ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. R DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI:PENGLIHATA PERSEPSI:PENGLIHATAN N DI PANTI SOSIAL WERDHA HANNA YOGYAKARTA
Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Mata Kuliah Keperawatan Gerontik
Disusun Oleh: Janu Isworo
NIM : P07120110021
Tingkat III Reguler
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN 2013
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. A DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI:PENGLIHA PERSEPSI:PENGLIHATAN TAN DI PANTI SOSIAL WERDHA HANNA YOGYAKARTA
Telah disetujui dan disahkan pada : Hari
:
Tanggal
:
Tempat
: Panti Sosial Wredha Hanna Yogyakarta
Mei 2013
Mengetahui,
Pembimbing Pendidikan
(
Pembimbing Lapangan
)
(
)
BAB I LAPORAN PENDAHULUAN
A. Lansia 1. Pengertian Lansia Lansia merupakan tahap lanjut dari proses kehidupan yang ditandai dengan penurunan kemampuan tubuh untuk beradaptasi dengan stres lingkungan (Pujiastuti, 2002). Proses menua adalah proses yang alami disertai adanya perubahan kondisi fisik, psikologis maupun sosial. Menua merupakan proses yang akan dialami oleh individu. Hal ini ditandai dengan penurunan kemampuan tubuh dalam menyesuaikan diri terhadap perubahan jumlah dan ukuran sel tubuh dan penurunan fungsi fisik, psikologis dan sosial (Sahara, 2001).
2. Konsep Teori Lansia a. Batasan Lansia Menurut oraganisasi kesehatan dunia (WHO), lanjut usia meliputi: 1) Usia pertengahan (middle age) ialah kelompok usia 45 sampai 59 tahun. 2) Lanjut usia (elderly) antara 60 – 74 tahun 3) Lanjut usia tua (old) antara 75 – 90 tahun 4) Usia sangat tua (very old) di atas 90 tahun
b. Proses Menua Pada hakekatnya menjadi tua merupakan proses alamiah yang berarti seseorang telah melalui tiga tahap kehidupannya yaitu masa anak, masa dewasa dan masa tua (Nugroho, 1992). Tiga tahap ini berbeda baik secara biologis maupun psikologis. Memasuki masa tua berarti mengalami kemuduran secara fisik maupun psikis. Kemunduran fisik ditandai dengan kulit yang mengendor, rambut memutih, penurunan pendengaran, penglihatan memburuk, gerakan lambat,
kelainan berbagai fungsi organ vital, sensitivitas emosional meningkat dan kurang gairah. Meskpun secara alamiah terjadi penurunan fungsi berbagai organ, tetapi tidak harus menimbulkan penyakit oleh karenanya usia lanjut harus sehat. Sehat dalam hal ini diartikan: 1) Bebas dari penyakit fisik, mental dan sosial, 2) Mampu melakukan aktivitas untuk memenuhi kebutuhan sehari – hari, 3) Mendapat dukungan secara sosial dari keluarga dan masyarakat (Rahardjo, 1996) Akibat perkembangan usia, lanjut usia mengalami perubahan – perubahan yangmenuntut dirinya untuk menyesuakan diri secara terus – menerus. Apabila proses penyesuaian diri dengan lingkungannya kurang berhasil maka timbullah berbagai masalah. Hurlock (1979) seperti dikutip oleh MunandarAshar Sunyoto (1994) menyebutkan masalah – masalah yang menyertai lansia yaitu: 1) Ketidakberdayaan fisik yang menyebabkan ketergantungan pada orang lain, 2) Ketidakpastian ekonomi sehingga memerlukan perubahan total dalam pola hidupnya, 3) Membuat teman baru untuk mendapatkan ganti mereka yang telah meninggal atau pindah, 4) Mengembangkan aktifitas baru untuk mengisi waktu luang yang bertambah banyak dan 5) Belajar memperlakukan anak – anak yang telah tumbuh dewasa. Berkaitan dengan perubahan fisk, Hurlock mengemukakan bahwa perubahan fisik yang mendasar adalah perubahan gerak.
Lanjut usia juga mengalami perubahan dalam minat. Pertama minat terhadap diri makin bertambah. Kedua minat terhadap penampilan semakin berkurang. Ketiga minat terhadap uang
semakin meningkat, terakhir minta terhadap kegiatan – kegiatan rekreasi tak berubah hanya cenderung menyempit. Untuk itu diperlukan motivasi yang tinggi pada diri usia lanjut untuk selalu menjaga kebugaran fisiknya agar tetap sehat secara fisik. Motivasi tersebut diperlukan untuk melakukan latihan fisik secara benar dan teratur untuk meningkatkan kebugaran fisiknya. Berkaitan dengan perubahan, kemudian Hurlock (1990) mengatakan bahwa perubahan yang dialami oleh setiap orang akan mempengaruhi minatnya terhadap perubahan tersebut dan akhirnya mempengaruhi pola hidupnya. Bagaimana sikap yang ditunjukkan apakah memuaskan atau tidak memuaskan, hal ini tergantung
dari
pengaruh
perubahan
terhadap
peran
dan
pengalaman pribadinya. Perubahan ynag diminati oleh para lanjut usia
adalah
perubahan
yang
berkaitan
dengan
masalah
peningkatan kesehatan, ekonomi/pendapatan dan peran sosial (Goldstein, 1992) Dalam
menghadapi
perubahan
tersebut
diperlukan
penyesuaian. Ciri – ciri penyesuaian yang tidak baik dari lansia (Hurlock, 1979, Munandar, 1994) adalah: 1) Minat sempit terhadap kejadian di lingkungannya. 2) Penarikan diri ke dalam dunia fantasi 3) Selalu mengingat kembali masa lalu 4) Selalu khawatir karena pengangguran, 5) Kurang ada motivasi, 6) Rasa kesendirian karena hubungan dengan keluarga kurang baik, dan 7) Tempat tinggal yang tidak diinginkan. Di lain pihak ciri penyesuaian diri lanjut usia yang baik antara lain adalah: minat yang kuat, ketidaktergantungan secara ekonomi, kontak sosial luas, menikmati kerja dan hasil kerja,
menikmati
kegiatan
yang
dilkukan
saat
ini
dan
memiliki
kekhawatiran minimla trehadap diri dan orang lain.
c. Teori Proses Menua 1) Teori – teori biologi a) Teori genetik dan mutasi (somatic mutatie theory) Menurut teori ini menua telah terprogram secara genetik untuk spesies – spesies tertentu. Menua terjadi sebagai akibat dari perubahan biokimia yang diprogram oleh molekul – molekul / DNA dan setiap sel pada saatnya akan mengalami mutasi. Sebagai contoh yang khas adalah mutasi dari sel – sel kelamin (terjadi penurunan kemampuan fungsional sel) b) Pemakaian dan rusak Kelebihan usaha dan stres menyebabkan sel – sel tubuh lelah (rusak) c) Reaksi dari kekebalan sendiri (auto immune theory) Di dalam proses metabolisme tubuh, suatu saat diproduksi suatu zat khusus. Ada jaringan tubuh tertentu yang tidaktahan terhadap zat tersebut sehingga jaringan tubuh menjadi lemah dan sakit. d) Teori “immunology slow virus” (immunology slow virus theory) Sistem imune menjadi efektif dengan bertambahnya usia dan masuknya virus kedalam tubuh dapat menyebabkan kerusakan organ tubuh. e) Teori stres Menua digunakan
terjadi tubuh.
akibat
hilangnya
Regenerasi
sel-sel
jaringan
yang tidak
biasa dapat
mempertahankan kestabilan lingkungan internal, kelebihan usaha dan stres menyebabkan sel-sel tubuh lelah terpakai.
f) Teori radikal bebas Radikal bebas dapat terbentuk dialam bebas, tidak stabilnya radikal bebas (kelompok atom) mengakibatkan osksidasi oksigen bahan-bahan organik seperti karbohidrat dan protein. Radikal bebas ini dapat menyebabkan sel-sel tidak dapat regenerasi. g) Teori rantai silang Sel-sel yang tua atau usang , reaksi kimianya menyebabkan ikatan yang kuat, khususnya jaringan kolagen. Ikatan ini menyebabkan kurangnya elastis, kekacauan dan hilangnya fungsi. h) Teori program Kemampuan organisme untuk menetapkan jumlah sel yang membelah setelah sel-sel tersebut mati.
2) Teori kejiwaan sosial a) Aktivitas atau kegiatan (activity theory) - Ketentuan akan meningkatnya pada penurunan jumlah kegiatan secara langsung. Teori ini menyatakan bahwa usia lanjut yang sukses adalah mereka yang aktif dan ikut banyak dalam kegiatan sosial. - Ukuran optimum (pola hidup) dilanjutkan pada cara hidup dari lanjut usia. - Mempertahankan hubungan antara sistem sosial dan individu agar tetap stabil dari usia pertengahan ke lanjut usia b) Kepribadian berlanjut (continuity theory) Dasar kepribadian atau tingkah laku tidak berubah pada lanjut usia. Teori ini merupakan gabungan dari teori diatas. Pada teori ini menyatakan bahwa perubahan yang
terjadi pada seseorang yang lanjut usia sangat dipengaruhi oleh tipe personality yang dimiliki. c) Teori pembebasan (disengagement theory) Teori ini menyatakan bahwa dengan bertambahnya usia, seseorang secara berangsur-angsur mulai melepaskan diri dari kehidupan sosialnya. Keadaan ini mengakibatkan interaksi sosial lanjut usia menurun, baik secara kualitas maupun kuantitas sehingga sering terjaadi kehilangan ganda (triple loss), yakni : 1. kehilangan peran 2. hambatan kontak sosial 3. berkurangnya kontak komitmen
d. Permasalahan Yang Terjadi Pada Lansia Berbagai permasalahan yang berkaitan dengan pencapaian kesejahteraan lanjut usia, antara lain: (Setiabudhi, T. 1999 : 40-42) 1) Permasalahan umum a) Makin besar jumlah lansia yang berada dibawah garis kemiskinan. b) Makin
melemahnya
nilai
kekerabatan
sehingga
anggota
keluarga yang berusia lanjut kurang diperhatikan , dihargai dan dihormati. c) Lahirnya kelompok masyarakat industri. d) Masih rendahnya kuantitas dan kulaitas tenaga profesional pelayanan lanjut usia. e) Belum membudaya dan melembaganya kegiatan pembinaan kesejahteraan lansia. 2) Permasalahan khusus : a) Berlangsungnya proses menua yang berakibat timbulnya masalah baik fisik, mental maupun sosial. b) Berkurangnya integrasi sosial lanjut usia.
c) Rendahnya produktifitas kerja lansia. d) Banyaknya lansia yang miskin, terlantar dan cacat. e) Berubahnya nilai sosial masyarakat yang mengarah pada tatanan masyarakat individualistik. f) Adanya dampak negatif dari proses pembangunan yang dapat mengganggu kesehatan fisik lansia
e. Faktor – faktor Yang Mempengaruhi Ketuaan 1) Hereditas atau ketuaan genetik 2) Nutrisi atau makanan 3) Status kesehatan 4) Pengalaman hidup 5) Lingkungan 6) Stres
f. Perubahan – perubahan Yang Terjadi Pada Lansia 1) Perubahan fisik Meliputi perubahan dari tingkat sel sampai kesemua sistim organ tubuh, diantaranya sistim pernafasan, pendengaran, penglihatan, kardiovaskuler,
sistem
pengaturan
tubuh,
muskuloskeletal,
gastro intestinal, genito urinaria, endokrin dan integumen. 2) Perubahan mental Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan mental : a) Pertama-tama perubahan fisik, khsusnya organ perasa. b) Kesehatan umum c) Tingkat pendidikan d) Keturunan (hereditas) e) Lingkungan f) Gangguan syaraf panca indera, timbul kebutaan dan ketulian. g) Gangguan konsep diri akibat kehilangan kehilangan jabatan. h) Rangkaian dari kehilangan , yaitu kehilangan hubungan
dengan teman dan famili. i)
Hilangnya kekuatan dan ketegapan fisik, perubahan terhadap gambaran diri, perubahan konsep diri.
3) Perubahan spiritual Agama
atau
kepercayaan
makin
terintegrasi
dalam
kehidupannya (Maslow, 1970) Lansia makin matur dalam kehidupan keagamaanya , hal ini terlihat dalam berfikir dan bertindak dalam sehari-hari (Murray dan Zentner, 1970)
g. Penyakit Yang Sering Dijumpai Pada Lansia Menurut
the
National
Old
People’s
Welfare
Council
,
dikemukakan 12 macam penyakit lansia, yaitu : 1) Depresi mental 2) Gangguan pendengaran 3) Bronkhitis kronis 4) Gangguan pada tungkai/sikap berjalan. 5) Gangguan pada koksa / sendi pangul 6) Anemia 7) Demensia B. Jatuh pada Lansia 1. Faktor risiko jatuh pada Lansia Faktor-faktor
lingkungan
pun
dapat
menyebabkan
risiko
jatuh
meningkat, seperti : a. Alat-alat atau perlengkapan rumah tangga yang sudah tua atau tergeletak di bawah,tempat tidur tidak stabil atau kamar mandi yang rendah dan tempat berpegangan yang tidak kuat atau tidak mudah dipegang. b. Lantai tidak datar, licin atau menurun, karpet yang tidak dilem dengan baik, keset yang tebal/menekuk pinggirnya, dan bendabenda alas lantai yang licin atau mudah tergeser,lantai licin atau basah, penerangan yang tidak baik (kurang atau menyilaukan),
c. Alat bantu jalan yang tidak tepat ukuran, berat, maupun cara penggunaannya
2.
Pencegahan a. Latihan fisik Latihan
fisik
meningkatkan
diharapkan kekuatan
mengurangi tungkai
resiko
dan
jatuh
tangan,
dengan
memperbaiki
keseimbangan, koordinasi, dan meningkatkan reaksi terhadap bahaya lingkungan, latihan fisik juga bisa mengurangi kebutuhan obat-obatan sedatif. Latihan fisik yang dianjurkan yang melatih kekuatan tungkai, tidak terlalu berat dan semampunya, salah satunya adalah berjalan kaki. b. Managemen obat-obatan 1) Gunakan dosis terkecil yang efektif dan spesifik. 2) Perhatikan terhadap efek samping dan interaksi obat. 3) Gunakan alat bantu berjalan jika memang di perlukan selama pengobatan. 4) Kurangi pemberian obat-obatan yang sifatnya untuk waktu lama terutama sedatif dan tranquilisers. 5) Hindari pemberian obat multiple (lebih dari empat macam) kecuali atas indikasi klinis kuat. 6) Menghentikan obat yang tidak terlalu diperlukan. c. Modifikasi lingkungan 1) Atur suhu ruangan supaya tidak terlalu panas atau dingin untuk menghindari pusingakibat suhu. 2) Taruhlah barang-barang yang memang seringkali diperlukan berada dalam jangkauan tanpa harus berjalan dulu. 3) Gunakan karpet antislip di kamar mandi. 4) Perhatikan kualitas penerangan di rumah. 5) Jangan sampai ada kabel listrik pada lantai yang biasa untuk melintas. 6) Pasang pegangan tangan pada tangga, bila perlu pasang lampu tambahan untuk daerah tangga. 7) Singkirkan barang-barang yang bisa membuat terpeleset dari
jalan yang biasa untuk melintas. 8) Gunakan lantai yang tidak licin. 9) Atur
letak furnitur supaya
jalan untuk
melintas mudah,
menghindari tersandung. 10) Pasang pegangan tangan ditempat yang di perlukan seperti misalnya di kamar mandi. 11) Hindari penggunaan furnitur yang beroda.
d. Memperbaiki kebiasaan pasien lansia misalnya : 1) Berdiri dari posisi duduk atau jangkok jangan terlalu cepat. 2) Jangan mengangkat barang yang berat sekaligus. 3) Mengambil barang dengan cara yang benar dari lantai. 4) Hindari olahraga berlebihan.
e. Alas kaki 1) Hindari sepatu berhak tinggi, pakai sepatu berhak lebar. 2) Jangan berjalan hanya dengan kaus kaki karena sulit untuk menjaga keseimbangan. 3) Pakai sepatu yang antislip.
f. Alat bantu jalan Terapi keseimbangan
untuk
pasien
difokuskan
dengan
untuk
gangguan
mengatasi
atau
berjalan
dan
mengeliminasi
penyebabnya atau faktor yang mendasarinya. Pada penggunaannya, alat bantu jalan memang membantu meingkatkan keseimbangan, namun
di
sisi
lain
menyebabkan
langkah
yang
terputus
dan
kecenderungan tubuh untuk membungkuk, terlebih jika alat bantu tidak menggunakan roda., karena itu penggunaan alat bantu ini haruslah direkomendasikan secara individual. Apabila pada lansia yang kasus gangguan berjalannya tidak dapat ditangani dengan obat-obatan maupun pembedahan. Oleh karena itu, penanganannya adalah dengan alat bantu jalan seperti cane (tongkat), crutch (tongkat ketiak) dan walker. (Jika hanya 1 ekstremitas atas yang digunakan, pasien dianjurkan pakai cane. Pemilihan cane type apa yang digunakan,
ditentukan oleh kebutuhan dan frekuensi menunjang berat badan. Jika ke-2 ekstremitas atas diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan dan tidak perlu menunjang berat badan, alat yang paling cocok adalah four-wheeled walker. Jika kedua ekstremitas atas diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan dan menunjang berat badan, maka pemilihan alat ditentukan oleh frekuensi yang diperlukan dalam menunjang berat badan. g. Periksa fungsi penglihatan dan pendengaran. h. Hip protektor : terbukti mengurangi resiko fraktur pelvis. i.
Memelihara kekuatan tulang 1) Suplemen nutrisi terutama
kalsium dan
vitamin D
terbukti
meningkatkan densitas tulangdan mengurangi resiko fraktur akibat terjatuh pada orang tua. 2) Berhenti merokok 3) Hindari konsumsi alcohol 4) Latihan fisik 5) Anti-resorbsi seperti biophosphonates dan modulator reseptor estrogen. 6) Suplementasi hormon estrogen / terapi hormon pengganti.
Keterangan : Skor ≤ 25 : tidak ada masalah kesehatan kronis s.d masalah
kesehatan kronis ringan
Skor 26-50 : masalah kesehatan kronis sedang
Skor ≥ 51 : masalah kesehatan kronis berat
Interpretasi: tidak ada masalah kesehatan kronis s.d masalah kesehatan kronis ringan 15. Pengkajian Tingkat Depresi No
Dalam 1 minggu terakhir
Ya
Tidak
1
Puas dengan kehidupan?
2
Kehidupan anda hampa?
V
3
Banyak meninggalkan minat anda?
V
4
Sering merasa bosan?
V
5
Punya harapan pada masa depan?
V
6
Punya semangat baik tiap waktu?
V
7
Diganggu pikiran-pikiran yang diungkapkan
8
Merasa bahagia?
V
9
Takut pada sesuatu yang terjadi pada anda?
V
10
Sering merasa tidak berdaya
V
11
Merasa gelisah dan gugup
V
12
Memilih tinggal di rumah daripada melakukan hal
V
V
V
bermanfaaat 13
Khawatir pada masa depan
V
14
Merasa punya banyak masalah dengan daya ingat
V
15
Hidup terasa menyenangkan?
V
16
Merasa merana
V
17
Merasa kurang bahagia
V
18
Khawatir pada masa depan
V
19
Hidup ini menggairahan
20
Berat memulai yang baru
21
Penuh semangat
V V V
22
Anda tidak punya harapan?
V
23
Banyak orang lain lebih baik dari anda?
V
24
Mudah kesal dengan hal sepele?
V
25
Sering merasa ingin menangis
V
26
Sulit konsentrasi
27
Menikmati tidur
V
28
Menghindar dari perkumpulan social
V
29
Mudah mengambi keputusan
V
30
Punya pikiran jernih
V
V
Skor
4
Keterangan : : Ya (skor 0) / Tidak (skor 1)
Favourable
: Ya (skor 1) / Tidak (skor 0)
Unfavourable
Nilai 0-5
: normal
Nilai 6-15 : depresi ringan sampai sedang
Nilai 16-30: depresi berat
Interpretasi: Normal 16. Skala penilaian morse untuk risiko jatuh No 1
Item Riwayat jatuh
Skala
Skor
Tidak:0
25
Ya:25 2
Diagnosis sekunder
Tidak:0
0
Ya:15 3
Bantuan berjalan
- Bedrest/bantuan perawat
4
0 0
- Kruk, tongkat, walker
15
- Furniture
30
Terapi intravena/heparin lock
Tidak:0
0
Ya:20 5
Gaya berjalan
- Normal/bedrest/imobil - Lemah
10 0 10
20
- Dengan bantuan 6
Status mental
0
- Orientasi
terhadap
0
kemampuan diri sendiri
- Melebih-lebihkan/
15
melupakan keterbatasan Skor
35
Keterangan :
Skor 0-25 : tidak ada risiko jatuh
Skor 26-50: risiko jatuh rendah
Skor > 50 : risiko jatuh tinggi
Interpretasi: Risiko jatuh rendah
17. Pemeriksaan SPMSQ No
Pertanyaan
Respon
Respon
Benar
Salah
1
Tanggal berapakah sekarang ini?
2
Hari apakah hari ni?
V
3
Apa nama tempat ini?
V
4
Berapa nomor telepon anda? Jika tidak punya, dimana alamat anda?
V
V
5
Berapa usia anda?
V
6
Kapan anda lahir?
V
7
Siapa presiden Indonesia sekarang?
V
8
Siapa nama presiden sebelumnya?
V
9
Siapa nama kecil ibu anda?
10
Berapakah 20 dikurang 3 dan terus dikurangi dari masing-masing hasil sampai habis.
Skor : 4 Keterangan:
Kesalahan 0-2: fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4: kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7: kerusakan intelektual sedang
V V
Kesalahan 8-10: kerusakan intelektual berat.
Interpretasi: kerusakan intelektual ringan 18. Pemeriksaan APGAR Keluarga No
Pernyataan
1
Saya merasa puas karena saya dapet
Selalu
Kadang
Hampir Tak
(2)
(1)
Pernah (0)
membuat keluarga/teman menolong, saat
V
terjadi hal yang menyulitkan (adaptasi). 2
Saya
merasa
puas
dengan
cara
keluarga/teman membicarakan hal dan masalah
yang
ada
dengan
V
saya
(hubungan). 3
Saya merasa puas dengan kenyataan bahwa
keluarga/teman
menerima
dan
mendukung keinginan saya untuk mencari arah
kehidupan
aktifitas
V
baru
(pertumbuhan). 4
Saya merasa puas melihat cara keluarga /teman
mengekspresikan
afeksi
dan
V
respon mereka terhadap emosi saya seperti marah, sedih (afeksi). 5
Saya
merasa
keluarga/teman
puas
atas
cara
menghabiskan
waktu
V
bersama-sama (pemecahan). Skor
6
Keterangan:
Skor < 3: terjadi disfungsi keluarga tingkat tinggi
Skor 4-6: disfungsi keluarga tingkat menengah
Skor 7-8: disfungsi keluarga tingkat ringan
Skor 9-10: tidak terjadi disfungsi keluarga
Interpretasi: Disfungsi keluarga tingkat menengah 19. Indeks Kartz ACTIVITIES POINTS (1
INDEPENDENCE
=
(1
DEPEDENCE
:
(0
OR 0)
POINT)
POINT)
Tanpa
pengawasan,
Dengan
langsung,
atau
bantuan, bantuan penuh
tanpa
Pengawasan,
bantuan MANDI
Mandiri
-
Mandiri
-
Mandiri
-
Mandiri
-
Mandiri
-
MAKAN
Klien dapat makan sendiri
-
Skore : 1
tanpa bantuan.
Skore : 1 BERPAKAIAN Skore : 1 BERPINDAH Skore : 1 TOILETING Skore : 1 KONTINENSIA Skore : 1
Skor Keterangan:
Skor 6: mandiri
Skor 3-5: gangguan sedang/ dibantu
Skor <2: gangguan berat/ tergantung.
Interpretasi:mandiri
20. Pemeriksaan Fisik a Data Klinik 1) Tinggi badan
: 164 cm
2) Berat badan
: 44 kg
3) IMT
: 16,35 kg/m2
4) Suhu
: 36,30C
5) RR
: 20 x/mnt
6) Nadi
: 80x/mnt
7) TD
: 130/80 mmHg
b Pemeriksaan
Head to Toe
6
1) Kepala dan rambut Bentuk kepala mesochepal, rambut tipis, rambut terurai, rambut banyak beruban, rambut tidak berketombe dan berkutu. Rambut bersih. 2) Wajah Tampak sayu, tidak ada perot atau oedem. 3) Mata Konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik atau kemerahan, terdapat secret di sudut mata. 4) Hidung Bersih, tidak ada sekret. 5) Telinga Bersih tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran 6) Mulut dan tenggorokan . Klien tidak memiliki kesulitan berbicara dan menelan. Bibir klien lembab dan tidak pucat. Klien menggunakan gigi palsu. 7) Leher Tidak ada pembesaran tiroid dan kaku kuduk.
8) Dada a) Inspeksi Bentuk dada simetris, warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, tampak retraksi dinding dada yang simetris saat bernapas, pernapasan dada perut b) Perkusi Suara resonan di semua lapang paru, c) Palpasi Tidak ada nyeri tekan, gerakan dinding dada saat bernapas simetris. d) Auskultasi
Terdengar suara vesikuler disemua lapang paru. 9) Punggung Tidak ada lesi dan kemerahan, warna kulit sawo m atang, klien tampak membungkuk 10) Abdomen a) Inspeksi Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi b) Palpasi Supel, tidak ada massa, tidak terdapat nyeri tekan pada semua kuadran c) Perkusi Timpani di semua kuadran. d) Auskultasi Terdengar bising usus 13x/mnt. 11) Ekstremitas a) Atas Tidak ada lesi, tidak terdapat oedem, capillary refill < 2 detik, jumlah jari lengkap, kuku terlihat panjang dan kotor, turgor kulit baik, akral teraba hangat. b) Bawah Tidak ada lesi, terdapat tidak ada oedem kaki, capillary refill < 2 detik, jumlah jari lengkap, kuku panjang dan kotor, turgor kulit baik, akral teraba hangat, telapak kaki kotor, kaki kiri mengalami parese. 12) Genetalia dan anus Klien tidak memiliki keluhan pada genetalia dan anus. 13) Muskuloskeletal 1) ROM
: tidak terbatas
2) Keseimbangan
: stabil
3) Menggenggam
: kuat pada kedua tangan
4) Kekuatan otot ekstremitas: 5
5
5 Kekuatan otot 0: Tidak ada kontraksi
5
Keterangan:
Kekuatan otot 1: Sedikit kontraktilitas, tidak ada gerakan Kekuatan otot 2: Rentang gerak penuh, tidak ada gravitasi Kekuatan otot 3: Rentang gerak penuh, dengan gravitasi Kekuatan otot 4: Rentang gerak penuh melawan gravitasi, beberapa resistensi Kekuatan otot 5: Rentang gerak penuh melawan gravitasi, gerak bebas
Analisa Data No 1
Data Ds: -Klien menyatakan mata kiri mengalami glaukoma sejak 4 tahun yang lalu dan mata kanan kabur jika untuk melihat Do: -klien menggunakan walkr untuk
Masalah Gangguan persepsi sensori :penglihatan
Etiologi Hambatan penerimaan rangsang
berjalan -Klien terlihat meraba-raba jika mengambil benda 2
Ds: -Klien menyatakan kaki kiri bagian atas terasa sakit bila digerakan -klien menyatakan pernah jatuh terpeleset sekitar 4 tahun yang lalu
Nyeri kronis
Agen cidera fisik
Gangguan pola tidur
Faktor lingkungan:kebisingan
Deficit perawatan diri
Gangguan perceptual
Resiko Jatuh
-
Do:
-
3
klien terlihat berhatihati dalam berjalan klien terlihat berhatihati dalam mengatur posisi tidur klien menggunakan walker untuk berjalan
Ds:
-
-
Klien menyatakan sulit tidur karena terganggu teman sekamar yang batuk Klien menyatakan sering terbangun malam hari
Do:
4
Klien terlihat lemah TD: 130/80mmhg
Ds:
-
Klien menyatakan untuk berjalan pelanpelan menggunakan walker
Do:
5
Kuku klien terlihat panjang Penglihatan klien menurun
Ds:
-
-
-
Klien menyatakan pernah jatuh terpeleset 2 x sekitar 4 tahun yang lalu Klien menyatakan kedua kaki terasa lemah dan agak nyeri Klien menyatakan
-
kekamar mandi sendiri dengan menggunakan walker Klien menyatakan penglihatan menurun
B. Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan persepsi sensori :penglihatan berhubungan dengan hambatan penerimaan rangsang yang ditandai dengan: Ds: - Klien menyatakan mata kiri mengalami glaukoma sejak 4 tahun yang lalu dan mata kanan kabur jika untuk melihat Do:
-
Klien menggunakan walkr untuk berjalan Klien terlihat meraba-raba jika mengambil benda
2. Resiko jatuh yang ditandai dengan : Ds: - Klien menyatakan pernah jatuh terpeleset 2 x sekitar 4 tahun yang lalu - Klien menyatakan kedua kaki terasa lemah dan agak nyeri - Klien menyatakan kekamar mandi sendiri dengan menggunakan walker - Klien menyatakan penglihatan menurun
3. Nyeri kronis berhubungan dengan agen cidera fisik ditandai dengan : Ds: Klien menyatakan kaki kiri bagian atas terasa sakit bila digerakan Klien menyatakan pernah jatuh terpeleset sekitar 4 tahun yang lalu
-
Do:
-
Klien terlihat berhati-hati dalam berjalan Klien terlihat berhati-hati dalam mengatur posisi tidur Klien menggunakan walker untuk berjalan
4. Gangguan pola tidur berhubungan lingkungan:kebisingan yang ditandai dengan:
dengan
factor
Ds: - Klien menyatakan sulit tidur karena terganggu teman sekamar yang batuk - Klien menyatakan sering terbangun malam hari Do: - Klien terlihat lemah - TD: 130/80mmhg 5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan perceptual yang ditandai dengan : Ds: - Klien menyatakan untuk berjalan pelan-pelan menggunakan walker, klien menyatakan tidak bisa memotong kuku sendiri karena penglihatan berkurang Do: - Kuku klien terlihat panjang - Penglihatan klien menurun
