah karena autoantibodi trombosit ibu (ibu yaitu juga berisiko trombositopenia), terutama dari ITP dan SLE. Bayi dengan gangguan ini hanya pada risiko rendah perdarahan yang signifikan (<1%), tetapi harus memiliki jumlah trombosit dipantau setiap hari. Jika jumlah jatuh ke <30 x 10 9 / L, pertimbangkan terapi imunoglobulin intravena. Akhir-Onset Neonatal Trombositopenia

Trombositopenia menyajikan pada neonatus setelah 3 hari pertama hidup harus dianggap disebabkan oleh sepsis atau NEC sampai terbukti sebaliknya. Dalam kasus seperti jumlah trombosit sering turun dengan cepat, dan untuk tingkat 50 10 L x 9 / atau bawah. Setelah pengendap dikendalikan tingkat meningkat lagi selama 5-7 hari. Bayi ini berada pada risiko yang signifikan dari perdarahan, meskipun manfaat dari transfusi trombosit dengan tidak jelas (lihat pedoman transfusi trombosit) Risiko Trombositopenia

Trombositopenia meningkatkan risiko perdarahan, tetapi risiko ini sulit untuk dihitung untuk   bayi individu. Beberapa faktor memandu keputusan untuk transfusi:  Neonatus dengan perdarahan aktif harus ditransfusikan untuk mempertahankan jumlah trombosit di atas 100 x 10 9 / L. Ambang lain di mana untuk transfusi tergantung pada risiko yang dirasakan perdarahan. Bayi dengan NAIT harus dipertimbangkan secara terpisah karena mereka berada pada risiko yang relatif lebih tinggi pada jumlah trombosit yang sama bila dibandingkan dengan etiologi lainnya. Transfusi trombosit profilaksis belum terbukti mengurangi morbiditas pada neonatus. Bayi yang menerima transfusi memiliki hasil yang lebih buruk (yang mungkin disebabkan hanya neonatus paling sakit yang ditransfusikan). Faktor pertumbuhan haemopoietik seperti thrombopoietin dan interle ukin-11 belum terbukti meningkatkan jumlah trombosit neonatal secara signifikan dalam periode waktu yang  bermanfaat secara klinis. Transfusi trombosit Pedoman

Banyak pusat telah mengembangkan berbasis konsensus pedoman untuk transfusi platelet sambil menunggu bukti kuat untuk waktu intervensi. 1 Platelet Count (x10 9)

Tindakan

<30

Transfusi jika perdarahan Pertimbangkan transfusi dalam semua kasus lain

30-49

Transfusi jika perdarahan Pertimbangkan transfusi jika: <1000g dan <7 hari Klinis stabil (BP berfluktuasi misalnya) Sebelumnya utama perdarahan (misalnya kelas ivh 3-4, perdarahan paru) Saat kecil perdarahan Concurrent koagulopati Membutuhkan pembedahan atau transfusi tukar