LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN DENGAN KASUS CA MAMAE Oleh : Izatun Fauziah Tamrin SKe!
A Tin"au Tin"auan an Te#r Te#rii $ De%ni& ni&i Ca mammae merupakan tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara. Kanker bisa tumbuh di dalam kelenjar kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak, maupun jaringan ikat pada payudara (Wijaya, 2005). Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya selsel ini menjadi bentuk benjolan di payudara. !ika benjolan kanker tidak terkontrol, terkontrol, selsel kanker bias bermestastase pada bagianbagian tubuh lain. "etastase bias terjadi pada kelenjar getah bening ketiak atau ataupu pun n diat diatas as tula tulang ng beli belika kat. t. #eai #eain n itu itu sel selse sell kank kanker er bias bias bersarang di tulang, paruparu, hati, kulit, dan ba$ah kulit. (%rik &, 2005) Ca mammae adalah suatu penyakit pertumbuhan sel, akibat adanya onkogen yang menyebabkan sel normal menjadi sel kanker pada jaringan payudara (Karsono, 200').
' Eti#l# i#l#( (i #eba #ebab bse seba bab b
kegan eganas asan an
pada pada
mamm mammae ae
masi masih h
belu belum m
diketahui seara pasti (Prie Wilson, *++5), namun ada beberapa teori yang menjelaskan tentang penyebab terjadinya Ca mammae, yaitu
"ekanisme hormonal #teroid endogen (estradiol progesterone) apabila mengalami peruba perubahan han dalam dalam lingk lingkung ungan an selule selulerr dapat dapat mempe mempenga ngaru ruhi hi -aktor pertumbuhan pertumbuhan bagi a mammae (#melter (#melter /are, /are, 2002 *5+).
1irus n3asi 3irus yang diduga ada pada air susu ibu menyebabkan adanya massa abnormal pada sel yang sedang mengalami
proli-erasi. 4enetik Ca mammae yang bersi-at herediter dapat terjadi karena adanya linkage geneti6 autosomal dominan (7eeder, "artin, *++8). Penelitian tentang biomolekuler delesi kromosom *8 mempunyai
kanker menyatakan
peranan
penting
untuk
terjadinya trans-ormasi malignan (7eeder, "artin, *++8). "utasi gen /7C9 * dan /7C9 2 biasanya ditemukan pada klien dengan ri$ayat keluarga kanker mammae dan o3arium (7obbin kumar, *++5) serta mutasi gen supresor tumor p 5: ("urray, 2002).
;e
inter-eron
yang
ber-ungsi
untuk
menghambat
terjadinya proli-erasi sel dan jaringan kanker dan meningkatkan
akti3itas antitumor . %tiologi a mamae tidak diketahui dengan pasti. =amun beberapa -aktor resiko pada pasien diduga berhubungan dengan kejadian a mamae, yaitu a. &inggi melebihi *80 m b. "asa reproduksi yang relati- panjang. . >aktor 4enetik d. Ca Payudara yang terdahulu e. Keluarga ;iperkirakan
5
?
semua
kanker
adalah
predisposisi
keturunan ini, dikuatkan bila : anggota keluarga terkena arsinoma mammae. -. Kelainan payudara ( benigna ) b. Kelainan aktor endokrin dan reproduksi
. 4ra3iditas matur kurang dari 20 tahun dan gra3iditas lebih dari :0 tahun, "enarhe kurang dari *2 tahun a. Abat anti konsepti3a oral d. Penggunaan pil anti konsepsi jangka panjang lebih dari *2 tahun mempunyai resiko lebih besar untuk terkena kanker.
) Mani*e&ta&i Klini& 4ejala umum Ca mamae adalah a. &eraba adanya massa atau benjolan pada payudara b. Payudara tidak simetris @ mengalami perubahan bentuk dan ukuran karena mulai timbul pembengkakan. . 9da perubahan kulit penebalan, ekungan, kulit puat disekitar puting susu, mengkerut seperti kulit jeruk purut dan adanya ulkus pada payudara. d. 9da perubahan suhu pada kulit hangat, kemerahan , panas. e. 9da airan yang keluar dari puting susu. -. 9da perubahan pada puting susu gatal, ada rasa seperti terbakar, erosi dan terjadi retraksi g. 9da rasa sakit. h. Penyebaran ke tulang sehingga tulang menjadi rapuh dan kadar kalsium darah meningkat. i. 9da pembengkakan didaerah lengan. j. 9danya rasa nyeri atau sakit pada payudara. k. #emakin lama benjolan yang tumbuh semakin besar. l. "ulai timbul luka pada payudara dan lama tidak sembuh meskipun sudah diobati, serta puting susu seperti koreng atau eksim dan tertarik ke dalam. m. Kulit payudara menjadi berkerut seperti kulit jeruk (Peau dB Arange). n. /enjolan menyerupai bunga kobis dan mudah berdarah. o. "etastase (menyebar) ke kelenjar getah bening sekitar dan alat tubuh lain. + Pat#%&i#l#(i Carsinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada sistem duktal, mula mula terjadi hiperplasia sel sel dengan perkembangan sel sel atipik. #el sel ini akan berlanjut
menjadi
arsinoma
insitu
dan
mengin3asi
stroma.
Carsinoma membutuhkan $aktu 8 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai menjadi massa yang ukup besar untuk dapat
diraba ( kira kira berdiameter * m). Pada ukuran itu kira kira seperempat
dari
arsinoma
mammae
telah
bermetastasis.
Carsinoma mammae bermetastasis dengan penyebaran langsung ke jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran lim-e dan aliran darah ( Prie, #yl3ia, Wilson Dorrairee ", *++5 )
, K#m!li-a&i "etastase ke jaringan sekitar melalui saluran lim-e (lim-ogen) ke paru,pleura, tulang dan hati. #elain itu Komplikasi Ca "ammae yaitu a. metastase ke jaringan sekitar melalui saluran lim-e dan pembuluh
darahkapiler
(
penyebaran
lim-ogen
dan
hematogen0, penyebarab hematogen dan lim-ogen dapat mengenai hati, paru, tulang, sumsum tulang ,otak ,syara-. b. gangguan neuro 3arkuler . >aktor patologi d. >ibrosis payudara e. kematian . Pemeri-&aan Penun"an( Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan *.
Pemeriksaan payudara sendir
2.
Pemeriksaan payudara seara klinis
:. Pemeriksaan labortorium meliputi "or-ologi sel darah, D%;, &est -al marker (C%9) dalam serum@plasma, Pemeriksaan sitologis E.
&est diagnostik lain
=on in3asi3e "amogra<, 7o thorak, F#4, "7, P%& n3asi- /iopsi / 9spirasi biopsy (>=9/)/ &rue ut @ Care
biopsy / nisi biopsy / %ksisi biopsy 0 Penatala-&anaan *.
Pembedahan a.
"astetomy radikal yang dimodi
diangkat namun otot petoralis minor bisa jadi diangkat atau tidak diangkat. b.
"astetomy total #emua jaringan payudara termasuk puting dan areola dan lapisan otot petoralis mayor diangkat. =odus aGila tidak disayat dan lapisan otot dinding dada tidak diangkat.
.
Dumpetomy@tumor Pengangkatan tumor dimana lapisan mayor dri payudara tidak turut diangkat. %Gsisi dilakukan dengan sedikitnya : m jaringan payudara normal yang berada di sekitar tumor tersebut.
d.
Wide eGision@mastektomy parsial. %Gisisi tumor dengan *2 tepi dari jaringan payudara normal.
e.
Auadranetomy. Pengangkatan dan payudara dengan kulit yang ada dan lapisan otot petoralis mayor.
1 Pr#(n#&i& /anyak -aktor yang mempengaruhi prognosis, tapi yang jelas berpengaruh adalah kondisi kelenjar lim-e dan stadium. #ur3i3al 5 tahun pasa operasi pada kasus kelenjar lim-e negati- dan positi- adalah masingmasing 0? dan 5+?, sur3i3al 5 tahun untuk stadium 0, , dan adalah masingmasing +2?, 8:?, dan E8?. #edangkan pada yang nonoperabel, sur3i3al 5 tahun kebanyakan dilaporkan dalam batas 20?. Aleh karena itu dalam kondisi de$asa ini untuk meningkatkan angka kesembuhan kanker mammae kuninya adalah penemuan dini, diagnosis dini, terapi dini dan tepat.
2 A&uhan Ke!era3atan *. Pengkajian Kepera$atan *) 7i$ayat Kesehatan #ekarang /iasanya klien masuk ke rumah sakit karena merasakan adanya benjolan yang menekan payudara, adanya ulkus, kulit ber$arna merah dan mengeras, bengkak dan nyeri. 2) 7i$ayat Kesehatan ;ahulu 9danya ri$ayat a mammae sebelumnya atau ada kelainan pada
mammae,
mengalami
kebiasaan
sakit
mendapatkan
pada
makan
bagian
penyinaran
pada
tinggi
dada bagian
lemak,
pernah
sehingga
pernah
dada,
ataupun
mengidap penyakit kanker lainnya, seperti kanker o3arium atau kanker ser3iks. :) 7i$ayat Kesehatan Keluarga 9danya keluarga yang mengalami a mammae berpengaruh pada kemungkinan klien mengalami a mammae atau pun keluarga klien pernah mengidap penyakit kanker lainnya, seperti kanker o3arium atau kanker ser3iks. E) Pemeriksaan >isik a. Kepala normal, kepala tegak lurus, tulang kepala umumnya bulat dengan tonjolan -rontal di bagian anterior dan oksipital dibagian posterior. b. 7ambut biasanya tersebar merata, tidak terlalu kering, tidak terlalu berminyak. . "ata biasanya tidak ada gangguan bentuk dan -ungsi mata. "ata anemis, tidak ikterik, tidak ada nyeri tekan. d. &elinga normalnya bentuk dan posisi simetris. &idak ada tandatanda
in-eksi
dan
tidak
ada
gangguan
-ungsi
pendengaran. e. Hidung bentuk dan -ungsi normal, tidak ada in-eksi dan nyeri tekan. -. "ulut mukosa bibir kering, tidak ada gangguan perasa. g. Deher biasanya terjadi pembesaran K4/. h. ;ada adanya kelainan kulit berupa peau dIorange, i. j.
dumpling, ulserasi atau tandatanda radang. Hepar biasanya tidak ada pembesaran hepar. %kstremitas biasanya tidak ada gangguan pada ektremitas.
5. Pengkajian ** Pola >ungsional 4ordon a. Persepsi dan "anajemen
/iasanya klien tidak langsung memeriksakan benjolan yang terasa
pada
payudaranya
kerumah
sakit
karena
menganggap itu hanya benjolan biasa. b. =utrisi "etabolik Kebiasaan diet buruk, biasanya klien akan mengalami anoreksia, muntah dan terjadi penurunan berat badan, klien
juga
ada
ri$ayat
mengkonsumsi
makanan
mengandung "#4. . %liminasi /iasanya terjadi perubahan pola eliminasi, klien akan mengalami melena, nyeri saat de-ekasi, distensi abdomen dan konstipasi. d. 9kti3itas dan Datihan 9noreksia dan muntah dapat membuat pola akti3itas dan lathan klien terganggu karena terjadi kelemahan dan nyeri. e. Kogniti- dan Persepsi /iasanya klien akan mengalami pusing pasa bedah sehingga -.
kemungkinan
ada komplikasi
pada
kogniti-,
sensorik maupun motorik. stirahat dan &idur /iasanya klien mengalami gangguan pola tidur karena
nyeri. g. Persepsi dan Konsep ;iri Payudara merupakan alat 3ital bagi $anita. Kelainan atau kehilangan akibat operasi akan membuat klien tidak peraya diri, malu, dan kehilangan haknya sebagai $anita normal. h. Peran dan Hubungan /iasanya pada sebagian besar klien akan mengalami gangguan dalam melakukan perannya dalam berinteraksi i.
j.
soial. 7eproduksi dan #eksual /iasanya aka nada gangguan
seksualitas
klien
dan
perubahan pada tingkat kepuasan. Koping dan &oleransi #tress /iasanya klien akan mengalami stress yang berlebihan,
denial dan keputus asaan. k. =ilai dan Keyakinan ;iperlukan pendekatan agama supaya klien menerima kondisinya dengan lapang dada. 2. Pemeriksaan ;iagnostik a. #an (mis, "7, C&, gallium) dan ultrasound. ;ilakukan untuk diagnostik, identi
. Penanda tumor d. "ammogra< e. sinar J dada :. ;iagnose Kepera$atan *) =utrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembedahan, mis anoreksia 2) 4angguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses pembedahan :) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pengangkatan bedah jaringan E) 9nsietas berhubungan dengan
diagnosa, pengobatan, dan
prognosanya. 5) Kurang pengetahuan tentang Kanker mammae berhubungan dengan kurang pemajanan in-ormasi ') 4angguan body image berhubungan dengan kehilangan bagian dan -ungsi tubuh. 8) Potensial dis-ungsi seksual berhubungan dengan kehilangan bagian
tubuh,perubahan
dalam
itra
diri.
E. nter3ensi Kepera$atan
DIAGNOSA
NOC
NIC
KEPERA4ATAN =utrisi kurang dari
NOC :
NIC :
kebutuhan
3
Nutriti#n
berhubungan pembedahan, anoreksia
tubuh
=utritional
dengan #tatus -ood and mis
Mana(ement
>luid ntake
L
Kriteria
makanan L
Ha&il : 3
9danya
sesuai
/erat
badan ideal sesuai dengan
tinggi
badan 3
dengan
kalori
dan
nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
dengan tujuan 3
Kolaborasi
ahli gii untuk menentukan
peningkatan berat jumlah badan
Kaji adanya alergi
L
9njurkan
pasien
untuk meningkatkan intake >e L
9njurkan
pasien
untuk meningkatkan protein "ampu
mengidenti
dan 3itamin C L
/erikan
substansi
kebutuhan nutrisi 3
&idak ada
tanda
tanda
malnutrisi 3
gula L
Makinkan diet yang
dimakan
mengandung
tinggi &idak
serat
untuk
menegah konstipasi
terjadi penurunan
L
/erikan terpilih
makanan
berat badan yang
yang
(
sudah
berarti
dikonsultasikan dengan ahli gii) L
9jarkan
bagaimana
pasien membuat
atatan makanan harian. L
"onitor
jumlah
nutrisi dan kandungan kalori L
/erikan
in-ormasi
tentang kebutuhan nutrisi L
Kaji
kemampuan
pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutriti#n M#nit#rin( L
//
pasien
dalam
batas normal L
"onitor
adanya
penurunan berat badan L
"onitor
tipe
dan
jumlah akti3itas yang biasa dilakukan L
"onitor
interaksi
anak atau orangtua selama makan L
"onitor lingkungan
selama makan L pengobatan
!ad$alkan dan tindakan
tidak selama jam makan
L
"onitor kulit kering
dan perubahan pigmentasi L "onitor turgor kulit L
"onitor kekeringan,
rambut kusam, dan mudah patah L
"onitor mual dan
muntah L
"onitor
kadar
albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht L
"onitor
makanan
kesukaan L
"onitor
pertumbuhan
dan
perkembangan L
"onitor
puat,
kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungti3a L
"onitor kalori dan
intake nuntrisi L
Catat
edema,
adanya hiperemik,
hipertonik papila lidah dan a3itas oral. L
Catat
jika
lidah
ber$arna magenta, sarlet 4angguan nyaman berhubungan
rasa nyeri dengan
proses pembedahan
NOC :
NIC :
3 Pain De3el,
Pain Mana(ement
3
L
Pain
ontrol, 3
nyeri seara komprehensi- Com-ort
le3el
Kriteria Ha&il :
Dakukan pengkajian
termasuk
lokasi,
karakteristik,
durasi,
-rekuensi,
kualitas
-aktor presipitasi
dan
3
"ampu
mengontrol
nyeri
(tahu
penyebab
nyeri,
mampu
L
Abser3asi
reaksi
non3erbal
dari
ketidaknyamanan L
4unakan
teknik
menggunakan
komunikasi terapeutik untuk
tehnik
mengetahui
non-armakologi
nyeri pasien
untuk mengurangi nyeri,
menari
L
kultur
L
3
%3aluasi
pengalaman
"elaporkan bah$a
yang
mempengaruhi respon nyeri
bantuan)
nyeri
Kaji
pengalaman
nyeri
masa
lampau
berkurang
L
%3aluasi
bersama
dengan
pasien dan tim kesehatan
menggunakan
lain tentang ketidake-ekti-an
manajemen nyeri
kontrol nyeri masa lampau
3
"ampu
mengenali (skala,
nyeri
intensitas,
-rekuensi
L
/antu pasien dan
keluarga untuk menari dan menemukan dukungan
dan
L
Kontrol
lingkungan
tanda nyeri)
yang dapat mempengaruhi
3
nyeri seperti suhu ruangan,
"enyatakan nyaman
rasa penahayaan
setelah kebisingan
nyeri berkurang 3 &anda 3ital dalam normal
dan
L
Kurangi
-aktor
presipitasi nyeri
rentang
L
Pilih dan
lakukan
penanganan
nyeri
(-armakologi, -armakologi
non dan
inter
personal) L Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk
menentukan
inter3ensi L
9jarkan
tentang
teknik non -armakologi
L
/erikan
analgetik
untuk mengurangi nyeri L %3aluasi kee-ekti-an kontrol nyeri L &ingkatkan istirahat L
Kolaborasikan
dengan
dokter
jika
ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil L "onitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Anal(e&i5 A6mini&trati#n L
&entukan
lokasi,
karakteristik, kualitas, dan derajat
nyeri
sebelum
pemberian obat L Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan -rekuensi L Cek ri$ayat alergi L Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik
ketika
pemberian lebih dari satu L
&entukan
analgesik
pilihan
tergantung
tipe
dan beratnya nyeri L
&entukan analgesik
pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal L Pilih rute pemberian seara
1,
pengobatan
"
untuk
nyeri
seara
teratur L
"onitor
sebelum
3ital
dan
sign
sesudah
pemberian
analgesik
pertama kali L
/erikan
analgesik
tepat $aktu terutama saat nyeri hebat L
%3aluasi e-ekti3itas
analgesik, tanda dan gejala Kerusakan integritas berhubungan pengangkatan
(e-ek samping) NIC Pre&&ure
NOC &issue kulit
ntegrity #kin and
dengan "uous bedah
Mana(ement N 9njurkan
"embranes
jaringan
longgar N Hindari
Ha&il :
kulit
ntegritas yang
kerutan
padaa
tempat tidur
baikN !aga kebersihan kulit agar
bisa
tetap bersih dan kering
dipertahankan
N "obilisasi
(sensasi,
(ubah
setiap dua
jam sekali
temperatur,
N "onitor kulit akan adanya
hidrasi,
kemerahan
pigmentasi) 3
pasien
posisi pasien)
elastisitas,
N Aleskan
lotion
atau
&idak ada minyak@baby oil pada derah
luka@lesi pada kulit 3
yang tertekan
Per-usiN "onitor
jaringan baik
akti3itas
dan
mobilisasi pasien
3
N "onitor status nutrisi pasien
"enunjukkan pemahaman dalam
proses
perbaikan dan
untuk
menggunakan pakaian yang
Kriteria
3
pasien
kulit
menegah
terjadinya
sedera
berulang 3
"ampu
melindungi
kulit
dan mempertahankan kelembaban dan
pera$atan
alami NOC :
9nsietas berhubungan
kulit
dengan
3
NIC : 9nGiety
diagnosa, pengobatan, ontrol dan prognosanya .
An7iet8
Re6u5ti#n
9!enurunan -e5ema&an
3 Coping
;
4unakan
Kriteria
pendekatan
yang
menenangkan
Ha&il : 3
Klien
O
=yatakan
mampu
dengan
mengidenti
terhadap pelaku pasien
dan
O
jelas
harapan
!elaskan
mengungkapkan
prosedur
gejala emas
dirasakan selama prosedur
3
O
dan
semua
apa
&emani
yang
pasien
"engidenti
untuk
memberikan
mengungkapkan
keamanan dan mengurangi
dan menunjukkan takut tehnik
untuk
mengontol emas
O
in-ormasi -aktual mengenai
3
1ital sign
diagnosis,
dalam
batas
prognosis
normal
O
3
Postur
tubuh,
ekspresi
$ajah,
bahasa
tubuh dan tingkat akti3itas menunjukkan
/erikan
tindakan
;orong keluarga
untuk menemani anak O
Dakukan bak @
nek rub O
;engarkan
dengan penuh perhatian O
denti
berkurangnya
tingkat keemasan
keemasan
O
/antu
pasien
mengenal
situasi
yang
menimbulkan keemasan O
;orong pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan,
persepsi O
nstruksikan
pasien menggunakan teknik relaksasi O
/arikan
untuk Kurang pengetahuan
tentang
penyakit, pera$atan,pengobatan kurang
paparan
NOC : 3 Ko$l$dge
Pr#5e&&
Kaji
3 Ko$ledge health /eha3ior
terhadap in-ormasi
mengurangi
keemasan Tea5hin(
disease proess
tingkat
Di&&ea&e
pengetahuan
klien dan keluarga tentang proses penyakit
penyakit, tanda dan gejala
Ha&il : 3 Pasien dan keluarga
serta penyebabnya
#ediakan
menyatakan
in-ormasi
tentang
kondisi klien
pemahaman
/erikan
in-ormasi
tentang
penyakit, perkembangan klien
kondisi, prognosis;iskusikan dan
program
pengobatan
keluarga
mampu
melaksanakan prosedur dijelaskan
hidup
perubahan gaya yang
mungkin
diperlukan untuk menegah
3 Pasien dan
benar
:
!elaskan tentang pato
Kriteria
tentang
obat
komplikasi akan
di masa yang
datang
dan
atau
kontrol proses penyakit
yang!elaskan seara dilaksanakannya
alasan tindakan
atau terapi
3 Pasien dan4ambarkan komplikasi yang
keluarga
mampu
menjelaskan
mungkin terjadi
9njurkan
klien
untuk
e-ek
samping
kembali apa yang
menegah
dijelaskan
dari penyakit
pera$at@tim
4ali
kesehatan lainnya
sumbersumber
atau
dukungan yang ada 9njurkan
klien
melaporkan
untuk
tanda
dan
gejala yang munul pada 4angguan image dengan bagian tubuh
body
berhubungan kehilangan dan
-ungsi
Klien N
petugas kesehatan ;iskusikan dengan klien
tidak malu dengan
atau orang terdekat respon
keadaan dirinya.
klien terhadap penyakitnya.
*)
2) dapat
Klien
7asional membantu dalam
menerima memastikan masalah untuk
e-ek pembedahan.
memulai proses pemeahan masalah
N
&injau
ulang
e-ek
pembedahan 7asional
bimbingan
antisipasi dapat membantu pasien
memulai
proses
adaptasi. N
/erikan dukungan emosi klien. 7asional
klien
bisa
menerima keadaan dirinya. N
9njurkan keluarga klien untuk selalu mendampingi klien. 7asional
klien
dapat
merasa masih ada orang yang memperhatikannya.
DAFTAR PUSTAKA /runner #uddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah vol 2. !akarta %4C "ansjoer, 9ri-. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. !akarta "edia 9esulapius "arilyan, ;oenges %. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan (Pedoman untuk
perencanaan
dan
pendokumentasian
perawatyan
p! !akarta %4C Closkey ,!oane C. ", 4loria ". /ulehek.(*++'). "ursin# $nterventions %lassi&cation ("$%!. #t. Douis "osby Mear/ook. !ohnson,"arion, dkk. (2000). "ursin# 'utcome %lassi&cations ("'%!. #t. Douis "osby Mear/ook !uall,Dynda,Carpenito "oyet. (200:).Buku Saku ia#nosis Keperawatan edisi )*. !akarta%4C
Prie
#yl3ia,
9
(*++E),
Pato
Konsep
Klinis ProsesProses
Penyakit. !ilid 2 . %disi E. !akarta. %4C #jamsulhidayat, 7. dan Wim de !ong. *++. /uku 9jar mu /edah, %disi re3isi. %4C !akarta. #melter, #uanne C. and /renda 4. /are. 2002. /uku 9jar Kepera$atan "edikal /edah /runner #uddarth, 1ol. 2. %4C !akarta. #jamsuhidajat. 7 (*++8), /uku ajar lmu /edah, %4C, !akarta Wiley
dan
/la$ell.
(200+). "ursin#
ia#noses+
e&nition
,
%lassi&cation 2**-2*))/ "A"A.#ingapura"arkono print "edia Pte Dtd
.
