LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NEONATUS DENGAN ASFIKSIA DI RUANG PERINATOLOGI RSD dr. SOEBANDI JEMBER
Disusun Oleh: GITA RAMADHANI 1601031073
PROGRAM STUDI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER 2016
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN ASFIKSIA NEONATORUM DI RUANG PERINATOLOGI RSD dr. SOEBANDI JEMBER Disusun oleh : Nama
: Gita Ramadhani
NIM
: 1601031073
Telah disetujui dan disahkan pada: Hari
:
Tanggal
:
Jember,
Desember 2016
Mengetahui,
Pembimbing Ruangan,
Pembimbing Akademik,
Kepala Ruangan,
_____________________________
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI DENGAN ASFIKSIA A. Konsep Teori 1. Definisi Menurut Nur arif dan Kusuma (2016), asfiksia neonatorum adalah suatu keadaan bayi baru lahir yang mengalami gangguan tidak segera bernafas secara spontan dan teratur setelah lahir. Asfiksia dapat terjadi selama kehamilan atau persalinan. Sedangkan menurut Dorland (1998) dalam Rahayu (2012), asfiksia adalah perubahan patologis yang disebabkan oleh kurangnya O2 dalam udara pernafasan, yang mengakibatkan hipoksia dan hiperkapnia. 2. Etiologi Menurut Saifudin (1991) dalam Nur Arif dan Kusuma (2016), etiologi asfiksia terbagi menjadi 4 yaitu: a. Faktor Ibu 1) Hipoksia ibu 2) Gangguan aliran darah fetus a) Gangguan kontraksi uterus pada hipertoni, hipotoni, tetani uteri. b) Hipotensi mendadak pada ibu karena perdarahan. c) Hipertensi pada penyakit toksemia, eklampsia, dll. 3) Primi tua, DM, anemia, riwayat lahir mati, ketuban pecah dini, infeksi. b. Faktor Plasenta Asfiksia janin akan terjadi bila terdapat gangguan mendadak pada plasenta seperti solusio plasenta dan plasenta previa. c. Faktor Janin Terjadi kelainan pada tali pusat, seperti tali pusat menumbung, lilitan tali pusat pada leher dan simpul tali pusat.
d. Faktor Persalinan Faktor persalinan juga sangat penting dalam menentukan terjadinya asfiksi seperti partus lama atau partus dengan tindakan tertentu. 3. Klasifikasi Penilaian Appearance (warna kulit)
0 Pucat atau biru
1 Tubuh kemerahan,
2 Seluruh tubuh
ekstremitas biru
kemerahan
Pulse Rate (nadi)
Tidak ada
Kurang dari 100
Lebih dari 100
Grimance (reaksi
Tidak ada
x/menit Sedikit gerakan
x/menit Gerakan kuat
rangsang) Activity (tonus
Lumpuh
Ekstremitas sedikit
atau melawan Gerakan aktif
Tidak ada
fleksi Lambat, tidak
Menangis kuat
otot) Respiratory
(pernafasan) teratur Keterangan: a. Nilai Apgar 0-3 asfiksia berat b. Nilai Apgar 4-6 asfiksia sedang c. Nilai Apgar 7-10 normal atau bayi sehat (Rahayu, 2012) 4. Patofisiologi Penyebab asfiksi dapat berasal dari faktor ibu, bayi dan plasenta. Adanya hipoksia dan iskemi jaringan menyebabkan perubahan fungsional dan biokimia pada bayi. Bila janin kekurangan O2 dan kadar CO2 bertambah, timbulah rangsangan terhadap nervus vagus sehingga DJJ menjadi lambat. Jika kekurangan O2 terus berlangsung maka nervus vagus tidak dapat dipengaruhi lagi. Timbulah kini rangsangan dari nervus simpatikus sehingga DJJ menjadi lebih cepat akhirnya ireguler dan menghilang. Bayi akan mengadakan pernafasan intrauterin dan bila diperiksa terdapat banyak air ketuban dan mekonium dalam paru, bronkus tersumbat dan terjadi atelektasis. Bila bayi lahir, alveoli tidak berkembang. Apabila asfiksia berlanjut, gerakan pernafasan akan ganti, denyut jantung mulai menurun sehingga tonus neuromuskulas berkurang secara berangsur-angsur dan bayi memasui periode apnea. 5. Manifestasi Klinis Adapun manifestasi klinis menurt Nur Arif dan Kusuma (2016), antara lain: a. Bayi tidak bernafas atau megap-megap b. Denyut jantung kurang dari 100 x/menit c. Kulit sianosis atau pucat d. Tonus otot menurun e. Reflek atau respon lemah sampai tidak ada 6. Penatalaksanaan Lahir Ya - tetap bersama ibu Cukup bulan? Bernafas atau menangis? Tonus baik?
Perawatan rutin Berikan kehangatan Bersihkan jalan nafas jika perlu Keringkan evaluasi
Tidak Tidak
Hangatkan, bersihkan jalan nafas bila perlu, keringkan, rangsang
30 detik
FJ <100 dpm, megap-megap atau apnu
Tidak
Ya 60 detik VTP, pantau Spo2
Sulit bernafas atau sianosis Ya menetap Bersihkan jalan nafas Pantau Spo2 Pertimbangkan
Tidak FJ <100 dpm Ya Lakukan langkah koreksi ventilasi Tidak FJ < 60 dpm Ya
Lakukan langkah koreksi ventilasi Intubasi bila dada tidak mengem bang
Pertimbangkan intubasi Kompresi dada Koordinasikan dengan VTP
FJ < 60 dpm
Perawatan pasca resusaitasi
Epinefrin IV
Pertimbangkan Hipovolemia pneumotorak
Adapun penatalaksanaan menurut Hidayat (2008) dalam Rahayu (2012), antara lain: a. Asfiksia ringan APGAR Skore 7-10 1) Bayi dibungkus dengan kain hangat 2) Bersihkan jalan nafas dengan mengisap lendir dari hidung kemudian dari mulut 3) Bersihkan badan dan tali pusat 4) Lakukan observasi tanda vital, pantau APGAR Skore, dan masukkan kedalam incubator. b. Asfiksia sedang APGAR Skore 6-4 1) Bersihkan jalan nafas 2) Berikan oksigen 2 liter permenit 3) Rangsang pernafasan dengan menepuk telapak kaki. Apabila belum ada reaksi, bantu pernafasan dengan masker (ambubag) 4) Bila bayi sudah mulai bernafas tetapi masih sianosis, berikan natrium bikarbonat 7,5% sebanyak 6 cc. dekstrosa 40% sebanyak 4 cc disuntikkan melalui vena umbilicus secara perlahan-lahan untuk mencegah tekanan intracranial meningkat. c. Asfiksia berat APGAR Skore 3-0 1) Bersihkan jalan nafas sambil pompa melalui ambubag 2) Berikan oksigen 4-5 liter permenit 3) Bila tidak berhasil, lakukan pemasangan ETT (endotracheal tube) 4) Apabila bayi sudah mulai bernafas tetapi masih sianosis berikan natrium bikarbonat 7,5% sebanyak 6 cc. dekstrosa 40% sebanyak 4 cc. 7. Pemeriksaan Penunjang
a. Hb (15-19 gr%) biasanya pada bayi dengan asfiksia cenderung turun karena O2 dalam darah sedikit. b. pH (7.36-7.44), kadar pH cencerung turun karena terjadi asidosis metabolik. c. PCO2 (35-45 mmhg), kadar PCO2 cenderung naik karena sering terjadi hiperapnea. d. PO2 (70-100 mmhg), kadar PO2 cenderung turun karena terjadi hipoksia.
8. Tanda-tanda vital berdasarkan usia Usia Anak-anak ( >5-12 tahun) Prasekolah (4-5 tahun) Bawah tiga tahun (1-3 tahun) Bayi (1 bulan-1 tahun) Baru lahir (0-1 bulan)
Nadi
Pernapasan
Tekanan darah sistolik
70-120
18-30
80-110
80-140
22-34
80-100
90-150
24-40
80-100
100-160
30-60
70-95
120-160
40-60
50-70
9. Indikasi pemberian epinefrin
a. HR >60 ≠nafas b. HR <60 ≠nafas
: ventilasi dan pijat jantung : ventilasi, pijat jantung, dan adrenalin
Konsep Asuhan Keperawatan 1. Biodata atau identitas pasien a. Bayi: nama, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal masuk dan alamat. b. Orangtua : nama ayah dan ibu, umur,suku, pendidikan, pekerjaan dan 2.
alamat. Riwayat Kesehatan a. Riwayat antenatal yang perlu dikaji atau diketahui dari riwayat antennal pada kasus asfiksia: 1) Keadaan ibu selama hamil dengan anemia, hipertensi, gizi buruk, merokok, ketergantungan obat-obatan atau dengan penyakit diabetes militus, kardiovaskuler dan paru. 2) Kehamilan dengan risiko persalinan preterm misalnya kehamilan multiple, kelainan kongenetal dan riwayat persalinan preterm. 3) Pemeriksaan kehamilan yang tidak kontinuitas atau tidak teratur dan
b.
periksa kehamilan tidak pada petugas kesehatan, 4) Gerakan janin selama kehamilan aktif atau semakin menurun. Riwayat intranatal komplikasi persalinan yang perlu dikaji: 1) Kala 1 : ketuban keruh, berbau, mekonial, perdarahan, antepartum baik solusio plasenta atau plasenta previa. 2) Kala 2 : persalinan lama, partus kasep, ibu kelelahan atau persalinan
c.
dengan tindakan (vacum ekstraksi). 3) Adanya trauma lahir yang dapat menggangu sistem pernafasan. 4) Persalinan dengan tindakan bedah sesar. Riwayat post natal yang perlu dikaji: 1) Afgar score bayi baru lahir 30-60 detik pertama dan 5 menit kedua. 2) Berat badan bayi lahir: kurang atau lebih dari 2500-4000 gram, preterm atau BBLR kurang dari 2500 gram, aterm lebih dari sama dengan 2500 gram. Lingkar kepala 34-36 cm. 3) Adanya kelainan kongenetal: hydrocephalus.
d.
Keadaan umum Pada asfiksia neonatus keadaan lemah dan hanya merintih.keadaan akan membaik bila menunjukkan gerakan aktif dan menagis dengan keras.
e.
Kesadaran neonatus dapat dilihat dari respon terhadap rangsangan. Tanda-tanda vital Pada neonatus pernafasan normal 40-60 x/menit, pada bayi dengan asfiksia pernafasan belum teratur. berisiko terjadi hipotermi bila suhu tubuh kurang
dari 36.5oC dan berisiko hipertermi bila suhu lebih dari 37.5 oC. nadi f.
g. h.
i. j.
normal 120-140 x/menit. Sirkulasi 1) Bunyi jantung: lokasi di mediasternum dengan titik intensitas maksimal tepat di kiri dari mediasternum pada ruang intercoste III/IV. 2) Murmur biasa terjadi di selama beberapa jam pertama kehidupan. 3) Tali pusat putih dan bergelatin. Eliminasi Dapat berkemih saat lahir. Makanan atau cairan 1) Berat badan: 2500-4000 gram 2) Panjang 44-45 cm 3) Turgor kulit elastic (bervariasi sesuai gertasi) Neurosensori 1) Tonus otot: fleksi hipertonik dari semua ekstremitas. 2) Pada neonatus post asfiksia berat reflek moro dan sucking lemah. Pernafasan 1) Skor APGAR 2) Kulit: warna kulit tubuh kemerahan, sedangkan pada ekstremitas berwarna kebiruan atau pucat.
3. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul. (Herdman & Kamitsuru, 2015) a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hipoventilasi atau b.
hiperventilasi Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi mukus
c.
berlebih Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi
d. e.
ventilasi Hipotermi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan oksigen Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan kurangnya O2 dalam
f.
darah Resiko syndrome kematian bayi mendadak.
PERENCANAAN DX KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Pola nafas efektif
RENCANA TINDAKAN
Bersihan jalan nafas 1. Lakukan manajemen pola nafas a. Posisikan supinasi tidak efektif selama dalam b. Ganjal bahu klien dengan leher berhubungan dengan proses keperawtan. sedikit ekstensi produksi mukus Kriteria hasil: 2. Manajemen dan evaluasi berlebih a. Tidak terdapat a. Adanya sianosis b. Status pernafasan (frekuensi dan sianosis irama) b. Irama regular, c. Tanda-tanda vital kedalaman d. Tanda-tanda distress pernafasan (mengorok, pernafasan cuping normal, tidak ada hidung, retraksi dada) suara nafas 3. Berikan informasi kepada keluarga tambahan. tentang tindakan keperawatan yang c. Tanda-tanda vital dilakukan kepada pasien. 1)Suhu: 36,54. Laksanakan kolaborasi o a. Berikan O2 37,5 C b. Gunakan back valve mask (bila 2)Nadi 120-140 perlu) x/m c. Pasang ETT (bila perlu) 3)RR 40-60 x/m d. Pasang ventilator (bila perlu) Hipotermi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan oksigen
Ketidakefektifan
Tujuan: pasien 1. Lakukan manajemen pengaturan tidak mengalami suhu a. Pertahankan suhu ruangan hipotermi selama dengan mematikan AC 3x24 jam b. Pertahankan pakaian pasien Kriteria hasil: tetap kering, ganti pakaian jika 1. Akral hangat basah sesgera mungkin 2. Suhu normal c. Selimuti bayi, beri topi dan 36,5 -37,5 oC minyak telon d. Lakukan metode KMC (kanguru mather care) bila memungkinkan 2. Lakukan monitoring dan evaluasi a. Gejala hipotermi b. Suhu paling tidak 2 jam sekali 3. Lakukan hasil kolaborasi meletakkan pasien dalam incubator Tujuan: pasien 1. Lakukan manajemen peningkatan
termoregulasi berhubungan dengan kurangnya O2 dalam darah
tidak mengalami penurunan suhu tubuh dalam waktu 3x24jam Kriteria hasil: 1. Akral hangat 2. Suhu: 36.5o 37.5 C 3. Nadi: 120140x/menit 4. RR: 302. 60x/menit
suhu tubuh a. Pertahankan suhu ruangan dengan mematikan AC b. Pertahankan pakaian pasien tetap kering, ganti pakaian yang basah sesegera mungkin c. Selimuti bayi, beri topi dan minyak telon d. Lakukan metode KMC (Kangaroo mother care), jika memungkinkan Lakukan monitoring dan evaluasi a. Gejala hipotermi b. Nilai Suhu, nadi dan RR c. Suhu 2 jam sekali 3. Berikan edukasi tentang cara mempertahankan suhu tubuh bayi 4. laksanakan hasil kolaborasi dengan meletakkan pasien dalam incubator
DAFTAR PUSTAKA Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis Berdasarka Penerapan Diagnosa NIC,NOC dalam Berbagai Kasus Jilid 2. Jogjakarta: Mediaction. Bulechek, et al. (2016). Nursing Interventions Classification (NIC). Elsevier: Mocomedia Herdman & Kamitsuru. (2015). Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10. Jakarta: EGC Moorhead, et al. (2016). Nursing Outcomes Classification (NOC). Elsevier : Mocomedia Rahayu, D. S. (2012). Asuhan Keperawatan Anak dan Neonatus. Jakarta: Salemba Medika.
