APENDIKSITIS • Apendiks (appendiks Vermiformis) terletak posteromedial dari caecum pada regio perut
kanan bawah. • Apendiks termasuk organ intra peritoneal. Walaupun kadang juga ditemukan retroperitoneal. • Organ ini tidak mempunyai kedudukan menetap di dalam rongga perut (rongga peritoneal). • Panjangnya 5 – 10 cm dengan berbagai posisi (retrocaecal, pelvical, dll) • Walaupun sangat jarang kadang dijumpai pada regio kiri bawah. • Mendapat aliran darah dari cabang arteri ileocaecal yang merupakan satu-satunya feeding arteri untuk apendiks, sehingga apabila terjadi trombus akan berakibat terbentuknya ganggren dan berakibat lanjut terjadinya perforasi apendiks. APENDISITIS AKUT Adalah : radang pada jaringan apendiks • Istilah apendisitis pertamakali diperkenalkan oleh Reginal Fitz pada tahun 1886 di Boston. • Morton pertamakali melakukan operasi apendektomi pada tahun 1887 di Philadelphia. • Apendisitis akut pada dasarnya adalah obstruksi lumen yang selanjutnya akan diikuti oleh proses infeksi dari apendiks. • Penyebab obstruksi dapat berupa : - Hiperplasi limfonodi sub mukosa dinding apendiks. - Fekalit - Benda asing - Tumor. • Adanya obstruksi mengakibatkan mucin / cairan mukosa yang diproduksi tidak dapat keluar dari apendiks, hal ini semakin meningkatkan tekanan intra luminer sehingga menyebabkan tekanan intra mukosa juga semakin tinggi. • Tekanan yang tinggi akan menyebabkan infiltrasi kuman ke dinding apendiks sehingga terjadi peradangan supuratif yang menghasilkan pus / nanah pada dinding apendiks. • Selain obstruksi, apendisitis juga dapat disebabkan oleh penyebaran infeksi dari organ lain yang kemudian menyebar secara hematogen ke apendiks.
Created by: Ahmad Rofiq. Dapat diakses via http://www.rofiqahmad.wordpress.com
Klasifikasi Apendisitis Ellis membagi apendiks menjadi : 1. Apendisitis akut tanpa komplikasi/ perforasi. 2. Apendisitis akut dengan komplikasi/ perforasi (peritonitis, (peritonitis, abses/ infitrat) GEJALA KLINIS : • Nyeri perut periumbilikal kemudian menetap di kanan bawah. • Anoreksia, mual muntah. • Obstipasi, diare • Disuria. • Demam PEMERIKSAAN FISIK • Nyeri tekan Mc. Burney • Rovsing sign, Psoas sign, Obturator sign LABORATORIUM LABORATORIUM : • Lekositosis, lekosit > 10.000 /mm3 • Netrofilia. DIAGNOSIS : • Gejala klinis • Laboratoris. • X-rays • USG. • Ct scan TERAPI : • Apendektomi terbuka • Laparoskopi apendektomi
cvpasien cvpasien dengan Apendiksitis Apendiksitis (rem (rembering bering dwi timbul’s disease) ari | 28 Mar 2010 | 0 komentar Bagikan Artikel13 Definisi: Apendiksitis , peradangan perpanjangan vermiform , adalah suatu penyebab umum nyeri abdominal akut dan merupakan alasan yang paling umum untuk pembedahan kegawatdaruratan abdominal. Apendix adalah suatu kantong kantong seperti tabung terkait dengan dengan cecum di bawah katup ileocecal . Pada umumnya terletak di daerah iliac , pada suatu area area yang disebut titik McBurney. Fungsi Fungsi dari apendix tidak secara penuh dipahami, dipahami, walaupun walaupun secara teratur terisi dan dan kosong pada saat pencernaan makanan Apendiksitis dapat terjadi pada semua se mua umur, dengan prevalensi kejadian 1-2:1000. lebih umum terjadi pada anak remaja dan orang dewasa muda dan sedikit lebih pada pria dibanding wanita ( Thompson, Mc Farland,& Hirsch,1993).
Setidaknya rata rata 200.000 apendiktomi pada akut apendiksitis dilakukan setiap tahun di Amerika Serikat (Way,1994). Patofisiologi Apendiksitis dapat digolongkan sebagi apendiksitis sederhana, apendiksitis dengan ganggren, atau apendiksitis dengan perforasi. Pada apendiksitis sederhana, apendiks meradang namun masih utuh Ketika daerah sekitarnya menjadi nekrotik dan perforasi mikroskopik terjadi, gangguan yang muncul disebut sebagai apendiksitis gangrene. Dengan peningkatan perforasi perforasi apendiks, dapat menyebabkan kontaminasi terhadap rongga peritoneal. Nyeri abdomen abdomen bagian atas adalah adalah gejala gejala khas awal apendiksitis apendiksitis akut. Dalam 4 jam berikutnya, intensitas nyeri bertambah dan terlokalisisr terlokalisis r di kuadrant bawah abdomen. Nyeri ini akan bertambah dan sangat mengganggu pada saat bergerak, berjalan, dan batuk. Pergerakan internal pinggul kanan juga meningkatkan nyeri ini. Sebagai tambahan nyeri ini, pasien secara khas terjadi t erjadi penurunan suhu tubuh, anoxia, anorexia, mual, dan muntah. Perforasi, peritonitis, abses dan pylephlebitis merupakan komplikasi dari apendiksitis akut. Perforasi dimanifestasikan dengan peningkatan nyeri dan demam tinggi. In i dapat menyebabkan abses kecil terlokalisir, peritonitis lokal, atau peritonitis luas yang signifikan. Pyleplebhitis adalah radang sistem vena porta oleh pus. Pada kondisi kondisi lain, seperti Penyakit Chorn sering menyebabkan gejala yang menyertai apendiksitis kronik. Karena peradangan apendiksitis akut dapat menyebabkan perforasi dalam 24 jam, hal ini menjadi sangat penting untuk menegakkan diagnosa secara cepat dan menginisiasi pengobatan. Karena kedaruratannya dan karena morbiditas rendah yang menyertai pembedahan, test diagnostic dan laboratorium dan pengobatan pre operasi sangatt terbatas. Sekali diagnosa ditegakkan, segera s egera dilakukan apendiktomi. Beberapa tes laboratorium yang harus dikerjakan :
Hitung lekosit yang mengindikasikan adanya infeksi. Dalam apendiksistis , lekosit naik antara antara 10.000 10.000 - 20.000 mm3 mm3 Urin analisis digunakan untuk mengetahui adanya urin yang mengandung eritrosit ataupun lekosit.
Pembedahan Pengobatan pilihan untuk apendiksitis akut adalah apendiktomi, pembedahan yang digunakan untuk menghilangkan apendik. Laporotomy eksplorasi yaitu pembedahan untuk membuka abdomen untuk menganalisa organ dalam perut secara langsung , dilakukan ketika diagnosa tidak dapat menunjukkan menunjukkan temuan seperti diagnosa apendiksitis. Dalam beberapa kasus apendiks biasanya dibuang, meskipun itu tidak meradang, untuk mencegah resiko apendiksitis di masa datang. Laparotomi juga digunakan untuk melakukan apendiktomi. Satu irisan melintang di daerah McBurney di buat, apendik di
isolasi dan diligasi utnuk mencegah kontaminasi dengan isi perut, dan kemudian dibuang. Penyembuhan secara umum dalam kondisi normal. Keperawatan Pasien semestinya tidak diberikan laksansia atau enema, karena prosedur ini dapat menyebabkan perforasi apendik. Abdomen tidak boleh dihangatkan, karena ini dapat menyebabkan peningkatan sirkulasi pada apendik dan juga dapat menyebabkan perforasi. Diagnosa keperawatan pada pasien dengan apendiksitis termasuk : gangguan perfusi jaringan dan nyeri. Pada perencanaan dan implementasi asuhan keperawatan pada pasien dengan apendiksitis , perawat harus memikirkan respon pasien pada pembedahan yang mendadak. Pada saat awal pasien dengan jelas akan menggambarkan nyeri abdomen, dan perawat harus membatasi waktu sehingga dengan cepat dapat memberikan pendidikan kesehatan sebelum pasien dioperasi. Gangguan perfusi Jaringan : gastro intestinal : Intervensi keperawatan :
1. Monitor perforasi dan peritonitis sebelum operasi 2. Sebelum dan setelah operasi, monitor tanda vital pasien, termasuk tekanan darah, denyut nadi, dan irama, laju pernapasan dan suhu. 3. Pertahankan cairan pengganti melalui intravena setelah operasi dan sampai pasien memungkinkan minum dengan adekuat selama setelah operasi. 4. Periksa luka pasien, ketegangan perut, dan status nyeri setelah operasi. Nyeri : Intervensi Keperawatan :
1. Kaji nyeri pasien termasuk karakter, lokasi, tingkat nyeri dan durasi nyeri 2. Berikan obat anti nyeri. Kaji kefektifan obat setengah jam setelah pemberian obat 3. Berikan metode mengurangi nyeri termasuk distraksi, sentuhan teraupetik, pijatan, meditasi Diagnosa Keperawatan yang lain :
1. Ketakutan berhubungan dengan diagnosa yang tidak diketahui dan kemungkinan operasi 2. Resiko infeksi berhubungan dengan disrupsi integritas perut 3. Kerusakan jaringan kulit berhubungan dengan insisi abdominal.
Penatalaksanaan Operasi
Just another WordPress.com weblog
Mobilisasi Dini »
ASKEP APENDIKTOMI A. Pengertian
Apendiksitis adalah peradangan dari apendiks dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering (Mansjoer,2000). Apendiksitis adalah radang apendiks, suatu tambahan seperti kantung yang tak berfungsi terletak pada bagian inferior dari sekum. Penyebab yang paling umum dari apendisitis adalah abstruksi lumen oleh feses yang akhirnya merusak suplai aliran darah dan m engikis mukosa menyebabkan inflamasi (Wilson & Goldman, 1989). Apendiksitis merupakan penyakit prototip yang berlanjut melalui peradangan, obstruksi dan iskemia di dalam jangka waktu bervariasi (Sabiston, 1995). Apendiksitis akut adalah penyebab paling umum inflamasi akut pada kuadran bawah kanan rongga abdomen, penyebab paling umum untuk bedah abdomen darurat (Smeltzer, 2001). B. Etiologi 1. Menurut Syamsyuhidayat, 2004 : Fekalit/massa fekal padat karena konsumsi diet rendah serat. o Tumor apendiks. o Cacing ascaris. o Erosi mukosa apendiks karena parasit E. Histolytica. o Hiperplasia jaringan limfe. o 2. Menurut Mansjoer , 2000 : Hiperflasia folikel limfoid. o Fekalit. o Benda asing. o Striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya. o Neoplasma. o 3. Menurut Markum, 1996 : Fekolit o Parasit o Hiperplasia limfoid o Stenosis fibrosis akibat radang sebelumnya o Tumor karsinoid o
C. Patofisiologi
Menurut Mansjoer, 2000:
Apendiksitis biasa disebabkan oleh adanya penyumbatan lumen apendiks oleh hyperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, atau neoplasma. Feses yang terperangkap dalam lumen apendiks akan menyebabkan obstruksi dan akan mengalami penyerapan air dan terbentuklah fekolit yang akhirnya sebagai kausa sumbatan. Obstruksi yang terjadi tersebut menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Semakin lama mukus semakin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen. Tekanan tersebut akan menghambat aliran limfe yang mengakibatkan edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukus. Pada saat ini terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium. Sumbatan menyebabkan nyeri sekitar umbilicus dan epigastrium, nausea, muntah. invasi kuman E Coli dan spesibakteroides dari lumen ke lapisan mukosa, submukosa, lapisan muskularisa, dan akhirnya ke peritoneum parietalis terjadilah peritonitis lokal kanan bawah.Suhu tubuh mulai naik.Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri di area kanan bawah. Keadaan ini yang kemudian disebut dengan apendisitis supuratif akut. Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark diding apendiks yang diikuti dengan gangren. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh pecah, akan menyebabkan apendisitis perforasi. Bila proses tersebut berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak ke arah apendiks hingga timbul suatu massa lokal yang disebut infil trate apendikularis. Peradangan apendiks tersebut akan menyebabkan abses atau bahkan menghilang. Pada anak-anak karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding apendiks lebih tipis. Keadaan demikian ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah. Tahapan Peradangan Apendisitis 1. Apendisitis akuta (sederhana, tanpa perforasi) 2. Apendisitis akuta perforate ( termasuk apendisitis gangrenosa, karena dinding apendiks sebenarnya sudah terjadi mikroperforasi)
D. Manifestasi Klinik 1. Menurut Betz, Cecily, 2000 : Sakit, kram di daerah periumbilikus menjalar ke kuadran kanan bawah o Anoreksia o Mual o Muntah,(tanda awal yang umum, kuramg umum pada anak yang lebih besar). o Demam ringan di awal penyakit dapat naik tajam pada peritonotis. o Nyeri lepas. o Bising usus menurun atau tidak ada sama sekali. o Konstipasi. o Diare. o Disuria. o Iritabilitas. o
Gejala berkembang cepat, kondisi dapat didiagnosis dalam 4 sampai 6 jam setelah munculnya gejala pertama. 2. Manifestasi klinis menurut Mansjoer, 2000 : Keluhan apendiks biasanya bermula dari nyeri di daerah umbilicus atau periumbilikus yang berhubungan dengan muntah. Dalam 2-12 jam nyeri akan beralih ke kuadran kanan bawah, yang akan menetap dan diperberat bila berjalan atau batuk. Terdapat juga keluhan anoreksia, malaise, dan demam yang tidak terlalu tinggi. Biasanya juga terdapat konstipasi, tetapi kadang-kadang terjadi diare, mual, dan muntah. Pada permulaan timbulnya penyakit belum ada keluhan abdomen yang menetap. Namun dalam beberapa jam nyeri abdomen bawah akan semakin progresif, dan denghan pemeriksaan seksama akan dapat ditunjukkan satu titik dengan nyeri maksimal. Perkusi ringan pada kuadran kanan bawah dapat membantu menentukan lokasi nyeri. Nyeri lepas dan spasme biasanya juga muncul. Bila tanda Rovsing, psoas, dan obturatorpositif, akan semakin meyakinkan diagnosa klinis. o
Apendisitis memiliki gejala kombinasi yang khas, yang terdiri dari : Mual, muntah dan nyeri yang hebat di perut kanan bagian bawah. Nyeri bisa secara mendadak dimulai di perut sebelah atas atau di sekitar pusar, lalu timbul mual dan muntah. Setelah beberapa jam, rasa mual hilang dan nyeri berpindah ke perut kanan bagian bawah. Jika dokter menekan daerah ini, penderita merasakan nyeri tumpul dan jika penekanan ini dilepaskan, nyeri bisa bertambah tajam. Demam bisa mencapai 37,838,8° Celsius. Pada bayi dan anak-anak, nyerinya bersifat menyeluruh, di semua bagian perut. Pada orang tua dan wanita hamil, nyerinya tidak terlalu berat dan di daerah ini nyeri tumpulnya tidak terlalu terasa. Bila usus buntu pecah, nyeri dan demam bisa menjadi berat. Infeksi yang bertambah buruk bisa menyebabkan syok. E. Komplikasi 1. Menurut Hartman, dikutip dari Nelson, 1994 : Perforasi. o Peritonitis. o Infeksi luka. o Abses intra abdomen. o Obstruksi intestinum. o 2. Menurut Mansjoer, 2000 : Apendiksitis adalah penyakit yang jarang mereda dengan spontan, tetapi peyakit ini tidak dapat diramalkan dan mempunyai kecenderungan menjadi progresif dan mengalami perforasi. Karena perforasi jarang terjadi dalam 8 jam pertama, observasi aman untuk dilakukan dalam masa tersebut.
Tanda-tanda perforasi meliputi meningkatnya nyeri, spasme otot dinding perut kuadran kanan bawah dengan tanda peritonitis umum atau abses yang terlokalisasi, ileus, demam, malaise, leukositosis semakin jelas. Bila perforasi dengan peritonitis umum atau pembentukan abses telah terjadi sejak klien pertam akali datang, diagnosis dapat ditegakkan dengan pasti. Bila terjadi peritonitis umum terapi spesifik yang dilakukan adalah operasi untuk menutup asal perforasi. Sedangkan tindakan lain sebagai penunjang : tirah baring dalam posisi fowler medium, pemasangan NGT, puasa, koreksi cairan dan elektrolit, pemberian penenang, pemberian antibiotik berspektrum luas dilanjutkan dengan
pemberian antibiotik yang sesuai dengan kultur, transfusi utnuk mengatasi anemia, dan penanganan syok septik secara intensif, bila ada. Bila terbentuk abses apendiks akan teraba massa di kuadran kanan bawah yang cenderung menggelembung ke arah rektum atau vagina. Terapi dini dapat diberikan kombinasi antibiotik (misalnya ampisilin, gentamisin, metronidazol, atau klindamisin). Dengan sediaan ini abses akan segera menghilang, dan apendiktomi dapat dilakaukan 6-12 minggu kemudian. Pada abses yang tetap progresif harus segera dilakukan drainase. Abses daerah pelvis yang menonjol ke arah rektum atau vagina dengan fruktuasi positif juga perlu dibuatkan drainase. Tromboflebitis supuratif dari sistem portal jarang terjadi tetapi merupakan komplikasi yang letal. Hal ini harus dicurigai bila ditemukan demam sepsis, menggigil, hepatomegali, dan ikterus setelah terjadi perforasi apendiks. Pada keadaan ini diindikasikan pemberian antibiotik kombinasi dengan drainase. Komplikasi lain yang terjadi ialah abses subfrenikus dan fokal sepsis intraabdominal lain. Obstruksi intestinal juga dapat terjadi akibat perlengketan. F. Pemeriksaan
Pemeriksaan menurut Betz(2002), Catzel(1995), Hartman(1994), antara lain : 1. Anamnesa
Gejala apendisitis ditegakkan dengan anamnese, ada 4 hal yang penting adalah : Nyeri mula-mula di epigastrium (nyeri viseral) yang beberapa waktu kemudian menjalar ke perut kanan bawah. Muntah oleh karena nyeri viseral. o Panas (karena kuman yang menetap di dinding usus). o Gejala lain adalah badan lemah dan kurang nafsu makan, penderita nampak sakit, o menghindarkan pergerakan, di perut terasa nyeri. 2. Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan radiologi pada foto tidak dapat menolong untuk menegakkan diagnosa apendisitis akut, kecuali bila terjadi peritonitis, tapi kadang kala dapat ditemukan gambaran sebagai berikut: Adanya sedikit fluid l evel disebabkan karena adanya udara dan cairan. Kadang ada fecolit (sumbatan). pada keadaan perforasi ditemukan adanya udara bebas dalam diafragma. 3. Laboratorium Pemeriksaan darah : lekosit ringan umumnya pada apendisitis sederhana lebih dari 13000/mm3 umumnya pada apendisitis perforasi. Tidak adanya lekositosis tidak menyingkirkan apendisitis. Hitung jenis: terdapat pergeseran ke kiri. Pemeriksaan urin : sediment dapat normal atau terdapat lekosit dan eritrosit lebih dari normal bila apendiks yang meradang menempel pada ureter atau vesika. Pemeriksaan laboratorium L eukosit meningkat sebagai respon fisiologis untuk melindungi tubuh terhadap mikroorganisme yang menyerang. o
Pada apendisitis akut dan perforasi akan terjadi lekositosis yang lebih tinggi lagi. Hb (hemoglobin) nampak normal. Laju endap darah (LED) meningkat pada keadaan apendisitis infiltrat. Urine rutin penting untuk melihat apa ada infeksi pada ginjal.
G. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan apendiksitis menurur Mansjoer, 2000 : 1. Sebelum operasi Pemasangan sonde lambung untuk dekompresi o Pemasangan kateter untuk control produksi urin. o Rehidrasi o Antibiotic dengan spectrum luas, dosis tinggi dan diberikan secara intravena. o Obat-obatan penurun panas, phenergan sebagai anti menggigil, largaktil untuk o membuka pembuluh – pembuluh darah perifer diberikan setelah rehidrasi tercapai. Bila demam, harus diturunkan sebelum diberi anestesi. o 2. Operasi Apendiktomi. o Apendiks dibuang, jika apendiks mengalami perforasi bebas,maka abdomen dicuci o dengan garam fisiologis dan antibiotika. Abses apendiks diobati dengan antibiotika IV,massanya mungkin mengecil,atau o abses mungkin memerlukan drainase dalam jangka waktu beberapa hari. Apendiktomi dilakukan bila abses dilakukan o perasi elektif sesudah 6 minggu sampai 3 bulan. 3. Pasca operasi Observasi TTV. o Angkat sonde lambung bila pasien telah sadar sehingga aspirasi cairan lambung o dapat dicegah. Baringkan pasien dalam posisi semi fowler. o Pasien dikatakan baik bila dalam 12 jam tidak terjadi gangguan, selama pasien o dipuasakan. Bila tindakan operasilebih besar, misalnya pada perforasi, puasa dilanjutkan sampai o fungsi usus kembali normal. Berikan minum mulai15ml/jam selama 4-5 jam lalu naikan menjadi 30 ml/jam. o Keesokan harinya berikan makanan saring dan hari berikutnya diberikan makanan lunak. Satu hari pasca operasi pasien dianjurkan untuk duduk tegak di tempat tidur selama o 2×30 menit. Pada hari kedua pasien dapat berdiri dan duduk di luar kamar. o Hari ke-7 jahitan dapat diangkat dan pasien diperbolehkan pulang. o
Pada keadaan massa apendiks dengan proses radang yang masih aktif yang ditandai dengan : o o
o
Keadaan umum klien masih terlihat sakit, suhu tubuh masih tinggi Pemeriksaan lokal pada abdomen kuadran kanan bawah m asih jelas terdapat tandatanda peritonitis Laboratorium masih terdapat lekositosis dan pada hitung jenis terdapat pergeseran ke kiri.
Sebaiknya dilakukan tindakan pembedahan segera setelah klien dipersiapkan, karena dikuatirkan akan terjadi abses apendiks dan peritonitis umum. Persiapan dan pembedahan harus dilakukan sebaik-baiknya mengingat penyulit i nfeksi luka lebih tiggi daripada pembedahan pada apendisitis sederhana tanpa perforasi.
Pada keadaan massa apendiks dengan proses radang yang telah mereda ditandai dengan : o o
o
o
Umumnya klien berusia 5 tahun atau lebih. Keadaan umum telah membaik dengan tidak terlihat sakit, suhu tubuh tidak tinggi lagi. Pemeriksaan lokal abdomen tidak terdapat tanda-tanda peritonitis dan hanya teraba massa dengan jelas dan nyeri tekan ringan. Laboratorium hitung lekosit dan hitung jenis normal.
Tindakan yang dilakukan sebaiknya konservatif dengan pemberian antibiotik dan istirahat di tempat tidur. Tindakan bedah apabila dilakukan lebih sulit dan perdarahan lebih banyak, lebih-lebih bila massa apendiks telah terbentuk lebih dari satu minggu sejak serangan sakit perut.Pembedahan dilakukan segera bila dalam perawatan terjadi abses dengan atau tanpa peritonitis umum. Asuhan Keperawatan Anak dengan Apendiksitis A. Pengkajian
Pengkajian menurut Wong (2003), Doenges (1999), Catzel (1995), Betz (2002), antara lain : 1. Wawancara
Dapatkan riwayat kesehatan dengan cermat khususnya mengenai : Keluhan utama klien akan mendapatkan nyeri di sekitar epigastrium menjalar ke perut kanan bawah. Timbul keluhan Nyeri perut kanan bawah mungkin beberapa jam kemudian setelah nyeri di pusat atau di epigastrium dirasakan dalam beberapa waktu lalu.Sifat keluhan nyeri dirasakan terus-menerus, dapat hilang atau timbul nyeri dalam waktu yang lama. Keluhan yang menyertai biasanya klien mengeluh rasa mual dan muntah, panas. Riwayat kesehatan masa lalu biasanya berhubungan dengan masalah. kesehatan o klien sekarang ditanyakan kepada orang tua. Diet,kebiasaan makan makanan rendah serat. o Kebiasaan eliminasi. o 2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik keadaan umum klien tampak sakit ringan/sedang/berat. o Sirkulasi : Takikardia. o Respirasi : Takipnoe, pernapasan dangkal. o Aktivitas/istirahat : Malaise. o Eliminasi : Konstipasi pada awitan awal, diare kadang-kadang. o Distensi abdomen, nyeri tekan/nyeri lepas, kekakuan, penurunan atau tidak ada o bising usus. Nyeri/kenyamanan, nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilicus, yang o meningkat berat dan terlokalisasi pada ti tik Mc. Burney, meningkat karena berjalan, bersin, batuk, atau napas dalam. Nyeri pada kuadran kanan bawah karena posisi ekstensi kaki kanan/posisi duduk tegak. Demam lebih dari 380C. o Data psikologis klien nampak gelisah. o Ada perubahan denyut nadi dan pernapasan. o o
Pada pemeriksaan rektal toucher akan teraba benjolan dan penderita merasa nyeri pada daerah prolitotomi. Berat badan sebagai indicator untuk menentukan pemberian obat. o 3. Pemeriksaan Penunjang Tanda-tanda peritonitis kuadran kanan bawah. Gambaran perselubungan mungkin o terlihat “ileal atau caecal ileus” ( gambaran garis permukaan cairan udara di sekum atau ileum). Laju endap darah (LED) meningkat pada keadaan apendisitis infiltrat. o Urine rutin penting untuk melihat apa ada infeksi pada ginjal. o Peningkatan leukosit, neutrofilia, tanpa eosinofil. o Pada enema barium apendiks tidak terisi. o Ultrasound: fekalit nonkalsifikasi, apendiks nonperforasi, abses apendiks. o o
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang muncul pada anak dengan kasus apendiksitis berdasarkan rumusan diagnosa keperawatan menurut NANDA (2006) antara lain : Pre Operasi 1. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit. 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual,muntah, anoreksia.
Post Operasi 1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan. 2. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan asupan c airan yang tidak adekuat.
C. Intervensi Keperawatan
Intervensi menurut Mc.Closkey (1996) Nursing Intervention Classsification (NIC), dan hasil yang diharapkan menurut Johnson (2000) Nursing Outcome Classification ( NOC) , antara lain : Pre Operasi Dx I. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit. Tujuan :Nyeri dapat berkurang atau hilang. Kriteria Hasil :
Nyeri berkurang Ekspresi nyeri lisan atau pada wajah Kegelisahan atau keteganganotot Mempertahankan tingkat nyeri pada skala 0-10. Menunjukkan teknik relaksasi yang efektif untuk mencapai kenyamanan.
Intervensi
Lakukan pengkajian nyeri, secara komprhensif meliputi lokasi, keparahan, factor presipitasinya. Observasi ketidaknyamanan non verbal. Gunakan pendekatan yang positif terhadap pasien, hadir dekat pasien untuk memenuhi kebutuhan rasa nyamannya dengan cara: masase, perubahan posisi, berikan perawatan ya ng tidak terburu-buru. Kendalikan factor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan. Anjurkan pasien untuk istirahat. Libatkan keluarga dalam pengendalian nyeri pada anak. Kolaborasi medis dalam pemberian analgesic.
Dx II. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual,muntah, anoreksia. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nutrisi pasien adekuat. Kriteria Hasil :
Mempertahankan berat badan. Toleransi terhadap diet yang dianjurkan. Menunjukan tingkat keadekuatan tingkat energi. Turgor kulit baik.
Intervensi
Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi. Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan. Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya. Minimalkan faktor yang dapat menimbulkan mual dan muntah. pertahankan higiene mulut sebelum dan sesudah makan.
Post Operasi Dx. I. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri dapat berkurang atau hilang. Kriteria Hasil :
Nyeri berkurang Ekspresi nyeri lisan atau pada wajah Mempertahankan tingkat nyeri pada skala 0-10. Menunjukkan teknik relaksasi yang efektif untuk mencapai kenyamanan.
Intervensi
Lakukan pengkajian nyeri, secara komprhensif meliputi lokasi, k eparahan. Observasi ketidaknyamanan non verbal
Gunakan pendekatan yang positif terhadap pasien, hadir dekat pasien untuk memenuhi kebutuhan rasa nyamannya dengan cara: masase, perubahan posisi, berikan perawatan ya ng tidak terburu-buru. Kendalikan factor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan. Anjurkan pasien untuk istirahat dan menggunakan tenkik relaksai saat nyeri. Libatkan keluarga dalam pengendalian nyeri pada anak. Kolaborasi medis dalam pemberian analgesic.
Dx II. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan asupan cairan yang tidak adekuat. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan keseimbangan cairan pasien normal dan dapat mempertahankan hidrasi yang adekuat. Kriteria Hasil :
Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas, turgor kulit, membran mukosa lembab. Tidak ada rasa haus yang berlebihan.
Intervensi
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat. Monitor vital sign dan status hidrasi. Monitor status nutrisi Awasi nilai laboratorium, seperti Hb/Ht, Na+ albumin dan waktu pembekuan. Kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai terapi. Atur kemungkinan transfusi darah.
Kumpulan Asuhan Keperawatan (Askep) dan Karya Tulis Ilmiah (KTI) translator
Powered by
Translate
mencari jejakmu Feedjit Live Blog Stats
Labels
umum (5)
search
Blog Archive
▼
2009 (5) ▼ Desember (5) o Asuhan Keperawatan Pada Klien Tn. S Dengan Ganggua... Asuhan Keperawatan Pada Klien Ny. A Dengan Ganggu... Asuhan Keperawatan Pada Klien Tn. R Dengan Ganggua... Asuhan Keperawatan Pada Klien Tn. T Dengan Ganggua... Asuhan Keperawatan Pada KLien Ny. A Dengan Ganggua...
Enter your email address:
KumpulanAsuha
Delivered by FeedBurner
page rank
en_US
Subscribe
About Me
feyy Lihat profil lengkapku
<br><a href="http://www4.shoutmix.com/?feyy">View shoutbox</a><br&am p;gt; ShoutMix chat widget
undefined undefined Asuhan Keperawatan Pada Klien Ny. A Dengan Gangguan Sistem Pencernaan : Post Appendiktomi Akibat Appendisitis Di R VIII RSUD XX
BAB II TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep Dasar Appendicitis 1. Pengertian “Appendicitis adalah Appendiks yang mengalami obstruksi dan rentan terhadap infeksi” (Brunner & Suddarth, 1995 : 45 ). “Appendicitis as an accute inflamation of the veriform appendix. It is a common disorder, with a peak incedence between age 20 and 40” (France Monahan Donavan, 1998 : 1063 ). “Appendicitis mengacu pada radang appendiks, suatu tambahan seperti kantung yang tidak berfungsi terletak pada bagian inferior dari seikum” ( Barbara Engram, 1998:215). Berdasarkan tiga pengertian di atas dapat ditarik kesimpulan bahwa appendicitis adalah peradangan pada appendiks yang biasanya terjadi pada usia 20 sampai 40 tahun. 2. Jenis – jenis Appendicitis a. Appendicitis Akut Apendicitis akut adalah jenis appendicitis yang paling sering memerlukan pembedahan dan paling sering menimbulkan kesukaran dalam memastikan diagnosanya, karena banyak kelainan menunjukkan tanda – tanda seperti appendicitis akut. Terdapat tiga jenis appendicitis akut, yaitu :
1) Appendicitis akut fokalis (segmentalis) Peradangan biasanya terjadi pada bagian distal yang berisi nanah. Dari luar tidak terlihat adanya kelianan, kadang hanya hiperemi ringan pada mukosa, sedangkan radang hanya terbatas pada mukosa. 2) Appendicitis akut purulenta (supuratif) Disertai pembentukan nanah yang berlebihan. Jika radangnya lebih mengeras, dapat terjadi nekrosis dan pembusukan disebut appendicitis gangrenosa. 3) Appendicitis akut Dapat disebabkan oleh trauma, misalnya pada kecelakaan atau operasi, tetapi tanpa lapisan eksudat dalam rongga maupun permukaan appendiks. b. Appendicitis kronis Gejala umumnya samar dan lebih jarang. Appendicitis akut ji ka tidak mendapat pengobatan dan sembuh dapat menjadi appendicitis kronis. Terdapat dua jenis appendicitis, yaitu : 1) Appendicitis kronik focalis Peradangan masih bersifat lokal, yaitu fibrosis jaringan submukosa. Gejala klinis pada umumnya tidak tampak. 2) Appendicitis kronis obliteratif Terjadi fibrosis yang luas sepanjang appendiks pada jarigan mukosa, hingga terjadi obliterasi (hilangnya lumen), terutama pada bagian distal dengan menghilangnya selaput lendir pada bagian itu. 3. Anatomi dan Fisiologi Appendiks adalah bagian dari usus besar yang muncul seperti corong pada akhir seikum mempunyai pintu keluar yang sempit tapi masih memungkinkan dapat dilewati oleh beberapa isi usus. Appendiks tergantung menyilang pada linea terminalis masuk ke dalam rongga pelvis minor terletak horizontal di belakang seikum. Sebagai suatu organ pertahanan terhadap infeksi kadang appendiks bereaksi secara hebat dan hiperaktif yang dapat menimbulkan perforasi dindingnya ke dalam rongga abdomen. (Syaifuddin, 1997: 80). Panjang appendiks lajimnya adalah delapan sampai sepuluh centi meter pada orang dewasa. Terdapat dua lapisan otot di dalam dinding appendiks, yaitu lapisan dalam (sirkularis) merupakan penerusan otot seikum yang sama dan lapisan luar (longitudalis) dari penyatuan tiga tenia seikum
Tabel 1 Anatomi Appendiks yang Mengalami Peradangan
4. Etiologi Penyebab utama appendiks adalah obstruksi atau penyumbatan yang dapat disebabkan oleh : a. Fecalith ( massa fecal yang keras ) b. Benda asing c. Tumor d. Stenosis e. Perlekatan f. Spasme otot spinchter antara perbatasan appendiks dan seikum
g. Hiperflasia jaringan limfoid yang biasa terjadi pada anak-anak h. Bendungan appendiks oleh adhesi Penyebab lain appendicitis adalah infeksi yang disebabkan oleh kuman – kuman seperti Escherichia coli (80%), Streptokokus tapi kuman yang lain jarang terj adi. 5. Patofisiologi Apendiks dapat mengalami peradangan, karena adanya oklusi, kemungkinan oleh fecalith ( massa fecal yang keras ), tumor atau oleh benda asing. Proses inflamasi ini dapat meningkatkan tekanan intra abdomen yang dapat mengakibatkan kolapsnya pembuluh darah dinding appendiks. Hal in akan mengakibatkan terjadinya invasi bakteri local, seperti ; E. coli, Enterococci, dan lain – lain. Setelah itu akan terjadi neutrofilic eksudasi yang melapisi dinding appendiks, terjadi kongesti pembuluh darah dinding subserosal, dan mukosa appendiks akan menjadi granulasi kemerahan. Kemudian terjadi peningkatan neutrofilic eksudasi, eksudat supuratif i ni akan menutupi mukosa appendiks, terbentuk abses dan ulserasi pada mukosa appediks yang dapat meningkatkan perkembangan area nekrotik pada mukosa appendiks. Jika tidak terdeteksi dan diobati kan berkembang jadi hemorrhagic ulserasi yang meluas pada mukosa appendiks. Pada akhirnya akan terjadi nekrosis gangrenosa pada dinding appendiks dan terjadilah ruptur appendiks. 6. Manifestasi Klinis a. Gejala utama pada appendicitis adalah nyeri perut yang disebabkan oleh obstruksi appendiks, karena itu sifatnya sama seperti pada obstruksi usus. Pada mulanya nyeri dirasakan samar disertai ketidaknyamanan pada area epigastric atau area preumbilikal. Setelah empat jam intensitasnya meningkat jadi kolik dan terlokalisasi di kuadran kanan bawah. Bila penderita flatus dan buang air besar rasa sakitnya berkurang. Jika appendiks ruptur akan terjadi peritonitis yang disertai nyeri lokal di kuadran kanan bawah di titik Mc. Burney ( titik pertengahan antara umbilikus dan spina iliaka anterior superior ) menandakan iritasi peritonium. Nyeri perut berubah menjadi tajam dan terus – menerus. Setiap gerakan yang menyebabkan daerah itu bergerak atau teregang akan menimbulkan nyeri. Bila terjadi perforasi untuk sementara rasa sakit menghilang, tetapi kemudian muncul dengan rasa sakit yang hebat di seluruh perut karena peritonitis umum. b. Annoreksia hampir selalu ada dan muntah merupakan hal yang khas. Muntah terjadi setelah rasa sakit, pada mulanya hilang timbul secara reflektoris. c. Konstipasi biasa terjadi pada anak – anak, pada penderita dengan appendiks di dekat rektum biasa terjadi diare. d. Demam yang tidak terlalu tinggi, tetapi menjadi hiperpireksi bila terjadi perforasi. e. Kekakuan otot rektus f. Leukositosis (kebih dari 12.000/mm3) dengan peningkatan jumlah neutrofil sampai 75%. 7. Penatalaksanaan a. Antibiotik dan pemberian cairan parenteral, untuk mengatasi atau mencegah ketidakseimbangan cairan dan elektrolit. b. Analgetik diberikan setelah diagnosa appendicitis ditegakkan, tidak diberikan sebelum penegakan diagnosa karena dapat menutupi tanda dan gejala untuk diagnosa diferensial. c. Tidak diberikan enema karena dapat menyebabkan stimulasi iritasi peristaltik pada area inflamasi yang dapat meningkatkan perforasi. d. Appendiktomi, suatu operasi pengangkatan appendiks yang mengalami peradangan. Hal ini dilakukan untuk mencegah perforasi. Appendiks diangkat melalui insisi abdomen kuadran kanan bawah yang diawali dengan anastesi umum atau spinal. 8. Komplikasi a. Perforasi appendiks (paling umum) yang berkembang menjadi peritonitis
b. Ileus paralitik c. Trombosis vena portal d. Septicemia
B. Konsep Dasar Appendiktomi 1. Pengertian Appendiktomi adalah prosedur pengangkatan appendiks yang mengalami peradangan dilaksanakan di bawah anastesi umum atau spinal. Persiapan pra operasi biasanya minimal, yakni pemberian premedikasi dan persiapan kulit abdomen, sama halnya dengan operasi lainnya misal pengaturan diet dan cairan. Insisi dibuat pada abdomen kanan bawah dimana appendiks terdapat, appendiks diklem kemudian diangkat, bekas potongan dijahit dan ditutup kembali. Lapisan – lapisan kulit diperbaiki dan kulit dijahit. Drainage luka biasanya tidak diperlukan. Luka sembuh dengan cepat tanpa menimbulkan kelemahan otot. Aktivitas penuh dapat dilakukan setelah empat sampai lima minggu. Jahitan dilepas pada hari kelima sampai tujuh, pemulangan dilakukan pada hari ke empat sampai tujuh jika tidak ada komplikasi yang timbul. ( Moira Atree & Jane Merchant, 1996 :11 ).
2. Patoflow
3. Manifestasi Post Appendiktomi a. Nyeri pada area luka operasi yang kemungkinan dapat menghambat aktivitas disertai kekakuan pada abdomen dan paha kanan. b. Mual dan muntah. c. Keterbatasan dalam melakukan aktivitas perawatan diri. d. Dehidrasi karena adanya pembatasan masukan oral pada periode pertama post operasi. e. Konstipasi, karena adanya pengaruh anastesi pada fungsi pencernaan. f. Ketidaktahuan klien dalam pemulihan pasca operasi. 4. Komplikasi Post Appendiktomi Potensial komplikasi setelah appendiktomi antara lain : a. Peritonitis b. Abses pelvis (lumbal) c. Abses subfrenik (abses di bawah diafragma) d. Ileus (paralitik dan mekanik) 5. Perawatan Post Operatif a. membuat pengkajian post operatif seperti biasanya b. mengukur tanda vital c. mengukur intake dan output d. memantau kesempurnaan drainage
e. memantau nyeri f. memantau respirasi dan bersihan jalan napas g. mengkaji bising usus dan toleransi klien terhadap imtake oral B. Proses Keperawatan Menurut Shore yang dikutip oleh Doengoes, proses keperawatan merupakan suatu proses penggabungan unsur dari kiat keperawatan yang paling diperlukan dengan unsus – unsur teori sistenm yang relevan dengan menggunakan metode ilmiah. Proses ini memasukkan pendekatan interprsonal atau interaksi dengan proses pemecahan masalah dan proses pengambilan keputusan. Proses keperawatan ini terdiri dari lima tahap, yaitu : pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi. Lima tahapan proses keperawatan, yaitu : 1. Pengkajian Pengkajian adalah proses dimana data yang berhubungan dengan klien dikumpulkan secara sistematis. Proses ini merupakan proses yang dinamis dan terorganisir yang meliputi tiga aktivitas dasar, yaitu mengumpulkan secara sistematis, menyortir dan mengatur data yang dikumpulkan serta mendokumentasikan data dalam format yang bisa dibuka kembali. Pengkajian digunakan untuk mengenali dan mengidentifikasi masalah dan kebutuhan kesehatan klien serta keperawatan klien baik fisik, mental, sosial dan lingkungan. Pengkajian ini berisi : a. Identitas 1) Identitas klien post appendiktomi yang menjadi dasar pengkajian meliputi : nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, agama, alamat, diagnosa medis, tindakan medis, nomor rekam medis, tanggal masuk, tanggal operasi dan tanggal pengkajian. 2) Identitas penganggung jawab meliputi : nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, agama, alamat, hubungan dengan klien dan sumber biaya.
b. Lingkup Masalah Keperawatan Berisi keluhan utama klien saat dikaji, klien post appendiktomi biasanya mengeluh nyeri pada luka operasi dan keterbatasan aktivitas c. Riwayat Penyakit 1) Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat penyakit sekarang ditemukan saat pengkajian, yang diuraikan dari mulai masuk tempat perawatan sampai dilakukan pengkajian. Keluhan sekarang dikaji dengan menggunakan PQRST (paliatif and provokatif, quality and quantity, region and radiasi, severity scale dan timing). Klien yang telah menjalani operasi appendiktomi pada umumnya mengeluh nyeri pada luka operasi yang akan bertambah saat digerakkan atau ditekan dan umumnya berkurang setelah diberi obat dan diistirahatkan. Nyeri dirasakan sperti ditusuk – tusuk dengan skala nyeri lebih dari lima (0-10). Nyeri akan terlokalisasi di area operasi dapat pula menyebar di seluruh abdomen dan paha kanan dan umumnya menetap sepanjang hari. Nyeri mungkin dapat mngganggu aktivitas sesuai rentang toleransi masing – masing klien. 2) Riwayat Kesehatan Dahulu Berisi pengalaman penyakit sebelumnya, apakah memberi pengaruh pada penyakit yang diderita sekarang serta apakah pernah mengalami pembedahan sebelumnya. 3) Riwayat Kesehatan Keluarga Perlu diketahui apakah ada anggota keluarga lainnya yang menderita sakit yang sama seperti klien, dikaji pula mengenai adanya penyakit keturunan atau menular dalam keluarga. d. Riwayat Psikologis Secara umum klien dengan post appendicitis tidak mengalami penyimpangan dalam fungsi psikologis. Namun demikian tetap perlu dilakukan mengenai kelima konsep diri klien (citra tubuh, identitas diri, fungsi peran, ideal diri dan harga diri. e. Riwayat Sosial Klien dengan post appendiktomi tidak mengalami gangguan dalam hubungan social dengan orang lain, akan tetapi tetap harus dibandingkan hubungan social klien antara sebelum dan setelah menjalani operasi. f. Riwayat Spiritual Pada umumnya klien yang menjalani perawatan akan mengalami keterbatasan dalam aktivitas begitu pula dalam kegiatan ibadah. Perlu dikaji keyakinan klien terhadap keadaan sakit dan motivasi untuk kesembuhannya. g. Kebiasaan Sehari – hari Klien yang menjalani operasi pengangkatan appendiks pada umumnya mengalami kesulitan dalam beraktvitas karena nyeri yang akut dan kelemahan. Klien dapat mengalami gangguan dalam perawatan diri ( mandi, gosok gigi, keramas dan gunting kuku ), karena adaanya toleransi aktivitas yang mengalami gangguan. Klien akan mengalami pembatasan masukan oral sampai fungsi pencernaan kembali ke dalam rentang normalnya. Kemungkinan klien akan mengalami mual muntah dan konstipasi pada periode awal post operasi karena pengaruh anastesi. Intake oral dapat mulai diberikan setelah fungsi pencernaan kembali ke dalam rentang normalnya. Klien juga dapat mengalami penurunan haluaran urine karena adanya pembatasan masukan oral. Haluaran urine akan berangsur normal setelah peningkatan masukan oral. Pola istirahat klien dapat terganggu ataupu tidak terganggu, tergantung toleransi klien terhadap nyeri yang dirasakan.
h. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik ini mencakup : 1) Keadaan Umum
Klien post appendiktomi mencapai kesadaran penuh setelah beberapa jam kembali dari meja operasi, penampilan menunjukkan keadaan sakit ringan sampai berat tergantung pada periode akut rasa nyeri. Tanda vital pada umumnya stabil kecuali akan mengalami ketidakstabilan pada klien yang mengalami perforasi appendiks. 2) Sistem Pernapasan Klien post appendiktomi akan mengalai penurunan atau peningkatan frekuensi napas (takipneu) serta pernapasan dangkal, sesuai rentang yang dapat ditoleransi oleh klien. 3) Sistem Kardiovaskuler Umumnya klien mengalami takikardi ( sebagai respon terhadap stres dan hipovolemia), mengalami hipertensi (sebagai respon terhadap nyeri), hipotensi (kelemahan dan tirah baring). Pengisian kapiler biasanya normal, dikaji pula keadaan konjunctiva, adanya sianosis dan, auskultasi bunyi jantung. 4) Sistem Pencernaan Adanya nyeri pada luka operasi di abdomen kanan bawah saat dipalpasi. Klien post appendiktomi biasanya mengeluh mual muntah, konstipasi pada awitan awal post operasi dan penurunan bising usus. Akan tampak adanya luka operasi di abdomen kanan bawah bekas sayatan operasi. 5) Sistem Perkemihan Awal post operasi klien akan mengalami penurunan jumlah output urine, hal ini terjadi karena adanya pembatasan intak oral selama periode awal post appendiktomi. Output urine akan berangsur normal seiring dengan peningkatan intake oral. 6) Sistem Muskuloskeletal Secara umum, klien dapat mengalami kelemahan karena tirah baring post operasi dan kekakuan . Kekuatan otot berangsur membaik seiring dengan peningkatan toleransi aktivitas. 7) Sistem Integumen Akan tampak adanya luka operasi di abdomen kanan bawah karena insisi bedah disertai kemerahan (biasanya pada awitan awal). Turgor kulit akan membaik seiring dengan peningkatan intake oral. 8) Sistem Persarafan Umumnya klien dengan post appendiktomi tidak mengalami penyimpangan dalam fungsi persarafan. Pengkajian fungsi persafan meliputi : tingkat kesadaran, saraf kranial dan refleks. 9) Sistem Pendengaran Pengkajian yang dilakukan meliputi : bentuk dan kesimetrisan telinga, ada t idaknya peradangan dan fungsi pendengaran. 10) Sistem Endokrin Umumnya klien post appendiktomi tidak mengalami kelainan fungsi endrokin. Akan tetapi tetap perlu dikaji keadekuatan fungsi endrokin (thyroid dan lain – lain) i. Pemeriksaan Penunjang 1) Laboratorium a) haemoglobin yang rendah dapat mengarah kepada anemia akibat kehilangan darah b) peningkatan leukosit dapat mengindikasikan adanya infeksi 2) Radiology j. Terapi dan Pengobatan Pada umumnya klien post appendiktomi mendapat terapi analgetik untuk mengurangi nyeri dan antibiotik sebagai anti mikroba. 2. Diagnosa Keperawatan “Menurut Nanda, diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu, keluarga atau masyarakat terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual dan potensial. Diagnosa keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil yang menjadi tanggung gugat perawat.” ( Marilyn. E. Doengoes, 1999 : 8).
Diagnosa keperawatan yang muncul pada klien post appendiktomi antara lain : a. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan insisi pembedahan, prosedur invasif. b. Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan pasca operasi, status hipermetabolik : proses penyembuhan c. Nyeri (akut) berhubungan dengan insisi pembedahan. d. Intoleran aktivitas berhubungan dengan nyeri post operasi, kelemahan sekunder terhadap pembedahan. e. Kurang perawatan diri (diuraikan) berhubungan dengan kelemahan post operatif, nyeri. f. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan insisi pembedahan g. Risiko perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan intake (pembatasan pasca operasi), peningkatan kebutuhan nutrisi sekunder terhadap pembedahan. h. Konstipasi berhubungan dengan efek pembedahan, perubahan diet, immobilisasi. i. Kurang pengetahuan mengenai (diuraikan) berhubungan dengan kurang terpapar i nformai, tidak mengenal sumber informasi. 3. Rencana Tindakan Keperawatan Rencana tindakan keperawatan adalah bukti tertulis dari tahap pengkajian dan identifikasi masalah dan merupakan tahapan dalam proses keperawatan yang mengidentifikasi masalah atau kebutuhan klien, tujuan atau hasil dan intervensi serta rasionalisasi dari intervensi untuk mencapai hasil yang diharapkan dalam menangani masalah atau kebutuhan klien. (Marilyn.E. Doengoes, 1999 : 105) a. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan insisi pembedahan, prosedur invasif 1) Definisi : suatu keadaan dimana individu berisiko terkena agen oportunitis atau patogenis (virus, jamur, bakteri, protozoa atau parasit lain) dari berbagai sumber dari dalam maupun dari dari luar tubuh. 2) Batasan karakteristik ; a) Data subyektif : (1) kaji keluhan : (a) demam terus menerus atau intermiten (b) infeksi sebelumnya (c) nyeri atau pembengkakan b) Data obyektif 1) adanya luka (pembedahan, terbakar, invasif, terluka sendiri) 2) suhu meningkat (3) status nutrisi 3) Kriteria hasil : Meningkatkan penyembuhan luka dengan optimal, bebas tanda infeksi atau inflamasi, drainase purulen, eritema dan demam
4) Intervensi No Intervensi Rasionalisasi
123 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7. Mandiri : Awasi tanda vital perhatikan menggigil (demam), berkeringat, perubahan mental, meningkatnya nyeri abdomen Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan luka secara aseptik. Berikan perawatan luka secara menyeluruh Lihat insisi dan balutan. Catat kakakteristik luka / drainage, adanya eritema Berikan informasi yang tepat, jujur pada klien atau orang terdekat Kolaborasi : Ambil contoh drainage, jika diperlukan Berikan antibiotik sesuai indikasi
Bantu irigasi dan drainage jika diperlukan Dugaan adanya infeksi pada luka operasi
Menurunkan risiko terjadinya infeksi
Memberikan deteksi dini terjadinya proses infeksi, dan/atau pengawasan penyembuhan peritonitis yang telah ada sebelumnya Pengetahuan tentang kemajuan situasi memberikan dukungan emosi, membantu menurunkan ansietas
Kultur pewarnaan gram dan sensitivitas berguna untuk mengientifikasi organisme penyebab dan pilihan intervensi Mungkin diberikan secara profilaktik atau menurunkan jumlah organisme (pada infeksi yang telah ada sebelumnya) untuk meurunkan penyebaran dan pertumbuhannya pada rongga abdomen Dapat diperlukan untuk mengalirkan isi abses terlokalisir
b. Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan pasca operasi, status hipermetabolik : proses penyembuhan 1) Definisi : keadaan dimana seseorang mempunyai risiko terjadinya dehidrasi vaskuler, interstitial, intraseluler. 2) Batasan karakteristik a) Mayor (1) Ketidakcukupan masukan oral (2) Tidak adanya keseimbangan antara intake dan output (3) Membran mukosa atau kulit kering (4) Berat badan kurang b) Minor (1) Peningkatan natrium darah (2) Penurunan atau peningkatan output urine (3) Sering berkemih 3) Kriteria hasil Mempertahankan keseimbangan cairan dibuktikan oleh kelembaban membran mukosa, turgor kulit, tanda vital stabil dan secara individual output urine adekuat. 4) Intervensi No Intervensi Rasionalisasi
123 1. 2.
3.
4.
5.
6.
7.
8. Mandiri : Awasi tekanan darah dan nadi Lihat membran mukosa ; kaji turgor kulit dan pengisian kapiler Awasi intake dan output ; catat konsentrasi, berat jenis Auskultasi bising usus. Catat kelancaran flatus, gerakan usus Berikan sejumlah kecil cairan jernih bila pemasukan peroral dimulai dan lanjutkan diet sesuai toleransi Berikan perawatan mulut dengan perhatian khusus pada perlindungan bibir Kolaborasi : Pertahankan penghisapan gaster / usus
Berikan cairan IV dan elektrolit Tanda yang membantu mengidentifikasi fuktuasi volume intravaskuler Indikator keadekuatan sirkulasi perifer dan hidrasi seluler Output urine yang pekat fan peningkatan berat jenis diduga dehidrasi atau kebutuhan cairan meningkat Indikator kembalinya peristaltik, kesiapan untuk pemasukan peroral Menurunkan iritasi gaster / muntah untuk meminimalkan kehilangan cairan
Dehidrasi menyebabkan bibir dan mulut kering dan bibir pecah- pecah
Selang nasogastrik biasanya dimasukan pada pra operasi dan dipertahankan pada fase awal pasca operasi untuk dekompresi usus, meningkakan dekompresi usus, meningkatkan istirahat usus, mencegah muntah Peritoneum bereaksi terhadap iritasi atau infeksi dengan menghasilkan sejumlah besar cairan yang dapat menurunkan volume sirkulasi darah, mengakibatkan hipovolamia (dehidrasi) dan dapat terjadi ketidakseimbangan elektrolit c. Nyeri (akut) berhubungan dengan insisi pembedahan 1) Definisi : keadaan dimana individu berada atau berisiko mengalami dan melaporkan adanya ketidaknyamanan, berakhir dari satu detik sampai kurang dari enam bulan 2) Batasan karakteristik a) Data Subyektif
Komunikasi (verbal / kode) dari pemberi gambaran nyeri. b) Data Obyektif (1) Perilaku melindungi, protektif (2) Memfokuskan pada diri sendiri (3) Penyempitan fokus ( perubahan persepsi ) (4) Perilaku distraksi ( merintih, menangis, mencari orang lain untuk aktivitas, gelisah ) (5) Wajah tampak menahan nyeri (meringis) (6) Perubahan pada tonus otot ( dari malas sampai kaku ) (7) Diphoresis, perubahan tekanan darah dan nadi, peningkatan atau penurunan napas 3) Kriteria hasil Melaporkan nyeri hilang / terkontrol, tampak rileks mampu tidur/istirahat dengan tepat. 4) Intervensi No Intervensi Rasionalisasi
123 1.
2. 3.
4.
5.
6. 7. Mandiri : Kaji nyeri, catat lokasi, beratnya (skala 0-10). Selidiki dan laporkan adanya perubahan nyeri Pertahankan istirahat dengan posisi semi fowler Dorong ambulasi dini
Berikan aktivitas hiburan
Kolaborasi : Pertahankan status puasa sampai peristaltik kembali normal Berikan analgesik sesuai indikasi Berikan kantong es pada abdomen
Berguna dalam pengawasan keefektifan obat, kemajuan penyembuhan. Perubahan pada karakteristik nyeri menunjukkan terjadinya perkembangan infeksi pada luka Menghilangkan tegangan abdomen yang meningkat dengan posisi terlentang Meningkatkan normalisasi fungsi organ, contoh merangsang peristaltik dan kelancaran flatus, menurunkan ketidaknyamanan abdomen Fokus perhatian kembali, meningkatkan relaksasi dan dapat meningkatkan kemampuan koping Menurunkan ketidaknyamanan pada peristaltik usus dini dan iritasi gaster/muntah Menghilangkan nyeri, mempermudah kerjasama dengan intervensi lain Menghilangkan dan mengurangi nyeri melalui penghilangan rasa ujung saraf. Catatan : jangan lakukan kompres panas karena dapat menyebabkan kongesti jaringan
d. Intoleran aktivitas berhubungan dengan nyeri post operasi, kelemahan sekunder terhadap pembedahan 1) Definisi : penurunan kapasitas fisioligis seseorang untuk memperthankan aktivitas sampai ke tingkat yang diinginkan 2) Batasan karakteristik a) Mayor (1) Perubahan respon fisiologis terhadap aktivitas ; pernapasan ( dyspneu, hyperpnea, penurunan frekuensi ) (2) Nadi ( lemah, menurun atau meningkat berlebihan, perubahan irama, gagal untuk kembali ke tingkat aktivitas setelah tiga menit ) (3) Tekanan darah ( gagal meningkat dengan aktivitas, diastolik meningkat lebih dari 15 mmHg ) b) Minor Kelemahan, kelelahan, pucat / sianosis, kacau mental, vertigo 3) Kriteria hasil Klien akan meningkatkan toleransi terhadap aktivitas, dengan tanda : klien mampu beraktivitas secara progresif dan kemampuan melakukan aktivitas.
4) Intervensi No Intervensi Rasionalisasi
123 1.
2.
3. 4.
5. 6.
7.
8. 9. Mandiri : Dorong kemajuan tingkat aktivitas klien setiap pergantian shift Tingkatkan aktivitas perawatan diri klien dari perawatan diri parsial sampai lengkap sesuai indikasi Kaji kemampuan klien untuk melakukan akti vitas Awasi tanda vital selama aktivitas Kaji dan beri motivasi klien untuk beraktivitas Beri penjelasan pentingnya mobilisasi
Anjurkan dan bantu untuk mobilisasi dini, tingkatkan aktivitas secara bertahap, misal : bantu klien untuk posisi miring kanan/kiri, duduk, berdiri dan berjalan Ubah posisi klien secara bertahap Anjurkan klien untuk menghentikan aktivitas bila terdapat palpitasi, kelemahan dan nyeri hebat
Peningkatan aktivitas secara bertahap memungkinkan sistem kardiopumonal untuk kembali paa keadaan normalnya Partisipasi klien dalam perawatan diri memperbaiki fungsi fisiologisnya dan mengurangi kelelahan akibat ketidakaktifan dan juga memperbaiki harga diri dan kesejahteraannya Mempengaruhi dalam pengambilan intervensi Manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa sejumlah oksigen
yang adekuat ke jaringan Patokan dalam pilihan intervensi Meningkatkan pemahaman klien, agar mampu beraktivitas sesuai rentang yang da mobilitasi dini dan peningkatan aktivitas secara bertahap dapat memperbaiki toleransi aktivitas, memperbaiki tonus otot dan tanpa kelemahan Membantu klien beraktivitas sesuai rentang yang dapat ditoleransi
Memfasilitasi aktivitas sesuai kemampuan Regangan secara tiba-tiba dapat menimbulkan perubahan fisiologis yang tidak dapat ditoleransi dapat ditoleransi e. Kurang perawatan diri (diuraikan) berhubungan dengan kelemahan post operatif, nyeri 1) Definisi : keadaan dimana individu mengalami gangguan untuk melakukan sebagian atau seluruh aktivitas perawatan diri untuk diri sendiri 2) Batasan karakteristik a) Mayor (1) Tidak mampu makan sendiri (2) Tidak mampu mandi sendiri ( termasuk menggosok gigi, menggunting kuku, mengikat rambut dan memakai kosmetik ) (3) Tidak mampu memakai baju sendiri (4) Tidak mampu melakukan toileting sendiri (5) Tidak mampu memakai peralatan sendiri 3) Kriteria hasil Klien akan melakukan aktivitas perawatan diri sampai batas kemampuan fisiknya 4) Intervensi No Intervensi Rasionalisasi
123 1.
2.
3.
4. Mandiri : Berikan perawatan fisik sesuai kebutuhan
Bantu klien menyimpan barang – barang pribadinya dalam jangkauan Instruksikan klien untuk melakukan latihan kaki yang diprogramkan delapan sampai sepuluh kali dalam sejam Yakinkan klien bahwa meski meski perawat hanya meluangkan waktu singkat di ruangan, seseorang akan segera datang jika dibutuhkan Perawatan dasar penting untuk mempertahankan hygiene yang baik saat klien tidak dapat melakukannya sendiri Akses mudah mengurangi kebutuhan untuk bergerak
Gerakan otot pasif atau aktif membantu mempertahankan integritas kulit, range of motion penuh pada sendi dan sirkulasi adekuat selama periode penurunan mobilitas Penenangan dapat menurunkan rasa takut akan tidak adanya staf dan dapat menghilangkan perasaan terisolasi f. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan insisi pembedahan 1) Definisi : keadaan dimana seseorang mengalami atau berada pada kondisi rusaknya jaringan integumen. 2) Batasan karakteristik a) Mayor Kerusakan pada integumen, invasi struktur tubuh b) Minor Lesi, edema, eritema 3) Kriteria hasil Mendemonstrasikan tinglah laku atau teknik untuk meningkatkan kesembuhan dan unutk mencegah komplikasi. 4) Intervensi No Intervensi Rasionalisasi
123 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7. 8.
9.
10.
11. Mandiri : Beri penguatan pada balutan awal atau penggantian sesuai indikasi. Gunakan teknik aseptik yang ketat Secara hati – hati lepaskan perekat ( sesuai arah pertumbuhan rambut ) dan balutan waktu diganti Gunakan barier kulit sebelum perekat jika diperlukan. Gunakan perekat yang halus (hipoalergik) untuk membalut luka yang membutuhkan penggantian yang sering Periksa luka secara teratur, catat karakteristik dan integritas kulit Kaji jumlah dan karakteristik cairan luka
Tekan areal atau insisi abdominal dan dada dengan menggunakan bantal atau telapak tangan selama batuk Ingatkan klien untuk tidak menyentuh area luka Biarkan terjadi kontak antara udara dan luka sedini mungkin atau tutup luka dengan kain kassa tipis sesuai kebutuhan. Kolaborasi : Berikan es pada daerah luka jika dibutuhkan
Gunakan korset pada abdominal jika dibutuhkan Beri anti biotik sesuai indikasi Melindungi luka dari perlukaan mekanis dan kontaminasi. Mencegah akumulasi cairan yang dapat menyebabkan ekskoriasi Mengurangi risiko trauma pada kulit dan gangguan pada luka
Menurunkan risiko terjadinya trauma pada kulit dan memberikan perlindungan tambahan untuk kulit atau jaringan yang halus
Pengenalan akan adanya kegagalan proses penyembuhan luka / berkembangnya komplikasi secara dini dapat mencegah terjadinya kondisi yang lebih serius Menurunnya cairan menandakan adanya evolusi dari proses penyembuhan luka, apabila penurunan cairan terus – menerus adanya eksudat yang bau menunjukkan terjadinya komplikasi Menetralisasi tekanan pada luka, meminimalkan terjadinya ruptura
Mencegah kontaminasi luka Membantu mengeringkan luka dan memfasilitasi proses penyembuhan luka. Pemberian cahaya mungkin diperlukan untuk mencegah iritasi bila tepi luka bergesekan dengan pakaian Menurunkan pembentukan edema yang mungkin menyebabkan tekanan yang tidak dapat diidentifikasi pada luka selama periode pasca operasi tertentu Memberi pengencangan tambahan pada insisi yang berisiko tinggi ( misal pada klien yang obesitas Mungkin diberikan secara profilaktik atau menurunkan jumlah organisme (pada infeksi yang telah ada sebelumnya) untuk meurunkan penyebaran dan pertumbuhannya pada rongga abdomen dan membantu penyembuhan luka
g. Risiko perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan intake (pembatasan pasca operasi), peningkatan kebutuhan nutrisi sekunder terhadap pembedahan 1) Definisi : suatu kondisi dimana individu berada atau mengalami risiko penurunan berat badan karena ketidakadekuatan masukan oral maupun peningkatan kebutuhan metabolisme
2) Batasan karakteristik a) Mayor Seseorang yang dilaporkan mengalami ketidakcukupan masukan oral atau mengalami penurunan berat badan b) Minor (1) Berat badan menurun 10-20% dibawah normal dan tinggi serta kerangka tubuh tidak ideal (2) Lipatan kulit trisep, lingkar lengan atas dan lingkar otot pertengahan lengan kurang dari 60% normal
(3) Kelemahan dan nyeri otot (4) Mudah tersinggung dan bingung (5) Penurunan albumin serum (6) Penurunan transferin / kapasitas pengikat zat besi 3) Kriteria hasil Klien menunjukkan kebutuhan nutrisi yang adekuat, seimbang antara intake dan output. 4) Intervensi No Intervensi Rasionalisasi
123 1.
2.
3. 4.
5. 6.
7. Mandiri : Jelaskan pentingnya masukan nutrisi harian yang optimal
Pantau status hipermetabolisme ( hiperglikemia, keseimbangan nitrogen negatif, penurunan berat badan, peningkatan frekuensi pernapasan Ambil tindakan untuk menurunkan nyeri Evaluasi kemungkinan mual dan muntah
Lakukan tindakan untuk mengurangi mual dan muntah Pertahankan hygiene oral yang baik Berikan agen anti mimetik sebelum makan bila diindikasikan Penyembuhan luka memerlukan masukan cukup protein, karbohidrat, vitamin dan mineral
untuk pembentukan fibroblas dan jaringan granulasi serta pembentukan kolagen Hipermetabolisme diperkirakan tiga sampai empat kali pada hari pertama pasca operasi. Nutrisi adekuat akan mengembalikan fungsi metabolik yang normal
Nyeri menyebabkan keletihan dan mual yang dapat menurunkan nafsu makan Pengertian klien tentang sumber dan kenormalan mual dan muntah mengurangi ansietas yang dapat membantu mengurangi gejala Memberikan perbaikan masukan oral saat tidak mual dan muntah Mulut yang bersih dan segar dapat merangsang nafsu makan dan mengurangi mual Antimimetik mencegah mual dan muntah
h. Konstipasi berhubungan dengan efek pembedahan, perubahan diet, immobilisasi 1) Definisi : suatu keadaan dimana individu mengalami atau berisiko tinggi mengalami statis usus besar sehingga menimbulkan eliminasi yang jarang dan keras. 2) Batasan karakteristik a) Mayor (1) Bentuk feses keras (2) Defekasi kurang dari tiga kali dalam seminggu b) Minor (1) Penurunan bising usus (2) Keluhan rektal penuh (3) Keluhan tekanan pada rektum (4) Mengejan dan nyeri waktu defekasi (5) Perasaan pengosongan tidak adekuat 3) Kriteria hasil Klien menunjukkan fungsi defekasi yang adekuat. 4) Intervensi No Intervensi Rasionalisasi
123 1.
2.
3.
4. Mandiri : Kaji bising usus untuk menentukan kapan memberikan cairan Jelaskan efek aktivitas harian pada eliminasi. Bantu ambulasi sesuai kebutuhan Tingkatkan faktor – faktor yang membantu eliminasi yang optimal ( diet seimbang, masukan
cairan yang adekuat, stimulasi lingkungan rumah ) Beri tahu dokter bila bising usus tidak terdengar dalam dalam enam sampai sepuluh jam pasca operasi atau bila tidak terjadi elminasi dalam dua sampai tiga hari pasca operasi Adanya bising usus menunjukkan kembalinya peristaltik Aktivitas mempengaruhi eliminasi usus dengan memperbaiki tonus otot abdomen dan merangsang nafsu makan serta peristaltik Diet seimbang tinggi serat merangsang peristaltik. Masukan cairan yang adekuat diperlukan untuk mempertahankan pola defekasi dan meningkatkan konsistensi feses Tidak adanya bising usus dapat menandakan paralitik ileus, tidak adanya defekasi dapat menandakan obstruksi
i. Kurang pengetahuan ( diuraikan ) berhubungan dengan kurang terpapar informasi, tidak mengenal sumber informasi 1) Definisi : suatu kondisi dimana individu atau kelompok mengalami kekurangan pengetahuan kognitif / keterampilan psikomotor mengenai suatu keadaan dan rencana tindakan keperawatan 2) Batasan karakteristik a) Mayor (1) Menyatakan kurang pengetahuan / keterampilan / meminta informasi (2) Mengekspresikan persepsi yang tidak akurat terhadap kondisi kesehatannya (3) Menampilkan secara tidak tepat perilaku sehat yang diinginkan atau sudah ditentukan b) Minor (1) Kurang integrasi rencana tindakan ke dalam kegiatan sehari hari (2) Menunjukkan ekspresi gangguan psikomotor, misal cemas dan depresi 3) Kriteria hasil Menyatakan pemahaman proses penyakit dan perawatan yang dianjurkan serta berpartisipasi dalam program pengobatan. 4) Intervensi No Intervensi Rasionalisasi
123 1. 2.
3.
4. Mandiri : Kaji ulang pembatasan aktivitas pasca operasi Diskusikan fase pemulihan setelah operasi ( hal yang harus dan ti dak boleh dilakukan setelah operasi, mengenai mobilitas dini, olahraga, mengangkat beban berat, penggunaan pakaian diskusikan cara perawatan insisi ) Diskusikan cara perawatan insisi
Diskusikan gejala yang memerlukan evaluasi medik, contoh : peningkatan nyeri, edema luka, kemerahan dan demam) Memberikan informasi untuk intervensi yang sesuai Pemahaman tentang tindakan yang harus dan tidak boleh dilakukan dapat meningkatkan proses penyembuhan
Pemahaman meningkatkan kerjasama dengan program terapi, meningkatkan penyembuhan dan proses perbaikan Upaya intervensi menurunkan risiko komplikasi serius, contoh lambatnya penyembuhan
4. Implementasi “Implementasi adalah tahap keempat dalam proses keperawatan dimana rencana keperawatan dilaksanakan (melaksanakan intervensi yang telah ditentukan sebelumnya)” (Marilyn.E.Doengoes , 1999: 105). 5. Evaluasi “Evaluasi merupakan tahap akhir dalam proses keperawatan dimana merupakan proses yang kontinyu yang penting untuk menjamin kualitas dan ketepatan perawatan yang dilakukan dengan meninjau respon klien untuk menentukan keefektifan rencana perawatan dalam memenuhi kebutuhan klien” (Marilyn.E.Doengoes 1999: 105). Diposkan oleh feyy di 04:52 Label: umum 0 komentar:
Poskan Komentar
Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda Langgan: Poskan Komentar (Atom)
