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LO QUE DICE LA CIENCIA SOBRE DIETAS, ALIMENTACIÓN Y SALUD Más de 50 preguntas y respuestas para apasionados y profesionales de la nutrición
L. Jiménez
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La información presentada en esta obra es material informativo y no pretende servir de diagnóstico, prescripción o tratamiento de cualquier tipo de enfermedad o dolencia. Esta información no sustituye la consulta con un médico, especialista o cualquier otro profesional competente del campo de la salud. El contenido de la obra debe considerarse simplemente educativo. El autor y el editor están exentos de toda responsabilidad sobre daños y perjuicios, pérdidas o riesgos, personales o de cualquier otra índole, que pudieran producirse por el mal uso de la información aquí proporcionada.
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© 2013 L. Jiménez Este libro se editó por primera vez en marzo 2013 Ed 1.03 (septiembre 2013)
A mis hijas
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ÍNDICE 1. Introducción (pag. 7) 2. Dietas (pag. 21) ¿Cómo han cambiado las recomendaciones dietéticas oficiales? ¿Qué es una “alimentación saludable”? ¿Qué ciencia hay detrás del concepto “dieta equilibrada”? ¿Cuáles son las cantidades recomendables de proteínas? ¿Comer más proteínas ayuda a adelgazar? ¿La reducción de grasas disminuye el riesgo cardiovascular? ¿Qué dice la ciencia sobre los carbohidratos y su cantidad recomendada? ¿Son poco saludables las dietas bajas en carbohidratos? ¿Es necesario desayunar carbohidratos para tener energía todo el día? ¿Qué evidencias soportan las dietas bajas en grasas y calorías? ¿Se puede adelgazar sin pasar hambre? ¿La variedad de la dieta es buena o mala para la obesidad? ¿Concienciación y objetivos alcanzables aumentan el éxito de una dieta? ¿Tienen soporte científico las dietas disociadas? ¿Las dietas cetogénicas o muy bajas en carbohidratos son peligrosas? ¿Se puede mantener el rendimiento deportivo con las dietas cetogénicas? ¿Hay pruebas científicas de que la Dieta Dukan funcione? ¿Tiene soporte científico la dieta alcalina o del pH? 2. Alimentos (pag. 111) ¿Son los carbohidratos de rápida absorción y refinados buenos o malos? ¿Qué ventajas demostradas para la salud tiene comer vegetales y frutas? ¿Hasta qué punto son peligrosas las grasas saturadas? ¿Comer muchos huevos es peligroso para la salud? ¿Es malo comer mucha carne? ¿Cuál es la forma más saludable de cocinar la carne? ¿Freír alimentos es poco saludable? ¿El pan engorda? ¿Hay pruebas científicas de que el azúcar engorde? ¿La leche y los lácteos engordan? ¿Deben tomar los niños leche desnatada para prevenir la obesidad? ¿La leche y los lácteos provocan cáncer? ¿Y otras enfermedades? ¿Engorda comer muchas nueces u otros frutos secos? ¿El aguacate engorda? ¿La cerveza engorda? ¿Qué aceite vegetal es el más recomendable? ¿Son las legumbres saludables?
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¿Por qué es mejor comer la fruta que tomar su zumo? ¿Cuál es el nivel de evidencia científica de los beneficios de alimentos integrales? ¿Todos los alimentos integrales son iguales? ¿La fibra alivia el estreñimiento? ¿Es la sal realmente mala para la salud? 3. Energía y metabolismo (pag. 275) ¿Cuánto aprovechamos de los alimentos? ¿Cuál es la relación entre la saciedad y las calorías? ¿Cómo influyen las hormonas en el sobrepeso? ¿Hay alimentos que necesitan más energía para ser metabolizados? ¿Tenemos un punto de ajuste para la regulación de la energía? ¿Comer con más frecuencia acelera el metabolismo y ayuda a adelgazar? ¿Qué es exactamente la medida de colesterol de los análisis de sangre? ¿Cómo se relacionan el colesterol y el riesgo cardiovascular? ¿Qué puedo hacer para minimizar el riesgo cardiovascular del colesterol? ¿El colesterol es mejor cuanto más bajo se tenga? 4. Suplementos y tratamientos (pag 329) ¿Los suplementos de ácidos grasos omega-3 son beneficiosos? ¿Los suplementos antioxidantes previenen enfermedades o el envejecimiento? ¿Los alimentos funcionales aportan valor nutricional añadido? ¿Funcionan los suplementos para aumentar el rendimiento deportivo? ¿Los edulcorantes son tóxicos o cancerígenos? ¿Los edulcorantes ayudan a adelgazar o engordan? ¿La mesoterapia es eficaz? ¿Sirven los test sanguíneos de intolerancias alimentarias para definir dietas? ¿Funcionan los destructores de células grasas? 5. Cuerpo y ejercicio (pag. 365) ¿Cuándo se considera que se tiene sobrepeso u obesidad? ¿Hacer ejercicio adelgaza? ¿Cuál es la cantidad mínima de ejercicio que aporta beneficios? ¿Qué es peor para la salud, no hacer ejercicio o la obesidad? ¿Por qué es tan difícil quitar la grasa localizada? ¿Cómo se queman más calorías, en bici, andando o corriendo? ¿Hasta qué punto es negativo para la salud trabajar sentado? ¿Hasta qué punto es saludable el andar?
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INTRODUCCIÓN
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Tras la publicación de mi primer libro “Lo que dice la ciencia para adelgazar”, me dí cuenta de que mi prejuicio respecto a la falta de interés por aprender sobre alimentación no era más que eso: un prejuicio. A la misma velocidad a la que pude ser testigo de su inesperado éxito y su importante presencia en internet pocos meses después, fui consciente de la fascinación que en muchas personas suscita cualquier cuestión relacionada con la nutrición. Para mi sorpresa, descubrí una gran cantidad de gente ávida por aprender y aclarar las ideas y principios que aplican al decidir qué y cómo comen. Por otro lado, veo cómo cada vez más profesionales relacionados con la salud son conscientes de que la dieta es una de las terapias más eficaces para dar respuesta a una gran parte de los males y enfermedades de la sociedad moderna. Pero siendo una de las herramientas con más potencial para la medicina ambulatoria y del día a día, sigue sin dársele la relevancia que se merece. La falta de reconocimiento de los profesionales de la nutrición en nuestro país y la escasa formación sobre el tema que suelen recibir los médicos son buena prueba de ello. Además, el consenso científico que relacionan la nutrición y la salud está sufriendo cambios importantes durante las últimas décadas. A pesar de que la termodinámica, la física y las matemáticas que se enseñan hoy en día a los niños fueron desarrolladas hace más de un siglo, los resultados de los estudios epidemiológicos más importantes que nos dan información sobre cómo conseguir una vida más longeva y saludable están publicándose en la actualidad, a diario, en función de la realidad alimentaria que nos ofrece el entorno y teniendo en cuenta investigaciones y descubrimientos muy recientes. Teniendo en cuenta todos estos factores, es evidente que se requiere de una importante labor de difusión, seria y rigurosa, entre los profesionales sanitarios y la población en general. Pero ¿cuántas horas dedicamos a aprender sobre el tema? ¿Cuántas asignaturas específicas tienen nuestros hijos en el colegio? 10
La epidemiología, una herramienta fundamental en investigación nutricional Si usted leyó “Lo que dice la ciencia para adelgazar” o si está familiarizado con los conceptos básicos de la epidemiología, puede saltarse esta parte, aunque le recomiendo dedicarle unos minutos para refrescar un poco la memoria y comprender mejor los criterios que utilizaré a lo largo del libro. La nutrición puede abordarse desde una perspectiva bioquímica, estudiando las complejas y numerosísimas reacciones que se producen en nuestro sistema homeostático. O también desde una perspectiva epidemiológica, observando los resultados que diferentes alimentos producen en nuestro organismo. Este es un libro basado en la segunda opción, los estudios epidemiológicos, un campo apasionante y por el que cada día más gente muestra atracción. Las bases de datos de bibliografía científica accesibles gracias a la red han transformado en casi best-sellers algunos documentos antes exclusivamente limitados al ámbito científico. Como define la Wikipedia, “La epidemiología es una disciplina científica que estudia la distribución, la frecuencia, los determinantes, las relaciones, las predicciones y el control de los factores relacionados con la salud y con las distintas enfermedades existentes en poblaciones humanas específicas”. Por lo tanto, desde la ciencia de la nutrición, la epidemiología se utiliza para investigar cómo pueden influir diferentes alimentos, comportamientos y costumbres alimentarias en la salud de las personas, buscando posibles relaciones con enfermedades e índices de mortalidad o supervivencia. Aunque utiliza de forma sistemática la estadística y las matemáticas, la epidemiologia no es una ciencia exacta que dé resultados irrebatibles. Su objetivo es analizar si existe correlación entre diversas variables, 11
pero las correlaciones pueden ser de naturaleza compleja y no necesariamente implican causalidad. Por ejemplo, es conocida la correlación entre el consumo de chocolate per cápita y el número de Premios Nobel de un país. Sin embargo, sería un error pensar que el hecho de comer chocolate pueda aumentar las probabilidades de obtener tan preciado reconocimiento. Para evaluar el nivel de fiabilidad de los estudios epidemiológicos y ser conscientes de hasta qué punto nos dan información valiosa o no, es necesario entender al menos someramente los diferentes tipos que suelen utilizarse. En este libro los trataremos divididos en dos grupos: Los observacionales y los de intervención. Los primeros son aquellos en los que los investigadores se limitan a recopilar datos, tanto de variables como de resultados, y posteriormente los analizan para comprobar si existe asociación entre ellos. Los segundos van más allá e incluyen la modificación proactiva de una o varias de estas variables, observando posteriormente los resultados que se obtienen en los sujetos sometidos a observación. Por lo tanto, en los primeros, los estudios observacionales, es poco riguroso deducir directamente la causalidad. Aunque la metodología más actual durante el análisis incluye ajustes en función de las llamadas “variables de confusión” (que son aquellas que pueden influir en la correlación de otras dos), es complicado asegurar que se consiguen aislar sus efectos totalmente. Por ejemplo, se sabe que el estrés y el ejercicio físico influyen poderosamente en la salud, pero en muchos estudios no se realizan ajustes respecto al primero, el estrés. Por lo tanto, si por ejemplo en un estudio se concluye que el café y las enfermedades cardiovasculares están relacionadas (que no es el caso, es solo un ejemplo), podría ocurrir que lo que realmente estuviera aumentando la prevalencia de dichas enfermedades fuera el estrés, un mal habitual entre las personas que también toman café con más frecuencia. 12
Para llegar a conclusiones de cierta trascendencia en este tipo de estudios son necesarias muestras de gran tamaño (miles de personas), observación durante largo periodos de tiempo (años), ajuste por numerosas variables de confusión y la obtención de resultados similares en otros estudios parecidos. Se utilizan preferentemente para estudiar el efecto de variables a largo plazo. Por su parte, los estudios de intervención permiten sacar conclusiones de causalidad con mayor fiabilidad. Si se modifica una variable de forma intencionada (por ejemplo, empezar a comer un nuevo alimento) pero el resto se dejan inalteradas, es más probable que las consecuencias posteriores se deban a dicha modificación. Un estudio de este tipo correctamente diseñado debería de cumplir una serie de condiciones para poder ser considerado riguroso. En primer lugar debe ser aleatorio, es decir, la intervención se realizará entre un grupo de sujetos representativo de lo que queremos estudiar, pero elegidos dentro de ese grupo al azar, sin ningún tipo de criterio concreto, para evitar que sus predisposiciones previas puedan afectar al resultado. Del mismo grupo debe seleccionarse un número igual de sujetos que harán de control o contraste, en los que no se realizará ninguna intervención (o, mejor aún, se realizará una intervención “falsa”) y con los que se comparará el anterior. Y en tercer lugar, el ensayo se llevará a cabo en “doble ciego”, es decir, los sujetos no sabrán a cuál de los dos grupos pertenecen (intervención real o falsa), pero tampoco los investigadores cuando lleven a cabo las medidas pertinentes. No siempre se cumplen todas las condiciones, pero cuantas más se cumplan, más poderoso se considera el estudio. Además, cuanto más largo sea el periodo de estudio y más sujetos se sometan a observación, también más fiables serán los resultados. Otro concepto que es importante entender al utilizar este tipo de estudios es el “riesgo relativo”, que es precisamente el tipo de riesgo que se suele calcular y que es bastante menor de lo que se suele pensar. 13
La forma más sencilla de comprenderlo es mediante un ejemplo, así que supongamos las siguientes características para un trabajo de este tipo: -
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Se hace seguimiento a dos grupos de 1000 personas. Ambos grupos tienen los mismos comportamientos alimentarios, excepto en una variable (por ejemplo, en uno de ellos comen más carne). Se observa que tras un periodo de tiempo, en uno mueren 100 personas y en otro 150. Si hacemos el análisis considerando toda la muestra (la cantidad de personas totales), en el primer grupo han fallecido un 10% (100 personas de cada 1000). Y en el otro, un 15% (150 personas de cada 1000). Por lo tanto, la diferencia del riesgo total o riesgo absoluto entre ambos grupos es de un 5% (10% vs 15%) Por otro lado, si únicamente comparamos las dos cantidades de fallecidos (100 vs 150), vemos que la segunda es un 50% mayor que la primera, por lo que se dice que en el segundo grupo hay un riesgo relativo aproximadamente un 50% mayor que en el primero.
Como puede observar, es importante conocer ambas dimensiones, la del riesgo total y la del relativo, para evaluar la importancia de un resultado. Sin embargo, únicamente se suele difundir el riesgo relativo, transmitiendo a menudo el concepto real de lo que significa “riesgo” bastante sobredimensionado y que puede ser engañoso, porque no nos habla del riesgo total. No nos dice que entre el 85-90% de las personas de ambos grupos no tienen ningún tipo de riesgo. Hay un tercer tipo de herramienta a la que recurriré a menudo y que es precisamente la que más solidez tiene. Se trata de la revisión sistemática o meta-análisis, trabajos que realmente pueden considerarse “estudios de los estudios”. En este caso, investigadores independientes seleccionan los mejores estudios (observacionales o de intervención) en 14
base a criterios definidos (tamaño de la muestra, periodo de tiempo, diseño del estudio, heterogeneidad de resultados, posibilidad de sesgo…) y analizan de forma estructurada los resultados, incluso de forma cuantitativa. Aunque pueden ser realizados por cualquier experto, la iniciativa Cochrane, creada a nivel mundial para obtener directrices de aplicación clínica de la investigación científica, es la más prestigiosa y reconocida haciendo revisiones de este tipo. Basándose en todos estos tipos de estudios, la evidencia científica puede clasificarse por niveles, en función de su solidez y capacidad para deducir causalidad. Aunque ya existen escalas bien definidas y consensuadas y son utilizadas a menudo por los expertos, para nuestro caso podría serle útil una más sencilla y fácil de recordar: 1. Revisiones sistemáticas de estudios de intervención 2. Estudios de intervención 3. Revisiones sistemáticas de estudios observacionales 4. Estudios observacionales Evidentemente, este orden de prioridad es orientativo y puede tener excepciones, ya que en cada caso hay que valorar la cantidad y calidad de evidencias disponibles en cada nivel. Una rigurosa revisión sistemática de gran cantidad de estudios observacionales puede tener más peso que un único estudio de intervención de baja calidad. Por lo tanto, aunque para responder a las más de cincuenta cuestiones sobre nutrición que encontrará en el libro me he basado en los resultados de estudios epidemiológicos, las respuestas no deben ser consideradas como “una verdad absoluta”, ya que éstas no existen en este área de la ciencia, tanto por su propia filosofía como por su continua actualización. Debido a la impresionante cuantía de estudios que se publica a diario, para poder valorar su vigencia he incluido la fecha de publicación en los 15
citados en el libro. Todos ellos son fácilmente localizables en internet, gran cantidad de ellos completos, y en cualquier caso los resúmenes en bases de datos como Pubmed. Si desea profundizar en cualquiera, puede buscarlo en tan solo unos segundos mediante el título, utilizando cualquier buscador. De cualquier forma, tenga el rigor que tenga el estudio o revisión, piense que el aislamiento total y absoluto de una variable es imposible y que a menudo una intervención concreta puede ser “compensada” (en sentido negativo o positivo) por otro cambio de comportamiento asociado que impida conocer realmente el efecto concreto del factor que se estudia. Por ejemplo, podría ocurrir que una parte importante de un grupo de personas en el que se ha aumentado la ingesta de vegetales decida también aumentar la cantidad de carne procesada que come, porque se sienten “protegidas” contra sus posibles efectos negativos al comer más frutas y hortalizas. O que aumenten simultaneamente la cantidad de aceite de oliva, debido a la frecuente preparación de ensaladas que suele suponer el comer más vegetales, y que sea éste un factor añadido que modifique sustancialmente el resultado. Por eso, al contrario que en los estudios, en la actividad clínica real para conseguir cambios realmente importantes hay que hacer intervenciones globales, modificando a menudo una buena cantidad de comportamientos. Los estudios nos sirven para obtener información más o menos rigurosa de cada uno de ellos, pero normalmente hay que actuar sobre un conjunto amplio de variables de forma simultanea (no siempre exclusivamente alimentarias, sino también psicológicas y sociales), sin dejar flecos sueltos. El consenso científico actual Evidentemente, todo lo que les estoy contando no es nuevo, ni mucho menos. Los expertos en nutrición de todo el mundo utilizan estos criterios para llegar a decisiones y consensos de aplicación clínica a 16
partir de la evidencia científica. En España, el documento de referencia se considera el denominado “Consenso FESNAD-SEEDO”, elaborado por las sociedades integradas en la Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética (FESNAD) y la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) y publicado en 2011. Es un material imprescindible para cualquier profesional y también disponible libremente en la red. A nivel Europeo, la Agencia Europea de Seguridad Alimentaria - EFSA ofrece en internet una gran cantidad de contenidos desarrollados por sus numerosos comités de expertos internacionales, con un enfoque similar al anterior, y que incluyen revisiones sistemáticas, que son actualizadas con bastante frecuencia. Para los interesados y profesionales es una buena costumbre uhacer na visita periódica a su web o suscribirse a sus boletines de noticias. Además, en cada país pueden encontrarse directrices nutricionales de otras grandes organizaciones, muy representativas en el mundo científico. La universalmente conocida Organización Mundial de la Salud – OMS (WHO en inglés) es probablemente la más relevante. Y en Estados Unidos, La Asociación Americana de Dietistas (ADA) y la Asociación Americana del Corazón (American Heart Asociation-AHA) siempre son fuentes de información muy visitadas. Aunque, como comprobará según avance en al lectura del libro, en algunos casos no coincido totalmente con sus consejos y advertencias. Uno de los aspectos que más me ha sorprendido al profundizar en la evidencia científica sobre la que se soportan las recomendaciones para la alimentación humana de estas entidades, es que hay notables diferencias en matices y detalles, en función de cuál sea la fuente elegida. Aunque las discrepancias no son radicales, algunas directrices consideradas generalmente sólidas, otros no las ven tan claras. Y cuando uno se propone buscar los estudios de origen que aporten las pruebas, las referencias brillan por su ausencia o son muy escasas. No 17
ocurre a menudo ni de forma generalizada, pero si en algunos casos significativos, como podrá comprobar. Debo dejar claro que, a pesar del título del libro, no pretendo hacer un resumen ni una recopilación del consenso científico oficial. Este es un libro de divulgación y opinión (intentaré separar claramente ambos conceptos), pero escrito desde un enfoque personal, que no siempre coincide con dicho consenso. Y aunque utilice los estudios epidemiológicos más rigurosos como hilo conductor, debe ser consciente de que la busqueda y selección de los mismos tal vez sea parcial debido al sesgo y a ideas anteriores que haya podido tener (el llamado “cherry picking”). Aunque he procurado ser lo más objetivo posible (no tengo ningún interés particular por ninguna corriente o “escuela” concreta), la influencia de los conocimientos previos es inevitable. Quien le diga lo contrario, le estará engañando. Le recomiendo que se alimente de diversas fuentes, que no divida el mundo en buenos y malos, que mantenga su espíritu crítico (pero constructivo) y que tenga en cuenta toda la información, considerando su rigor, sobre todo en función de las pruebas concretas y de la fiabilidad que le aporte cada una de ellas. Y siempre respetando el trabajo previo que hayan hecho los expertos y científicos, sea cual sea el resultado. Un libro para “locos” y profesionales de la nutrición y la salud He preparado este el libro teniendo en mente a diferentes grupos de lectores. En primer lugar, he pensado en quienes leyeron mi anterior obra “Lo que dice la ciencia para adelgazar” y se quedaron con ganas de más información y de conocer detalladamente los “porqués” que había detrás de cada idea. Por eso éste es mucho más técnico y se detiene a analizar cada una de las referencias. También he considerado a quienes viven la alimentación como una pasión y disfrutan conociendo y compartiendo las últimas investigaciones. Y, de forma muy especial, 18
en aquellos que son sistemáticos e insistentes a la hora de construir sus ideas y opiniones, queriendo llegar hasta el último dato, también en todo lo relacionado con la dieta. Es decir, que si usted es una persona curiosa, interesada por la ciencia, le encanta descubrir cosas nuevas, metódica a la hora de informarse, crítica, escéptica, rigurosa, a quien le gusta contrastar diferentes opiniones y, además, le atraen especialmente la nutrición y los alimentos como herramienta para mantenerse en forma y tener buena salud, todo ello sin obsesionarse, con la mente abierta y espíritu constructivo, este es su libro. También si su trabajo tiene alguna relación con la nutrición o le exige dar recomendaciones dietéticas (médico, nutricionista, preparador físico, etc.) la información que encontrará le permitirá hacerlo con más conocimiento de causa. Aunque le confieso que, en lugar de descubrir las respuestas que busca, tal vez se encuentre con más preguntas de las que tenía. ¡Pero es que la realidad científica es esa! Si lo que usted busca es aprender a definir y organizar su alimentación diaria para mantener el peso y una buena salud, es mejor que se incline por mi anterior libro, “Lo que dice la ciencia para adelgazar”, ya que está más orientado a ese objetivo. Incluye explicaciones más sencillas, menos profundas y más prácticas, dirigidas a la aplicación de una alimentación saludable por parte de cualquier persona, tenga la formación previa que tenga. Cada apartado del libro está encabezado por una pregunta, que pretende ser fiel reflejo de las dudas más habituales y que con mayor frecuencia me plantean, organizadas en cinco grandes temas: dietas, alimentos, energía-metabolismo, suplementos-tratamientos y cuerpo-ejercicio. Confío en que esta distribución le facilite la lectura y convierta el viaje a través de cientos y cientos de estudios epidemiólogicos en algo ameno y entretenido. 19
Espero sinceramente que lo disfrute tanto como yo lo he hecho al escribirlo.
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DIETAS
Dieta. (Del lat. diaeta, régimen de vida). 1. f. Régimen que se manda observar a los enfermos o convalecientes en el comer y beber, y, por ext., esta comida y bebida. 2. f. Coloq. Privación completa de comer. 3. f. Biol. Conjunto de sustancias que regularmente se ingieren como alimento. (Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española)
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¿Cómo han cambiado las recomendaciones dietéticas oficiales? He pensado que una buena forma de empezar es conociendo cuáles son las recomendaciones dietéticas oficiales, con las que los diferentes organismos sanitarios pretenden prevenir las enfermedades crónicas y promover una buena salud entre sus ciudadanos. Después de todo, son la parte más visible de la nutrición, la información que se dirige a mayor número de gente y el punto de conexión entre esta ciencia y la población en general. Así que podemos considerarlo como un buen punto de partida desde el que comenzar este apasionante recorrido. Aunque en un primer momento había planificado hablar de las directrices españolas, lo cierto es que hay pocas diferencias entre las recomendaciones de diferentes países; y como me apetecía añadir algo de historia, finalmente me he decidido por las que podrían considerarse como la madre de todas las recomendaciones dietéticas, las norteamericanas “Dietary Guidelines for Americans”. Lo que hace especialmente interesantes a estas recomendaciones es que se publicaron por primera vez en 1977 años y desde entonces han visto la luz nuevas revisiones aproximadamente cada cinco años, para adaptarlas, al menos en la teoría, a la evidencia científica más solida y reciente que iba apareciendo. Evidentemente, debido a la notoriedad que tiene todo lo que se hace desde la superpotencia norteamericana, han sido replicadas, imitadas o directamente copiadas por todo el mundo, especialmente en entornos en los que se identificaban los mismos problemas nutricionales y de sobrepeso. Por ello se puede afirmar sin ninguna duda que han tenido y siguen teniendo una enorme trascendencia y repercusión a nivel mundial.
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Y cuando uno las recopila y se analiza su evolución a lo largo de los años, lo cierto es que se encuentra una evolución muy interesante y que da que pensar. Vayamos al principio, a 1977, cuando en España se estaba derogando la censura o legalizando el partido comunista. En EEUU el Comitte on Nutrition and Human Needs, creado por el senado de EEUU, aprobó las primeras recomendaciones, que se redactaron y difundieron dando directrices desde dos puntos de vista diferentes: Desde el punto de vista de los nutrientes 1. Aumentar el consumo de carbohidratos complejos y azúcares desde alimentos naturales. 2. Reducir el consumo de azúcares refinados y procesados, grasas totales, grasas saturadas, colesterol y sodio (sal). Desde el punto de vista de los alimentos 1. Aumentar el consumo de frutas, vegetales y cereales integrales. 2. Reducir el consumo de azúcares refinados y procesados y de alimentos con mucho azúcar. 3. Reducir el consumo de alimentos con muchas grasas y grasas animales y sustituir parcialmente las grasas saturadas por grasas poliinsaturadas. 4. Reducir los huevos, mantequilla y otros alimentos con mucho colesterol. 24
5. Reducir la sal y los alimentos con mucha sal. 6. Elegir preferiblemente lácteos bajos en grasas o sin grasas (excepto entre niños) Estoy seguro que, a pesar de que fueron redactadas hace años, le son muy familiares, porque incluyen muchas ideas que han perdurado en el tiempo. Pero es mejor que no me adelante; le ruego que las repase varias veces antes de seguir leyendo y conocer cómo fueron evolucionando. Poco después, en 1980, se produjo la primera revisión, dando comienzo una serie que ya se ha convertido en un clásico. En concreto, las revisiones de 1980, 1985 y 1990, fueron difundidas entre la población con coloridos folletos, con un diseño pop muy acorde con la época, y presentaron muy pocas diferencias entre ellas, con siete recomendaciones casi invariables que podrían resumirse de la siguiente forma: 1. Seguir una dieta variada. Se justifica por el objetivo de asegurar los aproximadamente 40 nutrientes importantes que necesita el organismo. 2. Mantener el peso. Con un mensaje centrado en comer alimentos menos calóricos, reducir las porciones y “quemar” más. 3. Minimizar las grasas totales, las grasas saturadas y el colesterol. En las versiones de 1980 y 1985 se demoniza especialmente el colesterol y en 1990 también se cargan las tintas sobre las grasas saturadas. 4. Comer alimentos con adecuada fibra y almidón. Se insta a priorizar los carbohidratos (sobre todo complejos) sobre las grasas, con el argumento de que tienen menos calorías. En 1990 esta recomendación cambia a "Seguir una dieta con abundantes vegetales, frutas y productos de cereales" y se justifica con los argumentos de aportar 25
menos grasas y más fibra. De vez en cuando aparecen referenciados los cereales integrales, aunque de forma un poco confusa y dispersa, cuando se habla de la fibra. 5. Evitar el exceso de azúcar. En las ediciones de 1980 y 1985 se hace sobre todo hincapié en el riesgo de caries. En 1990 se da más relevancia al exceso de calorías por este alimento. En todas se niega con especial énfasis que el exceso de azúcar provoque diabetes. 6. Evitar el exceso de sal. Basándose sobre todo en que se come más de la que se necesita. 7. Si se toman bebidas alcohólicas, hacerlo con moderación. ¿Las ve muy parecidas a las pioneras de 1977? Permítame ayudarle a resaltar las principales diferencias: - Se introduce la variedad de la dieta como algo positivo. - Se hace hincapié en el mantenimiento del peso mediante el control calórico. - Se incluye el control del alcohol. - Se les quita protagonismo a los lácteos desnatados. Como ya he comentado, durante esta trilogía de la década de los 80 la cosa se mantuvo bastante invariable. La única directriz que sufrió algún cambio significativo fue la cuarta, en la que se pasó de recomendar cantidades adecuadas de fibra y almidón en 1980 y 1985, a sugerir abundancia de vegetales, frutas y cereales en 1990. Probablemente el objetivo era hacerla más comprensible entre el colectivo al que iba dirigida, la gente normal, utilizando un lenguaje basado en grupos de alimentos familiares en lugar de componentes de los mismos. Sigamos adentrándonos en la década de los 90, en cuya mitad se publicó la siguiente revisión, la de 1995. 26
La verdad es que esta versión también podría considerarse como una continuación de las tres anteriores. Sin embargo, la he separado del grupo porque creo que en ella se introdujo un cambio importante. Aunque sin modificaciones de fondo y con también siete recomendaciones, el contenido fue redactado desde cero y renovado en su totalidad. Lo que más llama la atención de estos nuevos textos es su forma de posicionar como protagonistas a los cereales refinados y sus derivados, en primera línea en todas las referencias. No, no es imaginación mía, el folleto de 1995, en los apartados correspondientes (sobre todo en la recomendación número 4) estaba repleto de comentarios favorables, y siempre que se mencionaba a los cereales refinados junto con los vegetales y frutas, aparecían mencionados por delante de éstos. Para rematar la faena, solo se mencionaban los cereales integrales de forma muy anecdótica, al hablar de la fibra. Para formalizar a lo grande este evidente favoritismo, se incluyó entre sus páginas la famosa Food Pyramid, que lucía en su base los mencionados cereales y sus derivados, dejando claro que se consideraba el grupo de alimentos primordial, con una recomendación de nada más y nada menos que de 6 a 11 raciones diarias. Sin ninguna duda, esta revisión de 1995 fue, en mi opinión, la coronación de los carbohidratos de rápida absorción como los reyes de la alimentación occidental.
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La Food Pyramid
Cambiamos de siglo y milenio y llegamos al año 2000, que vino acompañado de su versión de las guidelines correspondiente. Parece que se pretendió dar un lavado de cara más profundo a la iniciativa, al menos externamente. Y respecto a sus contenidos, estas fueron las recomendaciones principales, que en este caso se decidió que fueran diez: 1. Mantener un peso saludable. 2. Ser físicamente activo. 3. Elegir los alimentos basándose en la pirámide. 4. Cereales variados a diario, preferiblemente integrales. 28
5. Frutas y vegetales variados a diario. 6. Comida sanitaria e higiénicamente segura. 7. Una dieta baja en grasas saturadas y colesterol y moderada en grasas totales. 8. Bebidas y comida con pocos azúcares. 9. Menos sal. 10 Si se bebe alcohol, hacerlo con moderación En efecto, aunque se modificara su número, hubo menos cambios de los que podrían parecer en una primera impresión. De hecho, se le dio más protagonismo todavía a la Food Pyramid creada en la revisión anterior de 1995, incluyéndola de nuevo en la guía y convirtiéndola en la referencia fundamental mediante una recomendación específica (la tercera). En concreto, estas podrían considerarse las novedades respecto a la revisión publicada cinco años antes: - Se elimina la variedad como recomendación para la globalidad de alimentos - Nuevas recomendaciones sobre temas higiénico-sanitarios. - Aunque se siguen considerando los cereales como la base de la dieta, se da preferencia a los integrales. - Se modera el mensaje sobre la restricción de grasas totales. Y seguimos nuestro periplo histórico. Respetando rigurosamente la cadencia, en 2005 se publicó una nueva edición, otra vez redactada desde cero y con una nueva imagen. Su sencilla portada no reflejaba lo que ofrecía en su interior; esta versión fue larga, con más de 80 páginas de contenido en el folleto de difusión. Era menos evidente la lista básica de recomendaciones agrupadas, había que leerse todo el documento con 29
sus numerosos apartados y gran cantidad de información para ir identificándolas. Para que entiendan a lo que me refiero, creo que es suficiente con que lean las recomendaciones principales, que he intentado extraer del voluminoso y denso original: 1. Consumir alimentos y bebidas densos en nutrientes y limitando las grasas saturadas, grasas trans, colesterol, azúcares añadidos sal y alcohol. 2. Seguir un patrón dietético equilibrado y que cubra las necesidades energéticas. 3. Mantener un equilibro entre calorías ingeridas y consumidas. 4. Realizar pequeñas reducciones de calorías en alimentos y bebidas y aumentar la actividad física. 5. Actividad física regular y reducir actividades sedentarias. 6. Consumir 4-5 raciones diarias de frutas y vegetales. 7. Tomar vegetales y frutas variadas, eligiéndolos de los diferentes grupos (verde oscuro, color naranja, legumbres, feculentos y otros). 8. Tres o más raciones diarias de cereales integrales, con un total de unas seis raciones diarias de cereales. 9. Tres raciones diarias de lácteos desnatados. 10. Reducir las grasas trans al máximo, las grasas saturadas a menos del 10% del total de calorías y el colesterol menos de 300 mg diarios. 30
11. Mantener las grasas entre el 20 y el 35% de las calorías totales, preferentemente poliinsaturadas y monooinsaturadas. 12. Al seleccionar y preparar carnes, aves, legumbres y lácteos, inclinarse por partes magras, bajos en grasas o desnatados. 13. Limitar la ingesta de grasas saturadas y grasas trans. 14. Elegir frutas, vegetales y cereales integrales ricos en fibra. 15. Elegir y preparar alimentos y bebidas con pocos azúcares añadidos. 16. Tener una buena higiene bucal y comer con menor frecuencia alimentos con azúcares y almidones. 17. Consumir menos de 2300 mg de sodio diarios. 18. Comer alimentos con poca sal y aumentar la ingesta de alimentos con potasio, como frutas y vegetales. 19. No consumir más de dos copas (hombres) o una copa (mujeres) de alcohol diarias. 20. Seguir recomendaciones higiénico-sanitarias con los alimentos. ¿Qué, cómo se le ha quedado el cuerpo? ¿Sería usted capaz de recordar esta veintena de consejos y aplicarlos fácilmente en su día a día? Desde luego, no podemos acusar a los expertos que trabajaron en esta versión de no haber metido horas. Y texto, mucho texto. Que no sé si algún ciudadano norteamericano se leyó en su totalidad Volviendo a las comparaciones, yo identificaría las siguientes diferencias respecto a la edición anterior del año 2000: 31
- Desaparece la Food Pyramid como referencia. - Se mantiene la prioridad de los cereales integrales y se reduce la cantidad de cereales totales. - Se concretan las raciones de lácteos (tres) y se insiste en que sean desnatados. - Se define un rango recomendable de grasas totales, en lugar de su reducción global. Y llegamos al final de nuestro viaje, terminamos nuestro recorrido histórico con las últimas recomendaciones, las publicadas en 2010, las que están en vigor en el momento de escribir estas líneas. Son bastante populares porque Michelle Obama se ha implicado de forma especial en darlas a conocer. Si nos adentramos en los contenidos, podemos ver que las recomendaciones principales incluidas en su resumen ejecutivo son también bastante numerosas: 1. Controlar las calorías y aumentar la actividad física. 2. Aumentar el consumo de vegetales y frutas, especialmente los de hoja verde, color rojo y naranja y legumbres. 3. Consumir al menos la mitad de los cereales integrales. Sustituir refinados por integrales 4. Aumentar el consumo de lácteos bajos en grasas o desnatados. 5. Variedad de alimentos proteicos, pescados, carnes magras, aves, huevos, legumbres, frutos secos y productos de soja 6. Aumentar la cantidad y variedad de pescado, y usarlo a veces como sustituto de carnes y aves. 32
7. Sustituir alimentos proteicos con muchas grasas sólidas por otros con pocas o con menos calorías. 8. Procurar sustituir las grasas por aceites vegetales. 9. Tomar alimentos con más potasio, vitamina D, calcio y fibra, es decir, más vegetales, frutas, cereales integrales y lácteos. 10. Reducir el sodio a menos de 2300 mg 11. Menos del 10% de calorías de grasa saturadas, reemplazándolas por poliinsaturadas o monoinsaturadas. 12. Menos de 300 mg diarios de colesterol. 13. Reducir al máximo las grasas trans . 14. Reducir las calorías provenientes de grasas sólidas y azúcares añadidos. 15. Limitar el consumo de alimentos con cereales refinados, especialmente los que contengan grasas sólidas, sal y azúcares añadidos. 16. No consumir más de dos copas (hombres) o una copa (mujeres) de alcohol diarias Aunque algo más ordenadas y claras que las de la edición anterior, de nuevo la cantidad es importante. Quizás por eso también se creó en junio de 2011 una nueva herramienta de difusión más simplificada, el llamado MyPlate (Mi plato):
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Con MyPlate se establecen cuatro mensajes principales (que contendrían en sus explicaciones de detalle todas las recomendaciones indicadas en la lista superior): 1. La mitad del plato que sean vegetales y frutas. 2. La mitad de los cereales que sean integrales. 3. Fuentes de proteínas variadas. 4. Lácteos desnatados.
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Y las diferencias fundamentales con la versión anterior de 2005 serían estas: - Limitación por primera vez y de forma clara de los cereales refinados. - Se da alguna directriz más concreta sobre alimentos que son fuentes de proteínas, haciendo hincapié en legumbres y pescado. - No se limita de forma tan categórica la cantidad total de grasas. Las críticas se centran en las grasas sólidas y se recomienda priorizar los aceites vegetales. Bien, este ha sido nuestro breve recorrido por la historia de las “Dietary Guidelines for Americans”, las recomendaciones dietéticas por excelencia. A modo de epílogo, este podría ser un resumen de los cambios (y no cambios) que han ido ocurriendo a lo largo de los 35 años: Lo que ha cambiado - Aparece primero y desaparece después la variedad como recomendación para la globalidad de alimentos. - Los cereales refinados pasan de ser el alimento principal, a un alimento a minimizar. - Se reduce la cantidad total de cereales recomendada y los cereales integrales van tomado relevancia en sucesivas revisiones. - Se moderan las restricciones sobre las grasas totales y se recomiendan de forma específica las consideradas más saludables. - Pierden relevancia las referencias a la cantidad o porcentaje de macronutrientres. Los carbohidratos dejan de describirse continuamente como el combustible principal y los límites a las grasas totales pierden relevancia. 35
- Se reduce primero y aumenta después la visibilidad de los lácteos, especialmente los desnatados. - Se destaca el valor de algunas fuentes de proteínas como las legumbres y el pescado. - Se concretan los vegetales y frutas más recomendables. - Se hace hincapié en restringir alimentos que solo aportan "calorías vacías". Y lo que se ha mantenido prácticamente invariable - Control de calorías y aumento de la actividad física. - Cantidad y variedad de frutas y vegetales. - Minimización de las grasas saturadas, grasas trans, sal y colesterol - Asegurar la ingesta de fibra. - Alcohol con moderación. Los resultados Pero si lo dejáramos aquí, el análisis quedaría incompleto, ¿no cree? Ha pasado suficiente tiempo desde aquellas primeras recomendaciones dietéticas de 1977 como para poder hacer balance observando los datos. Así que vamos a ello. Por ejemplo, esta es la evolución de la prevalencia de la obesidad en adultos en EEUU (segmentada en personas con sobrepeso, obesas o extremadamente obesas), según las estadísticas oficiales del Centre for 36
Disease Control and Prevention (CDC), hasta 2010 (datos publicados en 2012).
Y esta es la evolución de los nuevos casos de diabetes diagnosticados, de acuerdo a los datos oficiales de la misma fuente, el CDC:
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Que, segmentado por edades, quedaría así:
Sin entrar ahora a debatir sobre el porqué de esta evolución, es evidente que solo queda seguir trabajando y mejorando las políticas al respecto. Está más que claro. 38
¿Qué es una alimentación saludable? Si quiere curarse en salud dando consejos geéricos de nutrición, lo tiene fácil. Diga "lo que hay que hacer es seguir una dieta saludable" y ya está. Nadie le podrá rebatir eso. Pero ¿qué es una dieta saludable? ¿Hay una definición científica y precisa? En mi opinión, una alimentación saludable debería ser aquella que nos ayude a minimizar los riesgos de sufrir enfermedades y otras dolencias, en equilibrio con una aportación de calidad de vida y bienestar. Por lo tanto, debería basarse en las investigaciones médicas y epidemiológicas más rigurosas y contrastadas disponibles. ¿Es eso lo que dice el consenso científico? En nuestro país, en 2013, el Grupo de Revisión, Estudio y Posicionamiento de la Asociación Española de Dietistas-Nutricionistas (GREP-AEDN) - lo que podría considerarse el consenso científico español sobre nutrición - publicó el ultimo documento en el que se presenta su definición de una alimentación saludable. Una interesante iniciativa que tiene como objetivo, según el propio documento, "mejorar o promocionar la salud pública mediante una propuesta que refleje las evidencias científicas disponibles sobre la relación entre alimentación y salud". Según este grupo de expertos, estas son las premisas que debería cumplir una dieta para ser considerada saludable: 1. Satisfactoria: agradable y sensorialmente placentera. 2. Suficiente: que cubra las necesidades de energía, en función de las necesidades de las diferentes etapas o circunstancias de la vida. 3. Completa: que contenga todos los nutrientes que necesita el organismo y en cantidades adecuadas. 39
4. Equilibrada: con una mayor presencia de una amplia variedad de alimentos frescos y de origen principalmente vegetal, y con una escasa o nula presencia tanto de bebidas alcohólicas como de alimentos con baja calidad nutricional. 5. Armónica: con un equilibrio proporcional de los macronutrientes que la integran. 6. Segura: sin dosis de contaminantes biológicos o químicos que superen los límites de seguridad establecidos por las autoridades competentes, o exenta de tóxicos o contaminantes físicos, químicos o biológicos que puedan resultar nocivos para individuos sensibles. 7. Adaptada: que se adapte a las características individuales (situación fisiológica y/o fisiopatológica), sociales, culturales y del entorno del individuo. 8. Sostenible: que su contribución al cambio climático sea la menor posible y que priorice los productos autóctonos. 9. Asequible: que permita la interacción social y la convivencia y que sea económicamente viable para el individuo Como entiendo que estas definiciones están dirigidas a la población en general, yo, como miembro de la misma, me voy a permitir transmitir mi opinión personal a sus autores. Como punto de partida, coincido con gran parte de las propuestas, pero hay algunas que me parecen que van más allá de la definición de "saludable". No digo que esté a favor o en contra, pero creo que en este tipo de definiciones hay que ser riguroso y no mezclar churras con merinas. Si hablamos de saludable, hablemos de saludable; y si queremos hablar de recomendable, de deseable o de exigible, mejor que lo llamemos así, recomendable, deseable y exigible. Por ejemplo, creo que la dieta sea sostenible es un objetivo muy loable, pero que no me parece que tenga relación directa con la salud. Es más, el debate de la sostenibilidad de los alimentos es muy complejo, en el 40
que se mezclan aspectos enfrentados y muy polémicos. Y algo similar podría decir sobre que el hecho de que sea asequible. Entiendo que si no lo es, se estará dificultando su acceso universal (al que todos deberíamos tener derecho), pero yo diría que esa es una variable política o económica, no de salud. En la cuarta definición se habla de evitar los alimentos con baja calidad nutricional. ¿A cuáles se refieren? ¿A los que tienen poca variedad de nutrientes? ¿Cuándo se considera que un alimento tiene baja calidad nutricional? Por otro lado, la quinta cualidad, "armónica", es la que me genera mayor confusión. ¿Qué significa un "equilibrio proporcional de los macronutrientes"? ¿De qué proporcionalidad hablamos? Me parece que, o se explica mejor, o esta armonía no hay quien la entienda. Que, todo sea dicho, es un término que suena bastante poco científico. Desde otra perspectiva, la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición - AESAN, mediante su estrategia NAOS difunde conceptos para una alimentación saludable. En el apartado específico de su web, en 2012 incluía su propio listado de características que la definen: 1. Suficiente para cubrir las exigencias y mantener el equilibrio del organismo 2. Completa y variada en su composición con inclusión diaria de todos los nutrientes y en ciertas cantidades y proporciones, según la edad y circunstancias de vida. 3. Adecuada a las diferentes finalidades en el organismo según el caso: conservar la salud, cooperar en curar las enfermedades, asegurar el crecimiento y desarrollo de los niños. 4. Adaptada a las necesidades y gasto energético de cada individuo.
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En este caso se centra en aspectos más relacionados con la salud, pero lo hace de una forma tan genérica y teórica que tengo mis dudas de su utilidad práctica. No tengo pegas en lo de variada, pero me cuesta creer que una persona normal sepa interpretar el resto para su caso particular. Me voy a permitir hacer una pregunta a aquellos que han redactado todas estas definiciones: Estoy convencido de su buena intención, pero ¿han contrastado con algunas personas normales (no expertas) si son entendidas para su caso particular? ¿Se las han dado a una muestra representativa de la ciudadanía y han preguntado sobre su interpretación y aplicación? Porque si no es así, quizás se esté trabajando en balde. Y tal vez en lugar de ayudar a resolver la ignorancia nutricional se esté colaborando a aumentar la confusión. Bien, hasta aquí lo que hay en nuestro país. Veamos ahora lo que se ha desarrollado en EEUU para valorar lo saludable que es un tipo de dieta. Como hemos visto en el apartado anterior, el departamento de agricultura norteamericano (USDA) y el de salud (HHS) revisan sus recomendaciones nutricionales cada 5 años, que son consideradas como las oficiales en EEUU. Unas recomendaciones que han sido criticadas por parte de muchos expertos y que a menudo están bajo sospecha por venir de una entidad (USDA) cuya principal objetivo es defender y representar a los agricultores norteamericanos. Supongo que tratando de minimizar estas críticas, hace un tiempo se creó A Center for Nutrition Policy and Promotion - CNPP, que tiene la misión de "mejorar la nutrición y bienestar de los americanos". Una de las iniciativas del CNPP es el desarrollo y actualización del llamado Healthy Eating Index (HEI) o Índice de Alimentación Saludable, un indicador diseñado para poder hacer una medición cuantitativa de lo saludable que se supone que es un tipo de alimentación o dieta. Este índice se revisa después de cada actualización de las recomendaciones nutricionales (definidas en 1995, 2005 y 2010), 42
por lo que ya está por su tercera revisión (1995, 2006 y 2012 respectivamente). Concretamente, el HEI se basa en evaluar la cantidad que se ingiere de algunas familias de alimentos, asignando diferentes puntuaciones a diversos rangos. Si los alimentos se consideran saludables, a mayor cantidad, más puntos. Y si no, pues al contrario, más puntos con menos cantidad. De esa forma, cuanto más alta sea la puntuación final, más saludable se considerará la alimentación. Como todo método para simplificar variables complejas, tiene importantes limitaciones, pero también algo bastante interesante: permite resumir en un solo resultado numérico "lo saludable" de unos hábitos alimentarios. La primera descripción que se hizo del HEI, allá por 1995 (“The Healthy Eating Index”), incluía las siguientes diez variables y hasta un máximo de diez puntos por variable, en función de lo que se ajustaran a las recomendaciones (las seis primeras con una política de “comer más” y las cuatro últimas de “comer menos”): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Frutas (10) Vegetales (10) Cereales (10) Leche (10) Carne y legumbres (10) Variedad (10) Sodio (sal) (10) Grasas saturadas (10) Grasas totales (10) Colesterol (10)
Tras las revisión de 2006 (“Development and Evaluation of the Healthy Eating Index-2005”), las variables y sus puntuaciones máximas (entre 43
paréntesis) se modificaron de la siguiente forma (teniendo las tres últimas una política de “comer menos”): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Frutas (5) Fruta completa (5) Vegetales (5) Vegetales verdes, rojos y legumbres (5) Cereales (5) Cereales integrales (5) Leche (10) Carne y legumbres (10) Aceites (10) Grasas saturadas (10) Sodio (sal) (10) Calorías de grasas sólidas y refrescos-dulces (20)
Y en 2012 se publicó la última revisión (“Update of the Healthy Eating Index: HEI-2010”), con los siguientes cambios: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Frutas (5) Fruta completa (5) Vegetales (5) Vegetales verdes y legumbres (5) Cereales integrales (5) Lácteos (10) Proteínas totales (10) Marisco y proteínas vegetales (5) Ácidos grasos (5) Cereales refinados (10) Sodio (sal) (10) Calorías de grasas sólidas, alcohol y refrescos-dulces (20)
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Podemos repetir el ejercicio que hicimos en el apartado anterior y comparar detenidamente las tres listas, para identificar los cambios que se han producido en 15 años. Y también son significativos: - La variedad deja de puntuarse positivamente a partir de 2006. - La puntuación positiva de los cereales baja de 10 a 5 puntos, y se contabilizan solo los integrales. - Los derivados de cereales refinados han pasado de puntuar positivamente hasta 2005, a puntuar negativamente en 2012. - Las grasas se dejan de puntuar negativamente en 2006 y el impacto negativo de las saturadas se va mitigando. - El colesterol dejó de puntuarse negativamente en 2006. - La carne prácticamente desaparece de la valoración de 2012, centrándose en las proteínas y dando más importancia a las vegetales y el marisco. - En 2012 empiezan a valorarse positivamente los ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados. - En 2006 aparecen los alimentos que aportan calorías vacías, grasas sólidas, refrescos, dulces y alcohol, como aspecto que puntúa negativamente. No voy a entrar a comentar y valorar cada una de las variables, pero la evolución es evidente. Y sin duda siguientes ediciones aclararán todavía más alguna de ellas, espero que utilizando definiciones más claras y comprometidas. Y, a la vista de recientes estudios, también afinando y corrigiendo alguna, espero. 45
Bien, estas son dos aproximaciones diferentes de dos países - también diferentes - para definir lo que es una “alimentación saludable”, la de España y la de Estados Unidos, así como los cambios que han sufrido en relativamente poco tiempo. Dejo en su mano la reflexión sobre su idoneidad y utilidad para la población en general. Y a partir de ahora, cuando alguien le recomiende seguir “una alimentación saludable”, podrá preguntarle por la versión en la que está pensando. Si es que realmente conoce alguna…
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¿Qué ciencia hay detrás del concepto “dieta equilibrada”? Además del de “dieta saludable”, otro de los términos populares y sobreutilizados en nutrición es el de “dieta equilibrada”. No sé si calificarlo como dogma, principio o regla, pero lo cierto es que este concepto, definido como una distribución concreta de macronutrientes, es todo un tótem de la nutrición. Según el documento de consenso científico español FESNAD-SEEDO sobre obesidad y nutrición, una dieta equilibrada es la que presenta la siguiente distribución de macronutrientes: 45-55% de Carbohidratos, 15-25% de proteínas y 2535% grasas totales. Es la referencia fundamental (con pequeños cambios) que se lleva utilizando hace décadas por parte de los expertos y profesionales, dando a entender por lo tanto que todo lo que se salga de esos rangos es "no equilibrado" y, en general "menos bueno". No es una directriz exclusiva española, la mayoría de organismos internacionales hacen las mismas recomendaciones. Por fortuna, durante los últimos años la investigación epidemiológica está obteniendo gran cantidad de resultados relacionados con las estrategias para luchar contra la obesidad y las enfermedades crónicas, lo cual está permitiendo actualizar y completar muchos de los principios que se han estado utilizando y comprobar su eficacia real. Centrándonos en los tres macronutrientes principales y con la perspectiva de buscar datos que nos permitan definir lo que es una dieta equilibrada en los términos de porcentajes comentados, intentaré hacer un resumen de lo que dicen las más recientes evidencias científicas y contrastándolo con lo que concluyen y recomiendan las referencias más cercanas, sobre todo el consenso español FESNAD-SEEDO y la Agencia Europea de Seguridad Alimentaria EFSA. Proteínas Las proteínas suelen ser la referencia de la referencia, el punto de partida de la definición del equilibrio ntricional. Y el documento 47
maestro sobre la determinación de la cantidad necesaria de proteínas suele considerarse el estudio publicado en 2003, "Meta-analysis of nitrogen balance studies for estimating protein requirements in healthy adults". Este trabajo es un meta-análisis que analiza los resultados de los estudios más importantes realizados sobre la cantidad de proteínas necesaria para mantener el equilibrio de nitrógeno y es en el que se suelen basar casi todos para hacer recomendaciones. El resultado, después de diversas correcciones estadísticas dirigidas a asegurar que prácticamente el 100% de la población tenga seguro dicho equilibrio, es de unos 0,83 gramos por kilo corporal y por día. Y este suele ser el valor del que se parte para estructurar la composición de una dieta. Sin embargo, conviene recordar lo que es el equilibrio de nitrógeno antes de seguir con la reflexión. Este concepto se utiliza para cuantificar y medir si se excreta más nitrógeno del que se consume. Debido a las reacciones bioquímicas que suceden durante su metabolización, en caso positivo, significaría que el cuerpo quema más proteínas de las que recibe y en consecuencia estaría perdiendo masa magra o músculo, algo poco recomendable para la salud. Por lo tanto, el valor de 0,83 gramos/kilo pretende establecer un mínimo de seguridad, con muy amplio margen, pero un mínimo. Sin embargo, lo habitual es tomar este valor no como mínimo, sino como "el valor correcto", la cantidad de proteínas adecuada para la media de la población. Pero ¿cuál es el valor realmente correcto, el mejor de todos? ¿Y qué pasa si se comen más? ¿Dicen algo los estudios sobre máximos? La realidad es que no hay datos científicos que permitan establecer un máximo recomendado de proteínas ni algo parecido a un valor correcto en términos sanitarios o de salud. Como podrá leer en próximos apartados con más detalle, por muchos supuestos peligros sobre los que haya podido leer por comer muchas proteínas, no están soportados por investigaciones concluyentes. El consenso español FESNAD-SEEDO lo 48
reconoce, al igual que la propia Agencia de Seguridad Alimentaria EFSA en su documento sobre proteínas, por eso ninguno de los dos fijan ningún máximo para este macronutriente. Por cierto, la EFSA también indica que se considera seguro (vamos, que no hace daño) comer el doble de la cantidad recomendada para el equilibrio de nitrógeno. Grasas En el pasado reciente, diversos estudios epidemiológicos observacionales relacionaron la cantidad total de grasas con la mortalidad y diversas enfermedades, sobre todo cardiovasculares. Son los que se fueron utilizando para fijar porcentajes más bien reducidos de este macronutriente en las dietas recomendadas por los diferentes organismos internacionales. Sin embargo, los últimos estudios más sistemáticos, utilizando metodologías más avanzadas y eficaces, ponen en duda e incluso contradicen estos resultados. Ya que es arriesgado deducir causalidad de estudios epidemiológicos observacionales, una gran parte de los estudios recientes de este tipo han utilizado un enfoque más riguroso y que aporta más información. Se han centrado en analizar el efecto de la sustitución de las grasas (totales y por tipos) por otros macronutrientes. Y los resultados han sido mucho menos concluyentes. En la mayor parte de los casos no se identifican ventajas reduciendo las grasas mediante su reemplazo por carbohidratos, así que es difícil seguir manteniendo la culpabilidad de las mismas en los supuestos efectos negativos. Como lectura didáctica, recomiendo leer el artículo liderado por el prestigioso epidemiólogo Walter Willett “The role of reducing intakes of saturated fat in the prevention of cardiovascular disease: where does the evidence stand in 2010?”, que colaboró aportando información para el consenso danés sobre las grasas. 49
Por otro lado, en 2012 se publicó la impresionante revisión Cochrane realizada sobre las grasas y las enfermedades cardiovasculares, "Reduced or modified dietary fat for preventing cardiovascular disease", llegando a unas conclusiones que están alineadas con lo ya comentado: No hay pruebas claras de que la reducción de las grasas sea una estrategia que aporte beneficios para la salud. Incluso cada vez son más frecuentes estudios observacionales que encuentran todo lo contrario, una relación negativa entre la ingesta de grasas y la mortalidad, como ocurrió en el estudio de 2012 “Total fat intake is associated with decreased mortality in Japanese men but not in women”. ¿Y qué dicen los documentos de referencia? En coherencia con todo ello, en el documento español FESNAD-SEEDO se reconoce que no existe evidencia suficiente para fijar un máximo de grasas. Respecto al mínimo, las directrices internacionales son diversas; por ejemplo, la EFSA lo fija en el 20% y FESNAD SEEDO de nuevo se inclina por pensar que no hay evidencias claras para fijar un valor. Así que nos quedamos sin criterio científico para establecer los porcentajes ideales de grasas en la dieta. Carbohidratos ¿Cómo se fija el porcentaje de carbohidratos equilibrado que debería tener una dieta? Como se explica en el documento específico sobre carbohidratos de la EFSA, durante las últimas décadas este valor se ha deducido por diferencia, es decir, otorgando a los carbohidratos las calorías “libres” que quedaban tras fijar los máximos de grasas y las proteínas, en base a los criterios que hemos visto anteriormente. Pero si a la luz de los nuevos estudios ya no hay criterios para fijar porcentajes máximos de grasas y proteínas, ¿puede haberlos para fijar el de carbohidratos por diferencia? Evidentemente, no. Aunque se ha hecho 50
repetidamente en el pasado, no podemos considerar aceptable establecer su porcentaje de esa forma. Desde algunas fuentes se suele defender la necesidad de una ingesta mínima de carbohidratos bastante elevada aludiendo a algunos estudios observacionales que relacionan un menor porcentaje de carbohidratos con una mayor mortalidad y enfermedades cardiovasculares. Pero la realidad científica es bastante menos concluyente, ya que la media docena de grandes estudios realizados al respecto obtienen resultados contradictorios y en ambos sentidos, como explicaré en otro apartado. Así que realmente no existe una base científica clara que nos aporte directrices concretas sobre la cantidad de carbohidratos totales más recomendable. La representación científica internacional también es consciente de esta situación; por ejemplo, la EFSA, aunque recomienda en su documento un rango concreto de carbohidratos, reconoce sorprendentemente que lo hace por consideraciones prácticas pero sin datos científicos suficientes. Por otro lado, la revisión más reciente y sistemática que creo que se ha realizado nunca, de mano de la Asociación Alemana de Nutrición en 2012, considera que no hay evidencia científica para concretar ningún tipo de porcentaje recomendado para los carbohidratos y se inclinan por hacer unas pocas pero importantes recomendaciones cualitativas. En definitiva... 1. Tenemos evidencia científica para fijar un mínimo de proteínas recomendado, pero no un máximo. 2. No tenemos evidencia científica (o muy poca) para establecer mínimos ni máximos de grasas. 3. No tenemos evidencia científica para establecer mínimos ni máximos de carbohidratos.
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Visto lo visto, ¿realmente es científico y riguroso considerar la proporción aproximada de 50/30/20 para los tres macronutrientes como la característica fundamental de una dieta equilibrada? Demasiados agujeros, me parece. Por otro lado, creo que esta forma de aconsejar nutricionalmente aporta más bien poco a un usuario normal. Porque mete en el mismo saco a todo tipo de grasas, todo tipo de proteínas y todo tipo de carbohidratos y eso es un gran error. Un 50% de carbohidratos provenientes de patatas fritas, pastelería y azúcar no tienen nada que ver con un 50% de carbohidratos provenientes de hortalizas, frutas y legumbres. O un 20% de grasas trans no pueden compararse a un 20% de grasas provenientes del pescado, nueces y del aceite de oliva. Para rematar el tema, en 2013 el estudio “Genome-wide meta-analysis of observational studies shows common genetic variants associated with macronutrient intake” comprobó que existe relación entre la ingesta de diferentes macronutrientes y genes específicos asociados a su metabolización, es decir, que el “porcentaje ideal” de cada uno de ellos podría variar de forma significativa en cada persona. Tras ver lo que dice la ciencia, creo que es momento de valorar si se debe reducir de forma considerable la relevancia que se le suele dar al porcentaje de macronutrientes y establecer como base principal de una alimentación saludable el tipo de alimentos, más que su composición.
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¿Cuáles son las cantidades recomendables de proteínas? Una gran parte de nuestro cuerpo está formado por proteínas: Músculos, piel, órganos, sangre... Casi podríamos decir que somos mayormente agua, huesos y proteínas. Las comemos, las separamos en aminoácidos que utilizamos para crear nuevas proteínas (que sirven para la creación de nuevos tejidos, piel, pelo, órganos, etc,), pero también las consumimos en procesos metabólicos, por ejemplo, para la obtención de energía. Por lo tanto, las proteínas son fundamentales y absolutamente imprescindibles, así que es necesario al menos equilibrar las que comemos con las que gastamos en todos estos procesos, ya que en caso contrario estaríamos en una situación de déficit poco recomendable. Como ya he mencionado, para calcular las cantidades necesarias de proteínas, se utiliza el llamado equilibrio de nitrógeno. Como casi la totalidad del nitrógeno que consumimos proviene de las proteínas y como es posible medir el nitrógeno que expulsamos, se puede utilizar este flujo para saber si hay un desequilibrio. Si expulsamos menos de lo que ingerimos, estaremos quemando menos proteínas de las que comemos; y si al contrario, expulsamos más nitrógeno de lo que comemos, estaremos comiendo menos proteínas de las que nuestro cuerpo necesita, por lo que estaremos perdiendo masa magra y músculo. Los expertos han calculado cual es el valor medio mínimo a ingerir para llegar a este equilibrio: 0,66 gramos de proteína por kilo de peso corporal (en todo momento hablaré de gramos de proteínas pura, no del alimento que la contiene). Ese es el valor medio mínimo, pero para que no ocurra eso de "yo me como un pollo y tú ninguno, entre los dos nos comemos medio pollo" y para que más del 97% de la población tenga esa cantidad mínima asegurada (es decir, que la mayor parte del área por debajo de la campana de distribución estadística quede cubierta), se 53
ha hecho la corrección correspondiente y se toma como cantidad recomendada 0,83 gramos por kilo corporal. Como ya saben, siempre sugiero ir a las fuentes para poder entender este tipo de recomendaciones, así que es conveniente que sepan que estos valores parten de las recomendaciones que hace la OMS sobre el tema, que a su vez se basó en la siguiente revisión científica para hacerlas: Meta-analysis of nitrogen balance studies for estimating protein requirements in healthy adults (2003). Es especialmente interesante para los más expertos, porque explica cómo se hacen todos estos cálculos, de dónde provienen, etc. En definitiva, la recomendación oficial dice que si usted pesa 100 kilos, debería comer alimentos que le aporten unos 83 gramos de proteínas de calidad puras al día. Pero es importante hacer una matización: eso no es más que una recomendación de mínimos, ya que si lee detenidamente el estudio original, verá que este número está calculado pensando que si usted come menos de esa cantidad, serán mayores sus probabilidades de tener un equilibrio de nitrógeno negativo, es decir, una carencia de proteínas. Como suele ocurrir en estos casos, aunque el valor anterior está pensado para llegar a una gran cantidad de población, la ciencia reconoce que hay excepciones. Existen situaciones en las que los requerimientos de proteínas son mayores y en los que es recomendable aumentar su cantidad: En caso de embarazo, se recomienda aumentar la ingesta diaria entre 9 (2º trimestre) y 28 gramos (3er trimestre) totales más, en función del grado de avance de la gestación. En caso de tener bebés lactantes, se recomienda un aumento de entre 13 y 19 gramos totales diarios en el primer y segundo semestre. 54
En caso de estar en un proceso de adelgazamiento, es decir, de balance energético negativo, el cuerpo tiene más tendencia a quemar masa magra y músculo. El documento de referencia científica español, el consenso FESNAD-SEEDO, basándose en estudios existentes al respecto, recomienda en esos casos aumentar la referencia a 1,05 gramos por kilo de masa corporal para evitar pérdidas. Según algunos autores, en épocas de crecimiento o de envejecimiento podría ser positivo aumentar ligeramente esta cantidad para asegurar la adecuada creación de músculo y tejidos (en el primer caso) o evitar la sarcopenia o pérdida de masa muscular (en el segundo caso), pero no hay todavía suficientes estudios que soporten estas ideas. Sin embargo, es un área en la que se sigue investigando. Si hace ejercicio de forma intensa o es deportista y desea aumentar la masa muscular, también es recomendable aumentar la ingesta a valores todavía mayores, que podrían andar sobre 1,5 gramos por kilo, como se concluye en revisiones tales como Necesidades proteicas de los deportistas y pautas diétetico-nutricionales para la ganancia de masa muscular (2012). Tras esta necesaria introducción, vayamos a la controversia. En primer lugar, estas cantidades (recuerde, son de mínimos) han sido cuestionadas por algunos autores, que consideran que están subestimadas. Por ejemplo, en el estudio de 2010 “Evidence that protein requirements have been significantly underestimated” científicos canadienses explicaron que el método del equilibro de nitrógeno utilizado en el pasado no es el mejor para conocer las necesidades dietéticas de este macronutriente y propusieron mejoras en el cálculo estadístico y en la sistemática de análisis (mediante la técnica del indicador de oxidación de amino ácidos). Calcularon que de esa forma la cantidad mínima de proteínas era de entre 0,93 - 1,2 gramos por kilo 55
de peso y día en adultos y de entre 1,3 - 1,55 gramos por kilo y día en niños. Y ahora, vayamos al tema de mayor debate: Comer muchas proteínas tiene muy mala prensa. Las razones pueden ser diversas y darían para un tratado, pero en mi opinión sobre todo son dos. La primera es ideológica y proviene de algunos influyentes médicos y nutricionistas vegetarianos (y que también se autoproclaman ecologistas), que queriendo convencer a todo el mundo de la bondad de sus ideas y de lo poco sostenible de comer carne, suelen criticar todo lo que tenga algo que ver con la ingesta de animales, incluída la de proteínas. La segunda razón es más científica y tiene su origen en estudios que han asociado comer proteínas con diversos tiupos de enfermedades o dolencias. No voy a entrar a en la primera, ya que ese debate está fuera del objeto de este libro. Así que me centraré en la segunda, los estudios que supuestamente encuentran efectos negativos la elevada ingesta de proteínas: Aumento de las enfermedades cardiovasculares, problemas renales, fragilidad ósea o hipertensión. La verdad es que muchos de ellos no son más que prejuicios, mitos y errores, porque nunca han sido comprobados con una cantidad suficiente de estudios. Es más, los resultados más recientes parecen incluso indicar lo contrario, como puede observarse en los siguientes estudios: - Protein intake and bone health (2011). Se observó mayor densidad ósea entre los que más proteínas comían. - Dietary protein intake and risk of osteoporotic hip fracture in elderly residents of Utah (2004). La mayor cantidad de proteínas no se asoció a un mayor riesgo de fractura de cadera. - Comparative Effects of Low-Carbohydrate High-Protein Versus LowFat Diets on the Kidney. (2012) y “Renal Function Following Three Distinct Weight Loss Dietary Strategies During 2 Years of Randomized 56
Controlled Trial” (2013). No se identificaron problemas renales entre aquellos con mayor ingesta de proteínas. - “Dietary protein intake and blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials”. (2012). En este meta-análisis se comprobó que sustituyendo los carbohidratos por proteínas la tensión arterial mejoraba. Y el meta-análisis de 2013 “Intake of total protein, plant protein and animal protein in relation to blood pressure: a metaanalysis of observational and intervention studies” no encontró relación entre su consumo y la hipertensión, independientemente de que fueran de origen animal o vegetal. Las críticas que tienen algún tipo de base, como la relación entre las enfermedades cardiovasculares y algunos tipos de proteínas, se obtienen de estudios observacionales en los que la causalidad es muy difícil de probar (dispone de más información en un próximo apartado) y dan como resultado riesgos pequeños o moderados, por lo que es muy difícil asegurar que las responsables sean realmente las proteínas. De hecho, haciendo un balance de los diferentes estudios, los indicios apuntan a que es probable que la relación sea provocada por el exceso de carne roja o el cocinado a altas temperaturas, por lo que podría prevenirse con acciones concretas al respecto. Teniendo en cuenta todo ello, tanto la referencia científica europea EFSA como el consenso español FESNAD-SEEDO llegan a similar conclusión: no hay evidencia científica suficiente para fijar un máximo de proteínas. Lo repito, para que quede claro: El conenso científico dice que no hay pruebas científicas para afirmar que comer más de no-secuantas proteínas sea malo. De hecho, incluso la EFSA dice en su documento que no se han documentado efectos adversos consumiendo hasta 3 y 4 veces estos valores. Y ahora, le invito a responder a esta pregunta: Si usted come más proteínas de las necesarias para que el equilibrio de nitrógeno no sea negativo, es decir, más de 0,83 gramos por kilo, ¿qué cree que le 57
pasará? Pues así es, nada malo. O al menos, la ciencia dice que no hay pruebas de ello. De cualquier forma, y teniendo claro que no hay pruebas de que hagan ningún daño, yendo un poco más allá en la reflexión se me ocurren un par de argumentos para sugerir (y digo sugerir, no exigir ni asustar) con cierta base no comer muchas más proteínas de los mínimos comentados: 1. La proteína, especialmente la animal, es energéticamente muy cara para la sostenibilidad medioambiental. Es necesaria mucha más energía para crear la proteína de un filete que de la de una nuez. Así que si queremos aportar nuestro granito de arena a la sostenibilidad de planeta, es mejor comer menos proteínas animales. 2. Si se comen muchos alimentos esencialmente proteicos, podría descuidarse la ingesta de otros alimentos muy importantes (vegetales, frutas, lácteos, etc) en sus cantidades recomendables, porque son sustituidos por los primeros. Evidentemente, todo esto no significa que sea razonable comer proteínas a destajo, sin límite, o que sea recomendable que todo el mundo coma más proteínas. ¿Para qué tendría que hacerlo? Tras analizar todos estos datos, desde mi punto de vista personal creo que en el marco de una dieta completa y saludable, con suficientes raciones de hortalizas y frutas, grasas saludables, huevos, legumbres, lácteos y alimentos integrales, creo que podemos comer carnes y pescados sin preocuparnos demasiado por las cantidades máximas, porque si comemos todo lo demás, poco "espacio" quedará para excesos. Pero también creo que se debería volver a centrar el debate en lo que considero realmente importante, la calidad nutricional de los alimentos, ya que en mi opinión lo crítico no es la cantidad de proteínas que 58
comemos (si aseguramos el mínimo), sino su calidad. Por lo tanto, pienso que en lugar de darle tantas vueltas a las cantidades, lo que deberíamos debatir es cómo minimizar las proteínas provenientes de los alimentos altamente procesados (salchichas, preparados cárnicos, precocinados, rebozados de pescado y pollo, etc.) y conseguir que la gente coma proteínas a partir de comida de verdad y de calidad: Animales frescos (pescado y carnes blancas preferiblemente sobre las rojas), huevos, leche y vegetales ricos en proteínas (legumbres, frutos secos, etc).
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¿Comer más proteínas ayuda a adelgazar? Las dietas hiperproteicas son muy populares entre pacientes y profesionales de la nutrición. Por un lado cada poco tiempo podemos ser testigos del éxito etéreo de algún bestseller oportunista basado en las mismas y por otro de la respuesta iracunda de expertos sanitarios del ámbito nutricional. Pero ¿realmente funcionan? ¿Comiendo más proteínas se adelgaza? Recientemente se han publicado sobre media docena de grandes estudios epidemiológicos observacionales en los que se analiza la correlación entre el sobrepeso y las proteínas. En este caso las evidencias se inclinan precisamente por el efecto contrario, ya que la mayor parte de ellos (aunque no todos) asocian un mayor consumo de proteínas con un mayor sobrepeso. Pero como ya sabe el lector, asegurar la causalidad en estos estudios es poco sólido, sobre todo si no son demasiados y se obtienen valores de riesgo más bien pequeños. En este caso la cantidad de estudios de intervención realizados es verdaderamente importante, especialmente analizando el corto-medio plazo, así que podemos recurrir a ellos para nuestro análisis. Afortunadamente, existen revisiones sistemáticas y meta-análisis sobre estudios que han tratado este tema, por lo que me he inclinado por utilizarlos para nuestra pequeña y particular revisión. Puede conocerlos a continuación, incluyendo sus características generales y resultados principales: “The Effects of High Protein Diets on Thermogenesis, Satiety and Weight Loss: A Critical Review” (2004), analizando la pérdida de peso en 15 estudios con una duración de siete días a un año. Mayores pérdidas para dietas altas en proteínas en 7 de los 15 estudios, 5 de ellos de los más largos, de 6 meses o más.
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“Systematic review of randomized controlled trials of low-carbohydrate vs. low-fat/low-calorie diets in the management of obesity and its comorbidities” (2009) analizando 13 estudios de entre 6 y 36 meses de duración. Mayor pérdida de peso para las dietas altas en proteínas (aunque este estudio realmente estaba más centrado en dietas bajas en carbohidratos). “High protein diets decrease total and abdominal fat and improve CVD risk profile in overweight and obese men and women with elevated triacylglycerol” (2009), pequeña review analizando 3 estudios de 3 meses de duración. Pérdidas de peso un poco mayores solo en caso de pacientes con mayor riesgo cardiovascular. “Long-term efficacy of high-protein diets: a systematic review” (2011), analizando 8 estudios de entre 6 y 17 meses. Mayor pérdida de peso (aunque pequeña) para las dietas altas en proteínas, que casi desaparece cuando los plazos son más largos. “The obese patient: clinical effectiveness of a high-protein low-calorie diet and its usefulness in the field of surgery” (2010), analizando casi 40 estudios de muy diversa duración (hasta 2 años), llegando a la conclusión de que pueden ser útiles para mantener el peso y aumentar la saciedad. Por su parte, la Agencia Europea de Seguridad Alimentaria EFSA hizo su propia revisión en 2010, disponible en su documento descargable oficial sobre este macronutriente, a partir de la página 7. Si usted lee dicho documento, comprobará que llegó a la sorprendente conclusión de que todos los estudios preseleccionados, más de medio centenar, estaban mal diseñados y no permitían hacer ninguna recomendación porque no aislaban totalmente el efecto de las proteínas. Y digo sorprendente porque considerando cómo funciona la epidemiología nutricional, si esta idea se aplica estrictamente sería extrapolable a absolutamente cualquier estudio que analizara cualquier macronutriente, 61
micronutriente y alimento, por lo que no podría hacerse ningún tipo de recomendación en ningún sentido. Y los miles de estudios nutricionales de todo tipo que se han hecho durante todos estos años no servirían para nada. Por otro lado, me parece que la EFSA no sigue el mismo criterio con todos los nutrientes o tiene doble vara de medir, porque en su documento sobre las grasas recomienda disminuir al máximo la ingesta de grasas saturadas, aunque en ningún momento hace referencia a los estudios que prueban con absoluta fiabilidad que las grasas saturadas es mejor eliminarlas de la dieta. Desde luego, como veremos en próximos apartados, la última evidencia científica no parece ir por esa dirección. Tras leer y analizar todas las revisiones, yo resumiría los resultados de todas ellas con esta frase: No se pueden sacar conclusiones muy taxativas, pero las dietas altas en proteínas obtienen a corto y medio plazo al menos los mismos resultados de pérdida de peso que otras de menos proteínas con las que se comparan y, en bastantes casos, incluso algo mejores. De nuevo y como ocurre en la mayoría de los estudios sobre obesidad y dietas, el largo plazo hace que estas diferencias se minimicen. Sin embargo, es cierto que la mayoría de los estudios de intervención han trabajado comparando dietas fijadas e isocalóricas (de igual contenido energético), por lo que no dan información de cómo influye la mayor ingesta de proteínas en el comportamiento de las personas, especialmente al comer libremente (ad-libitum). Para ello, otro enfoque de nuestro análisis podría centrarse en investigaciones de intervención sobre la capacidad saciante de las proteínas en estas condiciones. También hay estudios que han abordado este punto de vista y la mayoría han comprobado que, aunque los resultados no sean espectaculares, las proteínas pueden favorecer de forma significativa la 62
sensación de plenitud, la reducción de apetito o la saciedad. Estos son algunos de ellos: Low, moderate, or high protein yogurt snacks on appetite control and subsequent eating in healthy women (2013) Effects of fat, protein, and carbohydrate and protein load on appetite, plasma cholecystokinin, peptide YY, and ghrelin, and energy intake in lean and obese men (2012) The influence of higher protein intake and greater eating frequency on appetite control in overweight and obese men (2010). The effects of consuming frequent, higher protein meals on appetite and satiety during weight loss in overweight/obese men (2011). Consuming pork proteins at breakfast reduces the feeling of hunger before lunch (2011) Gluconeogenesis and protein-induced satiety (2012) A protein-rich beverage consumed as a breakfast meal leads to weaker appetitive and dietary responses v. a protein-rich solid breakfast meal in adolescents (2011) A solid high-protein meal evokes stronger hunger suppression than a liquefied high-protein meal (2011) The acute effects of four protein meals on insulin, glucose, appetite and energy intake in lean men (2010) Lack of effect of high-protein vs. high-carbohydrate meal intake on stress-related mood and eating behavior (2011) The effects of consuming frequent, higher protein meals on appetite and satiety during weight loss in overweight/obese men (2007) Higher protein intake preserves lean mass and satiety with weight loss in pre-obese and obese women (2007) Inadequate dietary protein increases hunger and desire to eat in younger and older men (2007) A high-protein diet induces sustained reductions in appetite, ad libitum caloric intake, and body weight despite compensatory changes in diurnal plasma leptin and ghrelin concentrations (2005) 63
Conclusiones Basándome en todas las referencias incluidas y reconociendo que la controversia no está cerrada, creo que en caso de necesitar aumentar la sensación de saciedad y controlar el apetito, un moderado aumento de las proteínas (que podría oscilar entre 1 y 1,5 gramos por kilo, dependiendo de la actividad física) puede ser útil para algunas personas. Sin ser la panacea, puede ser una herramienta más para una planificación alimentaria. Y si se recurre a ella, no tiene por qué hacer ningún daño ni aportar efectos no deseados si se siguen comiendo el resto de alimentos de una dieta completa. Por cierto, el consenso español FESNAD-SEEDO de 2011 en este caso no coincide con mis conclusiones y piensa que no existe evidencia para utilizar la cantidad de proteínas como un elemento de apoyo al adelgazamiento.
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