9
LAPORAN PENDAHULUAN KOMPREHENSIF I
ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA DEFISIT PERAWATAN DIRI PADA PASIEN DENGAN DHF DI RUANG DAHLIA RUMAH SAKIT DAERAH BALUNG, JEMBER
OLEH:
IFTITAHUR ROHMAH
NIM 142310101107
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
JEMBER
2016
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan kasus komprehensif I yang dibuat oleh:
Nama : IFTITAHUR ROHMAH
NIM : 142310101107
Judul : ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA DEFISIT PERAWATAN DIRI PADA PASIEN DENGAN DHF DI RUANG DAHLIA RUMAH SAKIT DAERAH BALUNG, JEMBER
telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada:
Hari :
Tanggal :
Jember, ......................... 2016
TIM PEMBIMBING
Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik,
__________________________ _________________________
NIP.............................................. NIP............................................
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL....................................................................................1
LEMBAR PENGESAHAN.........................................................................2
DAFTAR ISI................................................................................................3
LAPORAN PENDAHULUAN
A. Definisi Penyakit....................................................................................4
B. Epidemiologi..........................................................................................5
C. Etiologi...................................................................................................5
D. Tanda dan Gejala...................................................................................7
E. Patofisiologi dan Clinical Pathway.......................................................11
F. Penatalaksanaan Medis.........................................................................13
G. Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia................................................14
H. Penatalaksanaan Keperawatan
1.1 Diagnosa Keperawatan yang Sering Muncul (PES)...................15
1.2 Perencanaan/Nursing Care Plan..................................................16
I. Daftar Referensi....................................................................................21
Definisi Penyakit
Dengue hemoragic fever (DHF) merupakan infeksi akut yang disebabkan oleh virus dengue yang termasuk golongan arbovirus (Arthropadborn Virus) dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aides (Aides albopictus dan Aedes Aegepty). Penyakit ini terdapat pada anak dan dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi yang disertai leukopenia, dengan atau tanpa ruam (rash) dan limfadenopati, serta Trombocytopenia ringan dan bintik-bintik perdarahan. Jadi demam berdarah dengue adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan menifestasi klinis demam disertai gejala perdarahan dan bila timbul renjatan dapat menyebabkan kematian.
Epidemiologi
Penyakit Demam Berdarah Dengue merupakan salah satu penyakit menular yang berbahaya dapat menimbulkan kematian dalam waktu singkat dan sering menimbulkan wabah. Penyakit ini pertama kali ditemukan di Filipina pada tahun 1953 dan selanjutnya menyebar ke berbagai negara. Di Indonesia penyakit ini pertama kali dilaporkan pada tahun 1968 di Surabaya dengan jumlah penderita 58 orang dengan kematian 24 orang (41,3%). Semenjak kejadian ini, penyakit Demam Berdarah Dengue cenderung menyebar ke seluruh tanah air Indonesia dan mencapai puncaknya pada tahun 1988 dengan insidens rate mencapai 13,45 % per 100.000 penduduk. Keadaan ini erat kaitannya dengan meningkatnya mobilitas penduduk dan sejalan dengan semakin lancarnya hubungan transpotasi.
Data dari seluruh dunia menunjukkan Asia menempati urutan pertama dalam jumlah penderita DBD setiap tahunnya. Sementara itu, terhitung sejak tahun 1968 hingga 2009, WHO mencatat negara Indonesia sebagai negara dengan kasus DBD tertinggi di Asia Tenggara dan tertiggi nomor dua di dunia setelah Thailand (Depkes, 2010). Pada tahun 2007, jumlah kasus penyakit DBD di Indonesia adalah 158.115 kasus, sedangkan pada tahun 2008, jumlah kasus penyakit DBD adalah 136.339 kasus.
Menurut Word Health Organization (WHO) jumlah kematian oleh penyakit DHF di dunia mencapai 5% dengan perkiraan 25.000 kematian setiap tahunnya (WHO, 2012). Jumlah kasus kematian akibat penyakit DBD di Indonesia pada tahun 2007 sebesar 1.01%, pada tahun 2008 jumlah kematian 1.170 orang (CFR= 0,86% dan IR=60,06/100.000 penduduk.
Etiologi
Etiologi Penyakit DBD :
Faktor Agent
Virus dengue yang menjadi penyebab penyakit ini termasuk ke dalam Arbovirus (Arthropodborn virus) group B, akan tetapi berasal dari empat tipe virus yaitu virus dengue tipe 1,2,3 dan 4. Keempat tipe virus dengue tersebut terdapat di Indonesia dan dapat dibedakan satu dari yang lainnya secara serologis virus dengue yang termasuk dalam genus flavivirus yang berdiameter 40 nonometer dan dapat berkembang biak dengan baik pada berbagai macam kultur jaringan baik yang berasal dari sel-sel mamalia misalnya sel BHK (Babby Homster Kidney) maupun sel-sel Arthropoda misalnya sel aedes Albopictus. (Soedarto, 1990; 36).
Vektor
Virus dengue serotipe 1, 2, 3, dan 4 yang ditularkan melalui vektor yaitu nyamuk aedes aegypti, nyamuk aedes alboptictus, aedes polynesiensis dan beberapa spesies lain merupakan vektor yang kurang berperan. Nyamuk Aedes berkembang biak pada genangan Air bersih yang terdapat bejana – bejana yang terdapat di dalam rumah (Aedes Aegypti) maupun yang terdapat di luar rumah di lubang – lubang pohon di dalam potongan bambu, dilipatan daun dan genangan air bersih alami lainnya ( Aedes Albopictus). Nyamuk betina lebih menyukai menghisap darah korbannya pada siang hari terutama pada waktu pagi hari dan senja hari.
Faktor Host
Biasanya pada orang yang pertama terinfeksi dengue mendapatkan imunisasi yang spesifik tetapi tidak sempurna, sehingga masih mungkin untuk terinfeksi virus dengue yang sama tipenya maupun virus dengue tipe lainnya. Dengue Haemoragic Fever (DHF) akan terjadi jika seseorang yang pernah mendapatkan infeksi virus dengue tipe tertentu mendapatkan infeksi ulang untuk kedua kalinya atau lebih.
Faktor Port of Entery and Exit
Permukaan kulit tubuh.
Faktor Envoronment
Daerah atau tempat yang sering dijadikan tempat tinggal nyamuk jenis ini adalah daerah tropis, dengan lingkungan yang kurang pencahayaan dan sinar matahari, banyak genangan air, vas bunga yang jarang diganti airnya, kaleng bekas tempat penampungan air, botol dan ban bekas.
Transmisi
Cara Penularan melalui nyamuk Aedes Aegpty dan Aedes Albopictus yang betina setiap 2 hari sekali menggigit atau mengisap darah manusia untuk memperoleh protein guna mematangkan telurnya agar tetap mampu berkembang biak. Ketika menggigit orang yang darahnya mengandung virus dengue, virus masuk dan berkembang biak dengan cara membelah diri dalam tubuh nyamuk. Dalam waktu kurang dari 1 minggu virus sudah berada di kelenjar liur dan siap untuk dipindahkan bersama air liur nyamuk kepada orang sehat. Dalam waktu kurang dari 7 hari orang itu dapat menderita penyakit demam berdarah. Nyamuk demam berdarah ini memiliki siklus hidup yang berbeda dari nyamuk biasa. Nyamuk ini aktif dari pagi sampai sekitar jam 3 sore untuk menghisap darah yang juga berarti dapat menyebarkan virus demam berdarah. Sedangkan pada malam hari, nyamuk ini tidur.
Tanda dan Gejala
Sakit kepala
Nyeri retro-orbital
Mialgia
Artarglia
Ruam
Perdarahan
Leukopenia
Demam berlangsung 2-7 hari
Trombositopenia (100.000 sel per mm3)
Jika terjadi syok: nadi lemah dan cepat, tekanan nadi menyempit, kulit dingin dan lembab, serta gelisah
Nafsu makan berkurang
Mual muntah
Patofisiologi dan Clinical Pathway
Patofisiologi
Ketika penderita DBD digigit nyamuk Aedes aegypti, maka virus yang ada di dalam darah akan ikut terisap dan tersebar diberbagai jaringan tubuh nyamuk termasuk kelenjar air liurnya. Setelah satu minggu setelah menghisap darah, nyamuk tersebut siap untuk menularkan kepada orang lain. Virus dengue tersebut tetap berada pada tubuh nyamuk dan merupakan penularan (infektif) sepanjang hidupnya. Penularan ini terjadi karena nyamuk menggigit dan belum menghisap darah, maka nyamuk dapat mengeluarkan kelenjar air liur melalui probosis, agar darah yang dihisap tidak membeku. Bersama dengar air liur virus dengue dipindahkan dari nyamuk keorang lain.
Virus Dengue masuk ke dalam tubuh manusia melalui gigitan nyamuk terjadi viremia, yang ditandai dengan demam mendadak tanpa penyebab yang jelas disertai gejala lain seperti sakit kepala, mual, muntah, nyeri otot, pegal di seluruh tubuh, nafsu makan berkurang dan sakit perut, bintik-bintik merah pada kulit. Selain itu kelainan dapat terjadi pada sistem retikulo endotel atau seperti pembesaran kelenjar-kelenjar getah bening, hati dan limpa. Pelepasan zat anafilaktoksin, histamin dan serotonin serta aktivitas dari sistem kalikrein menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding kapiler atau vaskuler sehingga cairan dari intravaskuler keluar ke ekstravaskuler atau terjadinya perembesaran plasma akibatnya terjadi pengurangan volume plasma yang terjadi hipovolemia, penurunan tekanan darah, hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi dan renjatan. Selain itu sistem retikulo endotel bisa terganggu sehingga menyebabkan reaksi antigen anti body yang akhirnya bisa menyebabkan Anaphylaxia. Akibat lain dari virus dengue dalam peredaran darah akan menyebabkan depresi sumsum tulang sehingga akan terjadi trombositopenia yang berlanjut akan menyebabkan perdarahan karena gangguan trombosit dan kelainan koagulasi dan akhirnya sampai pada perdarahan kelenjar adrenalin. Plasma merembas sejak permulaan demam dan mencapai puncaknya saat renjatan. Pada pasien dengan renjatan berat, volume plasma dapat berkurang sampai 30% atau lebih. Bila renjatan hipovolemik yang terjadi akibat kehilangan plasma yang tidak dengan segera diatasi maka akan terjadi anoksia jaringan, 14 asidosis metabolik dan kematian. Terjadinya renjatan ini biasanya pada hari ke-3 dan ke-7.
Reaksi lainnya yaitu terjadi perdarahan yang diakibatkan adanya gangguan pada hemostasis yang mencakup perubahan vaskuler, trombositopenia (trombosit < 100.000/mm3), menurunnya fungsi trombosit dan menurunnya faktor koagulasi (protrombin, faktor V, IX, X dan fibrinogen). Pembekuan yang meluas pada intravaskuler (DIC) juga bisa terjadi saat renjatan. Perdarahan yang terjadi seperti petekie, ekimosis, purpura, epistaksis, perdarahan gusi, sampai perdarahan hebat pada traktus gastrointestinal (Rampengan, 1997).
Faktor kurangnya pengetahuan orang tua mengenai perawatan diri anakFaktor kurangnya pengetahuan orang tua mengenai perawatan diri anakPathways
Faktor kurangnya pengetahuan orang tua mengenai perawatan diri anak
Faktor kurangnya pengetahuan orang tua mengenai perawatan diri anak
Defisit perawatan diriDefisit perawatan diriVirus dengueVirus dengue
Defisit perawatan diri
Defisit perawatan diri
Virus dengue
Virus dengue
Gigitan nyamuk Aedes AegyptiGigitan nyamuk Aedes Aegypti
Gigitan nyamuk Aedes Aegypti
Gigitan nyamuk Aedes Aegypti
Penampilan pasien tidak rapi, pakaian kotor, bau, serta kuku kotorPenampilan pasien tidak rapi, pakaian kotor, bau, serta kuku kotor
Penampilan pasien tidak rapi, pakaian kotor, bau, serta kuku kotor
Penampilan pasien tidak rapi, pakaian kotor, bau, serta kuku kotor
Viremia Viremia
Viremia
Viremia
Resiko gangguan integument: gatal-gatalResiko gangguan integument: gatal-gatalPermabilitas vaskuler meningkatPermabilitas vaskuler meningkatDemam akutDemam akut
Resiko gangguan integument: gatal-gatal
Resiko gangguan integument: gatal-gatal
Permabilitas vaskuler meningkat
Permabilitas vaskuler meningkat
Demam akut
Demam akut
Stimuasi RESStimuasi RESNyeri otot, tulang, dan sendiNyeri otot, tulang, dan sendiKeringat Keringat
Stimuasi RES
Stimuasi RES
Nyeri otot, tulang, dan sendi
Nyeri otot, tulang, dan sendi
Keringat
Keringat
Kebocoran plasmaKebocoran plasmaHepatomega liHepatomega liNyeri akut Nyeri akut
Kebocoran plasma
Kebocoran plasma
Hepatomega li
Hepatomega li
Nyeri akut
Nyeri akut
Penumpukan cairan ekstra vaskuler dan rongga serosaPenumpukan cairan ekstra vaskuler dan rongga serosaTrombositopeni Trombositopeni Hematokit danViskositas darah meningkatHematokit danViskositas darah meningkatHipertermi Hipertermi Dehidrasi Dehidrasi
Penumpukan cairan ekstra vaskuler dan rongga serosa
Penumpukan cairan ekstra vaskuler dan rongga serosa
Trombositopeni
Trombositopeni
Hematokit dan
Viskositas darah meningkat
Hematokit dan
Viskositas darah meningkat
Hipertermi
Hipertermi
Dehidrasi
Dehidrasi
Dehidrasi Dehidrasi Ht meningkat, Hipoproteinemia, Efusi serosa, Hiponatremi Ht meningkat, Hipoproteinemia, Efusi serosa, Hiponatremi Mendesak abdomenMendesak abdomenDefisit volume cairan dan elektrolitDefisit volume cairan dan elektrolit
Dehidrasi
Dehidrasi
Ht meningkat, Hipoproteinemia, Efusi serosa, Hiponatremi
Ht meningkat, Hipoproteinemia, Efusi serosa, Hiponatremi
Mendesak abdomen
Mendesak abdomen
Defisit volume cairan dan elektrolit
Defisit volume cairan dan elektrolit
Kelemahan Kelemahan Fungsi trombosit menurun, Faktor koagulasi menurun, Hematokrit menurunFungsi trombosit menurun, Faktor koagulasi menurun, Hematokrit menurunMual muntahMual muntah
Kelemahan
Kelemahan
Fungsi trombosit menurun,
Faktor koagulasi menurun,
Hematokrit menurun
Fungsi trombosit menurun,
Faktor koagulasi menurun,
Hematokrit menurun
Mual muntah
Mual muntah
Tidak mampu melakukan aktivitasTidak mampu melakukan aktivitasAliran darah lambatAliran darah lambatPleura Pleura Nafsu makan menurunNafsu makan menurun
Tidak mampu melakukan aktivitas
Tidak mampu melakukan aktivitas
Aliran darah lambat
Aliran darah lambat
Pleura
Pleura
Nafsu makan menurun
Nafsu makan menurun
Efusi Efusi Hipovelemi Hipovelemi
Efusi
Efusi
Hipovelemi
Hipovelemi
Defisit perawatan diriDefisit perawatan diriPerubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Gg perfusi jaringan Gg perfusi jaringan Pola nafas tidak efektifPola nafas tidak efektifDispnea Dispnea Gelisah, Takikardi, Akral dingin, Hipotensi Gelisah, Takikardi, Akral dingin, Hipotensi Resiko pendarahanResiko pendarahanSuplah O2 ke jaringan menurunSuplah O2 ke jaringan menurunSyok hipovolemikSyok hipovolemik
Defisit perawatan diri
Defisit perawatan diri
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Gg perfusi jaringan
Gg perfusi jaringan
Pola nafas tidak efektif
Pola nafas tidak efektif
Dispnea
Dispnea
Gelisah, Takikardi, Akral dingin, Hipotensi
Gelisah, Takikardi, Akral dingin, Hipotensi
Resiko pendarahan
Resiko pendarahan
Suplah O2 ke jaringan menurun
Suplah O2 ke jaringan menurun
Syok hipovolemik
Syok hipovolemik
Penatalaksanaan Medis
Pada dasarnya pengoobatan pasien DHF bersifat simtomatis dan suportif
1. DHF tanpa renjatan
a. Demam tinggi, anoreksia dan sering muntah menyebabkan pasien dehidrasi dan haus. Pada pasien ini perlu diberi banyak minum, yaitu 1,5 sampai 2 liter dalam 24 jam. Dapat diberikan teh manis, sirup, susu, dan bila mau lebih baik oralit. Cara memberikan minum sedikit demi sedikit dan orang tua yang menunggu dilibatkan dalam kegiatan ini.
b. Keadaan hiperpireksia diatasi dengan obat anti piretik dan kompres dingin. Jika terjadi kejang diberi luminal atau anti konfulsan lainnya. Luminal diberikan dengan dosis : anak umur kurang 1 tahun 50 mg IM, anak lebih 1 tahun 75 mg. Jika 15 menit kejang belum berhenti, maka luminal diberikan lagi dengan dosis 3 mg/kg BB. Anak diatas 1 tahun diberi 50 mg, dan dibawah 1 tahun 30 mg, dengan memperhatikan adanya depresi fungsi vital.
c. Pemberian invus apabila:
Pasien terus-menerus muntah dan tidak dapat diberikan minum
Hamtokrit yang cenderung meningkat
2. DHF disertai renjatan (DSS)
a. Pasien yang mengalami renjatan (syok) harus segera sipasang infus sebagai penganti cairan yang hilang akibat kebocoran plasma. Caiaran yang diberikan bisanya Ringer Laktat. Jika pemberian cairan tidak ada respon diberikan plasma atau plasma ekspander, banyaknya 20-30 ml/kgBB. Pada pasien dengan renjatan berat diberikan guyuran infus.
b. Apabila renjatan telah teratasi, nadi sudah jelas teraba, amplitudo nadi besar, tekanan sistolik 80 mmHg /lebih, kecepatan tetesan dikurangi 10 l/kgBB/jam. Maka pemberian infus harus dipertahankan sampai 1-2 hari lagi walaupn tanda-tanda vital telah baik.
c. Pada pasien renjtan berat atau renjaan berulang perlu dipasang CVP (Central Venous Pressure) untuk mengukur tekanan vena sentral melalui vena magna atau vena jugularis, dan pasien dirawat di ICU.
d. Trafusi darah diberikan pada pasien dengan perdarahan gastrointestinal yang berat, biasanya pada pasien ini nilai hemoglobin dan hematokrit menutun.
Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia
Kebutuhan akan personal hygiene
Pemeliharaan kebutuhan akan personal hygiene merupakan tindakan pemeliharaan kebersihan dan kesehatan diri seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikisnya. Individu dikatakan memiliki personal hygiene baik, apabila individu mampu menjaga kebersihan tubuhnya yang meliputi kebersihan kulit, gigi dan mulut, rambut, mata, hidung, dan telinga, kaki dan kuku, genitalia, serta kebersihan dan kerapihan pakaiannya. (Menurut Potter dan Perry (2005)). Tujuan pemeliharaan personal hygiene yaitu untuk memelihara keamanan, kenyamanan, dan kesehatan individu. Pada kebutuhan ini memerlukan adanya pengkajian mengenai maslah yang mendukung atau menyebabkan ketidakterpenuhinya kebutuhan akan personal hygiene, sehingga tindakan yang diberikan dapat disesuaikan. Sebagai perawat, harus mampu memotivasi klien mengenai konsep-konsep kesehatan bahwa walaupun sakit klien tidak perlu untuk menurunkan standard kesehatannya, dan bisa menjaga tetap bersih baik fisik maupun jiwanya.
Penatalaksanaan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan yang Sering Muncul (PES)
Hipertermi berhubungan dengan proses inveksi virus dengue
Nyeri akut berhubungan dengan cidera biologis
Ketidakseimbangan nutrisi dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat
Perencanaan/ Nursing Care Plan
No
Diagnosa
Tujuan dan kriteria hasil
Intervensi
Paraf
1.
Hipertermi b.d proses inveksi virus dengue
Setelah dilakukan perawatan selama 4x 24 jam suhu tubuh pasien dalam rentang normal yang ditandai dengan:
Suhu tubuh normal 26,2-27,5°C
Nadi dalam rentang normal (dewasa 60-100x/menit, anak-anak 70-120x/menit)
RR dalam rentang normal (dewasa 12-20x/menit, anak-anak 18-30x/menit)
Monitor suhu tubuh
Monitor penurunan kesadaran
Monitoring TTV
Monitor intake dan output
Kolaborasi pemberian cairan intravena
Kompres hangat
Kolaborasi pemberian obat
2.
Nyeri akut b.d cidera biologis
Setelah dilakukan selama 3x24 jam nyeri terkontrol yang ditandai dengan:
Mampu mngontrol nyeri
Mampu mengenali nyeri
Melaporkan nyeri berkurang dengan menejemen nyeri
Lakukan pengkajian nyeri menggunakan PQRST
Observasi reaksi verbal dan non verrbal pasien
Lakukan penanganan nyeri non farmakologis (stimulasi kutaneus, distraksi, Anticipatory Guidance, relaksasi)
Kolaborasi pemberian analgesik
3.
Ketidakseimbangan nutrisi dari kebutuhan tubuh b.d intake nutri yang tidak adekuat
Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam intake nutrisi adekuat yang ditandai dengan:
Peningkatan berat badan sesuai dengan berat badal ideal
tidak ada tanda-tanda mal nutrisi (kwashiorkor, marasmus, kwashiorkor-marasmus)
kaji adanya alergi makanan
kolaborasi dengan ahli gizi tentang pemberian kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
monitor adnya penurunan berat badan
monitor tanda-tanda mal nutrisi (kurus, kulit kering, mata cowong, turgor kulit jelek)
berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Daftar Referensi
Nurlaila.Asuhan Keperawatan pada Anak dengan Gangguan Dengue Hemoragic Fever[Serial Online]http://digilib.stikesmuhgombong.ac.id/files/disk1/5/jtstikesmuhgo-gdl-nurlalia-209-1-deguehe-r.pdf [Akses pada 08 Mei 2016]
UNIMUS.Bab II Konsep Dasar[Serial Online]http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/110/jtptunimus-gdl-ronisubiya-5467-2-babiik-r.pdf [Akses pada 08 Mei 2016]
UNIMUS.Bab II Tinjauan Pustaka[Serial Online]http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/140/jtptunimus-gdl-khoiriyahn-6972-3-babii.pdf [Akses pada 08 Mei 2016]
WHO.Demam Berdarah Dengue.Jakarta:EGC
B. PROBLEM LIST
NO
HARI/
TANGGAL/JAM
DATA PENUNJANG
ETIOLOGI
MASALAH
PARAF &
NAMA
1.
Rabu/04 Mei 2016/14.00
DS: -Keluarga (ayah) mengatakan, bahwa selama pasien MRS 5 hari baru 1x dilakukan seka pada hari ke 2 oleh pamannya dan setelah itu belum diseka atau dimandikan lagi oleh keluarganya.
-Keluarganya (ayah) juga mengatakan bahwa mereka bingung dan takut mengenai infus pada saat melepas pakaian pasien ketika mau memandikan atau menyeka pasien.
DO:-Pasien tampak lemah, banyak tidur, Suhu: 37,6, Nadi: 120, RR: 40.
-Kulit tampak kering, kuku pasien panjang dan kotor, baju pasien kotor dan bau.
-Linen tampak kotor dan berantahkan.
Kurangnya pengetahuan orang tua untuk perawatan diri anak
Defisit perawatan diri
Resiko gangguan
integument
Defisit perawatan diri
C. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (PROBLEM ETIOLOGI SIMTOM/PES)
Defisit perawatan diri berhubungan dengan kurangnya pengetahuan orang tua mengenai perawatan diri anak atau kebersihan diri yang ditandai dengan DS dan DO.
D. PERENCANAAN/NURSING CARE PLAN
NO
HARI/
TANGGAL/JAM
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
INTERVENSI
RASIONAL
PARAF & NAMA
1.
Kamis/ 05 Mei 2016/ 20.00
Defisit perawatan diri berhubungan dengan kurangnya pengetahuan anak mengenai perawatan diri anak atau kebersihan diri anak yang ditandai dengan DS dan DO.
Setelah dilakukan perawatan selama 1x24 jam pasien tampak segar dan mau beraktivitas, yang ditandai dengan:
1.
1. Sediakan lingkungan yang aman bagi pasien
2. Siapkan semua peralatan di dekat pasien
3. Siapkan pasien
4. Lepaskan baju dan popok pasien
5. Monitor integritas kulit
6. Fasilitasi keluarga untuk memandikan pasien
7. Fasilitasi keluarga untuk menyikat gigi pasien dengan benar
8. Fasilitasi keluarga untuk menyelesaikan perawatan
9. Bersihkan kuku pasien
10. Bersihkan dan rapikan linen pasien
11. Berikan penkes cuci tangan ke pada keluarga pasien
1. menjaga privasi pasien
2. memudahkan perawat dan keluarga dalam melakukan perawatan
3. memudahkan proses perawatan
4. untuk memudahkan proses menyeka atau memandikan pasien
5. untuk melihat adanya dekubitus pada kulit pasien
6. mengajarkan ke pada keluarga tentang perawatan yang benar
7. menjaga kebersihan mulut
8. mengajarkan ke pada keluarga dalam menyelesaikan perawatan
9. mencegah kuman menempel pada kuku
10. memberikan lingkungan yang nyaman pada pasien
11. memberikan pengetahuan ke pada keluarga tentang cara mencuci tangan yang benar
E. CATATAN KEPERAWATAN/NURSING NOTE
NO
NO Dx KEP
HARI/TGL/JAM
IMPLEMENTASI
EVALUASI FORMATIF
PARAF & NAMA
1.
1
Jum'at/ 06 Mei 2016/ 07.00
1. Menutup pintu pasien
2. Menyiapkan baskom berisi air, waslap, sabun mandi, sikat gigi, pasta gigi, baju bersih, popok, handuk, gunting kuku, bedak, dan lotion.
3. Memposisikan pasien terlentang
4. Melepas baju dan membuang popok yang dipakai
5. Tidak ada tanda-tanda dekubitus
6. Menyeka pasien dan mengajarkan ke keluarga untuk menyeka pasien dengan benar
7. Menyikat gigi pasien sambil mengajarkan ke keluarga cara menyikat gigi yang benar
8. Memakaikan popok, baju, bedak dan lotion ke pada pasien sambil mengajarkan ke keluarga
9. Memotong kuku pasien
10. Membersihkan dan merapikan linen pasien
11. Mengajarkan dan mempraktekkan cara mencuci tangan yang benar dengan enam langkah
1. Pasien tidak menagis
2. Pasien masih tenang
3. Pasien mulai menangis, keluarga menenangkan pasien
4. Pasien menagis dan keluarga membantu memgang pasien
5. Pasien mulai berhenti menangis
6. Keluarga mempraktekkan tindakan dengan baik
7. Pasien agak rewel ketika digosok giginya
8. pasien masih menagis dan keluarga terus membantu melakukan tindakan
9. pasien susah diam dan menarik tangan dan kakinya saat dipotong kukunya
10. pasien berhenti menangis saat digendong
11. keluarga antusias mendengarkan penjelasan perawat sambil mempraktikkan seperti yang dicontohkan perawat
F. CATATAN PERKEMBANGAN/PROGRESS NOTE
NO
HARI/TGL/ JAM
NO. Dx KEP
EVALUASI SUMATIF (SOAP)
PARAF & NAMA
1.
Jum'at/ 06 Mei 2016/ 09.00
1
S: Keluarga mengatakan sangat senang karena sudah dibantu untuk melakukan perawatan diri pasien
O: Pasien tampak sehat, segar, harum, dan lebih ceria
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
Daftar Referensi
Nurarif. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnose Medis Dan NANDA NIC NOC. Mediaction: Yogyakarta
Wilkinson. 2015. Buku Saku Diagnose Keperawatan Edisi 9. Jakarta : buku kedokteran EGC
Atmaja, deni. 2013. Asuhan Keperawatan Pada Tn. D Dengan Benigna Prostat Hiperplasia Post Operasi Open Prostatectomy Di Ruang Dahlia Rsu Banyudono Boyolali [serial online] http://eprints.ums.ac.id/25919/9/naskah_publikasi.pdf [diakses pada tanggal 7 Mei 2016]
[serial online] http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/134/jtptunimus-gdl-amandatama-6700-2-babii.pdf [diakses pada tanggal 8 Mei 2016]