LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN INTRAPARTUM PERSALINAN NORMAL
Oleh: NI KADEK AMARA DEWI 1302106008
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2017
A. Konsep Dasar Penyakit
1. Pengertian Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau jalan lahir dengan bantuan atau tanpa bantuan. Partus adalah wanita yang sedang dalam keadaan persalinan (Manuaba, 2010). Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka
dan
menipis)
dan
berakhir
dengan
lahirnya
plasenta
secara
lengkap(Depkes RI, 2008). Jadi, persalinan merupakan proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun kedalam jalan lahir kemudian berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan disusul dengan pengeluaran placenta dan selaput janin dari tubuh ibu melalui jalan lahir atau jalan lahir, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). 2. Epidemiologi Berdasarkan National Center for Health Statistics, Statistics, insiden induksi persalinan di Amerika Serikat melebihi 2 kali lipat dari 9,5% pada tahun 1991 menjadi 22,5% pada tahun 2006. (Martin dkk, 2009). Menurut Wiknjosastro, pada tahun 2007 tindakan induksi persalinan terjadi antara 10% sampai 20% dari seluruh persalinan dengan berbagai indikasi baik dari ibu maupun dari janinnya. WHO menemukan di Indonesia dari 500.000 ibu bersalin dengan risiko, 200.000 diantaranya dilakukan induksi persalinan dan 300.000 melakukan seksio sesarea. Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) dan Dinas Kesehatan Sumatra Utara pada tahun 2009 mencatat sebanyak 250 ibu hamil per bulan dilakukan dil akukan induksi persalinan. Kejadian robeknya rahim pada saat persalinan masih merupakan bahaya besar yang mengancam jiwa ibu dan anak, karena masih tingginya kematian ibu dan bayi akibatnya robeknya rahim. Suatu penelitian yang dilakukan di Uganda, insiden robekan rahim sebesar 11 per seribu persalinan, 16 per 1000 persalinan di Gana dan 2,4 per 1000 persalinan di india serta 7,4 per 1000 persalinan di Honduras pada tahun 1962.
A. Konsep Dasar Penyakit
1. Pengertian Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau jalan lahir dengan bantuan atau tanpa bantuan. Partus adalah wanita yang sedang dalam keadaan persalinan (Manuaba, 2010). Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka
dan
menipis)
dan
berakhir
dengan
lahirnya
plasenta
secara
lengkap(Depkes RI, 2008). Jadi, persalinan merupakan proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun kedalam jalan lahir kemudian berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan disusul dengan pengeluaran placenta dan selaput janin dari tubuh ibu melalui jalan lahir atau jalan lahir, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). 2. Epidemiologi Berdasarkan National Center for Health Statistics, Statistics, insiden induksi persalinan di Amerika Serikat melebihi 2 kali lipat dari 9,5% pada tahun 1991 menjadi 22,5% pada tahun 2006. (Martin dkk, 2009). Menurut Wiknjosastro, pada tahun 2007 tindakan induksi persalinan terjadi antara 10% sampai 20% dari seluruh persalinan dengan berbagai indikasi baik dari ibu maupun dari janinnya. WHO menemukan di Indonesia dari 500.000 ibu bersalin dengan risiko, 200.000 diantaranya dilakukan induksi persalinan dan 300.000 melakukan seksio sesarea. Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) dan Dinas Kesehatan Sumatra Utara pada tahun 2009 mencatat sebanyak 250 ibu hamil per bulan dilakukan dil akukan induksi persalinan. Kejadian robeknya rahim pada saat persalinan masih merupakan bahaya besar yang mengancam jiwa ibu dan anak, karena masih tingginya kematian ibu dan bayi akibatnya robeknya rahim. Suatu penelitian yang dilakukan di Uganda, insiden robekan rahim sebesar 11 per seribu persalinan, 16 per 1000 persalinan di Gana dan 2,4 per 1000 persalinan di india serta 7,4 per 1000 persalinan di Honduras pada tahun 1962.
3. Etiologi Dalam persalinan ada dua hormon yang mempengaruhi dan dominan yaitu: a. Hormon estrogen:Meningkatkan sensitifitas otot rahim dan memudahkan penerimaan rangsangan dari luar seperti oxcytoksin, prostaglandin, dan rangsangan mekanisme. b. Hormon
progesteron:
Menurunkan
sensitifitas
otot
rahim,
menghambat
rangsangan dari luar menyebabkan relaksasi otot dan otot polos. Teori yang menimbulkan adanya persalinan a.
Teori keregangan: Keregangan otot rahim mempunyai batas tertentu oleh karena itu setelah melewati batas tertentu akan terjadi kontraksi.
b. Teori
penurunan
progesteron:
Proses penuaan
plasenta,
dimana
terjadi
penimbunan jaringan ikat, penyempitan pembuluh darah, sehingga terjadi kebuntuan menyebabkan produksi progesteron mengalami penurunan. c.
Teori
oxcytoksin
internal:
Keseimbangan
progesteron
dan
estrogen,
meningkatkan pengeluaran oxcytoksin dan mengakibatkan peningkatan aktivitas kontraksi rahim. d. Teori prostaglandin: Peningkatan prostaglandin sejak hamil 15 minggu dikeluarkan decidua dan prostaglandin sebagai pemicu terjadinya persalinan. e.
Tekanan kepala bayi pada ganglion cervikalis dan fleksus franken house dapat menimbulkan kontraksi rahim dan reflek mengejan. (Manuaba, 2010).
Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi persalinan yaitu antara lain: (Bobak, Lowdermilk & Jensen, 2004) a. Passenger Malpresentasi atau malformasi janin dapat mempengaruhi persalinan normal. Pada faktor passenger, terdapat beberapa factor yang mempengaruhi yakni ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap dan posisi janin. Karena plasenta juga harus melalui jalan lahir, maka ia dianggap sebagai penumpang yang menyertai janin. b. Passageaway Jalan lahir terdiri dari panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar panggul, vagina dan introitus (lubang luar vagina). Meskipun jaringan lunak khususnya lapisan-lapisan otot dasar panggul ikut menunjang keluarnya bayi, tetapi panggul
ibu jauh lebih berperan dalam proses persalinan. Janin harus berhasil menyesuaikan dirinya terhadap jalan lahir yang relatif kaku. c.
Powers His adalah salah satu kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka dan mendorong janin ke bawah. Pada presentasi kepala, bila his sudah cukup kuat, kepala akan turun dan mulai masuk ke dalam rongga panggul. Ibu melakukan kontraksi involunter dan volunteer secara bersamaan.
d.
Position Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan. Posisi tegak memberi sejumlah keuntungan. Mengubah posisi membuat rasa letih hilang, memberi rasa nyaman dan memperbaki sirkulasi. Posisi tegak meliputi posisi berdiri, berjalan, duduk dan jongkok.
e.
Psychologic Respons Proses persalinan adalah saat yang menegangkan dan mencemaskan bagi wanita dan keluarganya. Rasa takut, tegang dan cemas mungkin mengakibatkan proses kelahiran berlangsung lambat. Wanita yang bersalin biasanya akan mengutarakan berbagai kekhawatiran jika ditanya, tetapi mereka jarang dengan spontan menceritakannya.
4. Patofisiologi ( Pathways Terlampir ) 5. Klasifikasi a. Persalinan spontan: bila persalinan seluruhnya dengan kekuatan ibu sendiri. b. Persalinan buatan: bila persalinan dengan bantuan tenaga dari luar yaitu alat forceps, vacum, dan sectio caesarea c. Persalinan anjuran: bila kekuatan untuk persalinan diambilkan dari luar dengan jalan
rangsangan
seperti
dengan
induksi,
amniotomi,
dan
lain-lain.
(Manuaba, 2010) 6. Gejala Klinis a. Penipisan dan pembukaan serviks b. Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit) c. Cairan lendir bercampur darah (“ show”) melalui vagina(Depkes RI, 2008)
7. Tahap – Tahap Fisiologi Persalinan a. KALA I
Persalinan kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol sampai pembukaan lengkap. Pada permulaan his, kala pembukaan berlangsung tidak begitu kuat sehingga parturien masih dapat berjalan-jalan. (Manuaba, 2010). Kala I persalinan terdiri dari dua f ase, yaitu:
Fase laten dalam kala I persalinan
Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap.
Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm.
Pada umumnya, fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam.
Fase aktif dalam kala I persalinan
Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan terus meningkat secara bertahap (kontraksi dianggap adekuat/memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit, dan berlangsung selama 40 detik atau lebih).
Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau 10 cm, akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara atau primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm.
Terjadi penurunan bagian terbawah janin
Gangguan yang mungkin terjadi selama kala I persalinan: 1) Ketuban pecah dini atau lama 2) Risiko terjadinya infeksi 3) Perdarahan pervaginam 4) Plasenta previa
b. KALA II
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi (Kurniawati dkk, 2009).Tanda dan gejala kala II persalinan, yaitu sebagai berikut:
Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rektum dan/atau vaginanya
Perineum terlihat menonjol
Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka
Peningkatan pengeluaran lendir dan darah Lamanya kala II (sejak pembukaan lengkap sampai lahir), rata-rata
berlangsung 50 menit untuk primigravida dan 30 menit pada multigravida, tetapi hal ini dapat sangat bervariasi (Manuaba, 2010). Kemampuan ibu untuk menggunakan otot-otot abdomennya dan posisi bagian presentasi berpengaruh pada durasi kala II. Beberapa proses kala II persalinan yaitu: 1) His semakin kuat dengan interval 2-3 menit, dengan durasi 50-100 detik. 2) Menjelang akhir kala I ketuban pecah dan ditandai dengan pengeluaran cairan secara mendadak. 3) Ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap diikuti keinginan mengejan karena tertekannya pleksus Frankenhauser. 4) Kedua kekuatan, his dan mengejan lebih mendorong kepala bayi sehingga terjadi kepala membuka pintu, suboksiput bertindak sebagai hipomoglion berturut-turut lahir ubun-ubun besar, dahi, hidung dan muka, dan kepala seluruhnya. 5) Kepala lahir seluruhnya diikuti oleh putar paksi luar, yaitu penyesuaian kepala terhadap punggung. 6) Setelah putar paksi luar berlangsung, maka persalinan bayi ditolong dengan jalan: kepala dipegang pada os oksiput dan di bawah dagu, ditarik curam ke bawah untuk melahirkan bahu depan, dan curam ke atas untuk melahirkan bahu belakang, setelah kedua bahu lahir ketika dikait untuk melahirkan sisa badan, bayi lahir diikuti oleh sisa air ketuban (Manuaba, 2010). Gangguan yang mungkin terjadi pada kala II persalinan: 1) Distosia Bahu, kesulitan melahirkan bahu setelah kepala lahir. 2) Ruptura Uteri, robeknya dinding uterus pada saat kehamilan atau persalinan dimana umur kehamilan > 28 minggu. 3) Atonia Uteri, kegagalan miometrium untuk berkontraksi sehingga uterus dalam keadaan relaksasi penuh, melebar, lembek, tidak mampu menjalankan fungsi, oklusi pembuluh darah. 4) Laserasi Jalan Lahir, diskontinuitas jaringan tubuh (dengan segala akibatnya) yang disebabkan oleh trauma proses persalinan atau tindakan yang diterapkan, yang terjadi pada serviks, vagina, vulva dan perineum.
5) Terjadinya syok, tanda dan gejala yaitu nadi cepat, lemah (110 kali/ menit atau lebih), tekanan darah rendah (sistolik kurang dari 90 mmHg), pucat pasi, berkeringat dingin, kulit lembab, napas cepat (lebih dari 30 kali/menit), cemas, tidak sadar, produksi urine sedikit (kurang dari 30 ml/ jam). 6) Dehidrasi Tanda dan gejala yaitu perubahan nadi (100 kali/menit atau l ebih), urine pekat, produksi urine sedikit(< 30 ml/jam). 7) Adanya infeksi Tanda dan gejala yaitu nadi cepat (110x/menit/ lebih), temperature tubuh lebih dari 380C, menggigil, air ketuban atau cairan vagina yang berbau. 8) Pre eklamsia ringan Tanda dan gejala yaitu tekanan darah diastolic 90-110 mmHg, proteinuria 2+ 9) Pre eklamsia berat/ eklamsia Tanda dan gejala yaitu tekanan darah diastolic 110 mmHg atau lebih, tekanan darah diastolic 90 mmHg atau lebih dengan kejang, nyeri kepala, gangguan penglihatan, kejang setiap saat. 10) Inersia uteri Tanda dan gejala yaitu kurang dari 3 kontraksi dalam 10 menit masing-masing kontraksi berlangsung kurang dari 40 detik. 11) Adanya gawat janin Tanda dan gejala yaitu DJJ kurang dari 120 atau lebih dari 160 x/ menit, mulai waspada tanda awal gawat janin, DJJ kurang dari 100 atau lebih dan 180 x/ menit. 12) Distorsia Tanda dan gejala yaitu kepala bayi tidak melakukan putaran paksi luar, kepala bayi tersangkut di perineum (kepala kura-kura), bahu bayi tidak lahir. 13) Cairan ketuban bercampur mekonium. Tanda dan gejala yaitu cairan ketuban berwarna hijau yang menandakan cairan ketuban mengandung mekonium. 14) Tali pusat menumbung, dimana tanda dan gejalanya yaitu tali pusat teraba a tau terlihat saat pemeriksaan dalam. 15)
Lilitan tali pusat yang melilit leher bayi (Kurniawati, Desy, dkk. 2009)
c. KALA III
Kala III adalah dimulai ketika bayi lahir dan berakhir pada saat plasenta seluruhnya sudah dilahirkan. Pada kala III, otot uterus (miometrium) berkontraksi mengikuti penyusutan volume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat perlekatan plasenta. Karena tempat perlekatan menjadi semkin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka pasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus. Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam vagina. Pengawasan pada kala pelepasan dan pengeluaran ini cukup penting, karena kelalaian dapat menyebabkan risiko perdarahan yang dpaat membawa kematian. Kala ini berlangsung mulai dari bayi lahir sampai uri keluar lengkap. Kala III terdiri dari 2 fase yaiu fase pelepasan uri dan fase pengeluaran uri. Dalam waktu 1-5 menit seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagiba dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus uteri. Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta bisertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200cc. Gangguan yang mungkin terjadiadalah perdarahan post partum . Hal-hal yang menyebabkan perdarahan post partum ialah:
Atonia uteri
Retensio plasenta
Inversio Plasenta
d. KALA IV
Kala IV (observasi) dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Hal ini dil akukan untuk mencegah terjadinya syok hipovolemia pada ibu yang dapat mengancam jiwa. Persalinan kala empat dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelah itu. Observasi dilakukan untuk menghindari terjadinya perdarahan postpartum. Observasi yang dilakukan
melihat
tingkat kesadaran penderita,
pemeriksaan tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi dan pernapasan), kontraksi uterus dan terjadinya pendarahan. Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400-500 cc. Adapun 7 pokok penting yang harus diperhatikan pada persalinan kala IV, diantaranya adalah: 1) Kontraksi uterus harus baik 2) Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital l ain
3) Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap 4) Kandung kencing harus kosong 5) Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma 6) Resume keadaan umum bayi meliputi Appearance, Pulse, Grimace, Activity, Respiration (warna kulit, denyut jantung, respons refleks, tonus otot/keaktifan, dan pernapasan) 7) Resume keadaan umum ibu Gangguan-gangguan yang mungkin muncul pada kala IV persalinan:
Laserasi jalan lahir
Robekan serviks
Perdarahan post partum
8. Pemeriksaan Fisik Tujuan pemeriksaan fisik adalah untuk menilai kondisi kesehatan ibu dan bayinya serta kenyamanan fisik ibu bersalin, meliputi pemeriksaan abdomen dan pemeriksaan dalam. a. Pemeriksaan abdomen digunakan untuk:
-
Menentukan tinggi fundus uterus
-
Memantau kontraksi usus
-
Memantau denyut jantung janin
-
Menentukan presentasi
-
Menentukan penurunan bagian terbawah janin
b. Pemeriksaan dalam diperlukan untuk menilai:
-
Vagina, terutama dindingnya, apakah ada bagian yang menyempit, serta melihat keadaan dan pembukaan serviks
-
Kapasitas panggul
-
Ada atau tidak adanya penghalang (tumor) pada jalan lahir
-
Sifat fluor albus dan apakah ada alat yang sakit umpamanya bartholmitis, urethritis, sistitis, dan sebagainya.
-
Pecah tidaknya ketuban
-
Presentasi kepada janin
-
Turunnya kepala dalam ruang panggul
-
Penilaian besarnya kepala terhadap panggul
-
Apakah partus telah mulai atau sampai dimanakah partus telah berlangsung (Prawirohardjo, 2006).
9. Pemeriksaan Penunjang 1) Pemeriksaan Laboratorium a. Pemeriksaan urine protein (Albumin) Untuk mengetahui adanya risiko pada keadaan preeklamsi maupun adanya gangguan pada ginjal dilakukan pada trimester II dan III. b. Pemeriksaan urin gula Menggunakan reagen benedict dan menggunakan diastic. c. Pemeriksaan darah 2) Ultrasonografi (USG) Alat yang menggunakan gelombang ultrasound untuk mendapatkan gambaran dari janin, plasenta dan uterus. 3) Stetoskop Monokuler Mendengar denyut jantung janin, daerah yang paling jelas terdengar DJJ, daerah tersebut disebut fungtum maksimum. 4) Memakai alat Kardiotokografi (KTG) Kardiotokografi adalah gelombang ultrasound untuk mendeteksi frekuensi jantung janin dan tokodynomometer untuk mendeteksi kontraksi uterus kemudian keduanya direkam pada kertas yang sama sehingga terlihat gambaran keadaan jantung janin dan kontraksi uterus pada saat yang sama. 10. Penatalaksanaan a. Penatalaksanaan Persalinan Kala I
1. Berikan dukungan dan suasana yang menyenangkan bagi parturien 2. Berikan informasi mengenai jalannya proses persalinan kepada parturien dan pendampingnya. 3. Pengamatan kesehatan janin selama persalinan
Pada kasus persalinan resiko rendah, pada kala I DJJ diperiksa setiap 30 menit dan pada kala II setiap 15 menit setelah berakhirnya kontraksi uterus ( his ).
Pada kasus persalinan resiko tinggi, pada kala I DJJ diperiksa dengan frekuensi yang lbih sering (setiap 15 menit ) dan pada kala II setiap 5 menit.
4. Pengamatan kontraksi uterus
Meskipun dapat ditentukan dengan menggunakan kardiotokografi, namun penilaian kualitas his dapat pula dilakukan secara manual dengan telapak tangan penolong persalinan yang diletakkan diatas abdomen (uterus) parturien. 5. Tanda vital ibu
Suhu tubuh, nadi dan tekanan darah dinilai setiap 4 jam.
Bila selaput ketuban sudah pecah dan suhu tubuh sekitar 37.50 C (“borderline”) maka pemeriksaan suhu tubuh dilakukan setiap jam.
Bila ketuban pecah lebih dari 18 jam, berikan antibiotika profilaksis.
6. Pemeriksaan VT berikut
Pada kala I keperluan dalam menilai status servik, stasion dan posisi bagian terendah janin sangat bervariasi.
Umumnya pemeriksaan dalam (VT) untuk menilai kemajuan persalinan dilakukan tiap 4 jam.
Indikasi pemeriksaan dalam diluar waktu yang rutin diatas adalah: a. Menentukan fase persalinan. b. Saat ketuban pecah dengan bagian terendah janin masih belum masuk pintu atas panggul. c. Ibu merasa ingin meneran. d. Detak jantung janin mendadak menjadi buruk (< 120 atau > 160 dpm).
7. Makanan oral
Sebaiknya pasien tidak mengkonsumsi makanan padat selama persalinan fase aktif dan kala II. Pengosongan lambung saat persalinan aktif berlangsung sangat lambat.
Penyerapan obat peroral berlangsung lambat sehingga terdapat bahaya aspirasi saat parturien muntah.
Pada
saat
persalinan
aktif,
pasien
masih
diperkenankan
untuk
mengkonsumsi makanan cair. 8. Cairan intravena dengan keuntungan pemberian selama inpartu, yaitu:
Bilamana pada kala III dibutuhkan pemberian oksitosin profilaksis pada kasus atonia uteri.
Pemberian cairan glukosa, natrium dan air dengan jumlah 60 – 120 ml per jam dapat mencegah terjadinya dehidrasi dan asidosis pada ibu.
9. Posisi ibu selama persalinan
Pasien diberikan kebebasan sepenuhnya untuk memilih posisi yang paling nyaman bagi dirinya.
Berjalan pada saat inpartu tidak selalu merupakan kontraindikasi.
10. Analgesia Kebutuhan analgesia selama persalinan tergantung atas permintaan pasien. 11. Lengkapi partogram
Keadaan umum parturien ( tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan ).
Pengamatan frekuensi – durasi – intensitas his.
Pemberian cairan intravena.
Pemberian obat-obatan.
12. Amniotomi Bila selaput ketuban masih utuh, meskipun pada persalinan yang diperkirakan normal terdapat kecenderungan kuat pada diri dokter yang bekerja di beberapa pusat kesehatan untuk melakukan amniotomi dengan alasan:
Persalinan akan berlangsung lebih cepat.
Deteksi dini keadaan air ketuban yang bercampur mekonium ( yang merupakan indikasi adanya gawat janin ) berlangsung lebih cepat.
Kesempatan untuk melakukan pemasangan elektrode pada kulit kepala janin dan prosedur pengukuran tekanan intrauterin. Namun harus dingat bahwa tindakan amniotomi dini memerlukan
observasi yang teramat ketat sehingga tidak layak dilakukan sebagai tindakan rutin. 13. Fungsi kandung kemih Distensi kandung kemih selama persalinan harus dihindari oleh karena dapat:
Menghambat penurunan kepala janin
Menyebabkan hipotonia dan infeksi kandung kemih
Persalinan pervaginam mengalami komplikasi retensio urinae ( 1 : 200 persalinan ).
Faktor resiko terjadinya retensio urinae pasca persalinan adalah persalinan pervaginam operatif dan pemberian analgesia regional
b. Penatalaksanaan Persalinan Kala II
Tujuan penatalaksanaan persalinan kala II: 1. Mencegah infeksi traktus genitalis melalui tindakan asepsis dan antisepsis. 2. Melahirkan “well born baby”. 3. Mencegah agar tidak terjadi kerusakan otot dasar panggul secara berlebihan. Penentuan kala II: Ditentukan berdasarkan hasil pemeriksaan vaginal toucher yang acapkali dilakukan atas indikasi : 1. Kontraksi uterus sangat kuat dan disertai ibu yang merasa sangat ingin meneran. 2. Pecahnya ketuban secara tiba-tiba. Pada kala II sangat diperlukan kerjasama yang baik antara parturien dengan penolong persalinan. 1. Persiapan :
Persiapan set “pertolongan persalinan” lengkap.
Meminta pasien untuk mengosongkan kandung kemih bila teraba kandung kemih diatas simfisis pubis.
Membersihkan perineum, rambut pubis dan paha dengan larutan disinfektan.
Meletakkan kain bersih dibagian bawah bokong parturien.
Penolong persalinan mengenakan peralatan untuk pengamanan diri ( sepatu boot, apron, kacamata pelindung dan penutup hidung & mulut).
2. Pertolongan persalinan :
Posisi pasien sebaiknya dalam keadaan datar diatas tempat tidur persalinan.
Untuk pemaparan yang baik, digunakan penahan regio poplitea yang tidak terlampau renggang dengan kedudukan yang sama tinggi.
3. Persalinan kepala:
Setelah dilatasi servik lengkap, pada setiap his vulva semakin terbuka akibat dorongan kepala dan terjadi “crowning”.
Anus menjadi teregang dan menonjol. Dinding anterior rektum biasanya menjadi lebih mudah dilihat.
Bila tidak dilakukan episiotomi, terutama pada nulipara akan terjadi penipisan perineum dan selanjutnya terjadi laserasi perineum secara spontan.
Episotomi tidak perlu dilakukan secara rutin dan hendaknya dilakukan secara individual atas sepengetahuan dan seijin parturien.
4. Membersihkan nasopharynx: Perlu dilakukan tindakan pembersihan muka, hidung dan mulut anak setelah dada lahir dan anak mulai mengadakan inspirasi, 5. Lilitan talipusat Setelah bahu depan lahir, dilakukan pemeriksaan adanya lilitan talipusat dileher anak dengan menggunakan jari telunjuk. Lilitan talipusat terjadi pada 25% persalinan dan bukan merupakan keadaan yang berbahaya. Bila terdapat lilitan talipusat, maka lilitan tersebut dapat dikendorkanmelewati bagian atas kepala dan bila lilitan terlampau erat atau berganda maka dapat dilakukan pemotongan talipusat terlebih dulu setelah dilakukan pemasangan dua buah klem penjepit talipusat. 6. Menjepit talipusat: Klem penjepit talipusat dipasang 4 – 5 cm didepan abdomen anak dan penjepit talipusat (plastik) dipasang dengan jarak 2 – 3 cm dari klem penjepit. Pemotongan dilakukan diantara klem dan penjepit talipusat. c. Penatalaksanaan Persalinan Kala III
Persalinan Kala III adalah periode setelah lahirnya anak sampai plasenta lahir. Segera setelah anak lahir dilakukan penilaian atas ukuran besar dan konsistensi uterus dan ditentukan apakah ini aalah persalinan pada kehamilan tunggal atau kembar. Bila kontraksi uterus berlangsung dengan baik dan tidak terdapat perdarahan maka dapat dilakukan pengamatan atas lancarnya proses persalinan kala III. Penatalaksanaan kala III FISIOLOGIS: Teknik melahirkan plasenta: 1. Tangan kiri melakukan elevasi uterus (seperti tanda panah) dengan tangan kanan mempertahankan posisi talipusat. 2. Parturien dapat diminta untuk membantu lahirnya plasenta dengan meneran. 3. Setelah plasenta sampai di perineum, angkat keluar plasenta dengan menarik talipusat keatas. 4. Plasenta dilahirkan dengan gerakan memelintir plasenta sampai selaput ketuban agar selaput ketuban tidak robek dan lahir secara lengkap oleh karena
sisa selaput ketuban dalam uterus dapat menyebabkan terjadinya perdarahan pasca persalinan. Penatalaksanaan kala III AKTIF : Penatalaksanaan aktif kala III ( pengeluaran plasenta secara aktif ) dapat menurunkan angka kejadian perdarahan pasca persalinan. Penatalaksanaan aktif kala III terdiri dari : 1. Pemberian oksitosin segera setelah anak lahir 2. Tarikan pada talipusat secara terkendali Masase uterus segera setelah plasenta lahir dengan teknik : 1. Setelah anak lahir, ditentukan apakah tidak terdapat kemungkinan adanya janin kembar. 2. Bila ini adalah persalinan janin tunggal, segera berikan oksitosin 10 U i.m (atau methergin 0.2 mg i.m bila tidak ada kontra indikasi) 3. Regangkan talipusat secara terkendali (“controlled cord traction”):
Telapak tangan kanan diletakkan diatas simfisis pubis. Bila sudah terdapat kontraksi, lakukan dorongan bagian bawah uterus kearah dorsokranial Tangan kiri memegang klem talipusat , 5 – 6 cm didepan vulva.
Pertahankan traksi ringan pada talipusat dan tunggu adanya kontraksi uterus yang kuat.
Setelah kontraksi uterus terjadi, lakukan tarikan terkendali pada talipusat sambil melakukan gerakan mendorong bagian bawah uterus kearah dorsokranial.
d. Penatalaksanaan Persalinan Kala IV
Dua jam pertama pasca persalinan merupakan waktu kritis bagi ibu dan neonatus. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik luar biasa dimana ibu baru melahirkan bayi dari dalam perutnya dan neonatus sedang menyesuaikan kehidupan dirinya dengan dunia luar. Petugas medis harus tinggal bersama ibu dan neonatus untuk memastikan bahwa keduanya berada dalam kondisi stabil dan dapat mengambil tindakan yang tepat dan cepat untuk mengadakan stabilisasi. Langkah-langkah penatalaksanaan persalinan kala IV: 1. Periksa fundus uteri tiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua.
2. Periksa tekanan darah – nadi – kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua. 3. Anjurkan ibu untuk minum dan tawarkan makanan yang dia inginkan. 4. Bersihkan perineum dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering. 5. Biarkan ibu beristirahat. 6. Biarkan ibu berada didekat neonatus. 7. Berikan kesempatan agar ibu mulai memberikan ASI, hal ini juga dapat membantu kontraksi uterus . 8. Bila ingin, ibu diperkenankan untuk ke kamar mandi untuk buang air kecil. Pastikan bahwa ibu sudah dapat buang air kecil dalam waktu 3 jam pasca persalinan. 9. Berikan petunjuk kepada ibu atau anggota keluarga mengenai cara mengamati kontraksi uterus dan tanda-tanda bahaya bagi ibu dan neonatus. Ibu yang baru bersalin sebaiknya berada di kamar bersalin selama 2 jam dan sebelum dipindahkan ke ruang nifas petugas medis harus yakin bahwa: a) Keadaan umum ibu baik. b) Kontraksi uterus baik dan tidak terdapat perdarahan. c) Cedera perineum sudah diperbaiki. d) Pasien tidak mengeluh nyeri. e) Kandung kemih kosong. 11. Komplikasi a. Persalinan lama b. Perdarahan pasca persalinan c. Malpresentasi dan malposisi d. Distosia bahu e. Distensi uterus f. Persalinan dengan parut uterus g. Gawat janin h. Prolapsus tali pusat i.
Demam dalam persalinan
j.
Demam pasca persalinan
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan KALA I 1. PENGKAJIAN
a. Data biologis/fisiologis
-
Keluhan Utama
-
Riwayat Keluhan Utama
b. Riwayat Kehamilan sekarang
-
HPHT (hari pertama haid terakhir)
-
Pemeriksaan kehamilan
-
Imunisasi TT 2 kali (lengkap)
-
Pergerakan janin pertama kali dirasakan
-
keluhan selama kehamilan
c. Riwayat Keluarga Berencana d. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu e. Riwayat Reproduksi
-
Riwayat haid (siklus haid, lamanya haid, ada tidaknya dismenore)
-
Riwayat ginekologi (ada/tidak ada riwayat penyakit tumor, kanker, dan infeksi)
f. Riwayat kesehatan keluarga g. Pola Gordon
Istirahat dan Tidur Frekuensi tidur dan istirahat, kualitas tidur, dan ada tidaknya kesulitan tidur.
Sirkulasi Tekanan darah, suhu tubuh, nadi, CRT normal < 2 detik.
Integritas Ego Tingkat kecemasan yang dialami selama kehamilan dan persalinan.
Eliminasi Frekuensi, konsistensi, warna BAK/BAB. Ada tidaknya bau, lembek/ keras, perdarahan.
Makan dan cairan Porsi makan dan minum, komposisi makanan dan minuman, jenis makanan dan minuman.
Kebersihan diri / Hygiene
Frekuensi merawat kebersihan diri dan hygiene.
Neurosensori Fungsi kelima panca indera.
Nyeri /kenyamanan Frekuensi nyeri kontraksi dan lamanya kontraksi.
Pernafasan Ada tidaknya gangguan pada sistem pernapasan dan RR.
Seksualitas Ada tidaknya gangguan seksual, hubungan dengan suami saat kehamilan.
Komunikasi dan Sosialisasi Hubungan dengan keluarga, cara berkomunikasi dan sosialisasi dengan keluarga.
h. Pemeriksaaan khusus obstetrik (Status Obstetricus) -
Inspeksi: membesar/tidak (pada kehamilan muda pembesaran abdomen mungkin belum nyata).
-
Palpasi: tentukan tinggi fundus uteri (pada kehamilan muda dilakukan dengan palpasi bimanual dalam, dapat diperkirakan ukuran uterus - pada kehamilan lebih besar, tinggi fundus dapat diukur dengan pita ukuran sentimeter, jarak antara fundus uteri dengan tepi atas simfisis os pubis). Memantau denyut jantung janin, menentukan presentasi, memantau kontraksi uterus.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
a. Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks ditandai dengan mengeluh nyeri, wajah klien tampak meringis, skala nyeri 5 (skala 0-10), klien tampak memegang area yang nyeri
3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA I
No 1.
Diagnosa Keperawatan Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks ditandai dengan mengeluh, wajah klien tampak meringis, skala nyeri 5 (skala 0 -10), klien tampak memegang area yang nyeri
Tujuan Intervensi Setelah diberikan asuhan NI C L abel: I ntrapartal Care keperawatan ... x ... jam 1. Pantau keadaan ibu (tekanan darah, diharapkan pasien siap nadi , suhu) meningkatkan proses kehamilan 2. Lakukan pemeriksaan leopold melahirkn dengan kriteria hasil : 3. Lakukan pemeriksaan vagina jika diperlukan NOC L abel: Maternal Status : 4. Pantau keadaan janin (DJJ dan I ntrapartum 1. Frekuensi kontraksi uterus gerakan) normal (3-5 kali) dalam 10 5. Libatkan keluarga (suami) dalam menit. proses persalinan 2. Durasi kontraksi Respiratory 6. Palpasi kontraksi (frekuensi, durasi rate dalam batas normal (>20 dan intensitas) detik/kontraksi) 7. Anjurkan posisi yang nyaman 3. Tekanan darah dalam batas (miring kiri/lateral) normal (100-130 mmHg 8. Edukasi teknik pernafasan yang Sistolik), (70-80 mmHg efektif/ teknik meneran diastolic) 9. Berikan asuhan sayang ibu 4. Denyut nadi radial dbn 60- 10. Fasilitasi pemenuhan nutrisi dan 100 x/menit cairan pasien selama kala I 5. Pasien dalam kondisi sadar 11. Siapkan perlengkapan partus (partus 6. Pasien dapat beradaptasi set, obat-obatan, pakaian ibu dan dengan kenyamanan selama bayi serta APD) kala I 7. Adanya peningkatan nyeri dan kontraksi
NOC Label: F etal Status : I ntrapartum
Rasional
NI C L abel: I ntrapartal Care 1.
Memastikan kondisi ibu siap untuk persalinan 2. Pemeriksaan leopold dilakukan untuk mengetahui posisi dan kondisi janin 3. Untuk melihat kemajuan bukaan serviks 4. Memastikan kondisi bayi baik 5. Keluarga memiliki peran penting dalam keberhasilan ibu dalam mempersiapkan diri menghadapi kelahiran 6. Memastikan waktu persalinan agar dapat mempersiapkan alat 7. Perubaan posisi dapat merileksasikan otot dan mengurangi ambang nyeri 8. Cara bernafas, rileksasi dan posisi yang benar akan mengefektifkan energi selama proses kelahiran 9. Meningkatkan semangat dan optimisme ibu terhadap proses persalinan 10. Membantu pemenuhan energy ibu 11. Siapkan alat dan pasien untuk proses melahirkan
1. DJJ normal (120-160 x/menit) 2. Gerakan fetus normal 3. Presentasi kepala
NI C Label: E nviromental Management
NOC L abel: Knowledge Labor
1. Implementasikan tindakan untuk Management kenyamanan fisik seperti menciptakan 1. Suasana nyaman membuat ibu suasana yang nyaman, meminimalkan lebih merasakan rileks karena
& D elivery
stimulasi lingkungan 1. Pasien tahu tanda dan gejala 2. Ibu bersalin biasanya merasa panas persalinan (pembukaan dan banyak keringat atasi dengan service lengkap 10 cm, ibu cara: gunakan kipas angin/AC, kipas merasakan ingin meneran biasa dan menganjurkan ibu mandi bersamaan dengan adanya sebelumnya kontraksi, ibu merasakan peningkatan tekanan pada rectum atau vagina, perineum NI C Label: Teaching: tampak menonjol , vagina Procedure/Treatment terbuka, peningkatan 1. Demonstrasikan pereda nyeri non pengeluaran lender dan darah) invasif/ non farmakologis : massage, 2. Pasien tahu teknik pernafasan distraksi/imajinasi, relaksasi, efektif/meneran efektif. pengaturan posisi yang nyaman 3. Pasien tahu posisi melahirkan 2. Jika ibu tsb tampak kesakitan yang efektif (posisi lateral) dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll. 3. Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap.
NI C
Label:
E nviromental
pelepasan hormon endorphin dalam tubuh yang dapat mengurangi nyeri 2. Meningkatkan kesiapan ibu dalam menghadapi proses persalinan
NI C Label: Procedure/Treatment
Teaching:
Mengurangi perasaan nyeri akibat dilatasi serviks dalam proses menuju persalinan 2. Mengurangi kesakitan dalam menghadapi proses persalinan 3. Menyimpan energi yang akan digunakan lebih banyak untuk menghadapi proses persalinan 1.
NI C Label: Chi ldbirth Pr eparation 1.
Jelaskan pada ibu tentang cara mengontrol nyeri 2. Informasikan pada ibu tentang pilihan melahirkan jika terjadi komplikasi
NI C Label: Chi ldbirth Pr eparation 1.
Jika tahu cara mengontrol nyeri maka akan nyaman dengan kondisinya 2. Ketepatan metode persalinan dapat menyelamatkan nyawa, baik ibu maupun bayi
& D elivery
stimulasi lingkungan 1. Pasien tahu tanda dan gejala 2. Ibu bersalin biasanya merasa panas persalinan (pembukaan dan banyak keringat atasi dengan service lengkap 10 cm, ibu cara: gunakan kipas angin/AC, kipas merasakan ingin meneran biasa dan menganjurkan ibu mandi bersamaan dengan adanya sebelumnya kontraksi, ibu merasakan peningkatan tekanan pada rectum atau vagina, perineum NI C Label: Teaching: tampak menonjol , vagina Procedure/Treatment terbuka, peningkatan 1. Demonstrasikan pereda nyeri non pengeluaran lender dan darah) invasif/ non farmakologis : massage, 2. Pasien tahu teknik pernafasan distraksi/imajinasi, relaksasi, efektif/meneran efektif. pengaturan posisi yang nyaman 3. Pasien tahu posisi melahirkan 2. Jika ibu tsb tampak kesakitan yang efektif (posisi lateral) dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll. 3. Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap.
pelepasan hormon endorphin dalam tubuh yang dapat mengurangi nyeri 2. Meningkatkan kesiapan ibu dalam menghadapi proses persalinan
NI C Label: Procedure/Treatment
Teaching:
Mengurangi perasaan nyeri akibat dilatasi serviks dalam proses menuju persalinan 2. Mengurangi kesakitan dalam menghadapi proses persalinan 3. Menyimpan energi yang akan digunakan lebih banyak untuk menghadapi proses persalinan 1.
NI C Label: Chi ldbirth Pr eparation 1.
Jelaskan pada ibu tentang cara mengontrol nyeri 2. Informasikan pada ibu tentang pilihan melahirkan jika terjadi komplikasi
NI C Label: Chi ldbirth Pr eparation 1.
Jika tahu cara mengontrol nyeri maka akan nyaman dengan kondisinya 2. Ketepatan metode persalinan dapat menyelamatkan nyawa, baik ibu maupun bayi
4. EVALUASI KALA I Diagnosa Keperawatan
Nyeri
persalinan
berhubungan
Evaluasi
dengan
S
: Ibu mengatakan ada perasaan ingin
dilatasi serviks ditandai dengan mengeluh,
meneran dengan kuat disertai kontraksi
wajah klien tampak meringis, skala nyeri 5
vagina dan anusnya terasa tertekan dan ibu
(skala 0 -10), klien tampak memegang area
mengatakan
yang nyeri
nyeri yang dirasakan O
:
mampu
Pengeluaran
untuk
lendir
mengontrol
bercampur
darah, pembukaan serviks lengkap (10 cm), kontraksi 3 kali dalam 10 menit, durasi kontraksi 45 menit, teraba kepala janin. A
: Tujuan kala I tercapai
P
: Pertahankan kondisi ibu, bantu
4. EVALUASI KALA I Diagnosa Keperawatan
Nyeri
persalinan
berhubungan
Evaluasi
dengan
S
: Ibu mengatakan ada perasaan ingin
dilatasi serviks ditandai dengan mengeluh,
meneran dengan kuat disertai kontraksi
wajah klien tampak meringis, skala nyeri 5
vagina dan anusnya terasa tertekan dan ibu
(skala 0 -10), klien tampak memegang area
mengatakan
yang nyeri
nyeri yang dirasakan O
:
mampu
Pengeluaran
untuk
lendir
mengontrol
bercampur
darah, pembukaan serviks lengkap (10 cm), kontraksi 3 kali dalam 10 menit, durasi kontraksi 45 menit, teraba kepala janin. A
: Tujuan kala I tercapai
P
: Pertahankan kondisi ibu, bantu
intervensi kala II
KALA II 1. PENGKAJIAN Pada Ibu
a. Aktivitas/istirahat
Melaporkan kelelahan
Melaporkan ketidak mampuan dorongan sendiri/terelaksasi
Lingkaran hitam diatas mata.
b. Sirkulasi Tekanan darah meningkat (5-10 mmHg) c. Integritas ego Dapat merasa kehilangan control/sebaliknya d. Eliminasi Keinginan untuk defikasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih. e. Nyeri/ketidak nyamanan.
Dapat merintih/menangis selama kontraksi
Melaporkan rasaterbakar/meregang pada perineum
Kaki dapatbergetarselama upaya mendorong. Kontraksi kuat terjadi dalam 1.52 menit
f. Pernafasaan Peningkatan frekwensi pernafaasan g. Seksualitas
Servik dilatasi penuh(10 cm)
Peningkatan pendarahan pervaginam
Membrane mungkin rupture bila masih utuh
Peningkatan pengeluaran cairan amnion selam kontraksi
Pada Bayi Baru Lahir (BBL)
a. Penilaian APGAR meliputi pernapasan, frekuensi jantung, warna kulit, tonus otot, dan refleks. b. Pengukuran Antropometri, meliputi Berat badan, panjang badan, lingkar kepala, lingkar dada, lingkar lengan atas, dan lingkar perut. c. Pengukuran suhu tubuh d. Pemeriksaan Head to Toe
1) Kepala dan Wajah :
Kepala :
Inspeksi : bentuk kepala, keadaan fontanel, apakah ada molase, caput succadenum dan chepal hematoma, perdarahan atau kelainan lainnya.
Palpasi : Sutura kepala, benjolan pada kepala, pemeriksaan lingkar kepala bayi
Mata :
Inspeksi : reaksi pupil, sclera, konjungtiva, gerakan mata bayi, tidak ada kotoran/sekret
Mulut :
Inspeksi : bibir, gusi, langit-langit utuh dan tidak ada bagian yang terbelah, lidahnya rata dan simetris
Palpasi : adanya refleks isap, menelan, dan rooting
2) Tubuh :
Inspeksi kulit: adanya veniks kaseosa, milia (bintik keputihan yang khas terlihat pada hidung , dahi, dan pipi), lanugo (rambut halus yang melapisi janin), deskuamasi (pelepasan kulit yang secara normal terjadi selama 2-4 minggu pertama kehidupan), eritema toksikum (alergi kemerahan yang terlihat sebagai bercak-bercak kemerahan pada kulit bayi normal), warna keseluruhan tubuh bayi (merah muda, kebiruan, atau ikterik)
3) Dada :
Inspeksi
: gerakan dinding dada, frekuensi pernapasan
Palpasi
: ukur lingkar dada
Auskultasi : bunyi napas dan bunyi jantung
4) Abdomen :
Inspeksi
: bentuk perut bayi, tali pusat bayi (tidak ada perdarahan,
pembengkakan, nanah, bau yang tidak enak pada tali pusat atau kemerahan sekitar tali pusat)
Palpasi
: Benjolan, pembengkakan, ukur lingkar perut
5) Genetalia dan anus
:
Inspeksi : Periksa jenis kelamin, raba alat kelamin luar (pada perempuan kadang terlihat cairan vagina berwarna putih atau kemerahan dan pada laki-laki terdapat lubang pada ujung penis), adanya lubang anus pada bayi, periksa adanya mekonium.
Palpasi : teraba testis di skrotum
6) Ekstremitas :
Inspeksi : Periksa adanya refleks moro, graps, bentuk kaki simetris, dan jumlah jari pada kaki.
Palpasi : Pengukuran lingkar lengan atas
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
a. Nyeri persalinan berhubungan dengan ekspulsi janin ditandai dengan ketegangan otot, perubahan fungsi saluran kemih dan prilaku ekspresif.
3.
No
1.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA II
Diagnosa Tujuan Keperawatan Nyeri persalinan Setelah diberikan asuhan berhubungan keperawatan selama…..x…… dengan ekspulsi jam diharapkan pasien siap janin ditandai dalam meningkatkan proses dengan ketegangan persalinan dengan kriteria otot, perubahan hasil: fungsi saluran NOC Label: Maternal Status kemih dan prilaku : I ntrapartum ekspresif. 1. Koping terhadap ketidaknyamanan meningkat 2. Mampu melakukan teknik relaksasi yang telah dianjurkan pada kala I 3. Mampu menggunakan teknik meneran yang efektif 4. TTV dalam batas normal
NOC L abel: F etal Status : I ntrapartum 1. 2.
DJJ dalam batas normal (120-160 x/menit) Cairan amnion jernih
NOC Label: Adaption
Newborn
1. 2.
Skor APGAR > 7 RR dalam batas normal (40-60x/menit) 3. Suhu : 36,5-37,5 0c 4. Nadi Apikal (120160x/menit)
Intervensi
Rasional
NI C L abel:I ntrapartal Care
NI C L abel:I ntrapartal Care
1. 2. 3. 4. 5.
1. 2. 3. 4.
Monitor nyeri ketika persalinan Pastikan pasien siap untuk proses persalinan Bantu pasien untuk mendapatkan posisi nyaman Lakukan amniotomi Bimbing pasien untuk meneran yang efektif - Meneran mengikuti dorongan - Berhenti meneran dan istirahat diantara kontraksi - Tidak mengangkat bokong saat meneran Berikan intake cairan (minuman) di sela-sela his Monitor DJJ tiap selesai his Monitor TTV dan his pasien
6. 7. 8.
Melihat toleransi nyeri ibu saat persalinan Agar proses persalinan berjalan lancar Mencegah kesalahan posisi Apabila selaput ketuban belum pecah, agar proses persalinan bisa dilaksanakan 5. Waktu menyedan dan hanya menghembus harus sesuai agar tidak mengganggu putaran paksi bayi 6. Memberikan energy tambahan agar ibu kuat untuk menjalani proses melahirkan 7. Memastikan kondisi janin 8. Memastikan kondisi ibu tetap stabil
NI C Label:B ir thing NI C Label:B ir thing
1.
1.
Instruksikan pasien untuk nafas pendek secara perlahan-lahan 2. Lahirkan kepala bayi secara perlahan-lahan kemudian bahu dan tungkai 3. Bersihkan dan keringkan bayi
NI C Label:N ewborn Care 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Bersihkan jalan nafas dan membrane mukosa Bersihkan bayi Lakukan penilaian APGAR SCORE Inisiasi menyusui setelah dibersihkan Berikan pakaian untuk menjaga suhu tubuh hangat Jaga kehangatan bayi Monitor TTV bayi Cek antoprometri Letakkan bayi dengan posisi yang baik
2. 3.
Energi ibu harus tetap terjaga dan konsisten hingga akhir proses melahirkan Mencegah gangguan saat lahirnya bayi Mencegah bayi hipotermi
NI C Label:N ewborn Care 1. Mencegah gangguan nafas dan infeksi 2. Mencegah infeksi akibat persalinan 3. Menilai kondisi bayi agar dapat memberikan penanganan tepat selanjutnya 4. Memberi ASI dini dan melatih refelek mencucu 5. Mencegah terjadinya hipotermi 6. Mencegah terjadinya hipotermi 7. Memastikan kestabilan kondisi bayi 8. Menyesuaikan panjang, berat, LILA, lingkar kepala sesuai usia gestasi 9. Memberi posisi nyaman dan hangat
4. EVALUASI KALA II Diagnosa Keperawatan
Nyeri
persalinan
berhubungan
Evaluasi
dengan
ekspulsi janin ditandai dengan ketegangan
S
: Ibu mengatakan senang anaknya
telah
lahir
dan
merasa
lega
karena
otot, perubahan fungsi saluran kemih dan persalinannya berjalan lancar prilaku ekspresif.
O
: Pasien mampu meneran aktif, bayi
lahir spontan pervaginam, cairan amnion jernih, gerak bayi aktif, bayi menangis, bayi berwarna kemerahan, skor APGAR normal A
: Tujuan kala II tercapai
P
:
Pertahankan
lanjutkan intervensi kala III
kondisi
klien,
4. EVALUASI KALA II Diagnosa Keperawatan
Nyeri
persalinan
berhubungan
Evaluasi
dengan
ekspulsi janin ditandai dengan ketegangan
S
: Ibu mengatakan senang anaknya
telah
lahir
dan
merasa
lega
karena
otot, perubahan fungsi saluran kemih dan persalinannya berjalan lancar prilaku ekspresif.
O
: Pasien mampu meneran aktif, bayi
lahir spontan pervaginam, cairan amnion jernih, gerak bayi aktif, bayi menangis, bayi berwarna kemerahan, skor APGAR normal A
: Tujuan kala II tercapai
P
:
Pertahankan
lanjutkan intervensi kala III
kondisi
klien,
KALA III 1. PENGKAJIAN
Aktivitas/istirahat Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
Sirkulasi
-
Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali ke tingkat normal dengan cepat.
-
Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi.
-
Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
Makanan/cairan Kehilangan darah normal 200-300ml.
Nyeri/ketidaknyamanan Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
Seksualitas Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
a. Risiko perdarahan berhubungan dengan komplikasi setelah persalinan
3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA III
No 1.
Diagnosa Keperawatan Risiko perdarahan berhubungan dengan komplikasi setelah persalinan.
Tujuan Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …x…. jam diharapkan plasenta lahir dengan manajemen aktif kala III tercapai dengan kriteria:
NOC Label: I ntrapartum 1. 2.
Maternal
4. 5.
2.
Status: 3.
Kontraksi uterus baik dan kuat Plasenta lahir lengkap
NOC L abel: B lood Lose Severi ty 1. 2. 3.
Intervensi
Perdarahan terlihat Perdarahan vagina teratasi Tidak terjadi penurunan tekanan darah Peningkata n denyut nadi Kulit dan membran mukosa tidak pucat
Rasional
NI C L abel: I ntranatal Care NI C L abel: I ntranatal Care 1. Beri oksitosin 10 IV secara IM 1. Merangsang kontraksi uterus
4. 5.
pada paha
2.
Lakukan peregangan tali pusat terkendali
3.
Lahirkan plasenta dengan peregangan lembut, bergerak mengikuti kurva alamiah panggul Massasse uterus Bersihkan hingga plasenta di uterus
6.
Periksa serviks.
7.
Dokumentasikan robekan, TTV
robekan
tidak
ada
jalan
lahir,
cairan,
luas
4. 5. 6. 7.
Memudahkan kelahiran plasenta Mengurangi faktor yang dapat menyebabkan resiko perdarahan Merangsang kontraksi uterus Meminimalisir faktor terjadinya perdarahan Menentukan jumlah jahitan Mencatat perkembangan persalainan
4. EVALUASI KALA III Diagnosa Keperawatan
Evaluasi
Risiko perdarahan berhubungan dengan
S
komplikasi setelah persalinan.
dan lega setelah kelahiran plasenta O
: Pasien mengatakan merasa lelah
: Kontraksi uterus baik, tidak ada
perdarahan aktif, plasenta lahir lengkap, tidak ada sisa plasenta di uterus, ibu tampak kelelahan dan lemas A
: Tujuan kala III tercapai
P
: Lanjutkan intervensi kala IV
4. EVALUASI KALA III Diagnosa Keperawatan
Evaluasi
Risiko perdarahan berhubungan dengan
S
komplikasi setelah persalinan.
dan lega setelah kelahiran plasenta O
: Pasien mengatakan merasa lelah
: Kontraksi uterus baik, tidak ada
perdarahan aktif, plasenta lahir lengkap, tidak ada sisa plasenta di uterus, ibu tampak kelelahan dan lemas A
: Tujuan kala III tercapai
P
: Lanjutkan intervensi kala IV
KALA IV PENGKAJIAN
Pengkajian yang dilakukan pada tahap kala IV, antara lain : a. Aktivitas / Istirahat Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk b. Sirkulasi
Nadi biasanya lambat (50 - 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia / anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan
Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan)
Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 - 500 ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria
c. Integritas Ego
Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau kecewa
Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.
d. Eliminasi
Hemoroid sering ada dan menonjol
Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius mungkin dipasang
Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran.
e. Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mual f. Neurosensori Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien primipara)
g. Nyeri /Ketidaknyamanan Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah nyeri, trauma jaringan/perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin/otot tremor dengan “menggigil” h. Keamanan
i.
Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
Seksualitas
Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus
Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya beberapa bekuan kecil
j.
Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan pa yudara
Payudara lunak dengan puting tegang
Penyuluhan / Pembelajaran Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah
k. Pemeriksaan Diagnostik Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.
i. DIAGNOSA YANG MUNGKIN MUNCUL
a. Resiko Perdarahan berhubungan dengan komplikasi setelah persalinan
b. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA IV
No 1
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Resiko Perdarahan Setelah diberikan asuhan NI C Label: Bleeding Reduction : Post berhubungan dengan keperawatan selama ….x…jam Partum komplikasi setelah diharapkan tidak terjadi 1. Lakukan massase uterus persalinan perdarahan post partum dengan 2. Monitor jumlah darah yang hilang kriteria hasil : 3. Inspeksi laserasi dari serviks dan perineum setelah kelahiran bayi NOC L abel: B lood Loss Saveri ty dan plasenta Tidak terjadi perdarahan lebih 4. Evaluasi adanya distensi kandung dari 500 cc kemih tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan tiap 30 menit jam NOC Label: Maternal Status: kedua I ntrapartum 5. Monitor tanda vital setiap 15 menit Kontraksi uterus baik pada 1 jam pertama dan tiap 30 Tekanan darah dalam batas menit pada jam kedua normal 100-120 mmHg/ 706. Naikan/tinggikan posisi kaki klien 80 mmHg jika perlu Nadi dalam batas normal 80 7. Awasi klien saat ketoilet 100x/menit 8. Kaji mual dan muntah RR dalam batas normal Suhu dalam batas normal 9. Beritahu klien dan keluarga tanda tanda perdarahan 36,5-37,5 0c
Rasional
NI C L abel: Bleeding Reduction : Post Partum 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
NI C L abel: Pain Management 1.
NI C L abel: Pain Management 1. 2. 3.
4.
5.
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Observasi ekspresi nonverbal klien sebagai tanda ketidaknyamanan Ajarkan menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri Berikan informasi untuk meningkatkan pengetahuan dan respon keluarga terhadap nyeri Monitor kepuasan klien terhadap management nyeri
Kontraksi uterus yang baik mengurangi resiko perdarahan Mengevaluasi terjadinya risiko perdarahan Mengevaluasi terjadinya risiko perdarahan Memastikan fungsi kandung kemih Mempertahankan kondisi pasien stabil Mencegah komplikasi Mencegah klien pingsan dan syok Mencegah terjadinya syok Mencegah terjadinya perdarhan dan tindakan antisipasi
2. 3. 4.
5.
Mengetahui karakteristik nyeri untuk menentukan penatalaksanaan selanjutnya Mempertegas seberapa berat nyeri yang dirasakan Mengurangi nyeri Pengetahuan yang baik dapat mengurangi kecemasan karena nyeri Evaluasi teknik penangan nyeri yang diberikan
4. EVALUASI KALA IV Diagnosa Keperawatan
Evaluasi
Resiko Perdarahan berhubungan dengan
S
komplikasi setelah persalinan
kondisinya membaik O
:
Pasien
mengatakan
saat
ini
: Kontraksi uterus +, tidak ada
distensi VU, TFU : 2 jari di bawah pusat, terdapat laserasi, mobilisasi + A
: Tujuan kala IV tercapai
P
:-
4. EVALUASI KALA IV Diagnosa Keperawatan
Evaluasi
Resiko Perdarahan berhubungan dengan
S
komplikasi setelah persalinan
kondisinya membaik O
:
Pasien
mengatakan
saat
ini
: Kontraksi uterus +, tidak ada
distensi VU, TFU : 2 jari di bawah pusat, terdapat laserasi, mobilisasi + A
: Tujuan kala IV tercapai
P
:-
