Lääkärinlausunto Lääkärinlausunto B 1 sairauksista, hoidoista ja kuntoutuksesta sekä työkyvystä Liitteitä _________ kpl
Henkilötunnus
Lisätietoja erillisellä liitteellä 1 HENKILÖ TIEDOT
Puhelinnumero
Sukunimi ja etunimet
Lähiosoite Postinumero
Postitoimipaikka
Nykyinen työtehtävä
Ammatti
P äätoimen äätoimen työnantaja työnantaja Olen seurannut tutkittavan terveydentilaa alkaen:
Miten henkilöllisyys on todettu?
Henkilökohtaisesti __ ___.__ __ _.__ ___.__ __ _.__ ____ __ ____ ____ __ Asiakirjoista 2 LAUSUNNON TARKOITUS
__ ___.__ __ _.__ ___.__ __ _.__ ____ __ ____ ____ __
Sairauspäiväraha
Erityiskorvattavat rityiskorvattavat lääkkeet tai kliiniset ravintovalmisteet ravintovalmisteet
Työt Työter erve vey yshuo shuollllon on lau lausunt sunto o ty työss össäj äjat atka kam misismahdollisuuksista Osasairauspäiväraha
Kuntoutus Työk Työky yvyt vyttömyy ömyysel seläk äke e / Kunt Kuntout outustuk stukii
Muu, mikä? 3 SAIRAUDET
Työkykyyn vaikuttavat sairaudet tärkeysjärjestyksessä (myös ICD-koodit):
4 ESITIEDOT
Esitiedot.
5 TUTKIMUS TUTKIMUSHAVAINNOT 6 TOIMINTAKYKY TOIMINTAKYKY
Sairauden Sairauden alkuvaiheet ja kehitys. Aikaisemmat tutkim tutkimukset, ukset, hoito ja kuntoutus kuntoutus sekä niiden vaikutus. vaikutus.
Kliin Kliinin inen en tutkim kimus; us; pvm. vm. ____ __ ___.__ _.__ ___.__ __ _.__ ____ __ ____ ____ __ Paino Paino ____ __ ____ __ ___ __ _ kg kg Pituu Pituuss ____ __ ____ __ cm Toim Toimint intaky akykyt kytutki utkim musten sten tulok ulokset set asia asianm nmuk ukai aisen sen lääk lääkeh ehoi oid don aika aikana na,, lab labor orat ator orio io-- ja ja ku kuvant vantam amis isttutki utkim mukset kset sekä sekä muut tutkimukset (tutkimustulokset liitteenä). Tutkimushavainnot.
Mihin jokapäiväisen elämän toimintoihin tutkittava tehtyjen tutkimusten ja lääkärin arvion mukaan kykenee? Myös mahdolliset sairauden aiheuttamat rajoitteet.
Toimintakyky.
SV 7 B1 06.12 06.12 Kelan Kelan hyväksym hyväksymä ä lomake 1231 1231
w w w .k el a.f i
S i v u 1 ( 2)
Henkilötunnus
7 HOITO- TAI KUNTOUTUSSUUNNITELMA
Hoitosuunnitelma (esimerkiksi lääkehoito, leikkaushoito, psykoterapia). Lääkinnällisen Lääkinnällisen kuntoutuks en suunnitelma (esimerkiksi fysio- ja toimintaterapia,
kuntoutuslaitoshoito).
sopeutumisvalmennus, kuntoutustutkimus,
Am mati ll is en k un to ut uk sen su un ni tel ma (esimerkiksi työjärjestelyt työpaikalla, työkokeilu, työklinikka- tai muu kuntoutustutkimus, ammatillinen koulutus tai valmennus) tai suunnitelman laadituttaminen. Arvio ammatillisen kuntoutuksen tarpeesta ja mahdolli-
suuksista. Kuntoutussuunnitelm Kuntoutussuunnitelman an laatija tai ehdotus laatijasta. laa tijasta. Tutkit T utkittavan tavan osallistum osallis tuminen inen suunn suunnitelm itelmien ien laatim laa timiseen iseen ja suunnitelmien toteuttajataho. Suunnitelmien tavoite ja aikataulu.
8 TYÖKYKY TYÖKY KYARVIO
Työhist istor oria ia ja nyky nykyise isen n työn kuv kuvaus. aus. Lääkärin käytössä olevat tiedot tutkittavan työnteosta ja työn luonteeesta. Työh Työn fyysinen ja psyykkinen kuormittavuus. Tutkittavan selviytyminen nykyisessä työssä.
sairauden aiheuttama aiheuttama haitta haitta vaikuttaa vaikuttaa tutkitt tutkittavan avan selviyt selviytym ymiseen iseen nykyises nykyisessä sä työssä tai siihen siihen läheisesti läheise sti Työkyky. Miten sairauden verrattavassa verrattavassa työssä? Mikä on tutkitt tutkittavan avan jäljellä oleva työkyky? Miten M iten esitettyjen esitettyjen hoito- tai kuntoutu kuntoutustoimenp stoimenpiteiden iteiden arvioidaan vaikuttavan vaikuttavan työkykyy työkykyyn n (myös aikatauluarvio)? J os lausunnon laatija ei tunne tunne tutkittavan tutkittavan työtä työtä ja sen vaatimuksia riittävästi, riittävästi, tulee tässä arvioida, minkä tasois tasoisiin iin työsuorituksiin toimintakyk toimintakyky y riittää. Kun K un tutkitt tutkittava ava hakee osasairauspäivärahaa, osasairauspäivärahaa, tutkitt tutkittavan avan työtehtävät tuntevan työterveyslääkärin taikka tutkittavan työolosuhteet tuntevan muun lääkärin on esitettävä myös arvio siitä, pystyykö tutkittava työkyvyttömyytensä kestäessä terveyttään tai toipumistaan vaarantamatta suorittamaan osan työtehtävistään. Osasairauspäivärahaa voidaan myöntää vähintään 12 ja enintään 72 arkipäivän ajaksi.
9 TYÖTERVEYS TYÖTER VEYSHUOLLON LAUSUNTO TYÖSSÄ J ATKAMISATKAMISMAHDOLLISUUKSISTA
10 J OHTOPÄÄTÖKSET
Arvio jäljellä olevasta työkyvystä
Selvitys elvitys työssäjatkamismahdollisuuksista työssäjatkamismahdollisuuksista
Työt Työter erv veysh eyshu uollo ollon n lääk lääkär ärin in laus lausun unno non n tulee lee sisä sisält ltää ää arvi arvio o työnt yöntek ekijijän än jälj jäljel ellä lä olev olevast asta a työky ökyvyst ystä sekä sekä joh johttopää opäättökset ökset neuv euvott ottelu elusta, sta, jossa jossa työnt öntekij ekijän än työss össäj äjat atka kam mism ismahdo ahdollllisu isuud udet et on selv selvitet itettty yhdess hdessä ä työnt öntekij ekijän än ja työna yönan ntajan ajan kans kanssa. sa. Lausu Lausunt nto o on on laad laadit itttava ava viimeistään, kun sairauspäivärahaa on maksettu 90 arkipäivältä. Molemmat kohdat on täytettävä. Pidän tutkittavaa työkykyisenä. En ota kantaa työkykyyn. Pidän tutkittavaa kykenemättömänä tekemään tavallist avallista a työt työtään ään tai tai siihen siihen läheisest läheisestii verrat verratttavaa avaa työt työtä ä ___ _ __ _ _._ __ _ _._ __ __ _ __ _ _ alkaen alkaen määräaikaisesti _____._____. _____._____.__________ __________ saakka
11 ERITYISKORVATTAVAT LÄÄKKEET / KLIINISET RAVINTOVALMISTEET 12 ALLEKIRJ ALLEKIRJ OITUS OITUS
toistaiseksi
Sairaus
ICD-10-koodi
Todist Todistus us on voim oimass assa a hoi hoido don n osalt osalta a määrä ääräai aika kaise isest stii ___ _ ____ __ .___ __.___ __ .___ ____ __ __ ___ __ _ saakk saakka a
toistaiseksi
Edellä olevan vakuutan kunniani ja omantuntoni kautta.
Päiväys
Lääkärin allekirjoitus, leima tai nimenselvennys, yksilöintitunnus, erikoisala ja toimipaikka sekä puhelinnumero
SV 7 B1 06.12 Kelan Kelan hyväksymä hyväksymä lomake lomake 1231
w w w .k el a.f i
Si v u 2 (2)
