ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO TRATAMIENTO EN UNA MALOCLUSIÓN CLASE III ESQUELETAL
Dr.Israel Muñoz Plascencia
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Índice Introducción…………………………………………………………….
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Capitilo 1…………………………………………………………………1 Tratamientos para la mal oclusión clase III ………………………….1 1.1 Tipos de tratamiento para la maloclsuión clase III………………1 Capitulo 2…………………………………………………………………7 Plano oclusal……………………………………………………………..7 2.1 Maloclsuiones Maloclsuiones Clase III y su relación con el plano oclusal…….7 oclusal…….7 2.2 Reconstrucción Reconstrucción del plano oclusal oclusal en pacientes con maloclusión maloclusión clase III…………………………………………………………………………..12 2.3 Sistema de diagnóstico……………………………………………..18 2.4 Manejo de la maloclusión clase III…………………………………24 Capitulo 3………………………………………………………………….33 Método alternativo de camuflaje en una maloclusión clase III………33 3.1 Caso clínico…………………………………………………………..33
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ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO EN UNA MALOCLUSIÓN CLASE III ESQUELETAL
Objetivo General Comprobar la efectividad de un bracket convencional en la reconstrucción del plano vertical y oclusal en pacientes diagnosticados con maloclusión clase III esqueletal con nulo potencial de crecimiento para lograr una adecuada posición dental y mejorar la estética facial.
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Introducción Angle es considerado el padre de la ortodoncia por ser quien sentó las bases en 1899 al clasificar los tres tipos de maloclusiones en Clase I, Clase II y Clase III determinada por la relación dental del primer molar superior con su antagonista en una posición estática en máxima intercuspidación. Posteriormente, Posteriormente, esta clasificación de Angle se amplió para hacer referencia a la relación esquelética, estableciendo la clase I como una adecuada relación de los maxilares, clase II cuando la mandíbula se encuentra posicionada distalmente al maxilar y la clase III, que se caracteriza por el posicionamiento posicionamiento mesial de la mandíbula en relación al maxilar. maxilar. Un paciente con un patrón de crecimiento de tendencia clase III, se define entonces como una alteración ósea, muscular, dental en la que el posicionamiento posicionamiento mandibular mandibular se encuentra encuentra anterior al maxilar maxilar generando generando una des-coordinación entre los maxilares en el que intervienen muchos factores ambientales, hereditarios o incluso síndromes de Indole genética. En 1966, Tweed clasificó la maloclusión clase III en 2 categorías: pseudoclase III y clase III verdadera. Mientras que Moyers, hizo énfasis en determinar la causa del problema de la maloclusión clase III. Existe un grupo relativamente pequeño de la población mundial que presentan un tipo de maloclusion clase III. Se ha observado que países del continente asiático son los que concentran la mayor tasa de estos pacientes, con un IV
15.8% de sus habitantes afectados; países europeos presentan una prevalencia del 4.9% y la población de India tan sólo el 1.2%, siendo esta última la de menor incidencia. La etiología de las maloclusiones clase III es variada, ya que pueden ser originadas por factores ambientales (agrandamiento de amígdalas, respiración bucal inapropiada, postura anormal de la lengua, traumatismos, alteraciones endocrinas, entre otras) herencia o incluso enfermedades genéticas (como displasia ectodérmica). ectodérmica). En todas se observa un exceso, deficiencia o la combinación de ambos en el desarrollo de los maxilares, lo cual propicia dicha maloclusión.Los tratamientos de ortodoncia para resolver este tipo de casos son limitados en pacientes con nulo potencial de crecimiento: técnica de camuflaje dental como medio conservador o la combinación con cirugía ortognática, como manejo más invasivo. Sin embargo, cuando se elige la segunda opción, el principal problema con el que se enfrenta el ortodoncista es la renuencia del paciente a ser intervenido quirúrgicamente; las razones pueden ser por cuestión de economía, temor, falta de comprensión por parte del paciente de la problemática que lo aqueja, entre otros factores, lo cual obliga a plantear la opción del camuflaje como única alternativa. Ante esta situación, al cuestionarse si el camuflaje es una opción válida, la respuesta está directamente relacionada relacionada con la complejidad del caso, pues dependerá de las limitaciones propias de la deficiencia, exceso o su V
combinación en los tejidos óseos, las alteraciones de vías aéreas, la hiperdivergensia o hipodivergencia, la dificultad que existe para mejorar el overjet negativo y de corregir la falta de desarrollo transversal del maxilar superior, así como el desafío que representa la actividad neuromuscular, responsable de residivas incluso cuando el tratamiento de elección ha sido la cirugía ortognática. Es entonces que la decisión de realizar camuflaje debe ser sustentada en el diagnóstico y experiencia del clínico con la plena aceptación del paciente, quien debe estar consciente de los alcances que dicho tratamiento puede ofrecerle. La motivación de ofrecer una alternativa a todo paciente clase III esqueletal que rechaza un tratamiento de cirugía ortognática, fue el punto de partida para realizar en el método de camuflaje un planteamiento distinto. Basado en las investigaciones del Dr. Sadao Sato y Chris Chan es que se propone para resolver un problema de maloclusión clase III esqueletal, un tratamiento de camuflaje en el cual llevando a una mejor relación de la mandíbula con el maxilar, se mejorará no sólo la relación dental sino también la estética facial. El método a utilizar consiste en ir más allá de realizar extracciones dentales que simplemente permiten retroclinar dientes inferiores y proclinar dientes superiores sin proyectar estética en los tejidos blandos. Corrigiendo el plano oclusal, plano más importante para la función masticatoria; la mandíbula se adaptará a éste funcionalmente, de tal modo que se afectará la posición mandibular y el balance del arco dental. VI
De manera que es posible, corregir una maloclusión clase III clasificada como esqueletal sin tener que recurrir a una cirugía. No obstante, es importante señalar que esto puede lograrse si al momento de diagnosticar se toma en cuenta no sólo los estudios tradicionales, sino también el propuesto anteriormente por el Dr. Sato, del cual se hablará más adelante, para así llegar a un correcto diagnóstico y adecuado plan de tratamiento. Además, con la aparición de nuevos aditamentos y elementos de trabajo ortodónticos, tales como los TADs, es más fácil ofrecer otras alternativas en la metodología de un tratamiento de camuflaje para una maloclusión clase III donde se puedan obtener buenos resultados en un menor tiempo y de una manera más conservadora, lo cual significa una gran ventaja para el paciente, quien termina aprobando rápidamente este tipo de manejo.
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CAPÍTULO 1 TRAT TRATAMIENTOS PARA LA MALOCLUSIÓN MALOCLU SIÓN CLASE III
1.1 Tipos de Tratamiento para la Maloclusión Clase III El manejo ortodóntico de pacientes con maloclusión clase III y nulo potencial de crecimiento está limitado a tres alternativas: ortodonciaortognática, surgery first y camuflaje. A continuación se describen cada uno de estos:
A. Ortodoncia-Ortognática En pacientes con diagnóstico de discrepancias de las bases óseas, en el que el plan de tratamiento es ortodoncia-ortognática las fases de tratamiento tratamient o a seguir son tres: fase de ortodoncia prequirúrgica, fase de cirugía ortognática y fase de ortodoncia posquirúrgica. 1) Fase pre-quirúrgica En esta fase se descompasarán las arcadas dentales de forma aislada e independiente, alineando, desrotando, nivelando, eliminando curvas de Wilson y Spee, realizando realizando extracciones extracciones dentales dentales cuando cuando es necesario y quitando escalones dentales, para obtener un buen contacto interproximal. De esta manera, se espera lograr una buena posición de los dientes y así, posterior a la cirugía, dichas arcadas puedan relacionarse correctamente.
Sin embargo, estéticamente, el paciente observará en esta etapa mayor desarmonía facial, causada por la descompensación descompensación dental. 2) Fase quirúrgica Se caracteriza esta fase porque el cirujano planifica y lleva a cabo la cirugía ortognática para la corrección de las alteraciones óseas, empleando técnicas quirúrgicas como LeFort 1 para el maxilar y la Osteotomía Sagital para la mandíbula, entre otras técnicas. Una vez posicionadas las bases óseas en relación, es decir, con una adecuada intercuspidación dental (guía quirúrgica), se estabilizan las osteotomías con placas y tornillos de fijación. Asimismo, se fija la nueva posición dental con ligas intermaxilares para controlar la recidiva muscular. 3) Fase de ortodoncia posquirúrgica El tratamiento ortodóntico postoperatorio se mantiene enfocado en el control de los elásticos para mantener estable la nueva posición quirúrgica de las bases óseas. Se continuará con los movimientos dentales necesarios para lograr una intercuspidación que facilitará una oclusión funcional y mutuamente protegida. Logrados los objetivos, se da por concluido el tratamiento con la colocación de retenedores e indicación de citas periódicas para control. Las ventajas de ofrecer ortodoncia combinada con cirugía es la predictibilidad, resultados increíbles tanto en estética como en función, además de cambios psicológicos. Desafortunadamente, al ser muy invasiva, costosa y dolorosa, genera rechazo principalmente por parte de 2
los pacientes. Otra desventaja es que un paciente ya descompensado puede decidir no someterse a la segunda fase (fase quirúrgica), comprometiendo así el tratamiento y complicando la situación clínica del paciente. Desde que Schuchardt, Obwegeser y Von Langenbeck desarrollaron las osteotomías para la corrección de las deformidades dentofaciales, han surgido mejoras en las variantes quirúrgicas, como los protocolos de cirugía, el tipo de instrumental y la precisión de equipo, las cuales han llevado hoy en día, a reducir a su mínima expresión las posibles complicaciones durante la corrección de pacientes ortognáticos. ortognáticos. Sin embargo, aún con todas estas mejoras, no se ha logrado eliminar del todo situaciones indeseables, ya que éstas están sujetas a la experiencia del cirujano tratante o existen circunstancias que llevan a dicho evento no deseado.
B. Surgery first En 1959, Skaggs fue el primero en plantear la posibilidad de invertir los tiempos quirúrgicos, realizando en primera fase la cirugía y posteriormente, concluir con la ortodoncia. Esto siempre y cuando la forma de la arcada y posición dental permitieran una relación adecuada de los maxilares para posteriormente, ajustar la oclusión con ortodoncia y de este modo, reducir los tiempos de tratamiento dando paso al nacimiento del concepto Primero Cirugía (“Surgery (“Surgery First”). Posteriormente, Posteriormente, Berhman y Berhman, Berhman, plantean la hipótesis de que al cambiar y corregir la posición de la mandíbula, labios, 3
mejillas y lengua, se facilitaría el movimiento dental postoperatorio postoperatorio y así, se acortarían los tiempos de tratamiento para los pacientes. Entonces, una de las principales ventajas de esta opción de tratamiento es la reducción de tiempo y mejora significativa en la estética facial de forma inmediata, creando esta última mayor seguridad y confianza en el paciente. En trabajos previos, pacientes manejados con surgery first, se ha observado una reducción del tiempo de tratamiento en comparación con aquellos pacientes que fueron tratados de manera convencional, obteniéndose resultados satisfactorios y con una alta aceptación. Sin embargo, las conclusiones de todos estos trabajos muestran una limitante: la falta de seguimiento a largo plazo, por lo que ha sido sugerido mayores estudios. Por otro lado, este tratamiento también es considerado un método invasivo, pues las complicaciones propias de una cirugía ortognática (ver tabla 1), generan desconfianza en el paciente y por tanto, su rechazo. Otra limitante, es la selección de los pacientes, ya que no todo paciente con maloclusión clase III de tipo quirúrgico es apto, además de que este método como el convencional, muestra problemas con la estabilidad posquirúrgica, razón por la que no se considera siempre una técnica exitosa.
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Tabla. 1 Complicaciones de la cirugía
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C. Camuflaje (compensación dental) El camuflaje o compensación dental es una opción para aquellos pacientes con maloclusión clase III esqueletal de tipo moderada a severa que se rehusan a la cirugía. En estos casos, el resultado final es muy incierto, puesto que las posiciones dentales serán llevadas a puntos no idóneos, por lo que la oclusión estará limitada y la estética será un problema no resuelto, siendo la inestabilidad e incertidumbre lo que impere en estos casos. De manera que, las limitantes de estos casos son las expectativas del paciente en su proyección de estética dental, facial y funcional. Como regla general, Proffit define unas indicaciones precisas para considerar un problema de Clase III demasiado grave como para ser tratado con ortodoncia solamente. Así, un resalte negativo más grande de 3 mm, o una diferencia entre el punto A y el punto B proyectado sobre la horizontal verdadera mayor que –2 mm van a indicar que estamos ante una discrepancia demasiado grande para ser resuelta única y exclusivamente con ortodoncia y que deberemos plantearnos algún tipo de actuación quirúrgica. Del mismo modo, patrones faciales hiperdivergentes (con tendencia a la mordida abierta) van a tener peor pronóstico que aquellos que sean más convergentes.
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CAPÍTULO 2 PLANO OCLUSAL 2.1 Maloclusiones Clase III y su Relación con el Plano Oclusal Como se ha mencionado anteriormente, las maloclusiones clase III son resultado de la presencia de discrepancias óseas, las cuales pueden deberse a diferentes causas. Cuando se trata de una maloclusión clase III esqueletal, es importante enfatizar que no es cuestionable cuando la etiología está relacionada a enfermedades genéticas; genéticas; sin embargo, cuando no es así, estudios previos hacen posible cuestionar el verdadero origen de esta maloclusión, sugiriendo que el correcto diagnóstico y manejo de éste, podría resolver el problema con un tratamiento más conservador que no incluya recurrir a intervenciones quirúrgicas. En el año 1987, el Dr. Sadao Sato estableció que un plano oclusal alterado es un factor causal para el desarrollo de una maloclusión clase III. Asimismo, propone que la discrepancia dental posterior puede ocasionar modificación del plano de oclusión. Cuando menciona discrepancia dental posterior, se refiere al apiñamiento posterior que existe por la presencia de los terceros molares, es decir hay una sobreerupción e inclinación mesial de los molares posteriores, por lo que considera a este problema como uno de los principales elementos etiopatogénicos de las maloclusiones clase III y mordidas abiertas (Fig.2).
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Fig.2 El apiñamiento posterior al primer molar, produce una inclinación mesial del resto de los dientes.
Por otra parte, explica como al presentarse una sobreerupción del primer molar, se induce una alteración de los planos oclusal y vertical, y al mismo tiempo se provoca una sobrerotación anterior de la mandíbula, especialmente en lo pacientes clase III, por lo que el tipo de crecimiento del paciente (vertical u horizontal), será de vital importancia para el manejo y reconstrucción del plano oclusal. Cabe señalar que el plano oclusal puede afectarse fácilmente, llevando a una alteración en la posición mandibular que de mantenerse así durante el crecimiento y desarrollo, ocasionará desarmonía de las bases óseas. El plano vertical también es importante, pues al tener una fuerte correlación con la oclusión, si ésta última cambia, habrá modificación de las bases óseas y por lo tanto, se obtendrá una adaptación esquelética, provocando así una transformación del esqueleto, modificación del proceso dentoalveolar y también daño a la actividad de la articulación temporomandibular, por los movimientos de la mandíbula. Ante dichos cambios, ocurre entonces la formación de mordidas abiertas o invertidas, las cuales perjudican la masticación, fonación y estética facial, 8
influyendo en una disfunción del balance neuromuscular y deteriorando de manera importante la zona craneofacial. En base a lo anterior, se considera que no es necesario la existencia de una anormalidad morfológica de la mandíbula o del maxilar para presentar una maloclusión clase III. Esto significa que, un gran número de pacientes diagnosticados con maloclusión clase III esqueletal son el resultado de una maduración mandibular en la que la posición de ésta no es idónea, dada por una alteración vertical y oclusal. Así, en muchos de estos pacientes, el desorden está más relacionado al plano vertical que al sagital, por lo tanto, si el enfoque es tratar de solucionar el problema sagital sin considerar el plano vertical, el paciente terminará su tratamiento con resultados pobres. Por tal motivo, es de vital importancia realizar un correcto diagnóstico para valorar si el tratamiento en esos casos puede ser más conservador y el paciente pueda evitar pasar por una experiencia traumática. Por otro lado, la presencia de los terceros molares, aún es tema de controversia. La mayoría de las investigaciones realizadas sobre si deben o no extraerse los terceros molares, sólo se enfoca en la relación que tienen éstos con el apiñamiento del sector anterior inferior y a la recidiva que pueden generar después de concluir el tratamiento ortodóntico. Sin embargo, son pocos los estudios que hacen referencia a su importancia en la creación de la discrepancia posterior. Por esta razón, resulta interesante el planteamiento descrito por el Dr. Sato en resolver en todo tratamiento ortodóntico, no sólo la discrepancia 9
anterior sino también la posterior; pues, generalmente se minimiza la importancia de la posición y espacio que ocupan el primer, segundo y tercer molar. La discrepancia posterior, esta centrada en el momento de la erupción del primer molar permanente, ya que va a dividir la base ósea y el arco dental en dos regiones: la primera, anterior al primer molar permanente, la cual va de la cara mesial del primer molar a la región de los incisivos centrales; la segunda, que va de la cara distal del primer molar permanente al área del segundo y tercer molar, una zona que comúnmente pasa desapercibida. Posteriormente, Posteriormente, con el establecimiento del primer molar permanente como pivote, el segundo molar y tercer molar deben ubicarse en sus respectivos espacios, no obstante, esto se produce raramente de forma adecuada. Es entonces, cuando al no haber espacio suficiente para la correcta erupción del segundo y tercer molar en la zona posterior, se presenta una discrepancia posterior que provoca una sobreerupción del molar, la cual opera como fulcrum, produciendo así una alteración del plano vertical y oclusal. Además, no sólo se produce un plano oclusal alterado, también hay translación de la mandíbula y una transformación activa del cartílago condilar, derivando en una rotación anterior de la mandíbula (Fig.3). Durante el proceso en el que se produce el desplazamiento de la mandíbula, disminuye la fuerza masticatoria funcional en la área posterior, llevando a más sobreerupción de los molares y formando un círculo vicioso que agrava el proceso etiopatogénico del desarrollo de la maloclusión. 10
Fig.3 la presencia de los 3ros molares generan una alteración del plano oclusal que permite la sobrerotación anterior de la mandíbula
Un método válido para corregir la falta de espacio en la zona posterior al primer molar es la extracción de los terceros molares o incluso de los segundos molares. En este último caso, se conservan los terceros molares para que éstos, posteriormente ocupen el lugar de de los segundos molares, y así ganar espacio para aliviar la discrepancia posterior. De acuerdo con Riccketts, Zachrisson y Sato (1991), cuando se realiza la extracción temprana de los terceros molares en pacientes jóvenes, con edades que incluyen entre los 8 y 10 años, se obtienen varias ventajas, tales como:
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1. Ayudar Ayudar a elimina eliminarr la discrepa discrepancia ncia poste posterior rior,, mejorando mejorando la la función función en etapas tempranas. 2. Favorece Favorece el mante mantenimie nimiento nto del plano plano oclusa oclusall establ estable e 3. Facilita Facilita la extracció extracción n del germe germen n del terce tercerr molar molar al presen presentar tar menor menor formación, lo cual disminuye su complejidad 4. Tiemp iempo o quir quirúr úrgi gico co más más cort corto o 5. Se evita evita las las complicac complicacione ioness desde desde el punto punto de vista vista patol patológico ógico y quirúrgico. La desventaja de proponer la eliminación temprana de los terceros molares es su poca popularidad por parte de los padres o tutores, puesto que la consideran una opción muy agresiva a una edad cronológica relativamente corta.
2.2 Reconstrucción del Plano Oclusal en Pacientes con Maloclusión Clase III Como se mencionó anteriormente, la inclinación del plano oclusal está altamente influenciada por la discrepancia posterior en el desarrollo tanto de una clase III esqueletal como de una mordida abierta, y la posición funcional de la mandíbula está modificada por la posición e inclinación del plano oclusal maxilar, seguida de una inmediata alteración de la actividad neuromuscular neuromuscular y craneofacial. De manera que, el tratamiento en pacientes con maloclusiones clase III dependerá del tipo de crecimiento que presenten (vertical u horizontal), pues aunque ambos presentan el mismo problema de mordida cruzada 12
anterior, son las características propias del ángulo abierto o ángulo cerrado (tipo de crecimiento) las que hacen que el manejo clínico sea completamente distinto. Estas son las características de los pacientes con maloclusión clase III de acuerdo a su tipo de crecimiento y morfología: Pacientes clase III con crecimiento horizontal: horizontal: 1. Crecimien Crecimiento to vertic vertical al defic deficient iente e del del maxilar maxilar superior superior 2. Área posterio posteriorr con con dimensi dimensión ón verti vertical cal dismin disminuida uida (Fig.4) (Fig.4) 3. En la zona zona del molar molar superio superiorr, el plano plano oclusal oclusal se encuen encuentra tra empinad empinado o 4. Normalme Normalmente, nte, el el crecimien crecimiento to anterop anteroposte osterior rior del del maxilar maxilar superi superior or no está afectado 5. No hay hay armonía armonía en la relación relación entre entre la dimens dimensión ión vertica verticall y el crecimiento vertical del cóndilo mandíbula 6. La mordida mordida cruza cruzada da anterio anteriorr se debe debe a la excesi excesiva va rotació rotación n anterior anterior de de la mandíbula, relacionada con la disminución de dimensión vertical
Fig.4 Dimensión vertical posterior disminuida
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Pacientes clase III con crecimiento vertical: 1. Oclusión Oclusión esque esquelétic lética a inversa inversa asoci asociada ada a mordi mordida da abierta abierta (Fig.5) (Fig.5) 2. Etiología Etiología relaciona relacionada da princip principalmen almente te con la la herencia herencia,, por lo tanto tanto se se atribuye mayor complejidad para su tratamiento 3. Poco desar desarroll rollo o anteropo anteroposter sterior ior del del maxilar maxilar superio superiorr y excesivo excesivo crecimiento de la mandíbula 4. Comúnmen Comúnmente, te, se emplean emplean aparat aparatos os extraor extraorales ales y requiere requieren n cirugía cirugía ortognática 5. Plano Plano oclusal oclusal del maxila maxilarr superior superior plano plano por por discrepa discrepancia ncia poste posterior rior 6. Puede Puede haber haber mordida mordida cruzad cruzada a anterior anterior esque esquelétic lética a como resul resultado tado del del aumento de la dimensión vertical que causa la mordida abierta por alguna interferencia molar que produce rotación anterior y desplazamiento mandibular.
Fig.5 Oclusión clase III con tendencia a mordida abierta
Por estas razones, la maloclusión clase III no debe considerarse simplemente como un crecimiento esquelético anormal sino también como una anomalía funcional
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Características morfológicas de pacientes clase III con crecimiento horizontal: 1. Tejid ejido o óse óseo o muy muy grue grueso so 2. Musc Muscul ulat atur ura a fue fuert rte e 3. Fuerza Fuerza erupti eruptiva va de de los los dien dientes tes débil débil 4. Longi Longitud tud de corona corona clínic clínica a cort corta a 5. Desarrol Desarrollo lo vertical vertical muy activo activo del del cóndilo cóndilo mandib mandibular ular por por crecimi crecimiento ento vertical deficiente del maxilar superior 6. Disc Discre repa panc ncia ia post poster erio iorr leve leve 7. Plano Plano oclusal oclusal inclina inclinando ndo en en el área área del del primer primer molar molar super superior ior con con cuerva de Spee muy pronunciada 8. Dimensión Dimensión vertical vertical insuficie insuficiente nte implicando implicando una mordida anterior anterior invertida y profunda por la excesiva rotación mandibular anterior 9. Este tipo tipo de paciente pacientess tienen tienen un excel excelente ente crecim crecimient iento o del cóndi cóndilo lo mandibular en sentido vertical, pero un maxilar con escaso crecimiento vertical y un desarrollo anteroposterior adecuado que al tratar de relacionar el maxilar con la mandíbula, éstos son incomplatibles generando una sobrerotación anterior de la mandíbula que resulta en un overjet negativo y profundo por una disminución en la dimensión vertical. Características morfológicas de pacientes clase III con crecimiento vertical: 1. Exce Excesi siva va dim dimen ensi sión ón ver vertitica call 2. Plano Plano de oclu oclusió sión n del maxi maxilar lar supe superio riorr plano plano 15
3. Curva Curva invertid invertida a de Spee Spee en los los molares molares inferiore inferioress por discr discrepan epancia cia posterior 4. Diámetro Diámetro anteropo anteroposter sterior ior del maxila maxilarr superi superior or dismin disminuido uido 5. Mandíb Mandíbula ula con con desp desplaz lazami amient ento o anteri anterior or 6. Tejid ejidos os óseo óseoss déb débililes es 7. Fuerza Fuerza erupti eruptiva va de de los los dient dientes es pote potente nte 8. Mayor Mayor long longitu itud d de de la coron corona a clíni clínica ca 9. Dientes Dientes anterior anteriores es con posible posible inclinaci inclinación ón labial labial 10. Dientes anteriores anteriores inferiores inferiores con posible inclinación inclinación lingual 11. Pobre crecimiento crecimiento anteroposterior anteroposterior de la base craneal craneal 12. Todo el esqueleto craneofacial sin armonía Objetivos generales en el tratamiento de pacientes clase III con crecimiento horizontal: 1. Aume Aument ntar ar la altu altura ra maxi maxila larr 2. Aumentar Aumentar la la dimensión dimensión vertic vertical al (aplana (aplanarr el plano plano oclusal oclusal pronu pronuncia nciado do en el área del primer molar superior) 3. Inhibir la rotación rotación anterior anterior excesiva de la mandíbula De manera que, el principal objetivo del tratamiento para pacientes clase III con crecimiento horizontal es la inhibición de una rotación mandibular excesiva, mediante el aumento de la dimensión vertical y la altura maxilar. Si el soporte oclusal se asegura con el aumento de la distancia intermaxilar, el crecimiento de los huesos esferoides y etmoides se estimulará por medio de la impactación de fuerzas que reciben los huesos maxilar y temporal, a través de la masticación, y que junto con las diversas 16
funciones de la cavidad oral, propiciarán la restauración, de forma secundaria, de la armonía craneofacial, la cual mejorará la estética facial. Objetivos generales en el tratamiento de pacientes clase III con crecimiento vertical: 1. Eliminar Eliminar la discr discrepan epancia cia poster posterior ior (realiz (realizando ando extra extraccion cciones es de 3ros 3ros molares e incluso 2dos molares) para aliviar el apiñamiento 2. Escalona Escalonarr el plano plano oclusal oclusal (inclinar (inclinar el plano plano oclusal oclusal y dismin disminuir uir la dimensión vertical en el área molar) Así, el principal objetivo del tratamiento para la maloclusión clase III con crecimiento vertical es lograr una armonía dinámica del esqueleto craneofacial craneofacial mediante la restauración del movimiento funcional mandibular y armonización esqueletal. Tradicionalmente, el diagnóstico de las maloclusiones clase III se obtiene de análisis complejos de cefalometrías, donde se consideran puntos anatómicos importantes como el SNA, SNB, ANB Y WITS. Sin embargo, se ha encontrado que basarse únicamente en las cefalometrías para determinar la falta de relación de los tejidos duros que presentan las maloclusiones clase III, no siempre resulta apropiado. Actualmente, se está proponiendo proponiendo una nueva forma de diagnosticar y manejar los distintos tipos de maloclusión clase III para así evitar tratamientos agresivos e inadecuados (como extracciones innecesarias). De acuerdo con los estudios de John Lin, Eugene Roberts, y Chris Chan, 17
es posible resolver casos de maloclusión clase III esqueletal empleando técnica de compensación dental sin cirugía y con resultados favorables. Estos estudios aconsejan diagnosticar las maloclusiones clase III por medio del perfil facial en relación céntrica, clasificando la relación molar y determinando la presencia y magnitud de cualquier cambio funcional. En los casos donde existe predisposición genética, el diagnóstico puede crear confusión, no obstante debe señalarse que no hay una relación definitiva entre el factor herencia y el desarrollo de muchas maloclusiones clase III, por lo tanto, se recomienda realizar un diagnóstico primario a partir del perfil en relación céntrica.
2.3 Sistema de Diagnóstico De acuerdo con el Dr. Chan, los factores a considerar para el diagnóstico de un paciente con maloclusión clase III se muestran en el siguiente esquema de los 3 anillos:
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Perfil: Ortognático o prognático en relación céntrica Clasificación dental: Relación Relación canina canina y molar (I, II, III) Cambio Funcional: Si existe o no diferencia entre relación céntrica y oclusión céntrica
A. Evaluación del perfil Comúnmente, los ortodoncistas no distinguen entre perfiles faciales en relación céntrica y de oclusión céntrica (plano de oclusión en ambos cambia en un mismo paciente). Los perfiles pretratamiento en oclusión céntrica se comparan con los perfiles postratamiento y de este modo se exagera el efecto del tratamiento, por lo que los pacientes clase III siempre deben ser evaluados y comparados en posición de relación céntrica para poder obtener datos confiables.
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Un gran número de pacientes clase III en relación céntrica son ortognáticos por la sobrerotación anterior de la mandíbula y maduración de ésta en una posición alterada, por tanto este tipo de pacientes tienen un buen pronóstico para realizar un tratamiento de compensación conservador. En cambio, si el paciente al llevarlo a una posición de relación céntrica mantiene un perfil cóncavo, el pronóstico para un tratamiento de compensación, se vuelve más desfavorable. Para los pacientes que presentan una case III verdadera o esqueletal, donde el perfil de relación céntrica es completamente distinto a la oclusión céntrica y este perfil en relación céntrica es adecuado, el pronóstico será favorable (Fig.6). Cuando el perfil es ortognático, su pronóstico es favorable, precisando que está sujeto a la severidad severidad de la discrepancia y los milímetros de la mordida cruzada anterior.
Fig.6 Cambio de perfil en oclusión céntrica a relación céntrica
En casos leves de prognatismo, una alternativa de tratamiento aceptable es la compensación incisal, proclinando los incisivos superiores y retroclinando los incisivos inferiores, mientras que casos de prognatismo
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severo con un perfil cóncavo después de tratar de posicionar en relación céntrica, las mejores opciones son las quirúrgicas. Los perfiles faciales en relación céntrica y oclusión céntrica pueden distinguirse clínicamente con un análisis extraoral, aunque este diagnóstico puede verse afectado por la posición inadecuada de la cabeza del paciente. Por eso, antes de analizar al paciente, es importante que la persona posicione la cabeza en una postura natural, paralela al plano de Frankfurt (línea que pasa porion al borde inferior de la órbita). Sin embargo, para algunos ortodoncistas basar un plan de tratamiento de acuerdo al perfil facial en relación céntrica, aún cuando se ha sugerido como un método práctico y preciso, resulta subjetivo en comparación con la objetividad que ofrece un análisis cefalométrico por lo que se vuelve un método controversial. controversial.
B. Evaluación de la clasificación dental Es importante determinar la relación canina y molar, ya que estas relaciones proporcionan información que indica el grado de complejidad del caso. Cuando se presenta una mordida cruzada anterior con relación molar clase I, indica que el pronóstico es favorable, pero si la relación es una clase III molar, significa que el caso es más complejo de resolver. Donde hay una clase III canina y molar con una mordida profunda, el pronóstico es prometedor, mientras que si existe una mordida abierta con mordida cruzada anterior, el pronóstico ya no es tan favorable.
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En el caso de un paciente con clase molar I de un lado y una clase III del otro, se clasificará como maloclusión subdivisión clase III. Se trata de una clase III asimétrica relacionada a una desviación de la línea media hacia el lado de la clase I. Este tipo de maloclusión aumenta en la desviación durante el crecimiento.
C. Evaluación de la presencia o ausencia de un cambio funcional Para lograr obtener una valoración del cambio funcional que complemente los anillos del diagnóstico para determinar si optamos por el tratamiento de compensación dental en los pacientes con maloclusión clase III, es importante considerar ambas posiciones de la mandíbula, cuando está en oclusión céntrica y en relación céntrica. Es decir, un paciente puede presentar dos tipos de oclusión, una en posición habitual (influenciada por un plano oclusal alterado) y otra, con cambio en la ubicación de la mandíbula. Hay que recordar que la oclusión céntrica es cuando se presenta una máxima intercuspidación de los dientes superiores con los dientes inferiores, aunque también puede entenderse como la mordida habitual, mientras que la relación céntrica, es la unión articular del maxilar con la mandíbula, en donde el cóndilo de la mandíbula se ubica en la parte más superior, anterior y media de la cavidad glenoídea con el disco interpuesto en su posición media, delgada y avascular.
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En los pacientes con maloclusión clase III se debe manipular la mandíbula inferior para llevarla hasta una tentativa de relación céntrica, desplazando más hacia atrás y arriba el cuerpo mandibular, para llevar los incisivos superiores e inferiores a una posición borde a borde. En casos donde la oclusión céntrica sea igual a la relación céntrica, el pronóstico será desfavorable, pues no hay un cambio funcional, no así en casos con la oclusión céntrica distinta al de la relación céntrica, pues al haber un cambio funcional, el pronóstico se torna más favorable. Las maloclusiones clase III verdaderas pueden tener un cambio funcional si hay una discrepancia intermaxilar de leve a moderada, pero los casos graves rara vez presentan un cambio de relación céntrica a oclusión céntrica. Una señal importante en el examen clínico de este tipo de pacientes con cambio funcional, es el desgaste del borde incisal de los incisivos maxilares maxilares (Fig.7), ya que indican indican que la persona persona tiene o tuvo tuvo que luchar para colocar los incisivos inferiores hacia lingual con respecto a los incisivos superiores. superiores.
Fig.7. Desgaste de bordes incisales
Al utilizarse los tres anillos de diagnóstico, se obtendrá un resultado más confiable. Generalmente, Generalmente, el 90% de los pacientes con maloclusión clase III 23
pueden ser diagnosticados de manera segura en su primera cita con el ortodoncista, mientras que el otro 10%, son casos límites e impredecibles, por lo tanto, esos pacientes deben comprender la naturaleza de su maloclusión para evitar crear falsas expectativas respecto a los resultados de un tratamiento conservador.
2.4 Manejo de la Maloclusión Clase III Las opciones para tratar las maloclusiones clase III han incrementado con el avance de la nueva tecnología, logrando resolver muchas de éstas de forma más conservadora. Con la aparición de nuevos sistemas de brackets (autoligado activo o pasivo) se está marcando una nueva era, donde con el paso del tiempo se sustituirán por completo los sistemas de brackets convencionales de cuatro aletas. Estos nuevos sistemas junto con los recientes dispositivos de anclaje temporal (TADs) favorecen el manejo de las maloclusiones clase III en sus distintas modalidades, obteniéndose buenos resultados y fácil aceptación del tratamiento por parte del paciente, por lo que juegan un papel importante en la práctica diaria del ortodoncista. La técnica MEAW (Multiloop Edgewise Arch-Wire), ha demostrado ser un método eficiente para solucionar los casos no quirúrgicos de pacientes con maloclusión clase III. Esta técnica fue desarrollada por el Dr. Young H. Kim en los años 60’s, empleando brackets de cero grados. Más tarde, obtuvo popularidad con el Dr. Sadao Sato, quien contribuyó a su aplicación, pero con un enfoque dirigido a la reconstrucción del plano oclusal.
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Actualmente, el Dr. Dr. Chris Chan mediante el uso del sistema de brackets Damon de autoligado pasivo, ha demostrado lograr un efecto MEAW utilizando dicho sistema y un arco recto, pues este tipo de bracket tiene la ventaja de contar con tres tipos distintos de torque, haciéndolo más eficiente. Kim, propuso la técnica MEAW para el tratamiento de algunas maloclusiones. Este método emplea un arco de acero inoxidable de 0.016x.022 con dobleces (multiloops) y brackets cero grados de slot 0.018. Como los multiloops generan fuerzas ligeras, propiciando que la técnica sea eficiente para el tratamiento de mordidas abiertas y maloclusiones asimétricas, además de corregir maloclusiones clases II y clase III severas. Chan encuentra elementos similares entre la técnica MEAW y el uso del sistema Damon, indicando que en un arco de acero 0.019x.025 en un slot 0.022x.028 existe un juego de 10º entre estos dos (Fig. 8), favoreciendo el mismo efecto obtenido con la técnica MEAW, pero evitando usar dobleces de arcos en brackets con prescripción para solucionar los mismos tipos de maloclusiones que Kim.
Fig.8 Bracket Damon propuesto por el Dr. Chan
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Utilizando la técnica MEAW, al realizar un movimiento distal en masa de la dentición mandibular permanente en pacientes con maloclusión clase III, aplicando elásticos clase III, se logrará una distribución de estrés más uniforme entre los dientes, el movimiento dental será mayor, constate y equilibrado con un mínimo desplazamiento vertical o de rotación, favoreciendo así el movimiento distal en masa de la dentición mandibular. En cambio, al emplear la técnica MEAW en una compensación dental convencional convencional utilizando un arco recto, el uso de elásticos clase III generará estrés localizado en caninos y premolares con movimientos de inclinación lingual en incisivos inferiores, inclinación mesial en premolares con movimientos de extrusión en incisivos centrales, premolares y primer molar inferior, además de un movimiento en masa de la dentición mandibular deficiente. Por otro lado, otros estudios han sugerido que los pacientes con maloclusión clase III también pueden ser tratados a través de la corrección de la dimensión vertical, haciendo rotar la mandíbula en sentido de las manecillas del reloj y resolviendo el plano oclusal, rotándolo en sentido contrario a las
manecillas del reloj para provocar una compensación
dentoalveolar y desplazar en masa hacia distal la dentición inferior, logrando así reflejar cambios estéticos en el rostro del paciente, tal como se muestra en la siguiente imagen obtenida del libro del Dr. Chan (Fig. 9).
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Fig. 9 Distalización y rotación de la dentición inferior
Un estudio de Chan (2004), menciona que la técnica MEAW tiene la ventaja de una menor discrepancia en la cantidad de movimiento dental por la relación de carga-deflexión que se observa en los segmentos posteriores, posteriores, ya que uno de los principales cambios empleando esta técnica en pacientes clase III, es la compensación dentoalveolar con mejoras en la relación tanto molar como canina y en el overjet, debido al cambio que hay en el segmento posterior y por el desplazamiento en masa de la dentición inferior. A diferencia de un tratamiento de camuflaje tradicional, el cual si no es capaz de cambiar la posición de los molares de una inclinación mesial a una posición distal, los incisivos inferiores se extruirán e inclinarán de manera excesiva hacia lingual para rotar el plano oclusal en sentido contrario a las manecillas del reloj, afectando de esta forma considerablemente la estabilidad del resultado final del tratamiento. De manera que, la técnica MEAW parece ofrecer resultados más estables. Cabe señalar que el uso prolongado de los elásticos clase III puede ocasionar la extrusión de los molares superiores y una proclinación de los 27
incisivos superiores, pero con la versatilidad de los distintos tipos de torque que cuenta el sistema de brackets Damon, se contrarrestan estos efectos indeseables. La técnica que el Dr. Chan propone consiste en colocar brackets Damon con torque bajo en los incisivos centrales superiores para reducir su proclinación, mientras que se utiliza un torque alto en los incisivos inferiores, para evitar la retroinclinación. Además, se colocan bloques de mordida posterior para aumentar la dimensión vertical y una vez que no haya interferencias dentales se agregan elásticos para invertir los planos de mordida. La suma de todos estos elementos más el uso de TADs, permite obtener resultados satisfactorios no sólo en la oclusión dental sino también en el perfil facial. Esta alternativa muestra entonces un manejo diferente de los pacientes con maloclusión clase III clasificados como tipo esqueletal y generalmente destinados a un tratamiento de tipo quirúrgico, a través de un método conservador que permite también lograr grandes cambios en la función dental, así como en la estética facial, aspecto importante que el paciente espera resolver al finalizar su tratamiento. La técnica de Chris Chan se recomienda en pacientes sin potencial de crecimiento, de lo contrario, el desarrollo continuo y en ocasiones, inesperado de la mandíbula, alteraría por completo el resultado final del tratamiento. Asimismo, tiene como uno de sus principales objetivos evitar las extracciones dentales; sin embargo, pueden ser necesarias en casos donde exista gran discrepancia anterior o posterior. 28
El punto de partida para determinar el pronóstico del tratamiento es el perfil facial del paciente en relación céntrica; si éste cambia a un perfil aceptable, el manejo será la compensación dental con el uso de TADs, pues el pronóstico es favorable; de lo contrario, cuando el perfil cóncavo se mantiene, el pronóstico es desfavorable. desfavorable. La ubicación de los TADs debe ser en la región del Shelf mandibular, que no es más que la zona de la línea oblicua externa de la mandíbula, entre el lado mesial del segundo molar y distal del primer molar; ya que la plataforma ósea en dicha área es menos empinada y ofrece un volumen denso y adecuado de hueso cortical, permitiendo una mejor estabilidad. La plataforma ósea de la línea oblicua externa es variable en cada paciente, por lo tanto, es recomendable usar la tomografía computarizada para ubicar los TADs de manera correcta en el Shelf mandibular de cada persona. Es importante resaltar que hay que colocar los TADs en posición vertical (Fig. 10), ya que esta posición favorece a la actividad biomecánica del cambio del plano oclusal sin interferir con la anatomía radicular, es decir que deben de mantenerse lejos de las raíces de los molares.
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Fig.10 TADs en posición vertical correcta
Con esta técnica, podemos retraer la dentición mandibular, por lo que es necesario considerar el estado periodontal del paciente, pues aunque con este método se evita el daño periodontal postratamiento de todos los dientes inferiores (incluidos los incisivos), gracias al uso de fuerzas ligeras, arcos de acero 19x25 y la prescripción del bracket, se requiere un periodonto sano. Por lo tanto, el objetivo de utilizar los TADs en esta técnica es lograr invertir el plano de oclusión. Al aplicar una fuerza entre la zona de caninos y TADs, se producirá una fuerza de retracción en el arco mandibular causando un momento alrededor del centro de rotación que se ubica en algún punto entre la raíz del segundo premolar y la raíz mesial del primer molar permanente, logrando girar todo el arco posteriormente y causando una extrusión en los incisivos inferiores y una intrusión relativa en los molares.
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La retracción generada del arco mandibular más la rotación posterior, estará reflejada en la inclinación distal del último molar inferior, cambiando por completo la inclinación mesial original de esos molares (ocasionada por una posible discrepancia posterior) característico de los pacientes con maloclusión clase III, consiguiendo hacer rotar el plano oclusal en sentido contrario a las manecillas del reloj. En base a lo anterior, se puede decir que la técnica propuesta por el Dr. Chris Chan como alternativa de tratamiento para resolver casos de maloclusiones clase III que tradicionalmente se consideran complejos y sin más opción de manejo que el de la vía quirúrgica, está basada en conceptos y modelos previamente probados, los cuales al aplicarse con los nuevos sistemas y elementos que se tienen a la fecha en la práctica ortodótica, hacen posible establecer un método más conservador y eficiente para este tipo de pacientes. Por lo tanto, el objetivo general de este trabajo es comprobar si utilizando los elementos de diagnóstico propuestos por el Dr. Sato y una técnica de tratamiento basada en los conceptos del Dr. Chris Chan, es posible resolver un caso de maloclusión clase III considerada esqueletal, en un paciente joven pero sin potencial de crecimiento, de manera exitosa. El primer objetivo es confirmar si usando el método de diagnóstico para las maloclusiones clase III descrito por el Dr. Sato es posible tratar de manera no quirúrgica a un paciente diagnosticado mediante métodos tradicionales, como un caso de maloclusión clase III esqueletal de tipo quirúrgico.
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El segundo objetivo es demostrar si utilizando la técnica del Dr. Chan para casos de pacientes con maloclusiones clase III, es posible obtener los mismos resultados si se realiza con el uso de un sistema de brackets convencional o de autoligado activo a diferencia del sistema de brackets Damon (autoligado pasivo) originalmente sugerido.
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CAPÍTULO 3 MÉTODO ALTERNATIVO DE CAMUFLAJE EN UNA MALOCLUSIÓN CLASE III 3.1 Caso Clínico Paciente masculino de 16 años 2 meses se presenta a consulta para valoración de ortodoncia debido al prognatismo mandibular (Foto 1). Su motivo de consulta es: “quiero solucionar mi mordida pero sin cirugías”. En su historia clínica no refiere antecedentes patológicos relevantes.
Foto 1. Imágenes extraorales
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Como antecedente, un ortodoncista le había sugerido la cirugía ortognática como solución, ya que sólo la compensación dental tradicional ofrecería resultados inestables al final del tratamiento ortodóntico; sin embargo, el paciente rechazó esta opción. Al examen clínico se observa mordida cruzada anterior y posterior derecha, línea media desviada, un overjet negativo de -2mm al igual que un overbite de -2mm, desgaste dental en los incisivos centrales superiores y un periodonto aparentemente sano (Foto 2).
Foto 2. Imagen intraoral
En las fotografías intraorales (Foto 3) se observa una clase III canina y molar bilateral, la presencia de terceros molares superiores e inferiores, malposición dental generalizada con arcadas de forma cuadrada tanto en superior como en inferior. 34
A
C
B
D
Foto 3. Imágenes 3A y 3B muestran la forma cuadrada de los maxilares. En las imágenes 3C y 3D se observa la relación molar y canina clase III.
Al examen radiográfico, la radiografía panorámica muestra la presencia de los 4 terceros molares (Foto 4), mientras que en la radiografía lateral se observa una maloclusión clase III esqueletal con mordida cruzada anterior y proquelia del labio inferior (Foto 5).
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Foto 4. Radiografía Panorámica
Foto 5. Radiografía Lateral de cráneo 36
Diagnóstico De acuerdo con los estudios cefalométricos de Roth-Jarabak y Ricketts, presenta una una clase III esqueletal esqueletal con un biotipo braquifacial braquifacial y tendencia al al crecimiento antihorario, una rama larga 3/5 y una proporción 1:1 entre la base de cráneo anterior y la longitud del cuerpo mandibular, el maxilar no presenta alteración. Dentalmente, el incisivo superior está proclinado y el incisivo inferior en norma, además muestra un perfil cóncavo que al llevarlo a relación céntrica presenta un perfil aceptable, por lo que considerando este último dato, está indicada la compensación dental con el uso de ortoimplantes. En las siguientes tablas (Tabla 2 y 3), se muestran los datos obtenidos en las cefalometrías. cefalometrías. En este caso SNA (88º) se encuentra disminuido y SNB (91º) aumentado, mostrando un ANB de -3º. Lo interesante de la cefalometría de RothJarabak se centra en la proporción que debe existir entre la base craneal anterior y la longitud del cuerpo de la mandíbula, que en este caso es una proporción 1:1, es entonces cuando surge la cuestión de si en verdad es un paciente clase III, al presentar proporción cuando no debiera de existir.
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Tabla. 2
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Tabla. 3
Si se aplica el concepto propuesto por el Dr. Sato en el diagnóstico, la respuesta se explicaría de la siguiente manera: el paciente presenta una sobrerotación de la mandíbula en sentido anterior causada por una alteración en la dimensión vertical debido a una discrepancia posterior, originada por la presencia de los terceros molares en etapa 9 de Nolla, provocando una alteración del plano oclusal que obligó a la mandíbula a cambiar de posición, desplazándola hacia adelante. Dicha situación más el crecimiento vertical deficiente del maxilar superior y un alto potencial de crecimiento vertical del cóndilo, propició la mordida cruzada anterior.
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Sin embargo, esto no significa que el cuerpo de la mandíbula tenga mayor longitud, simplemente la mandíbula de este paciente maduró en su etapa de crecimiento en una posición inadecuada que alteró todo el componente facial, dental, muscular, neuronal y de fonética. De continuar este problema, la severidad de las alteraciones aumentará y por ende, serán más difíciles de tratar. Ahora bien, al observar la radiografía panorámica, el tercer molar inferior derecho e izquierdo se encuentran en una etapa 9 de Nolla y forzando a una inclinación mesial del segundo molar, primer molar e incluso del segundo premolar, indicando que existe una discrepancia posterior. A continuación, continuación, en la radiografía radiografía panorámica se toma como ejemplo el tercer molar inferior derecho para indicar la inclinación molar que existe con una línea negra vertical que pasa por el centro de cada diente y se traza otra línea de 90º como una tentativa de verticalización de los dientes afectados por la inclinación mesial (Foto 6). De acuerdo con Sato, si el tercer molar es removido, resolvemos el problema de la discrepancia posterior para obtener espacio suficiente de la cara distal del segundo molar inferior a la rama ascendente de la mandíbula que permita la distalización de la arcada dental inferior.
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Foto 6. Se muestra como el terce molar a los 15 años de edad esta generando apiñamiento posterior obligando a una inclinación mesial del reto de los dientes
Pronóstico de acuerdo al análisis de los tres t res anillos Para llevar al paciente a relación céntrica (Foto 7) se recomienda utilizar un guarda de relajación por 2 semanas para facilitar la manipulación de la mandíbula. Perfil: Ortognático Clasificación dental: Relación canina III Relación molar III Cambio funcional: Si hay diferencia entre relación céntrica y oclusión céntrica Pronóstico: Favorable
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Foto 7. Cambio de perfil en relación céntrica
De acuerdo con los datos obtenidos, el pronóstico es favorable para un tratamiento de compensación dental ortodóntico con el uso de ortoimplantes. Diagnóstico General Paciente masculino de 16 años 2 meses de edad que tras analizar cefalometrias, datos clínicos, exámenes intraorales y extraorales se concluye el siguiente diagnóstico: 1. Clas Clase e III III esqu esquel elet etal al 2. Crec Crecim imie ient nto o hipo hipodi dive verg rgen ente te 3. Biot Biotip ipo o braqu braquififac acia iall 4. Rama Rama mand mandib ibul ular ar larg larga a 3/5 3/5 5. Relación Relación 1:1 1:1 entre entre la base base cranea craneall anterior anterior y la la longitud longitud del del cuerpo cuerpo mandibular 42
6. Maxi Maxila larr sin sin alte altera raci ción ón 7. Sobr Sobrer erot otac ació ión n mand mandib ibul ular ar 8. Existe Existe una diferenc diferencia ia dental dental y facial facial con con oclusió oclusión n céntrica céntrica y relación relación céntrica 9. Discrepa Discrepancia ncia denta dentall posterio posteriorr por la presen presencia cia de los los terceros terceros molare molaress 10. Alteración de de la dimensión por ángulo cerrado cerrado 11. Overjet Overjet y overbite overbite de -2mm -2mm 12. Mordida cruzada cruzada anterior anterior en oclusión céntrica 13. Mordida borde borde a borde en relación céntrica céntrica 14. Relación canina canina y molar clase III bilateral bilateral en oclusión céntrica céntrica 15. Central superior superior proclinado e incisivo incisivo central inferior inferior en norma 16. Perfil cóncavo en oclusión oclusión céntrica y perfil perfil recto en relación relación céntrica 17. Discrepancia anterior anterior al primer molar permanente permanente y posterior al primer molar permanente debido al ligero apiñamiento que presenta tanto maxilar como mandíbula 18. El desgaste del incisivo incisivo central superior supone supone que en algún punto punto la mandíbula trato de posicionarse de forma adecuada 19. Vías aéreas aéreas permeabl permeables es En base al diagnóstico y a la negativa del paciente a someterse a una terapia quirúrgica, se propone un manejo con técnica de compensación dental, cuyas principales metas sea lograr revertir la mordida cruzada anterior y lograr una estabilidad oclusal al final del tratamiento; además de obtener un cambio en la estética facial aceptable. Un objetivo que es primordial en la alternativa de tratamiento clase III esqueletal es la reconstrucción del plano oclusal con el cual podremos resolver el problema de la dimensión vertical y por tanto lograr una re43
adaptación funcional de la mandíbula (relación céntrica/ oclusión céntrica= oclusión ideal) que se traduzca en una proyección estética del rostro del paciente.
Objetivos específicos: 1. Estética Estética facial: facial: Cambiar Cambiar el perfil perfil cóncavo cóncavo a un perfil perfil más más recto recto 2. Estética Estética denta dental:l: Descruz Descruzar ar la mordid mordida a anterio anteriorr para crear crear un arco arco de sonrisa más armónico luciendo un display incisal, líneas medias dentales, inclinaciones incisales apropiadas, overjet y overbite positivos 3. Salud Salud Period Periodonta ontal:l: Mantener Mantener con salud los tejidos tejidos de sopor soporte te de todas todas las piezas dentales 4. Salud Salud Articu Articular: lar: Conser Conservar var sin altera alteracione cioness patológic patológicas as la articula articulación ción temporomandibular, a pesar del cambio de posición mandibular 5. Oclusión Oclusión funcio funcional: nal: Estable Establecer cer una una oclusión oclusión mutuam mutuamente ente prote protegida gida con con restablecimiento del plano oclusal y mejoramiento del plano vertical posterior 6. Satisface Satisfacerr las necesi necesidade dadess del pacien paciente: te: Correg Corregir ir la maloclu maloclusión sión del del paciente evitando la cirugía ortognática.
Plan de tratamiento Realizar un tratamiento de compensación dental utilizando la técnica aplicada por el Dr. Chris Chan, pero con la diferencia del uso de un sistema de brackets convencional y con modificación en la secuencia de arcos (basada en la técnica empleada por el sistema de brackets CCO).
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El primer paso es mejorar la dimensión vertical colocando topes oclusales en la zona de molares inferiores para incrementar la altura maxilar ayudando a descruzar la mordida anterior e inhibir la rotación mandibular excesiva además de aplanar el plano oclusal en el área del primer molar superior. Posteriormente, se indican las extracciones de los terceros molares inferiores para solucionar el problema de la discrepancia dental posterior. Se colocan brackets convencionales de cuatro aletas de la casa comercial ORMCO, con prescripción Roth y slot .022. Es importante señalar que algunos brackets serán invertidos y su altura cambiara para tener juego de torque y extrusión en los dientes que sea requerido, esto con el fin de obtener un efecto similar al de la técnica MEAW y el método del Dr. Chan. En el área del shelf mandibular se posicionarán TADs (Borgatta) de titanio grado médico 12x1.6 y resortes GAC close coil de 150 gramos. La suma de Tads, close coil y las extracciones de los terceros molares inferiores resulta en un fenómeno de aceleración regional que propicia el movimiento de distalización dental, facilitando lograr el objetivo. La secuencia tradicional de arcos empleados en Roth, se cambiará por otra secuencia basada en el sistema de brackets CCO ya que esta permite una expresión de torque en un mínimo de tiempo, dando como resultado un tratamiento más corto. La secuencia a emplear está dividida en tres etapas usando distintos arcos: redondos termo activos flexibles de la casa comercial GAC 0.014 Cuniti Sentalloy, 0.018 Cuniti Sentalloy, arcos cuadrados bioforce .020x.020 esta secuencia serán usada en la primera 45
etapa que corresponde a la alineación y nivelación donde esperamos obtener movimientos como las correcciones de rotaciones y angulaciones, movimientos dentales individuales principalmente de corona, eliminación de curva de spee, alineación dental generalizada. Esto facilitará que la segunda fase sea más eficiente al utilizar un arco de SS Gac 19x25, el cual expresará los torque dentales, soportará la mayor carga del desplazamiento distal de la arcada inferior, favoreciendo la rotación del plano oclusal en sentido antihorario con un mínimo de extrusión dental anterior e intrusión dental posterior estableciendo un overjet y overbite adecuados solucionado el plano vertical y sagital. Este arco es muy importante ya que corrige la mordida cruzada anterior además de permitir realizar la reconstrucción del plano oclusal mediante desgastes interproximales en el maxilar superior que favorecen la mesialización, principalmente principalmente de premolares premolares y molares para para establecer establecer la interdigitación dental, llevando así a una coordinación de arcadas. Los brackets al ser reposicionados a una altura más gingival (.5mm), se debe suspender la secuencia de arcos CCO, y prefiere utilizar un arco Bioforce 19x25 ya que sus propiedades elásticas facilitaran una extrusión de .5 mm de los incisivos superiores definiendo definiendo el overjet y overbite El último arco que se utiliza es el multitrenzado 21x25, con él se finaliza la tercera etapa y en la que retomamos la secuencia de arcos CCO, la cual tiene como objetivo lograr una posición dental ideal, paralelizar los planos oclusales y que el bracket exprese la totalidad de su prescripción, por lo
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que el Dr. Antonino Secchi recomienda mantener este arco por tres o cuatro meses.
Inicio de tratamiento Mes 1 Colocación de brackets convencionales Synthesis Ormco prescripción Roth .022x.028. Se inicia con un arco .014 Sentalloy Gac, ligados con ligadura de acero .010 con la finalidad de reducir la fricción. Todos los brackets son colocados en el punto F.A (Foto 8).
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Foto 8. Mes 1
Mes 2 Se inicia con la colocación de topes en los primeros molares inferiores y otro más en los incisivos anteriores inferiores. Los topes son fabricados con resina convencional, con el objetivo de disminuir la sobrerotación anterior de la mandíbula, aumentando la dimensión vertical del maxilar para descruzar la mordida anterior, además se indican ligas clase III 5/16 2 1/2 Onz. Una vez lograda la alineación de los incisivos centrales superiores será removido el tope anterior, puesto que habrá una ligera proclinación debido al ligero apiñamiento que existe en el sector anterior al primer molar. Es necesario contrarrestar este efecto indeseable debido a que el incisivo superior ya presenta una proclinación (Foto 9).
Foto 9. Mes 2
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Se secciona el arco .014 Sentalloy Gac con la idea de no someter stress excesivo en los dientes anteriores inferiores, en los extremos de los caninos se realiza un ligero dobles para que el arco no se desplace.
Mes 5 Se elimina el tope de los incisivos inferiores, mientras el tope posterior permanece. La ligera inclinación hacia vestibular de los 4 incisivos anteriores superiores es reflejo de la falta de espacio en el segmento anterior al primer molar permanente, dando un efecto confuso en el que se percibe una mejoría en la relación de los incisivos centrales superiores con los inferiores, pero al observar con detalle esa relación dental esta aun lejos de lograrse En las fotografías laterales aun no existe una relación clase I canina del lado izquierdo a diferencia del lado derecho, donde parece solventarse de mejor manera la relación canina. Por otro lado, en el maxilar superior la arcada aun se mantiene con apiñamiento en la zona anterior al primer molar permanente por lo tanto, es lógico asumir que continuará presentando presentando inclinación vestibular de los incisivos superiores (Foto10).
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Foto 10. Mes 5
Mes 6 Para el tratamiento de la clase III esqueletal es importante comenzar a resolver la alteración del plano oclusal tanto superior como inferior, por lo que se colocan dos TADs Borgatta de titanio grado medico 12 x 1.6 en shelf mandibular, usando cadena elástica mediana que va del ortoimplante al hook del canino inferior tanto del lado derecho como izquierdo imprimiendo una fuerza de 50grs medidos con dontrix, con el objetivo de iniciar la distalización de la arcada dental inferior y una rotación en sentido contrario a las manecillas del reloj del plano oclusal (Fig 11).
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En el maxilar superior se indica el uso de ligas clase II 21/2 y stripping en los dientes anteriores del maxilar superior para contrarrestar la inclinación hacia vestibular de los incisivos. Continuan los topes oclusales, pues éstos tienen un efecto benéfico que propicia la rotación del plano oclusal del maxilar superior e inferior aunado a las fuerza ligeras de las ligas clase II (Foto 11).
Fig.11 Fig.11 Rotación del plano oclusal
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Foto 11. Mes 6
El tope del primer molar inferior al ocluir con el antagonista provocará en el segmento posterior una intrusión de los primeros molares superiores e inferiores por lo que en el segmento segmento anterior sufrirá sufrirá un grado de extrusión dental (Fig.12).
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Fig.12 Uso de ligas clase II y tope Olcusal posterior
Mes 7 La mecánica con los TADs se mantiene empleando fuerzas ligeras de 50grs bilateral. El arco superior e inferior cambian a un 0.0.18 CuNiti sentalloy Gac, para seguir alineando y nivelando los planos de oclusión (Foto 12).
Foto 12. Mes 7
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Mes 10 Se realiza stripping en los incisivos inferiores, además de colocarse una cadena elástica mediana de canino a canino por arriba de los brackets de los incisivos inferiores, debido a que empieza a observarse el descruzamiento de la mordida anterior. Luego son colocados arcos 20x20 superior e inferior Bioforce Gac (Foto 13).
Foto 13. Mes 10
Con este arco se finaliza la primera etapa, que corresponde a la nivelación y alineación. La distalización y rotación de la arcada inferior aun se 54
mantendrá con fuerzas ligeras de 50grs, al igual que luso de ligas clase II (Fig.13).
Fig 13. Se inicia resolver la mordida mordida cruzada anterior anterior
Mes 14 La biomecánica se mantiene pero con cambios, se retira la cadena elástica que va del TAD al hook del canino, sustituyéndose ahora por resortes close coil 150 gr Gac bilateral en inferior. Se desgastan los topes oclusales en los primeros molares inferiores para comenzar el asentamiento de mordida. 55
Arcos de acero 19x25 son colocados en superior e inferior para la expresión del torque y se continua con el uso de ligas clase II 2 1/2 onz 5/16, para contrarrestar la proclinación dental y favorecer la rotación del plano oclusal superior (Fig. 14). En este punto, da inicio la segunda fase del tratamiento, observándose una mejora significativa en la corrección de la mordida cruzada anterior e incluso una mejor relación de la clase canina y línea media ( Foto 14).
Foto 14. Mes 14 56
Fig.14 . La mordida anterior se acentua
Mes 15 El efecto MEAW permanece con el uso de los arcos de acero 19x25 Gac, superior e inferior, el desgaste gradual en los topes oclusales de los primeros molares inferiores proseguirá hasta ser eliminados completamente de las caras oclusales ( Foto 15). La fuerza ejercida por los close coil 150gr Gac y los TADs en mandíbula provocaran que la mordida anterior muestre mayor mejoría, acentuado un overbite y overjet positivo
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Foto 15. Mes 15
Mes 16 Al conformarse las arcadas se facilita la relación del maxilar con la mandíbula, a la vez que permite el progreso en la mejora del la clase I canina. La línea media se centra, pero aun continuan observándose limitaciones, en el overbite, overjet y en el torque de los incisivos superiores ( Foto 16).La reconstrucción del plano 58
olcusal se llevará a cabo una vez eliminados los topes posteriores
Foto 16. Mes 16
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Mes 17 El torque de los incisivos laterales superiores se invierte, también se reposicionan a un nivel más gingival los 4 brackets de los incisivos superiores que junto con un arco flexible 19x25 Bioforce (Foto 17) permiten establecer el overbite y overjet definitivo además de generar un cambio en la posición radicular de los laterales superiores.
Foto 17. Mes 17
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Mes 18 Con el establecimiento del overjet y overbite (Foto 18), es posible reconstruir la oclusión posterior realizando stripping con una fresa de diamante extrafino con punta en forma de lápiz entre caninos y premolares en el maxilar superior para la mesialización y ensamble oclusal con los antagonistas ( Fig. 15)
Fig.15 La reconstrucción del plano oclusal inicia con el establecimiento de una mordida anterior para posteriormente mesializar el segmento posterior superior finalizando con el asentamiento oclusal.
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Foto 18. Mes 18
Hasta el avance actual del caso, se aprecia que los objetivos se han estado cumpliendo, lo cual demuestra que con un correcto diagnóstico y un plan de tratamiento apropiado es posible resolver problemas de maloclusión clasificadas como tipo esqueletal. Sin embargo, es necesario finalizar el tratamiento y dar seguimiento para comprobar la efectividad de la técnica aplicada y concluir que que es exitosa. exitosa.
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Cronología
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Cambios faciales
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Bibliografia 1. Hueto Hueto Madrid Madrid Jan A. Santamari Santamaria a Gutierrez Gutierrez Javie Javierr. Complicac Complicacione ioness quirúrgicas de cirugía ortognática presentación presentación de tres casos y revisión de la literatura. Elsevier doyma 2012; 34 (2):56-74. 2. Voss Z Ricardo. Ricardo. ¿Porqu ¿Porque e extraer extraer preventivam preventivamente ente los tercero terceross molares? Int.J.Odontostotomat. 2008 2(1): 109-118 3. Stefani Stefani Laura. Laura. Estéti Estética ca y ortodo ortodoncia ncia,, RAAO 2012 2012 Vol Vol (L) 219-24 219-24 4. Voss Zuazola Zuazola Ricardo. Ricardo. Escoba Escobarr Basili Basili Cristian. Cristian. Etiopa Etiopatoge togenia nia y tratamiento de la asimetría mediante filosofía MEAW. Multiloop, edgewise archwire. Revista chilena de ortodoncia 2009 Vol (XXVL) 1 19-33. 5. Guardia Guardia Joe. Joe. Relación Relación entre entre el el plano plano oclusal oclusal y la discre discrepanc pancia ia posteri posterior or en pacientes con mal oclusión clase II y III con ángulo alto y bajo. Revista evidencias en odontológia clínica. 2007 Vol (3) 1 17-23. 6. Baek LeungLeung-Hank Hank,, Shin Jung Jung Soo, Joon Joon Ahn Ahn Sug Chang Chang Young Young.. Initial Initial effect of multi loop edgewise archwire on the mandibular dentition in class III malocclusion subjects. A three-dimensional three-dimensional finite element study.European Journal of orthodontics .2008 30 10-15. 7. Sato Sado, Sado, Akimoto Akimoto Susumu, Susumu, Matsumoto Matsumoto Atsushi, Atsushi, Shirasu Shirasu Akiyoshi, Akiyoshi, Yoshida Junzo. Manual for the clinical application of MEAW technique. Autumn 2001 23-60. 8. Secchi Secchi G. Antonino Antonino.CCO .CCO System System Complet Complete e clinical clinical orthod orthodontic ontic.. 26-51 26-51 9. Lin John, John, Liaw Liaw Johnny Johnny,, Chang Chang Chris Chris Eugene Eugene W. W. Roberts. Roberts.Class Class III III correction orthodontics. 2012 Vol III 13-91
65
10. Ngan Peter, Peter, Moon Won. Evolution Evolution of class III treatment in orthodontic. orthodontic. Ajo-Do, 2015.V 2015.Vol ol 148 22-35 22-35 11. Akan Burcin, Veli Veli IIknur, IIknur, Comparison of dental arch and mandibularmaxillary base witdhs between true and pseudo-class pseudo-class III malocclusions. Ajo-Do, 2017.V 2017.Vol ol 151 317-323 317-323 12. Tseng Linda,C hang Chris, Eugene Roberts. Diagnos is and conservative treatment of skeletal class III malocclusion with anterior crossbite and asymmetric maxillary crowding. Ajo-Do. 2016 Vol 140 555-566 13. Asada Kaoru, Motoyoshi Mitsuru, Tamura Tamura Takahiko, Takahiko, Nakajima Akira, Mayahara Kotoe, shimizu Noriyoshi. Satisfaction with orthognathics surgery of skeletal class III patients. Ajo-Do. 2015 Vol148 827-837 14. Ma Ling Quiao, Conley Scott, Wu Wu Tuojiang, Tuojiang, Li Huang. Asymmetric molar distalization with ministres to correct a severe unilateral class III malocclusion. Ajo-Do. 2016. Vol.149 729-739 15. Zhou Yang, Yang, Zou Yanheng, Yanheng, Wang Wang Xiaoxia, Li Zili. Minimal presurgical orthodontics for a skeletal class III patient with mandibular asymmetry. Ajo-Do. 2016. 2016. Vol Vol 149 99-112 99-112 16. Seo Yu-Jin, Yu-Jin, Lin Lu, Kim Seong-Hum, Chung Chung Kyu-Rhim, Nelson Gerald. Gerald. Strategic camouflage treatment of skeletal class III maloclusion (Mandibular prognathism) using bone-borne rapid maxillary expansion and mandibular anterior sub apical osteotomy. Ajo-Do. 2016 Vol 149 114-126 17. De Clerck Hugo, Proffit William. William. Growth modification of the face: A current perspective with emphasis on class III treatment. Ajo-Do. 2015 Vol.148 37-46
66
18. Eugene Roberts, Roberts, Viecilli Rodrigo, Chang Chang Chris, Katona Thomas, Paydar Nasser. Biology of biomechanics: Finite element analysis of a statically determinate system to rotate the occlusal plane for correction of a skeletal class III open-bite malocclusion. Ajo-Do. Vol 148 943-955 19. Kook Yoon-Ah, Yoon-Ah, Park Hyun Jae, Jae, Bayome Mohamed, Kim Sungkon, Han Eugene, Kim Hyen Chang. Distalization of the mandibular dentition with a ramal plate for skeletal class III malocclusion correction. Ajo-Do. 2016. Vol.150 364-377 20. Guijarro María, María, Martinez Raquel, Alfaro Federico. Surgery Surgery firts in orthognatic surgery: A systematic review of the literature. Ajo-Do 2016. Vol.149 448-462 21. Gibbs-Orton Gibbs-Orton Sharon. Accelerated Accelerated orthodontics orthodontics using pulsatile forces in orthognathic surgical patients. JCO. 2016. Vol. L 592-604
67
68
69
