A. PENG PENGER ERT TIAN IAN Placenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim yaitu di atas dan dekat tulang cerviks dalam dan menutupi sebagian atau seluruh ostium ostium uteri intern internum. um. Angka Angka keadi keadian an plasen plasenta ta previa previa adalah !"# $ !"% & dari dari keseluruhan persalinan. Plasenta Previa adalah plasenta yang berimplantasi rendah sehingga menutupi sebagian 'seluruh ostium uteri internum (implantasi plasenta yang n ormal adalah pada dinding depan" dinding belakang rahim atau di daerah )undus uteri*.(+uni ,usmiyati dkk" -!!" Perawatan -!!" Perawatan Ibu Hamil, hal. /012/0. 3enurut 4unningham (-!!%*" plasenta previa merupakan implantasi plasenta di bagian bawah sehingga menutupi ostium uteri internum" serta menimbulkan perdarahan saat pembentukan segmen bawah Rahim
Gambar /. Normal Placenta dan placenta previa
5. ,6A7I8I,A7I Placenta previa dibagi menadi beberapa tingkatan" yaitu 9 /. 3arginal placenta previa Plasenta tertanam pada satu tepi segmen rahim bawah dekat dengan tulang. -. Incomplete ' Parsial placenta previa 3enyiratkan penutupan tak sempurna :. Total ' 4omplete placenta previa 7eluruhnya tulang dalam tertutup oleh placenta" saat cervik sepenuhnya berdilatasi #. Implantasi rendah ' low2lying implantasi ;igunakan saat placenta diposisikan pada segmen bawah rahim yang lebih rendah tapi auh dari tulang
Gambar -. ,alsi)ikasi Placenta previa
4. ETI<6
7elain itu" kehamilan multiple ' lebih dari satu yang memerlukan permukaan yang lebih besar untuk implantasi placenta mungkin uga menadi salah satu penyebab teradinya placenta previa. ;an uga pembuluh darah yang sebelumnya mengalami perubahan yang mungkin mengurangi suplai darah pada daerah itu" )aktor predisposisi itu untuk implantasi rendah pada kehamilan berikutnya.
;. PAT=<6
6okasi implantasi dan ukuran placenta saling terkait. 7ecara rinci" karena sirkulasi pada segmen bawah sdikit lebih baik daripada )undus" placenta previa mungkin butuh untuk menutupi area yang lebih besar untuk e)isiensi yang adekuat. Permukaan placenta previa mungkin lebih besar setidak2tidaknya :!& lebih besar daripada placenta yang terimplantasi di )undus.
-.
7egmen bagian bawah relati) tanpa kontraksi dan perdarahan pantas dipertimbangkan pada pembukaan sinus.
:.
In)eksi ascending dari vagina dapat menyebabkan placentitis" terutama di daerah paana atau di atas tulang.
#.
Placenta previa dapat terdorong miring" melintang" presentasi dan mencegah perikatan pada keadaan )etal.
E. 3ANI8E7TA7I ,6INI, /. Rasa tak sakit" perdarahan uteri" terutama pada trimester ketiga. -. >arang teradi pada episode pertama keadian yang mengancam kehidupan atau menyebabkan syok hipovolemik. :. ,ira2kira ?& dari placenta previa tanpa geala dan merupakan suatu temuan yang kebetulan pada scan ultrasonik. #. 5eberapa adalah elmaan untuk pertama kali" saat uteri bawah merentang dan tipis" saat sobek dan perdarahan teradi di lokasi implantasi bawah. 0. Placenta previa mungkin tidak menyebabkan perdarahan hingga kelahiran mulai atau hinga teradi dilatasi lengkap. Perdarahan awal teradi dan berlebih2lebih pada total previa. Perdarahan yang merah terang mungkin teradi secara intermitten" saat pancaran" atau lebih arang" mungkin ugaberlanut. Ini mungkin
berawal saat wanita sedang istirahat atau di tengah2tengah akti)itas. ,ebetulan keadian ini tidak pernah teradi kecuali ika dilakukan pengkaian vaginal atau rektal memulai perdarahan dengan kasar sebelum atau selama awal kehamilan. %. 7ikap yang tak terpengaruh oleh placenta previa adalah rasa sakit. 5agaimanapun ika perdarahan yang pertama bersamaan dengan serangan kelahiran" wanita mungkin mengalami rasa tak nyaman karena kontraksi uterus. ?. Pada pengkaian perut" ika )etus terletak longitudinal" ketinggian )undus biasanya lebih besar dari yang diharapkan untuk umur kehamilannya karena placenta previa menghalangi turunnya bagian2bagian anin. 1. 3anuver leopod mungkin menampakkan )etus pada posisi miring atau melintang karena abnormalitas lokasi implantasi placenta. . 7eperti kaidah" )etal distress atau kemayian anin teradi hanya ika bagian penting placenta previa terlepas dari desidua basilis atau ika ibu menderita syok hipovolemik.
8. PE3ERI,7AAN PEN@N>ANG /. @7G (@ltrasonographi* ;apat mengungkapkan posisi rendah berbaring placnta tapi apakah placenta melapisi cervik tidak biasa diungkapkan -. 7inar 3enampakkan kepadatan aringan lembut untuk menampakkan bagian2bagian tubuh anin. :. Pemeriksaan laboratorium =emoglobin dan hematokrit menurun. 8aktor pembekuan pada umumnya di dalam batas normal. #. Pengkaian vaginal Pengkaian ini akan mendiagnosa placenta previa tapi seharusnya ditunda ika memungkinkan hingga kelangsungan hidup tercapai (lebih baik sesuadah :# minggu*. Pemeriksaan ini disebut pula prosedur susunan ganda (double setup procedure*. ;ouble setup adalah pemeriksaan steril pada vagina yang dilakukan di ruang operasi dengan kesiapan sta) dan alat untuk e)ek kelahiran secara cesar.
0. Isotop 7canning Atau lokasi penempatan placenta.
%. Amniocentesis >ika :0 $ :% minggu kehamilan tercapai" panduan ultrasound pada amniocentesis untuk menaksir kematangan paru2paru (rasio lecithin ' spingomyelin B67C atau kehadiran phosphatidygliserol* yang diamin. ,elahiran segera dengan operasi direkomendasikan ika paru2paru )etal sudah mature.
G. PENATA6A,7ANAAN ' TERAPI 7PE7I8I, /. Terapi ekspektati) •
Tuuan terapi ekspektati) adalah supaya anin tidak terlahir prematur" pasien dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melaui kanalis servisis. @paya diagnosis dilakukan secara non invasi). Pemantauan klinis dilaksanakan secara ketat dan baik. 7yarat pemberian terapi ekspektati) 9 a. ,ehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti. b. 5elum ada tanda2tanda in partu. c. ,eadaan umum ibu cukup baik (kadar hemoglobin dalam batas normal* d. >anin masih hidup.
•
Rawat inap" tirah baring" dan berikan antibiotik pro)ilaksis.
•
6akukan pemeriksaan @7G untuk mengetahui implantasi placenta" usia kehamilan" pro)il bio)isik" letak" dan presentasi anin.
•
•
5erikan tokolitik bila ada kontriksi 9 2
3g7<# # gr ID dosis awal dilanutkan # gr tiap % am
2
Ni)edipin : -! mg'hari
2
5etamethason -# mg ID dosis tunggal untuk pematangan paru anin
@i pematangan paru anin dengan Tes ,ocok (5ubble Test* dari test amniosentesis.
•
5ila setelah usia kehamilan di atas :# minggu placenta masih berada di sekitar ostinum uteri internum" maka dugaan plasenta previa menadi elas sehingga
perlu dilakukan observasi dan konseling untuk menghadapi kemungkinan keadaan gawat darurat. •
5ila perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai :? mingu masih lama" pasien dapat dipulangkan untuk rawat alan (kecuali apabila rumah pasien di luar kota dan arak untuk mencapai R7 lebih dari - am* dengan pesan segera kembali ke R7 apabila teradi perdarahan ulang.
-. Terapi akti) (tindakan segera* •
Fanita hamil di atas -- minggu dengan perdarahan pervaginam yang akti) dan banyak harus segera ditatalaksana secara akti) tanpa memandang maturitas anin.
•
@ntuk diagnosis placenta previa dan menentukan cara menyelesaikan persalinan" setelah semua persyaratan dipenuhi" lakukan P;<3 ika 9 2
In)us ' tran)usi telah terpasang" kamar dan tim operasi telah siap
2
,ehamilan :? minggu (55 -0!! gram* dan in partu
2
>anin telah meninggal atau terdapat anomali kongenital mayor (misal 9 anense)ali*
2
Perdarahan dengan bagian terbawah snin telah auh melewati PAP (-'0 atau :'0 pada palpasi luar*
4ara menyelesaikan persalinan dengan placenta previa adalah 9 /. 7eksio 4esaria (74* •
Prinsip utama dalam melakukan 74 adalah untuk menyelamatkan ibu" sehingga walaupun anin meninggal atau tak punya harapan hidup tindakan ini tetap dilakukan.
•
Tuuan 74 antara lain 9 2
3elahirkan anin dengan segera sehingga uterus dapat segera berkontraksi dan menghentikan perdarahan
2
3enghindarkan kemungkinan teradinya robekan pada cervik uteri" ika anin dilahirkan pervaginam
•
Tempat implantasi plasenta previa terdapat banyak vaskularisasi sehingga cervik uteri dan segmen bawah rahim menadi tipis dan mudah robek. 7elain itu" bekas tempat implantasi placenta sering menadi sumber perdarahan
karena adanya perbedaan vaskularisasi dan susunan serabut otot dengan korpus uteri. •
7iapkan darah pengganti untuk stabilisasi dan pemulihan kondisi ibu
•
6akukan perawatan lanut pascabedah termasuk pemantauan perdarahan" in)eksi" dan keseimbangan cairan dan elektrolit.
-. 3elahirkan pervaginam Perdarahan akan berhenti ika ada penekanan pada placenta. Penekanan tersebut dapat dilakukan dengan cara2cara sebagai berikut 9 •
Amniotomi dan akselerasi @mumnya dilakukan pada placenta previa lateralis ' marginalis dengan pembukaan > :cm serta presentasi kepala. ;engan memecah ketuban" placent akan mengikuti segmen bawah rahim dan ditekan oleh kepala anin. >ika kontraksi uterus belum ada atau masih lemah akselerasi dengan in)us oksitosin.
•
Dersi 5raton =icks Tuuan melakukan versi 5raton =icks adalah mengadakan tamponade placenta dengan bokong (dan kaki* anin. Dersi 5raton =icks tidak dilakukan pada anin yang masih hidup.
•
Traksi dengan 4unam Fillet ,ulit kepala anin diepit dengan 4unam Fillet" kemudian diberi beban secukupnya sampai perdarahan berhenti. Tindakan ini kurang e)ekti) untuk menekan placentadan seringkali menyebabkan perdarahan pada kulit kepala. Tindakan ini biasanya dikerakan pada anin yang telah meninggal dan perdarahan yang tidak akti).
PATHWAYS
2 bekas luka operasi pada uterus 2 kehamilan multiple 2 kehamilan multipara 2 tumor endometrium 2 vaskularisasi )undus H
Placenta previa
Placenta previa
Seksio Cesarea Post
Post Ansestasi 7pinal
Penurunan sara) ekstermitas 5awah
Penurunan sara) otonom
,elumpuhan
6uka Post
>aringan terputus
3erangsang area sensorik motorik
Cemas
Nyeri
Ni)as
>aringan terbuka
@terus
,ontraksi uterus
Proteksi kurang
Invasi bakteri
Resti infeksi
6aktasi
Adekuat
Progesteron dan esterogen menurun
Pertumbuhan kelenar susu terangsang
Atonia uretri
Perdarahan
6ochea
Anemi
Kekurangan volume cairan
=b
Eeksi A7I
3etabolisme anaerob
Adekuat A7I keluar
Asam laktat meningkat
E)ekti) laktasi
A7I tidak keluar Ine)ekti) laktasi
,elelahan - :
=. ;IAGN<7A ,EPERAFATAN /. Nyeri b.d terputusnya kontinuitas aringan -. ,ekurangan volume cairan b.d syok hipovolemik :. Resiko in)eksi b.d insisi luka operasi #. Ansietas b.d kurangnya pengetahuan terhadap tindakan yang akan dilakukan I. INTERDEN7I ,EPERAFATAN Nyeri v v v
;e)inisi 9 7ensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional v yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan
N<4 9 Pain 6evel" Pain control" 4om)ort level ,riteria =asil 9 3ampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri" mampu menggunakan
,ebutuhan meningkat
Tidak adekuat
Nekrose
/
Penambahan anggota baru
Isapan bayi
=ipovolemik
7uplai <- ke aringan menurun
Perubahan psikologis
Prolaktin meningkat
Tidak Adekuat
Pengelupasan desidua
Psikologis (Taking in, taking hold, taking go)
NI4 9 Pain 3anagement 6akukan pengkaian nyeri secara komprehensi) termasuk lokasi" karakteristik" durasi"
=. ;IAGN<7A ,EPERAFATAN /. Nyeri b.d terputusnya kontinuitas aringan -. ,ekurangan volume cairan b.d syok hipovolemik :. Resiko in)eksi b.d insisi luka operasi #. Ansietas b.d kurangnya pengetahuan terhadap tindakan yang akan dilakukan I. INTERDEN7I ,EPERAFATAN /
Nyeri v v v
;e)inisi 9 7ensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional v yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan aringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi 7tudi Nyeri Internasional*9 v serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan v akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari % bulan. v 5atasan karakteristik 9 6aporan secara verbalv atau non verbal 8akta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati2 hati 3uka topeng Gangguan tidur (mata sayu" tampak capek" sulit atau gerakan kacau" menyeringai* Ter)okus pada diri sendiri 8okus menyempit
N<4 9 Pain 6evel" Pain control" 4om)ort level ,riteria =asil 9 3ampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri" mampu menggunakan tehnik non)armakologi untuk mengurangi nyeri" mencari bantuan* 3elaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manaemen nyeri 3ampu mengenali nyeri (skala" intensitas" )rekuensi dan tanda nyeri* 3enyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal
NI4 9 Pain 3anagement 6akukan pengkaian nyeri secara komprehensi) termasuk lokasi" karakteristik" durasi" )rekuensi" kualitas dan )aktor presipitasi
(penurunan persepsi waktu" kerusakan proses berpikir" penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan* Tingkah laku distraksi" contoh 9 alan2alan" menemui orang lain dan'atau aktivitas" aktivitas berulang2ulang* Respon autonom (seperti diaphoresis" perubahan tekanan darah" perubahan na)as" nadi dan dilatasi pupil* Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku* Tingkah laku ekspresi) (contoh 9 gelisah" merintih" menangis" waspada" iritabel" na)as panang'berkeluh kesah* Perubahan dalam na)su makan dan minum
8aktor yang berhubungan 9 Agen inuri (biologi" kimia" )isik" psikologis*
-
;e)isit Dolume 4airan
N<49
untuk menentukan intervensi Aarkan tentang teknik non )armakologi 5erikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi kee)ekti)an kontrol nyeri Tingkatkan istirahat ,olaborasikan dengan dokter ika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil 3onitor penerimaan pasien tentang manaemen nyeri Analgesic Administration Tentukan lokasi" karakteristik" kualitas" dan deraat nyeri sebelum pemberian obat 4ek instruksi dokter tentang enis obat" dosis" dan )rekuensi 4ek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan" rute pemberian" dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara ID" I3 untuk pengobatan nyeri secara teratur 3onitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali 5erikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri Evaluasi e)ektivitas analgesik" tanda dan geala (e)ek samping* NI4 9
;e)inisi 9 Penurunan v cairan intravaskuler" v interstisial" dan'atau v intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi" kehilangan cairan dengan pengeluaran v sodium 5atasan ,arakteristik 9 2 ,elemahan v 2 =aus 2 Penurunan turgor kulit'lidah v 2 3embran mukosa'kulit kering 2 Peningkatan denyut nadi" penurunan tekanan darah" penurunan volume'tekanan nadi 2 Pengisian vena menurun 2 Perubahan status mental 2 ,onsentrasi urine meningkat 2 Temperatur tubuh meningkat 2 =ematokrit meninggi 2 ,ehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing* 8aktor2)aktor yang berhubungan9 2 ,ehilangan volume cairan secara akti) 2 ,egagalan mekanisme pengaturan
:
Resiko in)eksi
8luid balance =ydration Nutritional 7tatus 9 8ood and 8luid Intake ,riteria =asil 9 3empertahankan urine output sesuai dengan usia dan 55" 5> urine normal" =T normal Tekanan darah" nadi" suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi" Elastisitas turgor kulit baik" membran mukosa lembab" tidak ada rasa haus yang berlebihan
N<4 9
8luid management Timbang popok'pembalut ika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat 3onitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa" nadi adekuat" tekanan darah ortostatik *" ika diperlukan 3onitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (5@N " =mt " osmolalitas urin * 3onitor vital sign 3onitor masukan makanan ' cairan dan hitung intake kalori harian ,olaborasi pemberian cairan ID 3onitor status nutrisi 5erikan cairan 5erikan diuretik sesuai interuksi 5erikan cairan ID pada suhu ruangan ;orong masukan oral 5erikan penggantian nesogatrik sesuai output ;orong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( us buah" buah segar * ,olaborasi dokter ika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tran)usi Persiapan untuk tran)usi
NI4 9
;e)inisi 9 Peningkatan
v Immune 7tatus In)ection 4ontrol (,ontrol v ,nowledge 9 In)ection in)eksi* resiko masuknya control J 5ersihkan lingkungan organisme patogen v Risk control setelah dipakai pasien lain ,riteria =asil 9 J Pertahankan teknik v ,lien bebas dari tanda isolasi 8aktor2)aktor resiko 9 dan geala in)eksi J 5atasi pengunung v 3endeskripsikan bila perlu 2 Prosedur In)asi) proses penularan J Instruksikan pada 2 ,etidakcukupan penyakit" )actor yang pengunung untuk mencuci mempengaruhi tangan saat berkunung dan pengetahuan untuk penularan serta setelah berkunung menghindari paparan penatalaksanaannya" meninggalkan pasien v 3enunukkan J Gunakan sabun patogen kemampuan untuk antimikrobia untuk cuci 2 Trauma mencegah timbulnya tangan in)eksi J 4uci tangan setiap 2 ,erusakan aringan v >umlah leukosit dalam sebelum dan sesudah dan peningkatan paparan batas normal tindakan kperawtan v 3enunukkan J Gunakan bau" sarung lingkungan perilaku hidup sehat tangan sebagai alat 2 Ruptur membran pelindung J Pertahankan amnion lingkungan aseptik selama 2 Agen )armasi pemasangan alat J Ganti letak ID peri)er (imunosupresan* dan line central dan dressing 2 3alnutrisi sesuai dengan petunuk umum 2 Peningkatan J Gunakan kateter paparan lingkungan intermiten untuk menurunkan in)eksi patogen kandung kencing 2 Imonusupresi J Tingktkan intake nutrisi 2 ,etidakadekuatan J 5erikan terapi imum buatan antibiotik bila perlu 2
Tidak adekuat
pertahanan sekunder (penurunan =b" 6eukopenia" penekanan respon in)lamasi* 2
Tidak adekuat
In)ection Protection (proteksi terhadap in)eksi* J 3onitor tanda dan geala in)eksi sistemik dan lokal J 3onitor hitung granulosit" F54 J 3onitor kerentanan
pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh" trauma aringan" penurunan kera silia" cairan tubuh statis" perubahan sekresi p=" perubahan peristaltik* 2
#
Penyakit kronik
Ansietas ;e)inisi 9 Perasaan gelisah yang tak elas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesi)ik atau tidak diketahui oleh individu*K
N<4 9 v Aniety control v 4oping ,riteria =asil 9 v ,lien mampu mengidenti)ikasi dan mengungkapkan geala cemas v 3engidenti)ikasi" mengungkapkan dan menunukkan tehnik untuk mengontol cemas v Dital sign dalam batas
terhadap in)eksi J 5atasi pengunung J 7aring pengunung terhadap penyakit menular J Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko J Pertahankan teknik isolasi k'p J 5erikan perawatan kuliat pada area epidema J Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan" panas" drainase J Ispeksi kondisi luka ' insisi bedah J ;orong masukkan nutrisi yang cukup J ;orong masukan cairan J ;orong istirahat J Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep J Aarkan pasien dan keluarga tanda dan geala in)eksi J Aarkan cara menghindari in)eksi J 6aporkan kecurigaan in)eksi J 6aporkan kultur positi) NI4 9 Aniety Reduction (penurunan kecemasan* J Gunakan pendekatan yang menenangkan J Nyatakan dengan elas harapan terhadap pelaku pasien J >elaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur J Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. 7inyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang
normal v Postur tubuh" ekspresi waah" bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunukkan berkurangnya kecemasan
akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetuui terhadap tindakan ;itandai dengan 2
Gelisah
2
Insomnia
2
Resah
2
,etakutan
2
7edih
2
8okus pada diri
2
,ekhawatiran
2
4emas
DATAR P!STAKA
mengurangi takut J 5erikan in)ormasi )aktual mengenai diagnosis" tindakan prognosis J ;orong keluarga untuk menemani anak J 6akukan back ' neck rub J ;engarkan dengan penuh perhatian J Identi)ikasi tingkat kecemasan J 5antu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan J ;orong pasien untuk mengungkapkan perasaan" ketakutan" persepsi J Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi J 5arikan obat untuk mengurangi kecemasan
/. 7meltLer" 7uLanne. 4" 5are" 5renda. G. -!!/. 5uku Aar ,eperawatan 3edikal2 5edah 5runner M 7uddarth Edisi 1 Dol. -. >akarta9 EG4 -. 5uku Acuan Nasional Pelayanan ,esehatan 3aternal dan Neonatal. Editor 9 Abdul 5ari 7ai)udin" George AdriaansL" Gulardi =ani)a Fiknosastro" ;oko Faspodo. >akarta 9 +ayasan 5ina Pustaka 7arwono Prawiroharo. -!!! :. ;oenges. -!!/. Rencana Perawatan 3aternal ' 5ayi 9 Pedoman @ntuk Perencanaan dan ;okumentasi Perawatan Pasien. >akarta 9 EG4 #. Nurari)" A = dan ,usuma =. -!/:. Aplikasi Asuhan ,eperawatan 5erdasarkan ;iagnosa 3edis dan NAN;A NI4 N<4. >il -. Ed. Revisi. 3edia Action Publishing. +ogyakarta. 0. =erdman" T. =eather. -!/-. Nursing ;iagnoses ;e)inition and 4lassi)ication -!/-2-!/#. <)ord9 Filey25lackwell %. 3oorhead" 7ue.et al. -!!#. Nursing
oanne 3c4loskey.et al. -!!1. Nursing Intervention 4lassi)ication 8i)th Edition. 3issouri 9 3osby. Elsevier
