LEUCEMIILE ACUTE
LEUCEMIILE ACUTE Definiţie: Boli clonale ale celulei stem limfoide (LAL), respectiv ale celulei stem mieloide sau progenitori (LAM),ce se caracterizeaza prin acumularea de celule imature(blastice) in MO si teritoriile extramedulare (sange si alte tesuturi). Clasificare: - leucemii acute limfoblastice - LAL – transformare maligna a celulei stem limfoide - leucemii acute mieloide - LAM – transformare maligna a celulei stem mieloide sau a progenitorilor mieloizi
SINDROMUL DE INSUFICIENTA MEDULARA • Proliferare blastica • Supresia clonelor normale
Clinic: anemie infectii hemoragii
LEUCEMII ACUTE LIMFOBLASTICE (LAL) Incidenţă: - 0,5-1,5/100 000/an - M=F -< 15 ani - 25% din cancerele < 15 ani - 75% din leucemiile < 15 ani
ETIOLOGIA LAL
TABLOU CLINIC LAL • Triada: sindrom anemic sindrom infectios sindrom hemoragipar
ALTE SEMNE SI SIMPTOME
EXAMEN DE LABORATOR
ANALIZA IMUNOFENOTIPICA Tehnica de citometrie de flux (Flow cytometry)
MEDULOGRAMA
Clasificarea LAL Criterii morfologice (clasificarea FAB): (a grupului de studiu franco-americano-britanic)
- L1-microlimfoblastica(copii) - L2-macrolimfoblastica - L3-celule Burkitt-like
CLASIFICAREA IMUNOLOGICA
CLASIFICAREA OMS (WHO) a limfoamelor maligne: Neoplasme ale precursorilor B si T includ LAL si limfoame limfoblastice
DIAGNOSTIC • Triada: sindrom anemic sindrom infectios sindrom hemoragipar • Analiza imunofenotopica • Analiza citogenetica
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
PROGNOSTICUL LAL
Factori de prognostic negativ:
Factori de prognostic pozitiv:
TRATAMENT OBIECTIV: - obtinerea remisiunii complete (RC) ►Remisiunea completa = vindecare aparenta ► Prezenta in organism a 1x108 -1x109celule blastice ► Criterii de remisiunea completa:
MASURI GENERALE SI TRATAMENT SUPORTIV
TRANSFUZII
FACTORI DE CRESTERE HEMATOPOETICI • In neutropeniile severe < 500/mmc • Dupa chimioterapia agresiva • Scurtarea perioadei de aplazie postchimioterapie cu cateva zile
CHIMIOTERAPIA • Polichimioterapie Etape de tratament: 1. Inducerea remisiunii 2. Profilaxia meningitei blastice 3. Consolidarea remisiunii 4. Tratamentul de intretinere
CHIMIOTERAPIA Inducerea si consolidarea - 6 luni Inducerea - Chimioterapie intensiva intermitenta doze mari de citostatice - Combinatii de citostatice: antracicline, alcalozi de vinca, ciclofosfamida, L-asparaginaza, corticosteroizi - Introducerea intratecala de metotrexat si citozinarabinozid Consolidarea - Doze mari de metotrexat si citozinarabinozid (Ara-C) Intretinerea - 2-3 ani - Doze mici de antimetaboliti- 6-mercaptopurina si metotrexat
Transplantul de celule stem hematopoetice Transplantul alogenic- donator compatibil • Dupa a doua sau a treia remisiune • Vindecare 40-60% Transplantul autolog • Vindecare 30-40%
LEUCEMIILE ACUTE MIELOIDE (LAM) • Incidenta 2/100000/an <40 ani 10-12/100000/an >65 ani • B=F
ETIOLOGIE
CLASIFICAREA FAB A LAM
TABLOU CLINIC • Triada: sindrom anemic sindrom infectios sindrom hemoragipar
SIMPTOME SI SEMNE ASOCIATE
EXAMEN DE LABORATOR
EXAMEN CITOCHIMIC
ANALIZA IMUNOFENOTIPICA
MEDULOGRAMA
BIOPSIA MEDULARA Utila in LA megacarioblastica (M7)- fibroza medulara
MODIFICARI BIOUMORALE
DIAGNOSTIC • Triada: sindrom anemic sindrom infectios sindrom hemoragipar • Analiza imunofenotopica • Analiza citogenetica • Analiza genetica
Diagnostic diferential Sindrom mielodisplazic (SMD)
LAM
EVOLUTIE, PROGNOSTIC
TRATAMENT OBIECTIV: - obtinerea remisiunii complete (RC) ►Remisiunea completa = vindecare aparenta ► Prezenta in organism a 1x108 -1x109celule blastice ► Criterii de remisiunea completa:
MASURI GENERALE SI TRATAMENT SUPORTIV
TRANSFUZII
FACTORI DE CRESTERE HEMATOPOETICI • In neutropeniile severe < 500/mmc • Dupa chimioterapia agresiva • Scurtarea perioadei de aplazie postchimioterapie cu cateva zile
CHIMIOTERAPIA • Polichimioterapie Etape de tratament: 1. Inducerea remisiunii 2. Profilaxia meningitei blastice (subtipuri M4 si M5 cu componenta monocitara) 3. Consolidarea remisiunii Exceptie: M3 tratament special de inducere a remisiunii: acid retinoic + chimioterapie + Tratament de intretinere
Transplantul de celule stem hematopoetice Transplantul alogenic (AloTMO)- donator compatibil • Dupa a doua sau a treia remisiune • Vindecare 40-60% Complicatii: • Grefa contra gazda • Grefa contra leucemie Transplantul autolog • Vindecare 30-50%
Maduvă hematogenă-aspect normal
FROTIU PERIFERIC –ASPECT NORMAL
LAL.ASPECT MEDULAR
LAL –ASPECT PERIFERICBLAŞTI
LAM –ASPECT MEDULAR
BOLILE LIMFOPROLIFERATIVE
LEUCEMIA LIMFATICĂ CRONICĂ (LLC) Definiţie - boala clonala caracterizata prin acumularea de limfocite mici cu aspect morfologic matur in maduva, ganglioni limfatici, splina, ficat si alte organe, cu evolutie relativ lunga. Epidemiologie: - cea mai frecventa forma de leucemie (30%), - incidenta 20/100 000 - M:F=2:1, - varsta >60 ani
ETIOLOGIA LLC
TABLOU CLINIC LLC • Manifestări clinice • • • •
descoperire intamplatoare 25 % asimptomatici oboseala, astenie, fatigabilitate infectii frecvente manifestări digestive: infiltrarea tubului digestiv
• Examen fizic: • • • • •
adenopatie hepatomegalie, splenomegalie Infectii recurente mai ales respiratorii Paloare- anemie Sindrom hemoragipar -trombocitopenie
INFILTRATIA LIMFOCITARA A ALTOR ORGANE • • • • • • • • • •
Amigdale Glande salivare Conjuctiva Glande lacrimale Tegumente: fata -oameni rosii, facies leonin Plamani, pleure Tubul digestiv- ulceratii, malabsorbtie, hemoragii Manifestari neurologice rare Osteoporoza Leucocite>800000/mm3 hipervascozitate
DIAGNOSTIC PARACLINIC Sange periferic : ► Limfocitoza>15000/mm3 +umbre nucleare (Gumprecht)= resturi nuclei limfocitari ► Anemie - mecanisme: - insuficienta medulara - hemoliza imuna 10% din cazuri - sechestrare splenica si in alte structuri limfoide - pierderi de sange pe cale digestiva(infiltrare digestiva) ► Trombocitopenie 15%
DIAGNOSTIC PARACLINIC Punctie sternala: ►infiltrarea cu celule de tip limfocitar 4 tipuri infiltrat: Prognostic bun, boala la debut -nodular -interstitial Prognostic sever -difuz -mixt - >50% citopenii ►anemie autoimuna hiperplazie eritroblastica ►eritroblastopenie pura – in LLC cu limfocite T rar B Anomalii cromozomiale: trisomia 12, cromozom 13 Investigatii imunologice: hipogamaglobulinemie, marker CD5 tulburari ale imunitatii celulare
Biopsia ganglionara -
Rar aspect similar Limfom Hodgkin cu celule mici Transformare limfomatoasa a LLC (sindrom Richter)
STADIALIZAREA RAI(1975)
COMPLICATIILE LLC
CRITERII DE INCEPERE A TRATAMENTULUI IN LLC
TRATAMENTUL LLC
TRATAMENTUL LLC
TRATAMENTUL LLC
TRATAMENTUL LLC
FROTIU PERIFERIC –ASPECT NORMAL
LLC-LIMFOCITE MATURE
SINDROAME (BOLI) MIELOPROLIFERATIVE CRONICE
Sindroame (boli) mieloproliferative cronice Definţie: boli clonale ale celulei stem pluri-sau multipotente hematopoietice caracterizate prin proliferarea uneia sau mai multor linii celulare mieloide. SMC include: - leucemia granulocitară cronică (LGC), - metaplazia mieloidă cu mieloscleroză (MMM), - policitemia vera (PV) - Trombocitemia esentiala (TE)
Sindroame mieloproliferative cronice (SMC) Caracteristici comune: - proces de maturare si diferentiere cvasinormal - la inceputul evolutiei proliferare multilineara si metaplazie mieloida (ficat,splina). - la sfarsitul evolutiei mielofibroza, evolutie spre LA - tratamentul nu are scop curativ
Leucemia granulocitară cronică (LGC) Definitie: boala a celulei stem hematopoietice a seriei granulocitare, caracterizata prin cresterea masei granulocitare totale si a masei granulocitare circulante. • In 90% din cazuri prezenta cromozomului Philadelphia prezenta anomalie citogenetica T 9 / 22 implicata in etiopatogenia bolii. Epidemiologie incidenta 1,6 /100 000 frecv. maxima 30-50ani, sex masculin
Leucemia granulocitară cronică Etiologie (necunoscuta) radiatii ionizante (in vitro radiatii X ) chimici( solventi organici ,insecticide ) predispozitie genetica Patogenie Cromozom Philadelphia (Cr Ph+): - Translocatie reciproca intre bratul lung al Cromozom 9 si brat lung al cromozom 22 - Avantaj de crestere, aderenta scazuta la matricea stromala, autonomie (nu raspunde la mec. reglatoare - Prezent si la indivizii sanatosi, confera un teren pe care o alta modificare duce la aparitia si dezvoltarea clonei leucemice.
Tablou clinic
Examen obiectiv
Examen de laborator
Examen de laborator hematologie
Examen de laborator biochimie
Medulograma - Maduva osoasa hierplazica, - 75-90% din volum medular tesut hematopoetic - Tesut grasos redus
Diagnostic pozitiv Splenomegalie Leucocitoza Formula leucocitara deviata la stanga FAL = O Cr. Ph pozitiv Anomalii genetice
FAZA ACCELERATA
FAZA ACUTA (PUSEU BLASTIC)
FAZA ACUTA (PUSEU BLASTIC)
TRATAMENT
TRATAMENT
TRATAMENT
TRATAMENT
TRATAMENT
TRATAMENT
TRATAMENT- GLIVEC
TRATAMENT
Policitemia vera Definiţie: boala a celulei stem hematopoietice caracterizata prin proliferarea celulelor eritroide, granulocitare si megacariocitare.
Manifestari clinice - Debut insidios - SNC cefalee, ameteli, acufene, insomnii, confuzie, tulburari vizuale - Aparat cardiovascular: angina pectorala,claudicatie intermitenta, sindrom Raynaud, eritromelalgie, HTA, tromboze arteriale, venoase Tegumente – mucoase: facies pletoric, prurit, urticarie, sdr.hemoragipar - Aparat digestive: UD, HDS, splenomegalie - Aparat respirator: dispnee, ↓ capacitatea de difuziune O2
Manifestari paraclinice - Poliglobulie Hb 18-24g%, Ht >/= 47 % F (52 B ), Vol. masei eritrocitare > - Leucocitoza moderata cu bazofilie, fara deviere la stg. a formulei eritrocitare - Trombocitoza > 400 000/mmc cu anomalii morfologice / functionale, - FAL normal/crescut - MO hiperplazica pe toate seriile, predominent eritroida, fibroza reticulinica - Vit. B12 >, hiperuricemie
Evoluţie, prognostic, complicatii Evoluţie, prognostic Durata de supravietuire sub tratament 10-15 ani Prognostic negativ: - varsta - hepatomegalia - nleucocitoza - anomalii citogenetice aditionale Complicaţii: - Tromboembolii - Hemoragii - MM (evolutie “naturala”),LAM, SMD - Alte neoplazii
Tratament Recomandări pentru tratament 1. Emisia de sânge pentru a menţine Ht<0,45 2. Doze mici de aspirina (cand nu sunt contraindicate) 3. Controlul agresiv al factorilor reversibili de risc trombotic (fumat, HTA, Obezitate) 4. Citoreducţie dacă: - pacientul nu tolereaza emisiile de sange - trombocitoza creste - splenomegalia este simptomatica sau progresiva 5. Alegerea terapiei de citoreductie: < 40 ani - interferon-α > 40 ani – hidroxiuree
Obiectiv reducerea masei eritrocitare 1) Flebotomii emisii 300ml la doua zile Ht =45-47% in manifestari clinice severe,inter.chir.emisii masive cu reinfuzie de plasma sau inlocuitori de plasma administrare de fier nu influenteaza trombocitoza,pruritul,HSM 2) Agenti alchilanti Fosfor radioactiv Hidroxiuree la tineri 3) Alfa interferon - scade pruritul,CoTE
Metaplazia mieloidă cu mieloscleroză (MMM) Definitie: boala a celulei stem caracterizata prin 1) mieloproliferare clonala cu pancitoza 2) proces de mataplazie mieloida (F,S) responsabil de aparitia in periferie a precursorilor serici E,G si a fragmentelor de megacariocite 3) proces de mielofibroza reactiva datorat prezentei megacariocitelor displazice Metaplazie cu pancitoza insuficienţă medulară cu pancitopenie
Manifestări clinice Simptomatologie (std. avansate ) - astenie,fatigabilitate - transpiratii,scadere ponderala - disconfort abdominal Examen fizic: - splenomegalie - hepatomegalie, HTPortala - paloare, subicter - sindrom hemoragipar
Examene paraclinice - anemie normocroma, normocitara, anizocitoza, poikilocitoza, dacriocite, eritroblasti - leucocitoza moderata, deviere la stanga a formulei leucocitare, bazofilie; leucopenie - trombocitoza, trombocite gigante; trombocitopenie - FAL crescuta, Cr Ph - Puncţie sternală - alba - Biopsie măduvă osoasă: osteofibroza,hiperplazia seriei G si Meg cu semne de displazie - Rx. osoase -osteoscleroza - Biochimie: a uric, histamina, LDH
Diagnostic • Diagnostic pozitiv: • Clinic: paloare, splenomegalie • Paraclinic: anemie, tablou leucoeritroblastic, dacriocite, fibroza medulara • Diagnostic diferenţial: • - SMPC-PV, LGC • - LAM 7 • - HCL • - SMD(maduva hiperplazica) • - carcinomul metastatic
Evoluţie, prognostic, complicaţii - supravietuire 1 - 15 ani - prognosticul coreleaza cu severitatea anemiei,tronbocitopeniei si hepatomegaliei AHAI semnificaţie prognostică defavorabilă
- complicaţii: infectii severe, hemoragii AHAI, LA(25%), IRA
Tratament • Pacientii asimptomatici pot prezenta o boala stabila ani de zile,fara tratament • Androgenii amelioreaza partial anemia(Danazol) • Corticoizi in AHAI • Transfuzii de masa eritrocitara, masa trombocitara • Radioterapie pe splina -infarcte,S masive, AHAI refractare • Chimioterapia-controlul L,T, HSM • Splenectomie
Trombocitemia esentiala Definiţie: boala mieloproliferativa cronica caracterizata printr-o proliferaremieloida globala, in principal pe seria trombocitara (T>600 000/mmc) Nu exista semne clinice si de laborator specifice, diagnosticul stabilindu-se prin excluderea celorlalte boli mieloproliferative cronice si a altor afectiuni cauzatoare de hiperplachetoza
Manifestări clinice - manifestari hemoragice la varstnici - manifestari vasoocluzive circulatorii - accidente trombotice arteriale si venoase
Manifestări paraclinice T trombocitoza >600 000/mmc(1-4mil), anizotrombocitoza, forme bizare - functii plachetare alterate (agg. spontana, agg scazuta la ADP,A) L leucocitoza(de obicei pana la 40 000/mmc),deviere la stanga putin importanta +/- bazofilie,eozinofilie E variabile MO - hiperplazie megacariocitaracu megacariocite mari,polilobate Modificari biochimice - acid uric > - hiperpotasemie - histamina > - vit. B12
Diagnostic Diagnostic pozitiv: - Trombocite 450000-1000000/mmc - Hiperplazie megacariocitara, - Anizocitaza trombocitara - Absenta cromozomului Ph - Absenta cresterii ME - Absenta unei afectiuni cu tombocitoza reactiva
Recomandări pentru tratament: Toti pacientii-tratamentul agresiv al factorilor de risc cardiovascular (fumat,HTA,hipercolesterolemie,obezitate) 1. Pacienti cu risc inalt (tromboza,varsta>60 ani,T>1500x109/l) -doze mici de aspirina plus hidroxiuree -anagrelid sau interferon ca a doua linie 2. Risc intermediar(40-60 ani,absenta factorilor de risc) -doze reduse de aspirina(citoreductie cand exista factori de risc cv) 3. Risc scazut (<40 ani,absenta factorilor de risc inalt) -doze reduse de aspirina
FROTIU PERIFERIC –ASPECT NORMAL
LMC-ASPECT PERIFERIC
