LAPORAN PENDAHULUAN & ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CEDERA C EDERA KEPALA KEPALA “DI RUANG PERAWATAN ASOKA RSUD JOMBANG”
Disusun Oleh Kelompok 22:
1. DINAR 2. ERIV ERIVIA IA EKA EKA PUS PUSPI PIT TASARI SARI 3. LAILA LAILAT TUL O!ARI O!ARI" "A# $. RIND RINDA A ANDRI NDRIAN AN ARI ARI%I %IN N
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) PEMKAB JOMBANG TAHUN TAHUN AJARAN 2014 2014/201 /201
BAB I LANDASAN TEORI
1!1 D"#$%$$ C$'" O*+ R$%,%
&i'e() o*)k me(up)k)n ke(us)k)n )ki+)* pe(')()h)n )*)u pem++en,k)k)n o*)k se+),)i (espon *e(h)')p -e'e() ')n mene+)+k)n penin,k)*)n *ek)n)n in*() k()ni)l (Smeltzer, 2000) &e'e() O*)k Rin,)n /&OR0 A')l)h -i'e() o*)k )n, 'i*)n')i 'en,)n *i')k )')n) kehil)n,)n kes)')()n p)sien ')p)* men,eluh ne(i kep)l) ')n pusin, ')n p)sien ')p)* men'e(i*) l)se()si ')n hem)*om) kuli* kep)l). (Mansjoer Arif, :2000) &e'e() O()k Rin,)n /&OR0 )')l)h hil)n,n) un,si neu(olo,i )*)u menu(unn) kes)')()n *)np) mene+)+k)n ke(us)k)n l)inn) (Smeltzer, 2002) &e'e() O*)k Rin,)n /&OR0 )')l)h -e'e() k)p)l) *e(*u*up )n, 'i*)n')i 'en,)n hil)n,n) kes)')()n semen*)() (Corwin, 2000)
1!2 K-$#$+$
T()um) -e'e() kep)l) ')p)* 'ikl)siik)sik)n +e(')s)(k)nGlasgow Coma Scale /4&S0: 1. Rin,)n /!ino(0 •
To*)l 4&S 13 5 16
•
D)p)* *e(7)'i kehil)n,)n kes)')()n )*)u )mnesi) *e*)pi ku()n, ')(i 38 meni*.
•
Ti')k )') kon*usio *en,ko()k *i')k )') ()k*u( se(e+()l hem)*om).
2. Se')n, •
To*)l 4&S 9 5 12
•
Kehil)n,)n kes)')()n ')n )*)u )mnesi) le+ih ')(i 38 meni* *e*)pi ku()n, ')(i 2$ 7)m.
•
D)p)* men,)l)mi ()k*u( *en,ko()k.
3. e()* •
To*)l 4&S 3 5 ;
•
Kehil)n,)n kes)')()n ')n )*)u *e(7)'i )mnesi) le+ih ')(i 2$ 7)m.
•
1!. E*$-,$
Pene+)+ -e'e() kep)l) )')l)h ke-el)k))n l)lu lin*)s pe(kel)hi)n 7)*uh ')n -e'e() ol)h(),) -e'e() kep)l) *e(+uk) se(in, 'ise+)+k)n oleh pis)u )*)u pelu(u. &e'e() kep)l) me(up)k)n s)l)h s)*u pene+)+ *e(+es)( kem)*i)n ')n ke-)-)*)n u*)m) p)') usi) p(o'uk*i ')n se+),i)n +es)( *e(7)'i )ki+)* ke-el)k))n l)lu lin*)s. Dis)mpin, pen)n,)n)n 'ilok)si ke7)'i)n ')n *()nspo(*)si ko(+)n ke (um)h s)ki* penil)i)n ')n *in')k)n )=)l 'i(u)n, ,)=)* ')(u()* s)n,)* menen*uk)n pel)ks)n))n ')n p(o,nosis sel)n7u*n). (Corwin, 2000)
). T()um) *umpul : Ke-ep)*)n *in,,i /T)+()k)n mo*o( ')n mo+il0 +. T()um) *em+us : Luk) *em+us pelu(u ')(i -e'e() *em+us l)innn) (Mansjoer, 2000)
1!4 M%$#"*$ K-$%$
T)n')>*)n') : ). Pin,s)n *i')k le+ih ')(i 18 meni* +. T)n')>*)n') ?i*)l ')l)m +)*)s no(m)l )*)u menu(un -. Se*el)h s)')( *im+ul ne(i '. Pusin, e. !un*)h .
4&S 13>16
,. Ti')k *e(')p)* kel)in)n neu(olo,is
4e7)l) : ). Pe(n))s)n se-)() p(o,(esi men7)'i )+no(m)l +. Respon pupil mun,kin len)p )*)u p(o,(esi mem+u(uk -. Ne(i kep)l) ')p)* *im+ul se,e() )*)u +e(*)h)p sei(in, 'en,)n TIK '. !u)l>mun*)h )ki+)* TIK e. Pe(u+)h)n pe(il)ku ko,ni*i ')n pe(u+)h)n isik p)') +e(+i-)() se(*) ,e()k)n mo*o(i')p)* *im+ul se,e() )*)u se-)() l)m+)* (Corwin, 2000)
4e7)l)>,e7)l) -e'e() kep)l) (in,)n menu(u* Sl?i) A /28860 ). Ke+in,un,)n s))* ke7)'i)n ')n ke+in,,un,)n *e(us mene*)p se*el)h -e'e(). +. Pusin, mene*)p ')n s)ki* kep)l) ,)n,,u)n *i'u( pe()s))n -em)s. -. Kesuli*)n +e(konsen*()si pelup) ,)n,,u)n +i-)() m)s)l)h *in,k)h l)ku 4e7)l)>,e7)l) ini ')p)* mene*)p sel)m) +e+e()p) h)(i +e+e()p) min,,u )*)u le+ih l)m) se*el)h konkusio -e'e() o*)k )ki+)* *()um) (in,)n.
1! P*#$$-,$
1! P"%*-+%%
Se-)() umum pen)*)l)ks)n))n *he()peu*i- p)sien 'en,)n *()um) kep)l) )')l)h se+),)i +e(iku*: 1.
O+se(?)si 2$ 7)m
2.
3.
e(ik)n *e()pi in*()?en) +il) )') in'ik)si.
$.
An)k 'iis*i()h)*k)n )*)u *i()h +)(in,.
6.
P(oil)ksis 'i+e(ik)n +il) )') in'ik)si.
@.
Pem+e(i)n o+)*>o+)* un*uk ?)skul)sis)si.
.
Pem+e(i)n o+)*>o+)* )n)l,e*ik.
;.
Pem+e')h)n +il) )') in'ik)si.
P)sien 'en,)n -e'e() kep)l) (in,)n umumn) ')p)* 'ipul)n,k)n ke (um)h *)np) pe(lu 'il)kuk)n peme(iks))n &T S-)n +il) memenuhi -(i*e(i) +e(iku*: #)sil peme(iks))n neu(olo,is* ')l)m +)*)s no(m)l %o*o se(?ik)l 7el)s no(m)l A')n) o()n, )n, +e(*)n,,un, 7)=)+ un*uk men,)m)*i p)sien sel)m) 2$ 7)m pe(*)m)
'en,)n ins*(uksi un*uk se,e() kem+)li ke +),i)n ,)=)* ')(u()* 7ik) *im+ul ,e7)l) pe(+u(uk)n (Corwin, 2000)
1! P""$+% D$,%*$+
). &T Se)n : *)np) 'en,)n kon*()s men,i'en*iik)si )')n) he(on),ik menen*uk)n uku()n ?en*(ikel pe(,ese()n 7)(in,)n o*)k. +. An,io,()i Se(e+i)l : menun7ukk)n kel)in)n si(kul)si se(e+i)l sepe(*i pe(,ese()n 7)(in,)n o*)k )ki+)* e'em) pen')()h)n *()um). -. B>R) : men'e*eksi pe(u+)h)n s*(uk*u( *ul)n, /()k*u(0 pe(u+)h)n s*(uk*u( ,)(is /pen')()h)n e'em)0 (),men *ul)n,. '. An)lis) ,)s ')()h : men'e*eksi ?en*il)si oleh )*)u m)s)l)h pe(n))s)n /oksi,en)si0 7ik) *e(7)'i ken)ik)n *ek)n)n in*() k(oni)l e. Elek*(oli* : un*uk men,o(eksi keseim+)n,)n elek*(oli* se+),)i )ki+)* penin,k)*)n *ik.
1!3 K-$+$
!enu(u* !)ns7oe( /28880 komplik)si )n, ')p)* *e(7)'i p)') -e'e() ke p)l) )')l)h : ). Ke+o-o()n -)i()n se(e+(ospin)l ')p)* 'ise+)+k)n oleh (us)kn)leptomeningen ')n *e(7)'i p)') 2 5 @C p)sien 'en,)n -e'e() kep)l) *e(*u*up. +. Fistel karotiska!ernos"s 'i*)n')i oleh *(i)s ,e7)l) : eksolelamoskemosis')n #r"it or#ita ')p)* *im+ul se,e() )*)u +e+e()p) h)(i se*el)h -e'e(). -. Di)+e*es insipi'us ')p)* 'ise+)+k)n oleh ke(us)k)n *()um)*ik p)') *)n,k)i$ipofisis mene+)+k)n pen,hen*i)n sek(esi ho(mon )n*i'iu(e*ik
'. E'em) pulmon)l komplik)si p)(u>p)(u )n, se(ius p)') p)sien -e'e() kep)l) )')l)h e'em) p)(u. Ini mun,kin *e(u*)m) +e()s)l ')(i ,)n,,u)n neu(olo,is )*)u )ki+)* ')(i sin'(om 'is*(es pe(n)p)s)n 'e=)s). e. Ke7)n, p)s-) *()um) ')p)* *e(7)'i se,e() /')l)m 2$ 7)m0 ')n /min,,u pe(*)m)0 )*)u l)n7u* /se*el)h s)*u min,,u0.
BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TEORITIS
%okus pen,k)7i)n p)') -e'e() o*)k (in,)n menu(u* /Don,oes 28880 melipu*i : 10 Ri=))* keseh)*)n melipu*i : keluh)n u*)m) k)p)n -e'e() *e(7)'i pene+)+ -e'e() (i=))* *)k s)')( )mnesi) (i=))* keseh)*)n )n, l)lu ')n (i=))* keseh)*)n kelu)(,) 20 Peme(iks))n isik he)' *o *oe 30 Ke)'))n umum /*in,k)* kes)')()n ')n kon'isi umum klien0 $0 Peme(iks))n pe(sis*em ). Sis*em pe(sepsi senso(i /peme(iks))n p)n-) in'e() : pen,lih)*)n pen'en,)()n pen-ium)n pen,e-)p ')n pe()s)0 +. Sis*em pe(s)())n /*in,k)* kes)')()nnil)i 4&S (elek +i-)() pupil o(ien*)si =)k*u ')n *emp)*0 -. Sis*em pe(n))s)n /nil)i (ekuensi n))s ku)li*)s su)() ')n kep)*en)n 7)l)n n))s0 '. Sis*em k)('io?)skule( /nil)i TD n)'i ')n i()m) ku)li*)s ')n (ekuensi0 e. Sis*em ,)s*(oin*es*in)l /nil)i kem)mpu)n menel)n n)su m)k)nminum pe(is*)l*i- elimin)si0 . Sis*em in*e,umen* /nil)i =)(n) *u(,o( *eks*u( ')(i kuli* luk)lesi0 ,. Sis*em (ep(o'uksi h. Sis*em pe(kemih)n /nil)i (ekuensi AK ?olume A0 60 Peme(iks))n %un,sion)l ). Pol) m)k)n-)i()n 4e7)l) : mu)l mun*)h ')n men,)l)mi pe(u+)h)n sele() T)n') : mun*)h kemun,kin)n mun*)h p(oek*il ,)n,,u)n menel)n /+)*uk )i( liu( kelu)( 'is),i)0 +. Ak*ii*)sis*i()h)* 4e7)l) : me()s) lem)h le*ih k)ku kehil)n,)n keseim+)n,)n T)n') : pe(u+)h)n kes)')()n le*)(,i hemip)(ese ku)'(eple,i) )*)ksi) -)() +e(7)l)n *)k *e,)p m)s)l)h keseim+)n,)n kehil)n,)n *onus o*o* ')n *onus sp)*ik -. Si(kul)si 4e7)l) : no(m)l )*)u pe(u+)h)n *ek)n)n ')()h
T)n') : pe(u+)h)n (ekuensi 7)n*un, /+()'ik)('i)*)kik)('i) )n, 'iselin,si 'is(i*mi)0 '. In*e,(i*)s E,o 4e7)l) : pe(u+)h)n *in,k)h l)ku kep(i+)'i)n /*e()n, )*)u '()m)*is0 T)n') : -em)s mu')h *e(sin,,uun, 'eliu(in ),i*)si +in,un,'ep(esi ')n impulsi?e e. Elimin)si 4e7)l) : inkon*inensi) k)n'un, kemih usus men,)l)mi ,)n,,u)n un,si .
Neu(osenso(i 4e7)l) : kehil)n,)n kes)')()n )mnesi) sepu*)( ke)'i)n ?e(*i,o sinkope *inni*us kehil)n,)n pen'en,)()n pe(u+)h)n ')l)m pen,lih)*)n sepe(*i ke*)7)m)nn) 'iplopi) kehil)n,)n se+),in l)p)n, p)n')n, o*opo+i) T)n') : pe(u+)h)n s*)*us men*)l /o(ien*)si ke=)sp)'))n pe(h)*i)nkonsen*()si peme-)h)n m)s)l)h pen,)(uh emosi )*)u *in,k)h l)ku ')n memo(i0. Pe(u+)h)n pupil /(espon e(h)')p -)h)) sime*(is0 ke*i')k m)mpu)n kehil)n,)n pen,in'e())n sepe(*ipen,e-)p)n pen-ium)n ')n pen'en,)()n. )7)h *i')k sime*(is ,en,,)m)n lem)h *i')k seim+)n, (elek *en'on ')l)m *i')k )') )*)u lem)h )p)ksi) hemip)(ese pos*u( 'eko(*ik)si )*)u 'esele+()si ke7)n, s)n,)* sensi*i?i*)s *e(h)')p sen*uh)n )*)u ,e()k)n.
,. Ne(i ')n ken)m)n)n 4e7)l) : s)ki* kep)l) 'en,)n in*ensi*)s 'en,)n lok)si )n, +e(+e') +i)s)n) s)m) T)n') : =)7)h mene(in,)i (espon men)(ik p)') ()n,s)n,)n ne(i-)n, he+)* ,elis)h *i')k +is) is*i()h)* me(in*ih (%ongoes, 2000)
Di),nos) kepe()=)*)n )n, mun,kin mun-ul : 1.
e(sih)n 7)l)n n))s *i')k eek*i +.' ke(us)k)n neu(o?)skul)( /-e'e() pus)* pe(n)p)s)n 'i
o*)k0. 2.
Pol) n)p)s *i')k eek*i +.' ke(us)k)n neu(o?)skule( o+s*(uksi *()ke)+(onki)l
3.
Pe(usi 7)(in,)n se(e+()l *i')k eek*i +.' e'em) se(e+()l
$.
Pe(u+)h)n pe(sepsi senso(i +.' *()um) 'eisi* neu(olo,is
6.
Res*i ineksi +.' *()um) 7)(in,)n ke(us)k)n kuli* p(ose'u( in?)si.
@.
Ke(us)k)n mo+ili*)s isik +.' penu(un)n keku)*)n *u+uh -e'e() o(*ope'i.
.
Res*i pe(u+)h)n nu*(isi ku()n, ')(i ke+u*uh)n *u+uh +.' penu(un)n *in,k)* kes)')()n
mu)l mun*)h.
NANDA B"$5% 6-% %# *$'+
NOC S**8 "%%; 6-%
"#"+*$# 7!' +"8+%
% *"%
NIC M%6""% 6-% %
Ak*i?i*)s
%"89+8- (:"'"
In'ik)*o(:
Ti')k )') 'em)m
'en,)n -)() '),u 'i)n,k)* )*)u
)*)s)n k)()k*e(is*ik:
Ti')k )') -em)s
()h)n, 'i*in,,ik)n.
Ti')k )')n) +)*uk
Ti')k )') h)m+)*)n
uni n))s )n,
7)l)n n)p)s
men')p)*k)n ?en*il)si )n,
men,un*un,k)n
Pen,elu)()n ')h)k
m)ksim)l.
Pe(u+)h)n nil)i n))s
e+)s ')(i +uni
Pe(u+)h)n i()m)
n)p)s
8* "%% '$ *+)!
!em+uk) 7)l)n n))s
!emposisik)n p)sien ),)(
!en,i'en*iik)si p)sien
+e(')s)(k)n pen,hi(up)n n))s
pe(n))s)n
)n, po*ensi)l p)') 7)l)n n))s.
&)nosis
Kesuli*)n +e(su)()
mulu* )*)u n)soph)(in,.
Pen,u()n,)n +uni
n))s
Pen,hi(up)n n))s mel)lui
!em+e(ik)n *e()pi isik
p)') ')').
Dspne)
Kele+ih)n ')h)k
'en,)n -)() +)*uk )*)u
)*uk )n, *i')k
pene'o*)n.
eek*i
!en,elu)(k)n sek(e*
!en'o(on, pe(n)p)s)n
O(*hopne)
)n, ')l)m l)m+)* +ol)k>+)lik
Ku()n, is*i()h)*
')n +)*uk.
!)*) )n, mele+)(
!en,ins*(uksik)n
+),)im)n) +)*uk )n, eek*i.
!en'en,)(k)n +uni
n))s m)n-)*)* ')e()h )n,
m)n,)l)mi penu(un)n )*)u )') *i')kn) ?en*il)si ')n )')n) +uni *)m+)h)n.
!el)kuk)n pene'o*)n
p)') en'o*()ke) )*)u n)so*()ke).
!eme(iks)
+(on-ho'il)*o(s 'en,)n *ep)*.
!en,)7)(k)n p)sien
+),)im)n) pen,hi(up)n n))s )n, *ep)*.
!em+e(ik)n pe()=)*)n
ul*()soni-.
!em+e(ik)n oksi,en )n,
*ep)*.
!eme(iks) ke)'))n
pe(n))s)n ')n oksi,en.
P- % *$'+ "#"+*$# 7!'
S**8 "%%;9"%*$-$
T"$ +$,"%
In'ik)*o(:
Ak*i?i*)s:
+"8+% %"89+8-"< 7*8+$ *+"7%+$-
%(ekuensi n)p)s
!ene'i)k)n pe()l)*)n
)*)s)n k)()k*e(is*ik:
IER
N)p)s ')l)m
I()m) n)p)s IER
keke+)l)n.
Pe(u+)h)n ,e()k)n
Ke')l)m)n inspi()si
Pen,em+)n,)n ')')
*)m+)h)n sesu)i pe*un7uk 'ok*e(.
')')
!en,)m+il posisi
pem+e(i)n oksi,en sis*em
sime*(is
!em+e(ik)n oksi,en
!en,on*(ol )li()n
*i,) *i*ik
()'ipneu
+e(n)p)s
Penu(un)n *ek)n)n
pen*()nse()n oksi,en.
Ken)m)n)n
Pen,,un))n o*o*
oksi,en. !eme(iks) )l)*
ekspi()si
)kseso(is*)m+)h)n *i')k )')
)l)* pem+e(i)n oksi,en un*uk
Penu(un)n *ek)n)n
Su)() n)p)s
!eme(iks) se-)() +e(k)l)
inspi()si
*)m+)h)n *i')k )')
mem)s*ik)n +)h=) *el)h sesu)i
'en,)n (esep un*uk konsen*()si
Penu(un)n ?en*il)si
semeni*
Pen)(ik)n ')') *i')k
)') Penu(un)n k)p)si*)s
?i*)l
)n, 'i+e(ik)n. Pen,e(u*)n +i+i(
!en,u+)h *emp)* m)ske(
p)') s))* +e(n)p)s *i')k )')
oksi,en k)p)n s)7) )l)* *e(se+u* 'ipin')hk)n.
Dispneu
Penin,k)*)n
*i')k )')
oksi,en )n, mene+)+k)n
'i)me*e( )n*e(io(>pos*e(io(
Dispne) s))* is*i()h)*
Dispne) 'en,)n
!en,)m)*i *)n')>*)n')
N)p)s -upin, hi'un, pen,e()h)n *en),) *i')k
hpo?en*il)si
O(*opneu
)')hil)n,
%)se ekspi()si )n,
ke()-un)n oksi,en ')n pene()p)n
l)m)
Pe(n)p)s)n p"rse&
lip
O(*hopne) *')k
!eme(iks) *)n')>*)n')
)')hil)n,
)*elek*)sis.
N)p)s pen'ek *i')k
!eme(iks) )l)* pe(n))s)n
)')hil)n,
un*uk mem)s*ik)n ke*i')k-)mpu()n 'en,)n us)h)
T)kipneu
Pen,,un))n o*o*>o*o*
)')hil)n,
p)sien un*uk +e(n))s.
+)n*u un*uk +e(n)p)s
%(emi*us *i')k
Su)() pe(kusi *i')k
!eme(iks)men,on*(ol
)')hil)n,
ke-em)s)n p)sien )n,
mempen,)(uhi *e()pi oksi,en.
Auskul*)si su)()
n)p)s IER
kuli* k)(en) pe(,ese()n )l)* +)n*u
Volume *i')l IER K)p)si*)s ?i*)l IER
!eme(iks) ke(us)k)n
pe(n))s)n.
!em)sukk)nmem+e(ik)n
)l)* +)n*u n))s )n, l)in un*uk ken)m)n)n.
P"#8$ 6$%,%
S**8 %"8-,$;+"'%
K"%$+% "#8$ ""7-
""7-*$'+ "#"+*$# 7!'
In'ik)*o(:
Ak*i?i*)s:
%un,si s)()
')l)m (en*)n, *e(se+u*.
%)k*o( (esiko:
Kon*(ol pus)*
konsul*)sik)n 'en,)n 'ok*e(
T()um) kep)l)
mo*o(ik
un*uk menen*uk)n posisi kep)l)
Tumo( o*)k
')n moni*o( (espon p)sien
4)n,,u)n 7)(in,)n
mo*o(iksenso(i s)() o*)k
*e(h)')p posisi kep)l)n)
/k(nil0
"'" ""7-
o*)k
%un,si
%un,si
hin')(i leksi lehe( )*)u
leksi p)n,,ul lu*u* )n,
mo*o(iksenso(i s)() o*)k
+e(le+ih)n
spin)l
+e(i ')n moni*o( eek
%un,si s)() o*onom
'iu(e*i- ')n ko(*ikos*e(oi'
Tek)n)n ')l)m
+e(ik)n )n*i ne(i *e(se'i)
moni*o( *)n')>*)n')
-()ni)l
Komunik)si
pen')()h)n
Uku()n pupil
moni*o( s*)*us neu(olo,i
R)n,s)n,n pupil
hi*un, ')n moni*o( *ek)n)n
4e()k)n pupil
pe(usi se(e+()l
Pol) n))s
T)n')>*)n') ?i*)l
un*uk )k*i?i*)s pe()=)*)n
/NL0
Ak*ii*)s o*)k/)n,
moni*o( TIK ')n neu(olo,i
moni*o( *ek)n)n )(*e(i ()*)>
()*)
*)k *e(lih)*0
k)('io?)skule(
S)ki* kep)l) /)n,
*)k *e(lih)*0
moni*o( *ek)n)n
moni*o( s*)*us (espi()si
moni*o( )-*o( penen*u ')(i
*()nspo(* oksi,en ke 7)(in,)n sepe(*i P)&O2S)O2 ')n #+ se(*) &O2
mon*o( h)sil l)+o()*o(ium
un*uk e(u+)h)n oksi,en)si ')n
pe(u+)h)n )s)m +)s)
moni*o( in*)ke ')n ou*pu*
DA=TAR PUSTAKA
!)ns7oe( A(i 'kk. 'apita Selekta 'e&okteran. !e'i) Aes-ul)pius. %KUI. 2888. Smel*Fe( S.& G )(e .4. /28820. uku A7)( !e'ik)l e')h E'isi ; Volume 2 Alih )h)s) Kun-)() #."'kk E4& <)k)(*) &o(=in E.<. /28880. P)*oisiolo,i Alih )h)s) ()hn U P)n'i* E4& <)k)(*) P(i-e Sl?i) A. 288@. P)*oisiolo,i Konsep Klinis ')n P(oses>P(oses Pen)ki* Volume 1 E'isi @. E4&: <)k)(*).
