LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Asuhan Keperawatan pada Ny. A dengan Pre, Intra, Dan Post Operasi Pasien Ca Mamae Di Instalasi Bedah Sentral (IBS) RSUD Banyumas
Oleh: Amalia Paramita RD, S.Kep
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PROGRAM PROFESI NERS PURWOKERTO 2011
ASUHAN KEPERAWATAN PRE, INTRA, DAN POST OPERASI PASIEN CA MAMAE PRAKTEK PROFESI DI ISNTALASI BEDAH SENTRAL STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS UNSOED A. IDENTITAS PASIEN Nama
: Ny. A
Umur / jenis klamin
: 43 tahun/ Perempuan
Alamat
: Sirau 02/03 Purbalingga
Status
: Menikah
Agama
: Islam
Tanggal operasi
:12 Juli 2011.
Diagnosa medis
: Ca Mamae
B. PENGKAJIAN DI RUANG PERSIAPAN OPERASI: (TAHAP PRE OPERASI) Data Fokus: Keluhan utama saat masuk RS: Klien mengeluhkan ada benjolan di payudara sebelah kirinya, kadang terasa sakit. RPS: Sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu klien mengeluhkan adanya benjolan di payudara sebelah kirinya dan sering merasakan sakit, awalnya bejolan tersebut berukuran kecil kemudian semakin hari semakin membesar, sampai pada akhirnya pasien dan keluarga memutuskan untuk memeriksakannya kedokter, oleh doktrer disarankan untuk melakukan operasi. Pasien datang ke RSU Banyumas pada tanggal 09 Juli dan dirawat di ruang Edelwais, oleh dokter yang menangani pemeriksaan dan di putuskan akan dilakukan operasi untuk mengambil benjolanya pada tanggal 12 Juli. RPD: Data Subyektif : Klien dan keluarga mengatakan tindakan operasi kali ini merupakan tindakan operasi yang pertama di alami oleh pasien, klien dan keluarga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit lain, seperti hipertensi, DM, jantung, atau penyakit kejiwaan lainya. Klien dan keluarga juga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang sama seperti yang sekarang di lami oleh klien. Data obyektif: ♣ Klien dengan dan dijadwalkan operasi jam 09.30 WIB.
♣ Kesadaran: CM, KU: baik, Muka cemas. ♣ BB: 50 kg ♣ Nadi 89 x/m, R 24 x/m, suhu: 360C, TD : 140/90 mmHg. ♣ Dada : simetris, KG (-), retraksi (-) Jantung : S1 > S2 konstan, iktus kordis tidak terlihat, suara jantung reguler, tidak ada peningkatan JVP. •
Paru : sonor, ves (+) ST (-), RBK -/-.
♣ Abd : supel, peristaltik (+), bising usus normal. ♣ Ekstremitas : tidak terjadi udema, perfusi jaringan baik. ♣ Hasil pemeriksaan : Rontogen thoraks Bercak infiltrate (-) , para cardial sinus dan diafragma baik, besar paru normal. EKG - irama reguler
- Hipertropi (-)
- Iskemik (-)
- HR 77
- Normo aksis Analisa Data No Data 1. Ds : Klien dan keluarga mengatakan tindakan operasi kali ini merupakan tindakan operasi yang pertama di alami oleh pasien, pasien merasa cemas dengan tindakan operasi yang akan dilakukan Do : - Muka cemas - Nadi 89 x/m, R 24 x/m, suhu: 360C, TD : 140/90 mmHg.
Masalah Cemas
Penyebab Kurangnya informasi tentang tindakan operasi yang akan dilakukan.
Asuhan keperawatan Dx kep./
Tujuan
Intervensi
Implementasi
Evaluasi
mslh kolaborasi Cemas b.d. kurangnya informasi tentang tikndakan operasi yang akan dilakukan.
NOC: kontrol NIC: Penurunan kecemasan dan coping, kecemasan setelah diberi penjelasan Aktifitas: selama 5 menit 1. Bina diharapkan klien mampu Hub. mengatasi cemas dg: Saling Indikator: percaya Ps mampu: 2. Prosedur 3. Hargai Mengungkapkan pengetah cara mengatasi uan cemas pasien Mampu tentang menggunakan penyakit coping nya Klien tidak 4. Bantu tampak tegang pasien dan ketakutan untuk mengefe ktifkan sumber support. 5. Menjela skan tujuan dan prosedur tindakan operasi.
- M S - M:
Klien mengatakan merasa - M senang ditemani. - MO Klien : terlihat lebih santai. Klien terlihat melaukan A dzikir : Masalah teratasi sebagian P Pindahkan : klien ke OK
DI RUANG OPERASI: (TAHAP INTRA OPERASI) Laporan intra operasi: ♣ Persiapan: -
Alat-alat disiapkan
-
Pasien dipindahkan dari brancard ke meja operasi
-
Dipasang infus pada tangan kanan
-
Dipasang DC
-
Dipasang negatif plate pada bokong
-
Klien dipasang monitor: TD 120/80 mmHg, nadi 86 x/m, RR 20 x/m, SaO2 97%
-
Instrumentator dan operator mencuci tangan secara steril lalu
mengenakan jas operasi dan sarung tangan. ♣ Pelaksanaan operasi mulai jam 09.30, -
Klien diintubasi dengan ET kemudian dilakukan general anestesi.
-
Klien nafas spontan, RR 20 x/m, pemeliharaan dipasang O2 nasal kanul 1-2 liter/menit.
-
Klin diposisikan miring ke kanan.
-
Dalam stadium anastesi dilakukan aseptik dan antiseptik medan operasi: diolesi aseton → hibitan 0,5 % → alkohol 79 % → betadin 10 % →digambar untuk memberikan tanda yang akan dilakukan insisi.
-
Dipasang linen (doek biasa) pada 4 sisi, difiksasi dengan doek klem selanjutnya ditutup/dipasang doek lubang besar.
-
Operasi dimulai dengan melakukan insisi pada area mamae sebelah kiri.
-
Dilakukan pengikatan shunt antara aorta dan arteri pulmonalis.
-
Control perdarahan → perdarahan disuction, jumlah perdarahan + - 50 cc.
-
Dilakukan pengambilan/ pengangkatan terhadap benjolan pada payudara sinistra pasien.
-
Kontrol VVT T: 110/80 mmHg à 100/90 mmHg à 110/80 mmHg,
-
Instrumen, kassa dan jarum bekas pakai dihitung untuk memastikan tidak ada yang tertinggal dalam tubuh klien.
-
Luka operasi dijahit lapis demi lapis
-
Daerah area operasi dibersihkan dengan Nacl 0,9%
-
Doek lubang diangkat, doek klem dilepaskan, 4 doek biasa diangkat.
-
Luka bekas operasi diolesi betadin → diberi sufratul → ditutup dengan kasa steril → diplester.
-
TD 110/90 mmHg, nadi 86 x/m, RR 23 x/m, Sao2 100 %
♣ Jam 11.00 WIB -
Operasi selesai, mesin anestesi dimatikan dan ET dilepaskan
-
Klien dipindahkan ke brancard dan di bawa ke ruang pemulihan.
-
Program terapi :
o Oksigen NK 1-2 l/mnt
o Lasik 2 x 1g
o Injeksi Cefotaksin 2 x 1g
o Captrofil 2 x 1g
o Ketorolac 3 x 1g
Analisa Data No Data 1 Ds: Do: ♣ Dilakukan insisi di daerah intra costa 3-4 ♣ Dipasang infuse pada lengan kanan ♣ Dipasang DC
Masalah Resiko infeksi
Penyebab Prosedur invasif: pembedahan, infus, DC
2
Ds: Do: ♣ Dilakukan anestesi general
Resiko cedera
Gangguan persepsi sensori karena anestesi
3
Ds: Do: ♣ Dilakukan insisi pada area sekitar mamae Ds: Do: ♣ Keadaan intra operasi
PK: perdarahan
-
Pk: Syok
-
4.
Asuhan keperawatan Dx kep./ mslh kolaborasi Resiko infesi, dengan faktor resiko: Prosedur invasif: pembedahan, infus, DC
Tujuan NOC: Kontrol infeksi Selama dilakukan tindakan operasi tidak terjadi transmisi agent infeksi. Indikator: Alat dan bahan yang dipakai tidak terkontamin asi
Intervensi NIC: kontrol infeksi intra operasi Aktifitas: 1. gunakan pakaian khusus ruang operasi 2. Pertahankan prinsip aseptic dan antiseptik
Implementasi Jam 09.30
Evaluasi
S: - MO : - M A - M: P:
prinsip steril dipertahankan masalah tidak terjadi Lakukan perawatan luka operasi dan tindakan invasive lain secara steril
Resiko cedera dengan faktor resiko: Gangguan persepsi sensori karena anestesi
PK: perdarahan
NOC: control resiko Indicator: tidak terjadi injuri
Perawat akan menangani atau mengurangi komplikasi dari perdarahan
NIC: surgical precousen Aktifitas: 1. Tidurkan klien pada meja operasi dengan posisi sesuai kebutuhan 2. Monitor penggunaan instrumen, jarum dan kasa 3. Pastikan tidak ada instrumen, jarum atau kasa yang tertinggal dalam tubuh klien 1. Pantau jumlah perdarahan yang keluar melalui daerah pembedahan 2. Pantau TTV secara teratur terutama TD dan nadi
- MS: O - M:
A : P:
- MS: O - M: A : P:
PK: syok
Perawat menangani dan meminimalk an terjadinnya syok
1. Pantau pemas ukan dan pengel uaran cairan 2. Pantau tanda dan gejala syok seperti pening katan nadi disertai TD
instrumen, jarum dan kassa yang digunakan berjumlah sama dengan yang dipersiapkan Tidak terjadi injuri. Cegah injuri post operasi
- B S: O - M: - M A : P:
jumlah perdarahan ±50 cc. Tidak terjadi komplikasi perdarahan Lanjutkan pemantauan perdarahan post operasi TD: 110/90 mmHg, N 86x/m, RR 23x/m, SaO2 100% Tidak ada tanda-tanda syok. Lanjutkan pemantauan post operasi
atau sedikit nya menur un, pening katan RR, sianosi s, penuru nan SaO2 3. Pantau tempat pembe dahan terhada p perdar ahan
DI RUANG PULIH SADAR (RR): (TAHAP POST OPERASI) Data Fokus: Klien tiba di RR jam 11.10. klien masih dalam pengaruh anestesi, belum sadar penuh GCS: E3 V3 M6. klien dapat menggerakkan tangan atas perintah, bisa bernafas dalam, tensi stabil, kesadaran mulai pulih (dapat dibangunkan), warna kulit pucat, score post anestesi 7. Score Post Operasi: 7 Analisa Data No Data 1 Ds: Do: ♣ Klien belum sadar penuh, GCS: 12 2 Ds: Do: ♣ Suhu ruang 20-240 C
Masalah Resiko cedera Resiko hipotermi
Asuhan keperawatan
Penyebab Gangguan persepsi sensori karena anestesi Berada diruangan yang dingin
Dx kep./ Tujuan mslh kolaborasi Resiko NOC: control resiko cedera Indicator: tidak dengan terjadi injuri faktor resiko: Gangguan persepsi sensori karena anestesi
Intervensi
Implementasi
NIC: surgical Tgl 12-7-2011 precousen Jam 11.15 Aktifitas: - MS: 1. Te O mp - M: atk an kli en pad A a : bra nca P: rd den gan pos isi yan g nya ma n 2. Pas ang rest rai n di sisi kan an kiri kli en unt uk me nja ga kea ma nan kli en
Evaluasi Tgl 12-7-2011 Jam 11.27 TD:117/75 mmHg, N 85x/m, RR 24x/m, SaO2 98% Tidak terjadi injuri Lanjutkan pemantauan pasien sampai pengaruh anestesi hilang
Resiko hipotermi dengan faktor resiko: Berada diruangan yang dingin
NOC: control temperature Criteria: Temperature ruangan nyaman Tidak terjadi hipotermi
NIC: pengaturan temperature: intraoperatif Aktivitas: Atur suhu ruangan yang nyaman Lindungi tubuh pasien dari kedinginan
- MS: O Klien tidak - M: menggigil. Hipotermi tidak A terjadi : Lanjutkan pemantauan post P: operasi
