LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “S” DENGAN CKD (CRONIC KIDNEY DISEASE) DI RUANG RUANG SHOFA SHOFA MARWAH MARWAH STASE KEPERAWATAN MEDIKAL MEDIKAL BEDAH RS RS SITI KHODIJAH SEPANJANG SEPANJANG SURABAYA
OLEH KELOMPOK 2 1. 2. 3. 4. 5.
SOLEMAN BUNI LEROO PUJI HARIYADI INTAN PERMATASARI TRI ARGANITA AZKIYATUL FITRI
(20161660100) (20161660100) (20161660105) (20161660105) (20161660111) (20161660111) (20161660108) (20161660108) (20161660103) (20161660103)
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA 2018
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT, karena berkat Rahmat dan Ridha-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Kasus dengan judul Asuhan Keperawatan Pada Tn “H” dengan Fraktur Femur di Ruang IC Stase Keperawatan Medikal Bedah RSU HAJI SURABAYA. Laporan
ini
disusun untuk menyelesaikan tugas akhir pada stase Keperawatan Medikal Bedah yang dilakukan pada tanggal 23 Mei 2018 sampai tanggal 1 Juni 2018. Dalam penyusunan laporan ini penulis menyadari banyak kekurangan, untuk itu penulis sangat mengharapkan mengharapkan kritik dan saran demi kesempurnaan kesempurnaan laporan ini karena manusia tidak luput dari kesalahan, sedangkan kebenaran datangnya dari Allah SWT. Semoga laporan kasus ini bisa bermanfaat khususnya bagi penulis dan pembaca serta perkembangan ilmu keperawatan pada umumnya.
Surabaya, 17 Mei 2018
Penyusun
2
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ............................................. ................................................................... ........................................... ..................... KATA PENGANTAR ........................................... ................................................................. ........................................... ..................... DAFTAR ISI ........................................... ................................................................. ............................................ .................................... .............. BAB I KONSEP DASAR ......................................... ............................................................... ........................................ .................. 1. Pengertian ............................................ ................................................................... ............................................. ................................ .......... 2. Etiologi .......................................... ................................................................ ............................................ ........................................ .................. 3. Patofisiologi ......................................... ............................................................... ............................................. ................................. .......... 4. Manifistasi Klinis ............................................. ................................................................... ........................................... ..................... 5. Klasifikasi ............................................ ................................................................... ............................................. ................................ .......... 6. Penatalaksanaan ........................................... ................................................................. ............................................ ......................... ... 7. Web of Caution ............................................ .................................................................. ............................................ ......................... ... 8. Asuhan Keperawatan .......................................... ................................................................ ........................................ .................. 9. Diagnosa Keperawatan ........................................... .................................................................. .................................... ............. 10. Intervensi Keperawatan ........................................... .................................................................. .................................... ............. BAB II ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN ............................................................ I. Pengkajian ............................................ ................................................................... ............................................. ................................ .......... 1. Identitas Pasien ............................................................... .................................................................................... ..................... 2. Status Kesehatan .............................................. .................................................................... .................................... .............. 3. Riwayat Kesehatan ........................................... .................................................................. .................................... ............. 4. Pola Fungsi Kesehatan ................................................ ....................................................................... ......................... .. 5. Pemeriksaan Penunjang .............................................. ..................................................................... ......................... .. 6. Daftar Masalah Keperawatan .............................. ..................................................... ................................. .......... II. Analisa Data ......................................... ............................................................... ............................................. ................................. .......... III. Diagnosa Keperawatan ........................................... .................................................................. .................................... ............. IV. Intervensi Keperawatan......................... Keperawatan................................................ .............................................. ................................ ......... V. Implementasi Keperawatan ............................. .................................................... ............................................ ..................... VI. Evaluasi Keperawatan .............................. .................................................... ............................................. ............................. ...... DAFTAR PUSTAKA
3
1 2 3 4 4 4 5 6 6 7 8 9 14 14 20 20 20 20 21 22 26 26 26 27 28 30 32
BAB I KONSEP DASAR
1.
Pengertian
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontuinitas jaringan tulang atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa (Mansjoer Arif dkk, 2009). Fraktur merupakan rusaknya komtiunitas tulang yang disebakan tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang diserap oleh tulang (Wahid, 2013). Berdasarkan batasan pengertian diatas dapat diambil sebuah kesimpulan bahwa fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang, retak atau patahnya tulang yang utuh, yang biasanya disebabkan oleh trauma, ruda paksa atau tenaga fisik yang ditentukan jenis dan luasnya trauma. Menurut Lukman dan Ningsih (2009) fraktur radius ulna biasanya terjadi karena trauma langsung sewaktu jatuh dengan posisi tangan hiperekstensi, hal ini dikarenakan adanya mekanisme refleks jatuh di mana lengan akan menahan badan dengan posisi siku agak menekuk. menekuk.
2.
Etiologi
Menurut Wahid (2013), etiologidari fraktur meliputi: a.
Kekerasan langsung Kekerasan langsung menyebabkan patah tulang pada titik terjadinya kekerasan. Fraktur demikian sering besifat fraktur terbuka dengan garis patah melintang atau miring.
b.
Kekerasan tidak langsung Kekerasan tidak langsung menyebabkan patah tulang di tempat yang jauh dari tempat terjadinya kekerasan. Yang patah tulang adalah bagian yang paling lemah dalam jalur hantaran vektor kekerasan.
c.
Kekerasan akibat trauma Patah tulang tarikan otot sangat jarang terjadi. Kekuatan dapat berupa pemutiran, penekukan, penekanan, dan kombinasi dari ketiganya.
4
3.
Patofisiologi
Pada kondisi trauma, diperlukan gaya yang besar untuk mematahkan tulang individu dewasa. Kebanyakan fraktur ini terjadi pada pria muda yang mengalami kecelakaan kendaraan bermotor atau jatuh dari ketinggian. Biasanya, klien ini mengalami trauma multipel yang menyertainya. Kondisi degenerasi tulang (osteoporosis) yang menyebabkan fraktur patologis tanpa riwayat
trauma,
memadai
untuk
mematahkan
tulang.
Kerusakan
neurovaskuler menimbulkan manifestasi peningkatan resiko syok, baik syok hipovolemik karena kehilangan darah banyak kedalam jaringan maupun syok neurogenik karena nyeri yang sangat hebat yang dialami klien. Respon terhadap pembengkakan yang hebat adalah sindrom kompartemen. Sindrom kompartemen adalah suatu keadaan tejebaknya otot, pembuluh darah, jaringan saraf akibat pembengkakan lokal yang melebihi kemampuan suatu kompartemen atau ruang lokal dengan manifestasi gejala yang khas, meliputi keluhan nyeri hebat pada area pembengkakan, penurunan perfusi perifer secara unilateral pada sisi distal pembengkakan, CRT (capillary refill time) lebih time) lebih dari 3 detik pembengkakan. Komplikasi yang terjadi akibat situasi ini adalah kematian jaringan bagian distal dan memberikan implikasi pada peran perawat dalam kontrol yang optimal terhadap pembengkakan yang hebat pada klien fraktur. Kerusakan
fragmen
tulang
diikuti
dengan
spasme
otot
yang
menimbulakan deformitas. Apabila kondisi ini berlanjut tanpa dilakukan intervensi yang optimal akan menimbulkan terjadinya malnunion pada tulang femur. Intervensi medis dengan penatalaksanaan pemasangan fiksasi interna dan eksterna memberikan implikasi pada masalah tinggi infeksi pasca-bedah, nyeri akibat trauma jaringan lunak, resiko tinggi tin ggi trauma jaringan lunak, resiko tinggi trauma sekunder akibat pemasangan fiksasi eksterna, dampak psikologis ansietas sekunder akibat rencana bedah dan prognosis prognosis penyakit dan pemenuhan informasi (Mutaqin, 2012). 2012).
5
4.
Manifistasi Klinis
Menurut Mutaqin (2012), manifestasi klinis dalam fraktur meliputi: nyeri, hilangnya fungsi, deformitas, pemendekan ekstremitas atas karena kontraksi otot, krepitasi, pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit yang terjadi akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur, spasme otot, pergerakan abnormal, rontgen abnormal. Tanda ini terjadi beberapa jam atau hari setelah cidera. Pada kondisi klinis, perawat sering dihadapkan dengan kondisi klien yang mengalami komplikasi lanjut fraktur yaitu malunion dengan deformitas yang jelas. Secara anatomis, kondisi klinis ini tejadi akibat penarikan dari kontraksi otot-otot paha yang kuat sehingga posisi fragmen tulang menjadi tidak tepat dengan deformitas yang khas (pemendekan tungkai bawah). Kondisi ini sering terjadi apabila klien tidak optimal melakukan terapi kondisi frakturnya, seperti berobat ke dukun patah atau tidak dilakukan intervensi.
5.
Klasifikasi
Menurut Mansjoer Arif (2009), fraktur dibagi menjadi 2 yaitu: a.
Fraktur tertutup (closed), (closed), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar.
b.
Fraktur terbuka (open/compound), bila (open/compound), bila terdapat hubungan antara fragmen dengan dunia luar karena adanya perlukaan di kulit. Femur merupakan tulang terpanjang dan terbesar di dalam tulang
kerangka pada bagian pangkal yang berhubungan dengan asetabolum membentuk kepala sendi yang disebut kaput femoris. Fraktur femur adalah adalah terputusnya hubungan kontinuitas di jaringan tulang bagian pangkal yang berhubungan dengan asetabolum membentuk kepala sandi yang disebut kaput femoris. Fraktur femur mempunyai angka kejadian yang cukup tinggi dibanding dengan patah tulang jenis berbeda umumnya fraktur terjadi pada 1/3 tengah.
6
Menurut Mansjoer Arif (2009), derajat kerusakan tulang dapat dibagi menjadi 2 meliputi: a.
Patah tulang lengkap (Complete fraktur) Dikatakan lengkap bila patahan tulang terpisah satu dengan yang lainya, atau garis fraktur melibatkan seluruh potongan menyilang dari tulang dan fragmen tulang biasanya berubak tempat.
b.
Patah tulang tidak lengkap (Incomplete fraktur) Bila antara oatahan tulang masih ada hubungan sebagian. Salah satu sisi patah yang lainya biasanya hanya bengkok yang sering disebut green stick. Menurut Mansjoer Arif (2009), bentuk garis patah dan hubungannya
dengan mekanisme trauma ada 5 yaitu: a.
Fraktur transversal: fraktur yang arahnya malintang pada tulang dan merupakan akibat trauma angulasi atau langsung.
b.
Fraktur oblik: fraktur yang arah garis patahnya membentuk sudut terhadap sumbu tulang dan merupakan akibat dari trauma angulasi juga.
c.
Fraktur spiral: fraktur yang arah garis patahnya sepiral yang di sebabkan oleh trauma rotasi.
d.
Fraktur kompresi: fraktur yang terjadi karena trauma aksial fleksi yang mendorong tulang kea rah permukaan lain.
e.
Fraktur afulsi: fraktur yang di akibatkan karena trauma tarikan atau traksi otot pada insersinya pada tulang.
6.
Penatalaksanaan
Penalaksanaan fraktur dibagi 2 macam, yaitu: secara konservatif (penanganan tanpa pembedahan) dan operatif meliputi operasi ORIF (open reduction internal fixation) fixation) dan OREF (open reduction eksternal fixation). fixation). ORIF adalah suatu bentuk pembedahan dengan pemasangan internal fikasasi pada tulang yang mengalami fraktur. Fungsi ORIF untuk mempertahankan posisi fragmen tulang agar tetap menyatu dan tidak mengalami pergeseran. Internal fiksasi ini berupa Intra Medullary Nail biasanya digunakan untuk
7
fraktur tulang panjang dengan tipe fraktur transvers. OREF adalah penanganan intraoperatif pada fraktur terbuka yang dengan cara reduksi terbuka diikuti fiksasi eksternal OREF (open reduction eksternal fixation) sehingga diperoleh stabilisasi fraktur yang baik. Kkeuntugan fiksasi eksternal adalah memungkinkan stabilisasi fraktur sekaligus menilai jaringan lunak sekitar dalam masa penyembuhan fraktur (Lukman dan Ningsih, 2009).
7.
Web of C autio uti on Trauma langsung, trauma tidak langsung, kondisi patilogis
Ketidakmampuan tulang dalam menahan beban Fraktur Pergeseran frakmen tulang
nyeri
Terputusnya hubungan tulang
Malunion, non-union, dan delayed union
deformitas
Terapi imobilisasi, traksi, terapi bedah fiksasi interna dan fiksasi eksterna
Ketidakmampuan melak melakuk ukan an er eraka erakan n
Kerusakan saraf spasme otot
Kerusakan jaringan kulit
Nyeri
Hambatan mobilitas fisik
Pasca bedah
Respon psikologis
Port de entree kuman
Ansietas
Risiko infeksi Defisit perawatan diri
(Mutaqin, 2012)
8
Kerusakan vaskuler Pembengkakan lokal Risiko sindrom kompartemen
8.
Asuhan Keperawatan Keperawatan
Menurut Mutaqin (2012), pengkajian yang dilakukan antara lai n: a.
Anamnesis: 1)
Identitas klien meliputi nama, jenis kelamin, usia, alamat, agama, bahasa yang digunakan, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, asuransi, golongan darah, nomor register, tanggal dan jam masuk rumah sakit (MRS), dan diagnosa medis. Pada umumnya keluhan utama pada kasus fraktur adalah rasa nyeri yang hebat. Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap mengenai rasa nyeri klien, perawat dapat menggunakan PQRST.
2)
Riwayat penyakit sekarang, kaji kronologi terjadinya trauma, yang menyebabkan fraktur, pertolongan apa yang telah didapatkan, dan apakah sudah berobat di dukun patah. Dengan mengetahui mekanisme terjadinya kecelakaan, perawat dapat mengetaahui luka kecelakaan yang lain.
3)
Riwayat penyakit dahulu, penyakit-penyakit tertentu seperti kanker tulang dan penyakit yang menyebabkan fraktur patologis sehingga tulang sulit menyambung. Selaian itu, klien diabetes dengan luka di kaki sangat beresiko mengalami osteomilitis akut dan kronis dan penyakit diabetes menghambat proses penyembuhan penyembuhan tulang.
4)
Riwayat penyakit keluarga, penyakit keluarga yang berhubungan dengan patah tulang paha adalah faktor presdiposisi terjadinya fraktur, seperti osteoporosis yang sering terjadi pada beberapa keturunan dan kanker tulang yang cenderung diturunikan secara genetik.
5)
Riwayat alergi dan obat-obatan Tanyakan kepada pasien, apakah apakah terhadap obat-obatan dan makanan.
9
pasien memiliki memiliki riwayat alergi
b.
Pola-pola fungsi kesehatan dalam proses keperawatan klien fraktur: 1)
Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat Klien fraktur akan merasa takut terjadi kecacatan pada dirinya dan harus
menjalani
penatalaksanaan
kesehatan
untuk
membantu
penyembuhan tulangnya. Selain itu, pengkajian meliputi kebiasaan hidup klien, seperti penggunaan obat steroid ster oid yang dapat mengganggu metabolism kalsium, pengonsumsi alkohol yang dapat mengganggu keseimbangan klien, dan apakah klien melakukan olahraga atau tidak. 2)
Pola persepsi dan konsep diri Dampak yang timbul pada klien fraktur adalah timbul ketakutan atau kecacatan akibat fraktur yang dialaminya, merasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan citra diri).
3)
Pola sensori dan kognitif Daya raba klien fraktur berkurang terutama pada bagian yang mengalami fraktur, sedangkan indra yang lain dan kognitifnya tidak mengalami gangguan. Selain itu, timbul nyeri akibat akibat fraktur.
4)
Pola manajemen koping Pada klien fraktur timbul rasa cemas akan keadaan dirinya, yaitu ketakutan yaitu timbul kecacatan pada diri dan fungsi tubuhnya. Mekanisme koping yang ditempuh klien dapat tidak efektif.
5)
Pola tata nilai dan keyakinan Klien fraktur tidak dapat melaksanakan ibadah dengan baik, terutama frekuensi dan konsentrasi dalam beribadah. Hal ini dapat disebabkan oleh nyeri dan keterbatasangerak klien.
6)
Pola nutrisi dan metabolik, klien fraktur harus mengonsumsi nutrisi melebihi kebutuhan sehari-hari, seperti kalsium, zat besi, protein, vitamin C, dan lainnya untuk membantu proses penyembuhan tulang. Evaluasi terhadap pola nutrisi klien dapat menentukan penyebab masalah muskuloskeletal dan mengantisipasi komplikasi
10
dari nutrisi yang tidak adekuat, terutama kalsium atau protein. Nyeri pada fraktur menyebabkan klien kadang mual muntah sehingga pemenuhan kebutuhan nutrisi menjadi berkurang. konjungtiva tidak anemis (pada klien dengan patah tulang tertutup karena tidak terjadi perdarahan). Klien fraktur terbuka dengan banyaknya perdarahan yang keluar biasanya mengalami konjungtiva anemis. 7)
Pola eliminasi, untuk kasus fraktur femur, klien tidak mengalami gangguan pola eliminasi. Meskipun demikian, perawat perlu mengkaji frekuensi, konsentrasi, serta warna dan bau feses pada pola eliminasi alvi. Selain itu, perawat perlu mengkaji frekuensi, kepekatan, warna, bau, dan jumlah pada pola eliminasi urine. Pada kedua pola ini juga dikaji adanya kesulitan atau tidak. inspeksi abdomen: bentuk datar, simetris, tidak ada hernia. Palpasi: turgor baik, tidak ada defans muscular dan hepar tidak teraba. Perkusi : suara timpani, ada pantulan gelombang cairan. Auskultasi : peristaltic usus normal + 20 kali/menit. Inguinal-genitalia-anus : tidak ada hernia, tidak ada pembesaran limfe, dan tidak ada kesulitan BAB (buang air besar).
8) Pola aktivitas, karena timbul rasa nyeri, gerak menjadi terbatas. Semua bentuk kegiatan klien menjadi berkurang dan klien memerlukan banyak bantuan orang lain. Hal ini yang perlu dikaji adalah bentuk aktivitas klien terutama pekerjaan klien karena beberapa pekerjaan beresiko terjadinya fraktur. 9)
Pola tidur dan istirahat, semua klien fraktur merasakan nyeri dan gerakan terbatas sehingga dapat mengganggu pola dan kebutuhan tidur klien. Selain itu, dilakukan pengkajian lamanya tidur, suasana tidur, suasana lingkungan, kebiasaan tidur, kesulitan tidur, dan penggunaan obat tidur.
11
10) Pola aktivitas a)
Pemeriksaan saraf serebral, status mental : observasi penampilan dan tingkah laku klien. Biasanya status mental tidak mengalami perubahan.
b)
Pemeriksaan reflek, biasanya tidak didapatkan reflek-reflek patologis.
c)
Pemeriksaan sensorik, daya raba klien fraktur femur berkurang terutama pada bagian distal fraktur, sedangakan indra yang lain dan kognitif tidak mengalami gangguan. Selain itu, timbul nyeri akibat fraktur. Adanya fraktur akan mengganggu secara lokal, baik fungsi motorik, sensorik, maupun maupun peredaran darah.
d)
Look , , pada sistem integument terdapat eritema, suhu disekitar daerah trauma meningkat, bengkak, edema, dan nyeri tekan. Perhatikan adanya pembengkakan yang tidak biasa (abnormal) dan deformitas. Apabila terjadi fraktur terbuka, perawat dapat menemukan adanya tanda-tanda trauma jaringan lunak samapai kerusakan integritas kulit
e)
Pada keadaan tertentu, terjebaknya otot, lemak, saraf, dan pembuluh darah dalam sindrom kompartemen memerlukan perhatian perawat secara khusus agar organ dibawah paha tidak ti dak mengalami penurunan suplai darah atau nekrosis.
f)
Feel, kaji adanya nyeri tekan (tendrnes) dan krepitasi pada daerah fraktur.
g)
Move,
setelah
dilanjutkan
dilakukan
menggerakan
pemeriksaan ekstremitas,
feel,
peeriksaan
kemudian
perawat
mencatat apakah ada keluhan nyeri pada pergerakan. Pencatatan rentang gerak ini perlu dilakukan agar dapat mengevaluasi keadaan sebelum dan sesudahnya. Pemeriksaan ini menentukan apakah ada gangguan gerak (mobilitas) atau tidak. Gerakan yang dilihat adalah gerakan aktif dan pasif.
12
9.
Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berubungan dengan agen injuri fisik, kerusakan neuro muskuloskeletal, pergerakan fragmen tulang, edema, cedera jaringan lnak, pemasanggan traksi. b.
Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan respon nyeri, kerusakan neuromuskuloskeletal, pergerakan fragmen tulang, terapi restriktif (imobilisasi)
c.
Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik ekstremitas bawah.
d.
Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive, luka bedah, pemasangan traksi tulang dan fiksasi eksterna.
e.
Ansietas berhubungan dengan prosedur invasif (tindakan medis).
10. Intervensi Keperawatan
a. Nyeri
yang
berubungan
dengan
kompresi
saraf,
kerusakan
neuromuskuloskeletal, pergerakan fragmen tulang. 1)
Tujuan: nyeri dapat berkurang atau teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam. Kriteria hasil: secara subyektif, klien melaporkan nyeri berkurang atau dapat diatasi, dapat mengidentifikasi
aktivitas
yang
dapat
meningkatkan
atau
menurunkan nyeri, klien tidak gelisah, skala nyeri 0 sampai 1 atau tidak terdeteksi. 2)
Intervensi: a)
Observasi karakteristik nyeri. Rasional: nyeri merupakan respon subyektif yang dapat dikaji menggunakan skala nyeri.
b)
Atur posisi imobilisasi. Rasional:
imobilisasi
yang
adekuat
dapat
pergerakkan fragmen tulang. c)
Lakukan pemasangan traksi kulit secara sistematis.
13
mengurangi
Rasional: traksi kulit dengan pengaturan posisi kontraksi dapat menurunkan kompresi saraf sehingga dapat menurunkan respon nyeri. d)
Manajemen lingkungaan: lingkungan tenang, batasi pengunjung, pengunjung, dan istirahatkan klien. Rasional: lingkungan tenang akan menurunkan stimulus nyeri eksternal.
e)
Ajarkan teknik relaksasi pernapasan dalam ketika nyeri. Rasional:
meningkatkan
asupan
oksigen
sehingga
akan
menurunkan nyeri sekunder akibat iskemia. f)
Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri. Rasional: distraksi (pengalihan perhatian) dapat menurunkan stimulus nyeri internal.
g)
Kolaborasi dengan dokter untuk pemasangan traksi tulang. Rasional: traksi yang efektif akan memberikan dampak pada penurunan pergeseran fragmen tulang dan memberikan posisi yang baik untuk penyatuan tulang.
h)
Kolaborasi dengan dokter untuk operasi pemasangan fiksasi internal. Rasional: fiksasi interna dapat membantu imobilisasi fraktur femur sehingga pergerakan fragmen berkurang.
i)
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesik Rasional : pemberian analgesik membantu mengurangi nyeri.
b.
Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan respon nyeri, kerusakan neuromuskuloskeletal, pergerakan fragmen tulang. 1)
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya. Kriteria hasil; klien dapat ikut serta dalam program latihan, tidak terjadi kontraktur sendi, bertambahnya kekuatan otot, klien menunjukan tindakan untuk meningkatkan mobilitas.
14
2)
Intervensi a)
Observasi mobilitas yang ada dan observasi peningkatan kerusakan dan kaji secara teraur fungsi motorik. Rasional: untuk mengetahui tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas.
b)
Atur posisi imobilisasi pada fraktur. Rasional:
imobilisasi
yang
adekuat
dapat
mengurangi
pergeragakan fragmen tulang. c)
Ajarkan pada klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit. Rasional: gerakan aktif memberikan masa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan.
d)
Bantu klien melakukan latihan ROM, perawatan diri sesuai toleransi. Rasional:
untuk
memelihara
fleksibilitas
sendi
sesuai
kemampuan. e)
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien. Rasional: peningkatan kemampuan dalam mobilisasi ekstremitas dapat dicaapi dengan latihan fisik dari tim ahli fisioterapi.
c.
Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik ekstremitas bawah. 1)
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan klien dapat menunjukan perubahan hidup untuk kebutuhan merawat diri. Kriteria hasil: klien mampu melakukan aktivitas
perawatan
diri
sesuai
dengan
tingkat
kemampuan,
mengidentifikasi personal yang dapat membantu. 2)
Intervensi: a)
Observasi kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 0 sampai 4 untuk melakukan ADL. Rasional: untuk membantu klien dalam pemenuhan ADL.
b)
Dekatkan alat dan sarana yang dibutuhkan klien.
15
Rasional: memudahkan klien dan menngkatkan kemandirian klien. c)
Identifikasi kebiasaan defekasi dan anjurkan minum dan tingkatkan aktivitas. Rasional: untuk meningkatkan latihan dan menolong mencegah konstipasi.
d)
Kolaborasi pemberian supositoriia dan pelunak feses atau pencahar. Rasional: pertolongan utama terhadap fungsi defekasi.
e)
Kolaborasi terapi ke dokter okupasi. Rasional:
untuk
mengembangkan
terapi
dan
melengkapi
kebutuhan khusus. d.
Resiko infeksi berhubungan dengan port de entree, luka bedah, pemasangan traksi tulang dan fiksasi eksterna. 1)
Tujuan: tidak terjadi infeksi selama dilakukan tindakan keperawatan di rumah sakit. Kriteria hasil: bebas dari infeksi nosokomial selama perawatan di rumah sakit.
2)
Intervensi: a)
Kaji-kaji faktor yang memungkinkan terjadinya infeksi yang masuk ke port de entrée. Rasional: faktor port de entree fraktur adalah luka terbuka dari fraktur, luka pasca-bedah, sisi luka dari traksi tulang, setiap sisi besi pada fiksasi eksterna.
b)
Pantau atau batasi kunjungan. Rasional: untuk mengurangi kontak infeksi dari orang l ain.
c)
Lakukan perawatan luka secara steril: Rasional: teknik perawatan luka secara steril dapat mengurangi kontaminasi kuman.
d)
Bantu perawatan diri dan keterbatasan aktivitas sesuai toleransi serta bantu program latihan.
16
Rasional: untuk menunjukan kemampuan secara umum dan kekuatan otot dan merangsang pengembalian sistem imun. e)
Tingkatkan asupan nutrisi tinggi kalori dan tinggi ti nggi protein. Rasional: untuk meningkatkan imunitas tubuh secara umum dan membantu menurunkan resiko infeksi.
f)
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik sesuai indikasi. Rasional: satu atau beberapa agens diberikan bergantung pada sifat patogen dan infeksi yang terjadi.
e.
Ansietas berhubungan dengan prosedur invasif (tindakan medis). 1)
Tujuan: cemas klien berkurang atau dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 30 menit. Kriteria hasil: pasien akan menggambarkan
tingkat
kecemasan
dan
pola
koping,
klien
mengetahui dan mengerti tentang penyakit yang dideritanya dan cara perawatannya. 2)
Intervensi a)
Observasi tingkat kecemasan pasien. Rasional: untuk menentukan tindakan berikutnya.
b)
Jelaskan tentang proses penyakitnya. Rasional: untuk menurunkan ansietas dan dapat menimbulkan perbaikan partisipasi pada rencana pengobatan.
c)
Diskusikan
faktor
individu
yang
meningkatkan
kondisi,
misalnya lingkungan dengan suhu ekstrim. Rasional:
faktor
lingkungan
meningkatkan iritasi.
17
dapat
menimbulkan
atau
BAB II RESUME KEPERAWATAN
Data diambil tanggal
: 14 Mei 2018
Ruangan rawat/kelas
: IC/3
No. Rekam Medik
: 836811
I.
Pengkajian
1.
2.
Identitas Pasien Nama
: Tn “H”
Umur
: 19 tahun
No. Register
: 836811
Jenis kelamin
: Laki-laki
Suku Bangsa
: Jawa
Pekerjaan
: wiraswasta
Pendidikan
: SMP
Alamat
: Surabaya
Tanggal MRS
: 13 Mei 2018
Diagnosa Medis
: Close Fraktur Femur 1/3 tengah
Jam pengkajian
: 16.00 WIB
Status Kesehatan a.
Keluhan saat MRS: Pasien mengatakan nyeri pada paha kanan dan tidak bisa digerakkan, P ( provokatif ): ): fraktur akibat KLL, Q (kualitas): seperti ditusuktusuk, R (region): (region): paha kanan, S (skala): 6 (sedang), T (time): (time): saat digerakan.
b.
Keluhan utama saat pengkajian: Pasien mengatakan nyeri pada paha kanan, P ( provokatif ( provokatif ): ): fraktur akibat KLL, Q (kualitas): seperti ditusuk-tusuk, R (region): (region): tangan kanan, S (skala): 5 (sedang), T (time): (time): saat digerakan.
18
3.
Riwayat Kesehatan a.
Riwayat kesehatan atau penyakit sekarang Pasien mengatakan mengalami kecelakaan sepeda motor dengan sepeda motor pada tanggal 13 Mei 2017 pukul 21.00 WIB. Pasien tidak ingat kejadian kecelakaan, pasien dibonceng. Keluarga pasien mengatakan paha kanan pasien terkena stang motor lawan, pasien tidak pusing, tidak muntah kemudian pasien di bawa ke IGD RSU Haji Surabaya, Di IGD terapi yang didapatkan yaitu ketorolac 3x 1 ampul dan dipasang bidai di kaki kanan. Kemudian di rawat di ruang IC untuk mendapatkan tindakan keperawatan yang lebih lanjut, pada sat pengkajian pasien mengatakan nyeri dan terlihat gelisah. Tindakan yang direncanakan setelah di ruang IC, pemasangan traksi dengan beban 5 Kg, terapi antrain 3x1 ampul iv, rencana pasang plate.
b.
Riwayat penyakit dahulu Pasien mengatakan pernah KLL sekitar 3 minggu yang lalu, namun tidak dirawat di RS dan puskesmas, hanya luka kecil di kaki dan tangan, ada yang bekas dan ada yang belum sembuh.
c.
Riwayat penyakit keluarga Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti hipertensi, diabetes militus, jantung. Pasien mengatakan ibunya memiliki riwayat asma.
d.
Riwayat alergi obat atau makanan Tidak ada riwayat alergi makanan dan oabt.
e.
Vital sign Tekanan darah : 140/80 mmHg Pernafasan
: 20 x/menit
Suhu
: 360 C
Nadi
: 98 x/menit
Berat badan
: 50 kg
Tinggi badan
: 165 cm
19
4.
Pola Fungsi Kesehatan a.
Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat Pasien mengatakan bila sakit, pasien hanya membeli obat warung, luka-luka KLL sebelumnya tidak diobati apapun oleh pasien.
b.
Pola nutrisi – nutrisi – metabolic metabolic Sebelum MRS : DS : pasien mengatakan makan 2x/hari, nasi dan lauk. Minum sekitar 1500 cc. Selama MRS : DS: Pasien mengatakan tidak ada penurunan nafsu makan. DO: Frekuensi makan 2 kali sehari, pada waktu pagi, siang. Pasien, lauk, dan nasi tanpa buah maupun susu. Minum ±1500 cc/hari dengan air putih. Clinikal: konjungtiva ananemis, turgor kulit elastis, mukosa bibir lembab. Pemeriksaan fisik keadaan umum: Kulit: Inspeksi: warna kulit sawo matang, terdapat bengkak di paha kanan, terpasang infus RL 21 tpm tangan kiri Braden Scale: Sub Skala Persepsi sensori
Kelembapan Aktifitas Mobilisasi Nutrisi Friksi dan gesekan Kesimpulan c.
Keterangan Berespon pada perintah verbal, namun harus dibantu membalikkan tubuh Imobilisasi, kulit kadang lembab Tirah baring / imobilisasi Kadang melakukan perubahan kecil dalam merubah posisi tubuh 2 porsi makan Membutuhkan bantuan minimum dan makan Resiko tinggi dekubitus
Pola eliminasi: 1)
Eliminasi alvi (BAB) Sebelum MRS : pasien mengatakan BAB 1x/2 hari.
20
Nilai 3
3 1 2 2 2 13
Selama MRS : Pasien mengatakan belum BAB. 2)
Eliminasi uri (BAK) Sebelum MRS : Pasien mengatakan frekuensi BAK 5 x/hari sekitar 1500 cc. Warna kuning jernih, tidak ada kesulitan dalam berkemih. Selama MRS : Pasien mengatakan frekuensi BAK 3 x/hari sebanyak 1000cc, berwarna kekuningan tidak terpasang kateter, pasien mampu mengontrol BAK. BAK.
d.
Pola aktivitas dan latihan Sebelum MRS : pasien mengatakan bekerja juru parkir. Selama MRS : Aktivitas Makan Mandi Berpakaian
0
1
2
3
4
Toileting
Keterangan: 0: mandiri 1: dibantu orang lain 2: dibantu alat 3:dibantu orang lain dan alat 4: tergantung total
Mobilisasi di tempat tidur Ambulasi 0: mandiri Kesimpulan: pasien dalam melakukan aktivitas dibantu orang lain, tidak terpasang O2. DS : pasien mengatakan tidak bisa menggerakkan kaki kanan. DO : Sebelumnya terpasang bidai di kaki kanan, terpasang fraksi di kaki kanan dengan beban 5 Kg, terdapat te rdapat bengkak di paha kanan. Kekuatan otot :
5
5
3
5
Penampilan umum tidak rapi, sprei kotor dan tidak rapi. Pemeriksaan kardiovaskuler: Inspeksi: terdapat ictus cordis, tidak ada jaringan parut atau bekas luka. Palpasi: ictus cordis teraba ICS 5. Perkusi: suara jantung pekak. Auskultasi : terdengar S1 & S2 tunggal.
21
Pemeriksaan paru-paru: Inspeksi: bentuk dada normal chest, frekuensi napas 20x/menit, irama napas reguler tidak ada cuping hidung Palpasi: getaran dinding dada kiri dan kanan sama. Perkusi: sonor seluruh lapang paru. Auskultasi: terdengar suara vesikuler, frekuensi perrnapasan 20x/menit, reguler. e.
Pola tidur dan istirahat: Sebelum MRS : Pasien mengatakan tidur di malam hari sekitar 7 jam, pasien jarang tidur siang. Selama MRS : Pasien mengatakan susah tidur karena nyeri. Saat ini klien hanya terbaring ditempat tidur. Pasien tidur 2 jam malam hari, dan tidur siang kadang 2 jam. Klien bisanya tidur dalam keadaan lampu menyala dan dalam lingkungan yang tenang. Pasien tidak pernah terbangun lebih awal dan tidak merasa puas dengan waktu tidurnya.
f.
Pola kognitif-prsepsi-keadekuatan alat sensori Penglihatan: pasien mampu melihat benda-benda lingkungan sekitar tanpa bantuan kaca mata. Perasa: pasien bisa merasakan makanan yang diberikan oleh rumah sakit, tidak terlalu asin maupun manis. Pembau: pasien bisa membau aroma sekitar. Kemampuan untuk berbahasa: saat diajak berkomunikasi pasien bisa menjawab dengan baik.
g.
Pola persepsi dan konsep diri: Pola persepsi: Pasien mengatakan takut dan dirinya ingin sembuh dan kembali kerumah dengan keadaan sehat. Pasien selalu bertanya, kenapa saya panas, kenapa nyeri sekali, nanti kalau dioperasi apakah saya sadar ?.
22
Pasien tampak gelisah, ketakutan, bingung dengan fraktur yang dialaminya 1)
Gambaran diri Pasien mengatakan bahwa pasien ingin sekali cepat sembuh dari penyakitnya.
2)
Harga diri: Pasien mengatakan terkadang sering marah karena penyakitnya tapi hanya sebentar.
3)
Ideal diri: Pasien mengatakan ingin segera sembuh.
4)
Peran diri Pasien mengatakan sebagai anak dan memiliki hubungan yang akrab dengan seluruh anggota keluarga. Klien bekerja untuk memenuhi kebutuhan anggota keluarganya.
5)
Identitas diri: Pasien mengatakan menyukai semua yang ada di dirinya, namun kadang-kadang pasien bertanya bekas lukanya yang tidak kunjung sembuh.
h.
Pola reprodukusi seksual: Pasien mengatakan seorang laki-laki dan belum memiliki istri, tidak terpasang kateter, tidak mengalami gangguan seksual, genetalia bersih.
i.
Pola hubungan peran: 1)
Persepsi klien tentang pola hubungan: Pasien mengatakan hubungan dengan anggota keluarga maupun lingkungan sosial terjalin dengan baik.
2)
Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab: Pasien mengatakan di dalam keluarga sebagai anak, selama dirawat di rumah sakit, pasien tidak dapat menjala nkan perannya untuk bekerja untuk membantu kebutuhan keluarga.
23
j.
Mekanisme koping: 1)
Kemampuan mengendalian stress Pasien mengatakan dalam menejemen stress, keluarga biasanya berkumpul bersama dan menonton TV, metode koping yang digunakan adalah dengan berdo’a.
2)
Sumber pendukung Sumber koping berasal dari kebiasaan keluarga yang selalu bermusyawarah jika terdapat masalah di dalam keluarga.
k.
Pola tata nilai dan kepercayaan: Pasien mengatakan berharap bisa cepat sembuh, pasien selalu berdo’a di dalam hati agar diberikan kesembuhan supaya bisa bekerja dan menjalankan aktivitas seperti biasanya.
5.
Pemeriksaan Penunjang a.
Pemeriksaan laboratorium PEMERIKSAAN
HASIL
WB C
19.05
[10^3/uL] 4,3 – 4,3 – 11,3 11,3
EO%
0.7
[%]
0 – 6 6
PDW
10.3
[fL]
9,0 – 9,0 – 13,0 13,0
P-LCR
19.6
[%]
15,0 – 15,0 – 25,0 25,0
HGB
14.5
[G/dL]
11.4-15.1
TROMBOSIT
385.000 /mm3
150.000-440.000 150.000-440.000
HEMATOKRIT
42.5
%
33-45
GDA
121
mg/dL
50-140
BUN
11
mg/dL
6-20
CREATININ SERUM SGOT
0,8
mg/dL
<1.2
24
U/L
<40
SGPT
26
U/L
<41
KALIUM
3.4
mmol/L
3.6-5.0
NATRIUM
137
mmol/L
136-145
24
NILAI RUJUKAN
b.
Pemeriksaan radiologi Foto pelvis AP, alignment baik, tak tampak fratur line, trabekulasi tulang baik, sacroiliac kanan kiri dan hip joint kanan baik. Deffect di posterior S1. Tak tampak fraktur line, spina bifida S1.
c.
Terapi obat dan diet No. Obat 1 Ketorolax 2
Rute IV
NaCl
IV
Dosis 3X30mg 1500cc/24 jam
Indikasi Analgesik cairan elektrolit
Diet pasien di rumah sakit nasi biasa dan sayur, lauk pauk, TKTP 6.
Daftar Masalah Keperawatan a. Nyeri akut b.
Hambatan mobilitas fisik
c.
Defisit Perawatan Diri
II. Analisa Data
Nama
: Tn. H
No. Register
: 836811
Umur
: 19 tahun
Diangnosa Medis
: Fraktur Femur
ANALISA DATA PRE OPERASI DATA DS: Pasien mengatakan nyeri pada paha kanan, P ( provokatif provokatif ): ): fraktur akibat KLL, Q (kualitas): seperti ditusuk-tusuk, R (region): (region): tangan kanan, S (skala): 5 (sedang), T (time): (time): saat digerakan. DO: pasien tampak gelisah, nadi: 98 x/menit. Pasien menyeringai kesakitan, terdapat bengkak pada paha kanan,tekanan darah: 140/80 mmHg, pernafasan: 20 x/menit.
ETIOLOGI Agens cidera (fisik)
Trauma langsung Ketidakmampuan tulang dalam menahan beban Fraktur Pergeseran frakmen tulang Nyeri akut
25
PROBLEM Nyeri akut
DS: Pasien mengatakan kaki kanan tidak bisa digerakkan DO: Pola aktivitas dan laithan pasien seperti: makan, mandi, berpakaian, tolileting, ambulasi dibantu orang lain. Sebelumnya terpasang bidai dan terpasang traksi di kaki kanan dengan beban 5 Kg, Kekuatan otot 5 5 3
Trauma langsung
Hambatan mobilitas fisik
Ketidakmampuan tulang dalam menahan beban Fraktur Terputusnya hubungan tulang deformitas
5
Kerusakan rangka neuromuskular Trauma langsung DS: Pasien mengatakan kakinya tidak bisa Ketidakmampuan digerakkan tulang dalam DO: Level score 1, aktivitas menahan beban dibantu orang lain, penampilan tidak rapi, sprei Fraktur kotor dan tidak rapi. Terputusnya hubungan tulang
Defisit perawatan diri
Deformitas Ketidakmampuan melakukan pergerakan ANALISA DATA POST OPERASI DATA
DS
:
pasien
mengatakan
ETIOLOGI
PROBLEM
Trauma langsung
Nyeri akut
nyeri di paha kanan seperti tertusuk-tusuk, nyeri terasa semakin
sakit
Fraktur
saat
digerakkan.
Proses Pembedahan
DO : Skala nyeri 4, wajah meringis kesakitan, nadi 100
26
x/menit, wajah menyeringai kesakitan.
III. Diagnosa Keperawatan Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan dengan agens cidera (fisik). 2.
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan rangka neuromuskular.
3.
Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik ekstremitas bawah
4. Nyeri akut berhubungan dengan dengan proses pembedahan.
IV. Intervensi Keperawatan
No.
1
Nama
: Tn. H
No. Register
: 836811
Umur
: 19 tahun
Diangnosa Medis
: Fraktur Femur
Diagnosa Keperawatan Nyeri akut
Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam nyeri dapat berkurang, dengan kriteria hasil: skala nyeri 0-3, pasien tampak tenang, TTV dalam batas normal. TD : sistole 100-120 mmHg Diastole 60-70 mmHg Nadi : 60-100 x/menit RR : 16-20 x/menit Suhu : 36,7- 37ºC
Intervensi 1.
Observasi karakteristik nyeri.
2. Atur posisi imobilisasi.
3. Lakukan pemasangan traksi kulit secara sistematis.
4. Manajemen lingkungaan: lingkungan tenang, batasi pengunjung, dan istirahatkan klien. 5. Ajarkan teknik
27
Rasional
1. Nyeri 1. Nyeri merupakan respon subyektif yang dapat dikaji menggunakan skala nyeri. 2. Imobilisasi yang adekuat dapat mengurangi pergerakkan fragmen tulang. 3. Traksi kulit dengan pengaturan posisi kontraksi dapat menurunkan kompresi saraf sehingga dapat menurunkan respon nyeri. 4. Lingkungan tenang akan menurunkan stimulus nyeri eksternal. 5. Meningkatkan asupan
relaksasi pernapasan dalam ketika nyeri.
6.
Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri.
7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemasangan traksi tulang.
8. Kolaborasi dengan dokter untuk operasi pemasangan fiksasi internal.
2
Hambatan mobilitas fisik
9. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgesik. Setelah dilakukan tidakan 1. Observasi mobilitas keperawatan selama 3x24 yang ada dan observasi jam klien mampu peningkatan kerusakan melaksanakan aktivitas dan kaji secara teraur fisik sesuai dengan fungsi motorik. kemampuannya, dengan 2. Atur posisi imobilisasi kriteria hasil; klien dapat pada fraktur. ikut serta dalam aktivitas dan latihan seperti makan, mandi, berpakaian, tolileting, ambulasi secara 3. Ajarkan pada klien mandiri. untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit.
4.
5.
Bantu klien melakukan latihan ROM, perawatan diri sesuai toleransi. Kolaborasi dengan ahli
28
oksigen sehingga akan menurunkan nyeri sekunder akibat iskemia. 6. Distraksi (pengalihan perhatian) dapat menurunkan stimulus nyeri internal. 7. Traksi yang efektif akan memberikan dampak pada penurunan pergeseran fragmen tulang dan memberikan posisi yang baik untuk penyatuan tulang. 8. Fiksasi interna dapat membantu imobilisasi fraktur femur sehingga pergerakan fragmen berkurang. 9. Pemberian analgesik dapat mengurangi nyeri. 1. Untuk mengetahui tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas. 2. Imobilisasi yang adekuat dapat mengurangi pergeragakan fragmen tulang. 3. Gerakan aktif memberikan masa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan. 4. Untuk memelihara fleksibilitas sendi sesuai kemampuan. 5. Peningkatan
fisioterapi untuk latihan fisik klien.
3
Defisit perawatan diri
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan klien dapat menunjukan perubahan hidup untuk kebutuhan merawat diri. Kriteria hasil: klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan, mengidentifikasi personal yang dapat membantu.
kemampuan dalam mobilisasi ekstremitas dapat dicaapi dengan latihan fisik dari tim ahli fisioterapi.
1. Observasi kemampuan 1. untuk membantu klien dan tingkat penurunan dalam pemenuhan aktivitas dalam ADL. skalabraden scale. 2. Dekatkan alat dan 2. Memudahkan klien sarana yang dibutuhkan dan meningkatkan klien kemandirian klien. 3. Observasi kemampuan 3. Untuk menentukan klien untuk perawatan tindakan yang bisa diri yang mandiri. dilakukan pasien secara mandiri. 4. Ajarkan klien dan 4. untuk meningkatkan keluarga untuk kemandirian pasien mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
V. Implementasi Implementasi Keperawatan
Nama
: Tn. H
No. Register
: 836811
Umur
: 19 tahun
Diangnosa Medis
: Fraktur Femur
Tanggal/Jam
14 Mei 2018 16.00
No. Dx
Implementasi Implementasi
1,3
Mengobservasi nyeri klien, mengukur tanda-tanda vital: Pasien mengatakan nyeri pada paha kanan, P ( provokatif ): ): fraktur akibat KLL, Q (kualitas): seperti ditusuktusuk, R (region): (region): tangan kanan, S (skala): 5 (sedang), T (time): (time): saat digerakan. Tekanan darah : 140/80 mmHg Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 360 C : 98 x/menit Nadi Mengobservasi kemampuan dan tingkat
29
Ttd
penurunan aktivitas dalam skala braden scale. Mengajarkan klien dan keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. mela kukannya. R/ keluarga mengatakan memberi bantuan jika pasien tidak bisa melakukan sendiri
16.30
3
17.00
2,3
Membantu klien dalam ADL (menyeka) di tempat tidur. R/ penempilan umum bersih dan rapi, spprei dan baju tidak kotor. Memberikan HE mengenai pentingnya mobilisasi atau pergerakan ringan pada kaki yang mengalami fraktur. R/ pasien mengatakan mengerti dan menggerakkan ujung jari kaki saja
18.30
1
Mengajarkan teknik relaksasi pernapasan dalam ketika nyeri. Mengajarkan teknik distraksi pada saat nyeri seperti mendengarkan musik R/ px mengatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 4
20.00
1
Memberikan injeksi: Ketorolaxc 30mg Mengobservasi nyeri klien, mengukur tanda-tanda vital: S (skala): 4 (sedang) Tekanan darah : 130/80 mmHg Pernafasan : 18 x/menit Suhu : 37 0 C Nadi : 90 x/menit
15 Mei 2018 15.30
1,2
Membantu mobilisasi pasien. R/ pasien kesakitan saat bergerak Memberikan injeksi: Ketorolaxc 30mg R/ pasien mengatakan dilakukan injeksi
30
sakit
saat
16.00
1&3
Membantu klien dalam ADL (mandi) di tempat tidur. R/ penampilan umum bersih dan rapi Memberikan HE mengenai pentingnya mobilisasi atau pergerakan ringan pada kaki yang mengalami fraktur. R/ pasien mengatakan mengerti tentang pentingnya pergerakan
16.30
1
Mengajarkan teknik relaksasi pernapasan dalam ketika nyeri. Mengajarkan teknik distraksi pada saat nyeri. Seperti mendengarkan musik R/ pasien mengatakan tetap nyeri dengan skala 4 Memberikan injeksi ketorolac 30 mg R/ pasien mengatakan sakit saat diinjeksi Mengobservasi nyeri klien, mengukur tanda-tanda vital: S (skala): 4 (sedang) Tekanan darah : 130/80 mmHg Pernafasan : 18 x/menit Suhu : 37 0 C Nadi : 90 x/menit
1
19.00
1
16 Mei 2018 18.00
1&2
19.30
1
19.45
2
20.00
2
20.30
2
Membantu mobilisasi pasien. R/ pasien mengatakan sakit saat kakinya digerakkan Membantu klien melakukan latihan ROM, perawatan diri sesuai toleransi. R/ pasien melakukan perawatan dibantu oleh perawat dan keluarga Memberikan injeksi ketorolac 30 mg Ceftriaxone 1000 mg R/ pasien mengatakan sakit saat diinjeksi Mengajarkan pada klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit. R/ pasien melakukan latihan gerak pada kaki yang tidak sakit Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi dengan mendengarkan musik R/ pasien mengatakn nyeri berkurang 31
dengan skala nyeri 3.
VI. Evaluasi Keperawatan
Nama
: Tn. H
No. Register
: 836811
Umur
: 19 tahun
Diangnosa Medis
: Fraktur Femur
Tanggal /Jam 14 Mei 2018 16.00
Diagnosa Keperawatan Nyeri akut
14 Mei 2018 16.15
Hambatan mobilitas fisik
S: Pasien mengatakan kaki masih tidak bisa digerakkan O: Aktivitas dibantu keluarga dan perawat, terpasang traksi di kaki kanan dengan berat 5 Kg A: Masalah belum teratasi. P : Lanjutkan intervensi 2,3,4
14 Mei 2018 17.00
Defisit Perawatan diri
S: Pasien mengatakan nyaman. O: penampilan umum rapi, sprei bersih. A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 2,3,4
Evaluasi
S : Pasien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 4 sedang. O: Tekanan darah: 130/80 mmHg Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 36 0 C Nadi : 90 x/menit A: Masalah belum teratasi. P : Lanjutkan intervensi 1,5,6,9.
32
Ttd
15 Mei 2018 16.00
Nyeri akut
S : Pasien mengatakan nyeri tetap dengan skala 4 sedang. O: Tekanan darah: 130/80 mmHg Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 36 0 C Nadi : 90 x/menit A: Masalah belum teratasi. P : Lanjutkan intervensi 1,5,6,9
15 Mei 2018 16.15
Hambatan mobilitas fisik
15 Mei 2018 17.00
Defisit Perawatan diri
16 Mei 2018 16.00
Nyeri akut
16 Mei 2018 16.15
Hambatan mobilitas fisik
16 Mei 2018 17.00
Defisit Perawatan diri
S: Pasien mengatakan kaki masih tidak bisa digerakkan O: Aktivitas dibantu keluarga dan perawat, terpasang traksi di kaki kanan dengan berat 5 Kg A: Masalah belum teratasi. P : Lanjutkan intervensi 2,3,4 S: Pasien mengatakan nyaman. O: penampilan umum rapi, sprei bersih. A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 2,3,4 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 3 (ringan) O: Tekanan darah: 120/80 mmHg Pernafasan : 20 x/menit : 36 0 C Suhu Nadi : 96 x/menit Terpasang drain A: Masalah belum teratasi. P : Lanjutkan intervensi 1,5,6,9 S: Pasien mengatakan kaki masih tidak bisa digerakkan O: Aktivitas dibantu keluarga dan perawat, terdapat luka post operasi di paha kanan. A: Masalah belum teratasi. P : Lanjutkan intervensi 2,3,4 S: Pasien mengatakan nyaman. O: penampilan umum rapi, sprei bersih. A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 2,3,4
33
DAFTAR PUSTAKA
Lukman dan Ningsih (2009).Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Muskolosekeletal.Jakarta. Salemba Medika. Mansjoer Arief (2009). Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga. Jilid Kedua. Jakarta: FKUI. Mutaqin Arif (2012). Buku Sdaku Gangguan Muskoloskeletal. Jakarta: EGC. Wahid Abdul (2013). Buku Saku Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Sistem Muskoloskeletal. Jkarta: CV. Trans Info Medika.
34
