LAPORAN PENDAHULUAN CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE)/
GAGAL JANTUNG KONGESTIF
A. Definisi
Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana jantung
mengalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel
tubuh akan nutrien dan oksigen secara adekuat. Hal ini mengakibatkan
peregangan ruang jantung (dilatasi) guna menampung darah lebih banyak untuk
dipompakan ke seluruh tubuh atau mengakibatkan otot jantung kaku dan
menebal. Jantung hanya mampu memompa darah untuk waktu yang singkat dan
dinding otot jantung yang melemah tidak mampu memompa dengan kuat. Sebagai
akibatnya, ginjal sering merespons dengan menahan air dan garam. Hal ini
akan mengakibatkan bendungan cairan dalam beberapa organ tubuh seperti
tangan, kaki, paru, atau organ lainnya sehingga tubuh klien menjadi bengkak
(congestive) (Udjianti, 2010).
Gagal jantung kongestif (CHF) adalah suatu keadaan patofisiologis berupa
kelainan fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan/ kemampuannya hanya ada kalau
disertai peninggian volume diastolik secara abnormal
(Mansjoer dan Triyanti, 2007).
Gagal jantung adalah sindrom klinik dengan abnormalitas dari struktur
atau fungsi jantung sehingga mengakibatkan ketidakmampuan jantung untuk
memompa darah ke jaringan dalam memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh
(Darmojo, 2004 cit Ardini 2007).
B. Klasifikasi
New York Heart Association (NYHA) membuat klasifikasi fungsional
dalam 4 kelas: (Mansjoer dan Triyanti, 2007)
kelas 1 Bila pasien dapat melakukan aktifitas berat tampa keluhan
kelas 2 Bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas lebih berat dari
aktivitas sehari-hari tanpa keluhan.
kelas 3 Bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa
keluhan.
kelas 4 Bila pasien sama sekali tidak dapat melakukan aktifitas apapun
dan harus tirah baring.
C. Etiologi
Menurut Wajan Juni Udjianti (2010) etiologi gagal jantung kongestif
(CHF)dikelompokan berdasarkan faktor etiolgi eksterna maupun interna,
yaitu:
1. Faktor eksterna (dari luar jantung); hipertensi renal,
hipertiroid, dan anemia kronis/ berat.
2. Faktor interna (dari dalam jantung)
a. Disfungsi katup: Ventricular Septum Defect (VSD), Atria Septum
Defect (ASD), stenosis mitral, dan insufisiensi mitral.
b. Disritmia: atrial fibrilasi, ventrikel fibrilasi, dan heart
block.
c. Kerusakan miokard: kardiomiopati, miokarditis, dan infark
miokard.
d. Infeksi: endokarditis bacterial sub-akut
D. Patofisiologi
Mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan kemampuan
kontraktilitas jantung yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari
normal. Dapat dijelaskan dengan persamaan CO = HR x SV di mana curah
jantung (CO: Cardiac output) adalah fungsi frekuensi jantung (HR: Heart
Rate) x Volume Sekuncup (SV: Stroke Volume).
Frekuensi jantung adalah fungsi dari sistem saraf otonom. Bila curah
jantung berkurang, sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung
untuk mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme kompensasi ini gagal
untuk mempertahankan perfusi jaringan yang memadai, maka volume sekuncup
jantunglah yang harus menyesuaikan diri untuk mempertahankan curah jantung.
Volume sekuncup adalah jumlah darah yang dipompa pada setiap
kontraksi, yang tergantung pada 3 faktor, yaitu: (1) Preload (yaitu sinonim
dengan Hukum Starling pada jantung yang menyatakan bahwa jumlah darah yang
mengisi jantung berbanding langsung dengan tekanan yang ditimbulkan oleh
panjangnya regangan serabut jantung); (2) Kontraktilitas (mengacu pada
perubahan kekuatan kontraksi yang terjadi pada tingkat sel dan berhubungan
dengan perubahan panjang serabut jantung dan kadar kalsium); (3) Afterload
(mengacu pada besarnya tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk
memompa darah melawan perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh tekanan
arteriole).
Jika terjadi gagal jantung, tubuh mengalami beberapa adaptasi yang
terjadi baik pada jantung dan secara sistemik. Jika volume sekuncup kedua
ventrikel berkurang akibat penekanan kontraktilitas atau afterload yang
sangat meningkat, maka volume dan tekanan pada akhir diastolik di dalam
kedua ruang jantung akan meningkat. Hal ini akan meningkatkan panjang
serabut miokardium pada akhir diastolik dan menyebabkan waktu sistolik
menjadi singkat. Jika kondisi ini berlangsung lama, maka akan terjadi
dilatasi ventrikel. Cardiac output pada saat istirahat masih bisa berfungsi
dengan baik tapi peningkatan tekanan diastolik yang berlangsung lama
(kronik) akan dijalarkan ke kedua atrium, sirkulasi pulmoner dan sirkulasi
sitemik. Akhirnya tekanan kapiler akan meningkat yang akan menyebabkan
transudasi cairan dan timbul edema paru atau edema sistemik.
Penurunan cardiac output, terutama jika berkaitan dengan penurunan
tekanan arterial atau penurunan perfusi ginjal, akan mengaktivasi beberapa
sistem saraf dan humoral. Peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis akan
memacu kontraksi miokardium, frekuensi denyut jantung dan vena; yang akan
meningkatkan volume darah sentral yang selanjutnya meningkatkan preload.
Meskipun adaptasi-adaptasi ini dirancang untuk meningkatkan cardiac output,
adaptasi itu sendiri dapat mengganggu tubuh. Oleh karena itu, takikardi dan
peningkatan kontraktilitas miokardium dapat memacu terjadinya iskemia pada
pasien dengan penyakit arteri koroner sebelumnya dan
peningkatan preload dapat memperburuk kongesti pulmoner.
Aktivasi sitem saraf simpatis juga akan meningkatkan resistensi
perifer. Adaptasi ini dirancang untuk mempertahankan perfusi ke organ-organ
vital, tetapi jika aktivasi ini sangat meningkat malah akan menurunkan
aliran ke ginjal dan jaringan. Salah satu efek penting penurunan cardiac
output adalah penurunan aliran darah ginjal dan penurunan kecepatan
filtrasi glomerolus, yang akan menimbulkan retensi sodium dan cairan. Sitem
rennin-angiotensin-aldosteron juga akan teraktivasi, menimbulkan
peningkatan resistensi vaskuler perifer selanjutnya dan
penigkatan afterload ventrikel kiri sebagaimana retensi sodium dan cairan.
Gagal jantung berhubungan dengan peningkatan kadar arginin vasopresin
dalam sirkulasi, yang juga bersifat vasokontriktor dan penghambat ekskresi
cairan. Pada gagal jantung terjadi peningkatan peptida natriuretik atrial
akibat peningkatan tekanan atrium, yang menunjukan bahwa disini terjadi
resistensi terhadap efek natriuretik dan vasodilator.
" "
"Laporan Pendahuluan Gagal Jantung Kongestif/ Congestive Heart Failure"
"(CHF) "
E. Manifestasi klinik
1. Peningkatan volume intravaskular.
2. Kongesti jaringan akibat tekanan arteri dan vena yang meningkat
akibat turunnya curah jantung.
3. Edema pulmonal akibat peningkatan tekanan vena pulmonalis yang
menyebabkan cairan mengalir dari kapiler paru ke alveoli; dimanifestasikan
dengan batuk dan nafas pendek.
4. Edema perifer umum dan penambahan berat badan akibat peningkatan
tekanan vena sistemik.
5. Pusing, kekacauan mental (confusion), keletihan, intoleransi
jantung terhadap latihan dan suhu panas, ekstremitas dingin, dan oliguria
akibat perfusi darah dari jantung ke jaringan dan organ yang rendah.
6. Sekresi aldosteron, retensi natrium dan cairan, serta peningkatan
volume intravaskuler akibat tekanan perfusi ginjal yang menurun (pelepasan
renin ginjal).
Sumber: Niken Jayanthi (2010)
F. Studi Diagnostik CHF
1. Hitung sel darah lengkap: anemia berat atau anemia gravis atau
polisitemia vera
2. Hitung sel darah putih: Lekositosis atau keadaan infeksi lain
3. Analisa gas darah (AGD): menilai derajat gangguan keseimbangan
asam basa baik metabolik maupun respiratorik.
4. Fraksi lemak: peningkatan kadar kolesterol, trigliserida, LDL
yang merupakan resiko CAD dan penurunan perfusi jaringan
5. Serum katekolamin: Pemeriksaan untuk mengesampingkan penyakit
adrenal
6. Sedimentasi meningkat akibat adanya inflamasi akut.
7. Tes fungsi ginjal dan hati: menilai efek yang terjadi akibat CHF
terhadap fungsi hepar atau ginjal
8. Tiroid: menilai peningkatan aktivitas tiroid
9. Echocardiogram: menilai senosis/ inkompetensi, pembesaran ruang
jantung, hipertropi ventrikel
10. Cardiac scan: menilai underperfusion otot jantung, yang menunjang
penurunan kemampuan kontraksi.
11. Rontgen toraks: untuk menilai pembesaran jantung dan edema paru.
12. Kateterisasi jantung: Menilai fraksi ejeksi ventrikel.
13. EKG: menilai hipertropi atrium/ ventrikel, iskemia, infark, dan
disritmia
Sumber: Wajan Juni Udjianti (2010)
G. Penatalaksanaan
Tujuan dasar penatalaksanaan pasien dengan gagal jantung adalah:
Meningkatkan oksigenasi dengan terapi O2 dan menurunkan konsumsi
oksigen dengan pembatasan aktivitas.
Meningkatkan kontraksi (kontraktilitas) otot jantung dengan
digitalisasi.
Menurunkan beban jantung dengan diet rendah garam, diuretik,
dan vasodilator.
Penatalaksanaan Medis
1. Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan
konsumsi O2 melalui istirahat/ pembatasan aktifitas
2. Memperbaiki kontraktilitas otot jantung
Mengatasi keadaan yang reversible, termasuk tirotoksikosis, miksedema,
dan aritmia.
Digitalisasi
a. dosis digitalis
Digoksin oral untuk digitalisasi cepat 0,5 mg dalam 4 - 6 dosis
selama 24 jam dan dilanjutkan 2x0,5 mg selama 2-4 hari.
Digoksin IV 0,75 - 1 mg dalam 4 dosis selama 24 jam.
Cedilanid IV 1,2 - 1,6 mg dalam 24 jam.
b. Dosis penunjang untuk gagal jantung: digoksin 0,25 mg sehari.
untuk pasien usia lanjut dan gagal ginjal dosis disesuaikan.
c. Dosis penunjang digoksin untuk fibrilasi atrium 0,25 mg.
d. Digitalisasi cepat diberikan untuk mengatasi edema pulmonal akut
yang berat:
Digoksin: 1 - 1,5 mg IV perlahan-lahan.
Cedilamid 0,4 - 0,8 IV perlahan-lahan.
Sumber: Mansjoer dan Triyanti (2007)
Terapi Lain:
1. Koreksi penyebab-penyebab utama yang dapat diperbaiki antara
lain: lesi katup jantung, iskemia miokard, aritmia, depresi miokardium
diinduksi alkohol, pirau intrakrdial, dan keadaan output tinggi.
2. Edukasi tentang hubungan keluhan, gejala dengan pengobatan.
3. Posisi setengah duduk.
4. Oksigenasi (2-3 liter/menit).
5. Diet: pembatasan natrium (2 gr natrium atau 5 gr garam)
ditujukan untuk mencegah, mengatur, dan mengurangi edema, seperti pada
hipertensi dan gagal jantung. Rendah garam 2 gr disarankan pada gagal
jantung ringan dan 1 gr pada gagal jantung berat. Jumlah cairan 1 liter
pada gagal jantung berat dan 1,5 liter pada gagal jantung ringan.
6. Aktivitas fisik: pada gagal jantung berat dengan pembatasan
aktivitas, tetapi bila pasien stabil dianjurkan peningkatan aktivitas
secara teratur. Latihan jasmani dapat berupa jalan kaki 3-5 kali/minggu
selama 20-30 menit atau sepeda statis 5 kali/minggu selama 20 menit dengan
beban 70-80% denyut jantung maksimal pada gagal jantung ringan atau sedang.
7. Hentikan rokok dan alkohol
8. Revaskularisasi koroner
9. Transplantasi jantung
10. Kardoimioplasti
PROSES KEPERAWATAN
H. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian Primer
Airways
a. Sumbatan atau penumpukan sekret
b. Wheezing atau krekles
Breathing
a. Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
b. RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal
c. Ronchi, krekles
d. Ekspansi dada tidak penuh
e. Penggunaan otot bantu nafas
Circulation
a. Nadi lemah , tidak teratur
b. Takikardi
c. TD meningkat / menurun
d. Edema
e. Gelisah
f. Akral dingin
g. Kulit pucat, sianosis
h. Output urine menurun
Pengkajian Sekunder
Riwayat Keperawatan
1. Keluhan
a. Dada terasa berat (seperti memakai baju ketat).
b. Palpitasi atau berdebar-debar.
c. Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND) atau orthopnea, sesak nafas
saat beraktivitas, batuk (hemoptoe), tidur harus pakai bantal lebih dari
dua buah.
d. Tidak nafsu makan, mual, dan muntah.
e. Letargi (kelesuan) atau fatigue (kelelahan
f. Insomnia
g. Kaki bengkak dan berat badan bertambah
h. Jumlah urine menurun
i. Serangan timbul mendadak/ sering kambuh.
2. Riwayat penyakit: hipertensi renal, angina, infark miokard
kronis, diabetes melitus, bedah jantung, dan disritmia.
3. Riwayat diet: intake gula, garam, lemak, kafein, cairan, alkohol.
4. Riwayat pengobatan: toleransi obat, obat-obat penekan fungsi
jantung, steroid, jumlah cairan per-IV, alergi terhadap obat tertentu.
5. Pola eliminasi orine: oliguria, nokturia.
6. Merokok: perokok, cara/ jumlah batang per hari, jangka waktu
7. Postur, kegelisahan, kecemasan
8. Faktor predisposisi dan presipitasi: obesitas, asma, atau COPD
yang merupakan faktor pencetus peningkatan kerja jantung dan mempercepat
perkembangan CHF.
Pemeriksaan Fisik
1. Evaluasi status jantung: berat badan, tinggi badan, kelemahan,
toleransi aktivitas, nadi perifer, displace lateral PMI/ iktus kordis,
tekanan darah, mean arterial presure, bunyi jantung, denyut jantung, pulsus
alternans, Gallop's, murmur.
2. Respirasi: dispnea, orthopnea, suara nafas tambahan (ronkhi,
rales, wheezing)
3. Tampak pulsasi vena jugularis, JVP > 3 cmH2O, hepatojugular
refluks
4. Evaluasi faktor stress: menilai insomnia, gugup atau rasa cemas/
takut yang kronis
5. Palpasi abdomen: hepatomegali, splenomegali, asites
6. Konjungtiva pucat, sklera ikterik
7. Capilary Refill Time (CRT) > 2 detik, suhu akral dingin,
diaforesis, warna kulit pucat, dan pitting edema.
I. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul
1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung,
peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup
2. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan volume paru
3. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung,
hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli
4. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal,
penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah
jantung.
5. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi
cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan
hipertensi pulmonal
6. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan,
perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.
7. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya,
tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang
mungkin muncul dan perubahan gaya hidup
J. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
"No "Diagnosa "Tujuan dan Kriteria "Intervensi "
" "Keperawatan "Hasil " "
"1 "Penurunan curah "NOC : "Cardiac Care "
" "jantung b/d respon " Cardiac " Evaluasi adanya nyeri dada"
" "fisiologis otot "Pump effectiveness "( intensitas,lokasi, durasi) "
" "jantung, " Circulatio" Catat adanya disritmia "
" "peningkatan "n Status "jantung "
" "frekuensi, " Vital Sign" Catat adanya tanda dan "
" "dilatasi, "Status "gejala penurunan cardiac "
" "hipertrofi atau "Kriteria Hasil: "putput "
" "peningkatan isi " Tanda " Monitor status "
" "sekuncup "Vital dalam rentang "kardiovaskuler "
" " "normal (Tekanan " Monitor status pernafasan "
" " "darah, Nadi, "yang menandakan gagal jantung"
" " "respirasi) " Monitor abdomen sebagai "
" " " Dapat "indicator penurunan perfusi "
" " "mentoleransi " Monitor balance cairan "
" " "aktivitas, tidak ada" Monitor adanya perubahan "
" " "kelelahan "tekanan darah "
" " " Tidak ada " Monitor respon pasien "
" " "edema paru, perifer,"terhadap efek pengobatan "
" " "dan tidak ada asites"antiaritmia "
" " " Tidak ada " Atur periode latihan dan "
" " "penurunan kesadaran "istirahat untuk menghindari "
" " " "kelelahan "
" " " " Monitor toleransi "
" " " "aktivitas pasien "
" " " " Monitor adanya dyspneu, "
" " " "fatigue, tekipneu dan "
" " " "ortopneu "
" " " " Anjurkan untuk menurunkan "
" " " "stress "
" " " "Vital Sign Monitoring "
" " " " Monitor TD, nadi, suhu, "
" " " "dan RR "
" " " " Catat adanya fluktuasi "
" " " "tekanan darah "
" " " " Monitor VS saat pasien "
" " " "berbaring, duduk, atau "
" " " "berdiri "
" " " " Auskultasi TD pada kedua "
" " " "lengan dan bandingkan "
" " " " Monitor TD, nadi, RR, "
" " " "sebelum, selama, dan setelah "
" " " "aktivitas "
" " " " Monitor kualitas dari nadi"
" " " " Monitor adanya pulsus "
" " " "paradoksus dan pulsus "
" " " "alterans "
" " " " Monitor jumlah dan irama "
" " " "jantung dan monitor bunyi "
" " " "jantung "
" " " " Monitor frekuensi dan "
" " " "irama pernapasan "
" " " " Monitor suara paru, pola "
" " " "pernapasan abnormal "
" " " " Monitor suhu, warna, dan "
" " " "kelembaban kulit "
" " " " Monitor sianosis perifer "
" " " " Monitor adanya cushing "
" " " "triad (tekanan nadi yang "
" " " "melebar, bradikardi, "
" " " "peningkatan sistolik) "
" " " " Identifikasi penyebab dari"
" " " "perubahan vital sign "
"2 "Pola Nafas tidak "NOC "NIC "
" "efektif " Respiratory " "
" " "status : Ventilation" Posisikan pasien "
" "Definisi " Respiratory "untuk memaksimalkan ventilasi"
" ": Pertukaran udara "status : Airway " Pasang mayo bila "
" "inspirasi dan/atau "patency "perlu "
" "ekspirasi tidak " Vital sign Status" Lakukan fisioterapi"
" "adekuat " "dada jika perlu "
" "Faktor yang "Setelah dilakukan " Keluarkan sekret "
" "berhubungan : "tindakan keperawatan"dengan batuk atau suction "
" "- Hiperven"selama…. Pasien " Auskultasi suara "
" "tilasi "menunjukan "nafas, catat adanya suara "
" "- Penuruna"keefektifan pola "tambahan "
" "n energi/kelelahan "napas, dibuktikan " Berikan "
" "- Perusakan"dengan : "bronkodilator "
" "/pelemahan " " Berikan pelembab "
" "muskuloskletal "Kriteria Hasil : "udara Kassa basah NaCl Lembab"
" "- Obesitas"ϖ Mendemonstrasikan " Atur intake untuk "
" "- Kelelaha"batuk efektif dan "cairan mengoptimalkan "
" "n otot pernafasan "suara nafas yang "keseimbangan. "
" "- Hipovent"bersih, tidak ada " Monitor respirasi "
" "ilasi sindrom "sianosis dan dyspneu"dan status O2 "
" "- Nyeri "(mampu mengeluarkan " Bersihkan mulut, "
" "- Kecemasa"sputum, mampu "hidung dan secret trakea "
" "n "bernafas dengan " Pertahankan jalan "
" "- Disfungs"mudah, tidak ada "nafas yang paten "
" "i Neuromuskuler "pursed lips) " Observasi adanya "
" "- Injuri "ϖ Menunjukkan jalan "tanda tanda hipoventilasi "
" "tulang belakang "nafas yang paten " Monitor adanya "
" "DS "(klien tidak merasa "kecemasan pasien terhadap "
" "- Dyspnea "tercekik, irama "oksigenasi "
" "- Nafas pendek "nafas, frekuensi " Monitor vital sign "
" "DO "pernafasan dalam " Informasikan pada "
" "- Penurunan "rentang normal, "pasien dan keluarga tentang "
" "tekanan "tidak ada suara "teknik relaksasi untuk "
" "inspirasi/ekspirasi"nafas abnormal) "memperbaiki pola nafas "
" "- Penurunan "ϖ Tanda Tanda vital " Ajarkan bagaimana "
" "pertukaran udara "dalam rentang normal"batuk secara efektif "
" "permenit "(tekanan darah, " Monitor pola nafas "
" "- Menggunakan "nadi, pernafasan) " "
" "otot pernafasan " " "
" "tambahan " " "
" "- Orthopnea " " "
" "- Pernafasan " " "
" "pursed-lip " " "
" "- Tahap " " "
" "ekspirasi " " "
" "berlangsung sangat " " "
" "lama " " "
" "- Penurunan " " "
" "kapasitas vital " " "
" "respirasi < 11- " " "
" "24x/menit " " "
" " " " "
"3 "Perfusi jaringan "NOC : "NIC : "
" "tidak efektif b/d " Circulatio"Peripheral Sensation "
" "menurunnya curah "n status "Management (Manajemen sensasi"
" "jantung, hipoksemia" Tissue "perifer) "
" "jaringan, asidosis "Prefusion : cerebral" Monitor adanya daerah "
" "dan kemungkinan "Kriteria Hasil : "tertentu yang hanya peka "
" "thrombus atau "a. mendemonstr"terhadap "
" "emboli "asikan status "panas/dingin/tajam/tumpul "
" " "sirkulasi " Monitor adanya paretese "
" "Definisi : " Tekanan " Instruksikan keluarga "
" "Penurunan pemberian"systole dandiastole "untuk mengobservasi kulit "
" "oksigen dalam "dalam rentang yang "jika ada lsi atau laserasi "
" "kegagalan memberi "diharapkan " Gunakan sarun tangan untuk"
" "makan jaringan pada" Tidak ada "proteksi "
" "tingkat kapiler "ortostatikhipertensi" Batasi gerakan pada "
" "Batasan " Tidak ada "kepala, leher dan punggung "
" "karakteristik : "tanda tanda " Monitor kemampuan BAB "
" "Renal "peningkatan tekanan " Kolaborasi pemberian "
" "- Perubaha"intrakranial (tidak "analgetik "
" "n tekanan darah di "lebih dari 15 mmHg) " Monitor adanya "
" "luar batas "b. mendemonstr"tromboplebitis "
" "parameter "asikan kemampuan " Diskusikan menganai "
" "- Hematuri"kognitif yang "penyebab perubahan sensasi "
" "a "ditandai dengan: " "
" "- Oliguri/" berkomunikasi " "
" "anuria "dengan jelas dan " "
" "- Elevasi/"sesuai dengan " "
" "penurunan BUN/rasio"kemampuan " "
" "kreatinin " menunjukkan " "
" "Gastro Intestinal "perhatian, " "
" "- Secara "konsentrasi dan " "
" "usus hipoaktif atau"orientasi " "
" "tidak ada " memproses " "
" "- Nausea "informasi " "
" "- Distensi" membuat " "
" "abdomen "keputusan dengan " "
" "- Nyeri "benar " "
" "abdomen atau tidak "c. menunjukka" "
" "terasa lunak "n fungsi sensori " "
" "(tenderness) "motori cranial yang " "
" "Peripheral "utuh : tingkat " "
" "- Edema "kesadaran mambaik, " "
" "- Tanda "tidak ada gerakan " "
" "Homan positif "gerakan involunter " "
" "- Perubaha" " "
" "n karakteristik " " "
" "kulit (rambut, " " "
" "kuku, " " "
" "air/kelembaban) " " "
" "- Denyut " " "
" "nadi lemah atau " " "
" "tidak ada " " "
" "- Diskolor" " "
" "isasi kulit " " "
" "- Perubaha" " "
" "n suhu kulit " " "
" "- Perubaha" " "
" "n sensasi " " "
" "- Kebiru-b" " "
" "iruan " " "
" " " " "
" "- Perubaha" " "
" "n tekanan darah di " " "
" "ekstremitas " " "
" "- Bruit " " "
" "- Terlamba" " "
" "t sembuh " " "
" "- Pulsasi " " "
" "arterial berkurang " " "
" "- Warna " " "
" "kulit pucat pada " " "
" "elevasi, warna " " "
" "tidak kembali pada " " "
" "penurunan kaki " " "
" "Cerebral " " "
" "- Abnormal" " "
" "itas bicara " " "
" "- Kelemaha" " "
" "n ekstremitas atau " " "
" "paralis " " "
" "- Perubaha" " "
" "n status mental " " "
" "- Perubaha" " "
" "n pada respon " " "
" "motorik " " "
" "- Perubaha" " "
" "n reaksi pupil " " "
" "- Kesulita" " "
" "n untuk menelan " " "
" "- Perubaha" " "
" "n kebiasaan " " "
" "Kardiopulmonar " " "
" "- Perubaha" " "
" "n frekuensi " " "
" "respirasi di luar " " "
" "batas parameter " " "
" "- Pengguna" " "
" "an otot pernafasan " " "
" "tambahan " " "
" "- Balikkan" " "
" "kapiler > 3 detik " " "
" "(Capillary refill) " " "
" "- Abnormal" " "
" "gas darah arteri " " "
" "- Perasaan" " "
" ""Impending Doom" " " "
" "(Takdir terancam) " " "
" "- Bronkosp" " "
" "asme " " "
" "- Dyspnea " " "
" "- Aritmia " " "
" "- Hidung " " "
" "kemerahan " " "
" "- Retraksi" " "
" "dada " " "
" "- Nyeri " " "
" "dada " " "
" " " " "
" " " " "
" "Faktor-faktor yang " " "
" "berhubungan : " " "
" "- Hipovole" " "
" "mia " " "
" "- Hipervol" " "
" "emia " " "
" "- Aliran " " "
" "arteri terputus " " "
" "- Exchange" " "
" "problems " " "
" "- Aliran " " "
" "vena terputus " " "
" "- Hipovent" " "
" "ilasi " " "
" "- Reduksi " " "
" "mekanik pada vena " " "
" "dan atau aliran " " "
" "darah arteri " " "
" "- Kerusaka" " "
" "n transport oksigen" " "
" "melalui alveolar " " "
" "dan atau membran " " "
" "kapiler " " "
" "- Tidak " " "
" "sebanding antara " " "
" "ventilasi dengan " " "
" "aliran darah " " "
" "- Keracuna" " "
" "n enzim " " "
" "- Perubaha" " "
" "n afinitas/ikatan " " "
" "O2dengan Hb " " "
" "- Penuruna" " "
" "n konsentrasi Hb " " "
" "dalam darah " " "
"4 "Gangguan pertukaran"NOC : "NIC : "
" "gas b/d kongesti "ϖ Respiratory "Airway Management "
" "paru, hipertensi "Status : Gas " Buka jalan nafas, "
" "pulmonal, penurunan"exchange "guanakan teknik chin lift "
" "perifer yang "ϖ Respiratory "atau jaw thrust bila perlu "
" "mengakibatkan "Status : ventilation" Posisikan pasien "
" "asidosis laktat dan"ϖ Vital Sign Status"untuk memaksimalkan ventilasi"
" "penurunan curah "Kriteria Hasil : " Identifikasi pasien"
" "jantung. "ϖ Mendemonstrasikan"perlunya pemasangan alat "
" " "peningkatan "jalan nafas buatan "
" "Definisi : "ventilasi dan " Pasang mayo bila "
" "Kelebihan atau "oksigenasi yang "perlu "
" "kekurangan dalam "adekuat " Lakukan fisioterapi"
" "oksigenasi dan atau"ϖ Memelihara "dada jika perlu "
" "pengeluaran "kebersihan paru paru" Keluarkan sekret "
" "karbondioksida di "dan bebas dari tanda"dengan batuk atau suction "
" "dalam membran "tanda distress " Auskultasi suara "
" "kapiler alveoli "pernafasan "nafas, catat adanya suara "
" " "ϖ Mendemonstrasikan"tambahan "
" "Batasan "batuk efektif dan " Lakukan suction "
" "karakteristik : "suara nafas yang "pada mayo "
" "- Ganggua"bersih, tidak ada " Berika "
" "n penglihatan "sianosis dan dyspneu"bronkodilator bial perlu "
" "- Penurun"(mampu mengeluarkan " Barikan pelembab "
" "an CO2 "sputum, mampu "udara "
" "- Takikar"bernafas dengan " Atur intake untuk "
" "di "mudah, tidak ada "cairan mengoptimalkan "
" "- Hiperka"pursed lips) "keseimbangan. "
" "pnia "ϖ Tanda tanda vital" Monitor respirasi "
" "- Keletih"dalam rentang normal"dan status O2 "
" "an " " "
" "- somnole" "Respiratory Monitoring "
" "n " " Monitor rata – "
" "- Iritabi" "rata, kedalaman, irama dan "
" "litas " "usaha respirasi "
" "- Hypoxia" " Catat pergerakan "
" "- kebingu" "dada,amati kesimetrisan, "
" "ngan " "penggunaan otot tambahan, "
" "- Dyspnoe" "retraksi otot supraclavicular"
" "- nasal " "dan intercostal "
" "faring " " Monitor suara "
" "- AGD " "nafas, seperti dengkur "
" "Normal " " Monitor pola nafas "
" "- sianosi" ": bradipena, takipenia, "
" "s " "kussmaul, hiperventilasi, "
" "- warna " "cheyne stokes, biot "
" "kulit abnormal " " Catat lokasi trakea"
" "(pucat, kehitaman) " " Monitor kelelahan "
" "- Hipokse" "otot diagfragma ( gerakan "
" "mia " "paradoksis ) "
" "- hiperka" " Auskultasi suara "
" "rbia " "nafas, catat area penurunan /"
" "- sakit " "tidak adanya ventilasi dan "
" "kepala ketika " "suara tambahan "
" "bangun " " Tentukan kebutuhan "
" "- frekuen" "suction dengan mengauskultasi"
" "si dan kedalaman " "crakles dan ronkhi pada jalan"
" "nafas abnormal " "napas utama "
" "Faktor faktor yang " " Uskultasi suara "
" "berhubungan : " "paru setelah tindakan untuk "
" "- ketidakseim" "mengetahui hasilnya "
" "bangan perfusi " " "
" "ventilasi " " "
" "- perubahan " "AcidBase Managemen "
" "membran " " Monitro IV line "
" "kapiler-alveolar " " Pertahankanjalan nafas "
" " " "paten "
" " " " Monitor AGD, tingkat "
" " " "elektrolit "
" " " " Monitor status "
" " " "hemodinamik(CVP, MAP, PAP) "
" " " " Monitor adanya tanda tanda"
" " " "gagal nafas "
" " " " Monitor pola respirasi "
" " " " Lakukan terapi oksigen "
" " " " Monitor status neurologi "
" " " " Tingkatkan oral hygiene "
" " " " "
" " " " "
"5 "Kelebihan volume "NOC : "Fluid management "
" "cairan b/d "ϖ Electrolit and " Pertahankan catatan intake"
" "berkurangnya curah "acid base balance "dan output yang akurat "
" "jantung, retensi "ϖ Fluid balance " Pasang urin kateter jika "
" "cairan dan natrium " "diperlukan "
" "oleh ginjal, "Kriteria Hasil: " Monitor hasil lAb yang "
" "hipoperfusi ke " Terbebas "sesuai dengan retensi cairan "
" "jaringan perifer "dari edema, efusi, "(BUN , Hmt , osmolalitas "
" "dan hipertensi "anaskara "urin ) "
" "pulmonal " Bunyi " Monitor status hemodinamik"
" " "nafas bersih, tidak "termasuk CVP, MAP, PAP, dan "
" "Definisi : Retensi "ada dyspneu/ortopneu"PCWP "
" "cairan isotomik " Terbebas " Monitor vital sign "
" "meningkat "dari distensi vena " Monitor indikasi retensi /"
" "Batasan "jugularis, reflek "kelebihan cairan (cracles, "
" "karakteristik : "hepatojugular (+) "CVP , edema, distensi vena "
" "- Berat badan " Memelihara"leher, asites) "
" "meningkat pada "tekanan vena " Kaji lokasi dan luas edema"
" "waktu yang singkat "sentral, tekanan " Monitor masukan makanan / "
" "- Asupan "kapiler paru, output"cairan dan hitung intake "
" "berlebihan "jantung dan vital "kalori harian "
" "dibanding output "sign dalam batas " Monitor status nutrisi "
" "- Tekanan darah"normal " Berikan diuretik sesuai "
" "berubah, tekanan " Terbebas "interuksi "
" "arteri pulmonalis "dari kelelahan, " Batasi masukan cairan pada"
" "berubah, "kecemasan atau "keadaan hiponatrermi dilusi "
" "peningkatan CVP "kebingungan "dengan serum Na < 130 mEq/l "
" "- Distensi vena" Menjelaska" Kolaborasi dokter jika "
" "jugularis "nindikator kelebihan"tanda cairan berlebih muncul "
" "- Perubahan "cairan "memburuk "
" "pada pola nafas, " "Fluid Monitoring "
" "dyspnoe/sesak " " Tentukan riwayat jumlah "
" "nafas, orthopnoe, " "dan tipe intake cairan dan "
" "suara nafas " "eliminaSi "
" "abnormal (Rales " " Tentukan kemungkinan "
" "atau crakles), " "faktor resiko dari ketidak "
" "kongestikemacetan " "seimbangan cairan "
" "paru, pleural " "(Hipertermia, terapi "
" "effusion " "diuretik, kelainan renal, "
" "- Hb dan " "gagal jantung, diaporesis, "
" "hematokrit menurun," "disfungsi hati, dll ) "
" "perubahan " " Monitor serum dan "
" "elektrolit, " "elektrolit urine "
" "khususnya perubahan" " Monitor serum dan "
" "berat jenis " "osmilalitas urine "
" "- Suara jantung" " Monitor BP, HR, dan RR "
" "SIII " " Monitor tekanan darah "
" "- Reflek " "orthostatik dan perubahan "
" "hepatojugular " "irama jantung "
" "positif " " Monitor parameter "
" "- Oliguria, " "hemodinamik infasif "
" "azotemia " " Monitor adanya distensi "
" "- Perubahan " "leher, rinchi, eodem perifer "
" "status mental, " "dan penambahan BB "
" "kegelisahan, " " Monitor tanda dan gejala "
" "kecemasan " "dari odema "
" " " " "
" "Faktor-faktor yang " " "
" "berhubungan : " " "
" "- Mekanisme " " "
" "pengaturan melemah " " "
" "- Asupan cairan" " "
" "berlebihan " " "
" "- Asupan " " "
" "natrium berlebihan " " "
"6 "Cemas b/d penyakit "NOC : "NIC : "
" "kritis, takut "ϖ Anxiety control "Anxiety Reduction (penurunan "
" "kematian atau "ϖ Coping "kecemasan) "
" "kecacatan, "ϖ Impulse control " Gunakan pendekatan yang "
" "perubahan peran "Kriteria Hasil : "menenangkan "
" "dalam lingkungan " Klien " Nyatakan dengan jelas "
" "social atau "mampu "harapan terhadap pelaku "
" "ketidakmampuan yang"mengidentifikasi dan"pasien "
" "permanen. "mengungkapkan gejala" Jelaskan semua prosedur "
" " "cemas "dan apa yang dirasakan selama"
" "Definisi : " Mengidenti"prosedur "
" "Perasaan gelisah "fikasi, " Pahami prespektif pasien "
" "yang tak jelas dari"mengungkapkan dan "terhdap situasi stres "
" "ketidaknyamanan "menunjukkan tehnik " Temani pasien untuk "
" "atau ketakutan yang"untuk mengontol "memberikan keamanan dan "
" "disertai respon "cemas "mengurangi takut "
" "autonom (sumner " Vital sign" Berikan informasi faktual "
" "tidak spesifik atau"dalam batas normal "mengenai diagnosis, tindakan "
" "tidak diketahui " Postur "prognosis "
" "oleh individu); "tubuh, ekspresi " Dorong keluarga untuk "
" "perasaan "wajah, bahasa tubuh "menemani anak "
" "keprihatinan "dan tingkat " Lakukan back / neck rub "
" "disebabkan dari "aktivitas " Dengarkan dengan penuh "
" "antisipasi terhadap"menunjukkan "perhatian "
" "bahaya. Sinyal ini "berkurangnya " Identifikasi tingkat "
" "merupakan "kecemasan "kecemasan "
" "peringatan adanya " " Bantu pasien mengenal "
" "ancaman yang akan " "situasi yang menimbulkan "
" "datang dan " "kecemasan "
" "memungkinkan " " Dorong pasien untuk "
" "individu untuk " "mengungkapkan perasaan, "
" "mengambil langkah " "ketakutan, persepsi "
" "untuk menyetujui " " Instruksikan pasien "
" "terhadap tindakan " "menggunakan teknik relaksasi "
" "Ditandai dengan " " Barikan obat untuk "
" " Gelisah " "mengurangi kecemasan "
" " Insomnia " " "
" " Resah " " "
" " Ketakutan " " "
" " Sedih " " "
" " Fokus pada" " "
" "diri " " "
" " Kekhawatir" " "
" "an " " "
" " Cemas " " "
" " " " "
"7 "Kurang pengetahuan "NOC : "NIC : "
" "b/d keterbatasan "ϖ Kowlwdge : "Teaching : disease Process "
" "pengetahuan "disease process " Berikan penilaian tentang "
" "penyakitnya, "ϖ Kowledge : health"tingkat pengetahuan pasien "
" "tindakan yang "Behavior "tentang proses penyakit yang "
" "dilakukan, obat "Kriteria Hasil : "spesifik "
" "obatan yang " Pasien dan" Jelaskan patofisiologi "
" "diberikan, "keluarga menyatakan "dari penyakit dan bagaimana "
" "komplikasi yang "pemahaman tentang "hal ini berhubungan dengan "
" "mungkin muncul dan "penyakit, kondisi, "anatomi dan fisiologi, dengan"
" "perubahan gaya "prognosis dan "cara yang tepat. "
" "hidup "program pengobatan " Gambarkan tanda dan gejala"
" " " Pasien dan"yang biasa muncul pada "
" "Definisi : "keluarga mampu "penyakit, dengan cara yang "
" "Tidak adanya atau "melaksanakan "tepat "
" "kurangnya informasi"prosedur yang " Gambarkan proses penyakit,"
" "kognitif sehubungan"dijelaskan secara "dengan cara yang tepat "
" "dengan topic "benar " Identifikasi kemungkinan "
" "spesifik. " Pasien dan"penyebab, dengna cara yang "
" " "keluarga mampu "tepat "
" "Batasan "menjelaskan kembali " Sediakan informasi pada "
" "karakteristik : "apa yang dijelaskan "pasien tentang kondisi, "
" "memverbalisasikan "perawat/tim "dengan cara yang tepat "
" "adanya masalah, "kesehatan lainnya. " Hindari harapan yang "
" "ketidakakuratan " "kosong "
" "mengikuti " " Sediakan bagi keluarga "
" "instruksi, perilaku" "atau SO informasi tentang "
" "tidak sesuai. " "kemajuan pasien dengan cara "
" " " "yang tepat "
" "Faktor yang " " Diskusikan perubahan gaya "
" "berhubungan : " "hidup yang mungkin diperlukan"
" "keterbatasan " "untuk mencegah komplikasi di "
" "kognitif, " "masa yang akan datang dan "
" "interpretasi " "atau proses pengontrolan "
" "terhadap informasi " "penyakit "
" "yang salah, " " Diskusikan pilihan terapi "
" "kurangnya keinginan" "atau penanganan "
" "untuk mencari " " Dukung pasien untuk "
" "informasi, tidak " "mengeksplorasi atau "
" "mengetahui " "mendapatkan second opinion "
" "sumber-sumber " "dengan cara yang tepat atau "
" "informasi. " "diindikasikan "
" " " " "
" " " " Eksplorasi kemungkinan "
" " " "sumber atau dukungan, dengan "
" " " "cara yang tepat "
" " " " Rujuk pasien pada grup "
" " " "atau agensi di komunitas "
" " " "lokal, dengan cara yang tepat"
" " " " Instruksikan pasien "
" " " "mengenai tanda dan gejala "
" " " "untuk melaporkan pada pemberi"
" " " "perawatan kesehatan, dengan "
" " " "cara yang tepat "
DAFTAR PUSTAKA
Ardini, Desta N. 2007. Perbedaaan Etiologi Gagal jantung Kongestif pada
Usia Lanjut dengan Usia Dewasa Di Rumah Sakit Dr. Kariadi Januari -
Desember 2006. Semarang: UNDIP
Jayanti, N. 2010. Gagal Jantung Kongestif. Dimuat
dalam http://rentalhikari.wordpress.com/2010/03/22/lp-gagal-jantung-
kongestif/ (diakses pada 6 Februari 2012)
Johnson, M.,et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta:
Media Aesculapius
Mc Closkey, C.J., Iet all. 1996. Nursing Interventions Classification
(NIC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta:
Prima Medika
Udjianti, Wajan J. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba
medika
