LIBRO - Trastorno Por Atracón. Diagnóstico, Evaluación y Tratamiento - José Baile Ayensa y María González Calderón

José I. Baile Ayensa María J. González Calderón

José I. Baile Ayensa María J. González Calderón

Índicee Índic 1. Introducción Introducción 2. Las Las historias de Ana y Raúl, dos casos de trastorno trastorno por atracón 2.1. Ana y sus atracones de comida prohibida prohibida 2.2. Raúl Raúl y su refugio en los  losa  tracones 2.3. Algunas Algunas reflexiones sobre sobre estos dos ejemplos

3. Aspectos Aspectos demográficos e históricos del trastorno por atracón atracón 3.1. Prevalencia Prevalencia del trastorno trastorno por atracón y características demográficas de quienes lo padecen pad ecen 3.2. Evolución histórica histórica en la conf configu iguraci ración ón del trastorno por atracón 3.3. Resumen de las ideas principales del  del capítulo

4. Teorías Te orías explicativas del trastorno por atracón 4.1. Teorías biológicas 4.1.1. Teorías genét enéticas icas 4.1.2. Otras teorías biológicas 4.2. El trastorno de atracón como como evolución a partir de otro trastorno del ámbito del comportamiento alimentario 4.3. Modelos integradores 4.3.1. Factores predisponentes 4.3.2. Factores desencadenan desencadenantes tes 4.3.3. Factores mant antenedores enedores 4.4. Secuencia habitual habitual en un un episodio de atracón 4.5. Resumen de las ideas principales del capítulo

5. Definición, diagnóstico y evaluación del trastorno por atracón 5.1. Definición, perfil psicopatológico, comorbilidad y curso del trastorno por atracón 5.1.1. Definición 5.1.2. Perfil psicopatológico del paciente con trastorno por atracón 5.1.3. Comorbilidad, calidad de vida y embarazo 5.1.4. Curso 5.2. Diagnóstico del trastorno por atracón 5.2.1. Criterios diagnósticos 5.2.2. Diagnóstico Diagnóstico diferencial di ferencial 5.3. Evaluación del trastorno por atracón

5.3.1. Plan de evaluación 5.3.2. Técnicas generales en la evaluación de los TCA 5.3.3. Técnicas específicas para evaluar el trastorno por atracón 5.4. Resumen de las ideas principales de este capítulo

6. El trastorno por atracón en personas obesas 6.1. Comorbilidad entre la obesidad y el trastorno por atracón 6.2. Singularidades de las personas obesas que presentan trastorno por atracón 6.2.1. Los atracones en las personas obesas con trastorno por atracón 6.2.2. Psicopatología de las personas obesas con trastorno por atracón 6.3. Algunas consideraciones para la intervención 6.4. Resumen de las ideas principales del capítulo

7. Tratamientos psicológicos del trastorno por atracón 7.1. Algunas consideraciones relativas a la intervención del trastorno por atracón 7.1.1. Principios generales del tratamiento de los TCA 7.1.2. Objetivos del tratamiento del trastorno por atracón 7.2. Principales tratamientos psicológicos del trastorno por atracón 7.2.1. Terapia de autoayuda 7.2.2. Terapia de conducta para perder peso 7.2.3. Terapia cognitivo-conductual 7.2.4. Terapia interpersonal 7.2.5. Las terapias combinadas o ampliadas 7.2.6. Terapias basadas en las tecnologías de la información y la comunicación 7.3. Plan de tratamiento de enfoque cognitivo-conductual 7.3.1. El tratamiento cognitivo-conductual para los trastornos que incluyen atracones 7.3.2. Objetivos y plan de tratamiento 7.3.3. Desarrollo del plan de tratamiento 7.4. Eficacia de los tratamientos psicológicos del trastorno por atracón 7.5. Resumen de las principales ideas del capítulo

8. Tratamientos farmacológicos y quirúrgicos del trastorno por atracón 8.1. Tratamientos farmacológicos del trastorno por atracón 8.2. Tratamientos quirúrgicos del trastorno por atracón 8.3. Resumen de las ideas principales del capítulo

9. Materiales prácticos Referencias bibliográficas Créditos

1. INTRODUCCIÓN ¿Quién, en nuestra sociedad, no ha comido en exceso alguna vez?; ¿quién no ha pensado que se ha dado un atracón en determinada fiesta o bufé?; ¿significa eso que tenemos un trastorno psicológico? Evidentemente no. El trastorno por atracón, sobre el que trata este libro, va mucho más allá de «darse un atracón» de vez en cuando, probablemente asociado a algún evento o circunstancia «especial»; por el contrario, constituye un verdadero trastorno psicológico en el que la sensación de falta de control, malestar, disgusto o vergüenza hace de este comportamiento alimentario alterado un verdadero problema para quien lo sufre. Si bien la existencia de un trastorno de este tipo se conocía desde hace más de cuarenta años, no ha sido hasta 2013 cuando ha sido reconocido oficialmente dentro de los manuales de diagnóstico de los trastornos mentales, generando desde entonces gran interés por parte de los clínicos e investigadores de los trastornos del comportamiento alimentario. A este interés hay que añadir una evidencia, que es su gran prevalencia entre las personas que sufren sobrepeso obesidad, y al respecto hay que recordar que en muchas sociedades occidentales casi el 50 por 100 de la población adulta presenta alguno de ellos (Nguyen y El-Serag, 2010). La novedad del reconocimiento oficial del trastorno conlleva una escasez de publicaciones académicas que sinteticen de forma sistemática y clara lo que actualmente conocemos sobre él, labor que constituye el objetivo de este libro. Esperamos con él ayudar a profesionales, investigadores, docentes y estudiantes del área de las ciencias de la salud, e incluso también a las personas afectadas por el trastorno por atracón y sus familiares, a conocerlo mejor, tanto desde el punto descriptivo como desde una perspectiva más práctica que recoge s diagnóstico, evaluación y tratamiento. El libro sigue el formato de las publicaciones académicas del ámbito de la psicología e incluye en torno a 150 referencias bibliográficas actualizadas a la fecha de publicación, que permiten no sólo avalar su contenido sino también ofrecer la oportunidad de ampliar información y conocimientos a quienes deseen consultarlas. De igual forma, se ha querido incluir un extenso apartado con numerosos materiales prácticos que pueden emplearse en el proceso de intervención del trastorno y, por tanto, ayudar al profesional de la salud en s práctica clínica, siguiendo el objetivo esencial de la colección a la que pertenece este libro. En este apartado introductorio conviene realizar una precisión terminológica. Si bien en la traducción española del DSM-5 se ha denominado a este trastorno trastorno de atracones(a partir de la versión original, Binge Eating Disorder), los textos académicos españoles llevan años refiriéndose a él de forma diferente, y ninguno de ellos usa dicho término. Así, aunque algunos autores se han decantado por la expresión trastorno por atracones  (Martínez y Plana,

2014), la mayoría han optado por el término trastorno por atracón  (Casado, 2013; GarcíaCamba, 2001; Perpiñá, 2014; Saldaña, 2010), aquel por el que nos inclinamos también los autores de este libro. El deseo de los autores es que esta obra permita una mejor comprensión y un conocimiento más profundo del trastorno por atracón; esperamos lograr dicho objetivo. Collado-Villalba, marzo de 2016. LOS AUTORES

2. LAS HISTORIAS DE ANA Y RAÚL, DOS CASOS DE TRASTORNO POR ATRACÓN 2.1. ANA Y SUS ATRACONES DE COMIDA PROHIBIDA Ana tiene 25 años, trabaja como administrativa en una oficina en el centro de una gran ciudad y vive con su pareja en un apartamento en un barrio a las afueras. Recuerda que desde siempre ha tenido sobrepeso, si bien ahora ya presenta claramente obesidad, al haber alcanzado un Índice de Masa Corporal (IMC) 1  de 32. Cuenta que para intentar controlar el sobrepeso siempre ha estado a dieta o probando dietas diferentes, las cuales nunca han sido realmente efectivas, más allá de una pérdida inicial de algunos kilogramos que termina por recuperar sobradamente con posterioridad. Fruto de este comportamiento se le ha quedado grabada la idea básica de que debe renunciar a dulces, grasas y carbohidratos en general. Recuerda que el tema de los atracones se inició hace dos años con su última dieta; entre otras restricciones, en ella estaban prohibidos los dulces, que a ella le encantan. Por ello, tras tres semanas de dieta estricta, comenta que una tarde que tenía un hambre voraz y un ansia tremenda por comer algo dulce entró en una pastelería y se compró una tarta de aproximadamente un kilo que engulló al llegar a casa. Como ya había perdido tres kilogramos, pensó que por darse un capricho no pasaría nada. Esa primera vez se sintió muy llena pero no especialmente culpable: pensó que se lo merecía después de tantos días haciendo dieta. A partir de ese momento, y cada cierto tiempo, se «daba el capricho» de comer en cantidades importantes alimentos que se había prohibido. Posteriormente, los episodios de atracón se hicieron constantes, por lo menos una vez a la semana; consistían siempre en productos de bollería o pasteles ricos en grasas y azúcar, y cada vez en cantidades más elevadas. Con el tiempo fueron cambiando sus sensaciones; tras un año de atracones, ya sentía que no podía controlar su comportamiento; en cada atracón perdía la sensación de control y engullía la comida rápidamente hasta sentirse tan llena que le dolía el estómago. Tras los atracones se sentía mal consigo misma y culpable de no saber controlarse, y pensaba que lo que había empezado como resultado de una decisión propia o un mero capricho se estaba convirtiendo en un problema serio e incontrolable. Los atracones siempre tienen lugar por la tarde, antes de que llegue a casa su pareja. Él no sabe nada del comportamiento de Ana, lo cual hace que ella se sienta más culpable aún por «engañar» a su pareja no contándole lo que hace a escondidas. Normalmente ingiere aquello que se prohíbe durante sus dietas, especialmente productos ricos en grasas «sabrosas», como

la bollería industrial o alimentos con mucho azúcar; en general, se trata de productos que puede conseguir a bajo precio, pues tampoco puede dedicar a ello mucho dinero porque s economía no se lo permite y, además, no quiere que su pareja se entere. Los atracones suelen ocurrir a la vuelta del trabajo. En el camino de regreso a casa pasa por delante de una tienda de chucherías, que es donde suele comprar la comida. Como es consciente de que si pasa por la tienda entrará a comprar, intenta no volver todos los días por el mismo camino y evitar así el establecimiento, pero sólo lo consigue de vez en cuando. A modo de ejemplo, se describe su último atracón: Ana ingirió una bandeja de pequeños cruasanes rellenos de chocolate (unos nueve), un paquete de cuatro donuts, un litro de refresco de cola light y un paquete de bizcochos pequeños bañados en chocolate (unos doce) mojados en un tazón de café con leche, lo que aproximadamente supuso unas 6.000 calorías. Como siempre, tras el atracón Ana se sintió mal y culpable (a veces incluso llora porque el tema se le ha ido de las manos) y se prometió a sí misma que no volvería a hacerlo y que, para evitar que las numerosas calorías consumidas empeoraran su obesidad, continuaría la dieta, si bien no consiguió mantenerla.

2.2. RAÚL Y SU REFUGIO EN LOS ATRACONES Raúl tiene 30 años, es profesor de educación primaria y vive solo en un apartamento en un pequeño pueblo. Presenta sobrepeso (IMC = 29) y recuerda que su constitución física siempre ha sido la misma. No obstante, es ahora cuando reconoce que tiene un problema serio con la comida. Todo empezó hace unos tres años, después de una crisis sentimental y posterior ruptura con una pareja con la que estuvo varios años. Él considera que aquella ruptura se debió en parte a su aspecto, y que su sobrepeso, el cual ha sido incapaz de controlar durante años, fue una de las razones por las cuales su expareja se fue distanciando de él. Tras la ruptura decidió bajar de peso de forma importante e inició una dieta estricta, siguiendo un libro de dietas que compró. Simultáneamente se apuntó a un gimnasio, al que sólo estuvo yendo durante unos meses porque era incapaz de mantener una rutina semanal, debido, entre otros motivos, a que tenía que desplazarse hasta el pueblo de al lado, en el que se encontraba el gimnasio. Tras una pérdida importante de peso, en cuanto Raúl regresó a su estilo de alimentación habitual volvió a recuperar el sobrepeso, lo que, unido a sus pensamientos derrotistas acerca de no volver a tener nunca pareja, le ha ido sumiendo en un estado de depresión permanente. Sus sentimientos de tristeza y, en muchas ocasiones, de soledad los intentó amortiguar buscando diferentes tipos de gratificaciones, principalmente alimentos. En concreto, decidió que para las cenas se prepararía variadas y sabrosas comidas, de modo que ocupara la tarde cocinando, elaborando platos complicados y apetecibles. Al principio era más una motivación gastronómica lo que le llevaba a probar diferentes comidas y proponerse el reto de cocinar platos elaborados; incluso invitaba a sus amigos a cenar con frecuencia. Sin embargo, con el

tiempo esta actividad se ha convertido en una tarea menos social y más individual, los platos son menos elaborados, utiliza mucha comida precocinada y se centra casi exclusivamente en el placer que le produce comer y no tanto cocinar. En la actualidad, tres o cuatro veces a la semana realiza cenas copiosas, que sabe de antemano que son desmedidas, si bien cree que no le van a engordar en exceso porque el resto del tiempo come normal o incluso realiza alguna dieta. Raúl no tiene comidas preferidas a la hora de llevar a cabo los atracones, pues éstos suelen incluir cualquier tipo de alimentos; asimismo, sus atracones no son uniformes ni en las circunstancias que los rodean ni en la forma en que tienen lugar. Un día puede elegir cenar dos o tres platos precocinados y sentarse tranquilamente en la mesa y otro día consumir embutidos y queso que pone en la mesita del salón y engulle mientras ve la televisión. En alguna de estas cenas Raúl es capaz de consumir entre 3.000 y 4.000 calorías. Si bien al principio tenía una clara sensación de control sobre lo que comía y cómo ingería los alimentos, últimamente se ha dado cuenta de que, una vez ha empezado a comer lo que tiene previsto, ya no puede parar, y acaba yendo a buscar más comida en el frigorífico o despensa. También pensaba que realizar las «supercenas» estaba bajo su control, pero ahora se da cuenta de que todas las semanas las lleva a cabo de forma sistemática; lo que empezó siendo algo planeado y que le resultaba agradable se ha convertido en un problema, pues se siente mal tras este tipo de cenas y le gustaría dejar de hacerlo, aunque reconoce que no puede.

2.3. ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE ESTOS DOS EJEMPLOS Tanto Ana como Raúl tienen un problema con su comportamiento alimentario que básicamente gira en torno a estas cuestiones:  — Tienen un problema con su peso que han intentado controlar a través de diferentes estrategias, siendo las dietas, más o menos estrictas, con mejor o peor seguimiento, las más habituales.  — Sus intentos para bajar de peso, junto a otras variables personales normalmente relacionadas con aspectos emocionales, les han llevado a realizar atracones de comida de forma habitual.  — Los atracones empezaron como algo voluntario y planificado, y al principio resultaban placenteros. Sin embargo, han terminado por estar fuera de su control, lo que ya no les genera satisfacción alguna sino todo lo contrario.  — Mantener una dieta y darse de vez en cuando atracones no les ha servido como método de control de su peso, pues en ambos casos mantienen un IMC por encima del considerado normopeso 2. Hasta mayo de 2013 el tipo de comportamiento que presentan Ana y Raúl no encajaba por

completo en ninguno de los trastornos del comportamiento alimentario que se recogían en los manuales diagnósticos, como la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa, ya que, aunque los atracones son un criterio imprescindible para reconocer una bulimia nerviosa, ni Ana ni Raúl llevan a cabo comportamientos compensatorios tras ellos, aspecto imprescindible para poder realizar el diagnóstico. Si se hubiera querido asignar a su comportamiento algún tipo de etiqueta diagnóstica, habría sido necesario recurrir al cajón de sastre que englobaban los trastornos de la conducta alimentaria no especificados (TACNE), el cual era muy ambiguo e impreciso. Un trastorno caracterizado exclusivamente por la presencia de atracones era conocido por los clínicos desde hacía años, si bien hasta esta fecha no ha obtenido el reconocimiento oficial, al ser incluido como trastorno del comportamiento alimentario en la quinta versión del  Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA, 2014). NOTAS 1  El IMC es una medida del estado corporal que permite saber si una persona tiene sobrepeso, obesidad o infrapeso. En el apartado 5.3.2.4 de este libro se explica cómo se calcula e interpreta dicho índice (véase subepígrafe «valoración antropométrica»). 2  Se considera que un sujeto presenta un peso «normal» o «normopeso» cuando su IMC se sitúa entre 20 y 25.

3. ASPECTOS DEMOGRÁFICOS E HISTÓRICOS DEL TRASTORNO POR ATRACÓN 3.1. PREVALENCIA DEL TRASTORNO POR ATRACÓN Y CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE QUIENES LO PADECEN Dado que los criterios del trastorno por atracón en el DSM-5 han sido configurados definitivamente en mayo de 2013, y que sólo se han realizado algunos trabajos anecdóticos sobre su prevalencia que hayan empleado dichos criterios, la información de la que disponemos al respecto se fundamenta en investigaciones que utilizaban los criterios del DSM-IV. Por este motivo, los datos disponibles debemos valorarlos con cautela, dado que en los distintos estudios se aplicaron diferentes criterios diagnósticos que se habían propuesto para la investigación, lo que hace que dichos estudios no sean comparables entre sí ni lo serán con los que se realicen cuando tengamos datos de muestras amplias siguiendo los criterios del DSM-5. Por otro lado, es necesario destacar que en los nuevos criterios se ha reducido el período temporal en el que deben presentarse los atracones que se requiere cumplir para poder juzgar que tiene lugar un trastorno y, por ende, para poder diagnosticarlo, aspecto que previsiblemente haga aumentar su prevalencia (Hudson, Coit, Lalonde y Pope, 2012). Teniendo en cuenta los matices anteriores, a continuación se indican algunos valores de prevalencia.  —    En población general. El DSM-5 (APA, 2014) estima que en población adulta de Estados Unidos el trastorno por atracón lo padece el 1,6 por 100 de las mujeres y el 0,8 por 100 de los hombres. Ágh, Kovács, Pawaskar, Supina, Inotai y Vokó (2015) realizaron una revisión actualizada de distintas investigaciones y concluyeron que la prevalencia se sitúa entre el 1 por 100 y el 2 por 100 de la población general. Previamente, Grilo (2002) la ubicó entre el 2 por 100 y el 3 por 100, y el estudio internacional de Kessler et al. (2013), en el 1,4 por 100. Estos valores son ligeramente mayores cuando se refieren a ciertas poblaciones (por ejemplo, mujeres adolescentes), e incluso alcanzan el 3 por 100 (Stice, Marti y Rohde, 2013). En Europa se han realizado diversos estudios que apuntarían una prevalencia en mujeres entre el 0,7 por 100 y el 3,2 por 100 (García-Camba, 2001). En España no disponemos de trabajos publicados en muestras amplias, de modo que los datos son anecdóticos, como los presentados en el trabajo de Díez-Quevedo, Rangil, Sánchez-Planell, Kroenke y Spitzer

(2001); estos autores hallaron que el 5,3 por 100 de una muestra de 1.003 pacientes que acudían a hospitales generales podía estar padeciendo trastorno por atracón.  —    En pacientes obesos. Se ha estudiado especialmente la prevalencia del trastorno por atracón en pacientes obesos que buscan tratamiento de adelgazamiento o son candidatos a cirugía bariátrica. Por ejemplo, el estudio de Spitzer et al. (1992) detectó una elevada prevalencia del TA en pacientes que participaban en programas de pérdida de peso; en concreto, lo padecían el 31,9 por 100 de las mujeres y el 20,8 por 100 de los hombres. Por su parte, Grilo (2002) estima que el 8 por 100 de las personas obesas podrían sufrirlo. En España disponemos de un estudio de prevalencia en niños que se encontraban en una unidad pediátrica de tratamiento de la obesidad infantil el cual refleja que el 6 por 100 cumplía los criterios del trastorno por atracón adaptados para niños y el 14 por 100 de ellos presentaba formas subclínicas (Cebolla, Perpiñá, Lurbe, Álvarez-Pitti y Botella, 2012). De los anteriores datos podemos extraer algunas conclusiones interesantes: 1. La tasa de prevalencia del trastorno por atracón se sitúa en torno al 2 por 100 en población general, y es superior en población femenina joven o adolescente, alrededor del 3,5 por 100; por consiguiente, afecta a un número importante de personas. De hecho, si extrapolamos los datos americanos a población general española, en el caso de mujeres, estaríamos hablando de aproximadamente 350.000 afectadas (que se corresponde con el 1,6 por 100 de 22.000.0000 de españolas). 2. Este trastorno es claramente más prevalente entre personas obesas, y alcanza incluso tasas del 30 por 100 entre aquellas que se someten a algún tipo de tratamiento. De hecho, muchos pacientes obesos suelen darse atracones, los cuales a su vez pueden desempeñar un papel crucial en su problema de peso. 3. El trastorno por atracón es el más prevalente de los tres TCA más conocidos, con cifras superiores a los de la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa, al menos entre muestras adolescentes. Estas cifras podrían alcanzar el 6,6 por 100 en mujeres de 20 años si se considera tanto el cuadro completo como determinadas manifestaciones subclínicas, como apuntan Stice et al. (2013). 4. En este trastorno no se aprecian las habituales diferencias en la ratio hombres-mujeres que se observan en otros trastornos del comportamiento alimentario (por ejemplo, un hombre por cada diez mujeres en el caso de la anorexia nerviosa), ya que se han encontrado valores equivalentes en ambos sexos o sólo ligeramente superiores en las mujeres (Hudson et al., 2012).

3.2. EVOLUCIÓN HISTÓRICA EN LA CONFIGURACIÓN DEL TRASTORNO POR ATRACÓN

Darse un atracón no constituye una forma de comer alterada exclusiva de ciertas personas con un trastorno de alimentación que han vivido a finales del siglo XX o principios del XXI, ya que hay noticias de comportamientos compulsivos relacionados con la comida que tuvieron lugar hace siglos. Es común referirse a los banquetes de los antiguos griegos y romanos, que hacían del placer de comer en gran cantidad una ceremonia social; de hecho, disponemos de algunos relatos acerca de las cantidades ingentes de comida que llegaban a consumir en pocas horas, a veces acompañadas de vómitos autoinducidos para poder continuar comiendo. No obstante, estas comidas eran actos sociales, lejos de los parámetros de descontrol, insatisfacción y frecuencia que definen lo que hoy denominamos trastorno por atracón. El trastorno por atracón como tal tiene una historia mucho más reciente, que se remonta a finales de la década de los cincuenta del siglo XX, cuando A. Stunkard realizó una de las primeras aproximaciones conceptuales a él al denominarlo «trastorno por ingesta compulsiva» (Wadden y Stunkard, 2002). No obstante, el concepto de atracón como síntoma psicopatológico (no como trastorno) se ha reconocido como patognomónico de la bulimia nerviosa desde la inclusión de este trastorno en el DSM-III. Con anterioridad a esta caracterización de un posible nuevo trastorno, algunos autores ya habían observado síntomas de hiperalimentación compulsiva en obesos. Así, Hamburger (1951) describió un tipo de hiperfagia en personas obesas que se caracterizaba por un deseo compulsivo por la comida (caramelos, helados y otros dulces) vivido como incontrolable. En la década de los setenta también se identificó el «síndrome de atiborramiento» (stuffing syndrome)  (Kornhaber, 1970), cuyas manifestaciones principales eran los siguientes tres síntomas: hiperfagia, malestar emocional y depresión. No fue hasta la década de los ochenta del siglo XX  cuando la evidencia clínica de los numerosos casos de personas que presentaban atracones y no los compensaban con vómitos, ayunos, ejercicio extremo ni otras conductas empezó a configurar un nuevo trastorno diferente al de la bulimia nerviosa, con el que compartía la presencia de episodios de atracón. Diversos trabajos de finales de los años ochenta hablaban ya de un trastorno al que los autores anglosajones denominaban binge eatingo compulsive overeating y que en España se empezó a traducir inicialmente como «sobreingesta compulsiva». Según Saldaña (1994), ésta se caracterizaba por:  —  —  —  —  —  —  —

Episodios recurrentes y secretos de voracidad («atracones»). Consumo de alimentos de alto contenido calórico durante un «atracón». Esfuerzos repetidos por seguir una dieta y frecuentes fluctuaciones de peso. Reconocimiento de que los hábitos alimentarios son anormales y están fuera de control. Afecto negativo antes y/o después de un episodio de voracidad. Ausencia de métodos extremos para perder peso. Ausencia del temor exagerado a ganar peso.

Estas primeras configuraciones del trastorno distan de la actual visión del mismo en varios

aspectos; por ejemplo, hoy en día no se considera clave que los atracones se centren en algún tipo de comida hipercalórica ni que los pacientes mantengan una dieta permanentemente; es más, la evidencia científica sugiere que los sujetos con trastorno por atracón no suelen seguir dietas estrictas. Por el contrario, los aspectos referidos al impacto emocional y a la ausencia de preocupación por el peso sí que han perdurado en el tiempo como rasgos distintivos. A finales de la década de los ochenta ya había incluso modelos conceptuales que intentaban explicar la «sobreingesta compulsiva», como el indicado en la figura 3.1, que integra diferentes tipos de variables, incluidas las psicopatológicas. Un trabajo clave en la historia del trastorno por atracón señalado habitualmente como referencia fue el elaborado en los años noventa por Spitzer et al. (1992), en el que se halló que aproximadamente el 30 por 100 de los pacientes que asistían a programas hospitalarios de adelgazamiento cumplía los criterios del nuevo trastorno caracterizado por la presencia de atracones y la ausencia de conductas compensatorias. En la cuarta versión del  Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-IV  (APA, 1994) ya se recogía una primera definición «oficial» del trastorno, el cual fue propuesto para investigación y posible inclusión futura en el manual como trastorno con entidad propia. Dicha definición, presente en el apéndice de criterios y ejes propuestos para estudios posteriores, era la siguiente: «Este trastorno se caracteriza por atracones de comida recurrentes que se asocian a pruebas subjetivas y comportamentales de falta de control sobre la alimentación y de malestar clínicamente significativo, y que no se acompañan de las estrategias compensatorias típicas de la bulimia nerviosa (por ejemplo, autoinducción del vómito, abuso de laxantes u otros fármacos, ayuno y ejercicio físico excesivo)» (APA, 1994, p. 745).

Aunque en el DSM-IV antes mencionado se proponían ya los criterios diagnósticos que se recogen en el cuadro 3.1, un paciente que los presentara no podía ser diagnosticado de trastorno por atracón, sino que debía serlo de trastorno del comportamiento alimentario no especificado (TCANE).

Figura 3.1. Modelo conceptual de la sobreingesta compulsiva de Williamson, Davis, Duchmann, McKenzie y Watkins (1990) [tomado de Saldaña, 1994].

CUADRO 3.1 Criterios diagnósticos del trastorno por atracón propuestos para investigación en el DSMIV (APA, 1994, p. 747) A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por las dos condiciones siguientes: 1. Ingesta, en un corto período de tiempo (p. ej., en 2 horas), de una cantidad de comida definitivamente superior a la que la mayoría de gente podría consumir en el mismo tiempo y en circunstancias similares. 2. Sensación de pérdida de control sobre la ingesta durante el episodio (p.ej., sensación de que uno no puede parar de comer o controlar qué o cuánto está comiendo). B. Los episodios de atracón se asocian a tres (o más) de los siguientes síntomas: 1. Ingesta mucho más rápida de lo normal. 2. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno. 3. Ingesta de grandes cantidades de comida a pesar de no tener hambre. 4. Comer a solas para esconder su voracidad. 5. Sentirse a disgusto con uno mismo, depresión, o gran culpabilidad después del atracón. C. Profundo malestar al recordar los atracones. D. Los atracones tienen lugar, como media, al menos dos días a la semana durante seis meses. Nota: el método para determinar la frecuencia difiere del empleado en el diagnóstico de la bulimia nerviosa; futuros trabajos

de investigación aclararán si el mejor método para establecer un umbral de frecuencia debe basarse en la cuantificación de los días en que hay atracones o en la cuantificación de su número. E. El atracón no se asocia a estrategias compensatorias inadecuadas (p.ej., purgas, ayuno, ejercicio físico excesivo) y no aparece exclusivamente en el transcurso de una anorexia nerviosa o una bulimia nerviosa.

Casi veinte años después del DSM-IV, las numerosas evidencias clínicas y de investigación aportadas sobre el trastorno por atracón llevaron a la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) a incluirlo como un trastorno con entidad propia y a diferenciarlo de la bulimia nerviosa en la quinta edición del  Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-5  (APA, 2014). La APA ha reestructurado dicho manual, de modo que ahora los TCA se incluyen en un nuevo capítulo titulado «Trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos». En este capítulo se recoge el «trastorno de atracones», con codificación 307.51 (F50.8), cuyos criterios diagnósticos definitivos aparecen en el cuadro 5.3 del apartado 5.2.1 de este mismo libro. Con respecto a los criterios previos del DSM-IV, las novedades más significativas incluidas en el DSM-5 pueden resumirse del siguiente modo:  — Se modifica la frecuencia de los episodios de atracón necesaria para realizar el diagnóstico: se reduce de una media de dos veces a la semana durante seis meses a una media de una vez a la semana durante tres meses.  — Al igual que sucede con otros trastornos, se incluyen criterios que permiten valorar el momento en el que se encuentra el paciente, es decir, indicar si está en remisión parcial o total.  — Se contempla la posibilidad de calificar la gravedad del trastorno, como ocurre con otros TCA. Así, se puede calificar como leve, moderado, grave o extremo en función de la frecuencia de los episodios de atracón que tengan lugar semanalmente. A diferencia de la inclusión del trastorno en el manual diagnóstico de la APA, la última versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades  (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1992) sólo recoge la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa dentro de una categoría diagnóstica denominada «trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y factores somáticos», en la que todavía no tiene cabida el trastorno por atracón. La inclusión en el DSM-5 del trastorno por atracón y el reconocimiento oficial como trastorno que ello conlleva no están exentos de cierta polémica, asociada a la crítica general hacia esta edición del manual. Entre otros motivos, se ha criticado el DSM-5 por incrementar el número de trastornos mentales que incluye, lo cual podría «patologizar» un importante número de comportamientos atípicos pero que quizá no deberían ser catalogados como trastornos; el trastorno por atracón se encuentra entre los posibles trastornos cuya inclusión en el manual diagnóstico algunos autores estiman que conllevaría un exceso de patologización. Así, Echeburúa, Salaberría y Cruz-Sáez (2014, p. 70) llegan a afirmar lo siguiente «hay

nuevos trastornos diagnosticados en el DSM-5 que no cuentan con un apoyo empírico sólido y que pueden implicar una medicalización de conductas normales, con el consiguiente riesgo de medicación innecesaria... [como es] ... el trastorno por atracón, cuya definición puede resultar imprecisa [«comida excesiva doce veces en el plazo de tres meses»] para diferenciarla de la simple glotonería».

3.3. RESUMEN DE LAS IDEAS PRINCIPALES DEL CAPÍTULO El reciente reconocimiento oficial del trastorno por atracón, acompañado de nuevos criterios diagnósticos, obliga a ser cautos en relación con los hallazgos de las investigaciones que al respecto se han venido realizando a lo largo de las últimas décadas sobre distintos aspectos, como los de prevalencia. Aun así, se estima que este trastorno podría afectar al 1,6 por 100 de las mujeres y al 0,8 por 100 de los hombres entre la población general y alcanzar una prevalencia mucho más alta entre personas que presentan sobrepeso u obesidad, en cuyo caso el porcentaje podría acercarse al 30 por 100. Si bien el trastorno por atracón ha sido finalmente reconocido como tal en la quinta versión del DSM en 2013, se tienen referencias de casos con problemas de sobreingesta desde los años cincuenta del siglo XX. Durante las últimas décadas se ha ido configurando progresivamente el perfil psicopatológico del trastorno a partir de la extensa evidencia clínica y académica, confirmando que su sintomatología principal es la presencia de episodios de atracones que tienen lugar con regularidad en ausencia de conductas compensatorias.

4. TEORÍAS EXPLICATIVAS DEL TRASTORNO POR ATRACÓN A continuación se resumen las principales teorías que intentan explicar el origen y mantenimiento del trastorno por atracón, la mayoría de ellas fundamentadas en los conocimientos actuales de los trastornos del comportamiento alimentario (TCA)1, principalmente la bulimia nerviosa, trastorno con el que se considera que comparte similitudes etiológicas, debido a las semejanzas en la sintomatología de ambas patologías. Dada la relativa novedad del trastorno, muchas teorías explicativas se consideran meras conjeturas al fundamentarse en escasas investigaciones, muchas de ellas realizadas con metodologías no comparables y con criterios diagnósticos muy dispares, dado que no ha sido hasta 2013 cuando se han publicado unos criterios uniformes y consensuados que permitirán en el futuro equiparar las muestras de las investigaciones.

4.1. TEORÍAS BIOLÓGICAS En este apartado se van a resumir brevemente las teorías explicativas que se fundamentan en una etiología biológica determinada.

4.1.1. Teorías genéticas Tras décadas de estudio de los TCA, no se ha podido hallar una única causa explicativa de estos trastornos, tampoco en el ámbito de la genética. Es cierto que existen muchos hallazgos que apuntan una cierta predisposición genética hacia algún rasgo de personalidad o tendencia a comportamientos alimentarios que podría explicar la variabilidad interindividuos, es decir, por qué, en igualdad de condiciones respecto a otras variables, unos individuos terminan desarrollando un TCA y otros no, o presentan cierto subtipo de trastorno. Si éste es el panorama general para los TCA más conocidos, como la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa, similar situación debemos esperar en el caso del trastorno por atracón, más aún si atendemos a su novedad nosológica. No obstante, disponemos de algunos estudios genéticos que apuntan en la dirección antes mencionada. Pueden existir algunas tendencias genéticas que afectan a rasgos de personalidad o estilos alimentarios facilitadores del perfil psicopatológico característico de este trastorno; el propio DSM-5 hace referencia a una mayor

prevalencia de él entre ciertas familias, lo que apoyaría la tesis de la tendencia genética. A continuación se indican algunos trabajos que avalan estas posibles influencias genéticas:  — Cecil, Tavendale, Watt, Hetherington y Palmer (2008) han hallado una variante genética denominada FTO (gen asociado a la masa grasa y la obesidad) que en algunas poblaciones podría estar presente hasta en el 63 por 100 de sus habitantes y que provoca en éstos una especial predilección por los alimentos ricos en azúcares y grasas, que no se da entre quienes no la tienen. Este dato es relevante en la explicación del trastorno por atracón dada la constatación de la habitual elección (aunque no necesaria, clínicamente hablando) de este tipo de alimentos en los episodios de atracones.  — Micali, Field, Treasure y Evans (2015) han descubierto una relación entre los genes vinculados a la presencia de determinados niveles de IMC, entre los que se incluye la variante FTO antes indicada y un mayor riesgo de que los adolescentes presenten episodios de atracones.

4.1.2. Otras teorías biológicas Existen algunas investigaciones que sugieren el papel de algún sustrato neurobiológico en la explicación del comportamiento alimentario caracterizado por los atracones o conductas similares. Así, por ejemplo, en los últimos años se está investigando con gran interés el concepto de «adicción a la comida» y sus posibles similitudes con el proceso neurobiológico implicado en la adicción a las drogas. Los hallazgos de estudios que han empleado modelos animales así parecen indicarlo (Avena, 2010; Schag, Schönleber, Teufel, Zipfel y Giel, 2013). Si estos datos pudieran extrapolarse a humanos, podrían agregar una nueva variable explicativa al «enganche» patológico de algunos sujetos con trastorno por atracón a la comida o a determinados alimentos. No obstante, el concepto de adicción a la comida como realidad psicobiológica no está del todo claro y sigue siendo controvertido (Gold, Graham, Cocoresc y Nixon, 2009).

4.2. EL TRASTORNO DE ATRACÓN COMO EVOLUCIÓN A PARTIR DE OTRO TRASTORNO DEL ÁMBITO DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO Algunos autores como Fairburn (2012) consideran que el trastorno por atracón suele formar parte de una cadena de trastornos de la salud asociados al comportamiento alimentario, pudiendo adoptar varias posiciones en la secuencia, como las que se indican a continuación, a partir de sus aportaciones: a) El trastorno por atracón como evolución de otro trastorno del comportamiento alimentario.

Dieta → Anorexia nerviosa → Trastorno por atracón → Bulimia nerviosa Según esta cadena, algunas personas que comienzan siguiendo una dieta y evolucionan a un trastorno mucho más restrictivo y obsesivo como la anorexia nerviosa no son capaces de mantener el comportamiento restrictivo de forma permanente y se ven abocadas a darse algún tipo de atracón. De quienes desarrollan un trastorno por atracón, algunas acaban con el tiempo recurriendo a conductas compensatorias para controlar el exceso de calorías que ingieren en los atracones, configurándose así un cuadro último de bulimia nerviosa. b) El trastorno por atracón como consecuencia de un intento infructuoso de controlar la obesidad. Sobrepeso u obesidad → Dieta → Trastorno por atracón Este segundo proceso se daría entre aquellas personas que inician una dieta para controlar su sobrepeso u obesidad pero no lo hacen de forma tan restrictiva como para generar un cuadro de anorexia nerviosa. Entre ellas, alguna puede acabar necesitando darse atracones para aplacar el hambre y la ansiedad por comer que aparecen durante la dieta y de este modo comenzar un trastorno por atracón. c) El trastorno por atracón como consecuencia de una sobrealimentación en la infancia. Sobrealimentación en la infancia → Dieta → Trastorno por atracón Este modelo es similar al anterior, si bien no necesariamente debe existir sobrepeso obesidad, pues el inicio de la dieta se asocia a una reacción personal a la sobrealimentación recibida en la infancia, que intenta compensarse en etapas posteriores. d) El trastorno por atracón como consecuencia de un problema de control de impulsos no asociados a una dieta. Problema de control de impulsos → Alteración de la conducta alimentaria → Trastorno por atracón En este caso el trastorno por atracón no se inicia como respuesta a una dieta, sino que se debería a un problema de control de impulsos referidos a la comida.

4.3. MODELOS INTEGRADORES Las teorías monocausales en la explicación de los trastornos psicológicos hace tiempo que no tienen eco entre investigadores o clínicos, y se asume que las teorías multicausales

permiten un acercamiento más adecuado a su etiología. En el caso de los TCA ocurre lo mismo, por lo que desde hace décadas los modelos integradores de diferentes enfoques causales son los que predominan en su explicación. En el trastorno por atracón debemos recurrir a estos modelos integradores si queremos tener una visión realista de cuál puede ser su origen, y lo debemos hacer con mucha cautela debido a la novedad del trastorno y la relativamente escasa investigación al respecto, sobre todo debido a la falta de estudios longitudinales, que son los que suelen proporcionar mayor información, y más consistente, para comprender la etiología. Nos decantamos en este libro por una formulación básica de modelos integradores que se ha utilizado habitualmente en los TCA (Toro y Vilardell, 1987) y que también se propone para el trastorno por atracón (Waller, 2002), la cual se resume en la existencia de los siguientes tres tipos de factores explicativos (véase la figura 4.1):  —  Factores predisponentes:  consisten en variables de diversa índole (personales, familiares, sociales...) que predisponen, facilitan o crean el «caldo de cultivo» del trastorno.  —   Factores desencadenantes o iniciadores:  se trata de aquellos aspectos que explican el inicio de las conductas características del trastorno. Suelen ser ciertas circunstancias sociales o personales que generan ansiedad en el sujeto y ocurren en un período determinado de tiempo, o bien impulsos internos de orden psicológico y/o biológico. Estos factores actúan sobre los factores predisponentes encauzándolos hacia una manifestación conductual alterada.  —    Factores mantenedores:  se refieren habitualmente a las consecuencias del propio trastorno, tanto aquellas inmediatas como las que se producen a largo plazo, las cuales actúan como reforzadoras de las conductas alteradas, normalmente a través de procesos de reforzamiento positivo o negativo. Estos factores pueden consistir en alteraciones biológicas, ganancias secundarias del trastorno, estímulos psicosociales, etc.

Figura 4.1. Representación gráf ica de un modelo integrador en la explicación del trastorno por atracón.

Ninguno de los anteriores grupos de factores por sí mismo es capaz de explicar el trastorno en cuestión: es una interacción entre ellos la que lo genera y lo mantiene en el tiempo. A continuación, siguiendo las aportaciones de diversos autores como Toro y Vilardell (1987) o Waller (2002), se recogen diferentes variables pertenecientes a los tres factores señalados que se ha puesto de manifiesto que pueden estar implicadas en el trastorno por atracón, con las cautelas antes señaladas sobre la escasa investigación al respecto.

4.3.1. Factores predisponentes Entre los factores predisponentes de los TCA que se hipotetiza que también afectan al trastorno por atracón, se han considerado los siguientes:  —   Factores sociales,  como la influencia de los iguales o de los medios de comunicación, la interacción social, el abuso, el abandono, etc.  —    Factores familiares, como el tipo de apego, la forma de crianza o los patrones de interacción familiar.  —    Factores psicológicos, como el tipo de creencias, la baja autoestima, un inadecuado locus de control o el perfeccionismo.

4.3.2. Factores desencadenantes Por similitud con otros TCA, especialmente con la bulimia nerviosa, entre estos factores se estima que son importantes los siguientes:  —    Estados psicobiológicos,  como las sensaciones de hambre o las provocadas por la inanición y el ansia por comer (craving).  —    Interacciones sociales negativas actuales, por ejemplo, relaciones con iguales que critican su aspecto físico, crisis sentimentales o familiares, etc.  —  Estados emocionales negativos.

4.3.3. Factores mantenedores Entre las consecuencias del trastorno que potencian su permanencia en el tiempo se ha hecho una distinción entre las inmediatas y las que tienen lugar a largo plazo. Consecuencias inmediatas del trastorno por atracón  — Reducción de las sensaciones aversivas asociadas al hambre o la inanición.

 — La naturaleza no controlable del atracón permite al individuo bloquear la conciencia que posee de aquellos estados cognitivos o afectivos que le resultan insoportables, como los pensamientos de abandono y soledad.  — Evitar pensar en aquellas situaciones sociales e interpersonales, como la pérdida de relaciones, que han llevado al sujeto a los estados cognitivos y emocionales apuntados. Consecuencias a largo plazo del trastorno por atracón  — Mantenimiento de las dietas para evitar el sobrepeso o la obesidad, lo que a la larga favorece los atracones.  — Logro de gratificaciones en la comida que no se obtienen en otras áreas vitales.  — Modificación del estilo cognitivo para justificar y prolongar en el tiempo el tipo de comportamiento alimentario fundamentado en algún tipo de dieta y en atracones de vez en cuando.

4.4. SECUENCIA HABITUAL EN UN EPISODIO DE ATRACÓN Si en los anteriores apartados se ha realizado una interpretación genérica del origen y mantenimiento del trastorno por atracón, en éste se pretende entender cómo tiene lugar un episodio de atracón atendiendo a los estímulos y consecuencias vinculadas a la conducta de ingesta alterada. El comportamiento de atracón se incluye dentro de un estilo de alimentación alterado, habitualmente condicionado por una situación de sobrepeso u obesidad previa que se intenta controlar manteniendo algún tipo de dieta que normalmente tiene poco éxito, lo que suele conllevar una permanente insatisfacción con la propia conducta (por considerarse ineficaz), así como sensación de hambre o necesidad de comer alimentos en gran cantidad. La relación entre la restricción alimentaria y el uso de dietas estrictas y el ansia de comer ha sido puesta de manifiesto en numerosas investigaciones. Moreno, Rodríguez-Ruiz y Fernández-Santaella (2009, p. 73), revisando algunos trabajos, concluyen lo siguiente: «... parece que prohibirnos comer lo que deseamos, y además hacerlo de forma intransigente, nos hace desearlo aún más». Esta ansia de comer puede ser una variable previa explicativa del inicio de un atracón. Estos autores también ponen de manifiesto la importancia que pueden tener otras variables psicológicas, que a su vez son consecuencia de un estado prolongado de restricción alimentaria. Así, por ejemplo, es conocido que el estado de ánimo se puede ver afectado tras un período de escasa alimentación (Telch y Agras, 1996), lo que podría mediar facilitando la aparición de un atracón o matizando el ansia por la comida antes mencionado, dado que los sentimientos negativos son el antecedente más común de los atracones (APA, 2014). No obstante, todas estas interpretaciones debemos tomarlas con cautela porque se fundamentan en su mayoría en investigaciones que estudian la bulimia nerviosa, trastorno similar pero no idéntico al trastorno por atracón.

En la figura 4.2 se puede observar el proceso típico de un episodio de atracón, sin tener en cuenta las singularidades de cada caso particular. En ella se observa el «círculo vicioso» de los antecedentes y consecuentes del trastorno. Es conveniente apuntar que las dos variables rodeadas por puntos no siempre median en los episodios de atracón. En un estudio al respecto que realizaron Abraham y Beaumont (1982) con 32 pacientes australianos que presentaban atracones, éstos detectaron los siguientes factores como los diez precipitantes más comunes de los episodios de atracón2: 1. Tensión (91 por 100). 2. Comer algo (84 por 100). 3. Estar solo (78 por 100). 4. Ansia de comer ciertos alimentos (78 por 100). 5. Pensar en comida (75 por 100). 6. De camino a casa, ya sea después del trabajo, el colegio o simplemente haber salido (72 por 100). 7. Sentir aburrimiento o soledad (59 por 100). 8. Sentir hambre (44 por 100). 9. Beber alcohol (44 por 100). 10. Haber salido con alguien del sexo opuesto (25 por 100).

Figura 4.2. Representación gráfica del proceso típico de un episodio de atracón.

Algunos de los precipitantes son especialmente comunes en algunos pacientes con trastorno por atracón, por lo que conviene resaltarlos, ya que influyen en las estrategias terapéuticas a emplear en una futura intervención:  — Encontrarse solo y aburrido, y tener a mano comida apetecible en abundancia.  — Romper alguna de las reglas autoimpuestas relativas a la alimentación, por ejemplo no comer nunca carbohidratos después de determinada hora de la tarde-noche; cuando se rompe dicha regla y se ingiere el alimento prohibido, el sujeto se abandona y descontrola, lo que le lleva a tomar una cantidad desmesurada de él. A pesar de lo comentado, conviene matizar y recordar que hay pacientes que organizan los atracones de forma sistemática; por ejemplo, establecen que todos los fines de semana se darán un atracón, por lo que no «necesitan» ninguno de los precipitantes inmediatos que se han apuntado. Como puede apreciarse en la figura 4.2, tras el atracón suele aparecer una sensación de culpabilidad que reinicia el ciclo que llevará a un nuevo atracón. En algunos casos esa culpabilidad desembocará en una variable intermedia de insatisfacción corporal, si bien en otros casos influirá directamente sin que medie el desagrado con la propia imagen. De cualquier modo, la culpabilidad mantendrá la habitual e irregular, aunque ineficaz, dieta que contribuirá a que tenga lugar un nuevo atracón. Una vez creado «el caldo de cultivo» del nuevo episodio, cuándo, cómo y dónde iniciar uno puede depender de muchas variables personales y situacionales.

4.5. RESUMEN DE LAS IDEAS PRINCIPALES DEL CAPÍTULO ¿Qué lleva a una persona a presentar un trastorno por atracón? Es una pregunta que todavía no podemos responder de una forma definitiva. Se han apuntado posibles tendencias genéticas o explicaciones neurobiológicas, estas últimas asociadas al nuevo concepto de «adicción a la comida», si bien ninguna de ellas permite actualmente por sí sola elaborar una teoría etiológica completa. Se propone, como modelo más plausible, un modelo integrador bio-psicosocial en el que factores predisponentes, desencadenantes y mantenedores, de origen personal, social y/o biológico, interactúan de forma compleja dando lugar al trastorno y manteniéndolo. Respecto a los episodios de atracón, se ha propuesto una formulación explicativa a través de una cadena de sucesos y fenómenos que actuarían facilitándolos y, posteriormente, generando unas consecuencias que terminan por potenciarlos y mantenerlos en el tiempo. Así, una dieta estricta, la aparición de sentimientos negativos y un ansia por comer serían los

desencadenantes del episodio; el propio atracón genera unos sentimientos de culpabilidad y malestar, mediados en ocasiones por una insatisfacción corporal, que promueven el mantenimiento de dicha dieta. NOTAS 1  En el DSM-5 (APA, 2014) la nueva denominación dada al grupo de trastornos del ámbito del comportamiento alimentario es trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos  (TCAIA). Sin embargo, en la mayoría de los textos académicos españoles de psicología se sigue utilizando la expresión abreviada, que se corresponde al nombre utilizado anteriormente de trastornos del comportamiento alimentario  (TCA), expresión por la que se decantan los autores de este libro, por lo que debe ésta entenderse en su nuevo significado más amplio e integrador. 2 Entre paréntesis se indica el porcentaje de sujetos que presentaban el antecedente o precipitante en cuestión.

5. DEFINICIÓN, DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DEL TRASTORNO POR ATRACÓN 5.1. DEFINICIÓN, PERFIL PSICOPATOLÓGICO, COMORBILIDAD Y CURSO DEL TRASTORNO POR ATRACÓN En los siguientes apartados se va a realizar una conceptualización del trastorno por atracón desde un punto de vista psicopatológico, definiéndolo, analizando sus características, con qué otros trastornos suele presentarse de forma comórbida y cómo suele evolucionar.

5.1.1. Definición Si bien desde hace décadas se conocen algunas variantes de lo que actualmente denominamos trastorno por atracón con distinta terminología y descripción, la reciente concreción de unos criterios diagnósticos en el DSM-5 permite establecer una definición más precisa y consensuada de él que se presenta en el cuadro 5.1:

CUADRO 5.1 Definición del trastorno por atracón (APA, 2014) «El trastorno por atracón es un trastorno del comportamiento alimentario caracterizado por la presencia regular de atracones, al menos una vez a la semana durante tres meses, vividos con descontrol y malestar, los cuales no se intenta compensar con otras conductas, como vómitos, ejercicio físico, laxantes o ayuno».

5.1.2. Perfil psicopatológico del paciente con trastorno por atracón Hoy en día sabemos que las personas con trastorno por atracón presentan un perfil caracterizado por la alteración del comportamiento alimentario, lo cual define al propio trastorno, una alta comorbilidad psicopatológica, así como la presencia de determinadas alteraciones psicológicas o médicas, como reflejan los habituales problemas relacionados con la imagen corporal o la presencia de obesidad. En este apartado se describirá cómo se manifiesta la alteración del comportamiento alimentario, dejando para próximos epígrafes los aspectos relativos a la comorbilidad asociada. El estilo alimentario de estos pacientes posee ciertas singularidades respecto al que se

encuentra en otros trastornos con sintomatología similar, como la bulimia nerviosa. Perpiñá (2014) destaca las siguientes diferencias:  — En el TA los episodios de atracón son más largos.  — En el TA los atracones suelen tener principios y finales menos definidos.  — En los casos de TA suelen tener lugar otros períodos de sobreingesta, aunque no lleguen a considerarse episodios de atracones.  — Es común que los pacientes con TA estén «picoteando» durante todo el día.  — Los episodios de atracón eran ya comunes en el repertorio conductual del sujeto con TA, incluso antes de realizar dietas. Respecto a las características de los atracones previamente dichos, la variabilidad es tan amplia que no puede establecerse un único perfil. No obstante, a continuación se presentan algunos datos derivados de diversas investigaciones que pueden resultar de utilidad a los profesionales de la salud (García-Camba, 2001; Grilo, 2002; Mitchell, Pyle y Eckert, 1981; Waller, 2002):  — En cuanto al tipo de alimentos  ingeridos durante los atracones, aunque se observa una preferencia por aquellos que son ricos en calorías, provenientes de grasas y/o azúcares, puede consumirse cualquiera. En algunos casos los atracones se centran en algún alimento, bien porque para el paciente posee un especial atractivo, bien porque durante ciertos períodos restrictivos era uno de los platos «prohibidos». En una investigación con pacientes que presentaban bulimia nerviosa los alimentos más utilizados en los atracones eran, en orden decreciente de frecuencia, los siguientes: helados, pan, caramelos, donuts, ensaladas, sándwiches, galletas, palomitas, queso y cereales. También se concluyó, como se ha apuntado previamente, que la comida que se ingiere en los atracones suele consistir en productos que se autoprohíben en las fases restrictivas del trastorno, como grasas, dulces o los calificados «alimentos que engordan».  — Respecto de la cantidad de calorías ingeridas  en cada atracón, de nuevo la variabilidad es muy alta. Algunos estudios han calculado en diferentes muestras valores medios que van desde 600 hasta 3.000 calorías, si bien se han detectado pacientes que han llegado a superar las 20.000 calorías. Esta variabilidad no permite proporcionar un valor de referencia para el diagnóstico, y por ello se califica el atracón como una cantidad de alimento «claramente superior a la que la mayoría de las personas consumirían en ese mismo período de tiempo».  — La duración del atracón puede ser también muy dispar, desde unos pocos minutos hasta incluso horas. Se han encontrado valores medios que oscilan entre 40 y 78 minutos, aunque es habitual que duren aproximadamente dos horas.  — Para considerar que se padece un trastorno, el episodio de atracón debe necesariamente

ser vivido con pérdida de control  sobre lo que se come y/o el modo en que se ingiere, aspecto que puede ser complicado de calificar como tal por parte de algunos pacientes, pues el atracón puede estar previamente preparado, planificado y ejecutado tal y como estaba previsto. Esto puede conllevar una importante discrepancia entre la valoración subjetiva del paciente, que no considera que exista descontrol, y la del terapeuta u otros observadores, que ante la cantidad y velocidad de la ingesta sí perciben un importante grado de descontrol. Esta discrepancia deberá resolverse analizando cuidadosamente las características de los episodios. En los casos en que los atracones son planificados y no vividos como algo fuera del control del sujeto, se considerará que la falta de control radica en la imposibilidad de evitar la ocurrencia de los episodios, de modo que aunque el paciente afirme que «controla lo que come o cómo lo come», quedará clara s incapacidad de controlar que tengan lugar los episodios. Puede detectarse una discrepancia en la dirección contraria: que el paciente califique como atracón la ingesta de una pequeña cantidad de comida porque la viva como algo que no ha controlado totalmente y que le hace sentir culpable, y que eso le lleve a denominarla atracón. A este fenómeno se le ha llamado «sobreingesta subjetiva», contrapuesta a los episodios caracterizados por la ingesta de una cantidad de alimentos inusual en condiciones similares, lo que se denominaría «sobreingesta objetiva». En este caso el terapeuta deberá analizar las características singulares del paciente y decidir si el episodio puede considerarse atracón o no. En cuanto a otros aspectos característicos del trastorno por atracón, y a pesar de la variabilidad y la falta de uniformidad en su manifestación que se acaban de apuntar, los elementos más comunes parecen ser los siguientes:  — Presencia de malestar,  sentimientos de culpa,  remordimientos, etcétera, tras los atracones, lo cual es patognomónico del propio trastorno.  —    Insatisfacción con el propio cuerpo y aspecto,  si bien no en niveles patológicos o extremos, como sucede en otros TCA.  —   Estilo de alimentación caótico. No suele seguirse una dieta estricta para compensar los atracones, como en los casos de bulimia nerviosa, sino dietas irregulares. Asimismo, pueden tener lugar de manera habitual comportamientos alimentarios singulares, como comer a deshoras o en lugares extraños, ingerir gran cantidad de aperitivos envasados... Se ha especulado con la posibilidad de que exista un subtipo de trastorno relacionado con la sobreingesta denominado «síndrome de comedores nocturnos» (Birketvedt et al., 1999). Un perfil de dicho síndrome que permite su diagnóstico puede encontrarse en el documento 1 del capítulo 9 de este mismo libro. Para finalizar este apartado se presentan en el cuadro 5.2 los rasgos distintivos de los episodios de atracón, tal y como los resume Fairburn (2012).

5.1.3. Comorbilidad, calidad de vida y embarazo En este apartado se revisa la confluencia del trastorno por atracón con otros trastornos psicológicos o biológicos, así como su impacto en la calidad de vida y la singularidad de s manifestación en caso de embarazo.

CUADRO 5.2 Aspectos característicos de los episodios de atracón (adaptado de Fairburn, 2012) 1.  Sentimientos. Al principio del atracón éstos son positivos y placenteros; conforme avanza, se vuelven negativos, e incluso se llega a experimentar asco. 2. Engullir. Con una alta velocidad de la ingesta, muchas veces sin masticar bien. 3. Activación psicofisiológica. Los episodios de atracón suelen estar acompañados de agitación física, y muchas veces se come de pie o andando por la habitación, con nerviosismo. 4. Sensación de conciencia alterada. Durante el episodio de atracón se experimenta la sensación de no ser uno mismo, de comportarse de forma automática sin que medie una conciencia clara de lo que se está haciendo. 5. Con ocultación. Los sentimientos de culpa por los episodios de atracón llevan a realizarlos de forma oculta, individual, intentando que nadie se entere. 6. Con pérdida de control. Una vez que se inicia el episodio, éste se vive como una experiencia descontrolada, en la que no se puede dejar de comer. Algunas personas la falta de control la experimentan incluso antes de empezar a comer; y es precisamente el descontrol lo que les lleva a iniciar el episodio. 7. Con comportamientos inapropiados. Como robar comida o reutilizar alimentos desechados por otros.

5.1.3.1. Comorbilidad psicopatológica

Los diferentes estudios realizados desde hace décadas sobre el trastorno por atracón a partir de los distintos criterios diagnósticos propuestos para investigación reflejan niveles altos de comorbilidad psicopatológica, especialmente en casos de sujetos obesos en comparación con los sujetos con trastorno por atracón y sin obesidad (Picot y Lilenfeld, 2003). Guisado y Vaz (2001), citando a diversos autores como Yanovski (1993), estiman que la prevalencia de trastornos del eje I del DSM-IV en pacientes obesos con trastorno por atracón es del 60 por 100, frente al 34 por 100 en los que no lo presentan; respecto a los trastornos de la personalidad del eje II, se alcanzan cifras del 35 por 100 para los afectados por el trastorno frente al 16 por 100 de los obesos que no presentan trastorno por atracón. Igualmente, Grilo (2002) también indica que en las personas con trastorno por atracón (tanto en muestras generales como clínicas) la prevalencia a lo largo de la vida de los trastornos psiquiátricos o los trastornos de personalidad es más elevada que en los grupos control. Si realizamos un repaso de los principales trastornos comórbidos del trastorno por atracón, encontramos los que se indican a continuación:  —   Trastornos afectivos. Se han detectado niveles altos de prevalencia de la depresión en pacientes con trastorno por atracón, y en algunas muestras un tercio de ellos la sufren

(Dansky et al., 1988), si bien es menos prevalente que en otros TCA como la bulimia nerviosa. Para Grilo (2002) entre el 50 por 100 y el 60 por 100 de los sujetos con este trastorno llegan a padecer un trastorno depresivo mayor, al que considera el trastorno comórbido más común entre los pacientes con trastorno por atracón. Respecto a la ideación suicida, aunque existen pocos trabajos al respecto, se ha constatado un alto nivel de ideación suicida en pacientes con trastorno por atracón (Carano et al., 2012).  —   Trastorno por estrés postraumático. Se ha detectado que el 21 por 100 de las mujeres con trastorno por atracón presentan trastorno por estrés postraumático (Dansky et al., 1998).  —    Trastornos de personalidad. Se ha constatado que los pacientes con trastorno por atracón presentan una mayor prevalencia de trastornos de personalidad que los pacientes obesos sin trastorno (De Zwaan et al., 1994).  —    Consumo de sustancias. Al igual que en el caso de los pacientes con bulimia nerviosa, y relacionada con una previsible mayor impulsividad, en los pacientes con trastorno por atracón se observa una alta prevalencia de consumo de drogas legales e ilegales (Ross e Ivis, 1999). El uso de sustancias podría ser la única patología asociada al trastorno por atracón que resulta más prevalente en hombres que en mujeres (Grilo, 2002). 5.1.3.2. Comorbilidad con patologías orgánicas

No existen muchas diferencias en la comorbilidad médica del paciente con trastorno por atracón distintas de las que tiene el paciente obeso, y los pocos estudios que existen han planteado que (García-Camba, 2001; Kessler et al., 2013):  — Muestran niveles similares a los de los pacientes obesos en concentraciones de lípidos, hormona tiroidea o metabolismo basal.  — Alteraciones en los patrones de sueño (menor eficacia del sueño y mayor número de despertares) similares a las de los pacientes obesos, que son más propensos a ellas que la población no obesa.  — Mayor presencia de diabetes, hipertensión y riesgos cardiovasculares. 5.1.3.3. Calidad de vida asociada a la salud

Numerosos estudios han mostrado que los pacientes con trastorno por atracón tienen una peor calidad de vida asociada a la salud que la población general (Ágh et al., 2015). Entre pacientes obesos con trastorno por atracón este aspecto se agravaría, ya que la obesidad afectaría de forma importante a la calidad de vida asociada a la funcionalidad física, y el TA, a la funcionalidad psíquica, lo que en conjunto tendría un impacto importante en la salud global del individuo.

5.1.3.4. Em Embaraz barazo o

El embarazo puede constituir en algunas mujeres el inicio del trastorno por atracón y en otros casos puede precipitarlo (Knoph-Berg et al., 2011). Se ha comprobado que el período de embarazo y la etapa posparto podrían ser períodos de alto riesgo para desarrollar este trastorno (Easter et al., 2013).

5.1.4. Curso Aunque el trastorno suele iniciarse en los primeros años de la década de los 20 (Kessler et al., 2013), las tasas de prevalencia más altas se encuentran en el rango de edad entre los 30 y los 50 años (Grilo, 2002). No obstante, el trastorno por atracón puede tener lugar en cualquier etapa vital, y presenta un patrón muy similar independientemente de la edad, como así se ha constatado en investigaciones con personas mayores de 65 años, como la de Guerdjikova, O’Melia, Mori, McCoy y McElroy (2012). Según la APA (2014), el trastorno por atracón es bastante persistente en el tiempo y s curso es similar, tanto en gravedad como en duración, al de la bulimia nerviosa; en concreto, se estima que suele tener un curso de unos cuatro años (Kessler et al., 2013). Cuando se mantiene a largo plazo, el trastorno suele conllevar ciertas consecuencias funcionales, de las cuales las siguientes son las principales:  —  —  —  —  —

Problemas de adaptación al rol r ol social soc ial.. Aum Aumento ento de la morbilidad orbil idad médica. Aum Aumento ento de la mortalidad. ortali dad. Mayor Mayor utilización de los servi s ervicios cios médicos que los sujetos s ujetos control control con igual igual IMC. Aum Aumento ento del riesgo r iesgo de ganar ganar peso pes o y desarrollar desarrol lar obesidad. obesida d.

5.2. DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO POR ATRACÓN A continuación se indicarán los criterios diagnósticos del trastorno por atracón, diferenciando entre la singularidad en adultos y niños. De igual forma se dedicará un apartado al diagnóstico diferencial, lo cual nos permitirá distinguir este trastorno de otros con los que comparte comparte sintomatología, sintomatología, como la bulimia bulimia nerviosa.

5.2.1. Criterios diagnósticos En el apartado 3.2, relativo a la evolución del concepto de trastorno por atracón, se ha podido observar una progresiva modificación de las características que se han considerado definitorias del mismo, e incluso de los criterios diagnósticos que se recogieron en el DSM-IV

para proponer dicho trastorno como susceptible de investigación e inclusión en futuras versiones versi ones del manu manual, como como así ha sido. En el cuadro 5.3 se presentan los criterios diagnósticos con los que el trastorno por atracón ha sido finalmente reconocido de manera oficial como TCA en el DSM-5 (APA, 2014).

CUADRO 5.3 Criterios diagnósticos del trastorno por atracón según el DSM-5 (APA, 2014) Código: 307.51(F50.8) A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes: 1. Ingestión, en un período determinado (p. ej., dentro de un período cualquiera de dos horas), de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período similar en circunstancias parecidas. 2. Sensación de falta de c ontrol sobre lo que que se s e ingiere ingiere durante el episodio episodio (p. (p. ej., e j., sensación de que no se puede dejar de comer o no se puede controlar lo que se ingiere o la cantidad que se ingiere). B. Los episodios de atracones se asocian a tres (o más) de los hechos siguientes: 1. Comer mucho más rápidamente de lo normal. 2. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno. 3. Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se siente hambre físicamente. 4. Comer solo debido a la vergüenza que se siente por la cantidad que se ingiere. 5. Sentirse luego a disgusto con uno mismo, deprimido o muy avergonzado. C. Malestar intenso respecto a los atracones. D. Los atracones se producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses. E. El atracón no se asocia a la presencia recurrente de un comportamiento compensatorio inapropiado, como en la bulimia nerviosa, y no se produce exclusivamente en el curso de la bulimia nerviosa o la anorexia nerviosa. Especificar Especificar si:  En remisión remisión p arcial: Si después después de haberse habers e cumplid cumplidoo con anterio anter iorid ridad ad todos los criterios para el trastorno trast orno por por atracón, a tracón, los atracones atrac ones se producen producen con una frecuencia media inferior a un episodio semanal durante un período continuado.  En remisión remisión total: to tal: Si después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para el trastorno por atracón, no se ha cumplido ninguno de los criterios durante un período continuado. Especificar la gravedad actual: La gravedad mínima se basa en la frecuencia de los episodios de atracones (véase a continuación). La gravedad puede aumentar para reflejar otros síntomas síntomas y el grado de discapacid discapac idad ad funcional. funcional.  Leve:   Leve: 1-3 atracones a la semana.  Moderad  Mod erado: o: 4-7 atracones a la semana. Grave:  Grave: 8-13 atracones a la semana.  Extremo:  Extremo:  14 o más atracones a la semana.

El DSM-5 no presenta criterios diferenciales para personas adultas o niños, si bien algunos

autores han realizado ciertas adaptaciones en los criterios para que éstos puedan ser aplicados en población infantil, como puede observarse en el cuadro 5.4. Estas matizaciones se propusieron antes de que el trastorno por atracón como tal se considerara oficialmente un trastorno en el DSM-5 y están elaboradas a partir de los criterios propuestos para s investigación. Es destacable que el período temporal sugerido entonces sobre la presencia de la sintomatología está acorde con lo que finalmente se ha propuesto en la última versión del DSM-5 (tres meses) y no con el período temporal que aparecía previamente en el DSM-IV (seis meses). El análisis de los criterios diagnósticos debe realizarse considerando las apreciaciones incluidas en el apartado previo sobre el perfil psicopatológico y las matizaciones necesarias para el diagnóstico diferencial que se indicarán en el próximo apartado.

CUADRO 5.4 Crite Criteri rios os del trastorn trast ornoo por atracón adaptados adaptados para el e l diagnóstico diagnóstico de niños niños [Marcus [Marcus y Kalarchian (2003), versión tomada de Cebolla et al. (2012)] A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por 1 y 2: 1. Procurarse comida en ausencia de hambre (p. ej., después de una comida completa). 2. Sensación de perder el e l control control cuando se come (p. ej., «cuando comienz comienzoo a comer c omer,, no puedo puedo parar»). B. Los atracones se asocian a uno o más de los siguientes síntomas: 1. Procurarse comida en respuesta a emociones negativas (p. ej., tristeza, aburrimiento, desasosiego). 2. Procurarse comida como recompensa. 3. Ocultar o esconder comida. C. Los síntomas persisten en un período de tres meses. D. La ingesta no se asocia con un uso regular de conductas compensatorias inapropiadas (p. ej., purgarse, probar y escupir, ejercicio excesivo) y no ocurre exclusivamente durante el curso de una anorexia nerviosa o bulimia nerviosa.

5.2.2. Diagnóstico diferencial Para realizar un diagnóstico diferencial debemos tener presente, fundamentalmente, s posible confusión con la bulimia nerviosa y con la obesidad. No obstante, también deben considerarse otros trastornos con una sintomatología similar. A continuación se enumeran los principales trastornos que conviene bien descartar para poder realizar el diagnóstico de trastorno por atracón o bien analizar para par a reali rea lizar zar un un posible diagnóstico diagnóstico conjunto. conjunto. 5.2.2.1. 5.2. 2.1. Bu Bulim limia ia nerviosa nerviosa

El trastorno más cercano y con el que sería más fácil confundir el trastorno por atracón (TA) es sin duda alguna la bulimia nerviosa (BN), especialmente el tipo «no purgativo», ya

que ambos trastornos comparten como síntoma principal y más singular los recurrentes episodios de atracones. En los criterios diagnósticos de ambos trastornos (DSM-5) el atracón se define de igual manera y la frecuencia necesaria para su diagnóstico también es la misma (al menos una vez a la semana de promedio durante tres meses). Sin embargo, existen notables diferencias que nos permiten destacar la singularidad de cada trastorno:  — En el TA los episodios de atracón suelen ser más morbosos.  — Tras los atracones, en el TA no tienen lugar las conductas compensatorias habituales en la BN: vómito, ayuno, uso de laxantes, ejercicio físico...  — En el TA no existe tanta preocupación por la imagen corporal como en la BN, lo que sugiere una menor insatisfacción corporal y poca intención de cumplir la dieta.  — En los pacientes con TA es común la presencia de obesidad, incluso grave, que no es tan habitual en pacientes con BN. También se producen importantes fluctuaciones en el peso, menos comunes en la BN.  — En el TA no se observa una prevalencia diferencial entre sexos tan acusada como la que se aprecia en la BN, presente en mayor proporción entre mujeres.  — Cabe esperar una mayor tasa de recuperación en los pacientes con trastorno por atracón frente a los de bulimia nerviosa. 5.2.2.2. Obesidad

Puede existir confusión entre un paciente que está obeso porque habitualmente come mucho y un paciente con trastorno por atracón, que puede estar obeso o no y que, además de comer habitualmente mucho, también presenta atracones. Sin embargo, podemos establecer algunas referencias que nos ayuden en el diagnóstico diferencial:  — La singularidad más importante a considerar es que el trastorno por atracón es un trastorno psicopatológico (o mental, si se prefiere) y la obesidad no tiene por qué serlo. La presencia de episodios de atracón, vividos con descontrol y angustia, va mucho más allá de una ingesta desequilibrada que pueden presentar muchas personas obesas que no sufren trastorno por atracón.  — Las personas obesas con trastorno por atracón se diferencian de las obesas que no lo presentan en que las primeras suelen estar más preocupadas por su aspecto y su peso, y tener niveles de comorbilidad psicopatológica más elevados.  — Respecto a las expectativas de recuperación, dada la enorme dificultad que implica el tratamiento de la obesidad, se estima que la probabilidad de éxito en el trastorno por atracón es mayor (APA, 2014). 5.2.2.3. Trastornos del estado de ánimo

El incremento de peso y la alteración del comportamiento también suelen ser característicos de algunos trastornos del estado de ánimo. A veces, sujetos con depresión pueden buscar gratificaciones en la comida y darse algún que otro atracón. Sin embargo, en estos casos no suele aparecer la clara sensación de descontrol y angustia que caracteriza estos episodios en el trastorno por atracón, ni tampoco su frecuencia es la misma. No obstante, si se cumplen los criterios para depresión y TA en el mismo paciente, ambos deberían ser diagnosticados. 5.2.2.4. Trastorno límite de la personalidad

Dentro de los criterios diagnósticos del trastorno límite de la personalidad se requiere la constatación de cinco o más síntomas, entre los que se encuentra la «impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas (p. ej., gastos, sexo, drogas, conducción temeraria, atracones alimentarios)» (APA, 2014). De nuevo, si se cumplen los criterios diagnósticos para un TCA y un trastorno de personalidad, habrá que diagnosticar ambos.

5.3. EVALUACIÓN DEL TRASTORNO POR ATRACÓN En los siguientes apartados se explicará cómo realizar una evaluación del trastorno de atracón, especificando técnicas concretas que puede utilizarse para este caso.

5.3.1. Plan de evaluación La evaluación de todo trastorno psicológico requiere adaptarla a las circunstancias del caso y tener en cuenta las aportaciones de la literatura científica acerca de las mejores estrategias y técnicas al respecto. Además, se debe tener una actitud hipotético-deductiva en la aplicación de las técnicas y someter a una continua revisión las acciones que se van llevando a cabo. A continuación se señalan los referentes generales de evaluación en este campo, así como las sugerencias de algunos autores, que deberán ajustarse al caso concreto. En la evaluación de los TCA en general, Perpiñá (2014) propone que se exploren las siguientes áreas:  — Características diagnósticas, indagando si se cumplen los criterios diagnósticos singulares de cada trastorno.  — Características centrales del problema: área alimentaria.  — Características centrales del problema: área de la imagen corporal.  — Comorbilidad. Psicopatología asociada.  — Historia de episodios anteriores.  — Historia del desarrollo e historia psicosocial.  — Área familiar.

Y de forma más específica, para evaluar el trastorno por atracón Saldaña (1994) sugiere las siguientes áreas y objetivos: 1. Área biomédica.  —  —  —  —  —

Recoger el historial clínico. Determinar el grado de sobrepeso o infrapeso. Identificar enfermedades asociadas. Determinar el estado nutricional. Valorar los riesgos reales para la salud.

2. Área de evaluación general.  —  —  —  —

Recoger la historia del problema. Recoger la historia familiar de obesidad y/o bulimia o anorexia. Recoger las actitudes hacia la comida. Descartar la presencia de conductas purgativas.

3. Balance energético.  — Determinar si el balance energético es cero, positivo o negativo.  — Determinar los requerimientos calóricos diarios. 4. Dieta y hábitos alimentarios.  — Identificar lo siguiente respecto a la dieta: • • • • • •

Tipo de dieta. Contenido calórico de la ingesta normal. Frecuencia y características de los «atracones». Contenido calórico de las comilonas. Alimentos prohibidos. Información sobre nutrición que posee el sujeto.

 — Identificar hábitos relativos a: • • • • •

Número de ingestas al día. Horario de las ingestas. Lugar de consumo. Respuesta a la estimulación externa: aspecto, sabor, olor, etcétera, de los alimentos. Respuesta a la estimulación interna: estados emocionales.

5. Área psicológica.  — Determinar el funcionamiento psicológico en: • • • • • • •

Psicopatología general. Ansiedad. Depresión. Ansiedad social. Hábitos obsesivo-compulsivos. Personalidad general. Acontecimientos vitales cotidianos.

6. Área cognitiva.  — Identificar: • • • • •

Motivaciones. Creencias. Atribución causal del problema. Actitudes hacia el problema. Expectativas de resultado.

7. Imagen corporal.  — Identificar: • • • •

Distorsiones de la imagen corporal. Percepción de la imagen corporal. Cogniciones y actitudes sobre la imagen corporal. Grado de satisfacción con el tamaño y la forma del cuerpo.

5.3.2. Técnicas generales en la evaluación de los TCA 5.3.2.1. Entrevistas

Raich (2011), a partir de la propuesta de Peterson (2005), señala qué factores deberían incluirse en una entrevista diagnóstica de cualquier TCA, entre ellos los siguientes: peso corporal y altura (patrón histórico, ideal...), conducta alimentaria (tipo, cantidad, morfología...), patrones de conducta y restricción (ayunos, frecuencia, tipos...) e imagen corporal. Un modelo de entrevista general en psicología clínica que puede adaptarse a los TCA es el

que se incluye en el documento 2, recogido en el capítulo de materiales prácticos de este libro. Una entrevista específica para los TCA es la Interview for the Diagnosis of Eating Disorders-IV (IDED-IV; Kutlesic, Williamson, Gleaves, Barbin y Murphy-Eberenz, 1998), de la que existe una versión en español en el libro de Raich (2011). La entrevista incluye varios apartados, como información demográfica, evaluación general e historia del problema, estado actual del problema, información familiar y análisis de criterios diagnósticos de varios TCA. 5.3.2.2. Cuestionarios para evaluar el estado de salud general o los trastornos de la conducta alimentaria (TCA)

A continuación se indican algunos cuestionarios que nos permiten realizar una evaluación del estado general de salud o de la calidad de vida, y que nos darán una impresión clínica global del paciente. Igualmente se recogen varios cuestionarios generales que evalúan riesgo o perfil sintomatológico de TCA, aunque no son específicos del trastorno por atracón.  — Cuestionario de Salud General-28 (GHQ-28; Goldberg y Hillier, 1979). Es un instrumento que puede ser utilizado para realizar una valoración rápida del estado de salud de un paciente. Está validado en España por Lobo, Pérez-Echeverría y Artal (1986). Este cuestionario aporta información sobre cuatro áreas de salud psicosocial, en concreto: síntomas psicosomáticos, ansiedad-insomnio, disfunción social y depresión. Una versión de este cuestionario está recogida en el documento 3 del capítulo de materiales prácticos de este libro.  — World Health Organization Quality of Life (WHOQOL; Power, Bullinger y Harper, 1999). Es un cuestionario de calidad de vida asociada a la salud que nos permitirá saber si el trastorno que sufre el paciente está afectando a su calidad de vida. En el documento 4 del capítulo de materiales prácticos se presenta una versión.  — Eating Disorder Inventory (EDI; Garner, Olmsted y Polivy, 1983). Es un cuestionario clásico en la evaluación de los TCA. En población española ya está adaptada la tercera versión, el EDI-3 (Garner, 2010). El cuestionario está compuesto de 91 ítems, distribuidos en doce escalas principales, tres específicas de los TCA y nueve escalas psicológicas generales que tienen una importante relación con los TCA, aunque no se consideran específicas para evaluarlos (véase TEA, 2013). Este cuestionario proporciona seis índices: uno específico de los TCA (riesgo de padecer un TCA) y cinco referidos a constructos psicológicos integradores (ineficacia, problemas interpersonales, problemas afectivos, exceso de control y desajuste psicológico general). La tercera versión incorpora, respecto a las versiones anteriores, tres escalas de validez que permiten al profesional detectar patrones de respuestas inconsistentes o extraños (inconsistencia, infrecuencia e impresión negativa).  — Eating Attitudes Test (EAT; Garner y Garfinkel, 1979). Es quizá el primer cuestionario utilizado de forma general en TCA. Está adaptado al castellano por Castro, Toro,

Salamero y Guimera (1991). Se ha empleado mucho en el cribado de personas con TCA, dado que evalúa con gran sensibilidad el nivel de riesgo de sufrir un trastorno de este espectro. Existen diversas versiones, aunque las más utilizadas son la original de 40 ítems y la reducida de 26 ítems, cada una con sus respectivos puntos de corte.  — Otro cuestionario general recomendado en la evaluación de los TCA es Three Factor Eating Questionnaire (TFEQ; Stunkard y Messick, 1985). Está compuesto por tres subescalas: contención, desinhibición y hambre. Existe una adaptación para población española universitaria (Sánchez y Raich, 1999) de la cual se incluye una versión en el capítulo de materiales prácticos de este libro, en el documento 5. Con respecto al uso de tests o cuestionarios generales del ámbito de los TCA, como el EDI o el EAT, es necesario recordar que los pacientes con trastorno por atracón pueden puntuar más bajo que los sujetos que padecen otros TCA (por ejemplo, por presentar una menor preocupación por la imagen corporal y, por consiguiente, una menor puntuación en los ítems que exploran este aspecto). No obstante, una puntuación baja en dichos cuestionarios generales no debe ser considerada directamente un indicador de ausencia de trastorno por atracón. 5.3.2.3. Evaluación de otras variables relevantes: actividad física, imagen corporal y autoestima

 —    Actividad física cotidiana. Como un componente de la valoración del sobrepeso obesidad de un paciente con trastorno por atracón puede ser necesario realizar s evaluación. Para este objetivo, que podría realizarse por diferentes métodos, puede emplearse el cuestionario International Physical Activity Questionnaire (IPAQ; Booth, 2000). Del mismo existe una adaptación al español, traducida como Cuestionario de Actividad Física; una versión puede encontrarse en el documento 6 del capítulo de materiales prácticos de este libro.  —    Insatisfacción corporal. Si bien no se considera un aspecto crucial en el trastorno por atracón, sí que es habitual que las personas con sobrepeso u obesidad puedan tener afectada su imagen corporal. El instrumento más utilizado en la evaluación de la insatisfacción corporal es el Body Shape Questionnaire (BSQ; Cooper, Taylor, Cooper y Fairburn, 1987) que fue adaptado a población española por Raich, Mora, Soler, Ávila, Clos y Zapater (1996); también es muy común utilizar algunas de las escalas del Eating Disorder Inventory (EDI-3; Garner, 2010), en concreto, la relativa a la insatisfacción corporal, de la que puede verse una versión en el documento 7 del capítulo de materiales prácticos de este libro. Otra forma de evaluar la insatisfacción corporal es recurrir a escalas de figuras, en las que se solicita al sujeto que elija la que más se parece a la suya actual y cuál sería su ideal. Una de estas escalas, la de insatisfacción corporal, es la incluida en el documento 8 del capítulo antes mencionado.  —    Autoestima. Los problemas asociados al sobrepeso o la obesidad, o la propia

conciencia de tener un trastorno por atracón, pueden afectar a la autoestima de una persona; o, en la dirección contraria, un problema de autoestima puede llevar a padecer un TCA. Por ello, en ocasiones puede ser interesante realizar una evaluación específica de esta variable, para lo cual disponemos de diferentes cuestionarios sobre la autoestima general o aquella asociada al peso. El instrumento más utilizado para evaluar los niveles de autoestima general es el Cuestionario de autoestima de Rosenberg (Rosenberg, 1965), del que puede encontrarse una versión en el documento 9 de materiales prácticos de este libro. Cuestionarios específicos sobre la autoestima asociada al peso son, por ejemplo, el Shape and Weight Based Self-Esteem Inventory (SAWBS; Geller, Johnston y Madsen, 1997) o el Multidimensional Weight-Related SelfEvaluation Inventory (MWRSEI; McFarlane, McCabe, Jarry, Olmsted y Polivy, 2001), que por el momento no están adaptados para población española, si bien del segundo de ellos existe una traducción al español realizada por Baile y González (2013). 5.3.2.4. Valoración antropométrica

Dado que es muy usual que en el tratamiento del trastorno por atracón se incluya como objetivo el tratamiento del sobrepeso o la obesidad, típicamente comórbidos, una de las evaluaciones que conviene realizar es la del Índice de Masa Corporal (IMC), al que habrá que hacerle un seguimiento. El IMC es un buen indicador del estado corporal en población general adulta, mucho mejor que el propio peso, al tener también en cuenta la altura de la persona. El IMC se calcula mediante una fórmula muy sencilla: dividiendo el peso en kilogramos entre la altura al cuadrado en metros:

Por ejemplo, el IMC de una persona que mida 1,72 m y pese 66 kg se calcularía de la siguiente manera:

En adultos el resultado obtenido es un valor de IMC que debe compararse con el de la población general, y para ello podemos utilizar la tabla 5.1, que recoge la consideración del IMC a nivel internacional, así como una calificación del estado corporal según el oportuno intervalo. En el ejemplo anterior, si se trata de una persona adulta, independientemente de si es

hombre o mujer, un valor de 22,3 se encuentra en el rango normal de IMC [20-24,9], por lo que se puede considerar que presenta normopeso y no existe riesgo para su salud. Existen otras tablas que nos permiten una valoración rápida de los valores de IMC, como las incluidas en los documentos 10 y 11 del capítulo de materiales prácticos de este libro. Para menores de 18 años no puede utilizarse la tabla referida, sino que debe recurrirse a curvas poblacionales como las publicadas para España por la Fundación Orbegozo (véase Baile y González, 2013).

TABLA 5.1 Clasificación del IMC en adultos y valoración asociada respecto al estado corporal Valor de IMC

Clasificación

Valoración

> 50

Obesidad extrema (tipo IV).

Riesgo muy alto para la salud.

40-49,9

Obesidad grave, mórbida (tipo III).

Riesgo alto para la salud.

35-39,9

Obesidad elevada (tipo II).

Riesgo importante para la salud.

30-34,9

Obesidad (tipo I).

Riesgo para la salud.

27,5-29,9

Sobrepeso (grado II).

Riesgo para la salud.

25-27,4

Sobrepeso (grado I).

Bajo riesgo para la salud.

20-24,9

Peso normal o normopeso.

Sin riesgo para la salud.

16-19,9

Bajo peso.

Riesgo para la salud.

<16

Delgadez peligrosa.

Riesgo alto o muy alto para la salud.

Además del IMC, existen otros indicadores antropométricos que pueden ser también utilizados en sustitución o como complemento al IMC, como es el perímetro de la cintura, dado que la grasa abdominal tiene una especial relación con ciertas enfermedades, como la cardiovascular (Ashwell, 2009). En este sentido los valores de referencia para hablar de un riesgo incrementado para la salud son los siguientes:  — En hombres, un perímetro de la cintura de 102 cm o más.  — En mujeres, un perímetro de la cintura de 88 cm o más. Para conocer otros indicadores antropométricos y profundizar en ellos con el fin de valorar una posible obesidad, puede consultarse la obra antes citada de Baile y González (2013). Para realizar un seguimiento del IMC pueden utilizarse gráficas como la recogida en la figura 5.1. Dicha gráfica puede servir para señalar otras variables analizadas en las fases de

evaluación y tratamiento, como puede ser el número de atracones. Conviene tener dos ejemplares de esta gráfica, una que maneje el paciente y otra que custodie el terapeuta en el expediente de éste por si la de él se perdiera.

Figura 5.1. Ejemplo de gráfica que permite registrar la evolución del IMC y el número de atracones en cada una de las sesiones. NOTA: la anotación realizada en la primera sesión constituirá la línea base o punto de partida. Posteriormente, las puntuaciones de la gráfica se utilizarán como indicador de seguimiento de la paciente.

5.3.2.5. Autorregistros

Los autorregistros constituyen una técnica no sólo de evaluación sino incluso de intervención, por el efecto terapéutico que puede llegar a tener el registro de información sobre la propia conducta observada. Se trata de una medida comúnmente aceptada como válida para la valoración y tratamiento de los TCA. Los autorregistros permiten realizar una recogida de información sobre las conductas problemáticas en el momento en que éstas ocurren (o con ligeras demoras), información que luego puede ser analizada en la consulta con

detenimiento. La experiencia en el uso de autorregistros en los TCA es extensa, y se dispone de numerosos modelos y formatos, dependiendo de la conducta que se desee registrar y posibles variables asociadas que también se considere apropiado anotar (Raich, 2011). Existen diversas modalidades de autorregistro: registros en una hoja de papel en formato tabla, pequeñas libretas donde cada hoja constituye un registro, diarios que se elaboran al final del día, autorregistros sonoros en grabación mp3, fotografías, vídeos, etc. La universalización del uso de las tecnologías de la comunicación e información (TIC) ha proporcionado a la psicología clínica importantes herramientas para el registro de información en contextos naturales, dado que prácticamente todas las personas en las sociedades occidentales disponen de un teléfono inteligente que llevan a todas partes y tiene funciones para registrar información escrita o archivos de audio, realizar fotografías, grabar vídeos, etc. Incluso existen aplicaciones para dichos teléfonos que permiten registrar la información, guardarla de forma sistemática y enviársela al terapeuta. Si nos referimos al formato más clásico de autorregistro, la tabla en una hoja, ésta suele incluir normalmente al menos cuatro columnas como las que se indican en la tabla 5.2, adaptándolas a la conducta objeto de análisis. En los documentos 12 y 13 del capítulo de materiales prácticos de este libro se han incluido dos modelos de registro, uno para emplear en la fase de evaluación e intervención, que incluye una técnica de refuerzo o castigo, y otro para la evaluación de aspectos cognitivos característicos del trastorno por atracón.

TABLA 5.2 Formato estándar para la elaboración de autorregistros adaptado a un caso de trastorno por atracón Referencia  temporal y espacial  Recién levantada en mi casa, 8:30 horas.

Antecedentes  Me levanto con mucha hambre  y ansia por comer cosas con mucho azúcar, en la despensa tengo varios paquetes de bollería.

Episodio de atracón  Desayuno dos tazones de café con leche, en los que mojo tres  paquetes de cruasanes rellenos de chocolate; parecía que no podía  parar...

Consecuencias  Me siento mal porque sólo quería comerme dos o tres cruasanes y me he comido 24, me siento hinchada.

NOTA: en la primera columna se anotarán el lugar, hora, momento del día, etc., en que tiene lugar el episodio de atracón; en la segunda columna, las circunstancias que lo rodean y precipitan, como los estímulos externos (pasar por pastelería) o internos (hambre, ansiedad...); en la tercera columna se describirá el episodio de atracón, su frecuencia, morfología, intensidad, etc., y, por último, en la cuarta columna se anotarán las consecuencias del atracón, como la culpabilidad.

5.3.2.5.1. Autorregistro de la ingesta de alimentos Los autorregistros pueden ser también muy útiles en los TCA y, por consiguiente, en el

trastorno por atracón para evaluar el comportamiento alimentario más allá de los atracones; por ejemplo, para realizar un estudio de la ingesta calórica si el paciente presenta sobrepeso obesidad, además de trastorno por atracón, ya que éstos también deberían ser evaluados y tratados. Para registrar aspectos de la alimentación pueden utilizarse modelos estándar de autorregistro o elaborar otros ad hoc; lo habitual es emplear alguno de estos tipos:  —    Recordatorios de alimentos. Consisten en pedir al paciente que anote todo lo que ha ingerido durante un determinado período de tiempo, usualmente 24 horas. Si la alimentación es muy irregular, se puede solicitar que mantenga el registro durante dos o tres días, o incluso una semana.  —    Anotación de unidades consumidas  (porciones, gramos, litros...) en un listado de alimentos. Dicho listado puede obtenerse en libros de nutrición o ser elaborado ex profeso para el paciente.

5.3.3. Técnicas específicas para evaluar el trastorno por atracón 5.3.3.1. Evaluación del trastorno por atracón en adultos

Para la evaluación del trastorno por atracón en adultos podemos utilizar diversas técnicas específicas, como son las que se indican a continuación. 5.3.3.1.1. Entrevistas La entrevista clínica estructurada, semiestructurada o abierta realizada por un profesional entrenado en la evaluación de los TCA es la técnica de referencia en el diagnóstico y evaluación de un trastorno de la conducta alimentaria, y las otras estrategias (cuestionarios, autorregistros...) son complementarias. Respecto a las entrevistas específicas, podemos contemplar las siguientes:  — No existe una entrevista comúnmente aceptada para la evaluación del trastorno por atracón, y si se desea utilizar una con cierto aval en el ámbito clínico, habría que recurrir a la Interview for the Diagnosis of Eating Disorders-IV (IDED-IV; Kutlesic et al., 1998), ya mencionada anteriormente.  — Puede usarse algún tipo de entrevista semiestructurada que explore, de una forma guiada, los criterios del DSM-5 para el trastorno por atracón, como la proporcionada por los autores de este libro en el cuadro 5.5.

CUADRO 5.5 (Descargar o imprimir) Ejemplo de posible Entrevista Diagnóstica para Explorar el Trastorno por Atracón (EDETA), elaborada a partir de los criterios diagnósticos del DSM-5

Pregunta 1: Describa un atracón típico, indicando las circunstancias en que tuvo lugar, la comida que ingirió y en qué período de tiempo lo hizo. Valoración de la respuesta: ¿es claramente superior en cantidad a lo que la mayoría de la gente ingeriría en las mismas circunstancias y tiempo? Valoración de la respuesta: Sí:___ No:___  Pregunta 2: ¿Percibe usted que pierde el control durante esos episodios, por ejemplo, siente que no puede parar de comer? Valoración de la respuesta: ¿presenta falta de control?: Sí:___ No:___  Pregunta 3: Cuando se da un atracón, ¿cuáles de las siguientes situaciones o sentimientos están presentes?: 3.1. ¿Come mucho más rápidamente de lo normal? 3.2. ¿Come hasta sentirse incómodamente lleno? 3.3. ¿Come mucha cantidad de comida cuando no tiene hambre? 3.4. ¿Come sin compañía porque siente vergüenza de lo mucho que come? 3.5. ¿Se siente disgustado consigo mismo, deprimido o muy avergonzado tras el atracón? El criterio se cumple si se responde «sí» a 3 o más de las 5 preguntas. Valoración de la respuesta: Sí:___ No:___  Pregunta 4: ¿Darse atracones le genera intenso malestar? Valoración de la respuesta: Sí:___ No:___  Pregunta 5: Durante los últimos meses, ¿cuántos atracones recuerda haberse dado a la semana de promedio? Por ejemplo, considere todos los atracones que se ha dado aproximadamente a lo largo de tres meses y divídalos por 12. Valoración de la respuesta: Sí:___ No:___  Contar el número de atracones por semana. Se indicará «sí» en el caso de que la cifra sea igual o superior a uno por semana; y «no», en el caso de ser inferior a uno por semana. Pregunta 6: ¿Intenta compensar las calorías ingeridas o el malestar creado por el atracón de alguna forma, por ejemplo, vomitando, tomando laxantes, realizando ejercicio físico, ayuno u otras estrategias? Valoración de la respuesta: Sí:___ No:___  Pregunta 7: Actualmente, ¿tiene un diagnóstico de anorexia nerviosa o bulimia nerviosa? Valoración de la respuesta: Sí:___ No:___  DIAGNÓSTICO CONFIRMATORIO  — Se diagnostica trastorno por atracón si se ha contestado que sí a las preguntas número 1, 2, 3 (al menos a tres de las cinco condiciones presentadas), 4 y 5; y «no» a las preguntas 6 y 7.  — Valoración del curso del trastorno: a) En remisión, si hay cumplimiento de los criterios excepto que el promedio de atracones a la semana haya sido inferior a 1 durante un tiempo sustancial; o b) en total remisión, si, tras haber cumplido los criterios, ya no se cumple ninguno durante un tiempo sustancial.  — Valoración de la gravedad: a) Leve (si realiza 1-3 atracones por semana); b) moderada (si realiza 4-7 atracones por semana); c) grave (si realiza 813 atracones por semana); d) extrema (si realiza 14 o más atracones por semana).

5.3.3.1.2.. Cuestionarios 5.3.3.1.2 En principio, podría utilizarse alguno de los cuestionarios que exploran directamente los criterios diagnósticos del DSM-5, como el incluido en el documento 14 del capítulo sobre materiales prácticos de este libro. No obstante, si lo que deseamos es utilizar algún cuestionario específico, las posibilidades se reducen mucho, dada la escasa investigación al respecto; por el momento, sólo una escala ha sido empleada y estudiada con cierto detalle, la denominada Binge Eating Scale (BES; Gormally, Black, Daston y Rardin, 1982), que podría traducirse como «Escala de atracones»; en el documento 15 del apartado sobre materiales prácticos de este libro puede encontrarse una traducción elaborada ad hoc  hoc para este libro. El autoinforme BES fue uno de los primeros instrumentos específicos empleados para la evaluación del trastorno por atracón en el contexto de la valoración de pacientes obesos. Está compuesto por 16 ítems de tres, cuatro o cinco opciones de respuesta, según el ítem, que exploran aspectos conductuales, emocionales y cognitivos relacionados con los atracones. La puntuación global oscila entre 0 y 46, y presenta varios puntos de corte en función de los diferentes niveles de riesgo de sufrir el trastorno: ausencia o bajo riesgo de padecerlo (menos de 17 puntos), riesgo moderado (18-26 puntos) y riesgo severo (27 puntos o más) (Grupski, Hood, Hall, Azarbad, Fitzpatrick y Corsica, 2013; Robert, Rohana, Suehazlyn, Maniam, Azhar y Azm Azmi, 2013). 2013) . En su desarrollo psicométrico obtuvo buenos valores de consistencia interna, con un alfa de Cronbach de 0,85 (Gormally et al., 1982). Respecto a su composición factorial, en candidatos a cirugía bariátrica la escala mostró dos componentes: sentimientos/cogniciones relacionados con los atracones y manifestaciones comportamentales relacionadas con los atracones (Hood, Grupski, Hall, Ivan y Corsica, 2013), factores que también han sido encontrados en otras investigaciones sobre la validación psicométrica de la escala (Robert et al., 2013). La escala BES ha sido validada en diferentes poblaciones, como la brasileña (Freitas, Lopes, Appolinario y Coutinho, 2006), y ha obtenido buenos resultados de consistencia interna (alfa de Cronbach de 0,89), de sensibilidad y especificidad como instrumento de screening; en población malaya fue validada también con buenos resultados de sensibilidad y especificidad, así como de consistencia interna (alfa de Cronbach de 0,89) (Robert et al., 2013); existe una versión italiana (Ricca et al., 2000) con resultados psicométricos similares a los de las anteriores adaptaciones y una versión adaptada a población mexicana (Partida, García y Cárdenas, 2006). Si bien la escala tiene más de 30 años, estudios más recientes han comprobado que se comporta adecuadamente en la detección precoz del trastorno por atracón en diferentes contextos evaluativos (Celio, Wilfley, Crow, Mitchell y Walsh, 2004; Grupski et al., 2013). Existen otros posibles cuestionarios que exploran estilos de alimentación alterados, incluyendo incluyendo patrones patrones de atracón, aunqu aunquee sólo sól o la escala escal a BES está diseñada di señada específicam especí ficament entee para par a el trastorno que nos ocupa.

Dada la cercanía de este trastorno con la bulimia nerviosa, en algún caso puede ser interesante explorar si realmente no estamos ante esta patología, para lo cual el test más empleado es el Bulimia Test (BULIT; Smith y Thelen, 1984), que incluye una evaluación específica referida al descontrol con las comidas o atracones. Fue adaptado inicialmente en España por Mora y Raich (1993) con validación posterior de Vázquez-Morejón, GarcíaBóveda y Vázquez-Morejón (2007). De él existe una versión revisada (BULIT-R; Thelen, Farmer, Wonderlich y Smith, 1991) que fue adaptada al español por Berrios-Hernández, Rodríguez-Ruiz, Pérez, Gleaves, Maysonet y Cepeda-Benito (2007). El BULIT se compone de 32 ítems, y otros cuatro adicionales de carácter informativo referidos al abuso de laxantes y diuréticos, así como a la presencia de amenorrea. El test proporciona información acerca de los siguientes cinco aspectos: atracones o descontrol de las comidas, malestar, vómitos, tipo de alimento ingerido y fluctuación en el peso. Una variable que puede ser considerada central en el trastorno por atracón es el ansia por la comida (craving). Para evaluarlo existe un cuestionario específico, el instrumento Food Craving Questionnaire (FCQ; Cepeda-Benito, Gleaves, Williams y Erath, 2000). Existen dos versiones de él: a) el deseo ansioso por comer de las personas como «rasgo» de personalidad y b) el deseo de comer como impulso del momento, situacional o «estado». Ambas versiones están adaptadas al español (Cepeda-Benito, Gleaves, Fernández, Vila, Williams y Reynoso, 2000). La versión «rasgo» del FCQ consta de 39 ítems que permiten evaluar los siguientes factores: plan, refuerzo positivo, refuerzo negativo, pérdida de control, preocupación, estado fisiológico/hambre, emociones, contexto y culpabilidad. La versión «estado» consta de 15 ítems e incluye la evaluación de los siguientes factores: deseo, refuerzo positivo, refuerzo negativo, pérdida de control y estado fisiológico/hambre. En el cuadro 5.6 pueden observarse, a modo de ejemplo, algunos ítems incluidos en ambas escalas; las versiones completas pueden obtenerse en Moreno et al. (2009). De este cuestionario se ha realizado una adaptación específica para el ansia de comer chocolate en una muestra de mujeres españolas; el chocolate es un alimento de referencia para muchas personas que manifiestan comer con ansiedad y s consumo resulta muy habitual en muchos atracones (Rodríguez et al., 2007).

CUADRO 5.6 (Descargar ( Descargar o imprimir) imprimir) Ejem Eje mplo plo de algunos algunos ítem íte ms del de l Food Craving Craving Quest Q uestion ionnai naire re (FCQ) [tomad [ tomadoo de More More no et et al. (2009)] 1.  Algunos ítems de la versión rasgo del FCQ:  —  —  —  —  —  —

Cuando Cuando estoy con con algui alguien en que que está comiendo comiendo me entra hambre. hambre. Detesto no pod poder er resistir resistir la la tentación tentación de comer. comer. No hago hago más que que pensar en la la comida. comida. Cuando Cuando como como lo lo que que deseo, me me siento siento menos menos deprimi deprimida. da. Por mucho mucho que que lo lo inten intento, to, no puedo puedo parar de pensar en comer. comer. Si me dejo dejo llllevar por por la tentació tentaciónn de comer, comer, pierdo pierdo todo todo mi mi contro controll.

En la versión «rasgo» se contesta cada ítem en una escala de 6 puntos, donde 1 significa «nunca» y 6 «siempre». 2. Algunos Algunos ítems de la versión e stado stado del FCQ:  —  —  —  —  —

Ahora Ahora mismo mismo tengo tengo un un deseo intenso intenso de comer comer una o varias varias comidas comidas en particul particular. ar. Estoy segura de que que si comi comiera lo que que deseo mi mi hum humor or mejo mejoraría. raría. Si tomara tomara una o varias varias comidas comidas en particul particular ar no podr podríía parar de comerlas. comerlas. Mi deseo de comer comer una o varias varias comi comidas en particul particular ar puede más más que yo. yo. Me siento siento débi débil por por no comer. comer.

En la versión «estado» se contesta cada ítem en una escala de 5 puntos, donde 1 significa «absolutamente nada de acuerdo», y 6, «muy de acuerdo».

Celio et al. (2004) han comparado varias técnicas de evaluación del trastorno por atracón [Binge Eating Scale, la versión revisada del Questionnaire of Eating and Weight Patterns (QEW-R), Eating Disorder Examination (EDE) y una parte del cuestionario Eating Disorder Examination Questionnaire con Instrucciones (EDE-Q-I)] y han concluido que los instrumentos BES y QEWP-R son instrumentos adecuados para realizar un diagnóstico precoz de individuos con trastorno por atracón, si bien no son tan precisos como para rechazar falsos positivos. Para evaluar con mayor precisión la frecuencia de los atracones parece que el EDE-Q-I es un buen instrumento. 5.3.3.2. Evaluación del trastorno por atracón en niños y adolescentes

Existen Existen algunas algunas adaptaciones de los instrum instrumentos entos antes mencionados mencionados para par a ser se r apli a plicados cados con niños niños y adolescentes, adole scentes, entre entre las que destacan las señaladas s eñaladas a continu continuación: ación:  — Una versión versi ón para niños niños de la escala escal a Binge Binge Eating Scale (C-BES; Shapir Shapiro, o, Woolson, Hamer, Kalarchian, Marcus y Bulik, 2007).  — Una versión ver sión para adolesc a dolescent entes es del Questionn Questionnair airee of Eating and Weigh Weightt Patterns Patterns (QEWP(QEWPA; Johnson, Grieve, Adams y Sandy, 1999), que ha mostrado tener buenas propiedades psicométricas (Johnson, (Johnson, Kirk y Reed, 2001). Cebolla et al. (2012) proponen las siguientes tres preguntas básicas que habría que plantear a los niños para poder realizar una detección precoz del trastorno por atracón en esta edad: 1. Durante los últimos seis meses, ¿has comido alguna vez lo que la mayoría de la gente, como tus amigos, pensaría que era una cantidad realmente grande de comida? 2. ¿Has comido alguna vez una cantidad realmente grande de comida en un plazo corto de tiempo (2 horas o menos)? 3. Cuando has comido una cantidad realmente grande de comida, ¿has sentido alguna vez que no ibas a ser capaz de parar de comer?; ¿has sentido que no podías controlar lo que comías comías ni la cantidad?

5.4. RESUMEN DE LAS IDEAS PRINCIPALES DE ESTE CAPÍTULO El trastorno por atracón puede definirse como un trastorno del comportamiento alimentario caracterizado por la presencia regular de atracones, al menos una vez a la semana durante tres meses, vividos con descontrol y malestar y que no se intentan compensar con otras conductas como vómitos, ejercicio físico, laxantes o ayuno. Los atracones no siguen un perfil homogéneo en cuanto al tipo de comida ingerida, s cantidad o el tiempo que se les dedica, de modo que la variabilidad entre sujetos es muy alta, si bien en todos los casos se deben cumplir estos dos requisitos: a) ingerir una cantidad de alimento inusual para las circunstancias en que tiene lugar el atracón y b) experimentar una sensación de descontrol. No obstante, lo que sí parece constatarse en las personas con trastorno por atracón es un estilo de alimentación más caótico y menos fundamentado en la dieta que el que tiene lugar en otros TCA. El trastorno por atracón presenta una importante comorbilidad psicopatológica, patente especialmente si se compara a los sujetos obesos que lo sufren con los que no lo padecen. Los trastornos más prevalentes son los de tipo afectivo, los de ansiedad, los de personalidad y el abuso de sustancias. Desde mayo de 2013 se dispone de unos criterios oficiales para el diagnóstico del trastorno por atracón incluidos en el DSM-5 y que presentan alguna novedad frente a los hasta entonces conocidos, como la reducción de la frecuencia de atracones necesaria para el diagnóstico. El diagnóstico diferencial debe realizarse principalmente en referencia a los siguientes trastornos: la bulimia nerviosa (fundamentalmente el tipo «no purgativo»), la obesidad, los trastornos depresivos y el trastorno límite de la personalidad, si bien un mismo sujeto puede presentar el TA y alguno de ellos de manera concomitante. Para la evaluación del trastorno se pueden utilizar multitud de técnicas. Por una parte, pueden emplearse técnicas generales para evaluar los TCA, como son entrevistas, cuestionarios, autorregistros, medidas antropométricas como el IMC, etc. Por otra parte, pueden usarse instrumentos más específicos para evaluar el trastorno por atracón, entre los que destaca la escala Binge Eating Scale, de la que se incluye una traducción en este libro; de esta escala existe una versión adaptada para niños y adolescentes. También se ha planteado la utilidad de evaluar el ansia por la comida (o craving), para lo cual también existen cuestionarios específicos, alguno validado en población española.

6. EL TRASTORNO POR ATRACÓN EN PERSONAS OBESAS 6.1. COMORBILIDAD ENTRE LA OBESIDAD Y EL TRASTORNO POR ATRACÓN Tal y como ya se ha indicado en el apartado 3.1 de este libro, la presencia comórbida del sobrepeso o la obesidad junto al trastorno por atracón es muy habitual. De hecho, fue investigando a pacientes obesos en la década de los noventa del siglo XX  como se detectó un tipo de comportamiento alimentario alterado que terminó por perfilarse como el trastorno por atracón. La literatura que avala la comorbilidad entre la obesidad y el trastorno por atracón es extensa; así, Spitzer et al. (1992) hallaban en una muestra de pacientes hospitalizados que seguían programas de adelgazamiento que el 31,9 por 100 de las mujeres obesas y el 20,8 por 100 de los hombres obsesos presentaban el trastorno (aunque basándose en criterios todavía no oficiales); asimismo, en Francia se halló una prevalencia entre el 9 por 100 y el 15 por 100 en pacientes que participaban en programas de adelgazamiento (Basdevant, Pouillon, Lahlou, Le Barzic, Brillant y Guy-Grand, 1995); en una muestra inglesa de pacientes obesas se encontró una prevalencia del 12 por 100 (Robertson y Palmer, 1997). Más recientemente, y en estudios poblacionales, se ha comprobado que el riesgo de sufrir trastorno por atracón está relacionado con el IMC, incrementándose el primero de forma proporcional al segundo (véase la tabla 6.1). Si tomamos el normopeso como referencia, una persona con un IMC igual o superior a 40 que presentara obesidad mórbida tendría un riesgo de sufrir TA multiplicado por 6,6.

TABLA 6.1 Riesgo de sufrir trastorno por atracón en función del IMC (tomado de Kessler et al., 2013) Índice de masa corporal (IMC)

Odd Ratio, considerando toda la vida 

Menos de 18,5

0,7

18,5-24,9

1,0

25-29,9

1,3

30-34,9

3,1

35-39,9

3,0

40

6,6

Una pregunta que podemos plantearnos es: ¿qué tiene lugar primero?; ¿lo habitual es que una persona obesa termine teniendo atracones? o, por el contrario, ¿una persona que tiene trastorno por atracón suele terminar con problemas de peso e incluso padecer sobrepeso obesidad? En este sentido, por el momento no puede ofrecerse una respuesta clara, más aún si consideramos que hay personas con trastorno por atracón que tienen valores de IMC bajos. Al respecto se estima que entre el 35 por 100 y el 55 por 100 de pacientes que sufren trastorno por atracón empezaron los episodios de atracones antes de realizar sus primeras dietas, y que dichos pacientes comenzaron a tener problemas de peso antes que aquellos donde la dieta precedió a los atracones (Grilo, 2002). También se ha constatado que la obesidad infantil o la obesidad familiar están más asociadas, como factor de riesgo, con la bulimia nerviosa que con el propio trastorno por atracón. Estos datos, escasos para construir una teoría consistente, apuntan a que el trastorno por atracón puede tener una base etiológica separada de la obesidad, si bien éste, junto a otras alteraciones del estilo alimentario asociadas, puede conducir a quien lo padece a presentar sobrepeso u obesidad. Para una interpretación gráfica de lo anteriormente expuesto, véase la figura 6.1.

Figura 6.1. Representación gráfica de la evolución temporal de los atracones en personas con bulimia nerviosa y  personas obesas con trastorno por atracón.

¿Poseen algunos rasgos distintivos los pacientes obesos que padecen trastorno por atracón frente a quienes no lo presentan?; ¿afecta este hecho de alguna manera a la estrategia de intervención? A esas preguntas dedicamos los siguientes dos apartados.

6.2. SINGULARIDADES DE LAS PERSONAS OBESAS QUE PRESENTAN TRASTORNO POR ATRACÓN

El perfil de las personas obesas que padecen un trastorno por atracón presenta algunas singu singularidades lar idades que conviene conviene conocer, tanto tanto para par a la l a mejor comprensión comprensión de ambos problem probl emas as de salud como para poder elegir estrategias más eficaces de tratamiento. A continuación, se indican dichas peculiaridades, distinguiendo entre las referidas a la presencia de los atracones y las relativas a la psicopatología psicopatología asociada.

6.2.1. Los atracones en las personas obesas obesas con trastorno por atracón Los atracones que presentan las personas con obesidad difieren de los que tienen lugar en otros TCA, como la bulimia nerviosa. Siguiendo a Yanovski (2002), las diferencias podrían sintetizarse en las siguientes: por una parte, los atracones en las personas obesas que tienen trastorno por atracón suelen incluir cantidades más pequeñas y con menor contenido calórico, si bien se estima que a lo largo del día consumen más cantidad de comida y el peso de las grasas en la dieta es mayor (Latner y Wilson, 2011). También puede haber episodios de atracón que no se identifiquen como tales, ya que éstos se definen en sí mismos según sus características (no siempre inequívocas respecto a la cantidad y forma de comer) y no tanto en función de otra conducta más clara que los acompañe. En la bulimia nerviosa, por ejemplo, el atracón va seguido de otra conducta compensatoria evidente (vómito, ayuno, ejercicio extremo, uso de algún laxante, etc.), lo que permite, por inferencia, calificar al episodio alimenticio previo como atracón. Algunos pacientes obesos con trastorno por atracón describen su estilo de alimentación como un «picoteo» constante, en el que se perciben a sí mismos fuera de control la mayor parte del día, lo cual se interpreta como vivir en un atracón permanente, algo difícil de diagnosticar. Otros pacientes obesos pueden considerar atracón cualquier cantidad de comida consumida que hayan vivido como descontrolada, de modo que el rango de calorías ingeridas en los atracones en estas personas puede oscilar entre 50 y varios miles de calorías. Respecto al tipo de alimentos ingeridos, no parece existir una clara predilección por algún tipo de macronutrientes, si bien las tendencias observadas indican que en los atracones se incluyen alimentos con mayor contenido graso y menor contenido proteico en relación con la alimentación cotidiana, y que si existe algún tipo de «ansia» por algún tipo de alimentos, ésta suele centrarse en aquellos ricos en carbohidratos.

6.2.2. Psicopatología de las personas obesas con trastorno por atracón Respecto a la psicopatología asociada a las personas obesas con trastorno por atracón, los datos disponibles no son concluyentes. No obstante, de la información disponible al respecto (Grilo, 2002; Latner y Wilson, 2011; Schag et al., 2013) se puede deducir que las personas obesas con trastorno trastorno por atracón, atra cón, en comparaci comparación ón con los obesos sin dicho trastorno:  — Presentan una una mayor psicopatología psicopa tología asociada, asoci ada, en concreto, mayores niveles ivel es de

depresión y ansiedad, así como una mayor presencia de síntomas obsesivo-compulsivos y trastornos de personalidad. No obstante, no existe una asociación entre el grado de psicopatología y el de sobrepeso u obesidad; es decir, las personas con mayor obesidad y trastorno por atracón no presentan necesariamente mayor psicopatología que las que tienen menores niveles de obesidad. obesi dad.  — Poseen mayores mayores niveles ivel es de insatisfacción corporal cor poral que aquellas personas con obesidad obesi dad que no se dan atracones, en niveles similares a los que presentan los pacientes con bulimia nerviosa. Este dato es interesante, pues matiza el perfil de este subgrupo de personas obesas, dado que la insatisfacción corporal se ha considerado habitualmente una variable clave en la afectación de la autoestima, el autoconcepto y evidentemente como como promotora promotora de los TCA (Baile (Bail e y Osorio, 2008). 2008) .  — Muestran Muestran un estilo cognitivo cognitivo caracterizado caracteri zado por pensamientos pensamientos más polarizados polar izados en relación con el control del peso.  — Presentan mayores mayores niveles ivel es de miedo a ganar ganar peso frente frente a los obesos sin trastorno por atracón.  — Proporcionan Proporci onan peores valoraciones valor aciones de su calidad cali dad de vida asociada asoci ada con la salud, algo coherente con los datos comentados previamente.

6.3. ALGUNAS CONSIDERACIONES PARA LA INTERVENCIÓN Para Latner y Wilson (2011) los objetivos del tratamiento en los pacientes obesos con trastorno por atracón deben ser los l os sig si guientes: uientes: 1. Los episodios de atracón. 2. La psicopatología psicopa tología específica especí fica del trastorno del comportam comportamiento iento alim ali mentari entarioo (preocupaciones por el peso, disfunción de la imagen corporal...). 3. La psicopatología psicopatología general general (por ( por ejemplo, ejemplo, la posible depresión asociada). 4. La obesidad en sí misma. Dado que este libro se centra en el trastorno por atracón y en este apartado estamos analizando sus singularidades cuando también se presenta obesidad, las preguntas que podemos hacernos cuando tiene lugar esta comorbilidad en relación con su tratamiento son las que apunta apunta Yanovski Yanovski (2002) ( 2002)::  — Si centramos centramos el tratamiento tratamiento en la pérdida pérdi da de peso, ¿puede ¿puede esto empeorar empeorar la sintomatología sintomatología del trastorno por atracón?  — ¿E ¿Ell tratamiento tratamiento de pérdida pér dida de peso pes o es menos efectivo por la presencia del trastorno por atracón? Con respecto a la primera pregunta, es lógico que se plantee la duda, dado que gran parte

de los tratamientos clásicos para el sobrepeso y la obesidad incluyen un incremento del control de la ingesta, muchas veces mediante dietas restrictivas, lo cual podría provocar un incremento del riesgo de atracón, según la interpretación clásica de los condicionantes inmediatos de los episodios de atracón (véase figura 4.2 en el apartado 4.4 de este libro). Las pocas investigaciones al respecto parecen señalar que así es: los pacientes obesos que previamente presentan trastorno por atracón empeoran cuando inician un tratamiento con dieta restrictiva para su sobrepeso. Los pacientes obesos sin trastorno por atracón que inician dietas restrictivas también pueden presentar episodios de atracón, pero éstos suelen disminuir con el tiempo. Estas evidencias obligan a diseñar los tratamientos de pérdida de peso con mayor cuidado, incrementan incrementando do el grado de control y apoyo apoyo desde el program p rogramaa de pérdida pér dida de d e peso. También tiene sentido que se plante la cuestión de la efectividad de los programas de pérdida de peso en personas obesas con trastorno por atracón, sobre todo por la singular psicopatología asociada a este trastorno, que de algún modo podría interferir en el programa de pérdida de peso. Los datos disponibles al respecto no son concluyentes, y no parece haber muchas diferencias entre las personas obesas con o sin TA respecto a su respuesta de pérdida de peso en estos programas, aunque aquellas que sí padecen el trastorno parecen tener un riesgo mayor de abandonar de manera temprana el tratamiento y recuperar el peso perdido de una forma más rápida. Estas singularidades de carácter negativo respecto de la eficacia de los programas de pérdida de peso sí parecen estar relacionadas con el grado de alteración psicopatológica psicopa tológica de un sujeto. sujeto.

6.4. RESUMEN DE LAS IDEAS PRINCIPALES DEL CAPÍTULO El trastorno por atracón se presenta en un alto porcentaje de forma comórbida con el sobrepeso sobrepes o y la obesidad, obesi dad, hasta el punto punto de que se estima que que uno uno de cada cad a tres pacientes pa cientes obesos en tratamiento podría sufrir el trastorno, sin que se pueda establecer claramente cuál de los puede ser causa del otro. Por las características distintivas que suelen tener los pacientes con sobrepeso que además se dan atracones frente a los obesos sin TA, se especula que probablemente en los primeros la sintomatología asociada a las sobreingestas descontroladas fuera previa a la decisión de iniciar dietas y a que comenzaran sus problemas de peso. Los pacientes obesos con trastorno por atracón presentan, frente a los obesos sin dicho trastorno, mayores niveles de psicopatología (depresión, ansiedad, trastornos de personalidad...), mayores niveles de insatisfacción corporal y peor calidad de vida asociada a la salud. Siguiendo a García-Camba (2001), y a modo de resumen, se puede concluir que los pacientes obesos que además presentan atracones se diferencian del resto de sujetos obesos por lo l o sigu si guiente: iente: a) Muestran Muestran mayor mayor alteración alteraci ón psicopatológica.

b) Su grado de adiposidad está relacionado directamente con el número de atracones que se dan. c) Abandonan más frecuentemente los programas de adelgazamiento en los que participan. d) Recuperan más fácilmente el peso perdido tras un programa de adelgazamiento.

7. TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS DEL TRASTORNO POR ATRACÓN 7.1. ALGUNAS CONSIDERACIONES RELATIVAS A LA INTERVENCIÓN DEL TRASTORNO POR ATRACÓN En los apartados que siguen a continuación se resumirán las principales características de algunos de los tratamientos psicológicos con más aval científico para tratar el trastorno por atracón. Antes conviene recordar que los pacientes con este trastorno no suelen solicitar atención de los profesionales de la salud, y que son pocos los que reciben un tratamiento específico (Ágh et al., 2015; Kessler et al., 2013). Esto puede ser debido a los siguientes motivos:  — Falta de conciencia de enfermedad. Muchas personas piensan que comer en exceso, e incluso presentar episodios de atracón, constituye simplemente un estilo de alimentación, peculiar quizá pero no patológico.  — Vergüenza del paciente por tener que contar a alguien que se da atracones, lo cual puede llevar años haciendo a escondidas. Asociado a ello, puede experimentarse miedo de que ciertas personas de su entorno se enteren de su «problema».  — Desconocimiento de que el trastorno que sufre puede tener un tratamiento eficaz.  — Poca receptividad por parte de algunos profesionales de la salud a explorar la sintomatología psicopatológica del paciente cuando éste ha insinuado que tiene problemas de control relacionados con la comida, pues se limitan a tratar los problemas de peso mediante dietas.  — Desconocimiento del trastorno, sus características, cómo evaluarlo y posibilidades de tratamiento entre los profesionales de la salud. Por otra parte, también conviene recordar las dificultades que conlleva el tratamiento de las personas con trastorno por atracón (algunas de ellas también presentes en el tratamiento de la obesidad), que afectan a cualquier modalidad de intervención y que habrá que tener en cuenta a la hora de elegir y planificar un tratamiento como, por ejemplo, las siguientes:  — Las usuales dudas personales sobre si solicita o no un tratamiento, que también se traducen en un menor compromiso con el cambio y una alianza terapéutica más difícil.  — Probabilidad elevada de tener que realizar un tratamiento con abandonos, reinicios,

recaídas, etc. Las anteriores consideraciones son importantes para conseguir que el tratamiento sea eficaz, más aún cuando sabemos que cuanto antes se inicie, mayor probabilidad de éxito, ya que aquellos pacientes que responden terapéuticamente pronto también tienen un mejor pronóstico (Hilbert, Hildebrandt, Agras, Wilfley y Wilson, 2015; Zunker et al., 2010). En este capítulo se van a revisar los tratamientos psicológicos para el TA, y en el siguiente, los de enfoque psicofarmacológico y quirúrgico. Respecto a las terapias combinadas, existe muy poca literatura en el tratamiento específico del trastorno por atracón, no así en otros TCA, por lo que no pueden proporcionarse unas claras indicaciones al respecto (Brambilla et al., 2009; Vocks, Tuschen-Caffier, Pietrowsky, Rustenbach, Kersting y Herpertz, 2010).

7.1.1. Principios generales del tratamiento de los TCA El tratamiento del trastorno por atracón debe estar guiado por el análisis funcional del caso, de tal modo que los principios generales de intervención se ajusten a las circunstancias y singularidades del paciente y de la relación terapéutica establecida. A continuación se van a incluir diversos apartados informativos sobre tratamientos que deben, por tanto, interpretarse como planteamientos generales y prototípicos que tendrían que adaptarse al paciente en cuestión. Como referente se recomienda seguir la Guía de práctica clínica en los trastornos del comportamiento alimentario  del Ministerio de Salud y Consumo español (MSC, 2009), que propone los siguientes objetivos generales en el tratamiento de los TCA, sin diferenciar entre anorexia nerviosa, bulimia nerviosa o trastorno por atracón: 1. Restaurar o normalizar el peso y el estado nutricional a un nivel saludable para la paciente con anorexia nerviosa. El soporte nutricional podrá ir desde una dieta basal, si la persona afectada presenta normonutrición, o bien dietoterapia específica (dieta oral), si coexiste con alguna patología asociada, hasta la práctica de una nutrición artificial (enteral oral o parenteral intravenosa) en casos de malnutrición energético-proteica grave. En contextos ambulatorios, la realimentación habitual suele incluir el seguimiento de una dieta normal, mientras que en el hospital de día el tratamiento es más intensivo y prolongado. Cuando ambas modalidades de tratamiento son insuficientes, o la paciente presenta algún problema agudo, está indicado el ingreso hospitalario. 2. Tratar las complicaciones físicas. 3. Proporcionar educación sobre patrones de alimentación y nutricionales sanos. Además, se pueden entregar unas recomendaciones generales sobre los principios de la dieta equilibrada, en proporción, variedad y frecuencia de alimentos, o más específicas, según el tipo de TCA. Con la educación nutricional se pretende orientar a la persona afectada y a la familia respecto de la conducta a seguir e incrementar la motivación de

4.

5. 6. 7.

la paciente para que coopere y participe en el tratamiento. Modificar las disfunciones previas o adquiridas a consecuencia de los TCA (pensamientos, actitudes, sentimientos, conductas inadecuadas, etc.), así como incrementar el peso, reducir o eliminar los atracones y purgas o mejorar la sintomatología depresiva, entre otras variables clínicas de interés. Para lograr estos objetivos se dispone de diferentes tratamientos: terapias psicológicas, tratamientos farmacológicos o la combinación de distintas intervenciones. Tratar los trastornos asociados (comorbilidades), tanto psiquiátricos (incluyendo las alteraciones del estado de ánimo, la baja autoestima o los problemas de conducta, entre otros) como físicos (diabetes mellitus...). Conseguir el apoyo de la familia de la persona afectada por el TCA y proporcionar a sus miembros asesoramiento y ayuda terapéutica cuando lo soliciten. Prevenir las recaídas. Este objetivo incluye abordar y prevenir situaciones que puedan favorecerlas y planificar estrategias para enfrentarse a ellas si tienen lugar. Entre los aspectos a controlar cabe mencionar las variaciones del peso corporal, la solicitud de dietas y de fármacos por parte de la paciente, el control de los hábitos de alimentación correctos, el uso de conductas purgativas, la práctica de ejercicio físico excesivo, el control de un correcto desarrollo pondoestatural y psicomotor, la detección de cualquier desequilibrio emocional o presión ambiental, así como el control y la atención a la familia del paciente.

La Academy for Eating Disorders (tomado de Trujillo, 2012) propone los siguientes objetivos de tratamiento generales para los TCA, que deben adaptarse a cada uno de ellos: 1. Rehabilitación nutricional. 2. Restauración del peso. 3. Estabilización médica y prevención de complicaciones médicas graves y muerte. 4. Recuperación de las menstruaciones. 5. Interrumpir las conductas de atracón/purga. 6. Parar la ideación del trastorno alimentario como la distorsión y/o insatisfacción corporal. 7. Restablecer las relaciones sociales. Como puede apreciarse, tanto en las recomendaciones del Ministerio de Salud español como en las de la Academy of Eating Disorders los objetivos iniciales en el tratamiento de un TCA se dirigen a paliar los posibles efectos agresivos sobre el organismo, los cuales suelen ser más graves, y por tanto urgentes, en la anorexia nerviosa (debido al usual estado corporal de emaciación) y en la bulima nerviosa tipo purgativo, en la que puede haber una importante descompensación de electrolitos y alteraciones gástricas. En pacientes con trastorno por atracón es probable que no haya tanta urgencia médica, y que el estado corporal no tenga

importantes afectaciones, más allá de un posible sobrepeso u obesidad, cuya gravedad vendrá determinada por el grado de los mismos y el tiempo que se lleve padeciéndolos. Por este motivo, en los objetivos de tratamiento del TA se puede cambiar el orden de prioridad de otros TCA, no siendo necesario habitualmente empezar de forma urgente debido a posibles alteraciones médicas.

7.1.2. Objetivos del tratamiento del trastorno por atracón Si nos atenemos a lo que la evidencia empírica nos señala, podemos determinar que son objetivos bien establecidos en el tratamiento del trastorno por atracón los dos siguientes (Saldaña, 2010):  — Conseguir disminuir la frecuencia de los atracones.  — Conseguir disminuir la cantidad de alimentos ingeridos en cada atracón. Algunos autores, como Amianto, Ottone, Daga y Fassino (2015), también considera un objetivo bien establecido por la evidencia científica, además de la reducción de los episodios de atracón, el control de los habituales problemas de sobrepeso u obesidad de estos pacientes, y estiman que los tratamientos deben incluir estas metas:  —  —  —  —  —  —  —  —

Mantener e incrementar la motivación. Educar sobre el comportamiento alimentario y el estilo de vida. Incrementar la conciencia de enfermedad. Modificar pensamientos y hábitos. Incrementar las habilidades para afrontar conflictos y emociones negativas. Tratar la comorbilidad psicopatológica. Tratar la comorbilidad biomédica. Prevenir las recaídas.

Teniendo en cuenta todo lo anterior, en el tratamiento del trastorno por atracón debemos considerar como objetivos terapéuticos básicos los siguientes: 1. Objetivo principal:  — Reducir la cantidad, frecuencia e intensidad de los episodios de atracón. 2. Objetivos secundarios y/o instrumentales (que permiten trabajar indirectamente el objetivo principal):  — Normalizar el estado corporal referido al peso, si es que éste está alterado, consiguiendo un IMC dentro de los parámetros saludables.

 — Modificar las variables psicosociales que elicitan y mantienen el trastorno.  — Reducir la comorbilidad psicopatológica asociada, si está presente, ya sea considerada causa o consecuencia de la alteración del comportamiento alimentario.  — Reducir la comorbilidad biomédica que haya podido llegar a causar la alteración del comportamiento alimentario. En relación con los objetivos de tratamiento, es necesario recordar que la consecución del objetivo principal para este trastorno, como es reducir la frecuencia del número de atracones, no conlleva necesariamente una reducción del peso per se o lo hace de una forma poco significativa (Grilo, 2002); por tanto, el tratamiento integral debe incluir estrategias específicas para la normalización del peso, si el caso lo requiere. No obstante, debe tenerse siempre presente la idea básica de que la reducción y eliminación de los atracones deben ser el objetivo prioritario y que es probable que otra sintomatología que se preveía trabajar en algún momento del tratamiento (incluido el sobrepeso) pueda mejorar de forma automática al mejorar el síntoma principal, por lo que no sea necesario incluir técnicas adicionales para s trabajo terapéutico. Si el sobrepeso es un problema importante en el caso, mientras se trabaja el objetivo prioritario de reducir los atracones, lo recomendable es trabajar la estabilización del peso pero no su reducción en esa etapa inicial. En la actualidad, como resultado de la experiencia en el tratamiento de la bulimia nerviosa, se dispone de diversos tratamientos, con mayor o menor evidencia empírica, para el trastorno por atracón. En el cuadro 7.1 se presenta un resumen de los empleados con mayor frecuencia y que poseen un mayor aval o evidencia científica de su eficacia, los cuales se describirán en distintos apartados de este libro.

CUADRO 7.1 Tratamientos más comúnmente empleados en casos de trastorno por atracón 1. Tratamientos psicológicos. 1.1. Programas de autoayuda. 1.1.1. Autoayuda simple. 1.1.2. Autoayuda dirigida. 1.2. Psicoterapias. 1.2.1. De enfoque conductual para perder peso. 1.2.2. De enfoque cognitivo-conductual para el tratamiento global del trastorno. 1.2.3. Terapia interpersonal. 1.2.4. Terapia conductual dialéctica. 1.2.5. Combinación de tratamientos psicológicos. 2. Tratamientos farmacológicos. 2.1. Antidepresivos. 2.1.1. Tricíclicos. 2.1.2. ISRS. 2.2. Antiepilépticos. 2.3. Antiobesígenos. 2.4. Otros.

3. Cirugía bariátrica.

7.2. PRINCIPALES TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS DEL TRASTORNO POR ATRACÓN Para el tratamiento del trastorno por atracón se han utilizado diversas estrategias terapéuticas. Las más habituales y con mayor apoyo empírico sobre su eficacia son las siguientes: la terapia de autoayuda, la terapia de conducta para perder peso, la terapia de enfoque cognitivo-conductual, la terapia interpersonal y las terapias combinadas.

7.2.1. Terapia de autoayuda  La terapia de autoayuda suele fundamentarse en un programa en el que se le proporciona al paciente información sobre las acciones que debe realizar paso a paso. Estos programas suelen emplear un libro, por ejemplo, la segunda parte de la obra de Fairburn (2012). Este autor recomienda que este tipo de intervención sea la primera opción terapéutica y, si no funciona, elegir el siguiente nivel del esquema que se presenta en la figura 7.1, y así sucesivamente.

Figura 7.1. Esquema de elección de tratamientos pa ra el trastorno por atracón según Fairburn (2012).

En el cuadro 7.2 se enumeran los seis componentes o pasos del programa de autoayuda propuesto por Fairburn. También existen otros formatos que pueden ser seguidos vía internet,

aunque los resultados de su eficacia no están aún del todo claros (Carrard, Crépin, Rouget, Lam, Golay y Van der Linden, 2011; Carrard, Crépin, Rouget, Lam, Van der Linden y Golay, 2011). La versión más extendida de estos programas de autoayuda posee un enfoque cognitivoconductual.

CUADRO 7.2 Componentes del programa de autoayuda de Fairburn (2012) Paso 1. Comenzando: autorregistros y control de peso semanal. Paso 2. Regulando la conducta alimentaria: establecimiento de un patrón regular de alimentación y eliminación de conductas purgativas. Paso 3. Alternativas a los atracones:  realización de actividades sustitutas. Paso 4. Resolución de problemas y ha cer balance: práctica de la resolución de problemas y recapitulación de progresos. Paso 5. Dietas y otros tipos de evitación: luchar contra las tres formas de dietas, luchar contra otras formas de reducir la alimentación. Paso 6. Qué será lo próximo: prevención de recaídas y afrontamiento de otros problemas.

Striegel-Moore et al. (2010) han mostrado la eficacia de la aplicación del programa de autoayuda de ocho sesiones (12 semanas) basado en el manual de Fairburn (2012). Para los autores esta intervención puede constituir una primera opción de tratamiento para la mayoría de los pacientes con trastorno por atracón. Las ventajas de la terapia de autoayuda frente a otras terapias psicológicas más estandarizadas, como la cognitivo-conductual, se refieren a su mayor facilidad de aplicación, ya que tanto la formación e implicación requerida por parte de un profesional de la salud como el tiempo de ejecución del programa son en principio menores.

7.2.2. Terapia de conducta para perder peso Esta terapia está fundamentada en los éxitos del enfoque conductual en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad (Baile y González, 2013). Su objetivo es modificar los hábitos alimentarios y de actividad física mediante técnicas fundamentalmente conductuales, proponiendo algún tipo de restricción calórica, mejorando la calidad de la nutrición e incrementando la cantidad y calidad de la actividad física. Esta terapia ha mostrado algunos resultados en el tratamiento del trastorno por atracón, fundamentalmente en pacientes con poca psicopatología asociada y aquellos en los que la insatisfacción con la imagen debida al sobrepeso es muy alta (Munsch et al., 2012). El problema principal que suele plantearse en este tipo de intervención es que la recomendación principal se basa en la restricción calórica, a veces a través de dietas hipocalóricas, lo cual, si no es manejado terapéuticamente de una forma adecuada, podría precipitar los atracones y empeorar el cuadro. La eficacia de esta terapia, aun consiguiendo una reducción de cierta sintomatología, se

considera menor frente a otras más específicas para el trastorno de atracón; asimismo, sus efectos a largo plazo son menos conocidos (Amianto et al., 2015; Wilfley, 2002).

7.2.3. Terapia cognitivo-conductual La terapia de enfoque cognitivo-conductual (TCC) ha sido el tratamiento para el trastorno por atracón más estudiado, derivado de la experiencia previa en el tratamiento de la bulimia nerviosa, ya que la intervención en ambos trastornos comparte aspectos similares, aunque deben realizarse ajustes en el enfoque y en las técnicas debido a las singularidades que presenta el trastorno por atracón, como los menores niveles de restricción en la dieta, un comportamiento alimentario más caótico y contemplar mayores niveles de sobrepeso (Wilfley, 2002). La terapia cognitivo-conductual en el caso del trastorno por atracón, frente a s planteamiento en la bulimia nerviosa, también debe adaptarse para trabajar menores distorsiones en el ámbito cognitivo y contemplar la necesidad de incluir un probable objetivo de pérdida de peso. Según la literatura actual, las diferentes modalidades de terapia cognitivo-conductual, tanto si incluyen el objetivo de pérdida de peso como si no, en formato individual o grupal, a través de protocolo de autoayuda o en terapia convencional, en modalidad corta o larga de tratamiento, etc., no suelen mostrar diferencias significativas en los resultados obtenidos (Amianto et al., 2015). La terapia cognitivo-conductual ha mostrado ser efectiva a la hora de reducir los atracones, disminuir la restricción alimentaria, modificar las actitudes distorsionadas relativas a la imagen corporal y el peso y reducir la sintomatología psicopatológica (Wilfley, 2002). Por ello, este enfoque terapéutico es considerado en la actualidad el tratamiento de elección para el trastorno por atracón por entidades internacionales que avalan la calidad y evidencia científica de los tratamientos en el campo de la salud, como el National Institute of Clinical Excellence del Reino Unido (NICE, 2004). Éste es el enfoque elegido para desarrollar un plan de tratamiento en este libro. Sus características se describen detalladamente en el apartado 7.3.

7.2.4. Terapia interpersonal Una modalidad de terapia que se ha utilizado con los TCA, y también en el trastorno por atracón, es la terapia interpersonal. Dicha terapia trabaja principalmente las relaciones personales y el estrés, considerando ambos los elementos clave del trastorno, especialmente teniendo en cuenta que muchos de los casos con TCA se inician en la adolescencia, cuando las relaciones interpersonales adquieren una especial relevancia. Esta terapia también es una adaptación de la realizada para la bulimia nerviosa, que incluye estrategias de evaluación e

intervención relativas a cómo afecta su estado corporal en sus relaciones personales. En el trastorno por atracón se observan importantes déficits en la interacción personal que podrían contribuir a su mantenimiento, como son los relativos a las dificultades para entablar relaciones sociales debido a la sobrevaloración negativa del propio aspecto físico (habitualmente asociado al sobrepeso u obesidad) y la tendencia al aislamiento social que requiere llevar a cabo los comportamientos alimentarios alterados (atracones). La terapia suele protocolizarse en 20 sesiones que se dividen en tres fases (Baile y González, 2014a): en la primera, se identifican los problemas interpersonales en las diferentes áreas que estén de alguna manera influyendo en el paciente y su TCA; en la segunda fase se procede a realizar cambios en las interacciones interpersonales, así como en aquellos aspectos cognitivos y emocionales implicados, animando al paciente a que tome la iniciativa; por último, en la tercera fase se trabaja el mantenimiento de los logros alcanzados y la prevención de recaídas. La terapia interpersonal ha mostrado ser eficaz en la reducción de los atracones, la comorbilidad psicopatológica y la pérdida de peso (Iacovino, Gredysa, Altman y Wilfley, 2012; Wilson, Wilfley, Agras y Bryson, 2010) y podría plantearse como una terapia de elección en aquellos casos en que las variables interpersonales o la afectación de la autoestima en relación con ellas se consideran claves en la explicación y mantenimiento del trastorno.

7.2.5. Las terapias combinadas o ampliadas Las últimas versiones del protocolo de intervención de Fairburn añaden al enfoque cognitivo-conductual tres módulos opcionales de tratamiento, uno de ellos dirigido a resolver las dificultades interpersonales, lo cual indicaría una convergencia entre las dos terapias que aparentemente tienen mayor aval de eficacia, la cognitivo-conductual y la interpersonal. De igual forma, en dicho enfoque integrador también se incluye un módulo que tiene como objetivo el tratamiento de la «intolerancia al estado de ánimo negativo», que podría desencadenar atracones, y recoge aportaciones de la terapia dialéctico-conductual de Linehan. En la actualidad se está investigando la eficacia de actualizaciones y variantes del enfoque cognitivo-conductual en el tratamiento del trastorno por atracón con prometedores resultados, aunque con pocos datos todavía, como la incorporación del mindfulness  (Godfrey, Gallo y Afari, 2015) o la terapia dialéctica conductual (Klein, Skinner y Hawley, 2013).

7.2.6. Terapias basadas en las tecnologías de la información y la comunicación En los últimos años se está explorando con gran interés el uso de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) en la evaluación y tratamientos psicológicos, con interesantes frutos dadas su flexibilidad y facilidad de uso. En este sentido, destaca el uso de

programas informáticos, de webs interactivas de internet y las aplicaciones para teléfonos inteligentes. En el caso de los TCA, existen ya bastantes estudios al respecto, si bien el número de ellos acerca del trastorno por atracón es mucho menor. En la revisión realizada por Shingleton, Richards y Thompson-Brenner (2013) se alcanzaron las siguientes conclusiones:  — La mayoría de los estudios se basaron en enfoques cognitivo-conductuales e incluyeron muestras con diagnósticos de bulimia nerviosa o trastorno por atracón (o niveles subclínicos de ambos).  — En la mayoría de las investigaciones se comunican resultados positivos acerca del empleo de las TIC.  — Las intervenciones basadas en las TIC pueden no ser la elección más adecuada para los individuos con patología más severa.  — Las intervenciones basadas en las TIC pueden no ser la elección más adecuada para aquellas personas que prefieren tener una interacción terapéutica más presencial y en contacto con un terapeuta.  — Las TIC también pueden ser consideradas una buena herramienta para intervenciones de urgencia. Con respecto al uso de aplicaciones para teléfonos móviles en el tratamiento de los TCA, los resultados no son del todo concluyentes (Dennison, Morrison, Conway y Yardley, 2013; Fairburn y Rothwell, 2015), lo cual es necesario achacar a la reciente aparición de dichos programas, que ha impedido realizar estudios longitudinales consistentes hasta la fecha.

7.3. PLAN DE TRATAMIENTO DE ENFOQUE COGNITIVO-CONDUCTUAL 7.3.1. El tratamiento cognitivo-conductual para los trastornos que incluyen atracones Desde los años noventa del siglo XX  se han constatado los buenos resultados de la terapia cognitivo-conductual en el tratamiento de trastornos que incluyen atracones, ya sea la bulimia nerviosa o las diferentes modalidades del trastorno por atracón. C. G. Fairburn y colaboradores diseñaron un protocolo de intervención de enfoque cognitivo-conductual, con los oportunos ajustes con el paso del tiempo, que se ha convertido en el estándar para el tratamiento de la bulimia nerviosa por sus buenos resultados de eficacia avalados por la literatura y numerosas investigaciones y que ha sido trasladado al tratamiento del trastorno por atracón. Dicho protocolo fue propuesto inicialmente por Fairburn, Marcus y Wilson (1993) y se aplica en tres fases durante 20 sesiones. En la tabla 7.1 se presentan los objetivos generales y

características principales de cada una de las fases que lo componen. Una actualización del protocolo descrito puede encontrarse en Raich (2011). En los siguientes apartados se presenta un plan de intervención para el trastorno por atracón que, si bien no sigue milimétricamente el protocolo antes descrito, sí incluye todas sus aportaciones, dado el aval científico que posee en el tratamiento eficaz de los trastornos que incluyen atracones.

TABLA 7.1 Protocolo de intervención de Fairburn et al. (1993) para trastornos que incluyen atracones [adaptado de Fairburn (2012) y Saldaña (2010)] Fase

Objetivo General

Elementos

Primera fase (sesiones 1 a 8)

Presentar el modelo cognitivo de mantenimiento de la bulimia nerviosa, así como reemplazar los atracones por patrones normalizados de alimentación, mediante el empleo de diversas técnicas conductuales como los autorregistros o el control de estímulos, entre otros.

1. Registrar detalladamente cualquier comida en el momento en que se realice, anotando también cualquier pensamiento y emoción. 2. Introducir un patrón de alimentación regular, que tendrá como efecto ir desplazando los episodios de ingesta compulsiva. 3. Utilizar actividades alternativas para ayudar a resistir el impulso de la ingesta compulsiva. 4. Recibir información y consejos acerca de la comida, la ingesta, la figura y el peso.

Segunda fase (sesiones 9 a 16)

Establecer y mantener hábitos de alimentación saludables, eliminando las dietas. Para ello se emplean fundamentalmente técnicas cognitivas para tratar los pensamientos e ideas que sustentan el trastorno.

1. Introducir en la dieta comidas que se evitaban y eliminar gradualmente cualquier otra forma de dieta estricta. 2. Desarrollar habilidades para manejar las dificultades que de otra forma podrían desencadenar la ingesta compulsiva. 3. Identificar y cambiar formas problemáticas de pensamiento. 4. Considerar los orígenes del problema de ingesta compulsiva y el papel de los factores familiares y sociales.

Tercera fase (sesiones 17 a 20)

Durante las tres primeras sesiones, que se llevan a cabo cada dos semanas, se pretende asentar los cambios conseguidos y prevenir las recaídas. La última sesión, la número 20, se destina a la valoración de resultados y la organización del seguimiento posterapéutico.

1. Hacer planes para el futuro. 2. Incluir expectativas realistas y estrategias para ser utilizadas si vuelven a surgir problemas.

7.3.2. Objetivos y plan de tratamiento El plan que se va a proponer a continuación tiene como objetivo prioritario realizar una intervención que permita recuperar un estado de salud integral y reducir o eliminar los riesgos médicos y psicosociales asociados a los comportamientos anómalos del trastorno por atracón. Para conseguir dicho objetivo se propondrá trabajar los aspectos cognitivos, emocionales, conductuales y sociales que promueven y mantienen los hábitos inadecuados. Es importante tener en cuenta que la mera modificación de hábitos no se considerará en sí misma un éxito terapéutico si no se acompaña de una reducción o eliminación completa del síntoma principal y más peligroso desde el punto de vista de la salud: los episodios de atracón. El plan de intervención está constituido por cuatro fases: a) evaluación del caso; b) análisis funcional y establecimiento de objetivos; c) tratamiento, y d) finalización de la terapia y seguimiento. En cada fase se plantean unos objetivos específicos, en función de los cuales se seleccionarán unas u otras técnicas a partir del catálogo existente dentro del paradigma cognitivo-conductual. La estructura general de dicho plan puede verse en la tabla 7.2 y sigue el modelo que los autores ya han propuesto para otros TCA en otros textos de esta misma editorial (Baile y González, 2014a, 2014b).

TABLA 7.2 Plan de intervención integral en un caso de trastorno por atracón Fase Evaluación del caso.

Evaluación del caso.

Objetivos generales de intervención

Estrategias generales de intervención

1. Valorar la existencia de un verdadero caso de trastorno por atracón. Diagnóstico inicial.

Entrevista clínica. Análisis de criterios diagnósticos. Valoración antropométrica.

2. Evaluar los hábitos relacionados con la ingesta y la actividad física.

Entrevista clínica. Autorregistros: establecimiento de línea base del IMC y el número de episodios de atracón a la semana.

3. Valorar el modelo de intervención (ambulatorio, individual, de pareja, familiar) y de tratamiento (autoayuda, farmacológico, psicológico, mixto...), así como los profesionales que deben intervenir y establecer el perfil de TCA.

Uso de protocolos de decisión. Posible derivación a un profesional de la medicina para su valoración. Valoración de presencia de síntomas de TCA. Cuestionarios específicos para evaluar TCA y trastorno por atracón.

4. Valorar las alteraciones comórbidas.

Entrevista clínica. Cuestionarios específicos de screening psicopatológico.

Análisis funcional y establecimiento de objetivos.

5. Elaborar un análisis funcional explicativo del caso de trastorno por atracón.

Empleo de la técnica gráfica de Haynes para elaborar análisis funcionales.

6. Establecer los objetivos y metas de la intervención.

Elaboración de una tabla de objetivos/metas.

Tratamiento.

7. Promover la motivación para el cambio.

Explicación del modelo transteórico. Elaboración de un listado con los problemas actuales y las ventajas del cambio.

8. Implicar al contexto psicosocial.

Valorar si conviene implicar a terceros (familia, pareja...). Psicoeducación. Establecimiento de un plan de trabajo con la familia. Aplicación de técnicas cooperativas, como los contratos conductuales.

9. Aplicar un paquete multicomponente de intervención cognitivo-conductual para modificar patrones inadecuados de alimentación, pensamientos asociados a la imagen corporal o la ingesta, hábitos de actividad física, comportamiento social...).

Técnicas de enfoque cognitivo-conductual para reducir y eliminar los episodios de atracón: control estimular, manejo de refuerzos y castigos, ruptura de cadenas conductuales, economía de fichas, etc. Técnicas de intervención en sobrepeso u obesidad: psicoeducación, reajuste de dieta, etc. Entrenamiento y aplicación de técnicas de manejo de contingencias. Reestructuración cognitiva. Técnicas de autoinstrucciones y resolución de problemas.

10. Intervenir sobre posibles alteraciones psicológicas concomitantes.

Aplicación de las técnicas cognitivoconductuales validadas para cada posible trastorno detectado.

11. Finalizar la terapia de una forma no traumática.

Reestructuración temporal y en intensidad de la terapia. Preparación para la finalización de la terapia.

12. Asegurar el mantenimiento de los logros y reducir el riesgo de recaídas.

Planificación de las acciones de seguimiento.

Finalizar la terapia y seguimiento.

A continuación se desarrollará el plan indicado en la tabla 7.2 seleccionando aquellas fases, objetivos y técnicas que se consideran más específicos y singulares en el tratamiento del trastorno por atracón, y no tanto aquellas cuestiones más habituales en una intervención psicológica al uso para tratar cualquier psicopatología. Debe considerarse este plan una propuesta genérica que sirva de base para posteriormente ser adaptado a las características, singularidades y circunstancias del caso, que puede conllevar la necesidad de seleccionar entre los distintos objetivos planteados o añadir otros no recogidos en esta propuesta base.

La exposición se va a realizar de una forma cronológica y temática, pues posee una finalidad didáctica, más que atenerse a una estructura clínica. No obstante, hay que tener en cuenta que algunos de los objetivos o técnicas que aquí se indican para ser aplicados en un determinado momento de la intervención pueden adelantarse o retrasarse en el tiempo en función de las características del caso. A lo largo de la exposición del plan no se van a explicar con detalle las diferentes técnicas de intervención, dado que no es el objetivo de este libro describir las técnicas básicas del enfoque cognitivo-conductual, que además pueden encontrarse detalladas en otros textos, ya sean específicos de los TCA, como la obra de Raich (2011), o manuales sobre técnicas procedentes de dicho paradigma (Baile, 2011; Gavino, 2009; Labrador, 2009). El plan de terapia expuesto posee un formato individual para ser desarrollado de forma ambulatoria a lo largo de unas 20 sesiones, con una frecuencia inicial de una sesión por semana, que puede ser modificada en las últimas sesiones para preparar el final de la terapia y facilitar el desenganche terapéutico. Se prevé que cada sesión tenga una duración aproximada de una hora, que podría estar organizada de la siguiente manera:  — Primeros 10-15 minutos: palabras de saludo, acogida y análisis de la realización de las tareas encomendadas en la última sesión.  — Siguientes 40 minutos: entrenamiento y/o aplicación de las técnicas previstas para dicha sesión.  — Últimos 5-10 minutos: repaso de lo aprendido en la sesión y organización de las tareas a realizar durante el período intersesiones. La anterior propuesta (duración, frecuencia y organización de las sesiones) es una sugerencia de trabajo que el terapeuta deberá ajustar a las circunstancias del caso, s evolución y al propio estilo terapéutico.

7.3.3. Desarrollo del plan de tratamiento 7.3.3.1. Evaluación

En esta fase de evaluación se plantean los siguientes objetivos: a) valorar la existencia de un verdadero caso de trastorno por atracón y realizar el diagnóstico inicial; b) evaluar hábitos relacionados con la ingesta y la actividad física; c) valorar el modelo de intervención (ambulatorio, individual, pareja, familiar) y de tratamiento (autoayuda, farmacológico, psicológico, mixto...), así como los profesionales que deben intervenir, y establecer el perfil de TCA, y d) valorar las alteraciones comórbidas. Para la consecución de estos objetivos se recomienda el uso, a lo largo de varias sesiones, de las técnicas que a continuación se

enumeran que el terapeuta seleccionará en función del caso. Una descripción más detallada de ellas puede encontrarse en el capítulo 5 de este mismo libro.  — Utilizar algún tipo de entrevista clínica general o específica de los TCA; especialmente interesante es la Interview for the Diagnosis of Eating Disorders-IV (IDED-IV; Kutlesic et al., 1998), que explora específicamente los criterios diagnósticos del trastorno por atracón (véase el cuadro 5.3). De esta forma se podrá obtener un primer diagnóstico del trastorno que sufre el paciente. Para alcanzar este objetivo también pueden emplearse algoritmos de decisión, como los recomendados para atención primaria a nivel médico por el sistema sanitario español. En el documento 16 del apartado de materiales prácticos puede encontrarse un algoritmo sobre TCA en general, y en el documento 17, otro para bulimia nerviosa y trastorno por atracón.  — Evaluar el estado antropométrico del paciente y determinar si presenta sobrepeso obesidad. Realizar a partir de la primera sesión un seguimiento del IMC, por ejemplo, haciendo uso de una gráfica como la que se indicó en la figura 5.1 del apartado 5.3.2.  — Realizar una valoración general de la salud del paciente, explorando otras áreas más allá del comportamiento alimentario, por ejemplo, mediante el Cuestionario de Salud General-28 (GHQ-28; Goldberg y Hillier, 1979).  — Explorar el perfil psicológico y psicopatológico asociado al trastorno por atracón, para lo cual se recomienda el uso de alguna de las siguientes técnicas e instrumentos: • Autorregistros del comportamiento alimentario, explorando especialmente los atracones. • Alguna escala específica para evaluar el trastorno por atracón, por ejemplo Binge Eating Scale (BES; Gormally et al., 1982). • Otras escalas que valoran la conducta de ingesta de alimentos, como Bulimia Test (BULIT; Smith y Thelen, 1984), Eating Disorder Inventory (EDI; Garner et al., 1983) o Eating Attitudes Test (EAT; Garner y Garfinkel, 1979).  — Analizar la posible comorbilidad psicopatológica a través de entrevistas específicas o cuestionarios como los siguientes: • El Symptom Checklist-90-R (SCL-90-R; Derogatis, 1994), adaptado en España (González de Rivera, De las Cuevas, Rodríguez y Rodríguez, 2002) y del que se pueden encontrar diferentes versiones en castellano publicadas por las editoriales TEA y Pearson. • El Inventario Clínico Multiaxial de Millon (MCMI-II; Millon, 1997), publicado en España por la editorial Pearson.  — Valorar si es necesaria la incorporación de otro profesional en el tratamiento, por ejemplo, si existe un problema importante de malnutrición o alguna circunstancia

especial (diabetes, intolerancias, alergias...) que convendría que fueran evaluados y controlados por un especialista en endocrinología, nutrición, etc.  — Aunque en el trastorno por atracón no suelen tener lugar situaciones de urgencia médica que recomienden la hospitalización, como sí puede suceder más comúnmente en la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa, se estima que ciertas circunstancias personales podrían aconsejar su derivación hospitalaria. En el cuadro 7.3 se incluyen algunas de estas circunstancias.

CUADRO 7.3 Circunstancias que podrían aconsejar una hospitalización en un caso de trastorno por atracón (adaptado de Fairburn, 2012) 1. Presencia de una sintomatología depresiva tan intensa e instrusiva que impida un tratamiento ambulatorio eficaz. 2. Presencia de alto riesgo de suicidio. 3. Presencia de alteraciones físicas que pongan en riesgo la salud. 4. Embarazo con riesgo de aborto por la importante alteración del comportamiento alimentario. 5. Falta de respuesta a un tratamiento ambulatorio adecuado de manera continuada.

Finalizada esta fase, deberemos estar en situación de responder a preguntas como éstas: ¿estamos ante un trastorno por atracón?; ¿qué perfil conductual presenta dicho trastorno en el caso particular?; ¿cuál es el estado antropométrico del paciente?; ¿existe algún otro problema de salud física o psicopatológica concomitante?; ¿conviene derivar al paciente a otro profesional o incluso recomendar su hospitalización? 7.3.3.2. Análisis funcional y establecimiento de objetivos terapéuticos

Los objetivos a trabajar en esta segunda fase son los siguientes: a) elaborar un análisis funcional explicativo del caso, y b) establecer los objetivos y metas de la intervención. Para alcanzar el primero de ellos, la elaboración de un análisis funcional que nos permita tener un conjunto de hipótesis explicativas del caso y orientar así la intervención, se puede seguir cualquiera de los formatos habituales en psicología clínica, aunque recomendamos el formato gráfico propuesto por S. N. Haynes denominado «Functional Analytical Clinical Case Diagram» (FACCD) o diagrama analítico funcional de casos clínicos (Haynes, Godoy y Gavino, 2011), por resultar fácilmente comprensible. En la elaboración del análisis funcional puede resultar especialmente útil el empleo de las siguientes estrategias: a) la información obtenida en las entrevistas y autorregistros realizados en la fase previa; b) el modelo explicativo básico de los episodios de atracón incluido en la figura 4.2 del apartado 4.4, adaptándolo a las circunstancias del caso, y c) las guías para explorar específica y funcionalmente los atracones, como la indicada en la tabla 7.3.

TABLA 7.3 Guía para el análisis funcional de los atracones (tomada de Treasure, Smith y Crane, 2011) ANTECEDENTES

CONSECUENCIAS

 Desencadenantes internos:

 Efectos positivos:

 — Hambre.  — Saltarse las reglas del trastorno de alimentación.  — Emociones negativas.

 — El placer de la consumación.  — Calmar el dolor del hambre.  — Alivio inmediato de las emociones negativas.

 Desencadenantes externos:  — Críticas, hostilidad.  — Alimentos muy apetitosos.

ATRACÓN

 Efectos negativos:  — Culpa y vergüenza por saltarse las reglas del trastorno de alimentación.  — Rechazo y asco por parte de los demás.  — Gastos.  — Desbarajuste y desperdicios en la cocina y el cuarto de baño.

Con toda la información recabada se procede a realizar una representación gráfica del análisis funcional del caso, como la que se proporciona en el ejemplo indicado en la figura 7.2. Dicha representación debe ser analizada, corregida y consensuada con el paciente, dado que es crucial que exista un acuerdo en las hipótesis explicativas del caso, pues este planteamiento etiológico guiará posteriormente los objetivos y técnicas de intervención concretos.

Figura 7.2. Ejemplo de análisis funcional aplicado a un caso de trastorno por atracón.

Una vez completado el análisis funcional, se puede establecer para las variables, y las relaciones entre variables indicadas en él, cuáles van a ser los objetivos y técnicas concretas que van a emplearse en el caso. Ello puede hacerse mediante un listado o mediante una tabla. También conviene realizar una previsión de sesiones en las que se trabajarán dichos objetivos, aunque se asuma que habrá que ser flexible en función de la evolución del tratamiento. Conviene que esta exposición de objetivos y técnicas sea nuevamente explicada al paciente y que se recabe su comprensión y aprobación, lo cual redundará en un mayor compromiso con la terapia. 7.3.3.3. Tratamiento

En la fase de tratamiento se trabajarán los objetivos básicos que se enumeran a continuación. Para su desarrollo se pondrán en marcha las técnicas de intervención que se describen. a) Promover la motivación para el cambio. Para lograr los objetivos propuestos puede ser interesante primero valorar el grado de motivación para el cambio del paciente, y en función de si es o no insuficiente, aplicar alguna

estrategia para potenciarlo. Para su valoración puede utilizarse la Escala de Evaluación de Cambio de Rhode Island (URICA; McConnaughy, DiClemente, Prochaska y Velicer, 1989). También es posible utilizar una escala muy básica frecuentemente empleada para evaluar la motivación para el cambio en los TCA, como la que se presenta en la figura 7.3.

Figura 7.3. Valoración de la disposición a cambiar aplicable a los TCA (tomada de Treasure et al., 2011).

Una vez evaluada la motivación para el cambio, puede ser interesante ubicar al paciente en el punto en se encuentra y qué pasos convendría que diera para incrementar su motivación. Para ello puede ser útil emplear el modelo transteórico (McConnaughy et al., 1989), ubicando al paciente en uno de los estadios propuestos en dicho modelo y analizando qué se puede hacer para ir pasando a otro superior. Los estadios que incluye el modelo transteórico se presentan a continuación, junto a algunas observaciones que podrían ser útiles para ajustar este modelo al trastorno por atracón: Estadio 1:  Precontemplación. No hay conciencia del problema, no hay intención de cambio. Dado que el paciente no tiene conciencia de padecer un problema del comportamiento alimentario, conviene en esta fase trabajar especialmente con psicoeducación, haciéndole ver lo peligroso de su sintomatología (los perjuicios de los atracones y el posible sobrepeso/obesidad comórbido), los inconvenientes y los riesgos de mantenerse en dicha situación, así como las ventajas y beneficios que adquiriría si ésta cambiara. Estadio 2: Contemplación. Se adquiere conciencia del problema y aparece cierta apertura a la intervención terapéutica. Ya se asume que el trastorno por atracón es un problema y el paciente empieza a plantearse que debería hacer algo para combatirlo. En este momento conviene plantear las posibles modalidades de intervención que existen y cuáles se ajustan a su perfil y, sin dejar de reconocer las dificultades de la terapia, mostrar sus aspectos más atrayentes. Estadio 3: Preparación. Se toma la decisión de cambio y se ponen en marcha las primeras acciones terapéuticas. Conviene centrar dichas acciones en aspectos de máximo interés para el paciente o en aquellos que proporcionen resultados de forma rápida y notoria, con objeto de afianzar la decisión de cambio y la confianza en las posibilidades de la terapia. Estadio 4:  Acción. Aparecen cambios sustanciales en el problema, con o sin ayuda psicoterapéutica. En este estadio procede aplicar las estrategias de intervención con toda la variedad y profundidad que el caso requiera, realizar una permanente evaluación para corregir posibles desajustes en la intervención y ampliar su eficacia. Es importante estar preparados

para los períodos de avance lento o los retrocesos con el fin de que no descienda la motivación. Estadio 5. Mantenimiento. Es el momento en el que se prepara al paciente para que los cambios conseguidos se mantengan y consoliden en el tiempo, previniendo así las recaídas. Se debe asumir que no siempre se puede conseguir un estado físico y psicológico perfecto y que existen mecanismos para corregir las situaciones futuras de desmotivación o retroceso. Como técnicas de intervención para promover la motivación para el cambio pueden emplearse, entre otras, las que recogen Baile y González (2014a):  — Redactar una carta que el paciente se escribe a sí mismo «desde el futuro» y en la que le cuenta al paciente «actual» todos los beneficios de llevar una vida saludable, sin la esclavitud que supone el comportamiento alimentario alterado.  — Elaborar diez argumentos a favor del cambio que él esgrimiría ante un familiar o un amigo muy querido que estuviera en su misma situación.  — Generar un listado con las consecuencias o perjuicios de mantener su situación actual y otro con los posibles beneficios que obtendría si ésta mejorara, asociándolo a diferentes áreas de su vida, como el que se indica en tabla 7.4. Esta información puede ser muy valiosa para el terapeuta, dado que podrá recurrir a ella para poner ejemplos, motivar, argumentar, etc., en futuras sesiones.

TABLA 7.4 (Descargar o imprimir) Ejemplo de registro de posibles perjuicios que se derivan de mantener la situación actual (dieta, episodios de atracón, obesidad...) y beneficios de la situación futura (patrón alimentario saludable) [adaptado de Baile y González, 2014a] ÁMBITOS A nivel orgánico: imagen corporal, salud... A nivel psicológico: autoestima, ansiedad... A nivel familiar y/o de pareja. A nivel social: amistades, colegio, trabajo...

PERJUICIOS DE MANTENER LA SITUACIÓN ACTUAL (DIETA, EPISODIOS DE ATRACÓN)  —   Se mantiene el sobrepeso.  —   Dolores abdominales.

BENEFICIOS QUE SE OBTENDRÍAN DE LA NORMALIZACIÓN DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO  —    Volver a comer alimentos prohibidos.  —   Mejora del aspecto por el control del peso...

NOTA: los ámbitos se deben adaptar a las circunstancias del caso concreto. En cursiva se indican algunos ejemplos de respuesta.

b) Implicar al contexto psicosocial. En el trastorno por atracón se dan algunas singularidades respecto a otros TCA en relación con el papel que desempeña el contexto psicosocial del paciente, tanto en la etiología como en la posible recuperación. Normalmente los pacientes con este trastorno presentan una mayor edad, han vivido el trastorno con bastante ocultación (puede que nadie de su entorno conozca que lo padece) y pueden manifestar que quieren superar su situación sin que nadie intervenga. Según las circunstancias del caso, el terapeuta y el paciente valorarán si procede implicar en el tratamiento a algún miembro de su entorno. A priori esta estrategia puede ser interesante desde diferentes puntos de vista:  — Si el paciente vive en pareja o con familia, y procede realizar una modificación de hábitos alimentarios para reducir un posible sobrepeso u obesidad, será muy difícil plantear este objetivo si dicha modificación no es también asumida y puesta en marcha por la pareja y/o familia.  — Algún miembro del entorno puede realizar funciones de coterapeuta tanto en la fase de evaluación, observando y registrando conductas del paciente con una previsible mayor objetividad que éste, como en la fase de tratamiento, ayudando a poner en marcha algunas técnicas de intervención.  — El entorno psicosocial del paciente se puede convertir en una importante fuente de apoyo que sirva de refuerzo a sus logros y de «colchón emocional» cuando surjan dificultades en la terapia. En el documento 18 del capítulo de materiales prácticos se presenta una serie de recomendaciones básicas para los familiares o cuidadores de un paciente que presenta atracones, referidos a cuáles deben ser la actitud y el comportamiento aconsejables en estos casos. c) Aplicar un paquete multicomponente de intervención cognitivo-conductual para modificar patrones inadecuados de alimentación, pensamientos asociados a la imagen corporal o la ingesta, hábitos de actividad física, comportamiento social... En este apartado se presentarán el conjunto de técnicas nucleares que suelen aplicarse para trabajar la principal sintomatología del trastorno por atracón. Como ya se ha indicado previamente, se comenzará reduciendo los atracones y, posteriormente, se trabajará el objetivo de la pérdida de peso si el caso lo requiere; durante la fase de reducción de los atracones, si se va a intervenir de manera simultánea en el peso, la recomendación es que se haga para estabilizarlo y no tanto para reducirlo, ya que esto último podría interferir en el objetivo prioritario.

 — Reducir el número de atracones. El atracón debe ser entendido como una conducta elicitada por una serie de antecedentes (estimulación de origen interno y/o externo) que se manifiesta de una determinada forma y posee unas determinadas consecuencias, entre las que puede haber alguna que, a modo de círculo vicioso, la potencien en el tiempo. Gran parte de la información sobre cómo actúa este modelo en el paciente concreto se obtendrá de las entrevistas clínicas y de los autorregistros conductuales, ya comentados en el capítulo de evaluación. Tras este análisis básico, las técnicas que pueden ponerse en práctica para su reducción y/o eliminación son diversas. En el cuadro 7.4 se han incluido algunas procedentes del enfoque conductual.

CUADRO 7.4 Posibles técnicas de enfoque conductual que pueden emplearse en el tratamiento de los episodios de atracón y otras conductas presentes en el TA (adaptado de Baile y González, 2014a)  —   Técnicas de manejo de contingencias (contratos conductuales, economía de fichas, refuerzo social, etc.) para: a) implementar o mantener conductas, como preparar y consumir ciertos alimentos; b) eliminar ciertas pautas de alimentación, por ejemplo un atracón, o c) incluir comportamientos o actividades asociados con la alimentación en la agenda del paciente, por ejemplo, realizar compras de alimentos de forma controlada, etc.  —  Técnicas de exposición o exposición con prevención de respuesta, por ejemplo, a la propia imagen, exposición a aquellos estímulos que provocan el atracón, o incluso al propio atracón, teniendo delante comida sabrosa y atrayente pero impidiendo comerla, etc.  —  Técnicas de modelado o moldeado, s  i se aprecian dificultades a la hora de iniciar ciertas conductas como, por ejemplo, realizar actividad física de forma moderada.  —  Técnicas de control estimular, que faciliten la inclusión de comportamientos de alimentación normalizados, por ejemplo, evitar pasar por las zonas de dulces de los supermercados.  —  Técnicas de control conductual,  que confirmen que las conductasaprendidas se llevan realmente a cabo, por ejemplo para acordar entre el paciente y su pareja la realización conjunta de ejercicio físico, indicando cómo se planifica dicha actividad y qué consecuencias positivas o negativas se pactan en función de su cumplimiento.  —   Técnicas de ruptura de cadenas conductuales  que permitan, por ejemplo, romper el patrón estímulo-ansiedadatracón.

Para controlar, reducir e incluso eliminar los episodios de atracón adaptándose a la singularidad del caso, se pueden utilizar las técnicas de control estimular, exposición con prevención de respuesta o reforzamiento diferencial para controlar los antecedentes que elicitan el atracón; el castigo mientras tiene lugar el episodio de atracón, y las técnicas de reforzamiento negativo o castigo cuando éste finaliza. Una explicación detallada de la aplicación de la técnica de exposición con prevención de respuesta en el tratamiento de atracones en chicas con bulimia nerviosa puede encontrarse en Moreno et al. (2009). Todas las técnicas enumeradas pueden incluirse en programas más amplios de control de contingencias, como un programa de economía de fichas o un contrato conductual, programas en los que puede participar otro miembro del entorno del paciente a modo de coterapeuta. Respecto a las técnicas cognitivas, habrá que valorar su empleo tras la información

obtenida en las entrevistas clínicas y autorregistros de aspectos cognitivos ya comentados en el capítulo de evaluación. Tienen como objetivo principal controlar las variables cognitivas asociadas a los episodios de atracón, tales como el estilo cognitivo proatracones, las reglas autoimpuestas sobre la alimentación, la imagen corporal distorsionada, la sobrevaloración del papel de la imagen corporal y el peso en la autoestima y el autoconcepto, etc. A continuación se presentan las más frecuentemente empleadas en los TCA:  — La terapia cognitiva de Beck, la terapia racional emotiva de Ellis o alguna de sus técnicas concretas, como la comprobación de la realidad, la técnica de la triple columna, la técnica de reatribución, el diseño de experimentos, los debates pacienteterapeuta (de tipo socrático, didáctico, chistoso...), las tablas de refutación de ideas irracionales o la parada de pensamiento, entre otras.  — La técnica de autoinstrucciones para mejorar el autocontrol, como la que se presenta a modo de ejemplo en el cuadro 7.5.

CUADRO 7.5 Ejemplo de autoinstrucciones para controlar los atracones, que se leerán cuando tenga lugar un atracón (tomado de Baile y González, 2014b) Autoinstrucciones preelaboradas:  Estar a dieta y darse un atracón NO SIRVE PARA ESTAR DELGADA, NI SANA, NI CON BUEN ASPECTO. TODO ESTO QUE VOY A COMER ME VA A HACER DAÑO Y SÓLO SIRVE PARA QUITARME EL HAMBRE Y LA  ANSIEDAD POR NO LLEVAR UNA ALIMENTACION REGULAR. Autoinstrucciones para enumerar los alimentos ingeridos: Decir en voz alta todo lo que se vaya a comer:  una caja de galletas, dos litros de refresco... Autoinstrucciones en las que se debe completar una frase: CON ESTE ATRACÓN VA A EMPEORAR... (indicar un perjuicio diferente para cada ocasión): mi gordura, me gustaré menos, no podré tener una relación sentimental... SI NO ME DIERA ESTE ATRACÓN PODRÍA... (indicar un objetivo importante para la paciente diferente en cada ocasión): estar más delgada, estar más sana, comer con mis amigas, llevar ropa más ajustada... NOTA: la hoja de autoinstrucciones debe ser pequeña, discreta y manejable, de tal forma que se pueda llevar encima y ser utilizada en cualquier contexto.

 — La técnica de resolución de problemas para resolver conflictos personales que están facilitando el trastorno del comportamiento alimentario.

Normalizar e l estilo alimentario eliminando dietas restrictivas Este objetivo es a veces difícil de conseguir, puesto que el trastorno por atracón puede presentarse junto al sobrepeso o la obesidad, en cuyo caso puede considerarse imprescindible perder peso mediante dietas. Por ello, cuando se desea eliminar las dietas restrictivas con el

objetivo de reducir el riesgo de atracón, se puede provocar un efecto contraproducente: un incremento de la ingesta calórica que empeore el cuadro de sobrepeso no deseable. La idea básica es la normalización de la dieta, no plantear dietas excesivamente restrictivas, no prohibir muchos alimentos y paralelamente proponer el incremento de la actividad física. Puede ser interesante en este sentido no iniciar las recomendaciones basadas en dietas hipocalóricas hasta que no se hayan reducido sensiblemente los atracones y exista cierto control sobre ellos. En esta tarea de normalizar el estilo alimentario puede ser interesante la intervención de un especialista en nutrición. No obstante, y a modo de ejemplo, se han incluido en el capítulo de materiales prácticos los documentos 19, 20, 21 y 22, que podrían ayudar al profesional, por un lado, a realizar una valoración sobre si procede comenzar un tratamiento específico de sobrepeso u obesidad (en función de los algoritmos recomendados por el sistema sanitario español para atención primaria) y, por otro, a realizar una estimación de las necesidades calóricas del paciente. Asimismo, se incluye una pirámide informativa sobre la alimentación saludable y varios ejemplos de menús saludables con distinto número de calorías. Como documento para llevar a cabo la psicoeducación puede utilizarse la Guía de la alimentación saludable  editada por la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN, 2007). Esta guía y otras sobre nutrición y actividad física para todas las edades pueden encontrarse en la web de dicha agencia (http://www.aesan.msssi.gob.es/).

Normalizar las relaciones interpersonales En aquellos casos en los que se observe que la interacción social está afectada, ya sea como consecuencia del propio trastorno o como precipitante de él, conviene trabajar este aspecto paralelamente a los temas ya comentados o en alguna sesión específica. Dependiendo de si el problema se centra en las relaciones de pareja, el entorno laboral, las relaciones sociales en general, etc., procederá aplicar una u otra estrategia de intervención. Habitualmente las técnicas que suelen ser útiles en este campo son las siguientes:  —  —  —  —  —

La técnica de resolución de problemas. El entrenamiento en habilidades sociales. La inoculación de estrés. La integración en terapia de grupo. Técnicas derivadas de las terapias de pareja, de la terapia familiar, etc.

d) Intervención sobre posibles alteraciones psicológicas concomitantes. Un último objetivo que es necesario abordar en esta fase de tratamiento es la atención a una posible psicopatología comórbida, como puede ser la presencia de un trastorno de ansiedad, del estado del ánimo, de la personalidad, etc. No es necesario esperar hasta el final de esta tercera fase para su tratamiento; puede plantearse una intervención paralela a las técnicas que se pongan en marcha para el tratamiento específico del trastorno por atracón. Para intervenir

en las alteraciones comórbidas se sugiere elegir alguno de los tratamientos que se hayan mostrado eficaces al respecto según la literatura científica; para esta tarea puede consultarse la obra de Pérez, Fernández, Fernández y Amigo (2010). 7.3.3.4. Terminación y seguimiento

En esta fase se trabajarán los siguientes objetivos: a) finalizar la terapia de una forma no traumática, y b) asegurar el mantenimiento de los logros y reducir el riesgo de recaídas. La primera decisión que debe tomarse en esta fase es si la terapia debe finalizarse o no, para lo cual los siguientes indicadores pueden resultar de ayuda:  — ¿Se han alcanzado los objetivos generales de la terapia?; ¿y los específicos extraídos del análisis funcional?  — ¿Se han normalizado los patrones del comportamiento alimentario, eliminándose los atracones?  — ¿Se han normalizado los indicadores antropométricos, como el IMC?  — ¿Sigue o no cumpliéndose alguno de los criterios diagnósticos para el trastorno por atracón?  — ¿Se ha alcanzado una mejor valoración subjetiva de la calidad de vida por parte del paciente? Por ejemplo, a través del cuestionario de calidad de vida ya mencionado previamente (WHOQOL).  — ¿Se han obtenido resultados por debajo de los valores patológicos en los cuestionarios empleados en la fase de evaluación o pre-tratamiento? (por ejemplo, en los instrumentos Binge Eating Scale-BES, Bulimia Test-BULIT-R, Eating Disorder Inventory-EDI-3, Cuestionario de Salud General-28, etc.). Para la finalización no traumática de la terapia conviene seguir alguna de las siguientes estrategias:  — Trabajar toda la terapia como un ejercicio de educación de nuevos hábitos, estilos de vida, estrategias de intervención, etc., y no tanto como una intervención puntual de un especialista que emplea ciertas técnicas que sólo él sabe aplicar.  — Trabajar durante toda la intervención con una actitud de delegación terapéutica, de modo que es el paciente quien debe asumir y ser consciente de que la terapia ha funcionado por sus esfuerzos y aprendizajes, y no tanto por una acción directa del terapeuta, del que no debe depender.  — Incrementar el tiempo entre consultas, especialmente en las últimas sesiones, para acostumbrar al paciente a no tener citas continuas con el terapeuta.  — Trabajar en las últimas sesiones los posibles miedos y resistencias a la finalización de la terapia.

Para el segundo objetivo, relativo al mantenimiento de los logros y la prevención de las recaídas, puede ponerse en marcha alguna de las estrategias apuntadas por Baile (2011):  — Retirar progresivamente las acciones más artificiales de la intervención y sustituirlas por otras más normales y cotidianas; por ejemplo, eliminar los reforzadores más especiales, buscando el mantenimiento de las conductas mediante el empleo de otros refuerzos naturales. Por ejemplo, los puntos que se acumulaban por ir al gimnasio, intercambiables por sesiones de balneario, se deben eliminar a la espera de que las sensaciones positivas tras la realización del ejercicio físico sean suficientes para seguir promoviendo dicha conducta.  — Realizar sesiones de recordatorio y profundización de las estrategias aprendidas, aunque se hayan trabajado en fases previas ya superadas.  — Concienciar sobre los aspectos positivos logrados con la nueva situación.  — Enseñar algunas estrategias específicas para prevenir las recaídas, como la detección de situaciones de riesgo, el empleo de estrategias básicas para afrontarlas, la delimitación de referentes de apoyo y ayuda (personas, asociaciones, familia...) o la definición de los puntos críticos que pueden requerir de nuevo la ayuda profesional.  — Planificar alguna recaída y aprender cómo prevenirla o cómo reaccionar si ocurriera. Para reducir el riesgo de recaídas específicamente en el trastorno por atracón, pueden seguirse algunas de las indicaciones proporcionadas en el cuadro 7.6.

CUADRO 7.6 Recomendaciones para reducir el riesgo de recaídas en un caso de trastorno por atracón  — Mantener un IMC dentro de los parámetros de normalidad o como mucho presentar un ligero sobrepeso. Si se supera el IMC indicado en el momento del alta, se deberá volver a consulta.  — Mantener los autorregistros clave (de alimentación, atracones, actividad física...) durante varios meses tras la finalización del tratamiento.  — Si aparece un nuevo atracón, tratarlo como una recaída y observar si se está en disposición de no repetirlo; si se repite, se volverá a consulta.  — Si es posible, realizar las compras de alimentos en compañía.  — Si es posible, comer en compañía.  — Tener a una persona de confianza a la que se le proporcione la información sobre los aspectos fundamentales, como el estilo alimentario, y se le resuelvan todas sus dudas, de modo que pueda avisar del riesgo de recaídas de una forma más objetiva que el propio paciente y ayudar a tomar la decisión de volver a la terapia.

7.4. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS DEL TRASTORNO POR ATRACÓN La eficacia de los tratamientos no sólo depende de las técnicas específicas que en cada uno de ellos se ponen en marcha, sino que muchas veces la respuesta a los tratamientos está

asociada a ciertas variables previas de los pacientes que actúan como predictores del éxito, tales como una menor intensidad de la sintomatología de atracón, una menor psicopatología y un mayor apoyo psicosocial. Existen diversas investigaciones que han puesto de manifiesto la eficacia diferencial de los distintos tratamientos psicológicos para el trastorno por atracón: a) Marcus, Wing y Fairburn (1995) compararon el tratamiento cognitivo-conductual o sólo conductual y comprobaron que ambos conseguían eliminar los atracones, si bien únicamente el conductual conseguía reducir el peso del paciente. b) Fichter, Quadflieg y Gutmann (1998) encontraron resultados buenos o moderados, combinando la terapia cognitivo-conductual con la conductual, ya que en el 92 por 100 de los pacientes se eliminaban los atracones. c) La investigación de Ashton, Drerup, Windover y Heinberg (2009), sobre la eficacia de un programa cognitivo-conductual grupal de cuatro sesiones para reducir las conductas de atracón en pacientes obesos candidatos a cirugía bariátrica, concluyó que dicho programa conseguía reducir las conductas y pensamientos relacionados con los atracones, así como los propios episodios de atracón. d) Wilson et al. (2010) revisaron varios estudios durante dos años y concluyeron que la psicoterapia interpersonal y la terapia de autoayuda de enfoque cognitivo-conductual son más eficaces que la terapia de conducta de pérdida de peso a la hora de eliminar los atracones. La terapia de autoayuda de enfoque cognitivo-conductual sería el primer tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con trastorno de atracón, si bien la terapia interpersonal o una terapia cognitivo-conductual amplia deberían ser las empleadas en pacientes con baja autoestima y altos niveles de psicopatología asociada a la conducta alimentaria. e) McElroy, Guerdjikova, Mori y O’Meara (2012), tras una revisión de diversos estudios, concluyeron que la terapia interpersonal y el tratamiento cognitivo-conductual son eficaces para reducir los comportamientos de atracón, la psicopatología y los síntomas depresivos asociados, así como para prevenir el comportamiento de atracón, aunque no resultan eficaces en la consecución de la pérdida de peso. La terapia de autoayuda también resulta eficaz en la reducción de los episodios de atracón y la psicopatología asociada, si bien tampoco logra la pérdida de peso deseada. Por el contrario, y como es esperable, la terapia conductual de pérdida de peso a menudo sí conlleva pérdida de peso a corto plazo; asimismo, puede también reducir el comportamiento de ingesta compulsiva y la psicopatología asociada en algunos pacientes. En resumen, se podría considerar que los tratamientos psicológicos con mayor apoyo empírico en la literatura que deben considerarse de elección en un caso de trastorno por atracón son la terapia de autoayuda, la terapia cognitivo-conductual y la terapia interpersonal, o una combinación de éstas, en función de las características del caso (Amianto et al., 2015;

Fischer, Meyer, Dremmel, Schlup y Munsch, 2014; Vocks et al., 2010; Wilson, 2011).

7.5. RESUMEN DE LAS PRINCIPALES IDEAS DEL CAPÍTULO Los pacientes con trastorno por atracón son reacios a solicitar ayuda a los profesionales de la salud, lo cual impide intervenir en los primeros estadios del trastorno y empeora el pronóstico. Respecto a los objetivos de tratamiento en este trastorno, se estima que el principal debe ser reducir la cantidad, frecuencia e intensidad de los episodios de atracón; como objetivos secundarios y/o instrumentales se incluyen normalizar el estado corporal referido al peso, si es que éste está alterado, y conseguir un IMC dentro de los parámetros saludables, modificar las variables psicosociales que elicitan y/o mantienen el trastorno, reducir la comorbilidad psicopatológica asociada, si está presente, ya sea como causa o consecuencia de la alteración del comportamiento alimentario, y, por último, reducir la comorbilidad biomédica que haya podido llegar a causar la alteración del comportamiento alimentario. Entre los tratamientos psicológicos con mayor aval para el tratamiento de este trastorno se encuentran la terapia de autoayuda, la terapia de conducta para perder peso, la terapia de enfoque cognitivo-conductual, la terapia interpersonal y las terapias combinadas. Algunos autores proponen comenzar con las terapias de autoayuda y, si el paciente no responde, emplear terapias más dirigidas. Los tratamientos psicológicos con mayor apoyo empírico respecto a su eficacia y que, por tanto, se consideran de elección son la terapia de autoayuda, la terapia cognitivo-conductual y la terapia interpersonal, o una combinación de éstas. De entre todos ellos, el tratamiento cognitivo-conductual, en sus diferentes modalidades, es el tratamiento que ha obtenido mayor aval en las investigaciones sobre eficacia. En este capítulo se propone un programa de intervención cognitivo-conductual que contempla cuatro fases: evaluación, análisis funcional y establecimiento de objetivos, tratamiento y, por último, terminación y seguimiento. Dicho programa incluye los siguientes doce objetivos terapéuticos: 1) valorar la existencia de un verdadero caso de trastorno por atracón y realizar un diagnóstico inicial; 2) evaluar hábitos relacionados con la ingesta y la actividad física; 3) valorar el modelo de intervención (ambulatorio, individual, pareja, familiar) y de tratamiento (autoayuda, farmacológico, psicológico, mixto...), así como los profesionales que deben intervenir y establecer el perfil de TCA; 4) valorar las alteraciones comórbidas; 5) elaborar un análisis funcional explicativo del caso de trastorno por atracón; 6) establecer los objetivos y metas de la intervención; 7) promover la motivación para el cambio; 8) implicar al contexto psicosocial; 9) aplicar un paquete multicomponente de intervención cognitivo-conductual para modificar patrones inadecuados de alimentación, pensamientos asociados a la imagen corporal o la ingesta, hábitos de actividad física, comportamiento social...; 10) intervenir sobre posibles alteraciones psicológicas concomitantes; 11) finalizar

la terapia de una forma no traumática, y 12) asegurar el mantenimiento de los logros y reducir el riesgo de recaídas.

8. TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS Y QUIRÚRGICOS DEL TRASTORNO POR ATRACÓN 8.1. TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS DEL TRASTORNO POR ATRACÓN Se ha recurrido a los fármacos para el tratamiento del trastorno por atracón para intentar reducir el síntoma principal, la cantidad y frecuencia de los atracones, pero también para intentar paliar otras manifestaciones que se consideran claves en el trastorno, como el control de impulsos o la sintomatología depresiva. Los trastornos de la conducta alimentaria, por lo general, se han mostrado especialmente resistentes a ser tratados de manera eficaz con farmacología, y su respuesta ha sido bastante limitada. Así, tras una revisión sobre el tema, Brown y Keel (2012) concluyeron que sólo la onlazapina ha mostrado alguna utilidad como coadyuvante de otros tratamientos en pacientes adultos con anorexia nerviosa; y en el caso de la bulimia nerviosa, sólo los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) parecen tener alguna efectividad en el control de impulsos de estos pacientes, reduciendo los episodios de atracones y purgas. Con respecto al trastorno por atracón, los autores mencionados encuentran algunos estudios que, coherentemente con los hallazgos en bulimia nerviosa, han observado una disminución de la frecuencia de los atracones utilizando ISRS, aunque los resultados del efecto de estos fármacos en la reducción del peso o el IMC son menos evidentes. Tampoco están claros sus efectos en la reducción de la sintomatología depresiva, que debería mejorar por el propio perfil de estos fármacos. Una revisión sistemática y específica de investigaciones sobre la utilidad del tratamiento farmacológico en el trastorno por atracón, un poco anterior a la previamente mencionada, es la de Reas y Grilo (2008), quienes llegan a estas conclusiones: a) Los tratamientos farmacológicos parecen ser eficaces en la reducción del número de atracones a corto plazo. b) No tenemos suficiente información para determinar la eficacia del tratamiento farmacológico a largo plazo si se plantea como terapia única. c) Los fármacos más eficaces para reducir el número de atracones son los antiobesidad, como la sibutramina, así como ciertos medicamentos antiepilépticos, como el topiramato.

d) Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, como la fluoxetina, no parecen ser tan útiles como tradicionalmente se ha considerado para tratar trastornos en los que el control de impulsos es clave, como aparentemente ocurre en pacientes con trastorno por atracón. Otra revisión más reciente al respecto es la de Amianto et al. (2015), que señalan que los ISRS, especialmente la fluoxetina, son los fármacos con mayor aval en el tratamiento del trastorno por atracón. Estos autores sí señalan un posible efecto positivo de estos medicamentos sobre el estado de ánimo de los pacientes que ayudaría en el tratamiento integral de su perfil psicopatológico. Respecto a los antiepilépticos, como el topiramato, además de reducir los episodios de atracón, podrían tener un efecto positivo adicional en la reducción del hambre y en la promoción de la pérdida de peso, y quizá también un efecto reductor en la sintomatología obsesivo-compulsiva (Reas y Grilo, 2014). Dada la escasa literatura al respecto, no puede establecerse una pauta de tratamiento protocolizada para el TA. No obstante, Bulik, Brownley y Shapiro (2007) recogen diversas experiencias en grupos de investigación; así, en tratamientos de doce semanas con fluoxetina (con una dosis media de 71,3 mg/día) o con fluvoxamina (con una dosis media de 239 mg/día), se llega a observar una reducción de la frecuencia de los atracones y del estado de ánimo deprimido. Si bien los fármacos más estudiados son los anteriormente citados, en el tratamiento de este trastorno se han probado numerosos medicamentos, fundamentalmente variantes de los ISRS. En la tabla 8.1 se recoge un listado de los fármacos empleados más frecuentemente en casos de trastorno por atracón.

TABLA 8.1 Fármacos empleados en el tratamiento del trastorno por atracón [a partir de Amianto et al. (2015), Citrome (2015) y Reas y Grilo (2008)] CATEGORÍA DE FÁRMACO

MEDICAMENTOS

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).

Fluoxetina, sertralina, fluvoxamina, duloxetina, citalopram, paroxetina, raboxetina.

Inhibidores de la recaptación de dopamina y noradrenalina.

Bupropion.

Antiepilépticos.

Topiramato, lamotrigina, zonisamida.

Psicoestimulantes o competidores de opiáceos.

Atomosetina, naltrexona, agentes moduladores del glutamato, acamprosato, lisdexamfetamina.

Antiobesígenos.

Sibutramina.

Otro tipo de fármacos.

Oxibato de sodio.

Recientemente, en Estados Unidos se han ampliado las indicaciones del fármaco lisdexamfetamina, inicialmente utilizado para el tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), para emplearse también en el tratamiento del trastorno por atracón, lo que lo convierte así en el primer fármaco específicamente recomendado para este trastorno (Citrome, 2015). Aunque los estudios sobre su eficacia son muy escasos, parece ser útil en la reducción de la frecuencia de los episodios de atracón. En el documento 23 del capítulo de materiales prácticos se ha incluido, a modo de ejemplo, el protocolo de decisión en el tratamiento farmacológico de pacientes con obesidad que se recomienda en atención primaria dentro del sistema nacional de salud. Respecto del abordaje farmacológico del trastorno por atracón, se debe apuntar lo siguiente: 1. Al igual que en otros TCA, en el trastorno por atracón el tratamiento farmacológico posee una utilidad limitada, fundamentalmente efectos a corto plazo, si bien no existen apenas evidencias de su posible eficacia a largo plazo. 2. Los fármacos utilizados en este trastorno son principalmente: antidepresivos (ISRS), antiobesígenos (sibutramina) y antiepilépticos (topiramato). 3. No hay un consenso sobre cuál de los grupos de fármacos es preferible, si bien los trabajos más recientes se decantan por los ISRS. 4. Si bien se ha constatado la eficacia de la sibutramina (antiobesígeno) en la reducción de los atracones, es necesario recordar que dicho fármaco está siendo en la actualidad objeto de revisión por sus importantes efectos adversos a nivel cardiovascular (Maggioni et al., 2008). 5. Aunque se utilice un fármaco antidepresivo como son los ISRS, no debemos considerar que la sintomatología depresiva está siendo correctamente tratada, pues los pacientes con trastorno por atracón no suelen reaccionar terapéuticamente como cabría esperar con respecto a la reducción de la depresión. 6. No se dispone de evidencias que confirmen que la incorporación del tratamiento psicofarmacológico incrementa el beneficio de otro tipo de tratamientos, como la psicoterapia (Amianto et al., 2015). 7. Algunos pacientes son muy reacios a que se les trate un problema asociado a s comportamiento alimentario mediante psicofármacos, dado que no estiman que tengan un problema «psicológico». 8. Dada la eficacia contrastada de los tratamientos basados en el enfoque cognitivoconductual y las consideraciones anteriormente indicadas frente a las intervenciones farmacológicas, dichas terapias psicológicas deben ser consideradas los tratamientos de elección en el trastorno por atracón, como sugieren numerosos autores (Iacovino et al., 2012; NICE, 2004; Vocks et al., 2010).

8.2. TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS DEL TRASTORNO POR ATRACÓN Conviene hacer una breve referencia a las intervenciones quirúrgicas dentro de este apartado de tratamientos médicos dado que algunos clínicos e investigadores se han planteado si, cuando se interviene quirúrgicamente a un paciente obeso con trastorno por atracón, este tipo de tratamiento tiene algún efecto en la reducción de la sintomatología compulsiva que caracteriza a los atracones. Respecto al uso de la cirugía bariátrica, sus modalidades e implicaciones psicológicas en casos de obesidad, abordadas desde una perspectiva general, pueden consultarse en Baile y González (2013). En este libro nos referiremos sólo de forma breve a los datos disponibles sobre sus aspectos distintivos cuando el paciente obeso presenta también trastorno por atracón. La primera observación que es necesario realizar es que no hay ni se plantea ningún tratamiento quirúrgico para el trastorno por atracón per se, sin existencia comórbida de obesidad, y sólo se ha especulado sobre si la cirugía bariátrica para atajar la obesidad podría tener también un efecto en el control del trastorno por atracón. La segunda observación que debe hacerse es que la presencia de comorbilidad psicopatológica en casos de obesidad es uno de los aspectos contraindicados para la elección de la cirugía bariátrica como tratamiento, por lo cual la presencia de un trastorno por atracón en un paciente obeso podría contraindicar una intervención quirúrgica. No obstante, y quizá debido a la reciente novedad en la calificación oficial del trastorno por atracón como un trastorno mental, se ha tratado a muchos pacientes obesos mórbidos que presentaban atracones, al no estar diagnosticados por no existir el TA como tal. Teniendo en cuenta estas observaciones, pasamos a revisar las investigaciones que han explorado el efecto de la cirugía bariátrica en pacientes obesos con trastorno por atracón. Yanovski (2002) revisa diferentes trabajos con resultados no concluyentes; por una parte, algunas investigaciones parecen encontrar menores pérdidas de peso en los pacientes obesos operados que presentaban un trastorno por atracón comórbido frente a los que no lo padecían. Respecto a las técnicas quirúrgicas empleadas en estos casos, algunos estudios recomiendan el baipás gástrico frente a procedimientos gástricos restrictivos porque se adaptaría mejor al singular patrón alimentario de los pacientes obesos con trastorno por atracón. De la revisión más reciente de McElroy et al. (2012) puede concluirse que la cirugía bariátrica disminuye el comportamiento de atracón y la psicopatología asociada al comportamiento alimentario, a la vez que produce una pérdida de peso clínicamente significativa, conclusión que también comparten Latner y Wilson (2011), los cuales estiman que la cirugía bariátrica puede reducir de forma importante los atracones.

8.3. RESUMEN DE LAS IDEAS PRINCIPALES DEL CAPÍTULO

Los tratamientos farmacológicos más efectivos para el trastorno por atracón son aquellos que utilizan antidepresivos, sobre todo los ISRS, los cuales parecen controlar a corto plazo el número de atracones. Sin embargo, existen dudas de si realmente son eficaces a largo plazo y si ayudan en el control de otros síntomas del trastorno, como los depresivos. Dados los buenos resultados de los tratamientos psicológicos de enfoque cognitivoconductual, y las dudas sobre la eficacia a largo plazo de los tratamientos farmacológicos, así como otros inconvenientes asociados a ellos, se estima que la intervención de índole psicológica debe ser la modalidad de tratamiento de elección. Por otro lado, es necesario indicar que no existe un tratamiento quirúrgico propiamente dicho para el trastorno por atracón. La investigación de su empleo en pacientes obesos mórbidos con trastorno por atracón no arroja, por el momento, resultados concluyentes sobre su eficacia, aunque se considera que podría reducir los episodios de atracón de forma importante.

9. MATERIALES PRÁCTICOS DOCUMENTO  1 SÍNDROME DE COMEDORES NOCTURNOS (traducido de Birketvedt et al., 1999) A. Hiporexia o anorexia matutina aunque el paciente desayune. B. Hiperfagia nocturna: más del 25 por 100 o 50 por 100 de la ingesta energética diaria (según autores) se realiza tras la última comida del día. C. Como mínimo, se produce un despertar por noche, un mínimo de tres noches a la semana. D. Consumo de snacks  (tentempiés) de elevado contenido calórico durante los episodios donde se despierta. E. El patrón se mantiene durante tres meses como mínimo. F. No se cumplen los criterios de bulimia nerviosa o trastorno por atracón.

DOCUMENTO  2 ENTREVISTA CLÍNICA A continuación se exponen las áreas básicas que se han de explorar en una primera entrevista psicológica (adaptación a partir de la propuesta de Baile, 2011). 1. Datos personales, biográficos, así como la situación personal, laboral y familiar. 2. Datos biométricos si proceden: altura, peso, circunferencia de la cintura, pliegue tricipital... 3. Motivo de consulta en palabras del paciente, historia del problema y cómo ha evolucionado éste. 4. Tratamientos previos o actuales para dicho problema, incluidos los farmacológicos, así como sus éxitos o fracasos. 5. Otros problemas de salud pasados o presentes, no sólo los de índole psicológica. 6. Cómo ven otros «su problema»: pareja, familia, amigos, compañeros de trabajo, etc. 7. Preguntas referidas a las conductas previsiblemente alteradas: hábitos alimenticios, hábitos de actividad física, hábitos de sueño, relación emocional con la comida, importancia social de la comida en su vida cotidiana, etc. Conviene pedir una descripción detallada de algún comportamiento alterado: dónde tiene lugar, qué sucede exactamente, cómo se produce, qué consecuencias tiene... 8. Sintomatología específica del trastorno. Para explorar este aspecto se utilizarán si fueran necesarias las clasificaciones DSM-5 o CIE-10. 9. Proyección personal sin el problema (cómo se vería si el problema no existiera), qué objetivos trae a la terapia y el grado de motivación que presenta. 10. Recursos materiales y sociales disponibles para poder intervenir en terapia. 11. Recapitulación de información para que el paciente confirme o corrija los datos e impresiones anotados por el terapeuta.

DOCUMENTO 3 (Descargar o imprimir) CUESTIONARIO DE SALUD GENERAL DE GOLDBERG (GHQ28) (tomado del Servicio Andaluz de Salud-SAS, 2004) Recuerde que sólo debe responder sobre los problemas recientes, no sobre los que tuvo en el pasado. Es importante que intente contestar a TODAS las preguntas. Muchas gracias. En las últimas semanas... A

B

1. ¿Se ha sentido perfectamente bien de salud y en plena forma?: M   ejor que lo habitual. I  gual que lo habitual.  Peor que lo habitual.  Mucho peor que lo habitual.

1.Sus preocupaciones, ¿le han hecho perder mucho sueño?:  No, en absoluto.  No más que lo habitual. B   astante más que lo habitual.  Mucho más que lo habitual.

2. ¿Ha tenido la sensación de que necesitaba un reconstituyente?:  No, en absoluto.  No más que lo habitual. B   astante más que lo habitual.  Mucho más que lo habitual.

2. ¿Ha tenido dificultades para seguir durmiendo de un tirón toda la noche?:  No, en absoluto.  No más que lo habitual. B   astante más que lo habitual.  Mucho más que lo habitual.

3. ¿Se ha sentido agotado y sin fuerzas para nada?:  No, en absoluto.  No más que lo habitual. B   astante más que lo habitual.  Mucho más que lo habitual.

3. ¿Se ha notado constantemente agobiado y en tensión?:  No, en absoluto.  No más que lo habitual. B   astante más que lo habitual.  Mucho más que lo habitual.

4. ¿Ha tenido sensación de que estaba enfermo?:  No, en absoluto.  No más que lo habitual. B   astante más que lo habitual.  Mucho más que lo habitual.

4. ¿Se ha sentido con los nervios a flor de piel y malhumorado?:  No, en absoluto.  No más que lo habitual. B   astante más que lo habitual.  Mucho más que lo habitual.

5. ¿Ha padecido dolores de cabeza?:  No, en absoluto.  No más que lo habitual. B   astante más que lo habitual.  Mucho más que lo habitual.

5. ¿Se ha asustado o ha tenido pánico sin motivo?:  No, en absoluto.  No más que lo habitual. B   astante más que lo habitual.  Mucho más que lo habitual.

6. ¿Ha tenido sensación de opresión en la cabeza, o de que la cabeza le fuera a estallar?:  No, en absoluto.  No más que lo habitual. B   astante más que lo habitual.  Mucho más que lo habitual.

6. ¿Ha tenido sensación de que todo se le venía encima?:  No, en absoluto.  No más que lo habitual. B   astante más que lo habitual.  Mucho más que lo habitual.

7. ¿Ha tenido oleadas de calor o escalofríos?:  No, en absoluto.  No más que lo habitual. B   astante más que lo habitual.  Mucho más que lo habitual.

C

7. Se ha notado nervioso y «a punto de explotar» constantemente?:  No, en absoluto.  No más que lo habitual. B   astante más que lo habitual.  Mucho más que lo habitual.

D

1. ¿Se las ha arreglado para mantenerse ocupado y activo?:  Más activo que lo habitual. I  gual que lo habitual.   Bastante menos que lo habitual.  Mucho menos que lo habitual.

1. ¿Ha pensado que usted es una persona que no vale para nada?:  No, en absoluto.  No más que lo habitual. B   astante más que lo habitual.  Mucho más que lo habitual.

2. ¿Le cuesta más tiempo hacer las cosas?:  Menos tiempo que lo habitual. I  gual que lo habitual.  Más tiempo que lo habitual.  Mucho más tiempo que lo habitual.

2. ¿Ha estado viviendo la vida totalmente sin esperanza?:  No, en absoluto.  No más que lo habitual. B   astante más que lo habitual.  Mucho más que lo habitual.

3. ¿Ha tenido la impresión, en conjunto, de que estaba haciendo las cosas bien?: M   ejor que lo habitual. I  gual que lo habitual.  Peor que lo habitual.  Mucho peor que lo habitual.

3. ¿Ha tenido el sentimiento de que la vida no merecía la pena vivirse?:  No, en absoluto.  No más que lo habitual. B   astante más que lo habitual.  Mucho más que lo habitual.

4. ¿Se ha sentido satisfecho con su manera de hacer las cosas?:   Más satisfecho que lo habitual. I  gual que lo habitual.   Menos satisfecho que lo habitual.  Mucho menos satisfecho que lo habitual.

4. ¿Ha pensado en la posibilidad de «quitarse de en medio»?:  No, en absoluto.  No más que lo habitual. B   astante más que lo habitual.  Mucho más que lo habitual.

5. ¿Ha sentido que estaba desempeñando un papel útil en la vida?: M   ás útil que lo habitual.   Igual de útil que lo habitual. M   enos útil que lo habitual. M   ucho menos útil que lo habitual.

5. ¿Ha notado que a veces no podía hacer nada porque tenía los nervios desquiciados?:  No, en absoluto.  No más que lo habitual. B   astante más que lo habitual.  Mucho más que lo habitual.

6. ¿Se ha sentido capaz de tomar decisiones?:  Más que lo habitual. I  gual que lo habitual.  Menos que lo habitual.  Mucho menos que lo habitual.

6. ¿Ha notado que deseaba estar muerto y lejos de todo?:  No, en absoluto.  No más que lo habitual. B   astante más que lo habitual.  Mucho más que lo habitual.

7. ¿Ha sido capaz de disfrutar de sus actividades normales de cada día?:  Más que lo habitual.

7. ¿Ha notado que la idea de quitarse la vida le venía repentinamente a la cabeza?: C   laramente, no.

I  gual que lo habitual.  Menos que lo habitual.  Mucho menos que lo habitual.

 Me parece que no. S   e me ha cruzado por la mente. C   laramente, lo he pensado.

Valoración del GHQ Como instrumento sugerido para detectar problemas de nueva aparición, la puntuación (GHQ) se obtiene asignando los valores 0, 0, 1, 1 a las respuestas de los ítems (por tanto, las dos primeras respuestas de cada pregunta tienen asignadas una puntuación de 0, y las dos últimas, de 1). El punto de corte para GHQ en cada subescala se sitúa en 5/6. Como instrumento sugerido para identificar problemas crónicos, la puntuación (CGHQ), en esta ocasión, se realiza asignando los valores 0, 1, 1, 1 a las respuestas de los ítems (por tanto, todas las respuestas tienen asignada una puntuación de 1, excepto la primera, siendo el criterio de «riesgo de salud» menos restrictivo). El punto de corte para CGHQ en cada subescala se sitúa en 12/13. SUBESCALAS

PUNTUACIÓN GHQ

PUNTUACIÓN CGHQ

A. Síntomas somáticos B. Ansiedad-insomnio C. Disfuncional social D. Depresión Puntuación total

Puntuaciones superiores al punto de corte sugieren la existencia de problemas de salud en la subescala correspondiente.

DOCUMENTO 4 (Descargar o imprimir) CUESTIONARIO DE CALIDAD DE VIDA WHOQOL-BREF (traducido y adaptado de la versión de la Organización Mundial de la Salud, 1999) Ésta es una versión breve del cuestionario de calidad de vida relacionado con la salud de la Organización Mundial de la Salud, WHOQOL. A continuación se le pregunta cómo se siente en relación a su calidad de vida, su salud y otras áreas de su vida. Por favor, conteste todas las preguntas. Si no está seguro sobre qué respuesta dar, elija la que le parezca más apropiada. A menudo será su primera respuesta. Por favor, tenga en mente sus deseos, preocupaciones, normas, esperanzas... Le pedimos que reflexione sobre su vida en las últimas dos semanas.

1. ¿Cómo valoraría su calidad de vida? Muy mala

Mala

Ni buena ni mala

Buena

Muy buena

1

2

3

4

5

2. ¿Cuál es el grado de satisfacción con su salud? Muy insatisfecho

Insatisfecho

Ni satisfecho ni insatisfecho

Bastante satisfecho

Muy satisfecho

1

2

3

4

5

3. ¿En qué medida siente que el dolor (físico) le impide hacer lo que necesita? Nada

Un poco

Lo normal

Bastante

Extremadamente

1

2

3

4

5

4. ¿En qué medida necesita de cualquier tratamiento médico para funcionar en su vida diaria? Nada

Un poco

Lo normal

Bastante

Extremadamente

1

2

3

4

5

5. ¿Cuánto disfruta de la vida?

Nada

Un poco

Lo normal

Bastante

Extremadamente

1

2

3

4

5

6. ¿Hasta qué punto siente que su vida tiene sentido? Nada

Un poco

Lo normal

Bastante

Extremadamente

1

2

3

4

5

7. ¿Cuál es su capacidad de concentración? Ninguna

Poca

Lo normal

Bastante

Alta

1

2

3

4

5

8. ¿En qué grado se siente seguro en su vida? Nada

Un poco

Lo normal

Bastante

Mucho

1

2

3

4

5

9. ¿En qué grado considera saludable el ambiente físico que le rodea? Nada

Un poco

Lo normal

Bastante

Mucho

1

2

3

4

5

10. ¿Tiene energía suficiente para su vida diaria? En absoluto

Un poco

Lo normal

Bastante

Totalmente

1

2

3

4

5

11. ¿Es capaz de aceptar su apariencia física? En absoluto

Un poco

Lo normal

Bastante

Totalmente

1

2

3

4

5

12. ¿Tiene suficiente dinero para satisfacer sus necesidades? En absoluto

Un poco

Lo normal

Bastante

Totalmente

1

2

3

4

5

13. ¿En qué grado dispone de la información que necesita en su vida diaria? Ninguno

Un poco

Lo normal

Bastante

Totalmente

1

2

3

4

5

14. ¿En qué grado tiene oportunidad de realizar actividades de ocio? Nada

Un poco

Lo normal

Bastante

Totalmente

1

2

3

4

5

15. ¿Es capaz de viajar de un lugar a otro? En absoluto

Un poco

Lo normal

Bastante

Totalmente

1

2

3

4

5

16. ¿En qué grado está satisfecho con sus condiciones de sueño? En absoluto

Poco

Lo normal

Bastante satisfecho

Muy satisfecho

1

2

3

4

5

17. ¿En qué grado está satisfecho con su habilidad para realizar las actividades de la vida diaria? Nada

Poco

Lo normal

Bastante satisfecho

Muy satisfecho

1

2

3

4

5

18. ¿En qué grado está satisfecho con su capacidad de trabajo?

Nada

Poco

Lo normal

Bastante satisfecho

Muy satisfecho

1

2

3

4

5

19. ¿En qué grado está satisfecho consigo mismo? Nada

Poco

Lo normal

Bastante satisfecho

Muy satisfecho

1

2

3

4

5

20. ¿En qué grado está satisfecho con sus relaciones personales? Nada

Poco

Lo normal

Bastante satisfecho

Muy satisfecho

1

2

3

4

5

21. ¿En qué grado está satisfecho con su vida sexual? Nada

Poco

Lo normal

Bastante satisfecho

Muy satisfecho

1

2

3

4

5

22. ¿En qué grado está satisfecho con el apoyo que obtiene de sus amigos? Nada

Poco

Lo normal

Bastante satisfecho

Muy satisfecho

1

2

3

4

5

23. ¿En qué grado está satisfecho con las condiciones del lugar donde vive? Nada

Poco

Lo normal

Bastante satisfecho

Muy satisfecho

1

2

3

4

5

24. ¿En qué grado está satisfecho con el acceso a los servicios de salud?

Nada

Poco

Lo normal

Bastante satisfecho

Muy satisfecho

1

2

3

4

5

25. ¿En qué grado está satisfecho con su transporte? Nada

Un poco

Lo normal

Bastante

Extremadamente

1

2

3

4

5

26. ¿Con qué frecuencia tiene sentimientos negativos, tales como tristeza, desesperanza, ansiedad o depresión? Nunca

Pocas veces

A veces

Frecuentemente

Siempre

1

2

3

4

5

Puntuación Para calcular las puntuaciones, se valoran los 26 ítems del 1 al 5, tal y como aparecen en la hoja de respuestas, excepto las preguntas 3, 4 y 26; éstas se calculan de forma inversa, de tal manera que la respuesta 1 posee un valor «5», la respuesta 2 un valor «4», y así sucesivamente.

Valoración Las puntuaciones previamente señaladas permiten obtener una puntuación total en las siguientes cuatro subescalas o variables: salud física, psicológica, relaciones interpersonales y entorno. Una vez obtenidas dichas puntuaciones pueden interpretarse a través de la tabla de equivalencias que se encuentra en la siguiente URL: http://www.who.int/mental_health/media/en/76.pdf, tabla número 4.

DOCUMENTO 5 (Descargar o imprimir) ADAPTACIÓN ESPAÑOLA DEL CUESTIONARIO THREE FACTOR EATING QUESTIONNAIRE (TFEQ) (adaptación a partir de Sánchez y Raich, 1999) Parte I 1. Cuando huelo un bistec «chisporroteante» o veo un jugoso trozo de carne, encuentro muy difícil abstenerme de comer, incluso si he acabado de hacer una comida V F 2. Habitualmente, como demasiado en situaciones sociales, como fiestas y pícnics V F 3. Habitualmente, estoy tan hambrienta que como más de tres veces al día V F 4. Cuando he consumido mi cuota de calorías, estoy bien como para no comer más V F 5. Hacer dieta es demasiado duro para mí porque me pongo demasiado hambrienta V F 6. Tomo pequeñas raciones deliberadamente como método para controlar mi peso V F 7. A veces hay cosas que saben tan bien que continúo comiendo, aun cuando ya no estoy hambrienta V F 8. Ya que estoy frecuentemente hambrienta, a veces desearía que, mientras como, un experto me dijera que ya he tenido bastante o que puedo comer alguna cosa más V F 9. Cuando me siento ansiosa, me encuentro a mí misma comiendo V F 10. La vida es demasiado corta para preocuparse por la dieta V F 11. Puesto que mi peso sube y baja, he ido reduciendo las dietas más de una vez V F 12. A menudo tengo tanta hambre que tengo que comer algo de inmediato V F 13. Cuando estoy con alguien que se está atracando, me suelo atracar yo también V F 14. Tengo una idea bastante buena del número de calorías de los alimentos comunes V F 15. Algunas veces, cuando empiezo a comer, parece que no puedo parar V F 16. No me es difícil dejar algo en el plato V F 17. A ciertas horas del día, tengo hambre porque me he acostumbrado a comer durante ellas V F 18. Mientras estoy a dieta, si ingiero comidas que no están permitidas, conscientemente como menos durante un período de tiempo para compensarlo V F 19. Estar con alguien que está comiendo a menudo me pone lo suficientemente hambrienta como para comer yo también V F 20. Cuando me siento triste, frecuentemente me excedo comiendo V F 21. Disfruto demasiado comiendo como para estropearlo contando calorías o vigilando mi peso V F 22. Cuando veo un verdadero manjar, a menudo, tengo que comer inmediatamente V F 23. Frecuentemente, paro de comer cuando no estoy realmente llena, como un medio consciente de limitar la cantidad de comida V F 24. Tengo tanta hambre que mi estómago, a menudo, parece un pozo sin fondo V F 25. Mi peso apenas ha cambiado en los últimos diez años V F

26. Tengo siempre tanta hambre que me es difícil parar de comer antes de acabar la comida del plato V F 27. Cuando me siento sola, me consuelo comiendo V F 28. Conscientemente, me reprimo en las comidas para no ganar peso V F 29. Algunas veces tengo mucha hambre al final de la tarde o por la noche V F 30. Como todo lo que quiero y cuando quiero V F 31. Aun sin pensarlo, comer me lleva mucho tiempo V F 32. Calculo las calorías como un medio consciente de controlar el peso V F 33. No como algunos alimentos porque me engordan V F 34. Estoy siempre lo suficientemente hambrienta como para comer en cualquier momento V F 35. Pongo mucha atención a los cambios de mi figura V F 36. Cuando estoy a dieta, si como alimentos no permitidos, a menudo me abandono, y como otros altos en calorías V F

Parte II Instrucciones Por favor, responde a las siguientes preguntas rodeando el número que está encima de la respuesta que consideras apropiada a tu caso: 37. ¿Con qué frecuencia haces dieta en un esfuerzo consciente de controlar tu peso? 1

2

3

4

Raramente

Algunas veces

Habitualmente

Siempre

38. ¿Afecta a tu forma de vivir la vida una fluctuación de peso de 2 kg? 1

2

3

4

En nada

Levemente

Moderadamente

Muchísimo

39. ¿Con qué frecuencia sientes hambre? 1

2

3

4

Sólo en las comidas

Algunas veces entre comidas

Frecuentemente entre comidas

Casi siempre

40. ¿Tienes sentimientos de culpa por atracarte para ayudarte a controlar tu ingesta?

1

2

3

4

Nunca

Raramente

A menudo

Siempre

41. ¿En qué grado sería difícil para ti parar de comer a media cena y no comer durante las próximas horas? 1

2

3

4

Fácil

Algo difícil

Bastante difícil

Muy difícil

42. ¿En qué grado eres consciente de lo que estás comiendo? 1

2

3

4

Nada

Algo

Bastante

Mucho

43. ¿Con qué frecuencia evitas abastecerte de comidas tentadoras? 1

2

3

4

Casi nunca

Rara vez

Habitualmente

Casi siempre

44. ¿En qué grado eres propensa a comprar alimentos bajos en calorías? 1

2

3

4

No soy propensa

Levemente propensa

Moderadamente propensa

Muy propensa

45. ¿Comes sensiblemente enfrente de otros y te abandonas sola? 1

2

3

4

Nunca

Raramente

A menudo

Siempre

46. ¿En qué grado eres propensa a comer lentamente para reducir la cantidad de comida ingerida? 1

2

3

4

No soy propensa

Algo propensa

Bastante propensa

Muy propensa

47. ¿Con qué frecuencia te saltas los postres porque no estás más hambrienta? 1

2

3

4

Casi nunca

Rara vez

Por lo menos, una vez a la semana

Casi cada día

48. ¿En qué grado eres propensa a comer menos deliberadamente lo que quieres? 1

2

3

4

No soy propensa

Levemente propensa

Moderadamente propensa

Muy propensa

49. ¿Continúas atracándote aunque no tengas hambre? 1

2

3

4

Nunca

Raramente

Algunas veces

Por lo menos, una vez por semana

50. En una escala del 0 al 5, donde 0 significa «no restricción en la ingesta» (comer todo lo que tú quieras, cuando quieras), y 5 «restricción total» (constante limitación de la ingesta y nunca rendirse), ¿qué numero te darías a ti misma? 0. Comer todo lo que tú quieres, cuando quieres. 1. Habitualmente, comer todo lo que quieres, cuando tú quieres. 2. A menudo, comer todo lo que tú quieres, cuando tú quieres. 3. Limitar la ingesta a menudo, pero también a menudo rendirse. 4. Habitualmente limitar la ingesta, raramente rendirse. 5. Limitar constantemente la ingesta, nunca rendirse. 51. ¿En qué medida esta frase describe tu conducta alimentaria? «Comienzo a hacer dieta por la mañana, pero debido a la cantidad de cosas que pasan durante el día, por la noche me rindo y como lo que quiero, prometiéndome recomenzar la dieta mañana». 1

2

3

4

No se me aplica

Se me aplica algo

Bastante buena descripción de mí

Me describe perfectamente

Valoración del TFEQ Formalmente hablando, el TFEQ está estructurado en dos partes, definidas por la estructura de las opciones de respuesta. La primera de ellas la constituyen los 36 primeros ítems. En ellos, el informador tiene que contestar si la frase es, en su caso, falsa o verdadera, puntuando 0 ó 1. La segunda parte está constituida por 15 ítems, cada uno acompañado de su propia escala de frecuencia de cuatro opciones de respuesta. El informador debe rodear el número que está encima de la respuesta que considera apropiada a su caso. Se codifica igualmente con 0 y 1, siendo 1 las dos últimas opciones y 0 las primeras. El ítem 50 constituye una excepción, pues su escala tiene seis opciones de respuesta y no hace referencia a una escala de frecuencia, sino al nivel de restricción, yendo desde «comer todo lo que tú quieres, cuando t quieres» hasta «limitar constantemente la ingesta, nunca rendirse». Finalmente, el ítem 51 hace referencia a en qué medida una frase describe adecuadamente la propia conducta alimentaria, y tiene cuatro alternativas de respuesta que van desde «no se me aplica» a «me describe perfectamente». La adaptación española obtuvo dos factores: restricción y desinhibición. Para conocer el peso de cada ítem en cada factor se recomienda consultar el artículo original de la adaptación a población española (Sánchez et al., 1999).

DOCUMENTO 6 (Descargar o imprimir) CUESTIONARIO INTERNACIONAL DE ACTIVIDAD FÍSICA 1 Instrucciones: Estamos interesados en saber la clase de actividad física que la gente realiza como parte de su vida diaria. Las preguntas se referirán al tiempo que usted estuvo físicamente activo(a) en los últimos seite días. Por favor, responda a cada pregunta aun si usted no se considera una persona activa. Piense en aquellas actividades que usted hace como parte del trabajo, en el ardín y en la casa, para ir de un sitio a otro, y en su tiempo libre de descanso, ejercicio o deporte. Piense en todas aquellas actividades vigorosas  que realizó en los últimos siete días. Actividades vigorosas  son las que requieren un gran esfuerzo físico y le hacen respirar mucho más fuerte de lo normal. Piense solamente en esas actividades que realizó durante al menos 10 minutos seguidos: 1. Durante los últimos siete días,  ¿cuántos días realizó usted actividades físicas vigorosas como levantar objetos pesados, excavar, practicar ejercicios aeróbicos o pedalear rápidamente en bicicleta?:  _____ días por semana  Ninguna actividad física vigorosa → Pase a la pregunta 3 2. En total, habitualmente, ¿cuánto tiempo le llevó realizar actividades físicas vigorosas en uno de esos días en que las realizó?:  _____ horas por día  _____ minutos por día  No sabe/No está seguro(a) Piense en todas aquellas actividades moderadas  que usted realizó en los últimos siete días.  Actividades  moderadas son las que requieren un esfuerzo físico moderado y le hacen respirar algo más fuerte de lo normal. Piense solamente  en esas actividades que realizó durante al menos 10 minutos seguidos: 3. Durante los últimos siete días,  ¿cuántos días realizó usted actividades físicas moderadas  tales como cargar objetos livianos, pedalear en bicicleta a paso regular o  jugar un partido de dobles de tenis? No incluya caminatas.  _____ días por semana

N   inguna actvidad física moderada → Pase a la pregunta 5 4. Habitualmente, ¿cuánto tiempo dedica en uno de esos días a realizar actividades físicas moderadas?  _____ horas por día  _____ minutos por día  No sabe/No está seguro(a) Piense en el tiempo que dedicó a caminar en los últimos siete días. Esto incluye trabajo en casa, caminatas para ir de un sitio a otro o cualquier otra caminata que usted hiciera únicamente por ocio, deporte, ejercicio o placer: 5. Durante los últimos siete días,  ¿cuántos días caminó usted al menos 10 minutos seguidos?  _____ días por semana  No caminó → Pase a la pregunta 7 6. Habitualmente, ¿cuánto tiempo dedicó usted en uno de esos días a caminar?  _____ horas por día  _____ minutos por día  No sabe/No está seguro(a) La última pregunta se refiere al tiempo que usted permaneció sentado(a)  en los últimos siete días. Incluya el tiempo sentado(a) en el trabajo, en casa, estudiando y en su tiempo libre. Esto puede incluir tiempo sentado(a) en un escritorio, visitando amigos(as), leyendo o sentado(a) o acostado(a) viendo la televisión. 7. Durante los últimos siete días, ¿cuánto tiempo permaneció sentado(a) al día?  _____ horas por día  _____ minutos por día  No sabe/No está seguro(a) Aquí finaliza el cuestionario; gracias por su participación.

Valoración por categorías Categoría 1: baja Éste es el nivel más bajo de actividad física. Aquellas personas que no cumplan con los

criterios para las categorías 2 y 3 se consideran bajas/inactivas. Categoría 2: moderada Cumplimiento de cualquiera de los siguientes tres criterios:  — Tres días o más de actividad vigorosa por lo menos 20 minutos diarios.  — Cinco o más días de actividad de intensidad moderada o caminar por lo menos 30 minutos al día.  — Cinco o más días de cualquier combinación de caminata de intensidad moderada o vigorosa o actividad de intensidad que alcance un mínimo de, al menos, 600 MET2minutos a la semana. Categoría 3: alta Cualquiera de los siguientes dos criterios:  — Una actividad física intensa en, al menos, tres días y acumular, al menos, 1.500 METminutos a la semana.  — Siete o más días de cualquier combinación de caminata de intensidad moderada o vigorosa o actividad de intensidad que alcance un mínimo de, al menos, 3.000 METminutos a la semana. NOTAS 1  Adaptación a partir de la traducción tomada de https://sites.google.com/site/theipaq/ donde pueden descargarse otras versiones gratuitamente. Más información en Booth (2000). 2 Median,  mediana.

DOCUMENTO 7 (Descargar o imprimir) SUBESCALA DE INSATISFACCIÓN CORPORAL DEL EATING DISORDER  INVENTORY-2 (EDI-2) (adaptada a partir de la versión de Garner, 1998) Instrucciones: Para cada una de las frases indicar la frecuencia con la que se piensa o se siente lo que en ella se indica, marcando con una X en una de las columnas. 1. Creo que mi estómago es demasiado grande.

Nunca

Pocas veces

A veces

A menudo

Casi siempre

Siempre

2. Pienso que mis muslos son demasiado gruesos.

Nunca

Pocas veces

A veces

A menudo

Casi siempre

Siempre

3. Creo que mi estómago tiene el tamaño adecuado.

Nunca

Pocas veces

A veces

A menudo

Casi siempre

Siempre

4. Me siento satisfecho con mi figura.

Nunca

Pocas veces

A veces

A menudo

Casi siempre

Siempre

5. Me gusta la forma de mi trasero.

Nunca

Pocas veces

A veces

A menudo

Casi siempre

Siempre

6. Creo que mis caderas son demasiado anchas.

Nunca

Pocas veces

A veces

A menudo

Casi siempre

Siempre

7. Creo que el tamaño de mis muslos es adecuado.

Nunca

Pocas veces

A veces

A menudo

Casi siempre

Siempre

8. Creo que mi trasero es demasiado grande.

Nunca

Pocas veces

A veces

A menudo

Casi siempre

Siempre

9. Creo que mis caderas tienen el tamaño adecuado.

Nunca

Pocas veces

A veces

A menudo

Casi siempre

Siempre

Valoración de la escala de insatisfacción corporal del EDI-2. Cada ítem se evalúa 0-0-0-1-2-3 ó 3-2-1-0-0-0, según si está redactado en positivo, como los ítems 1, 2, 6 y 8, o en negativo, como el resto de ítems. No existe un punto de corte de la subescala, si bien se han detectado los siguientes valores promedio en adolescentes españolas: media de 9-10 puntos (DT: 7) en las chicas y de 3-3,5 puntos (DT: 4) en los chicos.

DOCUMENTO 8 (Descargar o imprimir) EVALUACIÓN DE LA INSATISFACCIÓN CORPORAL MEDIANTE UNA ESCALA DE FIGURAS 1

Valoración de la escala de figuras Se recomienda realizar las siguientes dos mediciones: 1º. Se solicita al sujeto que indique cuál es la imagen que considera se corresponde con la

que presenta en la actualidad y cuál con la que le gustaría tener. La distancia entre las dos valoraciones del sujeto puede considerarse una medida de insatisfacción corporal. 2º. El evaluador marca la imagen que cree que el sujeto tiene objetivamente, según su IMC. La distancia entre la figura que ha marcado el sujeto como imagen actual y la que ha marcado el evaluador puede constituir también una medida de distorsión corporal. NOTAS 1  Escala tomada de: http://www.scientificpsychic.com /.

DOCUMENTO 9 (Descargar o imprimir) ESCALA DE AUTOESTIMA DE ROSENBERG-VERSIÓN DE 10 ÍTEMS (adaptada a partir de la versión de Martín-Albo, Núñez, Navarro y Grijalvo, 2007) Instrucciones: para cada una de las frases indicar el grado de acuerdo con lo que se opina de sí mismo, marcando una X en una de las columnas. TOTALMENTE DE ACUERDO

DE ACUERDO

EN DESACUERDO

TOTALMENTE EN DESACUERDO

1. En general, estoy satisfecho(a) conmigo mismo(a). 2. A veces pienso que no soy bueno(a) en nada. 3. Tengo la sensación de que poseo algunas buenas cualidades. 4. Soy capaz de hacer las cosas tan bien como la mayoría de las personas. 5. Siento que no tengo demasiadas cosas de las que sentirme orgulloso(a). 6. Tengo una actitud positiva hacia mí mismo(a). 7. Tengo la sensación de que soy una persona de valía al menos igual que la mayoría de la gente. 8. Ojalá me respetara más a mí mismo(a). 9. En definitiva, tiendo a pensar que soy un(a) fracasado(a). 10. A veces me siento realmente inútil.

Valoración de la Escala de Rosenberg. Cada ítem se evalúa adjudicando un valor de 1 (totalmente en desacuerdo) a 4 (totalmente de acuerdo). Los ítems 2, 5, 8, 9 y 10 se puntúan a la inversa: 1 (totalmente de acuerdo) a 4 (totalmente en desacuerdo). No existe un punto de corte establecido, si bien se suele considerar que un valor a partir de 30 puntos se corresponde con una autoestima normal-elevada y por debajo de 25 con una baja

autoestima o de riesgo.

DOCUMENTO  10 (Descargar o imprimir) VALORACIÓN DEL ESTADO CORPORAL ASOCIADO AL IMC. TABLA UNISEX PARA ADULTOS (tomada de Bellido, 2006)

DOCUMENTO 11 (Descargar o imprimir) VALORACIÓN GRÁFICA DE LA SITUACIÓN CORPORAL SEGÚN ALTURA Y PESO EN ADULTOS (Fuente: Wikimedia Commons)

DOCUMENTO  12 (Descargar o imprimir) AUTORREGISTRO DE EPISODIOS DE ATRACONES CON LA APLICACIÓN DE TÉCNICAS DE REFUERZO Y/O CASTIGO ASOCIADAS MOMENTO DEL DÍA Mañana

 

Mediodía Tarde Noche

GRADO DE DESCONTROL ANGUSTIA (0-10)

MENSAJE DE REFUERZO/CASTIGO

Descontrol:______  Angustia:______   

 

ATRACÓN (DESCRIPCIÓN)

Descontrol:______  Angustia:______  Descontrol:______  Angustia:______ 

 

Descontrol:______  Angustia:______ 

Instrucciones para cumplimentar el autorregistro: En la segunda columna se indicará si ha existido o no un atracón en el momento del día correspondiente; en el caso de haber existido uno se describirán las circunstancias en que ha tenido lugar el mismo y los alimentos ingeridos. En la tercera columna se indicará el grado de descontrol y/o angustia experimentado tras el atracón en una escala de 0 (mínimo) a 10 (máximo). En la última columna se deberá elaborar un mensaje para cada período del día que presente un efecto de refuerzo o castigo en función de si ha ocurrido o no una conducta inadecuada, como un atracón; por ejemplo, «por no haberme dado un atracón voy a mejorar mi aspecto y mis relaciones sentimentales».

DOCUMENTO  13 (Descargar o imprimir) AUTORREGISTRO PARA RECOGER INFORMACIÓN COGNITIVA Y EMOCIONAL ASOCIADA A LOS ATRACONES MOMENTO   SITUACIÓN DEL DÍA

PENSAMIENTOS Y EMOCIONES PRECIPITANTES

ATRACÓN (DESCRIPCIÓN)

PENSAMIENTOS Y EMOCIONES TRAS EL ATRACÓN

Mañana Tarde Noche

Instrucciones para cumplimentar el autorregistro: Se proporcionará información para cada período temporal (mañana, tarde o noche). Si ha habido un episodio de atracón, se aportará la información relativa al mismo; si no la ha habido, aquella relativa a su no ocurrencia. En la segunda columna se describirá la situación en que ha tenido lugar el atracón (lugar, hora, personas presentes...); en la tercera columna se recogerán aquellos pensamientos y/o emociones que hayan favorecido o provocado el atracón o la decisión de no tenerlo; en la cuarta columna se describirá el atracón, las circunstancias en que éste ha tenido lugar, los alimentos ingeridos, la forma de comerlos, el tiempo dedicado a ello...; en la última columna se proporcionarán aquellos pensamientos y/o emociones generados tras el atracón.

DOCUMENTO  14 (Descargar o imprimir) TEST RÁPIDO DE TRASTORNO POR ATRACÓN CON POSIBILIDAD DE AUTOAPLICACIÓN 1. He experimentado episodios de atracones más de una vez a la semana.  ____ No  ____ Sí 2. Mis episodios de atracones se caracterizan por comer durante un período de tiempo específico (por ejemplo, en un período de dos horas) una cantidad de comida que es definitivamente mayor de lo que la mayoría de la gente comería en un período de tiempo similar en circunstancias parecidas.  ____ No  ____ Sí 3. Durante mis atracones he experimentado la sensación de que no tenía control sobre mi alimentación (por ejemplo, la sensación de que no podía dejar de comer o controlar qué o cuánto estaba comiendo durante el episodio).  ____ No  ____ Sí 4. Los atracones que he vivido han incluido (marca tantas opciones como afirmaciones se ajusten a tu situación personal):  ____ Comer mucho más rápido de lo normal.  ____ Comer grandes cantidades de alimentos cuando no me sentía hambriento.  ____ Comer hasta sentirme incómodamente lleno.  ____ Sentirme disgustado conmigo mismo, deprimido o muy culpable después.  ____ Comer sólo por sentirme avergonzado de lo mucho que he estado comiendo. 5. Mis episodios de atracón me causan gran preocupación o angustia.  ____ De ningún modo.  ____ Sólo un poco.  ____ Algo.  ____ Bastante.  ____ Todo el tiempo.

6. Mis episodios de atracón se han producido de media al menos una vez a la semana durante al menos tres meses (unos doce atracones a lo largo de tres meses):  ____ No, se producen con mucha menor frecuencia.  ____ No, sólo se producen una o dos veces al mes aproximadamente.  ____ Sí, o incluso con mayor frecuencia. 7. Actualmente estoy diagnosticado de bulimia nerviosa o anorexia nerviosa.  ____ No  ____ Sí 8. Los episodios de atracón los experimento con la siguiente frecuencia:  ____ Menos de un episodio a la semana.  ____ 1-3 episodios a la semana.  ____ 4-7 episodios a la semana.  ____ 8-13 episodios a la semana.  ____ 14 o más episodios a la semana.

Interpretación del test Se realizará el diagnóstico de trastorno por atracón si se contesta cada pregunta como se indica a continuación; por el contrario, si cualquier pregunta no se contesta como se señala, no podrá confirmarse la presencia del trastorno por atracón: 1. Sí; 2. Sí; 3. Sí, 4. Al menos en tres aspectos se contesta Sí; 5. Si se contesta «Algo» o «Bastante» o «Todo el tiempo»; 6. Si se contesta «Sí o incluso con mayor frecuencia»; 7. No. La pregunta 8 permite calificar la gravedad del trastorno, ya que cuanto más frecuentes sean los atracones, más grave se considerará el trastorno.

DOCUMENTO  15 (Descargar o imprimir) BINGE EATING SCALE (Gormally et al., 1982) 1. Lea las siguientes frases y en cada pregunta elija una de ellas, la que mejor se ajuste a lo que ha pensado, sentido o realizado en los últimos meses. 1. a) Yo no pienso en mi peso o tamaño corporal cuando estoy con otras personas. b) Me preocupo por mi apariencia pero eso no me hace infeliz. c) Pienso en mi apariencia o peso y me siento decepcionado de mí mismo. d) Con frecuencia pienso en mi peso y siento mucha vergüenza y asco. 2. a) No tengo ninguna dificultad para comer lentamente. b) Puedo comer rápidamente, pero nunca me siento demasiado lleno. c) A veces, después de comer rápido, me siento demasiado lleno. d) Por lo general me trago la comida casi sin masticar, y entonces siento como si hubiera comido demasiado. 3. a) Puedo controlar mis impulsos hacia la comida. b) Creo que tengo menos control sobre los alimentos que una persona promedio. c) Me siento totalmente incapaz de controlar mis impulsos hacia la comida. d) Me siento totalmente incapaz de controlar mi relación con la comida y trato desesperadamente de luchar contra mis impulsos hacia ella. 4. a) No tengo la costumbre de comer cuando estoy aburrido. b) A veces como cuando estoy aburrido, pero a menudo puedo distraerme y no pensar en la comida. c) A menudo como cuando estoy aburrido, pero a veces puedo distraerme y no pensar en la comida. d) Tengo la costumbre de comer cuando estoy aburrido y nada me puede parar. 5. a) Por lo general, cuando como es porque tengo hambre. b) A veces como impulsivamente sin realmente tener hambre. c) A menudo como para satisfacer el hambre , incluso cuando sé que ya he comido suficiente. En estas ocasiones ni siquiera puedo disfrutar de lo que como. d) Aunque yo no tenga hambre, siento la necesidad de poner algo en mi boca y me siento satisfecho sólo cuando puedo llenarla (por ejemplo, con un pedazo de pan). 6. Después de comer en exceso: a) No me siento culpable o arrepentido en absoluto. b) A veces me siento culpable o arrepentido. c) Casi siempre siento un fuerte sentimiento de culpa o arrepentimiento. 7. a) Cuando sigo una dieta nunca pierdo por completo el control de los alimentos, incluso en momentos en los que como demasiado. b) Cuando como un alimento prohibido en una dieta creo que he fallado e incluso como más. c) Cuando sigo una dieta y vuelvo a comer mucho creo que he fallado y entonces como más. d) Siempre estoy o dándome atracones o de ayuno. 8. a) Es raro que coma tanto que me sienta incómodamente lleno.

b) Aproximadamente una vez al mes como tanto que me siento incómodamente lleno. c) Hay períodos regulares durante el mes en los que como grandes cantidades de alimentos en las comidas o entre comidas. d) Como tanto que, por lo general, después de comer me siento muy mal y tengo náuseas. 9. a) La cantidad de calorías que consumo es bastante constante en el tiempo. b) A veces, después de comer demasiado, trato de consumir pocas calorías para compensar la comida anterior. c) Tengo la costumbre de comer demasiado por la noche. Por lo general, no tengo hambre por la mañana y por la noche como demasiado. d) Tengo períodos de una semana en los que hago dietas de ayuno tras períodos en los que comí demasiado. Mi vida está compuesta de atracones y ayunos. 10. a) Normalmente puedo dejar de comer cuando decido que he tenido suficiente. b) A veces siento unas ganas de comer que no puedo controlar. c) A menudo siento impulsos tan fuertes de comer que no puedo parar, aunque a veces puedo controlarme. d) Me siento totalmente incapaz de controlar mis impulsos de comer. 11. a) No tengo problemas para dejar de comer cuando estoy lleno. b) Normalmente puedo dejar de comer cuando me siento lleno, pero a veces como mucho aun sintiendo desagrado. c) Me es difícil dejar de comer una vez que empiezo, por lo general, acabo por sentirme demasiado lleno. d) Es un problema real parar de comer y a veces vomito porque me siento muy lleno. 12. a) Yo como lo mismo si estoy con amigos y familia que cuando estoy solo. b) A veces no como lo que quiero cuando estoy con gente porque soy consciente de mis problemas con la comida. c) A menudo como poco con gente porque me siento avergonzado. d) Estoy tan avergonzado de comer en exceso que a veces sólo como cuando nadie me ve. Como en secreto. 13. a) Realizo tres comidas al día y a veces un tentempié. b) Realizo tres comidas al día y a menudo un tentempié. c) Realizo muchas comidas al día, o me salto las comidas con regularidad. d) En ocasiones parece que estoy constantemente comiendo, no ajustándome a las comidas habituales. 14. a) Yo no pienso impulsivamente en comer mucho. b) A veces mi mente está ocupada con pensamientos sobre cómo controlar las ganas de comer. c) A menudo me paso mucho tiempo pensando sobre qué comer o no comer. d) Mi mente está ocupada la mayor parte del tiempo con pensamientos sobre la comida. e) Me parece que estoy constantemente luchando por no comer. 15. a) No pienso en la comida más que la mayoría de la gente. b) Tengo fuertes deseos por la comida pero sólo durante períodos cortos de tiempo. c) Hay días en los que no pienso en nada más que la comida. d) La mayor parte de los días tengo pensamientos continuos sobre los alimentos. Siento que vivo para comer. 16. a) Por lo general sé si tengo hambre o si no. Sé qué porciones de comida son adecuadas. b) A veces no sé si tengo hambre o no. En esos momentos no sé decidir bien cuál es la cantidad de comida que es la adecuada. c) Aunque supiera cuántas calorías debo comer, no tendría una idea clara de lo que es, para mí, una cantidad normal de alimentos.

NOTAS 1 Traducción y adaptación ad hoc a partir de la versión obtenida en http://psychology-tools.com/binge-eating-scale/.

DOCUMENTO  16 (Descargar o imprimir) ALGORITMO DE DECISIÓN PARA LA INTERVENCIÓN ANTE SOSPECHA DE TCA, SEGÚN LA GUÍA CLÍNICA DEL SISTEMA SANITARIO ESPAÑOL 1

Leyenda: TCA  (Trastorno de Conducta Alimentaria),  AP  (Atención Primaria), CSM   (Centro de Salud Mental),  HdD (Hospital de Día).

NOTAS 1  Fuente: Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de Conducta Alimentaria (2009). Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de Conducta Alimentaria. Versión completa [Internet]. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM N.º 2006/05-01. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/conducta_alimentaria/completa/index.html.

DOCUMENTO  17 (Descargar o imprimir) ALGORITMO DE DECISIÓN PARA LA INTERVENCIÓN EN TRASTORNO POR  ATRACÓN/BULIMIA NERVIOSA SEGÚN LA GUÍA CLÍNICA DEL SISTEMA SANITARIO ESPAÑOL 1

Leyenda. BN  (Bulimia Nerviosa), TCC (  Terapia Cognitivo-Conductual),  AA (Autoayuda), AAG  (Autoayuda Guiada), TFS (Terapia Familiar Sistémica), TIP (Terapia Interpersonal), TC   (Terapia Conductual), CSMA (Centro de Salud Mental para Adultos), CSMIJ   (Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil),  HdD  (Hospital de Día).

NOTAS 1  Fuente: Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de Conducta Alimentaria (2009). Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de Conducta Alimentaria. Versión completa [Internet]. Madrid: Plan de Calidad para el

Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM N.º 2006/05-01. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/conducta_alimentaria/completa/index.html.

DOCUMENTO  18 (Descargar o imprimir) RECOMENDACIONES PARA FAMILIARES Y/O CUIDADORES DE UN PACIENTE CON TRASTORNO POR ATRACÓN (a partir de Treasure et al., 2011) 1. Ideas para reducir la tendencia a darse atracones:  —  —  —  —  —  —

Evitar comprar grandes cantidades de comida de una sola vez. Reducir al mínimo las existencias de comida que tengamos en casa. Evitar comprar piezas o trozos de alimentos de gran tamaño. Ofrecerse para limitar el acceso al dinero para comprar comida. No tener a la vista comida que sea muy tentadora o apetitosa. Guardar los alimentos como cereales, arroz o frutos secos en recipientes transparentes sobre estantes descubiertos, de modo que cuando la comida haya desaparecido se notará imediatamente, y ello hará que la paciente se lo piense antes de darse un atracón, o que incluso descubra otra actividad que le distraiga y se olvide totalmente; después de un atracón, en lugar de la frustración de querer hacer una comida y encontrarse con que la mitad de las bolsas, los paquetes, etc., están vacíos, los recipientes vacíos a la vista nos alertarán de la necesidad de reponer estos alimentos.

2. Actitudes recomendables para familiares y cuidadores ante los atracones:  — No tomar medidas extremas, como cerrar con llave los armarios de comida o prohibir los atracones dentro de casa, ya que éstas no hacen más que «añadir leña al fuego».  — Intentar llegar a soluciones negociadas.  — Aplicar reglas de forma consistente.  — Mantener la calma y reaccionar de forma moderada pero consistente.

DOCUMENTO  19 (Descargar o imprimir) ALGORITMO DE DECISIÓN PARA EL TRATAMIENTO DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA 1

NOTAS

1 Diseñado para ser aplicado en atención primaria y desde un enfoque médico (tomado de Bellido, 2006).

DOCUMENTO  20 (Descargar o imprimir) DETERMINACIÓN DE LAS NECESIDADES CALÓRICAS (Fuente: http://www.guiasalud.es del Sistema Nacional de Salud) (Peso aceptable máximo × Actividad física) − Edad − Exceso de peso

Hombre

27 × Talla 2  (metros)

Mujer

25 × Talla 2  (metros)

PESO ACEPTABLE MÁXIMO

NECESIDADES ENERGÉTICAS SEGÚN LAACTIVIDAD FÍSICA

KCAL/KG/DÍA

Metabolismo basal

24

Reposo en cama o actividad mínima

30

Actividad ligera

Actividad media

Actividad intensa

Actividad excepcionalmente intensa

REDUCCIÓN POR EDAD 19-49 años reducción 5 % 50-59 años reducción 10 % 60-69 años reducción 20 % >70 años reducción 30 % Ejemplo de cálculo

Hombre

42

Mujer

36

Hombre

46

Mujer

40

Hombre

54

Mujer

47

Hombre

62

Mujer

55

REDUCCIÓN POR EXCESO DE PESO 10-20 % si sobrepeso (25 < IMC < 30) 30-40 % si obesidad (IMC > 30) IMC = Peso (kg)/Talla 2  (metros)

Mujer de 64 años, ama de casa, con una talla de 1,56 m y 70 kg de peso.

de una dieta Cálculo del IMC Cálculo del peso aceptable Tipo de actividad (tabla OMS) Edad (tablas OMS) Reducción según peso actual

70/(1,56)2   = 28,8 (sobrepeso) 25 × (1,56) 2  = 60,70 kg 60,70 × 36 (ama de casa) = 2.185 kcal/día 2.185 − 20 % (64 años) = 1.748 kcal/día Si presenta sobrepeso, se restará un 10 por 100-20 por 100  a las kilocalorías calculadas. Si presenta obesidad, se restará un 30 por 100 - 40 por 100. En este ejemplo: 1.748 − 20 % = 1.400 kcal/día

DOCUMENTO 21 PIRÁMIDE DE LA VIDA SALUDABLE: ALIMENTACIÓN Y ACTIVIDAD FÍSICA (Fuente: AESAN, 2007)

DOCUMENTO  22 (Descargar o imprimir) EJEMPLOS DE DIETAS ALIMENTARIAS (Fuente: http://www.guiasalud.es del Sistema Nacional de Salud) 1.500 calorías Aceite total/día: 40 g (cuatro cucharadas soperas) Desayuno

Una taza de leche o dos yogures / 20 g de pan o 15 g de cereales / 1 fruta mediana.

Media  mañana 

Media taza de leche o un yogur o 20 g de queso, jamón, atún... / una fruta mediana.

Comida 

Un plato de verdura o ensalada / Escoger: pasta, arroz, patata, guisante, legumbre (dos cucharones sin pan | un cucharón + 40 g de pan | sin cucharón + 80 g de pan | 100 g de carne o 150 g de pescado) / una fruta grande.

Merienda  Una taza de leche o dos yogures / 20 g de pan o 15 g de cereales o tostadas / una fruta mediana. Cena  Antes de dormir

Igual que en la comida. Variar los menús. Media taza de leche o un yogur.

1.750 calorías Aceite total/día: 50 g (cinco cucharadas soperas) Desayuno Media  mañana  Comida 

Una taza de leche o dos yogures / 40 g de pan o 30 g de cereales / una fruta pequeña. Media taza de leche o un yogur o 20 g de queso, jamón, atún... / 40 g de pan o 30 g de cereales o tostadas. Un plato de verdura o ensalada / Escoger: pasta, arroz, patata, guisante, legumbre (dos cucharones sin pan | un cucharón + 40 g de pan | sin cucharón + 80 g de pan | 100 g de carne o 150 g de pescado) / una fruta mediana.

Merienda  Una taza de leche o dos yogures / 40 g de pan o 30 g de cereales o tostadas / una fruta pequeña. Cena  Antes de dormir

Igual que en la comida. Variar los menús. Media taza de leche o dos yogures.

2.000 calorías

Aceite total/día: 60 g (seis cucharadas soperas) Desayuno Media  mañana  Comida 

Una taza de leche o dos yogures / 40 g de pan o 30 g de cereales / una fruta pequeña. Media taza de leche o un yogur o 20 g de queso, jamón, atún... / 60 g de pan o 45 g de cereales o tostadas. Un plato de verdura o ensalada / Escoger: pasta, arroz, patata, guisante, legumbre (tres cucharones sin pan | un cucharón + 80 g de pan | dos cucharones + 40 g de pan | sin cucharón + 80 g de pan | 100 g de carne o 150 g de pescado) / una fruta mediana.

Merienda  Una taza de leche o dos yogures / 40 g de pan o 30 g de cereales o tostadas / una fruta pequeña. Cena  Antes de dormir

Igual que en la comida. Variar los menús. Media taza de leche o dos yogures.

DOCUMENTO  23 (Descargar o imprimir) PROTOCOLO DE DECISIÓN PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (tomado de Martín y Antón, 2002)

* ISRS = Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

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