LP MAR Kasus

Konsep Teori MAR A. Pengertian MARmia merupakan penyakit anemia hemofilia dimana jadi Malformasi anorektal (anus imperforate) atau atresia ani adalah malformasi congenital dimana rectum tidak mempunyai lubang keluar. Anus tidak ada, abnormal atau ektopik. Kelainan anorektal umum pada laki-laki dan perempuan memperlihatkan hubungan kelainan anorektal rendah dan tinggi diantara usus, muskulus levator ani, kulit, uretra dan vagina (Donna L.Wong,2004). Malformasi anorektal adalah kelainan bawaan anus yang disebabkan oleh ganggan pertumbuhan dan pembentukan anus dari tonjolan embrionik. (Manjoer Arif, 2003). Malformasi anorektal adalah suatu kelainan kongenital tanpa anus atau anus tidak sempurna, termasuk didalamnya agenesis ani, agenesis rekti dan atresia rekti. Malformasi anorektal (anus imperforata) adalah malformasi kongenital di mana rectum tidak mempunyai lubang keluar. Anus tidak ada, abnormal atau ektopik. Kelainan anorektal umum pada laki-laki dan perempuan memperlihatkan hubungan kelainan anorektal rendah dan tinggi diantara usus, muskulus levator ani, kulit, uretra dan vagina. B. Etiologi Atresia ani atau anus imperforata dapat disebabkan karena: 1. Putusnya saluran pencernaan dari atas dengan daerah dubur, sehingga bayi lahir tanpa lubang dubur 2. Gangguan organogenesis dalam kandungan 3. Berkaitan dengan sindrom down Malformasi anorektal memiliki etiologi yang multifaktorial. Salah satunya adalah komponen genetik. Pada tahun 1950an, didapatkan bahwa risiko malformasi meningkat pada bayi yang memiliki saudara dengan kelainan malformasi anorektal yakni 1 dalam 100 kelahiran, dibandingkan dengan populasi umum sekitar 1 dalam 5000 kelahiran. Penelitian juga menunjukkan adanya hubungan antara malformasi anorektal dengan pasien dengan trisomi 21 (Down's syndrome). Kedua hal tersebut menunjukkan bahwa mutasi dari bermacam-macam gen yang berbeda dapat 1 Laporan Pendahuluan MAR

menyebabkan malformasi anorektal atau dengan kata lain etiologi malformasi anorektal bersifat multigenik. C. Klasifikasi Klasifikasi pada anorektal menurut insidennya, antara lain: 1. pada laki-laki a) Fistula pirenium (kutaneus) Adalah cacat paling sederhana pada kedua jenis kelamin. Penderita mempunyai lubang kecil terletak di perineum, sebelah anterior dari titik pusat, sfingter eksterna didekat skrotum pada pria / vulva pada perempuan. b) Fistula rektrovesika Pada penderita dengan fistula rektrovesika, rektum berhubungan dengan saluran kencing pada setinggi leher vesika urinaria. c) Fistula rektrouretra Pada kasus fistula rektrouretra, rektum berhubungan dengan bagian bawah uretra (uretra bulbar) atau bagian atas uretra (uretra prostat). d) Anus imperforate tanpa vistula Mempunyai karakteristik sama pada kedua jenis kelamin. Rectum tertutup sama sekali dan biasanya ditemukan kira-kira 2 cm di atas kulit perineum e) Atresium rectum Adalah yang jarang terjadi, hanya 1% dari anomaly anorektum. Cacat ini mempunyai kesamaan karakteristik pada kedua jenis kelamin. Tanda yang unik pada cacat ini adalah bahwa penderita mempunyai kanal anul & anus yang normal. 2. pada permpuan a) Kloaka persisten Pada kasus kloaka persisten ini , rectum, vagina dan saluran kencing bertemu dalam satu saluran bersama. Perineum mempunyai satu lubang yang terletak sedikit di belakang klitoris. b) Fistula vestibular Adalah cacat yang sering ditemukan pada perempuan. Rectum bermuara ke dalam vestibula kelamin perempuan sedikit diluar salaput dara.

2 Laporan Pendahuluan MAR

Klasifikasi malformasi anorektal berdasarkan atas hubungan rektum dengan otot puborektal : 1) Kelainan letak rendah (low anomalies) Pada letak ini rektum menyambung pada otot puborektal,spinter interna dan eksterna fungsi berkembang normal, tidak ada hubungan dengan traktus genitourinaria. 2) Kelainan letak sedang (intermedieat anomalies) Rektum terletak dibawah otot puborektal, terdapat cekungan anus, dan posisi spinter eksterna normal. 3) Kelainan letak tinggi (high anomalies) Akhir rektum terletak diatas otot puborektal, tidak terdapat spinter interna dan terdapat hubungan dengan genitourinaria pada laki-laki fistula rektouretra, pada perempuan rektovaginal. D. Manifestasi Klinis Malformasi anorektal mempunyai manifestasi klinis sebagai berikut: 1) Perut kembung, sedang muntah timbul kemudian. 2) Cairan muntah mula-mula hijau kemudian bercampur tinja. 3) Kejang usus. 4) Bising usus meningkat. 5) Distensi abdomen. 6) Keluar mekonium baik dari vagina atau bersama urine (tergantung letak fistel). 7) Mekonium keluar pada anus seperti pasta gigi. E. Patofisiologi Kelainan bawaan anus disebabkan oleh gangguan pertumbuhan, fusi dan pembentukan anus dari tonjolan embrionik. Begitu juga pada malformasi rektum berawal dari gangguan pemisahan kloaka jadi rektum dan sinus urogenital dan perkembangan septum unorektal yang memisahkannya. Kedua malforamsi membentuk fistel-fistel yang menghambat pengeluaran mekonium kolon sehingga terjadi obstruksi usus yang nampak gambaran perut kembung, distensi abdomen, muntah dengan cairan mula-mula berwarna hijau kemudian bercampur tinja. Distensi abdomen yang terjadi menyebabkan penekanan intra abdomen ke torakal sehingga klien mengalami gangguan pola nafas.


Kegagalan pengeluaran mekonium menimbulkan refluks kolon sehingga muntah-muntah didukung ketidaknormalan anus serta rektum. Hal ini mengganggu pola eliminasi feses. Malformasi harus segera ditangani yang pertama untuk tindakan sementara dengan kolostomi baru kemudian dilakukan pembedahan definitif sesuai dengan letak defeknya. Pasca pembedahan pasien tirah baring lama-kelamaan akan menyebabkan intoleransi aktivitas. Adanya perlukaan pada jaringan akan menimbulkan nyeri serta resiko tinggi infeksi karena luka merupakan part entry kuman. Selain itu juga menimbulkan kerusakan integritas kulit. Anestesi yang diberikan juga mempengaruhi penurunan fungsi organ, misal penurunan sistem pernafasan, penurunan fungsi jantung dan penurunan peristaltik usus.


Pathway Faktor Kongenital Faktor lain tidak diketahui

Stenosis rectum lebih rendah pada anus

Membran menetap

Bayi laki-laki Fistula rectourinaria

BAB di uretra

Intake nutrisi kurang Mual & muntah

Fistula antar rectum

Bayi perempuan Fistula di rectovagina BAB keluar di vagina

pembedahan kolostomi Post Operasi

Kebutuhan nutrisi Tidak seimbang

Luka operasi Resiko Penyebaran Infeksi


Lubang anus terpisah dengan

F. Komplikasi 1) Asidosis hiperkloremia 2) Infeksi saluran kemih yang berkepanjangan 3) Kerusakan uretra ( akibat prosedur bedah ) 4) Komplikasi jangka panjang : a) Eversi mukosa anal b) Stenosis (akibat kontraksi jaringan parut dari anastomosis) c) Impaksi dan konstipasi (akibat dilatasinya sigmoid) d) Masalah atau keterlambatan yg berhubungan dg toilet training e) Inkontinensia (akibat stenosis anal atau impaksi) f) Prolaps mukosa anorektal (menyebabkan inkontinensia dan rembesan persisten) g) Fistula kambuhan (karena tegangan diarea pembedahan dan infeksi ). G. Pemeriksaan Penunjang 1) Pemeriksaan radiologi Invertogram Yaitu teknik pengambilan foto untuk menilai jarak pungtum distal rectum terhadap muara anus di kulit peritoneum. 2) X-ray untuk memperlihatkan adanya gas dalam usus. 3) Pewarnaan

Radiopatik

dimuskan

ke

dalam

traknus

urinarius

misalnya

sistouretogram mikturasi akan memperlihatkan hubungan rekto urinarius dan kelainan urinarius. 4) Ultrasound dapat digunakan untuk menentukan letak rectal kantong. 5) Aspirasi jarum untuk mendeteksi kantong rectal dengan menusukan jarum tersebut ke sampai melakukan aspirasi, jika mekonium tidak keluar pada saat jarum sudah masuk 1,5 cm defek tersebut dianggap defek tingkat tinggi. 6) Pemeriksaan rectal digital dan visual adalah pemeriksaan diagnostic yang umum dilakuakan pada gangguan ini. Pemeriksaan khusus pada perempuan Neonatus perempuan perlu pemeriksaan khusus karena seringnya ditemukan fistel ke vestibulum atau vagina (80%-90%). Kelainan letak tinggi. Pada fistel vagina, mekonium tampak keluar dari vagina. Evakuasi feses menjadi tidak lancer sehingga sebaiknya cepat dilakukan 6 Laporan Pendahuluan MAR

kolostomi. Pada fistel vestibulum, muara fistel terdapat di vulva. Umumnya evakuasi mulai terhambat saat penderita mulai makan makanan padat. Kolostomi dapat direncanakan bila penderita dalam keadaan optimal. Bila terdapat kloaka maka tidak ada pemisahan antara traktus urinarius, traktus genitalis, dan jalan cerna. Evakuasi feses umumnya tidak sempurna sehungga perlu cepat dilakukan kolostomi. Pada atresia rectum, anus tampak normal tetapi pada pemeriksaan colok dubur, jari tidak ddapat masuk lebih dari 1-2 cm. Tidak ada evakuasi mekonium sehingga perlu segera dilakukan kolostomi. Bila tidak ada fistel dibuat invertogram. Jika udara lebih dari 1 cm dari kulit perlu segera dilakukan kolostomi. Kelainan Letak Rendah. Lubang fistel perineum biasanya terdapat diantara vulva dan tempat letak anus normal, tetapi tanda timah anus yang buntu ada diposteriornya. Kelainan ini umumnya menimbulkan obstipasi. Pada stenosis anus, lubang anus terletak ditempat yang seharusnya tetapi sangat sempit. Evakuasi feses tidak lancer sehingga biasanya harus segera dilakukan tetapi definitive. Bila tidak ada fistel dan pada invertogram udara kurang 1 cm dari kulit, dapat segera dilakukan pembedahan definitive. Dalam hal ini evakuasi tidak ada, sehingga perlu dilakukan kolostomi. Pemeriksaan khusus pada laki-laki Yang harus diperhatikan ialah adanya fistel atau kenormalan bentuk perineum dan ada tidaknya butir mekonium di urine. Dari kedua hal tadi pad anak laki-laki dapat dibuat kelompok dengan atau tanpa fistel urine dan fistel perineum. Kelainan letak tinggi. Jika ada fistel urin tampak mekonium keluar dari orifisium eksternum uretra, mungkin terdapat fistel ke uretra maupun ke vesika urinaria. Cara praktis untuk menentukan letak fistel adalah dengan memasang kateter urine. Bila kateter terpasang dan urine jernih, berarti fistel terletak di uretra karena fistel tertutup kateter. Bila dengan kateter urine mengandung mekonium berarti fistel ke vesika urinaria. Bila evakuasi feses tidak lancer, penderita memerlukan kolostomi segera. Pada atresia rectum tindakannya sama dengan perempuan, harus dibuat kolostomi. Jika tidak ada fistel dan udara lebih dari 1 cm dari kulit pada invertogram, maka perlu segera dilakuakn kolostomi. Kelainan letak rendah. Fistel perineum sama pada wanita : lubangnnya terdapat anterior dari letak anus normal. Pada membrane anal biasanya tampak bayangan mekonium dibawah selaput. Bila evakuasi feses tidak ada sebaiknya 7 Laporan Pendahuluan MAR

dilakukan terapi definitive secepat mungkin. Pada stenosis anus, sama dengan pada wanita, tindakan definitive harus dilakukan. Bila tidak ada fistel dan udara kurang 1 cm dari kulit pada invertogram, perlu juga segera dilakukan pertolongan bedah. H. Penatalaksanaan Penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien dengan penyakit maformasi anorektal ada dua macam yaitu dengan tindakan sementara dan tindakan definitive, sebagai berikut: 1) Tindakan Sementara a) Tindakan spontan tergantung tinggi rendahnya atresia. Anak segera dipuasakan untuk pembedahan. Bila diduga ada malformasi rektum, bayi harus segera dikirim ke ahli bedah yaitu dilakukan kolostomi transversum akut. Ada 2 tempat yang kolostomi yang dianjurkan dipakai pada neonatus dan bayi yaitu transversokolostomi dan sigmoidkolostomi. Khusus untuk defek tipe kloaka pada perempuan selain kolostomi juga dilakukan vaginostomi dan diversi urine jika perlu (setelah anak lebih besar 1 – 1,5 tahun). b) Pada malformasi anus laki-laki tipe covered anal dilakukan insisi/ diiris hanya pada garis hitam di kulitnya, kemudian diperlebar perlahan-lahan dan apabila ada lubang dilanjutkan dengan kelingkin yang dilapisi vaselin didorong masuk sampai teraba/ menonjol ujung rektum kemudian ujung rektum di insisi tanpa dijahit. Pada defek letak rendah langsung dilakukan terapi definitif yaitu anorektoplasti posterior sagital (PSARP), sisanya dilakukan kolostomi sementara. 2) Tindakan Definitif a) Pembedahan definitif ini dimaksudkan untuk menghilangkan obstruksi dan mempertahankan kontak kontinensi. Untuk malformasi rectum setelah bayi berumur 6 bulan dilakukan ano-rekto-vagina-uretroplasti posterior sagital (PSAVURP). b) Pada malformasi anus tindakan koreksi lebih lanjut tergantung pada defek ;  Pada malformasi anus yang tidak ada fistel tetapi tampak ada anal dimple dilakukan insisi dianal dimple melalui tengah sfingter ani eksternus.  Jika fistel ano uretralis terapi anal dimple tidak boleh langsung ditembus tapi lebih dulu fistel ano uretralis tersbeut diikat. Bila tidak bisa kasus dianggap dan diperlakukan sebagai kasus malformasi rektum. 8 Laporan Pendahuluan MAR

 Pada agenesis anorektal pada kelainana tinggi setelah bayi berat badan mencapai 10 kg tersebut harus diperbaiki dengan operasi sakroperineal atau abdomino perineal dimana kolon distal ditarik ke aneterior ke muskulus puborektalis dan dijahitkan ke perinuem. Pada anomali ini, sfingter ani eksternus tidak memadai dan tidak ada sfingter internus, sehingga kontinensi fekal tergantung pada fungsi muskulus pubo rektalis. Sebagai hasil dari anak dengan kelainan tinggi tanpa muskulatur atau muskolatur yang buruk, kontinensia mungkin didapat secara lambat tetapi dengan pelatihan intensif dengan menggunakan otot yang ada, pengencangan otot kemudian dengan levator plasti, nasihat tentang diet dan memelihara "neorektum" tetap kosong, kemajuan dapat dicapai.


Konsep Asuhan Keperawatan MAR A. Pengkajian 1)

Identitas a) Identitas anak Nama, umur, jenis kelamin, agama, kedudukan klien dalam keluarga, tanggal masuk rumah sakit, tanggal pengkajian, diagnosa medis, nomor rekam medic, alamat. b) Identitas Orang tua Nama ayah, nama ibu, umur, pendidikan, pekerjaan, agama dan alamat.

2)

Riwayat kesehatan a) Riwayat kesehatan sekarang Pada pengkajian keperawatan dapat ditemukan penyumbatan anus (anus tidak normal), tidak adanya mekonium, adanya kembung dan terjadi muntah pada 2448 jam setelah lahir. Atau pada bayi laki-laki dengan fistula urinaria didapatkan mekonium pada urin, dan pada bayi perempuan dengan fistula urogenital ditemukan mekonium pada vagina. b) Riwayat Kesehatan dahulu  Riwayat Parental Kesehatan ibu selama hamil, kapan hari pertama haid terakhir (HPHT), imunisasi TT, nutrisi selama ibu hamil dan kebiasaan atau perilaku ibu sewaktu hamil yang merugikan bagi perkembangan dan pertumbuhan janin, seperti : kebiasaan merokok, minum kopi, minum minuman keras, mengkonsumsi narkoba dan obat obatan secara sembarang.  Riwayat intranatal Lamanya kehamilan, jenis dan lamanya partus, jenis pertolongan persalinan, berat badan lahir, keadaan bayi lahir awal, awal timbulnya pernafasan, tangisan pertama dan tindakan khusus.  Riwayat neonatal Skor APGAR (warna, sianosis, pucat, ikhterik), mucus yang berlebihan paralisis, konvulsi, demam, kelainan congenital, kesulitan menghisap, kesulitan pemberian makan atau ASI.


c) Riwayat kesehatan Keluarga Mengkaji kemungkinan adanya anggota keluarga uang mengalami gangguan seperti yang dialami klien atau gangguan tertentu yang berhubungan langsung dengan gangguan system gastrointestinal. 3)

Pemeriksaan Fisik Pra Operatif a) Daerah perineum dan Inspeksi dengan cermat daerah perineum secara dini untuk mencari hubungan fistula ke kulit untuk menemukan muara anus ektopik atau stenatik untuk memperbaiki bentuk luar jangka panjang untuk melihat adanya mekonium (apakah keluar dari vagina atau keluar bersama urine) untuk melihat adanya garis hitam yang menentukan letak fistel dan terapi segeranya. b) Abdomen 

Memeriksa tanda-tanda obstruksi usus (perut kembung).



Amati adanya distensi abdomen.



Ukur lingkar abdomen.



Dengarkan bising usus (4 kuadran).



Perkusi abdomen



Palpasi abdomen (mungkin kejang usus)

c) Kaji hidrasi dan status nutrisi 

Timbang berat badan tiap hari



Amati muntah proyektif (karakteristik muntah)

d) TTV 

Pada semua bayi baru lahir harus dilakukan pemasukan thermometer melalui anus. Tindakan ini tidak hanya untuk mengetahui suhu tubuh, tetapi juga untuk mengetahui apakah terdapat anus imperforata atau tidak.



Ukur frekuensi pernafasan (terjadinya takipnea atau dispnea)



Ukur nadi (terjadinya takikardia)

Post Operatif


a) Meliputi penampilan secara umum lemah, tingkat kesadaran berat badan, tinggi badan. b) Tanda-tanda vital terdiri dari suhu, nadi, pernapasan dan tekanan darah c) System pernapasan Kaji adanya pernapasan cepat dan dangkal d) Sistem Kardiovaskuler Kaji adanya takhikardia, hipotensi, leukositosis e) Sistem Pencernaan Kaji adanya stoma pada abdomen, bising usus melemah atau menghilang. Adanya nyeri tekan dan lepas pada daerah abdomen karena ada luka post kolostomi, pada anus terdapat post operasi PSARP. Pemeriksaan pada Post Op yaitu infeksi terdapat kolostomi, warna pink seperti cery atau merah kehitaman, adakah perdarahan stoma dan bagaimana jumlah dan tipe feses. Bentuk abdomen datar, tekstur kulit lembut. Pada saat palpasi apakah adanya pembesaran atau massa, kelembaban kulit kering, turgor kulit cepat kemali setelah dicabut, tidak adanya pembesaran hepar dan limpa,pada saat auskultasi terdengar bising usus, pada saat perkusi apakah terdapat bunyi timpani atau danles. f) System endokrin Pada system ini tidak ada gangguan spesifik yang menyertai MAR, kaji adanya pembesaran kelenjar tiroid dan paratiroid. g) Sistem Genitourinaria Biasanya pasien dengan post op PSARP di pasang dower kateter, pada laki-laki bentuk genetalia eksterna utuh, kaji apakah sudah disirkumisi, frekuensi BAK dan kelancarannya, adanya fistula. h) Sistem Muskuloskeletal Pada system ini tidak ada gangguan spesifik yang menyertai MAR, kaji ROM, kekuatan otot, dan reflex. i) Sistem Integumen Pada system ini tidak ada gangguan spesifik yang menyertai MAR, kaji adanya penurunan turgor kulit dan peningkatan suhu tubuh. j) Sistem persarafan Kaji fungsi serebral dan cranial klien 4)

Data Penunjang


Pada Pra operatif biasanya diperiksa hematologi diantaranya : haemoglobin, leukosit, hematokrit dan trombosit. Dan pada data laboratorium klien dengan post operasi (baru operasi) biasanya ditemukan adanya peningkatan leukosit dari 10.000/mm3, hal ini menunjukan adanya infeksi oleh mikroorganisme. Pada pemeriksaan Hb ditemukan adanya penurunan akibat adanya perdarahan yang mlebih saat operasi atau nutrisi kurang dari kebutuhan namun setelah post operasi yang lama tidak ditemukan adanya data laboratorium yang menyimpang dari harga normal. B. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul Pra Operatif 1) Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan muntah. 2) Ansietas pada orang tua berhubungan dengan tindakan / prosedur pembedahan. Post operatif 1) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kapasitas paru sekunder terhadap pemberian anestesi. 2) Nyeri berhubungan dengan vasodilatasi pembuluh darah sekunder terhadap pembedahan 3) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan perlukaan jaringan pada pembedahan 4) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penumpukan asam laktat sekunder terhadap tirah baring 5) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya perlukaan jaringan 6) Perubahan terhadap pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan melemahnya kemampuan fisik dan proses hospitalisasi


C. Intervensi Keperawatan Pra Operatif Deficit volume cairan berhubungan dengan muntah. Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil

Defisit Volume Cairan

NOC:

Berhubungan dengan:



Fluid balance



Hydration



Nutritional Status : Food and

- Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan - muntah

NIC :

- Haus DO:



Setelah

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat



Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ),

Fluid Intake dilakukan

keperawatan DS :

Intervensi

jika diperlukan

tindakan

selama…..

defisit



Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi

volume cairan teratasi dengan

cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin,

kriteria hasil:

total protein )

Mempertahankan urine output



Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam

- Penurunan turgor kulit/lidah

sesuai dengan usia dan BB, BJ

- Membran mukosa/kulit kering



Kolaborasi pemberian cairan IV

urine normal,



Monitor status nutrisi



Berikan cairan oral



Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50



- Peningkatan denyut nadi, penurunan



tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi

tubuh dalam batas normal 

- Pengisian vena menurun

- HMT meningkat - Kelemahan

tanda

tanda

lembab, tidak ada rasa haus

- Temperatur tubuh meningkat

- Penurunan urine output

ada

kulit baik, membran mukosa

- Konsentrasi urine meningkat

tiba

Tidak

dehidrasi, Elastisitas turgor

- Perubahan status mental

- Kehilangan berat badan secara tiba-

Tekanan darah, nadi, suhu

– 100cc/jam) 

Dorong keluarga untuk membantu pasien makan



Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk

yang berlebihan 





Orientasi terhadap waktu dan



Atur kemungkinan tranfusi

tempat baik



Persiapan untuk tranfusi

Jumlah dan irama pernapasan



Pasang kateter jika perlu

dalam batas normal



Monitor intake dan urin output setiap 8 jam

Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal



pH urin dalam batas normal



Intake adekuat


oral

dan

intravena

Ansietas pada orang tua berhubungan dengan tindakan / prosedur pembedahan. Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Rencana keperawatan

Kolaborasi


Kurang Pengetahuan

NOC:

Berhubungan dengan : keterbatasan



Kowlwdge : disease process

kognitif, interpretasi terhadap



Kowledge : health Behavior

informasi yang salah, kurangnya

Setelah dilakukan tindakan

keinginan untuk mencari informasi,

keperawatan selama …. pasien

tidak mengetahui sumber-sumber

menunjukkan pengetahuan tentang

informasi.

proses penyakit dengan kriteria hasil: 

Pasien dan keluarga

DS: Menyatakan secara verbal adanya

menyatakan pemahaman

masalah

tentang penyakit, kondisi,

DO: ketidakakuratan mengikuti

prognosis dan program

instruksi, perilaku tidak sesuai

pengobatan 

Intervensi NIC : 

Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga



Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.



pada penyakit, dengan cara yang tepat  

Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat



Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat



Sediakan

bagi

keluarga

informasi

tentang

kemajuan pasien dengan cara yang tepat

dijelaskan secara benar 

Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang

Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul

Pasien dan keluarga mampu



Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

menjelaskan kembali apa yang



Dukung

pasien

untuk

mengeksplorasi

atau

dijelaskan perawat/tim

mendapatkan second opinion dengan cara yang

kesehatan lainnya

tepat atau diindikasikan 

Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat


1.

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kapasitas paru sekunder terhadap pemberian anestesi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Rencana keperawatan

Kolaborasi Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan : - Hiperventilasi

Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:

NIC:

Respiratory status : Ventilation



Respiratory status : Airway  Pasang mayo bila perlu



patency

 Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Vital sign Status

 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

skeletal

 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

- Kelelahan otot pernafasan


- Hipoventilasi sindrom

keperawatan selama

- Nyeri

………..pasien menunjukkan

- Kecemasan

keefektifan pola nafas, dibuktikan

- Disfungsi Neuromuskuler

dengan kriteria hasil:

- Obesitas

 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi



- Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-

Intervensi



- Injuri tulang belakang

Mendemonstrasikan

 Berikan bronkodilator : -…………………..

batuk

…………………….  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab  Atur

intake

untuk

cairan

mengoptimalkan

keseimbangan.

efektif dan suara nafas yang

bersih, tidak ada sianosis dan  Monitor respirasi dan status O2 dyspneu (mampu mengeluarkan  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

DS: - Dyspnea

sputum, mampu bernafas dg 

Pertahankan jalan nafas yang paten

- Nafas pendek

mudah, tidakada pursed lips)

Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi

DO:



- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Orthopnea - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Penurunan kapasitas vital





Menunjukkan jalan nafas yang 

Monitor

paten

oksigenasi

(klien

tidak

merasa

adanya

kecemasan

pasien

tercekik, irama nafas, frekuensi 

Monitor vital sign

pernafasan

rentang  normal, tidak ada suara nafas

Informasikan pada pasien dan keluarga tentang

abnormal)



Ajarkan bagaimana batuk efektif



Monitor pola nafas

Tanda

dalam

Tanda

vital

dalam

tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.

rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt

2.

terhadap

Nyeri berhubungan dengan vasodilatasi pembuluh darah sekunder terhadap pembedahan 16 Laporan Pendahuluan MAR


Rencana keperawatan

Kolaborasi


Nyeri akut berhubungan dengan:

Intervensi

NOC :

NIC :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik,



Pain Level,

psikologis), kerusakan jaringan



pain control,

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,



comfort level

kualitas dan faktor presipitasi

DS: -

Setelah

Laporan secara verbal DO:

-

Posisi untuk menahan nyeri

-

Tingkah laku berhati-hati

-

Gangguan tidur (mata sayu,



Terfokus pada diri sendiri

-

Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain



dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) -

Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan





Mampu mengontrol nyeri (tahu nyeri,

mampu

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri

menggunakan

tehnik

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan

nonfarmakologi

untuk

intervensi

nyeri,

mencari

Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin

Melaporkan

bahwa

nyeri

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...

berkurang dengan menggunakan

Tingkatkan istirahat

manajemen nyeri

 Mampu mengenali nyeri (skala,

Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab

intensitas, frekuensi dan tanda

antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur

nyeri)

Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian

 Menyatakan rasa nyaman setelah

nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan

analgesik pertama kali

nyeri berkurang 

Tanda

vital

dalam

rentang

normal

dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus 

-

menemukan dukungan

bantuan)

dengan orang dan lingkungan) -

tidak mengalami nyeri, dengan

mengurangi 

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan

penyebab

kacau, menyeringai)

tinfakan

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

keperawatan selama …. Pasien kriteria hasil:

tampak capek, sulit atau gerakan -

dilakukan



Tidak mengalami gangguan tidur

otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) -

Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)

-

Perubahan dalam nafsu makan dan minum

3.

Resiko infeksi berhubungan dengan perlukaan jaringan pada pembedahan 17 Laporan Pendahuluan MAR


Rencana keperawatan

Kolaborasi Risiko infeksi

Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :

Intervensi NIC :  Pertahankan teknik aseptif



Immune Status



Knowledge : Infection control  Batasi pengunjung bila perlu

- Prosedur Infasif



Risk control

- Kerusakan jaringan dan peningkatan

Setelah

Faktor-faktor risiko :

paparan lingkungan - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - Penyakit kronik - Imunosupresi - Malnutrisi - Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik)

 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan

dilakukan

tindakan

keperawatan

keperawatan selama…… pasien  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung tidak mengalami infeksi dengan  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan kriteria hasil: petunjuk umum  Klien bebas dari tanda dan  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi gejala infeksi kandung kencing  Menunjukkan kemampuan  Tingkatkan intake nutrisi untuk mencegah timbulnya  Berikan terapi antibiotik:................................. infeksi  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal  Jumlah leukosit dalam batas  Pertahankan teknik isolasi k/p normal  Menunjukkan perilaku hidup  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

sehat 

Status imun, gastrointestinal,  Monitor adanya luka genitourinaria

dalam

batas  Dorong masukan cairan

normal

 Dorong istirahat  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi  Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam

4.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penumpukan asam laktat sekunder terhadap tirah baring

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil


Intervensi

Intoleransi aktivitas

NOC :

Berhubungan dengan :



Self Care : ADLs



Tirah Baring atau imobilisasi



Toleransi aktivitas



Kelemahan menyeluruh



Konservasi eneergi



Ketidakseimbangan antara


suplei oksigen dengan

keperawatan selama …. Pasien

kebutuhan

bertoleransi terhadap aktivitas dengan

Gaya hidup yang dipertahankan.

Kriteria Hasil :

DS:





tekanan darah, nadi dan RR

adanya kelelahan atau 



mandiri

ketidaknyamanan saat 

Keseimbangan aktivitas dan istirahat

DO : 

Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara

Adanya dyspneu atau beraktivitas.





Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan



Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat



Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan



pucat, perubahan hemodinamik) 

Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien



Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat.



Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

Respon abnormal dari

Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan

tekanan darah atau nadi 

Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis,



terhadap aktifitas

Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

fisik tanpa disertai peningkatan

Melaporkan secara verbal kelemahan.

Berpartisipasi dalam aktivitas

NIC :

sosial 

Perubahan ECG : aritmia,

Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang

iskemia

diinginkan 

Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek



Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai



Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang



Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas



Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas



Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan




Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

5.

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya perlukaan jaringan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : Eksternal : -Hipertermia atau hipotermia -Substansi kimia -Kelembaban -Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) -Immobilitas fisik -Radiasi -Usia yang ekstrim -Kelembaban kulit -Obat-obatan Internal : -Perubahan status metabolik -Tonjolan tulang -Defisit imunologi -Berhubungan dengan dengan perkembangan -Perubahan sensasi -Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) -Perubahan status cairan -Perubahan pigmentasi -Perubahan sirkulasi -Perubahan turgor (elastisitas kulit)

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous  Membranes Wound Healing : primer dan  sekunder  Setelah dilakukan tindakan  keperawatan selama….. kerusakan integritas kulit pasien teratasi  dengan kriteria hasil:   Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi,  elastisitas, temperatur,  hidrasi, pigmentasi)  Tidak ada luka/lesi pada   kulit  Perfusi jaringan baik  Menunjukkan pemahaman  dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya  sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan   mempertahankan kelembaban kulit dan   perawatan alami  Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan pada tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin Cegah kontaminasi feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

DO: -Gangguan pada bagian tubuh -Kerusakan lapisa kulit (dermis) -Gangguan permukaan kulit (epidermis)

DAFTAR PUSTAKA 20 Laporan Pendahuluan MAR

Cecilly l betz. 2002. Buku Saku Keperawatan Pediatri, Ed 3. Jakarta : EGC Mansjoer, Arif dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. edisi 3. Jakarta : Media Aesculapius. Nanda. 2009.Duagnosa Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi. Yogyakarta : Prima Medika Price, Slyvia. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Penyakit. Jakarta : EGC Wong, Dona L. 2003. Pedoman Keperawatan Pediatrik. Jakarta : EGC Bedah UGM. Atresia Ani. http://www.bedahugm.net. [diakses tanggal 22 April 2014]. FK UII. Atresia Ani. Fakultas Kedokteran Unversitas Islam Indonesia, 2006. [diakses 22 April 2014] penyakit anemia hemofilia


LP MAR Kasus

Recommend Documents