MATA KULIAH KEPERAWATAN ANAK LAPORAN PENDAHULUAN DIARE (GASTROENTERITIS) Disusun untuk memenuhi Tugas Mata Ajar Keperawatan Anak
Pembimbing Klinik : NOOR FAIZAH, S. Kep.
Pembimbing Akademik: Ns. Elsa Naviati, M.Kep, Sp.Kep.An
Disusun oleh : ROSSI ANITA SARI 22020111130089
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO 2014
A. DEFINISI Diare adalah kondisi dimana terjadi frekuensi defekasi yang tidak biasa (lebih dari 3 kali sehari), juga perubahan dalam jumlah dan konsistensi (feses cair). Hal ini biasanya berkaitan dengan dorongan, rasa tak nyaman pada area perianal, inkontinensia, atau kombinasi dari faktor ini. Tiga faktor yang menentukan keparahannya : sekresi intestinal, perubahan penyerapan mukosa, dan peningkatan motilitas. Diare dapat akut atau kronis. (Baughman, 2000) Diare akut adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari pada biasanya lebih dari 200 gram atau 200 ml / 24 jam. Definisi lain memakai frekuensi, yaitu buang air besar encer lebih dari 3 kali per hari. Buang air besar tersebut dapat / tanpa disertai lendir dan darah. Diare kronis didefinisikan sebagai suatu peningkatan frekuensi defekasi dan keenceran tinja yang berlangsung selama lebih dari 2 minggu (Schwartz, 2004). Diare kronik ini disertai kehilangan berat badan atau tidak bertambah berat badannya selama masa tersebut. Diare dapat diklasifikasikan berdasarkan : (Sudoyo Aru, dkk 2009) 1.
Lama waktu diare : -
Akut : berlangsung kurang dari 2 minggu.
-
Kronik : berlangsung lebih dari 2 minggu.
2.
Mekanisme patofisiologi : osmotik atau skretorik dll
3.
Berat ringan diare : kecil atau besar.
4.
Penyebab infeksi atau tidak : infeksi atau non infeksi.
5.
Penyebab organik atau tidak : organik atau fungsional.
Kebutuhan rehidrasi oral (CRO) menurut usia untuk 4 jam pertama pada anak (Djuanda Adhi) Kebutuhan cairan rehidrasi oral selama 4 jam pertama menurut usia USIA S/D 4 bulan 4-12 bulan 12 bulan s/d 2 th 2-5 tahun BB < 6 kg 6-<12 kg 10-<12 kg 12-19 kg Jumlah cairan 200-400 mL 400-700 mL 700-900 mL 900-1400 rehidrasi oral
B. ETIOLOGI Behrman (1999), menerangkan bahwa penyebab diare dapat dibagi dalam beberapa faktor : 1.
Faktor infeksi a.
Faktor internal : infeksi saluran pencernaan makananan yang merupakan penyebab utama diare pada anak. Meliputi infeksi internal sebagai berikut : 1) Infeksi bakteri : vibrio, e.coli, salmonella, campylobacler, tersinia, aeromonas, dsb. 2) Infeksi
virus
:
enterovirus
(virus
ECHO,
cakseaclere,
poliomyelitis), adenovirus, rotavirus, astrovirus dan lain-lain. 3) Infeksi parasit : cacing (asoanis, trichuris, Oxyuris, Strong Ylokles, protzoa (Entamoeba histolytica, Giarella lemblia, tracomonas homonis), jamur (candida albicans). b.
Infeksi parenteral ialah infeksi diluar alat pencernaan makanan, seperti : otitis media akut (OMA), tonsilitist tonsilofasingitis, bronkopneumonia, ensefalitis dsb. Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak berumur di bawah 2 tahun.
2.
Faktor malabsorbsi a.
Malabsorbsi karbohidrat : disakarida (intoleransi laktosa, maltosa, dan sukrosa), mosiosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa, dan galatosa). Pada bayi dan anak yang terpenting dan terseirng intoleransi laktasi.
3.
b.
Malabsorbsi lemak
c.
Malabsorbsi protein
Faktor makanan Makanan basi, beracun, dan alergi terhadap makanan.
4.
Faktor psikologis Rasa takut dan cemas (jarang, tetapi dapat terjadi pada anak yang lebih besar).
Penyebab diare berdasarkan lamanya diare : 1.
Diare akut Virus, protozoa ; Giardia lambdia, Entamoeba hystolitica; bakteri : yang memproduksi enterotoksin (S aureus, C perfringens, E coli, V cholera, C difficile) dan yang menimbulkan inflamasi mukosa usus (Shingella, Salmonella sp, Yersinia), iskemia intestinal, inflammatory Bowel Disease (acute on chronic), colitis radiasi.
2.
Diare kronik Umumnya diare kronik dapat dikelompokkan dalam 6 kategori patogenesis terjadinya -
Diare osmotic
-
Diare sekretorik
-
Diare karena gangguan motilitas
-
Diare inflamatorik
-
Malabsorbsi
-
Infeksi kronik
C. PATOFISIOLOGI Patofisiologi bergantung pada penyebab diare (Mary E. Muscari, 2005) 1.
Enterotoksin bakteri menginvasi dan menghancurkan sel-sel epitel usus, menstimulasi sekresi cairan dan elektrolit dari sel kripta mukosa.
2.
Penghancuran sel-sel mukosa vili oleh virus menyebabkan penurunan kapasitas untuk absorpsi cairan dan elektrolit karena area permukaan usus yang lebih kecil.
3.
Patofisiologi diare kronis bergantung pada penyebab utamanya. Lihat unit pembahasan penyakit seliaka sebagai contoh diare yang disebabkan oleh gangguan malabsorpsi.
Diare dalam jumlah besar juga dapat disebabkan faktor psikologis, misalnya ketakutan atau jenis stres tertentu, yang diperantarai melalui stimulasi usus oleh saraf parasimpatis. Juga terdapat jenis diare yang ditandai oleh pengeluaran feses dalam jumlah sedikit tetapi sering. Penyebab diare jenis ini
antara lain adalah kolitis ulserabutiv dan penyakit Crohn. Kedua penyakit ini memiliki komponen fisik dan psikogenik (Elizabeth J. Corwin, 2007).
D. MANIFESTASI KLINIS 1.
Peningkatan frekuansi dan kandungan cairan dalam feses.
2.
Kram abdomen, distensi, bising usus (borborigmus), anoreksia dan rasa haus.
3.
Kontraksi spasmodik yang sakit dari anus dan mengejan tak efektif (tenesmus) mungkin terjadi setiap kali defekasi.
4.
Sifat dan awitannya dapat eksplosif dan bertahap. Gejala yang berkaitan adalah dehidrasi dan kelemahan.
5.
Feses yang banyak mengandung air menandakan penyakit usus halus.
6.
Feses yang lunak, semipadat berkaitan dengan kelainan kolon.
7.
Feses berwarna keabu-abuan menandakan malabsorpsi usus.
8.
Mukus dan pus dalam feses menunjukkan enteritis inflamasi atau kolitis.
9.
Bercak minyak pada air toilet merupakan diagnostik dari insufisiensi pankreas.
10. Diare nokturnal mungkin merupakan manifestasi neuropati diabetik. (Baughman, 2000) Manifestasi klinis berdasarkan lamanya diare (akut dan kronis) : 1.
Diare akut -
Akan hilang dalam waktu 72 jam dari onset
-
Onset yang takterduga dari buang air besar encer, gas-gas dalam perut, rasa tidak enak, nyeri perut.
-
Nyeri pada kuadran kanan bawah disertai kram dan bunyi pada perut.
2.
Demam
Diare kronik -
Serangan lebih sering selama 2-3 periode yang lebih panjang.
-
Penurunan BB dan nafsu makan.
-
Demam indikasi terjadi infeksi.
-
Dehidrasi tanda-tandanya hipotensi takikardia, denyut lemah (Yuliana elin, 2009)
Bentuk klinis diare Diagnose
Didasarkan pada keadaan
Diare cair akut
-
Diare lebih dari 3 kali sehari berlangsung kurang dari 14 hari.
Kolera
-
Tidak mengandung darah
-
Diare air cucian beras yang sering dan banyak dan cepat menimbulkan dehidrasi berat, atau
-
Diare dengan dehidrasi berat selama terjadi KLB kolera, atau
-
Diare dengan hasil kultur tinja positif untuk V. Cholera 01 atau 0139
Disentri
-
Diare berdarah (terlihat atau dilaporkan)
Diare persisten
-
Diare berlangsung selama 14 hari atau lebih
Diare dengan gizi buruk
-
Diare apapun yang disertai gizi buruk
Diare terkait antibiotika
-
Mendapat
(Antibiotic
Associated
pengobatan
antibiotik
oral
spectrum luas
Diarrhea) Invaginasi
-
Dominan darah dan lendir dalam tinja
-
Massa intra abdominal (abdominal mass)
-
Tangisan keras dan kepucatan pada bayi
Sumber : buku saku pelayanan kesehatan anak di rumah sakit hal : 133 Klasifikasi tingkat dehidrasi anak dengan diare Klasifikasi
Tanda-tanda atau gejala
Pengobatan
Dehidrasi
Terdapat 2 atau lebih tanda Beri
berat
:
dengan dehidrasi berat (lihat
Letargis/tidak sadar
rencana terapi C untuk diare
cairan
untuk
diare
Mata cekung
dirumah
sakit
di
bab
Tidak bisa minum atau dehidrasi) malasa minum Cubitan
kulit
perut
kembali sangat lambat Dehidrasi ringan
Terdapat 2 atau lebih tanda Beri atau :
sedang
anak
makanan
cairan untuk
dengan dehidrasi
Rewel,gelisah
ringan (lihat rencana terapi B
Mata cekung
di bab dehidrsi)
Minum dengan lahap,haus
Setelah rehidrasi,nasehati ibu
Cubitan
kulit
denga lambat
kembai untuk penanganan dirumah dan kapan kembali segera
Tanpa
Tidak terdapat cukup tanda Beri
dehidrasi
untuk
cairan
diklasifikasikan untuk
dan
makanan
menangani
diare
sebagai dehidrasi ringan dirumah (lihat rencana terapi atau berat
A) Nasehati ibu kapan kembali segera Kunjungan waktu
5
ulang hari
jika
dalam tidak
membaik
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.
Diare akut Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan: -
Tes darah: hitung darah lengkap; anemia atau trombositosis mengarahkan dengan adanya penyakit kronis. Albumin yang rendah bisa menjadi patokan untuk tingkat keparahan penyakit namun tidak spesifik.
-
Kultur tinja bisa mengidentifikasi organisme penyebab. Bakteri C. Difficile ditemukan pada 5% orang sehat; oleh karenanya diagnosis
ditegakkan berdasarkan adanya gejala disertai ditemukannya toksin, bukan berdasarkan ditemukannya organisme saja. 2.
Foto polos abdomen: bisa menunjukkan gambaran kolitis akut.
Diare kronis Pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan harus dipilih berdasarkan prioritas diagnosis klinis yang paling mungkin: -
Tes darah: secara umum dilakukan hitung darah lengkap, LED, biokimiawi darah, tes khusus dilakukan untuk mengukur albumin serum, vitamin B12 dan folat. Fungsi tiroid. Antibodi endomisial untuk penyakit siliaka.
-
Mikroskopik dan kultur tinja (x3): hasil kultur negatif belum menyingkirkan giardiasis.
-
Lemak dan tinja: cara paling sederhana adalah pewarnaan sampel tinja dengan Sudan black kemudian diperiksa di bawah mikroskop. Pada kasus yang lebih sulit, kadar lemak tinja harus diukur, walaupun untuk pengukuran ini dibutuhkan diet yang terstandarisasi.
-
Foto polos abdomen: pada foto polos abdomen bisa terlihat klasifikasi
pankras,
sebainya
diperiksa
dengan
endoscopic
retrograde cholangiopancreatography (ERCP) dan / atau CT pankreas. -
Endoskopi, aspirasi duodenum, dan biopsi: untuk menyingkirkan penyakit seliaka dan giardiasis.
-
Kolonoskopi dan biopsi: endoskopi saluran pencernaan bagian bawah lebih menguntungkan dari pada pencitraan radiologi dengan kontras karena, bahkan ketika mukosa terlihat normal pada biopsi bisa ditemukan kolitis mikroskopik (misalnya kolistik limfositik, kolitis kolagenosa).
-
Hydrogen breath test: untuk hipolaktasia (laktosa) atau pertumbuhan berlebihan bakteri pada usus halus (laktulosa).
-
Pencitraan usus halus: bisa menunjukkan divertikulum jejuni, penyakit Crohn atau bahkan struktur usus halus.
-
Berat tinja 24 jam (diulang saat puasa): walaupun sering ditulis di urutan terakhir daftar pemeriksaan penunjang pemeriksaan ini tetap merupakan cara paling tepat untuk membedakan diare osmotik dan diare sekretorik.
-
Hormon usus puasa: jika ada dugaan tumor yang mensekresi hormonharus dilakukan pengukuran kadar hormon puasa. Menurut (Rubebsten dkk, 2007) jika merupakan episode akut
tunggal dan belum mereda setelah 5-7 hari, maka harus dilakukan pemeriksaan berikut: a.
Pemeriksaan darah lengkap untuk mencari anemia dan kultur darah untuk Salminella typhi, S. Paratyphi, dan S. Enteritidid, khususnya bila ada riwayat perjalanan ke luar negeri.
b.
Pemeriksaan laboratorium tinja untuk mencari kista, telur, dan parasit (ameba, Giardia) dan kultur (tifoid dan paratifoid, Campylobacter, Clostridium difficile).
c.
Sigmoidoskopi, khususnya pada dugaan kolistis ulseratif atau kangkaer (atau kolitis ameba). Biopsi dan histologi bisa memiliki nilai diasnostik.
F. PATHWAY Pathway diare Infeksi
Makanan
Psikologi
Berkembang di usus
Toksik tidak dapat diserap
Ansietas
Hipersekresi air & elektrolit
Hiperperistaltik
Isi usus Penyerapan makanan di usus
Diare
Frekuensi BAB
Distensi abdomen
Mual muntah Hilang cairan & elektrolit berlebihan Nafsu makan Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
Kerusakan integritas kulit Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
Dehidrasi
Kekurangan volume cairan
Resiko syok (hipovolemik)
(Nurarif, Amin & Kusuma, H., 2013)
G. PENATALAKSANAAN MEDIS Penatalaksanaan medis primer diarahkan pada pengontrolan dan menyembuhkan penyakit yang mendasari (Baughman, 2000). 1.
Untuk diare ringan, tingkatkan masukan cairan per oral; mungkin diresepkan glukosa oral dan larutan elektrolit.
2.
Untuk diare sedang, obat-obatan non-spesifik, difenoksilat (Lomotif) dan loperamid (Imodium) untuk menurunkan motilitas dari sumber-sumber non-infeksius.
3.
Diresepkan antimicrobial jika telah teridentifikasi preparat infeksius atau diare memburuk.
4.
Terapi intravena untuk hidrasi cepat, terutama untuk pasien yang sangat muda atau lansia. Menurut Supartini (2004), penatalaksanaan medis pada pasien diare
meliputi : pemberian cairan, pengobatan dietetik (cara pemberian makanan) dan pemberian obat-obatan. 1.
Pemberian cairan Pemberian cairan pada pasien diare dan memperhatikan derajat dehidrasinya dan keadaan umum. a.
Pemberian cairan Pasien dengan dehidrasi ringan dan sedang cairan diberikan per oral berupa cairan yang berisikan NaCl dan Na HCO3, KCl dan glukosa untuk diare akut dan karena pada anak di atas umur 6 bulan kadar natrium 90 ml g/L. Pada anak dibawah 6 bulan dehidrasi ringan / sedang kadar natrium 50-60 mfa/L, formula lengkap sering disebut : oralit.
b.
Cairan parenteral Sebenarnya ada beberapa jenis cairan yang diperlukan sesuai dengan kebutuhan pasien, tetapi kesemuanya itu tergantung tersedianya cairan setempat. Pada umumnya cairan Ringer laktat (RL) diberikan tergantung berat / ringan dehidrasi, yang diperhitungkan dengan kehilangan cairan sesuai dengan umur dan berat badannya.
1) Belum ada dehidrasi Per oral sebanyak anak mau minum / 1 gelas tiap defekasi. 2) Dehidrasi ringan 1 jam pertama : 25 – 50 ml / kg BB per oral selanjutnya : 125 ml / kg BB / hari 3) Dehidrasi sedang 1 jam pertama : 50 – 100 ml / kg BB per oral (sonde) selanjutnya 125 ml / kg BB / hari 4) Dehidrasi berat Tergantung pada umur dan BB pasien. 2.
Pengobatan dietetik Untuk anak di bawah 1 tahun dan anak di atas 1 tahun dengan BB kurang dari 7 kg jenis makanan : a.
Susu (ASI adalah susu laktosa yang mengandung laktosa rendah dan asam lemak tidak jenuh, misalnya LLM, al miron).
b.
Makanan setengah padar (bubur) atau makanan padat (nasitim), bila anak tidak mau minum susu karena di rumah tidak biasa.
c.
Susu khusus yang disesuaikan dengan kelainan yang ditemukan susu dengan tidak mengandung laktosa / asam lemak yang berantai sedang / tidak sejuh.
3.
Obat-obatan Prinsip pengobatan diare adalah mengganti cairan yang hilang melalui tinja dengan / tanpa muntah dengan cairan yang mengandung elektrolit dan glukosa / karbohidrat lain (gula, air tajin, tepung beras sbb). a.
Obat anti sekresi Asetosal, dosis 25 mg/ch dengan dosis minimum 30 mg. Klorrpomozin, dosis 0,5 – 1 mg / kg BB / hari
b.
Obat spasmolitik, dll umumnya obat spasmolitik seperti papaverin, ekstrak beladora, opium loperamia tidak digunakan untuk mengatasi diare akut lagi, obat pengeras tinja seperti kaolin, pektin, charcoal,
tabonal, tidak ada manfaatnya untuk mengatasi diare sehingg tidak diberikan lagi. c.
Antibiotik Umumnya antibiotik tidak diberikan bila tidak ada penyebab yang jelas bila penyebabnya kolera, diberiakn tetrasiklin 25-50 mg / kg BB / hari. Antibiotik juga diberikan bile terdapat penyakit seperti : OMA, faringitis, bronkitis / bronkopneumonia.
H. ASUHAN KEPERAWATAN 1.
Pengkajian Hal – hal yang perlu dikaji pada pasien diare menurut Suriadi (2001), antara lain : a.
Aktivitas atau istirahat Gangguan pola tidur misal insomnia dini hari, perasaan ansietas, kelemahan fisik.
b.
Sirkulasi Merasakan dingin meskipun diruangan hangat.
c.
Integritas ego Merasa marah, menolak atau ansietas.
d.
Eliminasi Diare atau konstipasi, nyeri abdomen yang tidak jelas dan distres.
e.
Makanan atau cairan Lapar terus menerus atau menyangkal lapar atau nafsu makan menurun, makanan yang dihidangkan tidak tertutup, makanan basi.
f.
Hygine Personal hygiene anak kurang : kebiasaan ibu memelihara kuku anak, cuci tangan sebelum dan sesudah makan.
Sedangkan menurut Supartini (2004), hal – hal yang perlu dikaji adalah riwayat diare, status dehidrasi, tinja (warna, jumlah, bau), konsistensi dan frekuensi BAB, intake dan output, tingkat aktivitas anak dan yang terakhir kaji tanda-tanda vital anak.
2.
Masalah yang lazim muncul a.
Diare b.d proses infeksi,inflamasi diusus
b.
Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif
c.
Kerusakan integritas kulit b.d ekskresi / BAB sering
d.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan intake makanan
3.
e.
Resiko syok (hipovolemi)
f.
Gangguan pertukaran gas
g.
Ansietas b.d perubahan status kesehatan
Discharge planning a.
Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan minuman (misal oralit).
b.
Ajarkan mengenai tanda-tanda dehidrasi (ubun-ubun dan mata cekung,turgor kulit tidak elastis,membran mukosa kering) dan segera dibawa ke dokter.
c.
Jelaskan obat-obatan yang diberikan,efek samping dan kegunaannya.
d.
Asupan nutrisi harus diteruskan untuk mencegah atau meminimalkan gangguan gizi yang terjadi.
e.
Banyak minum air.
f.
Hindari konsumsi minuman bersoda/minuman ringan yang banyak mengandung glukosa karena glukosa/gula dapat menyebabkan air terserap ke usus sehingga memperberat kondisi diare.
g.
Biasakan cuci tangan seluruh bagian dengan sabun dan air tiap kali sesudah buang air besar atau kecil dan sebelum menyiapkan makanan untuk mencegah penularan diare.
h.
Hindari produk susu dan makanan berlemak, tinggi serat atau sangat manis hingga gejala diare membaik.
DAFTAR PUSTAKA
Baughman, Diane C. 2000. Keperawatan medikal-bedah : buku saku dari Brunner dan Suddarth. Jakarta : EGC Djuanda Adhi, Azwar Azrul, dkk. MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi 2011/2012 Ed : 11. Jakarta : BIP Schwartz, M. William. 2004. Pedoman Klinis Pediatri. Jakarta : EGC Sudoyo Aru, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 1,2,3, Ed : 4. Jakarta : Internal Publishing Yuliana elin, Andradjati Retnosari, dkk. 2011. ISO Farmakoterapi 2. Jakarta : ISFI
