BAB I KONSEP MEDIS
A. DEFI DEFINI NISI SI Traumatic brain injury (TBI) adalah bentuk cedera kepala yang mengkhuu kepada !tak yang diebabkan !leh keruakan mendadak pada !tak. Si"atnya n!ndegenerati#e dan n!n c!ngenital. TBI merupakan akibat dari adanya kekuatan mekanik ekternal mungkin dapat mengubah kemampuan !tak dalam menghailkan keeimbangan "iik$ intelektual$ em!i!nal$ gangguan traumatik yang dapat menimbulkan perubahan%perubahan "ungi !tak.
TBI terbagi menjadi &$ yaitu 'pen ead Injurie dan l!ed ead Injurie. 'pen ead Injurie* Injurie* diebut juga dengan penetrating penetrating Injurie$ Injurie$ cedera cedera ini terjadi ketika • uatu uatu !bjek !bjek mauk mauk ke !tak !tak dan menyeb menyebabk abkan an kerua keruakan kan pada bagian !tak !tak tertent tertentu. u.
•
+ejala ber#ariai tergantung pada bagian !tak yang ruak. l!ed ead Injurie* Injurie* edera ini akibat dari benturan benturan dikepaladan dikepaladan tidak menimbulkan menimbulkan luka pada bagian luar kepala.
B. ,-ASIFI,ASI DAN ANIFESTASI ,-INI, ,lai"ikai trauma kepala berdaarkan nilai +lag!/ !ma Scale (+S) * 0 in!r +S 01%02 • Dapat terjadi kehilangan keadaran atau amneia tetapi kurang dari 13 menit. • Tidak ada k!ntui! tengk!rak$ tidak ada "raktur • erebral$ hemat!ma. • & Sedang +S 4%0& • Dapat terjadi kehilangan keadaran atau amneia lebih dari 13 menit tetapi kurang dari • &5 jam. Dapat mengalami "raktur tengk!rak. • 1 Berat +S 1%6 • ,ehilangan keadaran atau amneia lebih dari &5 jam. • 7uga meliputi k!ntui! erebral$ laerai$ atau hemat!ma intrakranial. • ,lai"ikai berdaarkan m!r"!l!ginya* a. Trauma kepala terbuka ,eruakan !tak dapat terjadi bila tulang tengk!rak mauk kedalam jaringan !tak dan melukai durameter$ ara" !tak$ jaringan !tak dan terdapat tanda dan gejala dari "raktur bai trauma kepala terbuka yaitu * Battle ign (/arna biru dibelakang telinga di ata ! mat!id) • em!timpanum (perdahan didaerah gendang telinga). • 8eri!rbital ecchym!i (mata /arna hitam tanpa trauma langung). • 9inh!rrh!e (li:u!r keluar dari hidung). • 'th!rrh!e (li:u!r keluar dari telinga). • b. Trauma kepala tertutup. a. ,!m!i! edera kepala ringan. • Di"ungi neur!l!gi ementara dan dapat pulih kembali. • ilang keadaran ementara$ kurang dari 03%&3 menit. • Tanpa keruakan !tak permanen. • uncul gejala nyeri kepala$ puing$ muntah. • Di!rientai ementara. • Tidak ada gejala ia • b. ,!nkui!. Ada memar !tak. • 8erdarahan kecil l!kal;di"ui. • 8erdarahan • +ejalanya * +angguan keadaran lebih lama. •
,elainan neur!l!gi p!iti"$ re"lek pat!l!gik p!iti"$ lumpuh$ k!n#uli#. +ejala TI, meningkat. • Amneia lebih nyata • c. emat!ma epidural 8edarahan antara tulang%tulang tengk!rak dan durameter. • -!kai terering temp!ral dan "r!ntale. • 8ecahnya pembuluh darah meningen dan inu #en!u • +ejalanya * Adanya deak ruang. • 8enurunan keadaran ringan aat kejadian. • 8enurunan keadaran hebat. • ,!ma. • Nyeri kepala hebat. • 9e"lek pat!l!gik p!iti" • d. emat!ma ubdural 8erdarahan antara durameter dan arachn!id. • Biaanya pecah #ena$ akut$ ubakut$ dan kr!ni. • Akut < gejala &5%56 jam$ ering berhubungan dengan cedera !tak dan medula • •
!bl!ngata$ tekanan intrakranial meningkat$ akit kepala$ mengantuk$ re"lek •
melambat$ bingung$ re"lek pupil lambat. Subakut < berkembang =%03 hari$ k!nkui! agak lambat$ adanya gejala TI,
•
meningkat$ keadaran menurun. ,r!ni < perdarahan kecil terkumpul dan melua$ akit kepala$ lethargi$ kacau
mental$ kejang$ di"agia e. emat!ma intrakranial. 8erdarahan intraerebral > &2 cc atau lebih. • Selalu diikuti !leh k!nkui! • . ETI'-'+I Adapun eti!l!gi dari traumatic brain injury adalah ebagai berikut* Trauma akibat benda tajam • Trauma akibat benda tumpul • ,ecelakaan m!t!r;m!bil • 7atuh • edera akibat kekeraan • ,ecelakaan pada aat ber!lahraga • D. ,'8-I,ASI ,!mplikai dari traumatic brain injury meliputi* 0 eningkatnya tekanan intrakranial (TI,). & 8erdarahan. 1 ,ejang.
5
8aien dengan "raktur tengk!rak$ khuunya pada daarnya tengk!rak bereik! terhadap
b!c!rnya cairan erebr!pinal (SS) dari hidung (rin!rea) dan dari telinga (!t!rea). 2 B!c!r SS kemungkinan terjadi meningiti ? ,ematian. E. 8EE9I,SAAN 8EN@N7AN+ 0. T%Scan (dengan atau tanpa k!ntra) engidenti"ikai luanya lei$ perdarahan$ determinan #entrikel dan perubah an jaringan !tak. &. 9I (magnetig re!nan imaging) Digunakan ama eperti T%Scan dengan atau tanpa k!ntra radi!akti". 1. Serebral angi!graphy enunjukkan an!mali irkulai erebral eperti perubahan jaringan !tak ekunder menjadi udema$ perdarahan dan trauma. 5. %9ay endeteki perubahan truktur tulang ("raktur)$ perubahan truktur gari (perdarahan;edema)$ "ragmen tulang. 2. SF$ lumbal "ungi 7ika diduga perdarahan ub arachn!id ?. ,adar elektr!lit @ntuk meng!reki keeimbangan elektr!lit ebagai akibat peningkatan tekanan intracranial. =. Scree t!ic!l!gy @ntuk mendeteki pengaruh !bat ehingga menyebabkan penurunan keadaran. 6. A+DA (analia ga darah arteri) endeteki #entilai atau maalah perna"aan (!kigenai) jika terjadi peningkatan tekanan intracranial. F. 8ENATA-A,SANAAN 8enatalakanaan penderita cedera kepala ditentukan ata daar beratnya cedera dan dilakukan menurut urutan pri!rita. Cang ideal dilakanakan !leh uatu tim yang terdiri dari paramedi terlatih$ d!kter ahli ara"$ bedah ara"$ radi!l!gi$ anetei dan rehabilitai medik. 8aien dengan cedera kepala haru ditangani dan dipantau teru ejak tempat kecelakaan$ elama perjalanan dari tempat kejadian ampai rumah akit$ diruang ga/at darurat$ kamar radi!l!gi$ ampai ke ruang !perai$ ruang pera/atan atau I@$ ebab e/aktu%/aktu bia memburuk akibat apirai$ hip!teni$ kejang dan ebagainya. acam dan urutan pri!rita tindakan cedera kepala ditentukan ata dalamnya penurunan keadaran pada aat diperika* 0. 8aien dalam keadaan adar (+S<02) 8aien yang adar pada aat diperika bia dibagi dalam & jeni*
a. Simple head injury (SI) 8aien mengalami cedera kepala tanpa diikuti gangguan keadaran$ dari anamnea maupun gejala erebral lain. 8aien ini hanya dilakukan pera/atan luka. 8emerikaan radi!l!gik hanya ata indikai. ,eluarga dilibatkan untuk meng!ber#ai keadaran. b. ,eadaran terganggu eaat 8aien mengalami penurunan keadaran eaat etelah cedera kepala dan pada aat diperika udah adar kembali. 8emerikaan radi!l!gik dibuat dan penatalakanaan elanjutnya eperti SI. &. 8aien dengan keadaran menurun a. edera kepala ringan ; min!r head injury (+S<01%02) ,eadaran di!riented atau n!t !bey c!mmand$ tanpa diertai de"iit "!kal erebral. Setelah pemerikaan "iik dilakukan pera/atanluka$ dibuat "!t! kepala. T Scan kepala$ jika curiga adanya hemat!m intrakranial$ mialnya ada ri/ayat lucid inter#al$ pada "!ll!/ up keadaran emakinmenurun atau timbul lateraliai. 'ber#ai keadaran$ pupil$ gejala "!kal erebral diamping tanda%tanda #ital. b. edera kepala edang (+S<4%0&) 8aien dalam kateg!ri ini bia mengalami gangguan kardi!pulm!ner$ !leh karena itu urutan tindakann ya ebagai berikut* 0) 8erika dan atai gangguan jalan na"a$ perna"aan dan irkulai &) 8erika ingkat ata keadaran$ pupil$ tanda "!kal erebral dan cedera !rgan lain. Fikai leher dan patah tulang ektrimita 1) F!t! kepala dan bila perlu bagiann tubuh lain 5) T Scan kepala bila curiga adanya hemat!m intracranial 2) 'ber#ai "ungi #ital$ keadaran$ pupil$ de"iit "!kal erebral c. edera kepala berat (+S<1%6) 8enderita ini biaanya diertai !leh cedera yang multiple$ !leh karena itu diamping kelainan erebral juga diertai kelainan itemik. @rutan tindakan menurut pri!rita adalah ebagai berikut* 0) 9euitai jantung paru (air/ay$ breathing$ circulati!n
Ii
lambung
dik!!ngkan
menghindarkan apirai muntahan.
melalui
pipa
na!gratrik
untuk
b) 8erna"aan (Breathing). +angguan perna"aan dapat diebabkan !leh kelainan entral atau peri"er. ,elainan entral adalah deprei perna"aan pada lei medula !bl!ngata$ perna"aan cheyne t!ke$ atakik dan central neur!genik hyper#entilati!n. 8enyebab peri"er adalah apirai$ trauma dada$ edema paru$ DI$ emb!li paru$ in"eki. Akibat dari gangguan perna"aan dapat terjadi hip!kia dan hiperkapnia. Tindakan dengan pemberian !kigen kemudian cari danatai "akt!r penyebab dan kalau perlu memakai #entilat!r. c) Sirkulai (irculati!n). ip!teni menimbulkan ikemik yang dapat mengakibatkan keruakan ekunder. 7arang hip!teni diebabkan !leh kelainan intrakranial$ kebanyakan !leh "akt!r ektrakranial yakni berupa hip!#!lemi akibat perdarahan luar atau ruptur alat dalam$ trauma dada diertai tamp!nade jantung atau peum!t!rak dan y!k eptik. Tindakannya adalah
menghentikan
umber
perdarahan$
perbaikan "ungi
jantung
danmengganti darah yang hilang dengan plama$ hydr!yethyl tarch atau darah &) 8emerikaan "iik Setalah AB$ dilakukan pemerikaan "iik ingkat meliputi keadaran$ pupil$ de"iit "!kal erebral dan cedera ektra kranial. ail pemerikaan "iik pertama ini dicatat ebagai data daar dan ditindaklanjuti$ etiap perburukan dari alah atu k!mp!nen diata bi adiartikan ebagai adanya keruakan ekunder dan haru egera dicari dan menanggulangi penyebabnya. 1) 8emerikaan radi!l!gi Dibuat "!t! kepala dan leher$ edangkan "!t! angg!ta gerak$ dada danabd!men dibuat ata indikai. Tekanan tinggi intrakranial (TTI,) 8eninggian TI, terjadi akibat edema erebri$ #a!dilatai$ hemat!m intrakranial atau hidr!e"alu. @ntuk mengukur turun naiknya TI, ebaiknya dipaang m!nit!r TI,. TI, yang n!rmal adalah berkiar 3%02 mmg$ diata &3 mmg udah haru diturunkan dengan urutan ebagai berikut* a) iper#entilai Setelah reuita AB$ dilakukan hiper#entilai dengan #entilai yang terk!ntr!l$ dengan aaran tekanan '& (p'&) &=%13 mmg dimana terjadi #a!k!ntriki yang diikuti berkurangnya aliran darah erebral. iper#entilai dengan p'& ekitar 13 mmg dipertahankan elama 56%=& jam$ lalu dic!ba dilepa dgnmengurangi hiper#entilai$ bila TI, naik lagi hiper#entilai diterukan lagi elama &5%56 jam. Bila TI, tidak menurun
dengan hiper#entilai perika ga darah dan lakukan T can ulang untuk menyingkirkan hemat!m. b) Drainae. Tindakan ini dilakukan bil ahiper#entilai tidak berhail. @ntuk jangka pendek dilakukan drainae #entrikular$ edangkan untuk jangka panjang
dipaang
#entrikul!
perit!neal
hunt$
mialnya
bila
terjadi
hidr!e"alu. c) Terapi diuretic Diuretik !m!tik (manit!l &3). airan ini menurunkan TI, dengan • menarik air dari jaringan !tak n!rmal melalui a/ar !tak yang maih utuh kedalam ruang intra#akuler. Bila tidak terjadi diurei pemberiannya •
haru dihentikan. -!!p diuretik (Fur!emid). Fr!emid dapat menurunkan TI, melalui e"ek menghambat pembentukan cairan cerebr!pinal dan menarik cairan intertitial
pada
edema
ebri.
8emberiannya
beramaan
manit!l
mempunyai e"ek inergik dan memperpanjang e"ek !m!tik erum !leh manit!l. D!i 53 mg;hari;i# d) Terapi barbiturat (Fen!barbital). Terapi ini diberikan pada kau%ku yang tidak rep!ni" terhadap emua jeni terapi yang terebut diata. e) Ster!id. Berguna untuk mengurangi edema erebri pada tum!r !tak. Akan tetapi men"aatnya pada cedera kepala tidak terbukti$ !leh karena itu ekarang tidak digunakan lagi pada kau cedera kepala. ") 8!ii Tidur. 8enderita cedera kepala berat dimana TI, tinggi p!ii tidurnya ditinggikan bagian kepala ekitar &3%13$ dengan kepala dan dada pada atu bidang$ jangan p!ii "leki atau leter!"leki$ upaya pembuluh #ena daerah leher tidak terjepit ehingga drainae #ena !tak menjadi lancar.
BAB II KONSEP KEPERAWATAN
A. 8engkajian ,epera/atan 0. 8engumpulan data klien baik ubyekti" maupun !byekti" pada gangguan item
peryara"an ehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk$ l!kai$ jeni injuri dan adanya k!mplikai pada !rgan #ital lainnya &. Identita klien dan keluarga ( penanngungja/ab ) * nama$ umur$ jeni kelamin$ agama$ uku banga$ tatu perka/inan$ alamat g!l!ngan darah$ penghailan$ hubungan klien dengan penanggungja/ab. 1. 9i/ayat keehatan Tingkat keadaran ; +S 02$ c!n#uli$ muntah$ takipnea$ akit kepala$ /ajah imetri atau tidak$ lemah$ luka di kepala$ paralie$ akumulai ecret pada aluran pernapaan$ adanya li:u!r dari hidung dan telinga erta kejang.9i/ayat penyakit dahulu barulah diketahui dengan baik yang berhubungan dengan item peryara"an maupun penyakit item item lainnya$ demikian pula ri/ayat penyakit keluarga yang mempunyai penyakit menular. 5. 8emerikaan Fiik a. Air/ay ,aji adanya benda aing$ ekret$ putum$ cairan pada aluran pernapaan. • ,aji apakah lidah jatuh ke belakang ehubungan dengan penurunan keadaran. • b. Breathing ,aji "rekueni pernapaan. • ,aji uara na"a. Apakah ada uara na"a tambahan eperti /heeGing$ r!nchi$ atau • raleG. ,aji gerakan dada. Apakah imetri atau tidak. • ,aji irama perna"aan. Apakah teratur atau tidak$ dangkal atau dalam. • -akukan perkui bila memungkinkan. • Aukultai uara na"a. • c. irculati!n ,aji TTH (uhu$ nadi$ tekanan darah) • ,aji apakah ada ian!i. • ,aji apakah ada perdarahan pada daerah cedera. ,aji jumlah perdarahan. • ,aji apakah ada mual dan muntah • d. Diability •
8ada paien dengan trauma kepala edang ampai berat dapat mengalami penurunan keadaran. Namun pada paien dengan cedera kepala edang mengalami penurunan keadaran kurang dari &5 jam (+S 4%0&)$ edangkan pada paien cedera kepala berat dapat mengalami k!ma (+S 1% 6).
•
Dilatai pupil dapat terjadi akibat peningkatan tekanan atau menyebarnya bekuan darah pada !tak ehingga mendeak !tak tepatnya di k!rtek erebri pada l!bu !kipital.
•
,ejang dapat terjadi akibat keruakan l!bu "r!ntali dan juga akibat dari mani"etai klini peningkatan TI,.
e. Ep!ure • •
,aji adanya luka atau jeja pada daerah cedera. ,aji tanda%tanda in"eki pada daerah cedera terutama cedera terbuka
B. Diagn!a ,epera/atan 1. ,etidake"ekti"an p!la na"a bd gangguan neur!l!gi 2. ,etidake"ekti"an berihan jalan na"a bd adanya jalan na"a buatan 1. ,etidake"ekti"an per"ui jaringan !tak bd kurang pengetahuan ttg "akt!r pemberat
(trauma) 5. Nyeri akut bd agen cedera "iik 2. ,eruakan integrita kulit bd "akt!r mekanik
C. 9encana atau Inter#eni ,epera/atan Diagnosa Keperawatan/ Masaa! Koa"orasi
Ren#ana $eperawatan T%&%an 'an Kriteria (asi
Inter)ensi
,etidake"ekti"an p!la na"a bd gangguan neur!l!gi
DS* % % D'* % %
% % % %
% %
Dypnea Na"a pendek
8enurunan tekanan inpirai;ekpirai 8enurunan pertukaran udara per menit enggunakan !t!t perna"aan tambahan 'rth!pnea 8erna"aan pured% lip Tahap ekpirai berlangung angat lama 8enurunan kapaita #ital 9epirai* 00 &5 ;mnt
Setelah dilakukan tindakan kepera/atan elama ..paien menunjukkan kee"ekti"an p!la na"a$ dibuktikan dengan kriteria hail* •
•
8!iikan
paien
untuk
•
memakimalkan #entilai 8aang may! bila perlu -akukan "ii!terapi dada jika perlu ,eluarkan ekret dengan batuk atau
•
ucti!n Aukultai uara na"a$ catat adanya
• •
endem!ntraikan
uara tambahan Berikan br!nk!dilat!r * %.. . Berikan pelembab udara ,aa baah
•
batuk e"ekti" dan uara na"a yang berih$ tidak ada ian!i dan dypneu (mampu mengeluarkan putum$ mampu berna"a dg mudah$ tidakada pured lip) enunjukkan jalan
trakea 8ertahankan jalan na"a yang paten 'ber#ai adanya tanda tanda
•
na"a yang paten (klien tidak meraa tercekik$ irama na"a$ "rekueni perna"aan dalam rentang n!rmal$ tidak ada uara na"a abn!rmal) Tanda Tanda #ital dalam rentang n!rmal (tekanan darah$ nadi$ perna"aan)
keluarga tentang tehnik relakai untuk memperbaiki p!la na"a. Ajarkan bagaimana batuk e"ekti" !nit!r p!la na"a
• • • •
•
•
Nal -embab Atur intake
untuk
cairan
meng!ptimalkan keeimbangan. !nit!r repirai dan tatu '& Berihkan mulut$ hidung dan ecret
hip!#entilai !nit!r adanya kecemaan paien terhadap !kigenai !nit!r #ital ign In"!rmaikan pada
•
paien
dan
,etidake"ekti"an berihan jalan na"a bd adanya jalan na"a buatan
•
Setelah dilakukan
•
tindakan kepera/atan elama ..paien menunjukkan kee"ekti"an jalan na"a dibuktikan dengan kriteria hail * endem!ntraikan
DS* % Dipneu D'* % 8enurunan uara na"a % 'rth!pneu % yan!i % ,elainan uara na"a (rale$ /heeGing) % ,eulitan berbicara % Batuk$ tidak e"ek!ti" atau tidak ada % 8r!duki putum % +eliah % 8erubahan "rekueni dan irama na"a
•
•
•
•
batuk e"ekti" dan uara na"a yang berih$ tidak ada ian!i dan dypneu (mampu mengeluarkan putum$ berna"a dengan mudah$ tidak ada pured lip) enunjukkan jalan
•
8atikan kebutuhan !ral ; tracheal
•
ucti!ning. Berikan '& l;mnt$
•
met!de Anjurkan paien untuk itirahat dan
•
napa dalam 8!iikan
paien
untuk
•
memakimalkan #entilai -akukan "ii!terapi dada jika perlu ,eluarkan ekret dengan batuk atau
•
ucti!n Aukultai uara na"a$ catat adanya
•
• • • • •
uara tambahan Berikan br!nk!dilat!r * . !nit!r tatu hem!dinamik Berikan pelembab udara ,aa baah
na"a yang paten (klien • Nal -embab tidak meraa tercekik$ irama na"a$ "rekueni • Berikan antibi!tik * perna"aan dalam • . rentang n!rmal$ tidak • . intake untuk cairan ada uara na"a • Atur meng!ptimalkan keeimbangan. abn!rmal) !nit!r repirai dan tatu '& • ampu 8ertahankan hidrai yang adekuat • mengidenti"ikaikan dan mencegah "akt!r • yang penyebab. Saturai '& dalam bata n!rmal F!t! th!rak bata n!rmal
dalam
untuk mengencerkan ekret 7elakan pada paien dan keluarga tentang penggunaan peralatan * '&$ Sucti!n$ Inhalai.
,etidake"ekti"an per"ui jaringan !tak bd kurang pengetahuan ttg "akt!r pemberat (trauma)
Setelah dilakukan auhan elama ketidake"ekti"an per"ui jaringan cerebral teratai dengan kriteria hail*
D' • • •
• • •
•
+angguan tatu mental 8erubahan perilaku 8erubahan rep!n m!t!rik 8erubahan reaki pupil ,eulitan menelan ,elemahan atau paralii ektrermita Abn!rmalita bicara
•
Tekanan yt!le dan
•
diat!le dalam rentang yang diharapkan Tidak ada
•
!rt!tatikhiperteni ,!munikai jela enunjukkan
•
k!nentrai dan !rientai 8upil eimbang dan
•
reakti" Beba dari akti#ita
•
kejang Tidak mengalami nyeri
•
•
!nit!r TTH !nit!r A+D$ ukuran pupil$
•
ketajaman$ keimetrian dan reaki !nit!r adanya dipl!pia$ pandangan
•
kabur$ nyeri kepala !nit!r le#el kebingungan dan
•
•
!rientai !nit!r t!nu !t!t pergerakan !nit!r tekanan intrkranial dan rep!n
•
ner!l!gi atat perubahan paien dalam
•
• • •
merep!n timulu !nit!r tatu cairan 8ertahankan parameter hem!dinamik Tinggikan kepala 3%52! tergantung pada k!nii paien dan !rder medi
kepala
Nyeri akut bd agen cedera "iik
Setelah dilakukan • tin"akan kepera/atan elama . 8aien tidak mengalami nyeri$ dengan kriteria hail* •
DS* %
% % %
% %
-ap!ran ecara #erbal D'* 8!ii untuk menahan nyeri Tingkah laku berhati%hati +angguan tidur (mata ayu$ tampak capek$ ulit atau gerakan kacau$ menyeringai) Ter"!ku pada diri endiri F!ku menyempit (penurunan perepi /aktu$ keruakan pr!e
•
ampu
meng!ntr!l
•
nyeri (tahu penyebab nyeri$ mampu menggunakan tehnik • n!n"armak!l!gi untuk mengurangi nyeri$ mencari bantuan) •
elap!rkan
bah/a
nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri •
ampu mengenali nyeri
•
-akukan
pengkajian
nyeri ecara k!mpreheni" termauk l!kai$ karakteritik$ durai$ "rekueni$ kualita dan "akt!r preipitai 'ber#ai reaki n!n#erbal dari ketidaknyamanan Bantu paien
dan
keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan ,!ntr!l lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri eperti uhu ruangan$ pencahayaan dan kebiingan ,urangi "akt!r
•
preipitai nyeri ,aji tipe dan umber
•
nyeri untuk menentukan inter#eni Ajarkan tentang teknik
berpikir$ penurunan interaki dengan !rang dan lingkungan) % Tingkah laku ditraki$ c!nt!h * jalan%jalan$ menemui !rang lain dan;atau akti#ita$ akti#ita berulang%ulang) % 9ep!n aut!n!m (eperti diaph!rei$ perubahan tekanan darah$ perubahan na"a$ nadi dan dilatai pupil) % 8erubahan aut!n!mic dalam t!nu !t!t (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) % Tingkah laku ekprei" (c!nt!h * geliah$ merintih$ menangi$ /apada$ iritabel$ na"a panjang;berkeluh keah) % 8erubahan dalam na"u makan dan minum ,eruakan integrita kulit bd "akt!r mekanik D' * ,eruakan jaringan (membran muk!a$ integumen$ ubkutan
(kala$ "rekueni nyeri)
intenita$ dan tanda •
enyatakan
•
Tanda
•
•
mengurangi nyeri* ... Tingkatkan itirahat Berikan in"!rmai
•
tentang nyeri eperti penyebab nyeri$ berapa lama nyeri akan berkurang dan antiipai ketidaknyamanan dari pr!edur !nit!r #ital ign
raa
nyaman etelah berkurang #ital
nyeri
•
dalam
rentang n!rmal Tidak
•
mengalami
gangguan tidur
n!n "armak!l!gi* napa dala$ relakai$ ditraki$ k!mpre hangat; dingin Berikan analgetik untuk
ebelum dan eudah analgeik pertama kali
Setelah dilakukan tindakan kepera/atan elama.. keruakan integrita kulit paien teratai dengan kriteria hail* •
•
• •
Integrita
kulit
yang
baik bia dipertahankan (enai$ elatiita$ temperatur$ hidrai$ pigmentai) Tidak ada luka;lei pada kulit 8er"ui jaringan baik enunjukkan pemahaman
dalam
•
pemberian
Anjurkan paien untuk menggunakan pakaian yang l!nggar
•
7aga keberihan kulit agar tetap berih dan kering
•
!biliai klien (ubah p!ii klien)
•
!nit!r akti#ita dan m!biliai klien
•
,aji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
•
'ber#ai luka * l!kai$ tanda%tanda in"eki l!kal
•
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan pera/atan luka
•
-akukan
tehnik
dengan teril
pera/atan
luka
•
pr!e perbaikan kulit dan mencegah terjadinya edera berulang ampu melindungi
•
kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan pera/atan alami enunjukkan terjadinya pr!e penyembuhan luka
No
0.
Diagnosa Keperawatan ,etidake"ekti"an per"ui jaringan !tak bd trauma
T%&%an/ Sasaran *NOC+
Setelah dilakukan auhan ketidake"ekti"an per"ui jaringan cerebral teratai dengan kriteria hail* •
• • •
&.
•
!nit!r TTH !nit!r adanya
dipl!pia$
Tekanan yt!le dan diat!le
•
dalam rentang yang diharapkan ,!munikai jela Beba dari akti#ita kejang Tidak mengalami nyeri kepala
•
•
merep!n timulu Tinggikan kepala 3%52 derajat
•
tergantung pada k!ndii paien dan !rder medi 8atikan kebutuhan !ral ;
,etidake"ekti"an Setelah dilakukan tindakan berihan jalan na"a bd kepera/atan elama paien ekrei yang tertahan menunjukkan kee"ekti"an jalan na"a dibuktikan dengan kriteria hail * •
Suara na"a yang berih$ tidak ada
•
ian!i dan dypneu (mampu mengeluarkan putum$ berna"a dengan mudah$ tidak ada pured lip) enunjukkan jalan na"a yang
,eruakan integrita Setelah dilakukan tindakan kulit "akt!r mekanik kepera/atan elama 1 &5 jam keruakan integrita kulit paien teratai dengan kriteria hail* •
•
pandangan kabur$ nyeri kepala !nit!r t!nu !t!t pergerakan atat perubahan paien dalam
paten (klien tidak meraa tercekik$ irama na"a$ "rekueni perna"aan dalam rentang n!rmal$ tidak ada uara na"a abn!rmal) 1.
Inter)ensi *NIC+
•
tracheal ucti!ning. Berikan '& 8!iikan paien
•
memakimalkan #entilai -akukan "ii!terapi dada jika
•
perlu ,eluarkan ekret dengan batuk
•
atau ucti!n Aukultai uara na"a$ catat
•
adanya uara tambahan 8ertahankan hidrai
•
adekuat untuk ekret •
menggunakan l!nggar •
ampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan pera/atan alami
Anjurkan
untuk
yang
mengencerkan
paien pakaian
untuk yang
indari kerutan pada tempat tidur
•
7aga keberihan kulit agar tetap berih dan lembab
•
!biliai paien (ubah p!ii paien) etiap dua jam ekali
•
'lekan
l!ti!n
atau
minyak;baby !il pada derah yang tertekan dan kering •
!nit!r akti#ita dan m!biliai paien
•
Berikan p!ii yang mengurangi tekanan
5.
9iik! ketidakeimbangan nutrii kurang dari kebutuhan
Setelah dilakukan tindakan kepera/atannutrii kurang teratai dengan indikat!r* Dapat makan melalui mulut •
•
,aji adanya alergi makanan !nit!r mual dan muntah ,!lab!rai dengan d!kter tentang
•
kebutuhan uplemen makanan eperti N+T; T8N ehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan. Atur p!ii emi "!/ler atau
• •
"!/ler tinggi elama makan 2.
9eik! 7atuh
•
Setelah dilakukan tindakan kepera/atan maka maalah jatuh tidak terjadi. ,riteria ail* ,lien terbeba dari jatuh
•
•
•
-akukan m!di"ikai lingkungan agar lebih aman (memaang pengaman tempat tidur$ dll) Anjurkan keluarga untuk menemani paien emindahkan barang%barang yang dapat membahayakan
DA,TAR P-STAKA
Bulechek$ +.$ Butcher$ .$ J D!chterman$ 7. (&301). Nursing Intervention Classification (NIC), Sixth Edition. !by* Ele#ier. han!n.et.al$ (&301). A Trial !" Intracranial%8reure !nit!ring in Traumatic Brain Injury.The New England Journal of Medichine$ &5=0%&560. D!enge$ arilynn E. 0444. Rencana suhan !e"erawatan# $edo%an &ntu' $erencanaan dan $endo'u%entasian $erawatan $asien. 7akarta* E+ D!enge$ m!!rh!ue$ geiler. &303. Rencana suhan !e"erawatan# $edo%an &ntu' $erencanaan dan $endo'u%entasian $erawatan $asien. anj!er$ Ari"$ dkk. &33&. !a"ita sele'ta !edo'teran Jilid I . 7akarta* edia Aeulapiu !!rhead$ S.$ 7!hn!n$ .$ -. aa$ .$ J S/an!n$ E. (&301). Nursing outco%es clasification (NC) Measure%ent of ealth utco%es*!by* Ele#ier. utta:in A. J Sari ,. &300. suhan !e"erawatan +angguan Siste% $er'e%ihan.7akarta* Salemba edika. Nanda Internati!nal. (&302). Nanda International Inc* Nursing iagnoses# efinitions Clasifications ./012./03 . 7akarta* E+. Nurari" A. . J ,uuma . &302. 4u'u "li'asi !e"erawatan 4erdasar'an iagnosa Medis dan Nanda Nic2Noc.7!gjakarta* ediacti!n. SmeltGer$ SuGanne . J Brenda +. B. &330. 4u'u 5ar !e"erawatan Medi'al 6 4edah 4runner - Suddarh 7ol .. 7akarta* E+.
S/i"tet.al$. (&30&). A re#ie/ !" magnetic re!nance imaging and di""ui!n ten!r imaging "inding in mild traumatic brain injury. S"inger Science $ 01=%04?. 9eekum$ 9. #.$ !hen$ T.$ J K!ng$ 7. (&302). an Traumatic Brain Injury aue 8ychiatric Di!rder. Journal of Neuro"s8chiatr8$ 10?%1&=.
