LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PERSALINAN SPONTAN DI RUANG BUGENVIL, RSUD SOEDIRMAN KEBUMEN
Disusun Oleh : ALI IMRAN 2211!
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN "ENDERAL A#HMAD $ANI $OG$AKARTA 2%1&
Jl. Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman Yogyakarta Yogyakarta Telp Telp (027! "2000
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PERSALINAN SPONTAN
#
DI RUANG BERSALIN, RSUD WATES $OG$AKARTA
Tel'h Te l'h (ise)u*ui +'(' :
Pe./i./in- A0'(e.i0,
H'i
:
T'n--'l
:
Pe./i./in- Klini0,
M'h'sis3',
PERSALINAN SPONTAN SPONTAN
A4 Pen-e -e)i'n i'n
2
$er%alinan adala& pro%e% pengel'aran &a%il kon%ep%i (anin dan pla)enta! yang tela& )'k'p b'lan ata' dapat &id'p di l'ar kand'ngan melal'i alan la&ir ata' melal'i alan lain dengan bant'an ata' tanpa bant'an (kek'atan %endiri! (Bari Sai*'ddin, 200+!. $er%alinan adala& %'at' pro%e% teradinya pengel'aran bayi yang )'k'p b'lan ata' &ir )'k'p b'lan di%'%'l dengan pengel'aran pla%enta dan %elap't anin dari t'b'& ib' (itayani, 200-!. $er%alinan dan kela&iran normal adala& pro%e% pengel'aran anin yang teradi pada ke&amilan )'k'p b'lan ("7 2 mingg'!, la&ir %pontan dengan pre%enta%i belakang kepala yang berlang%'ng dalam #+ am tanpa komplika%i baik pada ib' ma'p'n pada anin (/arrel , 20##!.
B4 E)i5 )i5l5l5-i
Sebab teradinya %'at' per%alinan &ingga %aat ini ma%i& ber'pa %'at' teori yang komplek%, banyak *aktor yang mengakibatkan per%alinan it' teradi antara lain1 *aktor &'moral, &'moral, pengar'& pengar'& pro%taglandi pro%taglandin, n, %tr'kt'r %tr'kt'r 'ter'%, 'ter'%, %irk'la%i %irk'la%i 'ter'%, pengar'& pengar'& %ara* dan n'tri%i. Sem'a *a)tor ter%eb't bel'm dapat dipa%tikan ole& karena it' ma%i& diperl'kan penilitian terlebi& lan't. Teori Teori yang yang mend'kng teradinya %'at' per%alinan yait'1 #. Teori k%ito%in $eranan ok%ito%in pada per%alinan yait' dikel'arkanya ok%ito%in ole& ne'ro&ipo*i%e wanita wanita &amil &amil pada %aat %aat wanita wanita ter%eb ter%eb't 't m'lai m'lai ma%'k ma%'k pera%a pera%ali linan. nan. $erana $erananny nnyaa pada pada per%alinan &anya ke)il, perannan 'tamanya pada *a%e ek%p'l%i dan po%tpart'm, pada po%tpart'm %etela& *et'% dan pla%enta la&ir menimb'lkan kontrak%i dan retrak%i 'ter'% %e&i %e&ing ngga ga 'ml 'mla& a& perda perdara ra&a &an n yang yang ter terad adii berk berk'r 'rang ang (pad (padaa %aat %aat ini ini pemb'a pemb'ata tan n pro%taglandin ole& amnion %'da& tidak ada lagi! ba&wa ok%ito%in adala& obat yang dapat menimb'lkan kontrak%i 'ter'% pada ke&amilan lan't %'da& diketa&'i %e)ara l'a% kadar re%eptor re%eptor 'nt'k ok%ito%in ok%ito%in pada beberapa beberapa ke&amilan ke&amilan )'k'p b'lan dan %elama %elama per%alinan per%alinan,, 'ga didapat kenaikan kadar ok%ito%in dalam )airan amnion %elama per%alinan. 3apat di%imp'lkan ba&wa ok%ito%in berperan penting pada ak&ir per%alinan terma%'k la&irnya pla%enta, memperta&ankan kontrak%i 'ter'% %etela& per%alinan (meng'rangi 'mla& dara& dara& yang yang &ilang, &ilang, dan pada pada %aat %aat ib' meny'%'i meny'%'i bayiny bayinyaa karena karena pada wakt' bayi
"
meng&i%ap p'ting %'%' ib' teradi &iper%ekre%i dari ok%ito%in dan air %'%' mengalir kel'ar!. 2. Teori $enarikan (wit&drawal proge%teron! $enarikan proge%teron mer'pakan keadaan endokrin penting yang menda%ari pro%e% biomolek'ler 'nt'k berm'lanya per%alinan. 3ari %em'a penalitian pada man'%ia kadar proge%teron %ek'rang4k'rangnya pada dara& ib' tidak men'r'n pada wakt' %ebel'm per%alinan m'lai berlang%'ng. ". ipote%a Si%tem 5om'nika%i rgan S'at' &al yang m'ngkin %'lit 'nt'k diper)ayai ba&wa anin dapat mengirimkan %arat kepada ib' 'nt'k memm'lai pro%e% per%alinan bila dari aringan dan organ4organ anin tela& %emp'rna. Apabila keadaan ini benar teradi %ebagai %yarat *et'% kepada ib' melal'i %i%tem kom'nika%i organ. Apabila memang demikian keadaanya adala& %angat penting 'nt'k menent'kan komponen dari %i%tem kom'nika%i organ mekani%me timb'lnya dan bagaimana i%yarat anin dikirimkan ke ib' 'ga penting 'nt'k menent'kan komponen awaban yang teradi akibat i%yarat ter%eb't. en'r't an'aba (200+! dikem'kakan teori yang menyatakan kem'ngkinan teradinya per%alinan yait' 1 a. Teori keregangan 1 #! tot ra&im memp'nyai kemamp'an meregang dalam bata%4bata% tertent' 2! Setela& melewati bata% ter%eb't teradi kontrak%i %e&ingga per%alinan dapat m'lai. "! 6onto&nya pada &amil ganda %ering teradi %etela& keregangan tertent' %e&ingga menimb'lkan per%alinan. b. Teori pen'r'nan proge%teron 1 #! $ro%e% pen'aan pla%enta teradi m'lai 'm'r ke&amilan 2+ mingg' dimana teradi penimb'nan aringan ikat, pemb'l'& dara& menaglami penyempitan dan b'nt'. 2! $rod'k%i proge%teron mengalami pen'r'nan %e&ingga otot ra&im lebi& %en%iti* ter&adap ok%ito%in. "! Akibat otot ra&im m'lai berkontrak%i %etela& ter)apai tingkat pen'r'nan proge%teron tertent'. ). Teori ok%ito%in internal 1 #! k%ito%in dikel'arkan ole& kelenar &ipo*i%i% po%terior. 2! $er'ba&an ke%eimbangan e%trogen dan proge%teron dapat meng'ba& %en%iti*ita% otot ra&im, %e&ingga %ering teradi kon trak%i Braton ik%.
"! en'r'nnya kon%entra%i proge%teron akibat t'anya ke&amilan maka ok%ito%in dapat meningkatkan akti8ita% %e&ingga per%alinan dapat d im'lai. d. Teori pro%taglandin 1 #! 5on%entra%i pro%taglandin meningkat %eak 'm'r ke&amilan #9 mingg' yang dikel'arkan ole& de%i%'a. 2! $emberian pro%taglandin dapat menimb'lkan kontak%i otot ra&im %e&ingga &a%il kon%ep%i dikel'arkan. "! $ro%taglandin dianggap dapat mer'pakan pemi)' teradinya per%alinan. e. Teori &ipotalam'% pit'itari dan galnd'la %'prarenali% 1 #! Teori ini men'n'kkan pada ke&amilan dengan anen%epal'% %ering teradi perlambatan per%alinan karena tidak terbent'k &ipotalam'%. 2! $emberian kortoko%teroid yang menyebabkan premat'rita% anin, ind'k%i (m'lai per%alinan!. "! Gland'la %'prarenal mer'pakan pemi)' teradinya per%alinan. #4 T'n(' 6 T'n(' Pes'lin'n
#. Tanda per%alinan %'da& dekat antara lain1 a. Teradi lig&tening enelang mingg' ke ": pada primigra8ida teradi pen'r'nan *'nd'% 'teri karena kepala bayi %'da& ma%'k pint' ata% pangg'l yang di%ebabkan 1 5ontrak%i Braton &i)k%, ketegangan dinding per't, ketegangan ligament'm rot'nd'm, gaya berat anin dimana kepala keara& bawa&. a%'knya kepala bayi kepint' ata% pangg'l dira%akan ib' &amil 1 #! Tera%a ringan dibagian ata%, ra%a %e%aknya berk'rang 2! 3ibagian bawa& tera%a %e%ak "! Teradi ke%'litan %aat beralan ! Sering mik%i ( be%er ken)ing ! b. Teradinya i% perm'laan $ada %aat &amil m'da %ering teradi kontrak%i Braton &i)k% dikem'kakan %ebagi kel'&an karena dira%akan %akit dan menggangg' teradi karena per'ba&an ke%eimbangan e%trogen, proge%terone, dan memberikan ke%empatan rang%angan ok%ito%in.
9
3engan makin t'a &amil, pengel'aran e%trogen dan proge%terone makin berk'rang %e&ingga ok%ito%in dapat menimb'lkan kontrak%i yang lebi& %ering %ebagai &i% pal%'. Si*at &i% perm'laan (pal%'! #! Ra%a nyeri ringan di bagian bawa& 2! 3atangnya tidak terat'r "! Tidak ada per'ba&an pada %er8ik% ata' pembawa tanda ! 3'ra%inya pendek 9! Tidak bertamba& bila berakti*ita% 2. Tanda $er%alinan a. Teradinya i% per%alinan, i% per%alinan memp'nyai %i*at 1 #!
$inggang tera%a %akit yang menalar ke bagian depan
2!
Si*atnya terat'r,inter8al makin pendek, dan kek'atannya makin be%ar
"!
emp'nyai pengar'& ter&adap per'ba&an %er8ik%
!
akin berakti*ita% (alan! kek'atan makin bertamba&
b. $engel'aran ;endir dan dara& (pembawa tanda!, 3engan &i% per%alinan teradi per'ba&an pada %er8ik% yang menimb'lkan 1 #! $endataran dan pemb'kaan 2! $emb'kaan menyebabkan lendir yang terdapat pada kanali% %er8ikali% lepa% dan teradi perdara&an karena kapiler pemb'l'& dara& pe)a& ). $engel'aran 6airan $ada beberapa ka%'% teradi ket'ban pe)a& yang menimb'lkan pengel'aran )airan. Sebagian ket'ban bar' pe)a& menelang pemb'kaan lengkap. 3engan pe)a&nya ket'ban di&arapkan per%alinan berlang%'ng dalam wakt' 2 am.
D4 T'h'+ 6 T'h'+ Pes'lin'n
$er%alinan dibagi dalam 5ala yait' 1 #. 5ala < 1 3im'lai dari %aat per%alinan m'lai %ampai pemb'kaan lengkap (#0 )m! pro%e% ini terbagi dalam d'a *a%e yeit' 1 a. /a%e laten (+ am! %er8ik% memb'ka %ampai " )m
:
b. /a%e akti*1
/a%e ak%elera%i1 dalam wakt' 2 am pemb'kaan " )m4 )m.
/a%e dilata%i mak%imal1 dalam wakt' 2 am pemb'kaan %er8ik% berlang%'ng )epat, dari )m4 - )m.
/a%e de%elera%i1 pemb'kaan %er8ik% menadi lambat, dalam wakt' 2 am pemb'kaan dari - )m4 lengkap #0 )m.
2. 5ala << 1 dim'lai dari pemb'kaan lengkap (#0 )m! %ampai bayi la&ir. $ro%e% ini bia%anya berlang%'ng 2 am pada primi dan # am pada m'lti ". 5ala <<< 1 dim'lai %egera %etela& bayi la&ir %ampai la&irnya pla%enta yang berlang%'ng tidak lebi& dari "0 menit. . 5ala <= 1 dim'lai %aat la&irnya pla%enta %ampai d'a am pertama po%tpart'm. (an'aba, 200+!.
E4 K5.+li0'si Pes'lin'n
a. 5ala < dan << •
$er%alinan lama ( *a%e laten lebi& dari + am!
•
$art'% pre%ipitat'% (keadian dimana ek%p'l%i anin berlang%'ng k'rang dari " am %etela& awal per%alinan! dan teradi di%tor%ia.
b. 5ala <<< dan kala <= •
$erdara&an pada kala <<<
14 Di'-n5sis ('n Pen'n-'n'n Pes'lin'n
5ala < a. 3iagno%i%
7
2! Jika ib' tampak ke%akitan d'k'ngan>a%'&an yang dapat diberikan? lak'kan per'ba&an po%i%i,%arankan ia 'nt'k beralan , dll. "! $enolong tetap menaga &ak pri8a%i ib' dalam per%alina ! enela%kan kema'an per%alinan dan per'ga&an yang teradi %erta pro%ed'r yang akan dilak%anakan dan &a%il4&a%il pemerik%aan 9! embole&kan ib' 'nt'k mandi dan memba%'& %ekitar kemal'annya %etela& b'ang air be%ar>.ke)il. :!
kipa%
angina>A6,5ipa%
bia%a
dan
mengan'rkan
ib'
mandi
%ebel'mnya. 7! @nt'k memen'&i keb't'&an energi dan men)ega& de&idra%i berikan )'k'p min'm +! Sarankan ib' 'nt'k berkemi& %e%ering m'ngkin ). $emerik%aan 3alam $emerik%aan dalam %ebaiknya dilak'kan %etiap am %elama kala < pada per%alinan dan %etela& %elap't ket'ban pe)a&. Gambarkan tem'an4tem'an yang ada pada partogram. $ada %etiap pemerik%aan dalam )atatla& &al4&al %ebagai berik't 1 #!
arna )airan amnion
2!
3ilata%i %er8ik%
"!
$en'r'nan kepala (yang dapat di)o)okkan dengan pemerik%aan l'ar!
Jika %er8ik% bel'm memb'ka pada pemerik%aan dalam pertama m'ngkin diagno%i% in part' bel'm dapat ditegakkan . Jika terdapat kontrak%i yang menetap perik%a 'lang wanita t%b %etela& am 'nt'k meli&at per'ba&an pada %er8ik%. $ada ta&ap ini ika %er8ik% tera%a tipi% dan terb'ka maka wanita ter%eb't dalam keadaan in part' ika tidak terdapat per'ba&an maka diagno%anya adala& per%alinan pal%'. d. 5ema'an $er%alinan dalam 5ala < Tem'an berik't men'n'kkan kema'an yang )'k'p baik pada per%alinan 5ala < 1 #!
5ontrak%i terat'r yang progre%i* dengan peningkatan *rekwen%i dan d'ra%i
+
2!
5e)epatan pemb'kaan %er8ik% paling %edikit # )m peram %elama per%alinan
"!
Ser8ik% tampak dipen'&i ole& bagian bawa& anin
Tem'an berik't men'n'kkan kema'an yang k'rang baik pada per%alinan kala < 1 #!
5ontrak%i yang tidak terat'r dan tidak %ering %etela& *a%e laten
2!
5e)epatan pemb'kaan %er8ik% lebi& lambat dari # )m peram %elama per%alinan *a%e akti*
"!
Ser8ik% tidak dipen'&i ole& bagian bawa& anin
e. 5ema'an pada kondi%i anin #!
Jika didapati deny't ant'ng anin tidak normal (k'rang dari #00 ata' lebi& dari #+0 deny't permenit! )'rigai adanya gawat anin
2!
$o%i%i ata' pre%enta%i %elain ak%ip't anterior dengan 8ertek% *lek%i %emp'rna digolongkan kedalam malpo%i%i ata' malpre%enta%i
"!
Jika didapat kema'an yang k'rang baik ata' adanya per%alinan lama tangani penyebab ter%eb't.
*. 5ema'an pada kondi%i
Jika deny't ib' meningkat m'ngkin ia %edang dalam keadaan de&idra%i ata' ke%akitan. $a%tikan &idra%i yang )'k'p melal'i oral ata' <.=. dan berikan anlge%ia %e)'k'pnya.
2!
Jika tekanan dara& ib' men'r'n )'rigai adanya perdara&an
"!
Jika terdapat a%eton didalam 'rin ib' )'rigai ma%'kan n'tri%i yang k'rang %egera berikan dektro%e <=.
2. 5ala << a. 3iagno%i% $er%alinan kala << ditegakkan dengan melak'kan pemerik%aan dalam 'nt'k mema%tikan pemb'kaan %'da& lengkap ata' kepala anin %'da& tampak di 8'l8a dengan diameter 9 : )m. b. $enanganan
-
#!
emberikan d'k'ngan ter'%4mener'% kepada ib' dengan 1 mendampingi ib' agar mera%a nyaman, menawarkan min'm, mengipa%i dan memiat p'ngg'ng ib'.
2!
enaga keber%i&an diri
"!
emberikan d'k'ngan mental 'nt'k meng'rangi ke)ema%an ata' ketak'tan ib'
!
engat'r po%i%i ib'
9!
enaga kand'ng kemi& tetap ko%ong
:!
emberikan )'k'p min'm
). $o%i%i %aat meneran #! Bant' ib' 'nt'k memperole& po%i%i yang paling nyaman 2!
#0
2! Jika lilitan p'%at terlal' ketat tali p'%at diklem pada d'a tempat kem'dian dig'nting diantara ked'a klem ter%eb't %ambil melind'ngi le&er bayi. *. T'ngg' kepala bayi melak'kan p'taran pak%i l'ar %e)ara %pontan. g. 5ela&iran Ba&' dan anggota %el'r'&nya #! Biarkan kepala bayi berp'tar dengan %endirinya 2! Tempatkan ked'a tangan pada %i%i kepala dan le&er bayi "! ;ak'kan tarikan lemb't ke bawa& 'nt'k mela&irkan ba&' depan ! ;ak'kan tarikan lemb't ke ata% 'nt'k mela&irkan ba&' belakang 9! Setela& ked'a ba&' la&ir, ge%er tangan bawa& ke ara& perine'm ib' 'nt'k menyangga kepala, lengan dan %ik' %ebela& bawa&. G'nakan tangan ata% 'nt'k menel'%'ri dan memegang lengan dan %ik' %ebela& ata%. :! Setela& t'b'& dan lengan la&ir, penel'%'ran tangan ata% berlan't ke p'ngg'ng, bokong dan kaki. $egang ked'a mata kaki (ma%'kkan tel'n'k di antara kaki dan pegang ma%ing4 ma%ing mata kaki dengan ib' ari dan ari4 arinya. 7! Se)ara menyel'r'&, keringkan bayi, ber%i&kan matanya dan nilai perna*a%an bayi +! Jika bayi menangi% ata' berna*a% ( dada bayi terli&at naik t'r'n paling %edikit> RR1 "0>menit ! letakkan bayi di dada ib'nya. -! Jika bayi tidak berna*a% dalam wakt' "0 detik mintala& bant'an dan %egera m'lai re%'%ita%i bayi #0! 5lem dan potong tali p'%at ##! $a%tikan ba&wa bayi tetap &angat dan memiliki kontak k'lit dengan k'lit dada %i ib'. #2! B'ngk'% dengan kain yang &al'% dan kering, t't'p dengan %elim't dan pa%tikan kepala bayi terlind'ng dengan baik 'nt'k meng&indari &ilangnya pana% t'b'&. ". 5ala <<< a. anaemen Akti* 5ala <<< #! $emberian ok%ito%in dengan %egera 2! elak'kan peregangan tali p'%at terkendali "! $emiatan ma%a%e *'nd'% 'teri %egera %etela& pla%enta la&ir.
##
b. $enanganan emberikan ok%ito%in
'nt'k
merang%ang
'ter'% berkontrak%i yang
'ga
memper)epat pelepa%an pla%enta 1 #! k%ito%in dapat diberikan dalam d'a menit %etela& kela&iran bayi 2! Jika ok%ito%in tidak ter%edia rang%ang p'ting pay'dara ib' ata' %'%'kan bayi g'na meng&a%ilkan ok%ito%in alamia& ata' memberikan ergometrin 0,2 mg. i.m. ;ak'kan penegangan tali p'%at terkendali dengan )ara 1 #! Sat' tangan diletakkan pada korp'% 'teri tepat diata% %impi%i% p'bi%. Selama kontrak%i tangan mendorong korp'% 'teri dengan gerakan dor%o kranial keara& belakang dan keara& kepala ib'. 2! Tangan yang %at' memegang tali p'%at dengan klem 94: )m didepan 8'l8a. "! Jaga ta&anan ringan pada tali p'%at dan t'ngg' adanya kontrak%i k'at ( 24" menit ! ! Selama kontrak%i lak'kan tarikan terkendali pada tali p'%at yang ter'%4mener'% dalam tegangan yang %ama dengan tangan ke 'ter'%. 9! $TT &anya dilak'kan %elama 'ter'% berkontrak%i :! Begit' pla%enta tera%a lepa%, kel'arkan dengan menggerakkan tangan ata' klem pada tali p'%at mendekati pla%enta lepa%, kel'arkan dengan gerakan ke bawa& dan ke ata% %e%'ai dengan alan la&ir. 5ed'a tangan dapat memegang pla%enta dan perla&an mem'tar pla%enta %eara& ar'm am 'nt'k mengel'arkan %elap't ket'ban. 7! Segera %etela& pla%enta dan %elap't ket'bannya dikel'arkan ma%a%e *'nd'% agar menimb'lkan kontrak%i. +! Jika mengg'nkan manaemen akti* dan pla%enta bel'm 'ga la&ir dalam wakt' #9 menit berikan ok%ito%in #0 'nit
#2
3'a am pertama %etela& per%alinan mer'pakan wakt' yang kriti% bagi ib' dan bayi. 5ed'anya bar' %aa mengalami per'ba&an *i%ik yang l'ar bia%a %i ib' mela&irkan bayi dari per'tnya dan bayi %edang menye%'aikan diri dari dalam per't ib' ke d'nia l'ar. b. $enanganan #! $erik%a *'nd'% %etiap #9 menit pada am pertama dan %etiap 204"0 menit %elama am ked'a. Jika kontrak%i tidak k'at ma%a%e 'ter'% %ampai menadi kera%. Apabila 'ter'% berkontrak%i otot 'ter'% akan menepit pemb'l'& dara& 'nt'k meng&entikan perdara&an . 2! $erik%a tekanan dara&,nadi,kant'ng kemi&, dan perdara&an %etiap #9 menit pada am < dan %etiap "0 menit %elama am << "! An'rkan ib' 'nt'k min'm demi men)ega& de&idra%i. Tawarkan ib' makanan dan min'man yang di%'kainya. ! Ber%i&kan perine'm ib' dan kenakan pakaian ib' yang ber%i& dan kering 9! Biarkan ib' beri%tira&at :! Biarkan bayi berada pada ib' 'nt'k meningkatkan &'b'ngan ib' dan bayi 7! Bayi %angat %iap %egera %etela& kela&iran +! Jika ib' perl' ke kamar mandi, ib' bole& bang'n,pa%tikan ib' dibant' karena ma%i& dalam keadaan lema& ata' p'%ing %etela& per%alinan. -! Aari ib' ata' kel'arga tentang 1 #0! Bagaimana memerik%a *'nd'% dan menimb'lkan kontrak%i ##! Tanda4tanda ba&aya bagi ib' dan bayi 74
PENILAIAN APGAR S#ORE
er'pakan pemerik%aan pertama yang dilak'kan kepada bayi yang bar' la&ir (ma%i& di r'ang ber%alin!. $emerik%aan ini %e)ara )epat akan menge8al'a%i keadaan *i%ik dari bayi yang bar' la&ir dan %ekalig'% mengenali adanya tanda4tanda dar'rat yang memerl'kan dilak'kannya tindakan %egera ter&adap bayi bar' la&ir. Apgar %kor m'lai berkembang %eak ta&'n #-92 ole& %eorang dokter ana%ta%i (bi'%! bernama Virginia Apgar . 3an A$GAR %endiri mer'pakan gab'ngan kata A)ti8ity (Akti*ita%!, $'l%e (Cadi!,
#"
Grima)e (imik!, Appearan)e (Tampilan ka%at mata! dan Re%piration ($ernapa%an!. 3imana kelima &al ter%eb't mer'pakan *aktor yang dinilai pada bayi bar' la&ir. ;ima &al yang menadi parameter penilaian kondi%i bayi bar' la&ir, diberikan %kor 042 dimana 2 mer'pakan %kor tertinggi1 6ara penilaian apgar %)ore1 •
A D Apperean)e (warna k'lit! Sel'r'& t'b'& p'ti& (p')at!>bir' Badan mera&, kaki tangan bir' Sel'r'& t'b'& kemera&4mera&an
•
$ D $'l%e (detak ant'ng! Tidak ada #00>menit E#00 >menit
•
G D Grima)e (re*lek di rang%angan! Tidak ada Sedikit gerakan menyeringai Ber%in > menangi%
•
A D a)ti8ity (ton'% otot! ;ema& l'nglai Fktremita% %edikit *lii Gerakan akti* ek%termita%, *lei
•
R D re%piratory ('%a&a na*a%! Tidak ada ;ema& > lambat tidak terat'r Baik, menangi% k'at.
3ari 9 tanda ter%eb't detak ant'ng mer'pakan yang paling penting %ebab penting *rek'en%i ant'ng menandakan progno%i% yang peka, kon di%i memb'r'k ika *rek'en%i ant'ng melema&, me%kip'n par' tela& berkembang. Skor yang diberikan antara 04#0 dengan %kor tertinggi #0. 3ari &a%il penilaian ter%eb't dapat diketa&'i apaka& bayi normal (8igoro'% baby D nilai Apgar 74#0!, a%*ik%ia %edang4ringan (nilai Apgar 4:!, ata' bayi menderita a%*ik%ia berat (nilai Apgar 04"!. Penil'i'n APGAR T'n(' APGAR
2
1
%
Akti8ita% otot
Akti* %pontan!
3eny't ant'ng
Cormal #00>menit!
imik
enarik diri, bat'k ole&$er'ba&an
;engan dan kaki ($ergerakan Tidak ada gerakan %ama menek'k dengan %ekali %edikit pergerakan (diata% 3i bawa& #00>menit
#
Tidak ada
mimikTidak
ada
re%pon
karena ada rang%angan
&anya dirang%ang
ketika ter&adap rang%angan
Tampilan
arna p')at ata' arna k'lit normal,arna k'lit normal, kebir'an di %el'r'& merata di %el'r'& t'b'& kaki dan tangan p')at t'b'&
$ernapa%an
Cormal, tanpa ada '%a&a$elan, tidak terat'r, Tidak bernapa% berlebi&, menangi% k'at menangi% lema&
Cilai mak%imal '+-' %)ore yait' #01 •
7 #0 D bayi normal
•
: D bayi a%*ik%ia
•
0 " D bayi a%pik%ia berat
G4 Di'-n5s' Ke+e'3')'n $'n- Mun-0in Mun8ul :
5ala < 1 #. Cyeri ak't ber&'b'ngan dengan tekanan mekanik pada bagian pre%enta%i, dilata%i>regangan, tegangan emo%ional 2. Ri%iko in*ek%i ter&adap maternal ber&'b'ngan dengan pro%ed'r in8a%i*, pemerik%aan 8agina ber'lang 5ala << 1 #. Cyeri
ak't
ber&'b'ngan
dengan
tekanan
mekanik
pada
pre%enta%i,
dialata%i>peregangan aringan, kompre%i %yara*, pola kontrak%i %emakin inten%i* 2. Ri%iko ker'%akan integrita% k'lit>aringan ber&'b'ngan dengan pen)et'%an per%alinan, pola kontrak%i &ipertonik, anin be%ar, pemakaian *or)ep. ". Ri%iko )edera ter&adap anin ber&'b'ngan dengan malpre%enta%i>po%i%i, pen)et'%an kela&iran di%propor%i, %e*alopel8ik (6$3!. 5ala <<< 1 #. Ri%iko kek'rangan 8ol'me )airan ber&'b'ngan dengan peningkatan ke&ilangan )airan %e)ara tidak di%adari, atonia 'teri,la%era%i alan la&ir,terta&annya *ragmen pla%enta 2. Cyeri (ak't! ber&'b'ngan tra'ma aringan, re%pon% *i%iologi% %etela& mela&irkan ". Ri%iko in*ek%i b.d. Tra'ma alan la&ir (l'ka epi%iotomi!.
#9
5ala <=1 #. Cyeri (ak't! ber&'b'ngan dengan e*ek2 obat4obatan , tra'ma mekani%> aringan, edema aringan, kelema&an *i%ik dan p%ikologi%, an%ieta%. 2. 5eleti&an b.d. $ro%e% per%alinan. ". Re%iko $erdara&an . Re%iko in*ek%i b.d. Tra'ma aringan, pro%ed'r in8a%i8e. 9. 5'rang perawatan diri1 makan>min'm>mandi>&ygiene, toileting, berpakaian b.d kelema&an *i%ik
#:
REN#ANA KEPERAWATAN KALA I N5
#
Di'-n5s' Ke+e'3')'n NO# NI# Cyeri b.d. /i%iologi%1 &i% dan Setela& : am tindakan #. anagemen nyeri pen'r'nan kepala ke pangg'l keperawatan ib' mamp' 4 ;ak'kan pengkaian nyeri %e)ara kompre&en%i* yang beradapta%i dengan melip'ti loka%i, karakteri%tik, awitan, d'ra%i, nyerinya *rek'en%i, k'alita%, inten%ita% ata' berat dan *aktor 5riteria1 pre%ipita%i 4 A6, 5ipa% bia%a dan mengan'rkan ib' mandi %ebel'mnya ". Fd'ka%i 1 pro%ed'r>perawatan 4 3emon%tra%ikan pereda nyeri non in8a%i*> non *armakologi% 1 ma%%age, di%trak%i>imaina%i, relak%a%i, pengat'ran po%i%i yang nyaman 4 Jika ib' t%b tampak ke%akitan d'k'ngan>a%'&an yang dapat diberikan? lak'kan per'ba&an po%i%i, %arankan ia 'nt'k beralan, dll. 4 An'rkan ib' 'nt'k tidak mengean %ebel'm
#7
2
6ema% b.d. 5ri%i% %it'a%ional1 5ema'an per%alinan, nyeri per%alinan.
"
Re%iko in*ek%i b.d. 5et'ban pe)a&, pemerik%aan dalam ber'lang.
pemb'kaan lengkap 4 An'rkan ke kel'arga int'k mendampingi dan melak'kan ma%%age pada p'ngg'ng ata' pa&a ib' . Fd'ka%i 1 pro%e% penyakit 4 Berikan penela%an tentang penyebab timb'lnya nyeri 4 Berikan penela%an tentang pro%e%>wakt' penyemb'&an>ren)ana>inter8en%i 9. anaemen medika%i 4 Berikan analgetik %e%'ai program 4 F8al'a%i kee*ekti*an analgetik 4 F8al'a%i tindakan peren)anaan %e%'ai keb't'&an 5e)ema%an ib' berk'rang #. Red'k%i )ema% %etela& tindakan # am 4 ;ak'kan pengkaian )ema% ib'. 5riteria1 4 Tent'kan deraat )ema% ib'. 4 relak%a%i. 4 oti8a%i kel'arga 'nt'k mendampingi ib' %elama pro%e% mela&irkan. 4 F8al'a%i kee*ekti*an tindakan yang tela& diberikan. Setela& tindakan " am #. 5ontrol in*ek%i ib' men'n'kkan kontrol 4 Terapkan pen)ega&an 'ni8er%al ter&adap in*ek%i dengan 4 Berikan &ygiene yang baik. #+
)riteria 1 4 4
#-
2. $rotek%i in*ek%i 4 onitor tanda dan geala in*ek%i lokal>%i%temik 4 6')i tangan %ebel'm dan %e%'da& melak'kan tindakan. 4 G'nakan %ar'ng tangan %teril dalam tindakan pemerik%aan dalam 4 $erta&ankan ke%terilan %elama melak'kan tindakan ". onitor tanda 8ital 4 $anta' %'&' t'b'& dan deny't nadi tiap + am . anagemen lingk'ngan 4 Bata%i peng'n'ng yang %edang demam 4 Jaga keber%i&an tempat tid'r, lingk'ngan 9. anagemen elimina%i 'rine 4 onitor poten%i kateter, panta' karakteri%tik 'rine, aga &ygiene genetalia. :. $endidikan ke%e&atan 4 Berikan penela%an tentang mengapa klien meng&adapi ri%iko in*ek%i, tanda dan geala in*ek%i 7. Admini%tra%i medika%i 4 Berikan antibiotik %e%'ai program
KALA II N5 Di'-n5s' Ke+e'3')'n NO# NI# # Cyeri b.d. /i%iologi%1 $ro%e% Setela& #9 menit #. anagemen nyeri per%alinan. tindakan keperawatan 4 ;ak'kan pengkaian nyeri $RST. ib' mamp' beradapta%i 4 Fk%pre%ikan penerimaan tentang nyeri dengan nyerinya 4 5'rangi ra%a tak't dengan mel'r'%kan %etiap 5riteria1 mi%in*orma%i 4 A6, 5ipa% bia%a dan mengan'rkan ib' mandi %ebel'mnya ". Fd'ka%i 1 pro%ed'r>perawatan 4 3emon%tra%ikan pereda nyeri non in8a%i*> non *armakologi% 1 ma%%age, di%trak%i>imaina%i, relak%a%i, pengat'ran po%i%i yang nyaman 4 Jika ib' t%b tampak ke%akitan d'k'ngan>a%'&an yang
20
dapat diberikan? lak'kan per'ba&an po%i%i, %arankan ia 'nt'k beralan, dll. 4 An'rkan ib' 'nt'k tidak mengean %ebel'm pemb'kaan lengkap 4 An'rkan ke kel'arga int'k mendampingi dan melak'kan ma%%age pada p'ngg'ng ata' pa&a ib'. 4 An'rkan ib' mengat'r pola na*a% 1%ebel'm meneran tarik d'a kali na*a% dlm lal' bar' meneran, 'langi lagi %ampai berak&irnya kontrak%i dan ber&enti meneran 4 An'rkan pada ib' 'nt'k kon%entra%i %aat meneran 9. Fd'ka%i 1 pro%e% penyakit 4 Berikan penela%an tentang penyebab timb'lnya nyeri 4 Berikan penela%an tentang pro%e%>wakt' penyemb'&an>ren)ana>inter8en%i :. anaemen medika%i 4 Berikan analgetik %e%'ai program 4 F8al'a%i kee*ekti*an analgetik 4 F8al'a%i tindakan peren)anaan %e%'ai keb't'&an
2#
KALA III N5 Di'-n5s' Ke+e'3')'n NO# # Cyeri b.d. /i%iologi%1 Setela& tindakan #9 menit ib'
22
NI# #. anagemen nyeri 4 ;ak'kan pengkaian nyeri $RST. 4 onitor pelepa%an pla%enta. 4 ;ak'kan pemiatan pada *'nd'% 'teri. 4 ;ak'kan perawatan>memperbaiki perine'm. 4 An'rkan ib' 'nt'k mengg'nakan te&nik na*a% dalam 'nt'k meng'rangi ra%a nyeri 4 An'rkan %'ami>kel'arga 'nt'k menemani ib'. 2. anaemen lingk'ngan 4 perawatan 4 3emon%tra%ikan pereda nyeri non in8a%i*> non *armakologi% 1 ma%%age, di%trak%i>imaina%i, relak%a%i, pengat'ran po%i%i yang nyaman 4 An'rkan pada ib' 'nt'k kon%entra%i %aat meneran 4 Beri d'k'ngan pada ib' 'nt'k beradapta%i dengan bayi. . Fd'ka%i 1 pro%e% penyakit 4 Berikan penela%an tentang penyebab timb'lnya nyeri +. anaemen medika%i 4 F8al'a%i kee*ekti*an analgetik
4 4
2
Ri%iko in*ek%i b.d. Setela& dilak'kan tindakan Tra'ma alanla&ir (l'ka keperawatan %elama " &ari in*ek%i epi%iotomi!. klien terkomtrol dengan 5riteria1 4 Tidak terdapat tanda4tanda in*ek%i
2"
F8al'a%i tindakan peren)anaan %e%'ai keb't'&an Berikan analgetik %e%'ai program
#. %i%temik 4 Amati *aktor4*aktor yang menaikkan in*ek%i>memperlambat penyemb'&an l'ka 1 in*ek%i l'ka, n'tri%i dan &idra%i tidak adek'at, pen'r'nan %'plai dara&. ". =ital %ign monitoring 4 onitor tanda 8ital. . Fn8ironmental management 4 Bata%i pen'ngg'. 4 Jaga keber%i&an tempat tid'r, lingk'ngan. 9.
in*ek%i 7. Admini%tra%i medika%i 4 Berikan antibiotik %e%'ai program
2
KALA IV N5 Di'-n5s' Ke+e'3')'n # 5eleti&an b.d. $ro%e% per%alinan
2
"
NO# NI# n'tri%i pada ib'. i%tira&at4 4 Berikan %'plai ok%igen yang )'k'p bagi ib' 4 6iptakan lingk'ngan yang tenang. 4 Bata%i akti8ita% ib' 4 ;ibatkan kel'arga 'nt'k memberikan %'pport. Re%iko $erdara&an $erawat mamp' meminimalkan 4 onitor tanda4tanda 8ital ib'. kem'ngkinan teradinya 4 onitor tanda4tanda perdara&an. komplika%i perdara&an. 4 onitor pemerik%aan laboratori'm. 4 $anta' keadaan ib'. 4 5olabora%i pemberian anti&emoragik dan tran%*'%i ika perl'. 4 An'rkan ib' 'nt'k melapor ika mera%a kel'ar dara& banyak. 4 Aarkan tanda4tanda perdara&an pada ib' dan kel'arganya 4 Berikan tamba&an min'man peroral pada ib' Re%iko in*ek%i b.d. Tra'ma Setela& dilak'kan tindakan #.
29
4
5'rang perawatan diri1 makan>min'm>mandi>&ygiene, toileting, berpakaian b.d
Tidak terdapat tanda4tanda in*ek%i
onitor tanda dan geala in*ek%i lokal>%i%temik Amati *aktor4*aktor yang menaikkan in*ek%i>memperlambat penyemb'&an l'ka 1 in*ek%i l'ka, n'tri%i dan &idra%i tidak adek'at, pen'r'nan %'plai dara& ". =ital %ign monitoring 4 $anta' %'&' t'b'& dan deny't nadi tiap + am . Fn8ironmental management 4 Bata%i peng'n'ng yang %edang demam 4 Jaga keber%i&an tempat tid'r, lingk'ngan 9. &ygiene keperawatan %elama 2 &ari
4 4
kelema&an *i%ik
kemamp'an perawatan diri1 4 An'rkan ib' 'nt'k mandi %eber%i& m'ngkin akti*ita% 'nt'k pemen'&an ter'tama daera& genitalia keb't'&an %e&ari4&ari. 2. Sel* )are a%%i%tan)e 1 *eeding 3engan 5riteria1 4 An'rkan ib' 'nt'k makan dengan )ara d'd'k, 4 bant'an minimal 4 Berikan pri8a)y %elama elimina%i %e%'ai keb't'&an 4 5el'arga berparti%ipa%i 4 An'rkan kel'arga 'nt'k mem*a%ilita%i keb't'&an dalam perawatan diri ib'. elimina%i ib'. 4 kel'arga 'nt'k menaga keber%i&an %etela& elimina%i . Sel* )are a%%i%tan)e dre%%ing>grooming 4 Bant' ib' berpakaian 4 5ai kemamp'an ib' berpakaian 4 3emon%tra%ikan )ara membant' ib' berpakaian. 9. ealt& Fd')ation 4 An'rkan kepada kel'arga 'nt'k membant' pa%ien memen'&i keb't'&an %e&ari4&ari dengan %e)ara berta&ap. 4 Jela%kan man*aat perawatan diri mandiri ter&adap penyemb'&an.
27
DA7TAR PUSTAKA
Abd'l Bari Sai*'ddin. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal , $enerbit Yaya%an Bina $'%taka Sarwono $rawiro&ardo, Jakarta Abd'l Bari Sai*'ddin. 200+. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal . Jakarta1 Yaya%an Bina $'%taka Sarwono $rawiro&ardo. /arrel, . 20##. Perawatan Maternitas. Fdi%i 2. Jakarta1 FG6. an'aba,
2+
PATHWA$
5ala <
Cyeri ak't Ri%ti ker'%akan pert'karan ga% anin
Cyeri ak't
Ri%ti pen'r'nan )'ra& ant'ng
Ri%ti )edera pada anin
S'mber1 Sarwono (200-!
2-
