Kaki Diabetik & Penanganan luka Diabetes Mellitus Nor Ubudiah binti Seti 030.08.293
Pendahuluan Menurut catatan Organisasi Kesehatan Kesehatan Dunia (WHO), pada tahun 2006 di dunia terdapat terdapat 120 juta penderita penderita diabetes diabetes mellitus yang diperkirakan diperkirakan naik dua kali lipat pada tahun 2025. Kenaikan ini disebabkan oleh pertambahan umur, umur, kelebihan berat badan (obesitas), dan gaya gaya hidup. 1Salah satu komplikasi menahun dari DM adalah kelainan pada kaki yang disebut sebagai kaki diabetik. Di negara berkembang berkembang prevalensi kaki diabetik didapatkan jauh lebih besar dibandingkan dengan negara maju yaitu 2-4%, prevalensi prevalensi yang tinggi ting gi ini disebabkan kurang pengetahuan penderita akan penyakitnya, kurangnya perhatian dokter terhadap komplikasi ini serta rumitnya cara pemeriksaan yang ada saat sa at ini untuk mendeteksi mendeteksi kelainan tersebut secara dini.
Pendahuluan Menurut catatan Organisasi Kesehatan Kesehatan Dunia (WHO), pada tahun 2006 di dunia terdapat terdapat 120 juta penderita penderita diabetes diabetes mellitus yang diperkirakan diperkirakan naik dua kali lipat pada tahun 2025. Kenaikan ini disebabkan oleh pertambahan umur, umur, kelebihan berat badan (obesitas), dan gaya gaya hidup. 1Salah satu komplikasi menahun dari DM adalah kelainan pada kaki yang disebut sebagai kaki diabetik. Di negara berkembang berkembang prevalensi kaki diabetik didapatkan jauh lebih besar dibandingkan dengan negara maju yaitu 2-4%, prevalensi prevalensi yang tinggi ting gi ini disebabkan kurang pengetahuan penderita akan penyakitnya, kurangnya perhatian dokter terhadap komplikasi ini serta rumitnya cara pemeriksaan yang ada saat sa at ini untuk mendeteksi mendeteksi kelainan tersebut secara dini.
Definisi
•
Kaki diabetik adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupakan komplikasi kronik diabetes mellitus. Suatu penyakit pada penderita diabetes bagian kaki, dengan gejala dan tanda sebagai berikut :3 1. Sering Sering kesemut esemutan/ an/gri gringgi ngging ngan an (asmip (asmiptom tomat atus) us).. 2. Jarak Jarak ta tampa mpak k menja menjadi di lebih lebih pendek pendek (klau (klaudil dilasi asio o intermil). 3. Nyeri sa saat is istirahat. 4. Kerus erusak akan an jari jaring ngan an (ne (necr cros osis is,, ulk ulkus us). ).
Epidemiologi •
•
•
•
Di Negara maju kaki diabetes memang masih merupakan m erupakan masalah kesehatan masyarakat yang besar, tetapi dengan kemajuan cara pengelolaan pengelolaan angka kematian kematian dan angka angka amputasi dapat ditekan samapai sangat rendah, menurun sebanyak 49-85% dari sebelumnya. Angka kematian dan angka amputasi masih tinggi, masingmasing sebesar 16% dan 25%. Sebanyak 14,3% akan meninggal dalam setahun pasca amputasi, dan sebanyak 37% akan meninggal 3 tahun pasca amputasi.3 Di Amerika Serikat didapatkan DM menduduki peringkat ketiga penyebab kecacatan permanen, setelah kelainan neurologic dan penyakit jantung iskemik.5
Faktor resik resiko Sensasi rasa nyeri berkurang Sirkulasi darah menurun Daya tahan tubuh berkurang
pasien tidak menyadari menyadari bahkan sering mengabaikan luka yang terjadi karena tidak dirasakannya. • Luka timbul spontan sering disebabkan karena trauma dan mulanya hanya kecil, kemudian meluas dalam waktu yang tidak begitu lama. •
Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara lain berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer . • perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang berkembang menjadi nekrosi/gangren. •
• Penderita diabetes lebih rentan terhadap infeksi •
kemampuan kemampuan sel darah putih ‘memakan’ dan membunuh kuman berkurang pada kondisi kadar gula darah diatas 200 mg%.
usia
Berat badan
Faktor resiko lain
Gaya hidup
Jenis kelamin
Patogenesis Ulkus Diabetik DIABETES MELLITUS Penyakit pembuluh darah tepi
Sumbatan
Aliran
Neuropati otonom
Keringat
oksigen, nutrisi, antibiotik
Aliran
darah Resorpsi
tulang Kult kering pecah
,
Luka sulit sembuh
Neuropati perifer Indera raba Kehilangan rasa sakit
Atropi
Trauma
Kehilangan bantalan lemak
Kerusakan sendi Kerusakan kaki
Tumpuan berat yang baru Sindrom jari biru
INFEKSI Gangren
Gangren mayor
AMPUTASI
Gerak
ULKUS
Patofisiologi
Klasifikasi Wagner •
•
•
•
•
•
Derajat 0 : tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh disertai dengan pembentukan kalus ”claw” Derajat I : ulkus superfisial terbatas pada kulit Derajat II : ulkus dalam dan menembus tendon dan tulang Derajat III: abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis Derajat IV : gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selullitis Derajat V :gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai bawah
Fase penyembuhan
Fase inflamasi
Fase proliferasi
Fase remodelling
- Hari 1 hingga 5 -Sel mast menghasilkan serotonin dan histamine yang meningkatkan permeabilitas kapiler sehingga terjadi eksudasi cairan, penyebukan sel radang, disertai vasodilatasi setempat yang menyebabkan udem dan pembengkakan.
warna kemerahan karena kapiler melebar (rubor), suhu hangat (kalor), rasa nyeri (dolor), dan pembengkakan (tumor)
-Leukosit mengeluarkan
enzim hidrolitik yang membantu mencerna bakteri dan kotoran luka. -Limfosit dan monosit yang kemudian muncul ikut menghancurkan dan memakan kotoran luka dan bakteri (fagositosis)
Fase inflamasi
-Dari akhir fase inflamasi sampai kira – kira akhir minggu ketiga. -Fibroblast menghasilkan mukopolisakarida, asam aminoglisi dan prolin yang merupakan bahan dasar kolagen serat yang akan mempertautkan tepi luka.
-Proses migrasi hanya bisa terjadi ke arah yang lebih rendah atau datar, sbb epitel tak dapat bermigrasi ke arah yang lebih tinggi.
Fase proliferasi
- Proses ini berhenti setelah epitel saling menyentuh dan menutup seluruh permukaan luka
-Epitel tepi luka yang terdiri dari sel basal terlepas dari dasarnya dan berpindah mengisi permukaan luka. -Tempatnya kemudian diisi oleh sel baru yang terbentuk dari proses mitosis.
-kekuatan regangan luka mencapai 25% jaringan normal. -membentuk jaringan berwarna kemerahan dengan permukaan yang berbenjol halus yang disebut jaringan granulasi.
Fase remodelling
-terdiri dari penyerapan kembali jaringan yang berlebih, pengerutan sesuai dengan gaya gravitasi, dan akhirnya perupaan kembali jaringan yang baru terbentuk. -Fase ini dapat berlangsung berbulan – bulan dan dinyatakan berkahir kalau semua tanda radang sudah lenyap.
-Udem dan sel radang diserap, sel muda menjadi matang, kapiler baru menutup dan diserap kembali, -kolagen yang berlebih diserap dan sisanya mengerut sesuai dengan regangan yang ada -Selama proses ini dihasilkan jaringan parut yang pucat, tipis, dan lemas serta mudah digerakkan dari dasar.
-Pada akhir fase ini, perupaan luka kulit mampu menahan regangan kira – kira 80% kemampuan kulit normal. -Hal ini tercapai kira – kira 3-6 bulan setelah penyembuhan
Penanganan ulkus diabetikum PERSIAPAN ALAT •
•
•
Alat-alat steril a. Pinset anatomois 1 buah b. Pinset cirugis 1 buah c. Gunting bedah/jaringan 1 buah d. Kassa steril dalam kom tertutup secukupnya e. Sarung tangan steri 1 pasang f. Infus set yang sudah dimodifikasi ( bila diperlukan) g. Korentang/forcep
h.wound dressing yang bersesuaian dgn jenis luka Alat-alat tidak steril a. Perlak dan pengalas b. Plester c. Gunting perban d. Sarung tangan tidak steril pasang e. Masker i. Nierbeken 2 buah j. Normal saline / NaCl 9%
Cara-cara menangani ulkus diabetik
Mengkaji kondisi luka
-warna -Kelembapan -diameter -kedalaman
Membersihkan luka
-membersihkan luka dengan cairan Nacl 0.9% dengan cara bathing atau shower. -keringkan luka dengan kassa steril.
Debridemen
-jaringan nekrotik dibuang -membuat drainase yang baik -ulang kalau perlu
Dressing
-pilih wundres yang sesuai kondisi luka. Contoh: wundres tipe N,B,F
Contoh wundres
N(Hidrofilik)
• memberikan kelembapan optimal ,sesuai untuk luka akut dan kronis disertai eksudat yang sedang. • Indikasi : Luka robek, luka trauma, luka akut dan kronik dengan eksudat sedang,luka akibat tekanan,luka diabetik,luka kanker, luka bakar 1&2,luka donor.
B (Hidrofilik)
• memiliki upaya resapan yang tinggi di samping memberikan kelembapan optimal,sesuai untuk luka dengan eksudat banyak. • Indikasi: luka akut dan kronik disertai banyak eksudat, ulkus akibat tekanan,ulkus kaki,ulkus diabetic,luka kanker,luka bakar derajat 3
F (adesif)
• memberikan kelembapan optimal untuk membantu penyembuhan luka,sesuai untuk luka ulkus yang minimal eksudat . • Indikasi : luka robek,luka trauma,ulkus kaki,ulkus diabetik, luka post operasi, luka kanker,luka bakar derajat 1& 2
Teknik modern dressing •
Calcium Alginate
•
Hidrokoloid
•
Hidrogel
•
Semipermeabel film/transparan film
•
Foam
•
Kolagen
•
Antimikrobial
Calcium Alginate
Calcium alginate
• terbuat dari rumput laut (brown algae), balutan ini akan berubah menjadi gel apabila bercampur dengan eksudat atau cairan luka. • membantu proses penyembuhan luka dan mempercepat terbentuknya jaringan granulasi
Keuntungan & kekurangan
• memberikan suasana lembab pada luka, mengurangi nyeri, alergi rendah, absorbent dan berguna pada luka, meningkatkan homeostasis pada perdarahan. • pembentukan gel menyebabkan bau tak enak dan tampak purulen karena tidak melekat diperlukan dressing sekunder.
Teknik
• luka dibersihkan dengan saline ,dibiarkan basah sedangkan kulit di sekitarnya dikeringkan. Alginat dioleskan dalam keadaan kering pada permukaan luka sampai 2 mm pada bagian pinggir luka. Jika digunakan pita atau tali maka membentuk spiral bebas di dalam luka. Dressing sekunder ditempatkan di atas alginat ini
Hidrokoloid
Hidrokoloid
• mengandung matrik koloid seperti gelatin, pektin, dan karboksilmetilselulosa.opaque, absorbent, adhesive waterproof, mengandung partikel koloid hidrofilik . • partikel hidrofilik menyerap air, edem, dan cairan dan akan membentuk suatu gel di atas luka, sehingga meningkatkan debridemen autolitik.
Keuntungan & kekurangan
• kemampuan debridemen autolitik akan meningkatkan angiogenesis, pembentukan jaringan granulasi, dan penyembuhan.Pasien bisa mandi. • menyebabkan ukuran luka bertambah, kadangkadang kulit di sekitar luka mengalami maserasi, terbentuk gel kuning dengan bau yang tidak enak.
Teknik
• daerah tepi luka dibersihkan dan dikeringkan . Dressing dipotong 2 cm melebihi tepi luka. Gunting sekeliling sudut untuk meminimalkan terguntingnya dressing. Bagian belakang dikelupaskan dengan hatihati sambil menekan bagian dasarnya secara hatihati pada luka.Diganti tiap 3 hari.
Hydrogel
Hydrogel
Keuntungan & kekurangan
Teknik
• terdiri dari polimer hidrofilik, biasanya suatu tepung kanji polimer seperti polietilen oksida, dan 80% nya air,semitransparan dan non adheren. • bekerja pada jaringan nekrotik dengan debridernen autolitik, sehingga memfasilitasi pembentukan jaringan granulasi
• kemampuan untuk rehidrasi iuka yang kering, sehingga rnemberi efek menghaluskan dan mendinginkan. • akan memisahkan antara jaringan yang sehat dan jaringan mati.
• lapisan hidrogel ini dipotong sesuai dengan ukuran dan bentuk luka. Lapisan ini dibuat dengan suatu penutup pelindung pada ke dua sisinya. Penutup pada satu sisinya diangkat agar terpapar dengan hidrogel dan bagian yang terpapar kernudian diletakkan pada luka. Gunakan plester untuk menahannya.
Polyurethane Foam
Polyurethane Foam
• terdiri dari lapisan-lapisan polyurethane foam yang hidrofobik, lembut, • daya serap yang tinggi dan opaque • dapat diperluas sesuai bentuk dan ukuran luka.
Keuntungan & kekurangan
• daya serap yang tinggi, tidak melekat pada permukaan luka, jadi mudah diangkat untuk membersihkan luka, dapat digunakan untuk menekan relief seperti bantalan pada penonjolan tulan. • membuat dasar luka menjadi kering.
Teknik
• aplikasikan sampai 2 cm dari bagian tepi dibiarkan di sekitar pinggir luka. Foam nonadhesif dapat dibiarkan tetap pada tempatnya dengan plester atau verban gulung di sekelilingnya. Foam dressing relatif mudah diangkat. Jika dressing kering, terlebih dulu direndam dengan larutan saline sebelum diangkat untuk mencegah kerusakan epitelium.
Film Transparant
Film Transparant
Keuntungan & kekurangan
Teknik
• dibuat dari membran poliuretan jernih dengan adhesif akrilik pada satu sisinya untuk melekatkan. Merupakan lapisan tipis, transparan yang permeabel terhadap oksigen, karbon dioksida, dan air, tidak permeabel terhadap cairan dan bakteri.
• memudahkan untuk melihat dasar luka untuk observasi dan monitoring. • nonabsorptif rnenyebabkan cairan berkumpul di bawahya bahkan keluar.
• daerah sekitar luka harus bersih dan kering, ditempelkan sampai tepi luka sekitar 34cm,mengelupaskan secara bertahap lapisan beiakang sambil secara simultan menekan dressing pada kulit. Waktu melepaskan film dressing dikelupaskan dengan hati-hati. Caranya dengan meregangkan film dengan tekanan ringan akan melepaskan kontinuitas adhesive dan lebih mudah untuk diangkat. Jika cairan menumpuk dalam dressing berarti sudah saatnya untuk mengganti dressing
Dressing Kolagen
Dressing Kolagen
Keuntungan & kekurangan
Teknik
• Berasal dari kulit sapi dan mengandung kolagen tipe l. • Bekerja dengan menyediakan matrik kolagen untuk migrasi selular
• Digunakan untuk luka dengan eksudat sedang • Kadang-kadang dapat memyebabkan iritasi atau meningkatan drainase pada pemakaian awal.
• luka dibersihkan, kemudian gunakan dressing kolagen secara langsung diikuti dengan dressing sekunder. Hati-hati waktu mengangkat dressing sekunder, terlebih dulu lembabkan dengan larutan saline.1
Antimikrobial Dressing
Cadexomer Iodine
Keuntungan & kekurangan
Teknik
• butiran mikro kanji yang dimodifi kasi berisi iodine 0,9% ,berubah menjadi gel lembut yang dapat melembapkan luka. • Eksudat, slough, dan kotoran diserap sehingga cadexomer membengkak, memecah ikatan silang dan akhirnya melepaskan kandungan iodine secara perlahan memberikan efek antimikroba lebih panjang (hingga 72 jam)
• dapat menghilangkan eksudat yang berlebihan dan slough dari dasar luka dan mengurangi bau luka. • tidak dapat digunakan pada jaringan nekrotik kering, atau pada pasien yang sensitif terhadap iodine atau komponen lain dalam produk ini.
• Setelah luka dicuci, cadexomer iodine diaplikasikan di permukaan luka hingga membentuk lapisan setebal 3 mm, yang sesuai bentuk luka. Kemudian luka ditutup dengan dressing sekunder yang sesuai. • harus diganti jika telah jenuh oleh cairan luka, biasanya 2-3 kali seminggu. Jika cairan luka banyak, diperlukan penggantian setiap hari.
Silver Dressing
• Silver mempunyai spektrum luas terhadap bakteri, yang bekerja pada sintesis dinding sel bakteri, aktivitas ribosom dan transkripsi juga mempunyai aktivitas terhadap jamur dan yeast. • Bersifat bakterisidal tanpa antibiotik.
Keuntungan dan kekurangan
• Sesuai untuk kondisi infeksi yang ssulit ditangani, luka mengalami fase statis, dasar luka menebal. • Pegantian pembalut sering.
Teknik
• digunakan dalam jumlah pemakaian 4 x ganti balutan dimana silver menempel pada luka sekurangnya 5-7 hari saja.
Terapi Hiperbarik Oksigenasi
Terapi Belatung
(HBOT)
(MDT)
Terapi Alternatif
Terapi luka Tekanan Negatif (NPWT)
Terapi Madu
Terapi Hiperbarik Oksigenasi •
•
P emberian oksigen murni didalam ruangan bertekanan tinggi lebih dari 1 atmosfer. Darah lebih diperkaya dengan oksigen (O2), tetapi oksigen dalam darah akan jenuh dengan konsentrai 97% (astrand) malah dengan HBOT oksigen dapat banyak larut dalam plasma, cairan tubuh, jaringan dan organ organ tubuh secara langsung.
Hiperoksigenasi
Hukum Boyle
Dasar-dasar terapi HBOT
Anti mikroba
Neovaskularisasi
Terapi Belatung
-jaringan mati (nekrotik) tanpa mengganggu jaringan sehat
-memiliki sepasang taring pada rahangnya yang digunakan untuk bergerak dan menempel pada luka
-mengeluarkan enzim proteolitik yang mampu melunakkan jaringan nekrotik
-menstimulasi penyembuhan luka sehingga mempercepat proses penyembuhan luka.
-mensekresi enzim yang bisa merubah pH luka
-menangani ulkus lebih cepat, lebih aman, dan lebih efisien daripada terapi debridemen lain
larutan yang mengalami supersaturasi dengan kandungan gula yang tinggi
Menghasilkan hidrogen peroksida
Terapi madu
cairan luka akan terlarut akibat kandungan gula yang tinggi
pH yang rendah (3,6-3,7)
digunakan pada luka kronik yang ukurannya berkurang tidak lebih dari 30% setelah empat minggu dilakukannya debridement /pada luka dengan cairan eksudat yang banyak, yang tidak bisa ditatalaksana secara efektif hanya dengan mengganti perban.
Non invasif dgn Vacum assisted closure device (VAC)
Terapi Luka Tekanan Negatif
memberikan tekanan subatmosfer secara intermiten atau terus-terusan dengan tekanan sebesar 50-175 mmHg.
mengalirkan cairan luka dari ruang ekstravaskuler, meningkatkan oksigenisasi lokal, dan aliran darah perifer dan membantu angiogenesis dan pembentukan jaringan granulasi.
Kesimpulan Kaki diabetik adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupakan komplikasi kronik diabetes mellitus. Dengan manifestasi berupa dermopati, selulitis, ulkus, osteomielitis dan gangren. Faktor utama yang memegang peranan dalam patogenesis kaki diabetik adalah adanya angiopati/iskemi dan neuropati. Menurut Wagner kaki diabetik diklasifikasikan menjadi 5 derajat. Terapi oksigen hiperbarik memberikan manfaat fisiologis untuk pasien dengan luka ulkus antara lain peningkatan oksigenasi pada daerah yang luka dan terancam luka, membangkitkan jaringan granulasi, membunuh organisme dan
Daftar pusataka •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson. Diabetes mellitus. Harrison’s principles of internal Medicine. 16nd ed. New York; Mc Grawn Hill; 2008 p. 2168-9. Sarwono W. Kiat-Kiat Menghadapi Masalah Kaki Diabetes. Dalam : Siti S, Idrus A, Yoga IK, dkk, eds. Current Diagnosis and Treatment in Internal Medicine, Jakarta 2002:73 -77. Waspadji Sarwono. Kaki diabetes dalam : Sudoyo Aru W dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III, Edisi V. Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UI : 2009 ; 1911 Debridement. Visiting Nurse Associations of America website. Available at:http://www.vnaa.org/vnaa/g/?h=html/wound_center_oct. Diakses tanggal 20 Disember 2012. Armstrong DG, Lavery LA. Diabetic Foot Ulcers: Prevention, Diagnosis and Classification. American Family Physician, 2009. Available at : http://www.aafp.org/afp/1998/0315/p1325.html. Diakses pada tanggal 26 Disember 2012. Yuda Handayana. Artikel Ulkus Kaki Diabetik. Http://www.dokteryudabedah.com/ulkus-kaki-diabetes. Diakses tanggal 13 Disember 2012. Setter SM, Paton A, Camphel RK. Current and Future Therapies of Diabetic Neuropathy. Available: http://www.Uspharmacist.com/oldformat.asp?url=nwelook/files/fear/acf3017.htm Diakses tanggal 26 Disember 2012. Preventive Foot Care in People with Diabetes in American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendation 2002. Diabetes Care, Volume 25, Suplemen 1, January 2003; page 78 - 79. Avaialble at: http://www.idf.org/webdata/docs/Global_Guideline_Indonesian.pdf . Diakses tanggal 25 Disember 2012.
•
•
•
•
• •
•
•
Moore D; Hypochlorites: A review of the evidence. Journal of Wound Care, 1992; 1: 44-6. Available at: http://www.idf.org/webdata/docs/Global_Guideline_Indonesian.pdf Madelaine Flanagan, Managing Chronic Wound Pain in Primary Care. Practice Nursing; Jun 23, 2006; 31, 12. Available at: Madelaine Flanagan, Managing Chronic Wound Pain in Primary Care. Practice Nursing; Jun 23, 2006; 31, 12. Diakses tanggal 28 Disember 2012. Sibbald RG, Orsted H, Schultz GS, Coutts P, Keast D. International Wound Bed Preparation Advisory Board; Canadian Chronic Wound Advisory Board. Preparing the wound bed: focus on infection and inflammation. Ostomy Wound Manage 2003; 49: 24-51. Available at: http://www.owm.com/content/preparing-wound-bed-2003-focus-infection-and-inflammation . Diakses tanggal 28 Disember 2012. Oxybaric Centre. Hyperbaric Therapy. 2010: Available: http://oxybaric.com/centeroxybaric/definisi-terapi-hyperbaric/ .Diakses tanggal 22 Disember 2012. Moist healing and wound care healing burns advantages and current approaches.2001. available from URL: http://www.burnsurgery.org/betaweb/modules/ moist healing/part 1.htm. Diakses tanggal 28 Disember 2012. Maggot Debridement Therapy in the Treatment of Nonhealing Chronic Wounds .Available at: Http://maggot.edu/xmlui/bitstream/handle/.html.Diakses tanggal 23 Disember 2012. Kirby M. Negative pressure wound therapy. The british journal of diabetes and vascular disease. 2008; 7(5). 230-3.
