10
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY.S DENGAN CA MAMMAE
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Maternitas
Pembimbing : Yuyun Setyorini, Ns.,M.Kep
Disusun oleh :
Pratiwi Setyaningrum P27220014086
Rossyana Yuni Kartika P27220014098
Tri Wahyuningsih P27220014110
PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
2014/2015
ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERASI KANKER MAMMAE PADA NY.S DI BANGSAL DAHLIA NOMOR 5 RSUD PANDANGARANG BOYOLALI
PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari Sabtu 24 Oktober 2015 pada jam 10.30 WIB di bangsal Dahlia nomor 5 RSUD PandanArang Boyolali. Sumber data berasal dari pasien, keluarga pasien dan catatan medis
Identitas
Identitas pasien
Nama : Ny. S
Umur : 57 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Status Pernikahan : Kawin
Alamat : Randukuning, Lampar Musuk, Boyolali
Penanggung Jawab (Keluarga)
Nama : Tn.K
Umur :55 th
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Status Pernikahan : Kawin
Hubungan dengan klien : Suami
Catatan Medis
Tgl Masuk RS : 19 Oktober 2015
Diagnose medis : kanker mammae
Dokter bedah :dr. Arifin Sp.B
Jenis pembedahan : Mastektomi
Nama anestesi : Lidokain
Tanggal operasi :22 Oktober 2015
Keluhan Utama :
Klien menyatakan nyeri di bagian luka post operasi / luka jahitan pada mammae apalagi jika di pegang. Rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk. Dari hasil pengkajian rentan nyeri 1-10 pasien mengatakan gejala skala nyeri 7. Nyeri sering kali timbul saat beraktifitas atau di gunakan miring ke kanan
Riwayat Penyakit :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan pada mamae kanan terdapat benjolan sebesar bola bekel yang terasa nyeri jika digerakkan. Awalnya benjolan hanya kecil karena semakin membesar pasien membawanya ke dr.Imron , dari dr.Imron diberi obat asam mefenamat 3x1 tablet, dan amoxcilin 3x 1 tablet. Karena tidak sembuh pasien datang ke poli bedah RSUD PandangArang Boyolali pada tanggal 19 Oktober 2015, setelah di lakukan pemeriksaan pasien di diagnosa kanker mamae dextra, TTV pasien saat diperiksa TD 130/80 mmHg, S: 36,4OC, N: 80x/mnt, RR : 18x/mnt. dari poli bedah pasien di sarankan untuk rawat inap, pasien memilih ruang dahlia.
Pasien menjalani operasi (mastektomi) tanggal 22 Oktober 2015 ± pukul 10.15 WIB dan dibawa menuju bangsal pukul 11.30. Pasien mendapatkan Regional Anestesi (RA) pada bagian mamae dextra. Terdapat luka post operasi tertutup kasa steril berukuran 14 x 5 cm (banyaknya jahitan belum terkaji, karena luka masih baru).
Pasien mengeluhkan nyeri pada luka operasi, pasien tampak meringis kesakitan, nyeri bertambah bila saat bergerak atau bergeser, skala nyeri 7 nyeri seperti di tusuk, pasien tampak keringat dingin, pada pemeriksaan dada didapatkan data tampak adanya luka operasi, terdapat drinase, pasien juga mengatakan tidurnya juga terganggu karena nyerinya. Pasien mendapatkan terapi cefotaxim 3x500mg secaraiv, infus RL 20tpm, ketorolak 2x 30 mg,
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan bahwa ini pertama kalinya pasien dirawat di rumah sakit dengan penyakit kangker mamae. Sebenarnya sudah sejak 6 bulan yang lalu terdapat benjolan di mamae kanan, pasienmengatakan hanya diperiksakan ke dokter umum di desa pasien, pasien mengatakan baru pertam kali ini di rawat di rumah sakit dan belum pernah dioperasi .
Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien. Dan dalam keluarga pasien tidak ada yangmenderita penyakit menurun seperti diabetes melitus, hipertensi, pasien juga mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular, seperti HIV/AIDS dan TBC.
Pengkajian Pola Fungsional
Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat
Sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa kesehatan sangat penting
Selama sakit : pasien takut bila penyakitnya bertambah parah
Pola nutrisi – metabolik
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu nasi, ikan sayur dan kadang dengan buah, minum 8 gelas air
Selama sakit : pasien makan 3x sehari dengan menu nasi, ikan , sayur dan buah, minum 5 gelas air
Pola eliminasi
Sebelum sakit : pasien BAK 4x sehari dengan warna kuning dan bau yang khas, BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning dan bau yang khas
Selama sakit : pasien BAK 4x sehari dengan warna kuning dan bau yang khas, BAB 2x sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning dan bau yang khas
Pola aktivitas - Latihan
Kemampuan perawatan diri
Sebelum sakit
Selama sakit
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
Makan / minum
ü X
X
Toileting
X
X
ü
Berpakaian
X
X
Mobilitas di TT
X
X
X
Berpindah
X
X
Ambulasi / ROM
X
X
Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur 7-8 jam sehari ,dari jam 21.00-05.00
Selama sakit : pasien mengatakan tidur 3-4 jam sehari dari jam 23.00-03.00 sering terbangun di malam hari karena nyerinya.
Pemerikasaan Fisik :
Keadaan Umum :
Kesadaran : Composmentis
Vital Sign : TD = 110/70 mmHg
Nadi = 90 x/m
Respirasi : 20x/m
Suhu : 36,8°C
Kepala :
Bentuk : mesochepal normal tidak ada keluhan
Kulit : bersih tidak ada lesi
Rambut : bersih
Muka : simetris
Mata : simetris, conjunctiva : merah muda, sclera : tidak anemis
Hidung : normal tidak ada secret
Mulut : normal, gigi : bersih, bibir : mukosa bibir lembab
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe,
Tenggorokan : tidak ada nyeri telan
Dada : bentuk normoches, terdapat luka post operasi di mamae kanan, terdapat luka post operasi tertutup kasa steril berukuran 14x5 cm, tidak ada tanda tanda pembengkakan. Kassa terlihat bersih tidak ada cairan yang merembes
Paru
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor kanan kiri
Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan
Jantung
Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
Palpasi : tidak teraba ictus cordis
Perkusi : pekak
Auskultasi : reguler tidak ada suara tambahan
Abdomen : bentuk normal tidak ada asites
Inspeksi : normal
Auskultasi : peristaltik usus 12 x/menit
Perkusi : thimpany
Palpasi : tidak nyeri tekan
Genetalia :
Wanita: bersih
Rektum : tidak ada hemoroid
Ekstremitas :
Atas : Terpasang infuse di tangan kiri
Bawah :Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Penunjang
Tgl
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
26/4/13
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
RDW
PDW
MPV
P-LCR
12.0
4.41
12
37.3
84.6
27.2
32.2
267
40.0
9.2
7.9
12.0
4.8 – 10.8
3.7 – 6.5
12 – 17
47 – 75
80 – 99
27 – 31
33.37
150 – 450
35 – 47
9 – 13
7.2 – 11.1
15 – 25
Terapi Medis :
Cairan IV : RL 20 tpm
Obat Parenteral : cefotaxim 2x 500 mg
Ketorolac 2x 30 mg
ANALISA DATA
NO
DATA FOKUS
PROBLEM
ETIOLOGI
1.
2.
3
DS:
P: Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi
Q: Rasa nyeri seperti tertusuk tusuk
R: nyeri pada mamae kanan
S : Skala nyeri 7
T: nyeri akan bertambah jika untuk bergerak
DO:
·Pasien tampak meringis kesakitan
·Pasien terlihat berkeringat dingin
·Pada abdomen tampak luka
operasi
DS:
Pasien mengatakan tidurnya sering terganggu karena nyeri
DO:
- Kantung mata pasien tampak menebal
-Pasien tampak sering menguap
DS : pasien mengatakan pada luka jahitananya terasa gatal
DO:
· terdapat luka post op pada mamae dextra
·
Nyeri akut
Gangguan pola tidur
Resiko infeksi
Insisi bedah
Gangguan rasa nyaman nyeri
Terbukanya pintu masuk mikroorganisme
DIAGNOSA KEPERAWATAN:
Nyeri akut b.d Insisi bedah
Gangguan pola tidur b.d gangguan rasa nyaman nyeri
Resiko infeksi b.d Terbukanya pintu masuk mikroorganisme
INTERVENSI
DX
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Rasional
I
II
III
Setelah dilakukan tindakn keperawatan tindakan 2x24 jam, diharapkan nyeri dapat berkurang dan teratasi dengan kriteria:
Skala nyeri berkurang menjadi 0-2
Pasien terlihat rileks
Melaporkan Nyeri hilang/terkontrol
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam pola tidur pasien kembali normal
Kriteria hasil:
· Pasien melaporkan terjadi perbaikan dalam pola tidurnya
· Pasien mengungkapkan adanya peningkatan perasaan sejahtera dan segar
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam tidak terjadi infeksi ditandai dengan:
Tidak terdapat(tanda tanda infeksi)bengkak, panas,kemerahan
TTV
o TD : 120/70 mmHg
o N: 80x/mnt
o RR: 20x/mnt
o T: 36,50 C
1. Observasi keluhan nyeri,perhatikan lokasi,intensitas (skala 0-10)dan faktor pemberat.
2. Monitor vital sign.
3. Kaji insisi bedah,perhatikan edema,perubahan conter luka(pembetukan heatoma)atau inflamasi mengeringnya tepi luka.
4. Berikan posisi yang nyaman untuk pasien
5. Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri segera saat mulai.
6. Berikan analgesic sesuai indikasi
1.Tentukan kebiasaan tidur pasien biasanya dan perubahan yang terjadi pada tidur pasien
2. Berikan suasana tidur yang nyaman
3. Instruksikan tindakan relaksasi
4. Berikan sedatif hipnotif sedatif sesuaiindikasi
1.Observasi tanda-tanda vital.Perhatikan demam, dan menggigil
2.Cuci tangan setiap sebelum maupun sesudah tindakan keperawatan dan perawatan luka aseptic
3. Inspeksi kondisi luka, insisi bedah dan balutan. Catat karakteristik drainase luka/drain
4. Pertahankan perawatan luka aseptic,pertahankan agar balutan tetap kering
5. Berikan antibiotik sesuai indikasi
Nyeri insisi bermakna pada paska operasi awal,diperberat oleh pergerakan, dan juga batuk,
Respon autonemik meliputi perubahan pada tekanan darah,nadi dan pernafasan yang berhubugan dengan keluhan penghilang nyeri
Memberikan dukungan relaksasi, dan juga memfokuskan ulang perhatian, meningkatkan rasa control dan kemampuan koping.
Mengontrol atau mengurangi nyeri untuk meningkatkan istirahat dan meningkatkan kerjasama dengan cara terapeutik
Perdarahan pada jaringan,bengkak,inflamasi lokal atau terjadinya infeksi dapat menyebabkan timbulnya peningkatan nyeri pada luka
Pemberian analgetik dapat berguna untuk membantu mengurangi nyeri pasien
Mengkaji perlunyadan mengidentifikasi intervensi yang tepat
· Meningkatkan kenyamanan tidur pada pasien serta dukungan fisiologis
Membantu menginduksi tidur
Membantu pasien tidur atau istirahat
Dugaan adanya infeksi
Menurunkan resiko penyebaran bakteri
Memberikan deteksi dini akan terjadinya proses infeksi dan pengawasan penyembuhan.
Kultur pewarnaan gram dan juga sensitivitas bakteri berguna untuk mengidentifikasi organisme penyebab dan pilihan terapi
Membantu menurunkan jumlah organisme yang telah adapada infeksi sebelumnya
IMPLEMENTASI
Tgl/jam
Dx
Implementasi
respon
ttd
24/10/15
11.00
12.00
12.30
25/10/15
08.00
08.45
10.00
10.00
12.00
12.30
13.00
13.30
26/10/15
14.00
14.30
16.00
19.00
I
I,III
II
I, III
III
II
II
II
III
I, II, III
I
I
I
III
II
menyelidiki keluhan nyeri,perhatikan lokasi,intensitas
memantau viatl sign.
Menentukan kebiasaan tidur pasien biasanya dan perubahan yang terjadi pada tidur pasien
Memberikan terapi obat:
-Infus RL 20 tpm
-Ketorolac 1x30 mg
- Cefotaxim 1 x 500mg
Mencucian tangan yang baik dan perawatan luka aseptic
Memberikan suasana tidur yang nyaman
Menganjurkan pasien untuk istirahat
Memberikan posisi senyaman mungkin untuk pasien
Mengawasi tanda-tanda vital.Perhatikan demam,menggigil
Memberikan terapi obat :
- Infus RL 20 tpm
-injeksi ketorolac 1x30mg
-cefotaxim 1x500mg
Menganjurkan pasien untuk melaporkan nyeri segera saat mulai. Dan melakukan nafas dalam apabila nyeri itu datang
Mengkaji TTV
Memberikan posisi yang nyaman
untuk pasien
Menentukan kebiasaan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi
Mempertahankan perawatan luka aseptic,pertahankan balutan kering.
Menganjurkan pasien untuk istirahat
DO : pasien terlihat menahan nyeri di bagian mamae
DS : pasien mengatakan nyeri timbul ketika beraktivitas
DO : TTV pasien
TD : 110/80 mmHg
RR : 22x/ menit
N :92x/menit
S : 36.8OC
DS : pasien mengatakan bersedia
DO : pasien terlihat lemas
DS : pasien mengatakan tidak bisa tidur ketika nyerinya kambuh
DO : pasien tampak tidak ada alergi terhadap obat yang diberikan
DS : pasien mengatakan bersedia di injeksi
DO :pasien terlihat menahan sakit saat dilakukan perawatan luka
DS : pasien mengatakan bersedia
DO : pasien tampak terganggu dengan keramaian pengunjung
DS : keluarga pasien mengatakan mau membatasi jumlah pengunjunnya
DO : terdapat lingkaran hitam dikantong mata pasien
DS : pasien mengatakan akan segera tidur apabila sudah bisa
DO : pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisinya
DS : pasien mengatakan nyaman bila posisi tidurnya semipowler
DO : TTV pasien
TD : 120/80 mmHg
RR : 24x/ menit
N :94x/menit
S : 36.8OC
DS : pasien mengatakan tubuhnya masih panas
DO : pasien tampak tidak alergi terhadap terapi obat yang di berikan
DS : pasien mengatakan bersedia untuk diinjeksi
DO : Pasien nampak memperhatikan penjelasan tentang teknik nafas dalam
DS : Pasien mengatakan sudah bisa
DO :
TD :130/80 mmHg
N :88x/mnt
RR :22/ mnt
T: 36,00 C
DS : -
DO : Pasien nampak nyaman dengan kondisi suasana tenang
DS : pasien mengatakan waktu tidurnya bertambah
DO :pasien terlihat menahan sakit saat dilakukan perawatan luka
DS : pasien mengatakan bersedia
DO : pasien terlihat lebih segar
DS : pasien mengatakan jam tidurnya sudah meningkat
EVALUASI
Tgl/jam
DX
EVALUASI
TTD
I
II
III
S:
P: Pasien mengatakan masih nyeri pada luka operasi
Q: Rasa nyeri seperti tertusuk tusuk
R: nyeri pada mamae kanangftrg
S : Skala nyeri 4
T: nyeri akan bertambah jika untuk bergerak
O:
Wajah pasien meringis menahan nyeri
TTV:
TD :130/80 mmHg
N :88x/mnt
RR :22/ mnt
T: 36,00 C
A:
Masalah nyeri teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi:
1.Selidiki keluhan nyeri,perhatikan lokasi,intensitas
(skala 0-10)dan faktor pemberat.
2. Pantau vital sign.
3. Berikan posisi yang nyaman untuk pasien
4. Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri segera saat
mulai.
5. Berikan analgesic sesuai indikasi
S:
Pasien mengatakan sudah bisa tidur di malam hari
O:
· Pasien masih terlihat mengantuk
· Kantung mata pasien terlihat menebal
A:
Masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
Tentukan kebiasaan tidur Tentukan kebiasaan tidur pasien biasanya dan perubahan yang terjadi pada tidur pasien
Berikan tempat tidur yang nyaman
Instruksikan tindakan relaksasi.
S:
pasien mengatakan pada luka terasa nyeri
O:
· Terdapat luka post op pada mamaedextra
·
A:
Masalah resti infeksi teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1. Awasi tanda-tanda vital.Perhatikan demam,menggigil
2. Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan
luka aseptic
3. Pertahankan perawatan luka aseptic,pertahankan
balutan kering.
4. Berikan antibiotik sesuai indikasi
