LAPORAN PENDAHULUAN GAGAL JANTUNG KONGESTIF (CHF)
NAMA : BEBBY ROSARIA ARTISTIKA NIM
: 13160059
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA 2013
LAPORAN PENDAHULUAN GAGAL JANTUNG KONGESTIF
A. Pengertian Gagal jantung, sering disebut gagal jantung kongestif adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi (Smeltzer & Bare, 2002) Gagal jantung adalah keadaan patofisiologis ketika jantung sebagai pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan. Ciri penting dari definisi ini adalah (1) gagal didefinisikan relative terhadap kebutuhan metabolic tubuh, dan (2) penekanan arti gagal ditujukan pada fungsi pompa jantung secara keseluruhan. Gagal jantung kongestif adalah keadaan saat terjadi bendungan sirkulasi akibat gagal jantung dan mekanisme kompensatoriknya (Price & Wilson, 2006) Gagal jantung adalah syndrome klinis (sekumpulan tanda dan gejala), ditandai oleh sesak napas dan fatik (saat istirahat atau aktivitas) yang disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi jantung. Gagal jantung dapat disebabkan oleh gangguan yang mengakibatkan terjadinya pengurangan pengisian-(disfungsi sistolik) dan/atau kontraktilitas miokardial (disfungsi sistolik) (Sudoro Aru, dkk, 2009 dalam Nurarif dan Kusuma, 2013 ). Gagal Jantung adalah suatu keadaan ketika jantung tidak mampu mempertahankan sirkulasi yang cukup bagi kebutuhan tubuh, meskipun tekanan pengisian vena normal (Muttaqin, 2009). Gagal jantung adlah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu memompa darah unutk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan / atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian volume diastolic secara abnormal (Mansjoer dkk, 2009) Congestive Heart Failure adalah suatu kondisi dimana jantung mengalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel tubuh akan nutrient dan oksigen secara adekuat ( Udjianti, 2010).
B. Etiologi (Price & Wilson, 2006) 1. Kelainan mekanik a. Peningkatan beban tekanan i. sentral (stenosisi aorta, dll) ii. perifer (hipertensi sistemik, dll) b. Peningkatan beban volume (regurgitasi katup, pirau, peningkatan beban awal, dll) c. Obstruksi terhadap pengisian ventrikel (stenosis mitral atau trikuspidalis) d. Tamponade pericardium e. Pembatasan miokardium atau endokardium. f. Aneurisme ventrikel g. Dissinergi ventrikel 2. Kelainan miokardium (otot) a. Primer i. kardiomiopati ii. miokarditis iii. kelainan metabolic iv. toksisitas (alkohol, kobalt) v. presbikardia b. Kelainan disdinamik sekunder (akibat kelainan mekanik) i. deprivasi oksigen ii. kelainan metabolic iii. peradangan iv. penyakit sistemik v. penyakit paru obstruktif kronis 3. Perubahan irama jantung atau urutan hantaran a. tenang (standstill) b. fibrilasi c. takikardia atau bradikardia ekstrim d. asinkronitas listrik, gangguan konduksi.
C. Anatomi Fisiologi (Judha dan Erwanto, 2011)
1. Jantung yang berfungsi sebagai alat pemompa darah ke arteri dan selanjutnya ke kapiler darah kemudian kembali ke jantung. 2. Pembuluh darah, merupakan jalan dari jantung keseluruh tubuh dan kembali kejantug. 3. Darah sebagai alat transport yang berfungsi mengangkut zat-zat yang diperlukan tubuh. Sistem sirkulasi terdiri atas sirkulasi sistemik /sirkulasi besar dan sirkulasi paru/sirkulasi kecil. Proses sirkulasi sistemik yaitu darah yang mengandung oksigen didistribusikan ke seluruh tubuh yang berasal dari paru. Darah dari ventrikel kiri yang kaya akan oksigen menuju aorta – arteri besar – cabang arteri – arteriol – kapiler – venula – vena kecil – vena besar – vena kava (superior & inferior) – atrium kanan. Sejak dari venula inilah warna darah berubah yang semula merah terang yang kaya akan oksigen (oksi o2) menjadi merah gelap kurang oksigen tapi kaya akan karbon dioksida.
JANTUNG
Jantung merupakan organ otot berongga, berukuran sebesar kepalan tangan, terletak dibagian tengah rongga toraks. Jantung terdiri dari atrium kanan dan kiri, serta ventrikel kanan dan kiri, antara atrium kanan dan kiri dibatasi oleh annulus fibrosus. Pada Jantung terdapat 4 katup, yaitu : 1. Katup arterioventrikular : katup antara atrium dan ventrikel. Antara atrium dan ventrikel kiri disebut katup mitral, katup antara atrium dan ventrikel kanan disebut katup trikuspidalis 2. Katup semilunaris : katup antara ventrikel kiri dan aorta disebut semilunaris aorta (katup aorta) dan katup antara ventrikel kanan dengan arteri pulmonalis disebut katup semilunaris pulmonal (katup pulmonal) Sistem Penghantar Jantung Jantung mempunyai kemampuan mencetuskan impuls sendiri, sistem ini terdiri atas: 1. Simpul SA Node (sinoatrial): mencetuskan impuls 70-80 /menit dalam keadaan normal sampai 200/ menit pada olahraga erat , kerusakan pada SA Node harus dibantu dengan alat pacu jantung. 2. Simpul AV Node (atrioventrikular node): dalam keadaan normal hanya menerima dan mengikuti irama dari simpul SA, namun apabila SA rusak maka akan mengambil alih fungsi pencetus impuls, tetapi dengan frekwensi lebih rendah , antara 40 – 60/ menit. 3. Bundle his : menyebar dari nodus AV, yang memasuki selubung fibrosa yang memisahkan atrium dari ventrikel. Normalnya, nodus AV berkas his adalah satusatunya rute penyebaran impuls dari atrium ke ventrikel dan biasanya hanya dalam arah anterior – yaitu dari atrium ke ventrikel. 4. Serabut purkinye : hantaran impuls melalui serabut purkinje cepat sekali. \serabut ini berdiameter relative besar dan memberikan sedikit resistensi terhadap penyebaran hantaran.
DARAH
Darah adalah suatu jaringan tubuh yang terdapat di dalam pembuluh darah yang warnanya merah. Warna merah itu keadaannya tidak tetap bergantung pada banyaknya oksigen dan
karbondioksida di
dalamnya. Darah
yang banyak
mengandung
karbondioksida warnanya merah tua. Adanya oksigen dalam darah diambil dengan jalan bernapas, dan zat ini sangat berguna pada peristiwa pembakaran atau metabolism di dalam tubuh. Viskositas / kekntalan darah lebih kental daripada air yang mempunyai BJ 1, 0
041-1,067, temperature 38 C, dan pH 7,35-7,45 Darah selamanya beredar di dalam tubuh oleh karena adanya kerja atau pompa jantung. Selama darah berada dalam pembuluh maka akan tetap encer, tetapi kalau ia keluar dari pembuluhnya maka ia akan menjadi beku. Pembekuan ini dapat dicegah dengan jalan mencampurkan dalam darah tersebut sedikit obat anti pembekuan / sitras natrikus. Dan keadaan ini sangat berguna apabiladarah tersebut diperlukan untuk tranfusi darah. 1
Pada tubuh yang sehat atau orang dewasa terdapat darah sebanyak /13dari berat badan atau kira-kira 4-5 liter. Keadaan jumlah tersebut pada tiap-tiap orang tidak sama, bergantung pada umur, pekerjaan, keadaan jantung atau pembuluh darah. Darah terdiri dari dua bagian yaitu sel-sel darah ( eritrosit, leukosit, trombosit ) serta plasma darah. Fungsi Darah
1. Sebagai alat pengangkut (oksigen, karbondioksida, nutrisi, zat-zat yang tidak berguna bagi tubuh untuk dikeluarkan melalui kulit dan ginjal). 2. Sebagai pertahanan tubuh terhadap seranga penyakitdan racun dalam tubuh dengan perantaraan leukosit dan antibody / zat-zat antiracun 3. Menyebarkan panas ke seluruh tubuh.
PEMBULUH DARAH
Pembuluh darah berfungsi sebagai tempat mengalirnya darah dari jantung menyebar ke seluruh jaringan tubuh kembali ke jantung. Pembuluh darah aorta sampai di arteriole disebut pembuluh darah arteri. Sedangkan pembuluh darah venolus sampai dengan vena cava disebut pembuluh drah vena. Fungsi utama pembuluh darah arteri untuk mendistribusikan darah yang kaya oksigen dari jantung ke seluruh jaringan tubuh. Sedangkan fungsi utama pembuluh darah vena mengalirkan darah yang membawa sisa metabolism dan karbondioksida dari jaringan kembali ke jantung. Pada peredaran darah paru, pembuluh darah arteri mengandung darah miskin oksigen dan banyak karbondioksida, sedangkan pembuluh vena mengandung darah yang akaya oksigen. D. Consept Map (terlampir)
E. Tanda dan Gejala 1. Kriteria mayor a. Paroksismal nocturnal dispnea b. Distensi vena leher c. Ronki paru d. Kardiomegali e. Edema paru akut f. Gallop S3 g. Peninggian vena jugularis h. Refluks hepatojugular 2. Kriteria minor a. Edema ekstremitas b. Batuk malam hari c. Dipnea d’effort d. Hepatomegali e. Efusi pleura
f. Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal g. Takikardia (>120/menit) 3. Mayor atau minor Penurunan berat badan ≥4,5 kg dalam 5 hari pengobatan Diagnosa gagal jantung ditegakkan minimal ada 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor (Masjoer, dkk, 2009). Pada anak dan bayi (BS pelayanan kesehatan anak di Rumah Sakit ) 1. Takikardia (denyut jantung > 160x/menit pada anak dibawah usia 12 bulan; >120x/menit pada usia 12 bulan-5 tahun) 2. Hepatomegali, peningkatan tekanan vena jugularis dan edema perifer (tanda kongestif) 3. Irama derap dengan crakles/ronki pada basal paru 4. Pada bayi-napas cepat (atau berkeringat, terutama saat diberi makanan, pada anak yang lebih tua-edema kedua tungkai, tangan atau muka, atau pelebaran vena leher). 5. Telapak tangan sangat pucat terjadi bila gagal jantung disebabkan oleh anemia (Sudoyo Aru, dkk, 2009 dalam Nurarif dan Kusuma, 2013. Klasifikasi fungsional gagal jantung menurut New York Association (NYHA) Kelas I
: tidak ada keterbatasan aktivitas fisik . aktifitas fisik biasa tidak menyebabkan keletihan atau dipsnea.
Kelas II
: sedikit keterbatasan fisik. Merasa nyaman saat istirahat, tetapi aktifitas fisik biasa menyebabkan keletihan atau dipsnea.
Kelas III
: Keterbatasan nyata aktivitas fisik tanpa gejala. Gejala terjadi bukan saat istirahat. Jika aktifitas fisik dilakukan, gejala meningkat.
Kelas IV
: Tidak mampu melaksanakan aktifitas fisik tanpa gejala. Gejala terjadi bahkan pada saat istirahat, jika aktifitas fisik dilakukan, gejala meningkat (Sudoyo Aru, dkk, 2009 dalam Nurarif dan Kusuma, 2013.
F. Pemeriksaan Penunjang Menurut Doenges (2000), pemeriksaan diagnostik gagal jantun g kongestif adalah: 1. EKG, hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia dan kerusakan pola mungkin terlihat. Distrimia, misalnya takikardia, fibrasi atrial, kenaikan segmen ST/T persisten 6 minggu atau lebih setelah infark miokard menunjukan adanya aneurisme ventrikuler (dapat menyebabkan gagal/disfungsi jantung). 2. Sonogram (ekokardiogram, ekokardiogram doople) : dapat menunjukan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam fungsi/struktur katup, atau area penurunan kontratilitas ventrikuler. 3. Scan jantung : tindakan penyuntikan fraksi dan mempekirakan gerakan dinding. 4. Katerisasi jantung : tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung sisi kanan versus kiri, dan stenosis katup atau insufisiensi. Juga mengkaji patensi arteri koroner. Zat kontras disuntikan kedalam ventrikel menunjukan ukuran abnormal dan ejeksi fraksi/perubahan kontraktilitas. 5. Rontgen dada : dapat menunjukan pembesaran jantung, bayangan mencerminkan dilatasi/hipertorfi bilik atau perubahan dalam pembuluh darah mencerminkan peningkatan tekanan pulmonal. 6. Enzim hepar : meningkatkan dalam gagal/kongesti hepar. 7. Elektrolit : mungkin berubah karena perpindahan cairan/penurunan fungsi ginjal, terapi diuretik. 8. Oksimetri nadi : saturasi oksigen mungkin rendah, terutama GJK akut memperbutuk PPOM atau GJK kronis. 9. AGD (Analisa Gas Darah) : gagal ventrikel kiri di tandai dengan alkalosis respiratorik ringan (dini) atau hipoksemia dengan peningkatan PCO2 (akhir) 10. BUN, kreatinin : peningkatan BUN menandakan penurunan perfusi ginjal. Kenaikan baik BUN dan kreatinin merupakan indikasi gagal ginjal. 11. Albumin/transferin serum : mungkin menurun sebagai akibat penurunan pemasukan protein atau penurunan sintesis protein dalam hepar yang mengalami kongesti. 12. Kecepatan sedimentasi (ESR) : mungkin meningkat, menandakan reaksi inflamasi akut.
13. Pemeriksaan tiroid : penigkatan aktifitas tiroid menunjukan hiperaktifitas tiroid sebagai pre-pencetus GJK.
G. Komplikasi 1. Efusi pleura: dihasilkan dari peningkatan tekanan kapiler. Transudasi cairan terjadi dari kapiler masuk ke dalam ruang pleura. Efusi pleura biasanya terjadi pada lobus bawah darah. 2.
Aritmia: pasien dengan gagal jntung kongestif mempunyai risiko untuk mengalami aritmia, biasanya disebabkan karena tachiaritmias ventrikuler yang akhirnya menyebabkan kematian mendadak.
3. Trombus ventrikuler kiri: pada gagal jntung kongestif akut dan kronik, pembesaran ventrikel kiri dan penurunan kardiac output beradaptasi terhadap adanya pembentukan thrombus pada ventrikel kiri. Ketika thrombus terbentuk, maka mengurangi kontraktilitas dari ventrikel kiri, penurunan suplai oksigen dan lebih jauh gangguan perfusi. Pembentukan emboli dari thrombus dapat terjadi dan dapat disebabkan dari Cerebrivaskular accident (CVA). 4. Hepatomegali: karena lobus hati mengalami kongestif dengan darah vena sehingga menyebabkan perubahan fungsi hati. Kematian sel hati, terjadi fibrosis dan akhirnya sirosis.
H. Penatalaksanaan Pendekatan terapi pada gagal jantung dalam hal ini disfungsi sistolik dapat berupa: 1. Penatalaksanaan umum tanpa obat-obatan: a. Edukasi mengenai gagal jantung, penyebab dan bagaimana mengenal serta upaya bila timbul keluhan dan dasar pengobatan b. Istirahat, olahraga, aktifitas sehari-hari, edukasi ak tifitas social serta rehabilitasi. c. Edukasi pola diet, control asupan garam, air dan kebiasaan alcohol d. Monitor berat badan, hati-hati dengan kenaikan berat badan yang tiba-tiba e. Mengurangi berat badan pada pasien dengan obesitas f. Hentikan kebiasaan merokok
g. Pada perjalanan jauh dengan pesawat, ketinggian, udara panas, dan humiditas memerlukan perhatian khusus. h. Konseling mengenai obat, baik efek samping dan menghindari obat-obatan tertentu seperti NSAID, antiaritmia kelas I, verapamil, diltiazem, dihidripirin efek cepat, antidepresan trisiklik, steroid 2. Pemakain obat-obatan a. Angiotensin-converting enzim inhibitor/penyekat enzim konversi angiotensin b. Diuretic c. Penyekat beta d. Antagonis reseptor aldosteron e. Antagonis angiotensin II f. Glikosida jantung g. Vasodilator agents (nitrat/hidralazin) h. Nesiritid merupakan peptic natriuretik tipe i. Obat inotropik positif, dobutamin, milrinon, enoksimon j. Calcium sensitizer, levosimendan k. Antikoagulan l. Anti aritmia m. Oksigen 3. Pemakaian alat dan tindakan bedah i.
Revaskularisasi (perkutan, bedah)
j.
Operasi katup mitral
k. Kardiomioplasti l.
Aneurismektomi
m. Eksternal cardiac support n. Pacu jantung, konvensional, resinkronisasi pacu jantung biventricular o. Implantable cardioverter defibrillators (ICD) p. Heart transplantation, ventricular assist devises, artificial heart q. Ultrafiltrasi, hemodialisa
I.
Pengkajian Keperawatan 1. Aktivitas/Istirahat Gejala : keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia, nyeri dada
dengan
aktifitas,
dispsnea
pada
istirahat
atau
pada
pengerahan
tenaga.
Tanda : gelisah, perubahan status mental, tanda vital berubah pada aktivitas
2. Sirkulasi Gejala : riwayat hipertensi, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya, penyakit katup
jantung, bedah jantung, endokarditis, anemia, syok septik, bengkak pada kaki, telapak kaki,
abdomen,
“sabuk
terlalu
ketat”
(pada
gagal
bagian
kanan)
Tanda : TD : mungkin rendah (gagal pemompaan) normal (GJK tingan atau kronis),
atau tinggi (kelebihan beban cairan). Tekanan nadi: mungkin sempit, menunjukan penurunan volume sekuncup. Frekuensi jantung : takikardia (gagal jantung kiri). Irama
jantung:
distrimia,
misalnya
fibrilasi
atrium,
kontraksi
ventrikel
prematur/takikardia, blok jantung. Bunyi jantung : S3 (gallop) adalah diagnostik : S4 dapat terjadi : S1 dan S2 mungkin melemah. Murmur sistolik dan diastolik dapat menandakan adanya stenosis katup atau insufisiensi. Nadi : nadi perifer berkurang : perubahan dalam kekuatan denyutan dapat terjadi : nadi sentral mungkin kuat misalnya nadi jugularis, karotis, abdominal terlihat. Warna : kebiruan, pucat atau sianotik dengan pengisian kapiler lambat. Hepar : pembesaran / dapat teraba reflek hepatojugularis. Bunyi napas : krekels, ronchi. Edema : mungkin dependen, umum, atau pitting khususnya pada ekstrimitas 3.
Integritas Ego Gejala : ansietas, kuatir, takut, stres yang berhubungan dengan penyakit/keprihatinan
finansial (pekerjaan/biaya perawatan medis). Tanda : berbagai manifestasi prilaku, misalnya ansietas, marah, ketakutan, mudah
tersinggung. 4. Eliminasi Gejala : penurunan berkemih, urine berwarna gelap, berkemih malam hari (nokturia),
diare/konstipasi. 5. Makanan/Cairan Gejala : kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambahan berat badan signifikan,
pembengkakan pada ekstrimitas bawah, pakaian/sepatu terasa sesak, diet tinggi garam/makanan yang telah di proses, lemak, gula dan kafein, penggunaan diuretik. Tanda : penambahan berat badan cepat, distensi abdomen, (asites) edema (umum,
dependen, tekanan, pitting) 6. Hygiene Gejala: keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktifitas perawatan diri. Tanda : penampilan menandakan kelalian perawtan personal
7. Neurosensori Gejala : kelemahan, pening, episode pingsan. Tanda : letargi, kusut pikir, disorientasi, perubahan prilaku, mudah tersinggung.
8. Nyeri/Kenyamanan Gejala : nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas, sakit Tanda : tidak senang, gelisah, fokus menyempit (menarik diri), perilaku melindungi
diri. 9. Pernapasan Gejala : dispnea saat aktifitas, tidur sambil duduk, atau dengan beberapa bantal, batuk
dengan/tanpa pembentukan sputum, riwayat penyakit paru kronis, penggunaan bantuan
pernapasan,
misalnya
oksigen
atau
medikasi
Tanda : pernapasan : takipnea, napas dangkal, pernapasan labored, penggunaan otot
aksesori pernapasan, nasal flaring. Baruk : kering/nyaring/nonproduktif atau mungkin batuk terus menerus dengan/tanpa pembentukan sputum. Sputum : mungkin bersemu darah merah muda/berbuih (edema pulmunal). Bunyi nafas : mungkin tidak terdengar, dengan krakles basilar dan mengi. Fungsi mental : mungkin menurun letargi, kegelisahan. Warna kulit : pucat atau sianosis. 10. Keamanan Gejala : perubahan dalam fungsi mental, kehilangan kekuatan/tonus otot, kulit lecet.
11. Interaksi sosial Gejala : penurunan keikutsertaan dalam aktifitas sosial yang biasa di lakukan.
12. Pembelajaran/pengajaran Gejala : menggunakan/lupa menggunakan obat-obat jantung, misalnya penyekat
saluran kalsium
Tanda : bukti tentang ketidakberhasilan untuk meningkatkan.
J. Diagnosa Keperawatan yang mungkin timbul 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas. 2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis. 3. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi 4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi 5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen
K. Intervensi Keperawatan 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas. NOC: -
Cardiac pump effectiveness
-
Circulation status
-
Vital sign status
Kriteria Hasil: -
Tanda vital dalam batas normal (TD: 110-120/70-8 0 mmHg)
-
Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan.
-
Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada ascites
-
Tidak ada penurunan kesadaran.
NIC: Cardiac Care: -
Evaluasi adanya nyeri dada(intensitas, lokasi, durasi)
-
Catat adanya disritmia jantung
-
Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output
-
Monitor status kardiovaskuler
-
Monitor status pernapasan yang menandakan gagal jantung
-
Monitor balance cairan
-
Monitor adanya perubahan tekanan darah
-
Anjurkan untuk menurunkan ansietas
-
Kolaborasi pemberian antiaritmia.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis. NOC: -
Pain Level
-
Pain control
-
Confort level
Kriteria Hasil: -
Mampu mengontrol nyeri
-
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
-
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri)
-
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
NIC: -
Lakukan pengakajian nyeri secara komprehensif meliputi PQRST
-
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyaman
-
Gunakan teknik komunikasi terapeutik
-
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
-
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
-
Ajarkan teknik nonfarmakologi (distraksi dan napas dalam)
-
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik.
-
Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi
NOC: -
Respiratory status: ventilation
-
Respiratory status: airway patency
-
Vital sign status
Kriteria Hasil: -
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara napas yang bersih.
-
Menunjukkan jalan napas yang paten
-
TTV dalam batas normal (TD:110-120/70-80 mmHg)
NIC: -
monitor TTV
-
jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
-
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
-
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan napas buatan
-
Lakukan fisiotherapi dada jika perlu
-
Auskultasi jalan napas, catat adanya suara napas tambahan
-
Pertahankan jalan napas yang paten
-
Monitor sianosis perifer
-
kolaborasi pemasangan oksigen
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi NOC: -
Electrolit and acid base balance
-
Fluid balance
-
Hydration
Kriteria Hasil: -
terbebas dari edema, efusi, anasarka
-
bunyi napas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
-
terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)
-
menjelaskan indicator kelebihan cairan
NIC: -
pertahankan catatan intake dan output yang diperlukan
-
monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt, osmolalitas urin)
-
pasang urin catheter jika diperlukan
-
monitor vital sign
-
kaji lokasi dan luas edema
-
monitor status nutrisi
-
monitor tekanan darah ortostatik dan perubahan irama jantung
-
monitor adanya distensi vena leher, rinchi, edema perifer dan penambahan BB.
-
kolaborasi pemberian diuretic
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen NOC: -
Energy concervation
-
Activity tolerance
-
Self care: ADLs
Kriteria Hasil: -
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR.
-
Mampu melakukan ADLs secara mandiri.
-
Mampu berpindah tanpa batuan.
-
Status kardiopulmonari adekuat
-
TTV normal.
NIC: Activity Therapy -
Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual.
-
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan.
-
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas.
-
Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek.
-
Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
-
Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medic dalam merencanakan program terapi yang tepat.
Daftar Pustaka
Doengoes, M. E. (2002). Rencana Asuhan Keperawatan (Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakrta : EGC Herdman, T. H. (2012). Diagnosis Keperawatan ; Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC Judha, M. & Erwanto, R. (2011). Anatomi dan Fisiologi. Yogyakarta : Gosyen Publishing Mansjoer, dkk. (2009). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : EGC Muttaqin, A. (2009). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler dan Hematologi. Jakarta : Salemba Medika. Nurarif, A.H & Kusuma, H. (2013). Aplikasi Asuhan Keperawatan beradsarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Mediaction Publishing Price, S. A., & Wilson, L. M. (2006). Patofisiologi : konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta: EGC. Smeltzer, S. C., & Bare, B. G. (Eds.). (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth (Vol. 2). Jakarta: EGC. Udjianti, W. J. (2010). Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta : Salemba Medika.
Mengetahui, Pembimbing Akademik
Pembimbing Klinik
(……………………………….)
(………………………………)
