LAPORAN PENDAHULUAN ABSES MANDIBULA RUANG KENANGA RS MARGONO SOEKARJO
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SEMESTER I
SA’BANI NUR ARDLIYAH
UNIVERSITAS UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULT FAKULTAS ILMU-I I LMU-ILMU LMU KESEHATAN KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PURWOKERTO 2015
LAPORAN PENDAHULUAN ABSES MANDIBULA
A. PENGERTIAN
Abses adalah kumpulan tertutup jaringan cair, yang dikenal sebagai nanah, di suatu tempat di dalam tubuh. Ini adalah hasil dari reaksi pertahanan tubuh terhadap benda asing (Mansjoer A, 2005). Abses adalah tahap terakhir dari suatu ineksi jaringan yang dia!ali dengan proses yang disebut peradangan ("ambang, 2005). Abses adalah ineksi kulit dan subkutis dengan gejala berupa kantong berisi nanah. (#iregar, 200$). #edangkan abses mandibula adalah abses yang terjadi di mandibula. Abses dapat terbentuk di ruang submandibula atau salah satu komponennya sebagai kelanjutan ineksi dari daerah leher (#melt%er dan "are, 200&).
B. ETIOLOGI
Menurut #iregar (200$) suatu ineksi bakteri bisa menyebabkan abses melalui beberapa cara antara lain' &. "akteri masuk keba!ah kuit akibat luka yang berasal dari tusukan jarum yang tidak steril 2. "akteri menyebar dari suatu ineksi dibagian tubuh yang lain . "akteri yang dalam keadaan normal hidup di dalam tubuh manusia dan tidak menimbulkan gangguan, kadang bisa menyebabkan terbentuknya abses. ebih lanjut #iregar (200$) menjelaskan peluang terbentuknya suatu abses akan meningkat jika ' &. *erdapat kotoran atau benda asing di daerah tempat terjadinya ineksi 2. +arah yang terineksi mendapatkan aliran darah yang kurang . *erdapat gangguan sisitem kekebalan. Menurut ardjatmo *jokro -egoro, + dan endra /tama, (200&), abses mandibula sering disebabkan oleh ineksi didaerah rongga mulut atau gigi. eradangan ini menyebabkan adanya pembengkakan didaerah submandibula yang pada perabaan sangat keras biasanya tidak teraba adanya luktuasi. #ering mendorong lidah keatas dan kebelakang dapat menyebabkan trismus. al ini sering menyebabkan sumbatan jalan napas. "ila ada tandatanda sumbatan jalan napas maka jalan napas hasur segera dilakukan trakceostomi yang dilanjutkan dengan insisi
digaris tengah dan eksplorasi dilakukan secara tumpul untuk mengeluarkan nanah. "ila tidak ada tanda tanda sumbatan jalan napas dapat segera dilakukan eksplorasi tidak ditemukan nanah, kelainan ini disebutkan Angina ludo1i1a (#elulitis submandibula). #etelah dilakukan eksplorasi diberikan antibiotika dsis tinggi untuk kuman aerob dan anaerob. Abses bisa terbentuk diseluruh bagian tubuh, termasuk paruparu, mulut, rektum, dan otot. Abses yang sering ditemukan didalam kulit atau tepat diba!ah kulit terutama jika timbul di!ajah.
C. PATOFISIOLOGI
ika bakteri menusup kedalam jaringan yang sehat, maka akan terjadi ineks. #ebgian sel mati dan hancur, menigglakan rongga yang berisi jaringan dan sesel yang terineksi. #elsel darah putih yang merupakan pertahanan tubuh dalalm mela!an ineksi, bergerak kedalam rongga tersebut, dan setelah menelan bakteri.sel darah putih kakan mati, sel darah putih yang mati inilah yang memebentuk nanah yang mengisis rongga tersebut. Akibat penimbunan nanah ini, maka jaringan disekitarnya akan terdorong jaringan pada akhirnya tumbuh di sekliling abses dan menjadi dinding pembatas. Abses hal ini merupakan mekanisme tubuh menceah penyebaran ineksi lebih lanjut jka suat abses pecah di dalam tubuh maka ineksi bisa menyebar kedalam tubuh maupun diba!ah permukaan kulit, tergantung kepada lokasi abses.
D. ANATOMI DAN FISIOLOGI &. Mulut (oris)
roses pencernaan pertama kali terjadi di dalam rongga mulut. 3ongga mulut dibatasi oleh beberapa bagian, yaitu sebelah atas oleh tulang rahang dan langitlangit (palatum), sebelah kiri dan kanan oleh otototot pipi, serta sebelah ba!ah oleh rahang ba!ah. a.
3ongga Mulut (4a1um ris)
3ongga mulut merupakan a!al dari saluran pencernaan makanan. ada rongga mulut, dilengkapi alat pencernaan dan kelenjar pencernaan untuk membantu pencernaan makanan, yaitu'
6igi (dentis)
Memiliki ungsi memotong, mengoyak dan menggiling makanan menjadi partikel yang kecil kecil. 6igi tertanam pada rahang dan diperkuat oleh gusi. "agianbagian gigi adalah sebagai berikut' Mahkota 6igi "agian ini dilapisi oleh email dan di dalamnya terdapat dentin (tulang gigi). apisan email mengandung %at yang sangat keras, ber!arna putih kekuningan, dan mengilap. 7mail mengandung banyak garam kalsium. *ulang 6igi *ulang gigi terletak di ba!ah lapisan email. *ulang gigi meliputi dua bagian, yaitu leher gigi dan akar gigi. "agian tulang gigi yang dikelilingi gusi disebut leher gigi, sedangkan tulang gigi yang tertanam dalam tulang rahang disebut akar gigi. Akar gigi melekat pada dinding tulang rahang dengan perantara semen. 3ongga gigi 3ongga gigi berada di bagian dalam gigi. +i dalam rongga gigi terdapat pembuluh darah, jaringan ikat, dan jaringan sara.oleh karena itu, rongga gigi sangat peka terhadap rangsangan panas dan dingin. menurut bentuknya, gigi dibedakan menjadi empat macam, yaitu' (a)
6igi seri (incisi1us8I), berungsi untuk memotongmotong makanan.
(b)
6igi taring (caninus8 4), berungsi untuk merobekrobek makanan.
(c)
6igi geraham depan (remolare8 ), berungsi untuk menghaluskan makanan.
(d)
6igi geraham belakang (Molare8 M), berungsi untuk menghaluskan makanan.
ada manusia, ada dua generasi gigi sehingga dinamakan bersiat diphydont. 6enerasi gigi tersebut adalah gigi susu dan gigi permanen. 6igi susu adalah gigi yang dimiliki oleh anak berusia &9 tahun. umlahnya 20 buah. #edangkan gigi permanen dimiliki oleh anak di atas 9 tahun, jumlahnya 2 buah.
2. idah (lingua) idah membentuk lantai dari rongga mulut. "agian belakang otototot lidah melekat pada tulang hyoid. idah tersiri dari 2 jenis otot, yaitu' a. tot ekstrinsik yang berorigo di luar lidah, insersi di lidah. b. tot instrinsik yang berorigo dan insersi di dalam lidah.
:erja otot lidah ini dapat digerakkan atas bagian, yaitu' radiks lingua (pangkal lidah), dorsum lingua (punggung lidah), apeks lingua (ujung lidah). idah berungsi untuk membantu mengunyah makanan yakni dalam hal membolakbalikkan makanan dalam rongga mulut, membantu dalam menelan makanan, sebagai indera pengecap, dan membantu dalam berbicara. #ebagai indera pengecap,pada permukaan lidah terdapat badan sel sara perasa (papila). ada tiga bentuk papila, yaitu' (&)
apila ungiormis, berbentuk seperti jamur, terletak di bagian sisi lidah dan ujung lidah.
(2)
apila iliormis, berbentuk benangbenang halus, terletak di 28 bagian depan lidah.
()
apila serkum1alata, berbentuk bundar, terletak menyusun seperti huru ; terbalik di bagian belakang lidah.
idah memiliki &0.000 sara perasa, tapi hanya dapat mendeteksi $ sensasi rasa' manis, asam, pahit, dan asin.
. :elenjar udah Makanan dicerna secara mekanis dengan bantuan gigi, secara kimia!i dengan bantuan en%im yang dihasilkan oleh kelenjarkelenjar ludah. :elenjar ludah mengandung menghasilkan sali1a. #ali1a mengandung en%im ptyalin atu amylase yang berungsi mengubah %at tepung atau amilum menjadi %at gula atau maltosa. :elenjar ludah terdiri atas tiga pasang sebagai berikut' (&) :elenjar parotis, terletak di ba!ah telinga. :elenjar ini menghasilkan sali1a berbentuk cair yang disebut serosa. :elenjar paotis merupakan kelenjar terbesar bermuara di pipi sebelah dalam berhadapan dengan geraham kedua. (2) :elenjar submandibularis 8 submaksilaris, terletak di ba!ah rahang ba!ah. () :elenjar sublingualis, terletak di ba!ah lidah. :elenjar submandibularis dan sublingualis menghasilkan air dan lender yang disebut Iseromucus. :edua kelenjar tersebut bermuara di tepi lidah.
E. PENCEGAHAN
Menurut <:/I (&==0), antibiotika dosis tinggi terhadap kuman aerob dan anaerob harus diberikan secara parentral. 71aluasi abses dapat dilakukan dalam anasksi lokalal untuk abses yang dangkal dan teriokalisasi atau eksplorasi dalam narkosis bila letak abses dalam dan luas. Insisi dibuat pada tempat yang paling berluktuasi atau setinggi 05 tiroid, tergantung letak dan luas abses. asien dira!at inap sampai &2 hari gejala dan tanda ineksi reda. #uatu abses seringkali membaik tanpa pengobatan, abses akan pecah dengna sendirinya dan
mengeluarkan
isinya.kadang
abses
menghilang
secara
perlahan
karena
tubuh
menghancurkan. ineksi yang terjadi dan menyerap sisasisa ineksi, abses pecah dan bisa meninggalkan benjolan yang keras. /ntuk meringankan nyeri dan mempercepat penyembuhan, suatu abses bisa ditusuk dan dikeluarkan isinya. #uatu abses tidak memiliki aliran darah, sehingga pemberian antibiotik biasanya siasia Antibiotik biasanya diberikan setelah abses mengering dan hal ini dilakukan untuk mencegah kekambuhan. Antibiotik juga diberikan jika abses menyebarkan ineksi kebagian tubuh lainnya.
F. MANIFESTASI KLINIK
Menurut #melt%er dan "are (200&), gejala dari abses tergantung kepada lokasi dan pengaruhnya terhadap ungsi suatu organ sara. 6ejalanya bisa berupa ' &.
-yeri
2.
-yeri tekan
.
*eraba hangat
$.
embengakakan
5.
:emerahan
9.
+emam #uatu abses yang terbentuk tepat diba!ah kulit biasanya tampak sebagi benjolan. Adapun
lokasi abses antar lain ketiak, telinga, dan tungkai ba!ah. ika abses akan pecah, maka daerah pusat benjolan akan lebih putih karena kulit diatasnya menipis. #uatu abses di dalam tubuh, sebelum menimbulkan gejala seringkali terlebih tumbuh lebih besar. Abses dalam lebih mungkin menyebarkan ineksi keseluruh tubuh. Adapun tanda dan gejala abses mandibula adalah nyeri leher disertai pembengkakan di ba!ah mandibula dan di ba!ah lidah, mungkin berluktuasi.
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut #iregar (200$), abses dikulit atau diba!ah kulit sangat mudah dikenali. #edangkan abses dalam sering kali sulit ditemukan. ada penderita abses, biasanya pemeriksaan darah menunjukkan peningkatan jumlah sel darah putih. /ntuk menetukan ukuran dan lokasi abses dalam bisa dilkukan pemeriksaan rontgen, /#6, 4*, #can, atau M3.
H. PENATALAKSANAAN
Menurut <:/I (&==0), antibiotika dosis tinggi terhadap kuman aerob dan anaerob harus diberikan secara parentral. 71aluasi abses dapat dilakukan dalam anasksi lokalal untuk abses yang dangkal dan teriokalisasi atau eksplorasi dalam narkosis bila letak abses dalam dan luas. Insisi dibuat pada tempat yang paling berluktuasi atau setinggi 05 tiroid, tergantung letak dan luas abses. asien dira!at inap sampai &2 hari gejala dan tanda ineksi reda. #uatu abses seringkali membaik tanpa pengobatan, abses akan pecah dengna sendirinya dan
mengeluarkan
isinya.kadang
abses
menghilang
secara
perlahan
karena
tubuh
menghancurkan. ineksi yang terjadi dan menyerap sisasisa ineksi, abses pecah dan bisa meninggalkan benjolan yang keras. /ntuk meringankan nyeri dan mempercepat penyembuhan, suatu abses bisa ditusuk dan dikeluarkan isinya. #uatu abses tidak memiliki aliran darah, sehingga pemberian antibiotik biasanya siasia Antibiotik biasanya diberikan setelah abses mengering dan hal ini dilakukan untuk mencegah kekambuhan. Antibiotik juga diberikan jika abses menyebarkan ineksi kebagian tubuh lainnya.
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ABSES MANDIBULA
1.
P!"#$%&$!.
engkajian adalah usaha untuk mengumpulkan datadata sesuai dengan respon klien baik dengan pemeriksaan isik, pemeriksaan penunjang, !a!acara, obser1asi dan dokumentasi secara biopsikososiospiritual (+oenges, 200&). +ata yang harus dikumpulkan dalam pengkajian yang dilakukan pada kasus abses mandibula menurut +oenges, (200&) adalah sebagai berikut ' a. Aktiitas8istirahat +ata #ubyekti ' using, sakit kepala, nyeri, mulas. +ata byekti ' erubahan kesadaran, masalah dalam keseimbangan cedera (trauma). b. #irkulasi +ata byekti' kecepatan (bradipneu, takhipneu), pola napas (hipo1entilasi, hiper1entilasi, dll). c. Integritas ego +ata #ubyekti' erubahan tingkah laku8 kepribadian (tenang atau dramatis) +ata byekti ' cemas, bingung, depresi. d. 7liminasi +ata #ubyekti ' Inkontinensia kandung kemih8usus atau mengalami gangguan ungsi. e. Makanan dan cairan +ata
#ubyekti
'
Mual,
muntah,
dan
mengalami
perubahan
selera
makan.
+ata byekti ' Mengalami distensi abdomen. . -eurosensori. +ata #ubyekti ' :ehilangan kesadaran sementara, 1ertigo. +ata byekti ' erubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh. g. -yeri dan kenyamanan +ata #ubyekti ' nyeri pada rahang dan bengkak +ata byekti ' >ajah meringis, gelisah, merintih. h. ernaasan +ata #ubyekti ' erubahan pola naas. +ata bjekti' ernapasan menggunakan otot bantu pernapasan8 otot aksesoris. i. :eamanan
+ata #ubyekti ' *rauma baru akibat gelisah. +ata byekti ' +islokasi gangguan kogniti. 6angguan rentang gerak. j. rioritas kepera!atan &) Mengurangi ansietas dan trauma emosional 2) Menyediakan keamanan isik ) Mencegah komplikasi $) Meredakan rasa sakit 5) Memberikan asilitas untuk proses kesembuhan 9) Menyediakan inormasi mengenai proses penyakit8prosedur pembedahan, prognosis dan kebutuhan pengobatan k.
*ujuan pemulangan &) asien menghadapi situasi yang ada secara realistis 2) 4idera dicegah ) :omplikasi dicegah8diminimalkan $) 3asa sakit dihilangkan8dikontrol 5) uka sembuh8ungsi organ berkembang ke arah normal 9) roses penyakit8prosedur pembedahan, prognosis, dan regimen terapeutik dipahami
#edangkan menurut +r. 3ahajeng, (2009) pengkajian pada Abses Mandibula, adalah' a.
:eadaan umum' lemah, lesu, malaise, demam
b.
emeriksaan 7kstra oral ' asimetri !ajah, tanda radang jelas, luktuasi (?), tepi rahang teraba
c.
emeriksaan intra oral' eriodontitis akut, muccobuccal old, luktuasi ()
2.
D&$"!'($ K)*$+$,$!
Menurut *. eather erdman, et.al (200@), diagnosa kepera!atan pada pasien dengan abses mandibula adalah' a.
-yeri Akut yang berhubungan dengan egen injuri biologi
Menurut 4arpenito (2000) nyeri akut adalah keadaan dimana indi1idu melaporkan dan mengalami adanya rasa ketidaknyamanan yang hebat atau sensasi yang tidak menyenangkan selama enam bulan atau kurang. b.
ipertermi yang berhubungan dengan proses penyakit.
Menurut 4arpenito (2000) ipertermi adalah keadaan dimana seorang indi1idu mengalami atau berisiko untuk mengalami kenaikan suhu tubuh terus menerus lebih tinggi dari @,5 4 peroral °
atau , 4 per rektal karena aktorBaktor eksternal. °
c.
:erusakan Intergritas kulit yang berhubungan dengan trauma mekanik.
Menurut 4arpenito (2000) kerusakan integritas kulit adalah suatu keadaan dimana seorang indi1idu mengalami atau beresiko mengalami kerusakan jaringan epidermis dan dermis.
#edangkan menurut +oenges, (200&) diagnosa kepera!atan yang muncul pada klien dengan ineksi rongga mulut adalah' a. +eisit 1olume cairan dan elektrolit berhubungan dengan perdarahan post operasi. Menurut 4arpenito (2000) deisit 1olume cairan dan elektrolit adalah :eadaan dimana seorang indi1idu yang tidak menjalani puasa mengalami atau beresiko mengalami dehidrasi 1askuler, interstisial atau intra1askuler. b. -yeri berhubungan dengan adanya proses peradangan, luka insisi pembedahan. Menurut 4arpenito (2000) nyeri akut adalah keadaan dimana indi1idu melaporkan dan mengalami adanya rasa ketidaknyamanan yang hebab atau sensasi yang tidak menyenangkan selama enam bulan atau kurang. c. 3esiko ineksi berhubungan dengan tindakan pembedahan, tidak adekuatnya pertahanan tubuh. Menurut 4arpenito (2000) resiko terhadap ineksi adalah keadaan dimana seorang indi1idu beresiko terserang oleh agen patogenik atau oportunis (1irus, jamur, bakteri, proto%oa dan parasit lain) dari sumbersumber endogen atau eksogen. d. 6angguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidak mampuan menelan makanan, nyeri area rahang. Menurut 4arpenito (2000) erubahan nutrisi kurang dari kebutuhan suatu keadaan dimana indi1idu yang tidak mengalami puasa atau yang beresiko mengalami penurunan berat badan atau yang berhubungan dengan masukan yang tidak adekuat e. 6angguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada area rahang dan luka operasi. Menurut 4arpenito (2000) perubahan pola tidur adalah keadaan di mana indi1idu mengalami atau berisiko mengalami suatu perubahan dalam kuantitas atau kualitas pola tidurnya yang menyebabkan rasa tidak nyaman atau mengganggu gaya hidup yang diinginkannya
. 6angguan komunikasi 1erbal berhubungan dengan adanya peradangan di area mulut. Menurut 4arpenito (2000) 6angguan komunikasi 1erbal adalah
keadaan dimana seorang indi1idu
mengalami, atau dapat mengalami penurunan kemampuan atau ketidakmampuan untuk berbicara tetapi dapat mengerti orang. g. 6angguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh. Menurut 4arpenito (2000) gangguan gambaran diri adalah suatu keadaan dimana indi1idu mengalami atau beresiko untuk mengalami gangguan dalam cara pencerapan citra diri seseorang.
. R!$!$ K)*$+$,$!
Menurut ohnson, Marion Meridean Maas dan #ue Moorhead, ed (2000) rencana kepera!atan terdiri dari ' &.
-yeri Akut yang berhubungan dengan Agen Injury "iologi
a. *ujuan e1el nyaman. b. :riteria hasil ' N' &. 2. . $.
I!/&#$,'* Melaporkan secara isik sehat Meloporkan puas dapat mengontrol gejala Mengekspresikan puas dengan isiknya Mengekspresikan kepuasan dengan berhubungan
#osial 5. Mengekspresikan kepuasan secara spiritua 9. Melaporkan puas dengan kemandiriannya @. Melaporkan puas dengan kontrol nyeri :eterangan ' &
' #angat tidak sesuai
2
' #ering tidak sesuai
' :adang tidak sesuai
$
' arang tidak sesuai
5
' #esuai
c. Inter1ensi (oane 4, Mc.4loskey, &==9) &) Manajemen -yeri
1
2
5
a) :aji nyeri secara komprehensi meliputi lokasi, karakteristik durasi, rekuensi, dan aktor presipitas. b) bser1asi reaksi non 1erbal dari ketidak nyamanan c) "antu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan d) "erikan analgesik untuk mengurangi nyeri, klabrasi dengan dokter jika ada komplai dan tindakan nyeri yang tidak berhenti e) Ajarkan teknik non armakologi, lbiotedback, leahsasi, distraksi, anagenh administrasi ) *entukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajat nyeri sebelum obat g) 4ek ri!ayat alergi h) Monitor 1ital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali i)
"erikan analgesik tepat !aktu terutama saat nyeri hebat sesuai porgram
j)
71aluasi eektiitas analgesik tanda dan gejala eek samping
k) aksanakan terapi dokter untuk pemberian obat
2.
ipertermi yang berhubungan dengan proses penyakit (ohnson, Marion Meridean Maas dan #ue Moorhead, ed., 2000)
a. *ujuan ' #tatus termoregulasi b. :riteria hasil ' N' &. 2. . $. 5.
I!/&#$,'* #uhu tubuh +"erubahan !arna kulit *idak ada kegelisahan kelelahan erubahan +"*idak ada ditensi pernapasan
:eterangan '
&. *idak pernah sesuai harapan 2. arang sesuai harapan . :adang sesuai harapan $. #ering sesuai harapan 5. #elalu sesuai harapan
c. Inter1ensi (oane 4, Mc.4loskey, &==9) &) Menangani panas
1
2
5
a)
Monitor temperatur tiap jam
b)
Monitor !arna kulit dan temperatur tiap jam
c)
Monitor **; tiap jam
d)
*ingkatkan pemasukan cairan melalui mulut
2)
.
engaturan suhu a)
Monitor suhu paling sedikit 2 hari sesuai kebutuhan
b)
Monitor temperatur baru sampai stabil
c)
Monitor gejala hipertermi
d)
Monitor **;
e)
kolaborasi dalam pemberian antipiretik
)
Atur suhu lingkungan sesuai kebtuhan pasien
g)
"erikan pemasukan nutrisi dan cairan yang adekuat.
:erusakan Integritas kulit yang berhubungan dengan trauma mekanik (ohnson, Marion Meridean Maas dan #ue Moorhead, ed., 2000)
a.
*ujuan
Integritas kulit dan jaringan yang normal setelah dilakukan pera!atan b.
:riteria hasil ' I!/&#$,'* &. *emperatur jaringan +C+ 2. #ensasi +C+ . 7lastisitas +C+ $. hidrasi +C+ 5. 3espiasi +C+ 9. !arna +C+ @. ketebalan +C+ . keutuhan kulit :eterangan '
&.
*idak ernah sesuai arpan
2.
arang #esuai harapan
.
:adang #esuai arpan
$.
#ering #esuai arapan
5.
#elalu #esuai arapan
c. Inter1ensi (oansone 4, Mc4loskey, &==9)
1
2
5
&)
era!atan luka a)
4atat karakteristik luka
b)
4atat karakteristik drainese
c)
6unakan saleb kulit atau isi
d)
akaikan pakaian yang longgar
e)
6unakan prinsip steril untuk pera!atan luka
)
Ajarkan keluarga dan pasien prosedur pera!atan luka
DAFTAR PUSTAKA
arrison. rinsipprinsip ilmu penyakit dalam. 7ditor dalam bahasa Inggris ' kurt . essebacher. 7t. Al ' editor bahasa Indnesia Ahmad . Asdie. 7disi &. jakarta ' 764. -A-+A, 2005 -I4, 2005 -42005 #iregar,
3,#. Atlas
Berwarna
Saripati
Kulit .
7ditor
uria!ati
artanta. 7disi 2.
akarta'764,200$. #u%anne, 4, #melt%er, "renda 6 "are. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah "runer and #uddarth. Ali "ahasa Agung >aluyo. ( et,al) 7ditor bahasa Indonesia 'Monica 7ster. 7disi jakarta ' 764,200&. Mansjoer, A. (2000). Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid 2. akarta' Media Aesculapius <:/I.
