ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. K DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN AKIBAT : SOL (SPACE OCCUPYING LESSION) INTRAKRANIAL ec SUSP GLIOMA DI RUANG PERAWATAN AZALEA RSUP DR HASAN SADIKIN BANDUNG
DISUSUN OLEH: NENI ROCHMAYATI SATUHU 220112160110
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXII KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN 2016 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. K DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN AKIBAT : SOL (SPACE OCCUPYING LESSION) INTRAKRANIAL ec SUSP GLIOMA DI RUANG PERAWATAN AZALEA RSUP DR HASAN SADIKIN BANDUNG
1. Identitas Pasien dan Keluarga A. Identitas Pasien Nama Tgl lahir Umur Jenis Kelamin Status Agama Kultur Alamat Pekerjaan Diagnosa Medis Tgl dikaji Tgl masuk RS No medrek B. Identitas Keluarga
: Tn. K : 10-09-1958 : 58 Tahun : Laki-laki : Menikah : Islam : Sunda : Dusun Garung 18/06 Desa Koranji Purwodadi Subang : Petani :SOL intrakranial ec Susp Glioma : 02-11-2016 : 31-10-2016 : 0001571356
Nama Usia Jenis kelamin Hubungan dengan klien
: Tn. Minda : 38 Th : Laki-Laki : Anak
2. Riwayat Kesehatan A. Keluhan Utama
Nyeri Kepala B. Riwayat Kesehatan sekarang
Klien mengatakan nyeri kepala bila bergerak dan berkurang pada saat tertidur, nyeri kepala dirasakan berdenyut dengan skala nyeri 5 (0-10) dan terasa di kepala bagian depan sebelah kiri, nyeri sangat terasa pada saat pagi hari. C. Riwayat kesehatan Dahulu Saat dikaji klien mengatakan sering mengalami sakit kepala, ketika sakit kepala klien hanya beristirahat dan mengganggap sakit biasa. Sakit kepala yang dirasakannya hilang timbul dan tidak sampai menggangu aktivitasnnya, sakit kepala hilang jika klien beristirahat. 3 Minggu sebelum masuk rumah sakit, klien merasakan sakit kepala di bagian kepala depan sebelah kiri, kemudian 1 minggu sebelum masuk RS mulai berbicara tidak jelas dan 3 hari sebelum masuk rumah sakit badan terasa lemah seluruh tubuh, klien dibawa berobat ke klinik dan merasa tidak ada perbaikan sehingga klien dibawa keluarga ke RSHS. D. Riwayat kesehatan Keluarga Keluaga klien mengatakan bahwa di keluarga tidak ada yang mengalami sakit kepala seperti yang klien alami dan tidak ada yang memiliki riwayat yang sama dengan penyakit klien. Genogram
Keterangan:
Laki-laki
Klien
Meninggal
Perempuan
Menikah
Tinggal satu rumah
E. Riwayat psikososial spiritual
Psikologis : klien sering menanyakan kepada perawat apakah dirinya ingin dapat sembuh kembali dan klien sering mengatakan ingin sembuh dari penyakitnya. Sosial : menurut keluarga klien adalah orang yang sangat ramah dilingkungan keluarga dan rumahnya klien dikenal sebagai sosok seseorang yang rajin. Terlihat saat keluarga menjenguk klien mampu dan aktif berkomunikasi dengan keluarga maupun dengan tenaga medis. Spiritual : saat dikaji klien selalu berdoa keada Allah SWT agar di berikan kesembuhan untuk dirinya supaya dapat berkumpul kembali dengan anak-anaknya. Klien belum bisa melaksanakan solat 5 waktu. F. Riwayat ADL
No
Kegiatan
Sebelum masuk RS
Setelah di RS
1
NUTRISI a. Makan Jenis Frekuensi Porsi Cara
Nasi, lauk pauk, sayuran 2-3 x 1 hari 1 porsi Mandiri
Makanan Cair 3X1 hari 500 kkal NGT
Air putih +/- 1000 cc/hari Dengan bantuan
Air putih +/- 200 cc/hari + IV line NGT
5-6 x/hari Kuning jernih Mandiri
Tidak dapat dikaji/ ±1400cc/hari Kurning jernih DC
1 x/hari Khas fess
1 x/hari Khas feses
b. Minum
Jenis Frekuensi Cara 2
ELIMINASI a. BAK Frekuensi Warna Cara b. BAB
Frekuensi Warna
Cara Konsistensi 3
ISTIRHAT TIDUR A. TIDUR SIANG Kualitas Kuantitas
Dengan bantuan/WC Padat
Diapers Lembek
Tidak pernah tidur siang
Kadang- kadang tidur
Nyenyak 7 jam
Klien dapat tidur nyenyak
B. TIDUR
MALAM Kualitas Kuantitas 4
PERSONAL HYGIEN a. Mandi 2 x/hari b. Sikat gigi 2 x/hari c. Cuci rambut 1x/ 2 hari d. Ganti pakaian 2 x/hari
3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
: Lemah
Kesadaran
: Apatis GCS 13
Tanda-tanda vital
:
TD
: 120/80 mmHg
R
: 18 x/menit
N
: 58 x/menit
S
: 35,60C
TB
: 154 cm
BB sebelumnya : 50 kg BB saat ini
A. Kepala
: 46 kg
1 x/hari (di seka) Belum Pernah Belum pernah 1 x/hari
Bentuk wajah tampak simetris, tidak nampak hiperpigmentasi kulit, tidak tampak kerontokan rambut, distribusi rambut tidak merata, klien terlihat meringis saat dilakukan palpasi, terdapat nyeri tekan pada kepala bagian depan, skala nyeri 5 (1-10). B. Mata Bentuk mata simteris kiri dan kanan, terdapat penonjolan pada mata, konjungtiva tidak ananemis, sklera ikterik, pupil isokor, reflek terhadap cahaya baik, gerakan bola mata terganggu, bulu alis tumbuh secara merata dan tidak ada kerontokan, kelopak mata dapat membuka dan menutup secara sempurna. Klien dapat melihat dengan jelas ketika membaca name tag perawat. C. Hidung Lubang hidung simteris, sputum berada di tengah-tengah membran mukosa hidung berwarna merah muda, tidak ada lesi, tidak tampak pernafasan cuping hidung, tidak ada sianosis, terpasang NGT pada hidung sebelah kanan. Tidak ada nyeri tekan, klien dapat membedakan bau dengan baik. D. Telinga
Bentuk telinga simetris, letak pina sejajar dengan sudut mata, tidak teraba adanya massa, tidak ada nyeri tekan pada saat palpasi, dapat mendengar pertanyaan yang diajukan perawat dan mampu merespon dengan baik. E. Mulut
Bentuk bibir simetris atas dan bawah, mukosa bibir kering, gigi terdapat karies, letak lidah simetris, lidah berwarna merah muda, posisi di tengah, tidak ada lesi, tekstur permukaan lembut, klien tidak dapat membedakan rasa manis, pahit dan asin. F. Leher Tidak ada JVP, tidak terdapat pembengkakan kelenjar tyroid, tidak terdapat nyeri menelan G. Dada bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinsing dada vesikuler, pada pemeriksaan fokal fremitus getaran pada paru kanan dan kiri sama, pola nafas reguler dan perkusi paru resonan. bunyi jantung murni reguler. H. Abdomen warna abdomen sama dengan seluruh tubuh, bising usus 10x/menit, pada retraksi abdomen terdengar bunyi timpani daerah lambung, tidak ada retraksi abdomen, pada
palpasi tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran hepar, tidak teraba pembesaran limpa. Klien mengeluh mual. I. Genetalia Terpasang cateter
J. Ekstremitas Atas
Bentuk simetris, klien terlihat lemah, klien mampu fleksi, extensi, abduksi, suopinasi, pronasi, tidak ada kekakuan sendi, reflek bisep +/Meningkat, trisep +/meningkat, kekuatan otot 4 | 4 K. Ekstremitas Bawah
Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak nampak adanya oedema, akral hangat, tidak ada variase, klien tampak lemah, reflek patela +/meningkat, reflek achiles +/meningkat, reflek babynski -/-, klien mampu fleksi, ekstensi, abduksi dan adduksi. Kekuatan otot 4 4 L. Fungsi Serebri Status mental : pada saat diajak komunikasi klien terlihat bingung, tidak nyambung saat menjawab pertanyaan, ekspresi wajah klien tampak mengantuk. Fungsi intelektual: klien tidak mampu mengingat kejadian di jangka pendek (ketika ditanya sudah mandi atau belum) maupun jangka panjang (tahun kelahiran), klien tidak mengenal tempat dimana berada dan klien tidak dapat berhitung. M. Pemeriksaan Saraf Kranial
Nerves I (olfacterius) Klien dapat mencium bau dengan baik yaitu dapat membedakan kayu putih dan kopi
Nerves II (optikus) Klien dapat membaca name tag perawat dengan jarak 30 cm
Nerves III ( (okulomotorius) Pergerakan bola mata klein terganggu, reflek cahaya baik
Nerves IV Pergerakan bola mata klien keluar dan kedalam kurang
Nerves V (trigeminus) Klien dapat menelan dan mengunyah dengan baik
Nerves VI Pergerakan bola mata ke kanan dan ke kiri menurun
Nerves VII (facialis) Klien dapat membuka mulut dengan menggerakkan lidah, wajah tampak simetris, klien tidak dapat membedakan rasa manis, pahit, asin.
Nerves VIII (Auditorius) Klien dapat mendengar pertanyaan perawat dan merespon sesuai dengan pertanyaan tersebut
Nerves IX (glosofaringeal) Klien dapat menelan dan membuka mulut
Nerves X (vagus) Klien mampu menahan saat kepala klien dimiringkan
Nerves XI (spinal aksesoris) Klien dapat menahan saat kepala dimiringkan
Nerves XII Klien dapat menggerakkan lidah ke segala arah
4. Pemeriksaan Diagnostik
Tanggal 31-10-2016 Thorak AP : Tidak tampak TBC Paru Kardiomegalo DO/Posis CT Scan : Lesi isodens batas tidak tegas di cortical Subcortical lobus temporalis kiri ec sugestif massa intaaxial disertai edema perifokal yang menyebabkan midline shift ± 1,5 cm ke arah kanan. Tanggal 02-11-2016 HB 14,4 g/dl HT 41% Eritrosit 4,41 juta/UI Leukosit 12300/mm3 Trombosit 237000 Index Eritrosit
13,5-17,5 g/dl 40-52% 4,5-6,5 juta/UI 4400-13000/mm3 150000-450000
Mcv Mch Mchc
92,7 kl 32,7 pg 35,2%
Hitung Jenis Leukosit Basofil 0 0-1 Ensinofil 0 1-6 Batang 0 3-5 Segmen 86 40-70 Limfosit 8 30-45 Monosit 6 2-10 Kimia Klinik Kreatinin SGOT SGPT Ureum GDS Natrium (Na) Kalium (K) Kalsium (Ca bebas)
80-100 kl 26-34 32-36%
0,86 mg/dl 18 u/l 370c 26 u/l 370c 44 mg/dl 112 mg/dl 138 meq/l 4,0 meq/l 5,22 mg/dl
5. Terapi
Cairan Nacl 0,9% 1500cc/24 jam Dexamethason 4X1 amp (IV) Paracetamol 500 gr Omeprazol 1x40 mg (IV) Sucralfat 4x10 cc (NGT) Acetylcystine 3x 200 mg (NGT)
6. Analisa Data
0,7-1,2 mg/dl < 37 < 41 15-50 mg/dl < 140 mg/dl 135-145 meq/l 3,6-5,5 meq/l 4,7-5,2 mg/dl
Nama
: Tn. K
Umur
: 58 tahun
No. RM.
: 0001571356
NO 1 Ds : - Klien
DATA mengeluh
ETIOLOGI Tumor intrakranial kepala
nyeri seperti berdenyut
↓ Peningkatan tekanan intrakranial
- Skala nyeri 5 (1-10) Do : - Klien tampak meringis
MASALAH Nyeri akut
↓ Bertambahnya massa dalam tengkorak
Perubahan sirkulasi cairan serebrospinal
- Terdapat nyeri tekan pada
↓
saat di palpasi area kepala
Mekanisme kompensasi peningkatan intrakranial ↓ Traksi dan pergeseran struktur peka nyeri dalam rongga intrakranial ↓
3 Ds :
Nyeri Kepala Tumor intrakranial
- Klien mengeluh mual
↓
seimbangan
Peningkatan tekanan intrakranial Do : - Klien tampak lemah - Mata menonjol - Mukosa bibir kering - Klien tidak dapat membedakan rasa manis, pahit, asin. BB sebelum sakit: 50 Kg BB saat ini 46 Kg
↓ Bertambahnya massa dalam tengkorak
Ketidak nutrisi dari
Perubahan sirkulasi cairan serebrospinal ↓
Mekanisme kompensasi peningkatan intrakranial ↓ Herniasi unkus atau serebelum
tubuh
kurang kebutuhan
↓ Kompresi medulla oblongata ↓ Mual ↓ Nutrisi kurang dari kebutuhan Hambatan mobilitas fisik Bertambahnya massa dalam tengkorak 3 ↓ Mekanisme kompensasi peningkatan intrakranial ↓ Herniasi unkus atau serebelum ↓ Herniasi menekan mensensefalon ↓ Hilangnya kesadaran dan menekan syaraf otak ↓ Menurunkan fungsi motorik ↓ Kelemahan ↓ Hambatan mobilitas fisik 7. Daftar Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut b.d peningkatan tekanan intrakranial Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual Hambatan mobilitas fisik b.d kelemahan neuromuskular pada ekstremitas
8. Rencana Tindakan Keperawatan
Nama Umur No. RM. NO
: Tn. K : 58 tahun : 0001571356
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ruangan Nama mahasiswa TUJUAN
1 Nyeri akut b.d peningkatan tekananNoc: intrakranial Manajemen nyeri Tingkat kenyamanan Ds : Pengendalian nyeri - Klien mengeluh kepala nyeriTingkat nyeri seperti berdenyut Kriteria hasil: - Skala nyeri 5 (1-10) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu Do : menggunakan tekhnik - Klien tampak meringis nonfarmakologis untuk - Terdapat nyeri tekan pada saat di mengurangi nyeri, mencari palpasi area kepala bantuan) Melaporkan nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
: Azalea : Neni Rochmayati S
PERENCANAAN INTERVENSI (NIC) RASIONALISASI Pilih dan lakukan Untuk mengurangi nyeri penanganan nyeri sampai dengan (farmakologi, non menghilangkan nyeri farmakologi dan sampai pada tingkat interpersonal) kenyamanan. Ajarkan tentang teknik non Dengan relaksasi otot-otot farmakologi: napas dalam yang tegang akan lemas. (relaksasi) dan distraksi Dengan mengalihkan perhatian klien merangsang talamus otak tengah dan batang otak yang meningkatkan produksi epineprine yang mengibah transmisi nyeri Analgetik menggunakan agen farmakologi untuk Berikan analgetik untuk mengurangi dan mengurangi nyeri menghilangkan nyeri. Tingkatkan istirahat Mengumpulkan, menginterpretasi, Berikan informasi tentang menyintesis data klien nyeri seperti penyebab nyeri, secara terarah dan berapa lama nyeri akan kontinue untuk membuat berkurang dan antisipasi keputusan klinis ketidaknyamanan dari Dengan mengobservasi prosedur TTV klien untuk
Monitor vital sign sebelum mengatahui
tingkat dan sesudah pemberian perkembangan klien analgesik pertama kali
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurangNoc: Kolaborasi dengan ahli giziMengetahui kebutuhan dari kebutuhan tubuh b.d mual Status nutrisi: Makanan dan untuk menentukan jumlah metabolik pada klien cairan kalori dan nutrisi yang Ds : Asupan nutrisi dibutuhkan pasien - Klien mengeluh mual Pengendalian berat badan Monitor adanya penurunan Membantu identifikasi Kriteria hasil: BB dan gula darah Do : malnutrisi, protein-kalori Adanya peningkatan berat - Klien tampak lemah khusus nya bila BB kurang badan sesuai tujuan - Mata menonjol dari normal Berat badan ideal sesuai Monitor mual dan muntah - Mukosa bibir kering Mual dan muntah dapat dengan tinggi badan - Klien tidak dapat membedakan Mampu menurunkan asupan nutrisi mengidentifikasi rasa manis, pahit, asin. Konjungtiva anemis kebutuhan nutrisi Monitor pucat, kemerahan, BB sebelum sakit: 50 Kg Tidak ada tanda-tanda dan kekeringan jaringanmenunjukan kekurangan BB saat ini 46 Kg malnutrisi konjungtiva nutrisi Menunjukan peningkatan Monitor intake nuntrisi Mengetahui keseimbangan fungsi pengecapan dari nutrisi klien menelan Informasikan pada klien danMemotivasi keluarga dalam Tidak terjadi penurunan BB keluarga tentang manfaat membantu pemenuhan nutrisi nutrisi klien Bantu klien memenuhi asupanPemenuhan asupan nutrisi nutrisi (makan) per NGT Kelola pemberan anti emetik Mengurangi dan Pertahankan terapi IV line menghilangkan mual. Catat adanya edema,Menghindari terjadinya hiperemik, hipertonik papila dehidrasi lidah dan cavitas oval 3 Hambatan kelemahan
mobilitas fisik b.dKlien mampu melaksanakan Ubah posisi klien tiap 2 jam Menurunkan resiko neuromuskular padaaktivitas fisik sesuai dengan terjadinya iskemia jaringan
ekstremitas
kemampuanya, dengan kriteria hasil: Ds : Klien dapat ikut serta dalam - Klien mengatakan sakit kepala program latihan bila terlalu banyak gerak Tidak terjadi kontraktur sendi Meningkatnya kekuatan otot Do : Klien menunjukan tindakan - Klien tampak lemah untuk meningkatkan - Ekstremitas atas dan bawah tidak mobilitas dapat melakukan aktivitas, terdapat infus di tangan kanan - Kekuatan otot 4 4 4 4
akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan. Gerakan aktif memberikan Ajarkan klien untuk massa, tonus dan kekuatan melakukan latihan gerak otot, serta memperbaiki aktif pada ekstremitas yang fungsi jantung dan tidak sakit pernafasan. Otot volunter akan Lakukan gerakan pasif pada kehilangan tonus dan ekstremitas yang sakit kekuatanya bila tidak dilatih dan digerakan. Deteksi dini adanya Observasi kulit bagian distal gangguan sirkulasi dan setiap hari. Pantau kulit dan hilangnya sensasi resiko membran mukosa terhadap tinggi kerusakan integritas iritasi, kemerahan, atau lecet. kulit, kemungkinan komplikasi imobilisasi. Bantu klien melakukanUntuk memelihara latihan ROM, perawatan diri fleksibilitas sendi sesuai sesuai toleransi dengan kemampuan Kolaborasi dengan ahliPeningkatan kemampuan fisiotherapi untuk latihan dalam mobilisasi fisik klien ekstremitas dapat ditingkatkan dengan latihan fisik dari tim fisioterapi.
9. Catatan Tindakan Keperawatan
Nama : Tn. K Umur : 58 tahun No. RM. : 0001571356
Ruangan Nama mahasiswa
: Azalea : Neni Rochmayati S
No DX Tanggal/ Jam Implementasi Respon 2 02-11-2016 Melihat dari rekamedis hasil kolaborasiKebutuhan nutrisi 1500 kkal/24 jam dengan ahli gizi dalam menentukan jumlah(P=225kkal,L=375kkal, 12.00 KH=900kkal) bentuk makanan cair, kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien rute NGT, diberikan 6X 250 kkal. Tidak ada mual Konjungtiva tidak anemis dan tidak Mengobservasi adanya mual Mengobservasi adanya pucat, kemerahan, danpucat Nutrisi yang diberikan jam 12.00 kekeringan jaringan konjungtiva adalah 250 kkal Mengobservasi kebutuhan intake nuntrisi Klien menganggukan kepala saat Memberikan informasi kepada klien danmau diberikan makan per NGT, Keluarga mengetahui cara keluarga tentang manfaat nutrisi pemberian makan per NGT Makanan cair masuk sebanyak 250 kkal Memenuhi asupan nutrisi (makan) per NGT pada klien Klien dapat menarik nafas panjang, 1 13.00 klien belum bisa banyak bicara dan Mengajarkan tentang teknik non farmakologi:ngobrol napas dalam (relaksasi) dan distraksi denganTerlihat klien tertidur setelah berinteraksi dengan perawat cara mengobrol Menganjurkan untuk meningkatkan istirahat Keluarga dapat memahami tentang Memberikan informasi kepada klien dannyeri yang dialami klien serta keluarga tentang nyeri seperti penyebab nyeri, penyebabnya.
Paraf
berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur 2
03-11-2016 07.30
08.00
Mengobservasi TTV pada klien
TD: 130/80 mmhg N: 60X R : 20X S: 35,70C Klien mengatakan mual berkurang Mengobservasi adanya mual Nutrisi yang diberikan 250ml Mengobservasi kebutuhan intake nutrisi dengan konsentrasi cair Memenuhi asupan nutrisi (makan) per NGTKlien diberi makan makanan cair sebanyak 250 ml pada klien Terpasang infus NACL 0,9% Mempertahankan cairan infus Pemberian obat IV omperazol 40 mg Pemberian obat Sucralfat 10cc
3
08.30 10.00
Tidak terdapat alergi, mual, mencret setelah pemberian obat. Mukosa mulut kering Klien dipenuhi kebutuhan nutrisi jenis makanan cair sebanyak 250ml
Pemberian asupan nutrisi (makan) per NGTposisi klien miring ke kanan pada klien Klien menggerakan jari tangan nya kiri dan kanan secara berulang, klien mengangkat tangannya Mengubah posisi klien mengektensi dan elepasi tangannya Mengajarkan klien untuk melakukan latihanKlien mengangkat kaki kiri dan gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit kanan nya melipat dan membuka kakinya. Mengubah posisi klien miring ke kiri
3&1
13.00
Lakukan gerakan pasif pada ekstremitas yang sakit
2
04-11-2016 17.30
3&1 19.00
1&2
06-11-2016 06.00
Mengubah posisi klien Menganjurkan klien istirahat Pemberian asupan nutrisi (makan) per NGTKlien dipenuhi kebutuhan nutrisi jenis makanan cair sebanyak 250ml pada klien Tidak terdapat alergi, mual, mencret setelah pemberian obat. Pemberian obat Sucralfat 10cc Mukosa mulut kering Posisi klien di rubah miring ke kanan Mengubah posisi klien Klien mulai dapat berinteraksi dengan peningkatan kesadaran GCS Menganjurkan klien menarik nafas dalam14, klien mengangguk setelah bergerak atau terasa nyeri pada kepala Klien menggerakan tangan dan Melatih ROM pada ekstremitas atas dan bawah kakinya mengikuti perawat Mengobservasi TTV TD: 120/80 mmhg N : 59X/menit RR: 20X/ Menit S : 36.000C
10. Catatan Perkembangan: SOAP
Nama : Tn. K Umur : 58 tahun No. RM. : 0001571356 No DX 2
Tanggal/ Jam 02-11-2016
Ruangan Nama mahasiswa
: Azalea : Neni Rochmayati S
SOAP S: Klien mengatakan mual berkurang O: tidak terdapat anemis, klien terlihat tenag, mukosa bibir kering Masuk makanan cair 250ml/ sonde Keluarga terlihat memperhatikaan saat di beri informasi dan mulai mengeti cara pemberian makan pada klien A; masalah ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian P: Pertahankan intervensi dengan: Observasi TTV, observasi adanya mual, memberikan asupan nutrisi per NGT 1500 kkal/ hari, pertahankan cairan infus, kolaborasi pemberian obat anti emetik.
1
02-11-2016
S : Klien mengatakan merasa nyaman saat tarik nafas dalam Keluarga klien mengatakan mulai paham dengan penyakit klien O: Klien terlihat melakukan teknik nafas dalam
Paraf
A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian P: Pertahankan intervensi dengan menganjurkan klien melakukan teknik relaksasi dan distraksi pada saat nyeri 2
03-11-2016
S: Klien mengatakan tidak mual O: TD: 130/80mmhg, N: 60X/menit, RR: 20X/ menit, S: 36.00 Mukosa mulut kering, nutrisi masuk personde 250ml A: Masalah ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian P: Pertahankan intervensi dengan memenuhi kebutuhan nutrisi per NGT 1500 kkal/ hari dan pertahankan cairan infus.
3
03-11-2016
S: Klien mengatakan merasa nyaman dengan di rubah posisi menjadi miring ke kanan O: Klien dapat merubah posisi miring ke kiri dan kanan, Klien menggerakan jari tangan nya kiri dan kanan secara berulang, klien mengangkat tangannya mengektensi dan elepasi tangannya Klien mengangkat kaki kiri dan kanan nya melipat dan membuka kakinya. A: masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian P: Pertahankan intervensi dengan merubah posisi klien setiap 2 jam sekali dan latihan ROM
1
03-11-2016
1
04-11-2016 07.00
S: O: Klien terlihat sedang beristirahat, dan sesekali mengambil nafas dalam A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian P: pertahankan intervensi dengan menganjurkan klien untuk istirahat S: Klien mengatakan nyeri kepala berkurang dan akan menarik nafas dalam bila nyeri kepala. O: Klien terlihat tenang , dan terlihat dapat berkomunikasi (ngobrol) dengan keluarga TD:120/80 mmhg A: Masalah : nyeri akut teratasi P: pertahankan intervensi dengan menganjurkan untuk menggunakan
2
04-11-2016
teknik relaksasi dan distraksi pada saat nyeri. S: Klien mengatakan mual berkurang baik sebelum maupun sesudah diberi makan personde O: Klien terlihat segar dengan GCS 14, klien tidak bisa membedakan rasa pahit, manis dan asin, mukosa bibir lembab A: Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan teratasi sebagian P: Pertahankan intervensi dengan pemberian asupan nutrisi per NGT
3
04-11-2016
sebanyak 1500 kkal/ hari. S: Klien mengatakan merasa semakin sehat dan mau pulang O: Klien terlihat segar, menggerakan jari tangan dan tangannya Klien dapat miring kanan dan kiri tanpa bantuan A: Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
P: pertahankan intervensi dengan melakukan mobilitasi pada klien setiap 1
05-11-2016
2 jam sekali. S: Klien terlihat tenang O: Klien mengatakan nyeri berkurang, TD 120/80 mmhg, N: 60X/ menit, S: 36,02 RR: 20 X/ menit A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian P: pertahankan intervensi dengan menganjurkan melakukan teknik relaksasi dan distraksi pada saat nyeri.
2
05-11-2016
S: Klien mengatakan sudah tidak merasa mual O: klien terlihat segar, TD 120/80 mmhg, N: 60X/ menit, S: 36,02 RR: 20 X/ menit Keluarga terlihat memberi makan personde 250 ml A: Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan teratasi sebagian P: pertahankan intervensi dengan memotivasi keluarga dalam pemberian nutrisi per sonde 1500 kkal/ hari
