LEUCEMIILE ACUTE I. INTRODUCERE Leucemiile acute reprezint\ un grup heterogen de prolifer\ri maligne ale celulelor stem (su[e) hematopoietice, totipotente (uncomitted) sau unipotente (comitted). Ele se caracterizeaz\ printr-o expansiune clonal\ a unor celule imature (apar]in^nd liniei limfoide sau mieloide), care [i-au pierdut capacitatea de diferen]iere [i maturare. Procesul proliferativ determin\ acumularea celulelor maligne cu invadearea m\duvei osoase hematoformatoare av^nd drept consecin]\ suprimarea cre[terii [i diferen]ierii celulelor medulare normale, [i diminuarea produc]iei de celule sanguine. Drept consecin]\, survin citopenii variabile `n s^ngele periferic. Acestea pot fi manifeste determin^nd asocierea unor sindroame : anemic, infec]ios [i hemoragic. Proliferatul leucemic poate p\r\si m\duva, trece `n s^nge [i poate invada orice organ. Practic, c^teva organe sunt implicate preferen]ial : ganglionii, ficatul, splina, tegumentele, sistemul nervos central [i testicolele. Aceast\ infiltra]ie extamedular\ va determina sindromul tumoral. II. EPIDEMIOLOGIE Inciden]a leucemiei acute variaz\ `ntre 1 [i 6,5 cazuri la 100.000 de persoane din popula]ie, pe an. Inciden]a variaz\ cu tipul citologic [i v^rst\. Leucemia acut\ limfoblastic\ are o incidenta de aproximativ 1,5-2,5 cazuri noi/100.000 locuitori/an. Reprezinta 80% din LA la copil [i 20% din LA la adult, cu 2 picuri de frecven]\: la copilul de 2 - 10 ani (75% din cazuri sunt diagnosticate `nainte de 6 ani) [i la adultul de peste 50 ani. Este ceva mai frecventa la la baieti cu un sex ratio de 1,3/1. LAL este mai frecventa la caucazieni decat la negri. LAM au o incidenta globala de 3 cazuri noi anual la 100.000 persoane, [i reprezint\ `n mare parte o patologie a adultului. Inciden]a cre[te cu v^rsta pentru a atinge 10 cazuri la 100.000 persoane la cei peste 80 ani. Varsta mediana la debut este in jur de 65 ani ceea ce implica o incidenta crescuta la varstele avansate, teren pe care terapia standard nu poate fi aplicata datorita toxicitatii citostaticelor utilizate. Leucemiile acute reprezint\ aproximativ 10 % din patologia neoplazic\ [i reprezint\ principala cauz\ de deces neoplazic la grupa de v^rst\ sub 35 ani. III. ETIOLOGIA Cauza producerii leucemiei acute r\m^ne o necunoscut\ pentru majoritatea cazurilor diagnosticate. Au fost identifica]i o serie de factori ce par a fi implica]i `n procesul de leucemogenez\ : • Expunerea la radia]ii • Expunerea la substan]e chimice – industriale (benzenul [i hidrocarburile aromatice, insecticidele organo-clorurate [.a.) sau
1
medicamentoase (cloramfenicol, AINS, arsenic [i mai ales citotoxicele antineoplazice). • Virusuri – rolul lor a fost demonstrat la animale. Pentru unele virusuri, ca HTLV-I, rolul a fost demonstrat [i pentru organismul uman. • Factori congenitali [i familiali – agregarea familial\ a unor cazuri de leucemii acute [i alte neoplazii hematologice, inciden]a crescut\ a leucemiilor acute ale unor copii cu deficite imunologice congenitale sau unele instabilit\]i cromozomiale. Pentru majoritatea cazurilor cauza r\m^ne necunoscut\ [i cazurile sunt considerate primitive. Pentru un num\r mai restr^ns de cazuri, apari]ia leucemiei acute este asociat\ unui context bine definit ca : evolu]ia unor alte hemopatii (leucemia granulocitar\ cronic\, sindroame mielodisplazice sau hemoglobinuria paroxistic\ nocturn\), pacien]i cu alte neoplazii hematologice sau nehematologice, sau alte afec]iuni ce au necesitat chimioterapie [i/sau radioterapie, pacien]i cu transplant organic trata]i cu imunosupresoare. Aceste cazuri sunt considerate secundare, [i au un prognostic mult mai rezervat. De peste 20 ani, se [tie \a terapia cu citostatice anticanceroase poate s\ se complice in evolu]ie cu aparitia de leucemii acute secundare, predominant de tip LAM. Se disting dou\ tipuri de LAM secundare. LAM care survine dup\ terapia cu agen]i alkilan]i - se observa la pacientii trata]i pentru boala Hodgkin [i se coreleaz\ cu tipul de tratament (MOPP) [i num\rul de cure. Se caracterizeaz\ cu un interval p^n\ la apari]ie de 5-7 ani, frecvent prezen]a unei etape preleucemice mielodisplazice, caracterul adesea nediferen]iat [i asocierea de anomalii citogenetice ale cromozomilor 5 [i/sau 7. Sunt adesea chimiorezistente [i au un prognostic extrem de rezervat. LAM secundare utiliz\rii in terapie a inhibitorilor de topoizomeraza II : epipodofilotoxine (VP16 si VM 26) [i antracicline. Aceste LA apar mai ales dupa tratamentul tumorilor solide. Se caracterizeaz\ printr-un interval p^n\ la instalare mai scurt, de doar 2-3 ani, absen]a fazei preleucemice [i asocierea de anomalii citogenetice specifie, identice cu acelea observate in LAM de novo : transloca]ii ce implic\ 11q23 pentru LAM dup\ epipodofilotoxine [i t(8;21), t(15;17) sau inv(16) pentru LAM dup\ tratamentul cu antracicline. Manifest\rile clinice sunt similare celor din LAM de novo dar prognosticul este mult mai rezervat. IV. CLASIFICAREA LEUCEMIILOR ACUTE Clasificarea actual\ a leucemiilor acute este complex\, av^nd la baz\ coroborarea rezultatelor mai multor tehnici de analiz\. Tr\s\turile clinice [i evolutive sunt utile dar total insuficiente [i uneori irelevante. Prima contribu]ie hot\r^toare a avut-o evaluarea morfologic\ a celulelor leucemice. Ulterior, în sprijinul caracteriz\rii tipului celular proliferant s-au asociat tehnici noi ca : examenul citochimic, imunofenotipic, citogenetic [i, eventual, de biologie molecular\. a)
Clasificarea FAB
2
Clasificarea tradi]ional\ a leucemiilor acute s-a bazat pe descrierea morfologic\ a tipului celular predominant prezent `n m\duva osoas\ [i rela]ia acesteia cu corespondenta sa normal\ din sistemul hematopoietic. Clasificarea FAB, realizat\ în 1976 de un grup franco-americanobritanic, are la baz\ fenotipul celular - aspectul morfologic celular observat la examenul microscopic al frotiului medular [i celui din s^ngelui periferic, completat de c^teva tehnici de citochimie. De[i hemograma [i aspectul frotiului din s^nge periferic pot fi sugestive, pentru diagnosticul pozitiv, [i precizarea subtipului, examenul medular este indispensabil. Diagnosticul de leucemie acut\ este stabilit `n prezen]a celulelor blastice care dep\[esc procentul de 30 % din totalul celulelor nucleate medulare. Leucemiile acute limfoblastice : Clasificarea FAB recunoa[te trei subtipuri de leucemii acute limfoblastice (LAL). Definirea acestora se face pe baza caracterelor morfologice ale celulelor leucemice ca : m\rimea celulei, aspectul cromatinei nucleare, forma nucleului, aspectul nucleolilor, cantitatea de citoplasm\. - L1 – popula]ia limfoblastic\ este cvasiomogen\ cu celule mici (dublul dimensiunii limfocitelor normale) cu un raport nucleo-citoplasmatic crescut; nucleul cu contur regulat [i cromatina omogen\ dar u[or condensat\; nucleolii sunt mici sau adesea invizibili; citoplasma este redus\ cantitativ [i u[or sau moderat basofil\. Reprezint\ 80 % din LAL la copil [i dor 30 % din cele ale adultului. - L2 – popula]ia celular\ este mai heterogen\ ca dimensiuni [i aspect, cu celule mai mari ca `n L1; nucleul este neregulat, cu cromatina mai heterogen\ ; sunt prezen]i unul sau mai mul]i nucleoli proeminen]i; citoplasma este mai abundent\, cu basofilie variabil\. Reprezintä 67% din LAL la adult [i doar 18-20 % din cazurile la copil. - L3 - sau de tip Burkitt (cu celule similare celor din limfomul Burkitt). Celule sunt mari mari, cu nucleu regulat; cromatina este fin granular\ [i dispus\ omogen; nucleolii sunt mari [i eviden]i; citoplasma este moderat abundent\, intens bazofil\ [i vacuolar\. Este forma cea mai rar\ (sub 3 % din cazuri) [i cu prognostic rezervat. Histopatologie Biopsia m\duvei osoase hematoformatoare eviden]iaz\ : M\duv\ hipercelular\, celulele leucemice infiltreaz\ masiv m\duva [i `nlocuiesc celulele autohtone ; Depozite mari de reticulin\ `n peste 70% in cazuri Necroza medular\ afecteaz\ at^t ]esutul hematopoietic c^t [i stroma medular\. Se poate `ntinde pe arii extinse. Se manifest\ prin dureri osoase spontane [i la palpare. Reprezint\ o complica]ie important\. Uneori infiltrarea medular\ este doar focal\ (fenomen prezent mai frecvent `n leucemiile acute nelimfoblastice). Celulele leucemice pot infiltra orice organ. Cele mai frecvent afectate sunt : ganglionii, splina, ficatul, tegumentele, sistemul nervos, A.
3
rinichii, testiculele. Sistemul nervos central, meningele, este infiltrat `n aproximativ 80% din cazuri, mai ales `n formele cu celule T. Sistemul nervos central reprezint\ [i locul cel mai frecvent de rec\dere a bolii, la copil, [i un organ important de rec\dere la adult. B. Leucemiile acute mieloblastice: Sistemul de clasificare FAB recunoa[te opt tipuri (M0 – M7) de leucemii acute mieloblastice sau, mai corect, leucemii acute nelimfoblastice, ultimile patru tipuri prezent^nd diferen]ieri diferite de cea granulocitar\. Primele patru tipuri prezint\ diferen]iere granulocitar\, departajarea f\c^nd-o gradul de maturare al celulei leucemice. Forma M4 asociaz\ diferen]iere granulocitar\ [i monocitar\. ~n cazul formei M5, diferen]ierea este predominant monocitar\, pentru forma M6 diferen]ierea este eritrocitar\ iar pentru M7, megacariocitar\. M0 – LAM f\r\ diferen]iere. Reprezint\ aproximativ 2% din LAM. Popula]ia blastica reprezinta peste 90%; este vorba de mielobla[ti fara granula]ii sau corpi Auer, nici pozitivitate pentru MPO; imunofenotipul este necesar (pozitivitate pentru ≥ 2 Ag mielozi ; CD13, CD33, mieloperoxidaz\). M1 – este LA mieloblastic\ cu maturare minim\. Reprezint\ 20 % din totalul LAM. Popula]ia blastic\ este format\ din mielobla[ti mari cu rare granula]ii azurofile fine. ~n jum\tate din cazuri corpii Auer sunt prezen]i. Aceste celule reprezint\ 80-90 % din celulele noneritroide. Diagnosticul este pozitiv dac\ cel pu]in 3-5 % din celule reac]ioneaz\ pozitiv pentru mieloperoxidaz\ sau negru Sudan. M2 – este LA mieloblastic\ cu maturare. Reprezint\ 20-25 % din cazurile de LAM. Aproximativ 30-80 % din celulele noneritroide sunt mielobla[ti bine diferen]ia]i, cu citoplasm\ bogat\, cu num\r variabil de granula]ii azurofile si corpi Auer. Reac]ia pentru mieloperoxidaz\ este intens pozitiv\. M3 – este LA promielocitar\. Reprezint\ 8-15 % din LAM. Popula]ia mieloid\ este dominat\ de prezen]a promielocitelor (patologice) : celule mari cu nucleu rotund sau anco[at, citoplasm\ abundent\ cu numeroase granula]ii azurofile, mai mari ca cele normale, prezen]a de corpi Auer a[eza]i `n snopi, masc^nd adesea nucleul. Reac]ia mieloperoxidazic\ este foarte intens\. Exist\ [i o variant\ microgranular\ (20-25 % din cazuri) cu celule `n care nucleul este neregulat, lobulat, reniform sau similar celui monocitar, citoplasma con]ine granula]ii fine. M4 - LA mielomonocitar\ este al\turi de M2 cea mai frecvent\ form\, reprezent^nd 20-25 % din cazuri. ~n m\duv\ sunt prezen]i precursori ai liniilor granulocitare [i monocitare `n propor]ii variabile. Fiecare linie reprezint\ cel pu]in 20 % dar nu dep\[esc 80 % din celulele nucleate. Mielobla[tii con]in corpi Auer. Monobla[tii sunt celule mai mari ca mielobla[tii, nucleul este rotund sau ovalar cu cromatina fin dispersat\, nucleolii sunt eviden]i, citoplasma este abundent\ cu granula]ii azurofile. Exist\ un num\r crescut de monocite [i promonocite `n s^nge. Diagnosticul este completat de citochimie cu reac]ii pentru mieloperoxidaz\ [i esteraze specifice [i nespecifice. M5 - LA monoblastic\ reprezint\ 5 % din LAM. Monobla[tii, promonocitele [i monocitele reprezint\ 80 % din celulele noneritroide. Exist\ dou\
4
variante. ~n varianta M5a 80 % din celulele monocitare sunt monobla[ti cu nucleu cu cromatin\ fin granular\ [i citoplasm\ abundent\, bazofil\, agranular\. ~n varianta M5b un num\r mai redus sunt monobla[ti iar 20 % din celule prezint\ matura]ie. Sunt celule cu nuclei plicatura]i, citoplasma albastr\-cenu[ie [i granula]ii fine. Reac]ia pentru mieloperoxidaz\ este negativ\, cea pentru esteraza nespecific\ fiind intens pozitiv\. M6 – Eritroleucemia acut\, reprezint\ 5 % din totalul LAM. ~n acest tip de leucemie precursorii eritrocitari reprezint\ peste 50 % din celulele nucleate medulare. Precursorii eritrocitari se caracterizeaz\ prin modific\ri megaloblastice [i anomalii nucleare, similare celor din mielodisplazii. Peste 30 % din celulele nucleate sunt mielobla[ti. Sub aceast\ cifr\, se consider\ a fi un sindrom mielodisplazic. Corpii Auer pot fi `nt^lni]i `n dou\ treimi din cazuri. Citochimic, eritrobla[tii sunt PAS pozitivi [i esteraz\ pozitivi. Este descris\ [i o form\ de eritroleucemie pur\, f\r\ a asocia prezen]a de mielobla[ti. M7 - LA megacariocitar\ acut\ este o form\ extrem de rar\, reprezent^nd doar 1 % din LAM. Criteriile de diagnostic au fost adoptate `n 1985. Citologic se caracterizeaz\ prin prezen]a a numero[i megakariobla[ti cu stadii diferite de diferen]iere. Se asociaz\ cu cre[terea fibrelor de reticulin\ ceea ce face adesea dificil\ punc]ia medular\. ~n general diagnosticul este dat de examenele citochimice, imunofenotipice (prezen]a markerilor specifici) [i ultrastructurale (prezen]a peroxidazei plachetare). b) Examenul citochimic Reac]iile citochimice pun în eviden]\ prezen]a unor enzime intracelulare [i permit astfel, diferen]ierea între LA limfoblastice [i mieloblastice c^t [i precizarea subtipului, atunci c^nd examenul morfologic se dovede[te insuficient. Cele mai utilizate reac]ii sunt : mieloperoxidaza, acidul periodic Schiff (PAS) [i esterazele. Reac]ia mieloperoxidazic\ - detectarea unei activit\]i mieloperoxidazice `n celulele blastice este un martor specific pentru originea lor mieloid\. Reac]ia este intens pozitiv\ în granulocite, slab pozitiv\ în monocite [i absent\ în limfocite. Pozitivitatea reac]iei în cel putin 3% din celulele blastice permite diagnosticul de LA nonlimfoblastic\ (este valabil `n special pentru M0 [i M7). Reac]ia esterazic\ este util\ `n diferen]ierea seriilor granulocitar\ [i monocitar\. Naphtol-ASD-cloroacetat esteraza (denumit\ [i esteraza specific\) este prezent\ `n celulele liniei neutrofile [i slab\ sau negativ\ `n precursorii monocitari. Esterazele nespecifice utilizeaz\ ca substrat alfa-naphtilacetat esteraza, naphtol-ASD-acetat esteraza. Reac]ia este prezent\ `n monocite, granulocite, limfocite T [i megakariocite. Dar reac]ia este intens\ [i difuz\ în monocite, `n timp ce `n celelalte este focal\, paranuclear\, [i inhibat\ de fluorura de sodiu `n monocite, fiind neinhibat\ în celelalte linii. Reac]ia PAS coloreaz\ glicogenul celular. Este intens pozitiv\ cu aspect de granule mari sau blocuri în limfobla[ti. Reac]ia PAS este negativ\ sau pozitiv\ cu aspect fin granular, difuz în mielobla[ti. Precursorii eritrocitari sunt `n mod normal, negativi. Proeritrobla[tii [i eritrobla[tii
5
bazofili din M6 dau o reac]ie PAS pozitiv\ cu un aspect particular de granula]ii mari dispuse perinuclear. c) Examenul imunologic Apari]ia [i dezvoltarea tehnicii de produc]ie a anticorpilor monoclonali cu specificitate pentru unele structuri antigenice situate pe membrana celular\ sau `ntracitoplasmatic `n celulele sistemului hematopoietic ca [i `n celulele leucemice a u[urat diagnosticul [i clasificarea leucemiilor acute. Aceste antigene, dintre care unele au specificitate pentu o anume linie celular\ sau chiar pentru o anumit\ etap\ evolutiv\ a liniei celulare respective, au fost denumite “cluster of differenciation (CD)”. Se utilizeaz\ concomitent mai mul]i anticorpi pentru c\ nici unul dintre ei nu are specificitate strict\ pentru o anumit\ linie celular\ dar, un profil (constela]ie) antigenic(\) poate preciza linia celular\ [i etapa de maturare. Panelul de anticorpi monoclonali pentru diferentiere LAM de LAL Linia mieloida : Anti-MPO, CD13, CD33, CDw65, CD117 Linia Limfoida B : CD19, cCD22, CD79a, CD10 Linia Limfoida T : cCD3, CD2, CD7 1. Leucemiile acute nonlimfoblastice • M0 –CD33+ [i CD13+ (linie mieloida), asociate cu CD34+, (markerul celulelor stem), CD15-, CD16- (markeri cellule mieloide mature); • M1 – CD13+, CD33+, CD34+, CD11c+, HLA-DR+, dar CD15-, CD16-; • M2 – asociaz\ `n profilul antigenic [i markerii de pe celulele mieloide mai mature : CD15+ [i CD16+; • M3 – CD13+ [i CD33+ cu absen]a markerilor de maturitate CD15- [i CD16-, a CD34- [i mai ales HLA-DR- prezent pe toate celelalte tipuri de LAM; • M4 [i M5 – se caracterizeaz\ prin prezen]a unui marker specific liniei monocitare CD14 c^t [i a CD36 marker prezent pe celulele monocitare, plachetare [i eritroblastice. Diferen]ierea `ntre cele dou\ tipuri se face prin procentajul de celule CD14+ CD36+ care este sub 50 % `n cazul M4; • M6 - bls[ti mieloizi si bla[ti eritroizi caracteriza]i prin CD36+, CD71+ glicoforinei A+; • M7 – CD41+, CD42+, CD61+ (markeri trombocitari) 2. Leucemii acute limfoblastice Pe suprafa]a celulelor limfoblastice sunt exprimate o serie de antigene (markeri) care permit clasificarea LAL `n B [i T, iar `n interiorul lor, `n diferite subtipuri corespunz\toare etapelor de maturare ale liniei limfocitare. Dintre toate antigenele identificate, singurele cu specificitate de linie sunt : imunoglobulinele de suprafa]\ cu molecula asociat\ CD79, specific\ pentru celulele B, [i receptorul celulelor T (T Cell Receptor) cu molecula asociat\ CD3, specific\ pentru celulele T. Al]i markei identifica]i sunt : - pentru linia T : CD2, CD5, CD7, cCD3 (citoplasmatic), CD4, CD8
6
pentru linia B : CD19, cCD22, cCD79a, Cyt-miu (lan]uri u[oare miu citoplasmatice), CD22 (de suprafa]\), sIg. Apari]ia analizelor imunologice a modificat clasificarea LAL. Dintre ele, 85 % sunt de origine B, iar restul de origine T. -
LAL de origine B (LAL-B) - exprim\ pe celule, `n majoritatea cazurilor (peste 90 %) : HLA-DR, CD19, CD24, CD10(CALLA), CD9. Ele se sub`mpart `n : • LAL cu celule pre-B precoce (celule pro-B) – reprezint\ LAL cu forma cea mai primitiv\ de bla[ti. Se caracterizeaz\ prin expresia HLA-DR, TdT, CD19, cCD22, CD24 [i mai ales CD10 (Comon Acute Lymphoblastic Leukemia Antigen - CALLA). Celulele nu exprim\ imunoglobuline pe suprafa]\ sau intracitoplasmatic. Aceast\ form\ reprezint\ 70 % din cazurile la copil [i 50 % din cazurile la adult. • LAL cu celule pre-B – se caracterizeaz\ prin expresia CD20, CD22 [i mai ales lan]uri grele miu intracitoplasmatice, `n absen]a lan]urilor u[oare sau imunoglobuline de suprafa]\. Peste 90 % din cazuri exprim\ CD10. ~n acela[i timp exprim\ TdT, HLA-DR, CD19, CD20, CD24. • LAL cu celule pre-B tranzi]ionale – reprezint\ sub 1 % din LAL. Bla[tii exprim\ lan]uri grele miu intracitoplasmatic [i de supraf\]\ f\r\ a exprima lan]uri u[oare. • LAL cu celule B – reprezint\ 1 – 2 % din LAL. Celulele blastice exprim\ la nivel membranar imunglobuline complete, adesea IgM. ~n acela[i timp exprim\ [i HLA-DR, CD19, CD20, CD24. CD10 [i TdT nu mai sunt exprimate. Din punct de vedere citologic, 75 % din LAL-B sunt de tip L3. Prognosticul este rezervat cu o durat\ de supravie]uire scurt\, `n medie 6 luni.
LAL de origine T (LAL-T) - reprezint\ 10 – 15 % din toate LAL. Celulele blastice exprim\ o serie de marcheri antigenici ca CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8. ~n func]ie de asocierea acestor marcheri se poate preciza, ca [i pentru LAL-B, gradul de maturare al celulei blastice. • LAL cu protimocite (stadiu T1A) – celulele blastice exprim\ CD7 (cel mai precoce antigen al seriei T) [i CD3 intracitoplasmatic. • LAL cu timocite precoce, imature (stadiul T1B) – bla[tii exprim\ `n plus CD5 [i CD2 (receptorul de formare a rozetelor cu eritrocite de oaie, rozete-E) • LAL cu timocite intermediare (stadiul T2) – bla[tii exprim\ `n plus CD1, CD4 [i CD8 • LAL cu timocite mature (stadiul T3) - `n care bla[tii exprim\ fie CD4, fie CD8. Toate exprim\ CD3 membranar, ca [i TdT • LAL cu celule T mature – bla[tii pierd expresia CD1 [i TdT ~n trecut, aproximativ 15 – 20 % din cazurile de LA nu puteau fi `ncadrate ca apar]in^nd liniei limfoide sau mieloide, fiind etichetate ca LA nediferen]iate. Odat\ cu introducerea imunofenotipajului, o bun\ parte dintre ele au putut fi clasificate. R\m^n,`ns\, o serie de cazuri `n care celulele blastice prezint\ caractere apar]in^nd ambelor linii celulare, mieloid\ [i limfoid\. Aceste tr\s\turi pot coexista pe aceea[i celul\ blastic\ (leucemie bifenotipic\) sau pot coexista dou\ subpopula]ii de bla[ti cu
7
caractere limfoide sau mieloide (leucemie biliniar\). Semnifica]ia clinic\ [i prognostic\ a acestor cazuri nu sunt bine definite. d) Examenul citogenetic Examinarea cariotipului celulelor leucemice permite punerea în eviden]\ a unor anomalii cromozomiale. Aceste sunt dob^ndite [i nealeatorii, av^nd un caracter clonal. Prezen]a lor a fost raportat\ `n 60 – 80 % din cazuri. Studiul citogenetic al celulelor leucemice a avut [i are o mare importan]\ teoretic\ [i practic\. ~n primul r^nd a permis `n]elegerea mecanismului de leucemogenez\ `n mare parte din cazuri. Au fost identificate o serie de gene (oncogene [i antioncogene) ce par implicate major `n procesul de leucemogenez\, ca [i localizarea lor pe cromozomi. Aceste gene joac\ un rol important `n controlul procesului de proliferare [i diferen]iere celular\, ca [i `n apoptoz\. Anomaliile structurale care apar la nivelul lor pot determina activarea lor `n exces sau, din contr\, inhibarea lor cu dereglarea proceselor celulare susnumite. Tabloul V Leucemia
LAL
LAM
ANOMALII CROMOZOMIALE ~N LA Anomalii numerice Anomalii structurale +21 +6 +8 +18 -7 -20 -7 -Y +4 +8 +21
t(1;19)(q23;p13) t(4;11)(q21;q23) t(9;22)(q34;q11) t(8;14)(q24;q32,2) t(8;22)(q24;q11) del(6q) t(15;17)(q22;q21) t(8;21)(q22;q22) t(9;22)(q34;q11) inv(16)(p13;q22) inv(16)(p13;q22) del(7q) del(5q) del(11q)
Pe de alt\ parte, unele anomalii cromozomiale pot fi corelate cu parametrii morfologici (ex. t(8;21) pentru M2, t(15;17) pentru M3 sau t(8;14) pentru L3) sau imunologici. Unele anomalii au o semnifica]ie prognostic\, independent\ de a altor factori de risc. Analiza cariotipului celular se practic\ pe s^nge medular. Se recomand\ realizarea sa `n momentul diagnosticului, `nainte de demararea tratamentului. Ulterior, se va repeta `n evolu]ie pentru a confirma remisiunea citologic\, a depista o form\ rezistent\, a depiste celule reziduale sau pentru a detecta rec\derea bolii. e) Biologie molecular\ Trei tehnici majore sunt utilizate pentru diagnosticul [i supravegherea leucemiilor acute. Acestea sunt : tehnica de Southern blot, tehnica de amplificare genic\ in vitro (polymerase chain reaction – PCR) [i tehnica de hibridizare in vitro (fluorescent in situ hybridisation – FISH).
8
Interesul acestor tehnici `n etapa de diagnostic al LA este acela c\ permite eviden]ierea unor produse transcrise ale genelor fuzionate, echivalente moleculare ale unor transloca]ii cromozomiale recunoscute ca av^nd un rol prognostic. Ulterior, `n evolu]ie, `nteresul acestor tehnici este de a aprecia eventuala boal\ rezidual\ (minimal residual desease) [i de a detecta precoce o eventual\ reevolu]ie a bolii. V. ASPECTE CLINICO-BIOLOGICE {I PROGNOSTICE A. LEUCEMIA ACUTA LIMFOBLASTIC| (LAL) LAL este cea mai frecvent\ afec]iune malign\ la copil (reprezint\ 30% din cancerele la copil [i 80% din leucemiile acute). Dup\ aceast\ perioad\, distribu]ia este relativ uniform\ cu o median\ la 30-40 de ani. La adult, LAL reprezint\ 20 % din leucemiile acute. Diagnosticul pozitiv al bolii se realizeaz\ pe baza corobor\rii datelor anamnestice, clinice [i mai ales biologice. Cele din urm\ sunt hot\r^toare. Manifest\ri clinice Semnele [i simptomele se pot instala insidios, progresiv, etalate pe mai multe s\pt\m^ni sau chiar luni. Acest mod de debut ar putea semnifica un r\spuns terapeutic mai durabil. Mai frecvent debutul este brusc, exploziv, uneori prin complica]ii, preced^nd cu pu]in timp momentul diagnosticului. Semnele [i simptomele se datoreaz\ citopeniilor secundare insuficien]ei medulare prin infiltrare leucemic\, [i/sau infiltr\rii leucemice a unor organe extramedulare (sindromul tumoral) : 1. Semne [i simptome generale : alterarea st\rii generale, febr\ sau subfebrilit\]i f\r\ context infec]ios evident (datorit\ proliferatului leucemic), transpira]ii, inapeten]\, sc\dere `n greutate. 2. Semne [i simptome datorate insuficien]ei medulare : • Sindrom anemic : astenie, fatigabilitate, ame]eli, vertije, paloare, dispnee, palpita]ii, tahicardie, fenomene anginoase sau de decompensare cardiac\ la pacien]ii v^rstnici; • Sindrom infec]ios : angine, adesea cu aspect ulcero-necrotic, suprainfec]ii recidivante, febr\, pneumonii, bronhopneumonii …; • Sindrom hemoragic : pete[ii, echimoze, hematoame, gingivoragii, epistaxis, meno-metroragii, merg^nd p^n\ la manifest\ri mai grave ca hemoragii digestive, hemoragii `n SNC, etc... 3. Semne [i simptome datorate prolifer\rii leucemice : • Dureri osoase sau pseudo-articulare, adesea cu caracter migrator, accentuate la compresiune (stern, metafize); • Sindrom tumoral : splenomegalie, hepatomegalie, adenopatii nedureroase, uneori hipertrofie testicular\, mai rar, tumor\ mediastinal\. Aceste manifest\ri sunt mai frecvent prezente dec^t `n LAM; • Infiltrarea SNC survine la 1-3 % din cazuri la diagnostic, procentajul cresc^nd `n evolu]ie sau cu ocazia rec\derilor. Se manifest\ prin cefalee, v\rs\turi precedate sau nu de gre]uri, sindrom meningeal, paralizii ale nervilor cranieni, mai ales perechile 6 [i 7. Examenul fundului de ochi poate eviden]ia edem papilar (hipertensiune intracranian\) [i/sau hemoragii retiniene. Punc]ia lombar\, efectuat\ sistematic la diagnostic,
9
poate pune `n eviden]\ prezen]a de celule leucemice `n lichidul cefalorahidian.
Investigatii paraclinice 1. Hemograma : • Hiperleucocitoz\ (prezent\ `n aproximativ 60 % din cazuri) cu predominan]a celulelor blastice, asociind semne de insuficien]\ medular\ : anemie normocrom\, normocitar\, aregenerativ\, neutropenie, trombopenie. Prezen]a celulelor blastice [i a celor mature, f\r\ elementele intermediare de maturare creaz\ aspectul de “hiatus leucemic”. • Uneori se semnaleaz\ un tablou de pancitopenie cu rare celule leucemice, sau chiar absen]a acestora (forme hipo sau aleucemice); • Alteori, o citopenie izolat\. 2. Mielograma este indicat\ pentru precizarea diagnosticului pozitiv [i de subtip, utiliz^nd toate metodele semnalate mai sus (morfologic\, citochimic\, imunologic\, citogenetic\). Ea eviden]iaz\ o m\duv\ bogat\, hipercelular\, compus\ în special din celule blastice (minimum 30 %, uneori peste 80-85 %), cu diminuarea net\ a liniilor celulare autohtone. Biopsia osteomedular\ nu este necesar\. 3. Alte examene : • bilan]ul hemostazei pentru c\utarea unei CIVD sau alte coagulopatii (mai rare ca `n LAM); • dozarea LDH, B12, transcobalamina - sunt crescute datorit\ turnover-ului crescut al celulelor leucemice; • ionograma, ureea, creatinina (func]ia renal\ poate fi alterat\ la diagnostic sau survine `n cursul tratamentului), calcemia, fosforemia [i magnezemia (hiperfosforemia [i hipocalcemia sunt semnalate `n distruc]iile celulare crescute [i impun compensarea terapeutic\); • uricemia [i uricuria (pot fi crescute `n cazurile cu volum tumoral mare, sau `n cursul tratamentului citostatic, antren^nd un risc crescut pentru nefropatia uric\); • bilan]ul bacteriologic; • punc]ia lombar\ sistematic\ (este obligatorie `n toate cazurile de LAL pentru depistarea unei eventuale infiltr\ri neuro-meningee); • radiografia toracic\ în c\utarea unei mase tumorale `n mediastinul anterior. Este semnalat\ `n 5 – 10 % din cazuri, `n special `n formele cu celul\ T. • radiografiile osoase semnaleaz\ prezen]a la 50 % din pacien]I a unor leziuni de tipul linii radio-transparente transversale situate la nivel metafizar, `n apropierea zonelor de cre[tere sau la extremitatea oaselor lungi. Osteoporoz\ difuz\, leziuni osteolitice corticale [i trabeculare. Diagnostic diferen]ial : - adenopatii febrile/limfocitoze reactive : mononucleoza infec]ioas\, toxoplasmoza, infec]ia cu citomegalovirus, bruceloz\;
10
artrita reumatoid\ juvenil\, lupusul eritematos sistemic – mai ales `n formele care asociaz\ pancitopenie [i organomegalie (adenopatii, splenomegalie). Examenul medular este hot\r^tor; tumori solide cu metastaze medulare – carcinomului pulmonar cu celule mici, tumora cu celule Merkel [i rabdomiosarcomul, la adult, [i sarcomul Ewing, rabdomiosarcomul [i tumorile neuroectodermice primitive la copil; aplazii medulare (în formele cu pancitopenie); LAM pu]in diferen]iate, mai ales formele M0 [i M7 LAL acute secundare transform\rii LLC sau unui SMD; LMNH cu celule din manta, varianta blastic\ LMNH hepatosplenic cu celule T gamma Hematogoniile – reprezint\ celule progenitoare limfoide prezente `n m\duva osoas\. Sunt prezente `n num\r crescut la copil dar apar [i la adult, mai ales `n m\duva care regenereaz\ dup\ chimioterapie. -
-
-
Prognosticul Aprecierea prognosticului unui caz este esen]ial\ `n stabilirea atitudinii terapeutice `n acel caz. Dou\ criterii sunt definitorii `n evaluarea prognosticului : ob]inerea remisiunii complete [i durata remisiunii complete (definit\ ca intervalul de timp de la ob]inerea remisiunii complete p^n\ la apari]ia unei rec\deri). Supravie]uirea global\ este un criteriu accesoriu, important. Au fost identifica]i cinci factori esen]iali : 3 leucocitoza peste 30.000/mm la diagnostic, reprezint\ un factor de prognostic negativ ([ans\ crescut\ de a avea volum tumoral extramedular mare, de rec\dere `n SNC sau testicule, de a dezvolta clone rezistente la tratamentul ini]ial) ; v^rsta sub un an sau peste 10 ani confer\ un prognostic rezervat, iar la adult v^rsta peste 50 ani ; fenotipul lecemiei : `n contextul tratamentelor actuale, leucemiile de tip T au un prognostic mai bun dec^t cele non T. prezen]a unor anomalii citogenetice : prezen]a crs Ph confer\ un prognostic extrem de rezervat. Alte anomalii : t(4;11) [i t(1;19) confer\ tot un prognostic rezervat; durata p^n\ la ob]inerea r\spunsului terapeutic : cu c^t acesta este mai tardiv (peste 4 s\pt\m^ni de tratament), prognosticul este mai rezervat. Al]i factori lua]i `n considera]ie sunt : - sexul masculin, formele tumorale (mas\ mediastinal\), formele L2, L3 (FAB) - Hb > 8 – 10 g%, - trombocitopenia, - valoarea LDH (peste 1 000 U/l) - formele T, B, mixte.
11
Tratamentul Tratamentul LAL ale adultului se inspir\, `n mare parte, din tratamentul utilizat `n cazul LAL ale copilului. La acesta, vindecarea se ob]ine `n majoritatea cazurilor. Rezultatele tratamentului la adult sunt net inferioare celor ob]inute la copil. Se pare c\ v^rsta antreneaz\ o rat\ crescut\ a complica]iilor, [i o sensibilitate mai mic\ la citostatice a proliferatului leucemic. Totu[i, strategia terapeutic\ din ultimile dou\ decade a ameliorat r\spunsul terapeutic. Astfel `n 70 – 80 % din cazuri se ob]ine o remisiune complet\, iar vindecarea se `nregistreaz\ `n 25 – 30 % din cazuri. Evolu]ia leucemiilor acute sub tratament cuprinde dou\ faze : - faza vizibil\ `n care celulele leucemice sunt prezente `n s^nge [i m\duv\ dezvolt^ndu-se `n detrimentul celulelor hematopoietice normale [i antren^nd complica]ii cu risc letal. Tratamentul are rolul de a distruge celulele leucemice permi]^nd celulelor stem reluarea hematopoiezei normale. - faza invizibil\ sau de remisiune `n care celule leucemice pot persista, nedetectabile cu metodele uzuale, constituind boala rezidual\. Depistarea lor prin tehnici speciale ar putea permite modularea tratamentului [i aprecierea riscului de rec\dere a bolii. Aceasta reprezint\ reapari]ia celulelor blastice `n s^nge, m\duv\ sau alte teritorii extramedulare. Schema terapeutic\ a LAL cuprinde dou\ etape importante : tratamentul de induc]ie al remisiunii complete [i tratamentul postremisiune. I. Tratamentul de induc]ie al remisiunii complete Scopul tratamentului de induc]ie este de a ob]ine eradicarea bolii (reducerea num\rului de celule leucemice sub nivelul detectabil prin metode conven]ionale, cu normalizarea clinic\ [i hematologic\). Tratamentul se realizeaz\ cu droguri citostatice [i se etaleaz\ pe o durat\ de 4 – 8 s\pt\m^ni. Terapia are ca principii: sincronizarea ciclului celular, recrutarea celulelor aflate în faza latent\ [i protejarea capitalului hematopoietic (celulele stem). Respectarea principiilor se realizeaz\ printro polichimioterapie secven]ial\ aplicat\ discontinuu. Tratamentul de induc]ie se bazeaz\ pe o tripl\ asociere : corticoizi, vincristin\ [i o antraciclin\, la care se pot asocia, eventual, [i alte chimioterapice. • Corticoizii se administreaz\ zilnic sau odat\ la dou\ zile. Se utilizeaz\ Prednison sau Metilprednisolon `n doze de 40–80 mg/m 2 (asociind medica]ia de protec]ie gastric\). Studii recente arat\ c\ utilizarea de Dexmetazon\ pare a antrena r\spunsuri superioare. • Vincristina se administreaz\ intravenos `n doze s\pt\m^nale (zilele 1, 8, 15, 22, eventual 28) de 1,4 mg/m2 (doz\ maxim\ de 2 mg pe administrare). Vindezina (Eldisine) `n doz\ dubl\, poate `nlocui Vincristina. Ambele, mai ales Vinctistina, pot antrena complica]ii neurologice. • Antraciclina cea mai utilizat\ este Daunorubicina care se administreaz\ intravenos `n doze de 20 – 40 mg/m2/zi. Schema de administrare poate fi s\pt\m^nal\ sau se prefer\ gruparea `n zilele 1-2-3 [i 15-16. Se pot
12
utiliza [i alte antracicline ca Doxorubicina (Adriblastina), Epirubicina (Farmorubicina) [i mai nou Mitoxantrona (Novantron) [i Idarubicina. Aten]ie la toxicitatea cardiac\. To]i pacien]ii trebuie consulta]i, preterapeutic, `n cardiologie cu practicarea unei echocardiografii [i determinarea frac]iei de ejec]ie. La aceast\ tripl\ asociere (standard) se pot asocia [i alte citostatice : - Asparaginaza - `n doze de 6.000 – 10.000 UI/m2 administrate zilnic sau la dou\ zile, 6 – 8 administr\ri. Este mai r\u tolerat\ la adult. - Ciclofosfamida administrat\ `n doz\ de 1.000 mg/m2 s\pt\m^nal sau cel pu]in `n zilele 1 [i 8. - Cytosin-arabinozida (Aracytina, Cytosar) `n doze de 200 – 1.000 mg/m2. Protocoalele din ultimul timp utilizeaz\ patru citostatice : tripla asociere plus Asparaginaza (mai frecvent) sau Ciclofosfamida. Au fost testate terapii mai agresive, ca acelea din LAM sau limfoamele Burkitt. Ele au antrenat un procentaj mai mare de remisiuni dar cu un procentaj crescut de decese intraterapeutice. Utilizarea de factori de cre[tere (G-CSF sau GM-CSF) permite scurtarea perioadei de aplazie post-terapeutic\ cu diminuarea riscului infec]ios [i diminuarea num\rului de decese. Asocierea lor sistematic\ ar permite intensificarea terapiei de induc]ie. Protocolul CALGB- induc]ie (s\pt 1-4) CHIMIOTERAPIE
DOZE
Vincristin\ 2 mg Daunorubicin\ 45 mg/m2 Ciclofosfamid\ 1.200 mg/m2 Prednisolon 60 mg/m2 L-Asparaginaz\ 6.000 UI/m2 (+/-) CALGB = Cancer and Leukemia Group B
ADMINISTRARE i.v. i.v. (30 min) i.v. (30 min) p.o. sau 1.v. i.v.
ZILE 1, 8, 15, 22 1-3 1 1-21 5,8,11,15,18,22
La sf^r[itul perioadei de aplazie post-terapie de induc]ie se realizeaz\ controlul medular pentru aprecierea r\spunsului terapeutic. ~n caz de remisiune par]ial\ sau e[ec terapeutic se aplic\ o nou\ cur\, “de recuperare” care poate fi identic\ cu prima sau mai intensiv\. Absen]a remisiunii complete dup\ induc]ie reprezint\ un factor de prognostic rezervat. ~n caz de ob]inere a remisiunii complete se trece la faza urm\toare a tratamentului. II. Tratamentul postinduc]ie Tehnicile de biologie molecular\ au ar\tat c\ dup\ tratamentul de induc]ie persist\ `ntre 108 [i 109 celule leucemice reziduale. ~n cazul `n care terapia nu ar fi continuat\, majoritatea pacien]ilor ar reevolua rapid. Astfel se impune un tratament de consolidare cu asocierea profilaxiei rec\derilor `n sistemul nervos central (SNC), urmate de un tratament de `ntre]inere. A. Tratamentul de consolidare Tratamentul de consolidare sau de intensificare se aplic\ numai dup\ ob]inerea remisiunii complete [i are drept scop distrugerea tuturor celulelor leucemice, inclusiv a celor nedetectabile prin tehnicile uzuale. Este un tratament intensiv etalat pe urm\toarele trei luni. Au fost folosite diferite scheme terapeutice const^nd `n cure lunare care asociaz\
13
Daunorubicin\ (sau alte antracicline), Ciclofosfamid\, Cytosin-arabinosid, Asparaginaz\, Metotrexat i.v. [i Metotrexat intratecal. Curele pot fi similare sau alternative (vezi Tabel). B. Profilaxia rec\derilor `n SNC Profilaxia rec\derilor `n SNC se bazeaz\ pe premiza c\ SNC reprezint\ un sanctuar pentru celulele leucemice, bariera hemato-encefalic\ `mpiedic^nd accesul citostaticelor din s^nge. Profilaxia rec\derilor `n SNC este sistematic\ `n absen]a `nfiltr\rii neuromeningee la debutul bolii. Studiile au ar\tat c\, `n cazul pacien]ilor care nu au primit aceast\ profilaxie, procentul de rec\deri `n SNC, izolate sau asociate cu rec\deri medulare a fost net superior fa]\ de pacien]ii care au beneficiat de acest tratament profilactic. Ea poate beneficia de trei modalit\]i, fiecare cu toxicitatea sa : - metotrexat intratecal + iradiere cranian\ - metotrexat intravenos `n doze mari (2 – 3 g/m2) + metotrexat intratecal - metotrexat intratecal Tratamentul profilactic adesea utilizat este asocierea de administr\ri intratecale [i iradiere : - Administr\rile intratecale sunt `n num\r de 12 – 18. Primele 2 – 4 administr\ri se fac `n timpul tratamentului de induc]ie, restul ulterior, `nainte [i dup\ iradiere. Sunt autori care continu\ administr\rile lunar, pe tot parcursul terapie de `ntre]inere. Uzual, se administreaz\ Metotrexat 15 mg. La acesta se pot asocia Cytosin-arabinosid 30 mg [i Acetat de metilprednisolon 40 mg. - Iradierea cranian\ se demareaz\ dup\ tratamentul de consolidare (ziua 120 – 130) `n doze de 15 – 24 Gy. Se aplic\ pe encefal [i baza craniului p^n\ la C2. ~n caz de gref\ medular\ `n perspectiv\, se omite iradierea cranian\ `n favoarea celei corporeale totale. Datorit\ riscului crescut de complica]ii neurocognitive [i de tumori cerebrale exist\ tendin]a de a renun]a la iradieri `n favoarea citostaticelor administrate intravenos, `n doze mari. ~n cazul prezen]ei unei infiltra]ii `n SNC la diagnostic se demareaz\ un tratament curativ prin administr\ri intratecale de Metotrexat (+/Cytosar, corticoizi). Administr\rile se realizeaz\ la fiecare dou\ zile p^n\ la dispari]ia celulelor leucemice din l.c.r., apoi se continu\ cu tratamentul profilactic. C. Tratamentul de `ntre]inere Are scopul de a reduce la maximum riscul de reevolu]ie a bolii. ~n prezent, se prefer\ aplicarea tratamentului de `ntre]inere pe o durar\ de 24 – 30 luni. Baza tratamentului o constituie administrarea oral\ cotidian\ de 6-Mercaptopurin\ (Purinetol) `n doz\ de 60 mg/m2 asociat\ cu administrarea i.v. s\pt\m^nal\ de Metotrexat 20 mg/m2 (sub controlul s\pt\m^nal al hemogramei). La acest tratament de baz\ se asociaz\ cure scurte de intensitate mai mare asociind diverse droguri ca Cytosar, Ciclofosfamid\, Metotrexat, Asparaginaz\, Etopozid (`n func]ie de autor –
14
nu este un consens unanim). Curele scurte se administreaz\ la 4 s\pt\m^ni interval, ulterior acesta cresc^nd la 6 s\pt\m^ni. Aceast\ schem\ terapeutic\ este indicat\ `n cazurile de LAL cu risc standard. ~n cazul LAL cu risc crescut (vezi mai sus) [i a LAL cu crs Ph1+ se recomand\ ca tratament post induc]ie un tratament de intensificare urmat de grefa de celule stem hematopoietice de la donator (allogref\) sau proprii (autogref\). ~n lipsa posibilit\]ilor de gref\ (allo- sau auto-) se va recurge la chimioterapie utiliz^nd alternativ doze mari de Cytosar [i de Metotrexat asociate cu Mitoxantron, Asparaginaz\, eventual Vindesin. Relativ recent a fost creat un protocol bazat pe administrarea frac]ionat\ a ciclofosfamidei asociate cu vincristin\, doxorubicin\ [i dexmetazon\ al\turi de doze maride cytosar (Hiper-CVAD) care [i-a demonstrat eficacitatea `n LAL [i alte neoplazii hematologice ca boala Burkitt, LMNH limfoblastic, limfomul cu celule din manta. Tratamentul rec\derilor Majoritatea pacien]ilor cu LAL vor reevolua sub tratament sau la intervale variabile de la tratament. Reevolu]ia poate fi brutal\ sau progresiv\. Ea poate fi medular\ sau extramedular\, mai frecvent neuromeningee sau testicular\. Rec\derile extramedulare pot fi izolate dar sunt urmate rapid [i constant de rec\deri medulare. Tratamentul rec\derilor este mai pu]in bine codificat. Rezultatul acestuia depinde de durata primei remisiuni. Pacien]ii cu o remisiune de peste 18 luni au aproape aceea[i [ans\ de a ob]ine o remisiune complet\ ca [i prima dat\. Cu c^t prima remisiune este mai scurt\, cu at^t [ansa de a ob]ine o a doua remisiune este mai redus\. C^nd prima remisiune este lung\ se poate utiliza acela[i tratament de induc]ie. Cu c^t rec\derea este mai precoce, se recomand\ utilizarea de cure mai intensive cu citostatice care nu dau rezisten]\ `ncruci[at\ cu drogurile utilizate ini]ial. Totu[i, odat\ rec\derea instalat\ prognosticul este fatal `n absen]a unei grefe de celule stem hematopoietice. Astfel dup\ ob]inerea unei a doua remisiuni pacien]ii vor fi orienta]i spre o allogref\. ~n absen]a unui donator poten]ial vor fi adresa]i pentru o autogref\ sau allogref\ cu grefon de la un donator par]ial compatibil. B. LEUCEMIA ACUT| MIELOBLASTIC| (LAM) ~n cazul LAM celulele de origine [i proliferante sunt celule blastice care prezint\ adesea markeri de diferen]iere mieloid\ sau monocitar\. ~n aproximativ 7 – 10 % din cazuri, celulele blastice prezint\ markeri de diferen]iere eritroid\ sau megakariocitar\. ~n acest context termenul mai corect ar fi de Leucemii Acute NeLimfoide (LANL), dar cel de LAM este cel intrat `n utilizarea comun\. LAM poate apare la orice v^rst\ dar este mai obi[nuit\ la adul]i, inciden]a cresc^nd cu înaintarea în v^rst\. Mediana v^rstei la diagnostic este de 60 ani. LAM reprezint\ mai pu]in de 15 % din leucemiile la copilul sub 10 ani [i 20 – 25 % din cazuri la copii `ntre 10 – 15 ani, `n timp ce la adult, ele reprezint\ 80 – 85 %.
15
Ca [i `n cazul LAL, patogenia LAM r\m^ne obscur\. Termenul comun marii majorit\]i de cazuri o reprezint\ anomaliile cromozomiale. Acestea se pot datora unor boli congenitale (sindromul Down, Turner, Klinefelter, neurofibromatoz\, anemia Fanconi, diskeratoza congenital\, [.a.) sau expunerii la toxice (medicamentoase [i nemedicamentoase). Prezen]a unor astfel de antecedente este mai frecvent semnalat\ `n cazul LAM dec^t `n LAL. Manifest\ri clinice 1. Semne [i simptome generale : alterarea st\rii generale, febr\ sau subfebrilit\]i f\r\ context infec]ios evident (datorit\ proliferatului leucemic), transpira]ii, inapeten]\, sc\dere `n greutate, dureri osoase. 2. Semne [i simptome datorate insuficien]ei medulare : • Sindrom anemic (paloare, astenie, ame]eli, dispnee, palpita]ii, tahicardie); • Sindrom infec]ios (angin\ ulcero-necrotic\, infec]ii diverse [i frecvente, febr\); • Sindrom hemoragic (hemoragii cutanate [i mucoase). 3. Semne [i simptome datorate prolifer\rii leucemice (sindromul tumoral) : • hipertrofie gingival\ dureroas\ (în special în formele M4 si M5) ; • hepatomegalie, splenomegalie (mai rar ca `n LAL) ; • adenopatii - sunt rare, prezente mai ales în formele M4, M5, put^nd atinge un volum tumoral impresionant [i pret^nd la confuzie cu limfoame, boal\ Hodgkin ; • hematodermia sau leucemia cutis – infiltra]ii blastice dermo-epidermice, sub forma de leziuni nodulare violacee, nedureroase (apar `n 14 % din cazuri, mai ales formele monocitare, [i se asociaz\ adesea cu alte infiltra]ii extramedulare) ; • sarcomul granulocitar sau cloromul (4 – 12 %) - tumor\ unic\ cu localizare extramedular\ predominant orbitar\ [i sinusurile paranazale, dar [i tubul digestiv, aparatul genitourinar, s^ni, mediastin, pleur\ peritoneu ; • infiltrarea SNC (la diagnostic [i `n rec\deri) este mai rar\ ca `n LAL. Apare mai frecvent la v^rste tinere, `n formele cu hiperleucocitoz\ [i `n cele cu component\ monocitar\. Poate fi asimptomatic\ sau se manifest\ cu cefalee, paralizii de nervi cranieni sau mas\ expansiv\ intracranian\. • sindromul de leucostaz\ - apare la pacien]ii cu forme hiperleucocitare. Este un sindrom cu risc letal crescut, caracterizat prin obstruc]ia arteriolelor din circula]ia cerebral\ [i pulmonar\ prin trombi blastici. ~n plan clinic se asociaz\ semne neurologice (ame]eli, tulbur\ri vizuale, tinitus, ataxie, stare confuzional\, delir, somnolen]\, stupoare, com\, prezen]a la examenul FO de edem papilar, dilata]ii venoase, hemoragii retiniene, [i hemoragii intracraniene) [i un sindrom de detres\ respiratorie (dispnee cu tahipnee, hipoxie, infiltrate pulmonare, insuficien]\ respiratorie). Mai rar se poate asocia infarct miocardic, insuficien]\ cardiac\, priapism, hiperuricemie cu insuficien]\ renal\. Reprezint\ o urgen]\ terapeutic\.
16
Investiga]ii paraclinice Hemograma : • hiperleucocitoz\ (peste 50 % din cazuri) cu predominan]a celulelor blastice cu granula]ii [i corpi Auer, la care se asociaz\ pancitopenie pe liniile normale (anemie normocrom\, normocitar\, aregenerativ\, neutropenie, trombopenie) ; • forme cu pancitopenie [i absen]a celulelor blastice în s^ngele periferic (forme hipo- sau aleucemice) ; • poate prezenta anomalii moderate, cum sunt monocitopenii izolate, ambele cazuri necesit^nd o mielogram\. Mielograma : • eviden]iaz\ o m\duv\ bogat\ în care predomin\ celulele leucemice (minimum 30% din celulele nucleate), celule tinere, cu nucleu nucleolat, raport nucleo-citoplasmatic ridicat, granula]ii azurofile [i corpi Auer. Liniile celulare normale sunt aproape disp\rute. Caracterul mieloid este dat de prezen]a granula]iior [i pozitivitatea reac]iei mieloperoxidazice. Studiul citologic ce permite clasificarea (FAB) este completat de un studiu imunologic [i citogenetic (vezi mai sus). Alte investigatii : • lizozimul sanguin [i medular sunt crescute (M4 si M5). Excesul de lizozim poate leza tubii renali proximali determin^nd hipopotasiemie; • bilan]ul hemostazei poate eviden]ia un tablou de CIVD - constant în M3 [i frecvent în M5, fie la debut, fie precipitat de chimioterapia de induc]ie. Apare datorit\ eliber\rii unor procoagulan]i de tip factor tisular, din granula]iile bla[tilor. • ionogram\, uricemie [i uricozurie (crescute), uree [i creatinina - alterate în sindromul de liz\ blastic\ ; • bilan]ul bacteriologic cu prelev\ri de produse biologice pentru depistarea germnului(lor) infectan]i ; • radiografia toracic\ poate ar\ta un focar infectios, sau un plam^n hiperleucocitar în formele hiperleucocitare. Pognostic ~n absen]a oric\rui tratament, evolu]ia pacien]ilor cu LAM este sistematic letal\. Tratamentul citostatic antreneaz\ remisiuni `ntr-un procentaj variabil de cazuri cu o durat\ variabil\ p^n\ la ob]inerea unei vindec\ri. Deci tratamentul, respectiv ob]inerea remisiunii este esen]ial\ pentru evolu]ia ulterioar\ a pacien]ilor. Studiile efectuate au eviden]iat existen]a unor factori car pot influen]a r\spunsul terapeutic [i durata acestuia – factorii prognostici. Factorii prognostici defini]i sunt : 1. Factori lega]i de pacient : • vîrsta de peste 45 ani si sub 2 ani – reprezint\ unul din factorii cei mai importan]i.
17
sexul – nu pare un factor independent. Procentajul mai redus de r\spunsuri la sexul masculin pare legat de inciden]a mai mare a unor al]i factori pejorativi. • patologii asociate – prezen]a lor poate antrena un procentaj crescut de decese `n timpul tratamentului de induc]ie. 2. Factori lega]i de caracteristici ale LAM • formele secundare • formele citologice M0, M5, M6, M7, M3 varianta microgranular\; • imunofenotipaj : prezen]a CD34, CD15 sau absen]a CD13, CD14; • cariotipul medular – factor prognostic foarte important al\turi de v^rst\ : prognostic bun : t(8;21), t(15;17) prognostic intermediar : cariotip intermediar, anomalii de num\r ca trisomia 8, monosomia 7, inv16, dele]ii ale bra]ului lung al cromozomilor 7 [i 5, dele]ii sau inversiuni ale ccromozomului 3, t(6;9), prognostic rezervat : del 11q23, t(9;22), anomalii complexe. 3. Factori lega]i de masa tumoral\ • hiperleucocitoza (peste 40.000/mm3) `n momentul diagnosticului. • sdr tumoral la diagnostic – hepatomegalie, splenomegalie, adenopatii, hematodermie 4. Factori lega]i de rezisten]a celulelor leucemice la citostatice • studiul in vitro al cineticii celulare [i apoptozei • studiul in vitro al chimiosensibilit\]ii celulelor leucemice • prezen]a unor markeri ai chimiorezisten]ei – glicoproteina gp-170 • ob]inerea sau nu a remisiunii complete [i durata p^n\ la instalarea acesteia. Au fost identifica]i [i o serie de factori care pot influen]a durata remisiunii : v^rsta, hiperleucocitoza, sindromul tumoral, cariotipul, durata p^n\ la instalarea remisiunii. •
Tratamentul LAM Tratamentul LAM ale adultului se bazeaz\ `n mod esen]ial pe chmioterapie. Strategia terapeutic\ cuprinde dou\ etape principale : tratamentul de induc]ie al remisiunii complete [i tratamentul postinduc]ie. Acesta din urm\ comport\ mai multe modalit\]i : tratamentul de consolidare sau de intensificare, tratamentul de `ntre]inere, grefa de celule stem hematopoietice. Scopul principal al tratamentului este ob]inerea remisiunii complete. Aceasta este definit\ prin dispari]ia semnelor clinice de infiltrare tumoral\, dispari]ia semnelor de insuficien]\ medular\ (prezen]a `n s^ngele periferic a peste 1.000/mm3 neutrofile, [i peste 100.000/mm2 trombocite), absen]a celulelor blastice din s^ngele periferic [i o m\duv\ normal\ cu celule blastice sub 5%. Absen]a RC se consider\ un e[ec de[i, o remisiune par]ial\ dup\ cura de induc]ie se poate transforma `n RC dup\ o cur\ de reinduc]ie. Totu[i, durata RC este invers propor]ional\ cu num\rul de cure necesare ob]inerii ei. E[ecul terapeutic poate fi considerat `n caz de :
18
-
deces precoce, sub tratament, sau `n timpul aplaziei, datorat cel mai adesea complica]iilor infec]ioase sau hemoragice ; rezisten]e absolute sau relative, cu reapari]ia celulelor blastice dup\ ie[irea din perioada de aplazie; aplazie post-terapeutic\ prelungit\, peste dou\ luni persisten]a localiz\rilor extramedulare.
I. Tratamentul de induc]ie Tratamentul de induc]ie clasic asociaz\ Cytosin Arabinozid (Aracytina, Cytosar) [i o antraciclin\, cel mai adesea Daunorubicin : • Aracytina 100 mg/m2/zi timp de 7-10 zile sau 200 mg/m2/zi timp de 5-7 zile – se administreaz\ `n perfuzie continu\ (sering\ automat\) sau doza zilnic\ frac]ionat\ `n dou\ prize la 12 ore interval ; • Daunorubicin 45-60 mg/m2/zi timp de 2 - 3 zile consecutiv Acest tip de asociere a fost denumit conven]ional “2+5” sau “3+7” `n func]ie de num\rul de zile de administrare. Se pot utiliza fiecare din cele dou\ citostatice [i `n monoterapie, ob]in^ndu-se RC `n 30 – 50 % din cazuri. ~n cazul asocierii lor se ob]in 60-80% RC. Recent, au fost propuse pentru utilizare [i alte antracicline (sau agen]i intercalan]i) ca Amsacrina, Mitoxantron (Novantron), Idarubicina. Cu primele dou\ rezultatele sunt similare. Idarubicina pare superioar\ Daunorubicinei dar cu pre]ul unei toxicit\]i hematologice sporite. Pentru ameliorarea rezultatelor s-a `ncercat asocierea unui al treilea drog ca : - 6-Tioguanina `n doze de 100 mg/m2/zi timp de 5-7 zile – cura DAT - Etopozid (VP-16, Vepesid) `n doze de 60-100 mg/m2/zi timp de 5-7 zile sau se pot utiliza doze mari de Aracytin 1-3 g/m2/zi (dar toxicitatea este prea mare). Se pot administra 1-3 cicluri în functie de obtinerea RC. * Profilaxia rec\derilor neuro-meningei clasic\ trebuie rezervat\ numai cazurilor cu risc de implicare a SNC : copiii sub 2 ani, formele hiperleucocitare [i tumorale, formele citologice M4 [i M5. Odat\ ap\rut\ infiltrarea SNC, ea trebuie tratat\ ca [i `n cazul LAL dar rezultatele sunt mediocre. Dup\ cura de induc]ie se instaleaz\ apazia medular\ cu cortegiul s\u de complica]ii, perioad\ care impune izolare, supraveghere [i tratament de sus]inere (vezi mai jos). La ie[irea din aplazie se face controlul medular. ~n caz de remisiune complet\, se trece la etapa urm\toare. ~n caz de r\spuns incomplet se aplic\ o cur\ de reinduc]ie, `n general, similar\ cu prima. Absen]a remisiunii complete dup\ prima cur\ antreneaz\ un prognostic rezervat cu diminuarea [anselor de ob]inere a unei remisiuni complete persistente. II.Tratamentul postremisiune (consolidare [i între]inere) ~n favoarea schemei terapeutice de induc]ie a remisiunii complete `n cazul LAM exist\ un consens general. Nu acela[i lucru se poate spune despre tratamentul postinduc]ie asupra c\ruia exist\ opinii [i atitudini diferite.
19
~n mod clasic se utilizau 2 - 4 cure de consolidare (folosind aceleasi medicamente, `n doze similare ca [i `n induc]ie) sau de intensificare (folosind medicamente diferite de cele utilizate `n tratamentul de induc]ie), urmate de un tratament de între]inere etalat pe 2 - 3 ani, utiliz^nd cure lunare de Aracitin\ singur\ sau asociat\ cu Tioguanina, sau asocierea 6-Mercaptopurin\-Metotrexat, asociate cu cicluri alternative de intensificare. Protocoalele recente au renun]at la între]inere [i prefer\ o terapie mai intensiv\ apropiat\ de momentul ob]inerii RC. Cel mai utilizat protocol const\ în 2 - 4 cure ce asociaz\ Aracitina în doze mari 3 g/m 2 la fiecare 12 ore, timp de 4 - 6 zile cu Daunorubicin\, Mitoxantron\ sau Amsacrin\. Aceast\ asociere permite antrenarea unui procentaj important de RC prelungite. Deoarece dozele mari de Aracitin\ pot antrena o toxicitate neurolog\ (somnolen]\, sindrom cerebelos), pulmonar\ sau ocular\ major\, unii autori prefer\ utilizarea unor doze intermediare de 0,5 – 1 g/m2 de dou\ ori pe zi. Supravie]uirea f\r\ rec\deri este de 20 – 50 %. Dezvoltarea tehnicilor de gref\ medular\ a antrenat utilizarea acesteia la pacien]ii cu LAM. - transplantul de m\duv\ allogenic\ este rezervat pacien]ilor relativ tineri (sub 45 – 50 ani) [i cu donatori poten]iali. Poate antrena o supravie]uire f\r\ rec\deri de 45 – 60 %, dar asociaz\ o mortalitate crescut\ prin efectul de gref\ contra gazd\ [i boala veno-ocluziv\ hepatic\. Se recomand\ utilizarea `n prima remisiune doar pacien]ilor cu factori de prognostic rezervat : cu dele]ii 5q [i 7q, trisomie 8, t(6;9), t(9;22), formele secundare unui sindrom mielodisplazic, altor hemopatii sau tratamentului citostatic. ~n rest se prefer\ utlizarea ei doar `n caz de rec\dere. - transplantul de m\duv\ autolog\ nu beneficiaz\ de efectul gref\ contra gazd\ a precedentei [i prezint\ riscul contamin\rii cu celule leucemice (risc diminuat de terapia ex vivo a grefonului). Eficacitatea sa este inferioar\. - transplantul de celule su[e periferice allogenice sau autologe este `n studiu. I. Tratamentul rec\derilor [i formelor refractare Tratamentul acestor cazuri se bazeaz\ pe utilizarea asocierii `ntre Aracitin\ `n doze mari [i una din moleculele mai recent utilizate `n uz (`n general antracicline): - Aracitin\ `n doze mari + Mitoxantron\ +/- Etoposid - Aracitin\ `n doze mari + Idarubicin\ +/- Etoposid - Aracitin\ `n doze mari + diaziquona - Aracitina `n doze mari + Amsacrin\ - Etoposid `n doze mari + Ciclofosfamid\ - Mai nou `n studiu : 5-Aza-deoxicitidin\, Homoharringtonin\, Carboplatin\, Fludarabina, Topotecan. Pacien]ii care au avut o prim\ remisiune complet\ durabil\, peste 6 luni, vor beneficia cel mai bine de aceste tratamente. ~ntre 50 [i 65 % vor intra `n a doua remisiune complet\. ~n acest moment se poate recurge la o allogref\ (35 – 40 % curabilitate) sau autogref\ (20 – 30 % curabilitate).
20
Pentru pacien]ii refractari [i pentru cei cu perioada de remisiune scurt\ se prefer\ utilizarea chimioterapiei mieloablative urmate de transplantul medular allogenic. Acesta poate fi aplicat `n prima rec\dere sau dup\ ob]inerea celei de a doua remisiuni. IV. Aspecte particulare : Tratamentul LA promielocitare : - se deosebe[te de cel\lalte forme prin frecven]a crescut\ a sindromului de CIVD care necesit\ un tratament sus]inut (vezi tratamentul adjuvant) [i un r\spuns terapeutic la un agent necitostatic - Acidul trans-retinoic (ATRA) - ATRA administrat per os `n doze de 45 mg/m2/zi `n cadrul curei de induc]ie poate induce remisiune complet\ la aproximativ 70 – 90 % din pacien]ii cu LAM3, posed^nd [i transloca]ia t(15;17). Remisiunea nu este de lung\ durat\ [i de aceea se prefer\ asocierea cu tratamentul citostatic clasic al LAM. Pentru `ntre]inere nu exist\ un consens dar, se pare c\ utilizarea acelora[i doze cotidiene de ATRA pentru mai multe luni ar asigura diminuarea riscului de rec\dere. - ATRA ac]ioneaz\ ca un agent diferen]iator permi]^nd deblocarea procesului de diferen]iere [i maturare a celulelor leucemice cu restaurarea hematopoiezei nonclonale. R\spunsul se caracterizeaz\ prin cre[terea progresiv\ a num\rului de globule albe, cu un maxim `ntre zilele 12 – 14, urmat\ de cre[terea progresiv\ a matura]iei mieloide [i dispari]ia promielocitelor leucemice. - ATRA poate antrena dispari]ia rapid\ a coagulopatiei la majoritatea pacien]ilor, dar poate antrena o cre[tere major\ a hiperleucocitozei cu agravarea coagulopatiei la unii pacien]i. Pentru a preveni hiperleucocitoza, unii autori recomand\ la pacien]ii cu GA peste 10.000/mm3 la debutul tratamentului s\ se realizeze cu chimioterapia clasic\, iar apoi s\ se asocieze ATRA. - Un alt efect secundar major al ATRA este sindromul retinoic caracterizat prin febr\, detres\ respiratorie, pleurezie, infiltrate pulmonare (`n absen]a oric\rei infec]ii), eventual edeme periferice, pericardit\, insuficien]\ renal\ [i hepatic\. De la apari]ia primelor semne se vor utiliza corticosteroizi `n doze mari (Dexmetazon\ 10 mg la fiecare 12 ore timp de 3 – 4 zile). Tratamentul adjuvant Se adreseaz\ complica]iilior leucemiei [i celor antrenate de chimioterapie. 1. Tratamentul anemiei - se realizeaz\ prin transfuzii cu mas\ eritrocitar\ atunci c^nd Hb scade sub 7 g/dl. Ini]ierea transfuziilor eritrocitare va ] ine seama [i de toleran]a clinic\ a anemiei. Existen]a unor tare organice asociate poate antrena o toleran]\ sc\zzut\ a anemiei cu decompens\ri (crize anginoase, atacuri ischemice tranzitorii…) oblig^nd efectuarea transfuziilor la valori mai crescute ale hemoglobinei). 2.
Tratamentul infec]iilor :
21
•
•
• • • •
• •
Infec]iile reprezint\ complica]ia major\ la ace[ti pacien]i, constituind una din principalele cauze de mortalitate `n perioada de aplazie. Pacien]ii leucemici sunt predispu[i la infec]ii datorit\ neutropeniei determinate de infiltra]ia leucemic\ [i tratamentul citostatic, ruperea barierelor naturale (ex mucitele secundare chimioterapiei), [i fenomenului de transloca]ie microbiene. Por]ile de intrare pentru germeni sunt reprezentate `n special de tubul digestiv (faringe, esofag, intestinul sub]ire, rect), sinusurile, pl\m^nul, piele (mai ales `n cazul cateterelor). Factorii patogeni implica]i sunt `n primul r^nd germenii saprofi]i [i cei multiplii rezisten]i apar]in^nd florei selec]ionate, de spital. Pot surveni infec]ii cu bacterii (stafilococi coagulazo-negativi, Staphyloccoccus aureus, Streptoccoccus viridans, Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas …), fungi (Candida, Aspergillus), virusuri (Herpex simplex, Cytomegalovirus). La ace[ti pacien]i se recomand\ izolarea în camere sterile sau cel pu]in curate, cu limitarea vizitelor, igiena particular\ a persoanelor care au acces, obiectelor [i alimentelor; Decontaminarea cavita]ii bucale prin bai de gur\ [i gargarisme la 4 ore interval, alternativ cu solutii de bicarbonat [i solutii de clorhexidin (Plakout sau Corsodyl). Decontaminare digestiva cu Ciprofloxacin 250 mg x 2/zi sau/[i Cotrimoxazol 480 mg x 2/zi. Se poate asocia Fluconazol 100 mg/zi (profilaxie antifungic\) si Acyclovir 400 mg x 2/xi. Antibioterapia va fi instituit\ `n momentul `n care temperatura dep\[e[te 38°C dup\ efectuarea prelev\rilor bacteriologice. Se demareaz\ empiric cu o asociere cu spectru larg care s\ acopere [i bacteriile gram negative: beta-lactamin\/cefalosporin\ de a treia genera]ie + aminoglicozid +/antistafilococic (Vancomicina, Fosfomicina). ~n caz de persisten]\ a febrei dup\ 48 de ore se asociaz\ antistafilococicul, iar ulterior un antifungic (Amfotericina B `n doze de 1 – 2 mg/kg/zi sau Fluconazol (Diflucan) `n doze de 200 mg/zi). Eventual, se asociaz\ tratament antiviral (Aciclovir pentru Herpes sau Foscarnet pentru Cytomegalovirus). Tratamentul profilactic antibiotic nu se mai recomand\, p\r^nd a avea mai multe dezavantaje dec^t avantaje. Transfuzii de concentrat leucocitar se recomand\ doar în infec]ii grave, abcese, celulite, ce nu par st\p^nite de antibioterapie ; transfuziile determin\ reac]ii alergice [i au eficacitate de scurt\ durat\.
Tratamentul hemoragiilor : în caz de trombopenie : concentrat plachetar multi sau monodonor sub contol al anticorpilor antiplachetari, pentru mentinerea trombocitelor peste 20.000/mm3 sau peste 50.000/mm3 la cei cu tare ce favorizeaz\ hemoragiile. Studiile mai recente au indicat o valoare prag de 10.000/mm3 pentru ini]ierea transfuziei. • în caz CIVD : - transfuzii de concentrat trombocitar pentru men]inerea acestora peste 20.000/mm3 la pacien]ii asimptomatici [i peste 50.000/mm3 la cei care s^nger\ 3. •
22
-
4.
administratrea de crioprecipitat sau fibrinogen liofilizat pentru men]inerea fibrinogenului peste 100 mg/dl administrarea de plasm\ proasp\t\ congelat\ pentru corectarea TQ [i aPTT la cei cu s^ngerare activ\ `n caz de absen]a controlului s^nger\rii [i corec]iei parametrilor coagul\rii se va asocia Heparin\ `n doze de 500 UI/or\ pentru cei care continu\ s\ s^ngere sub Heparin\ se vor asocia droguri antifibrinolitice ca Acid epsilon-amino-caproic (AEAC) sau acid tranexamic Reechilibrare hidro-electrolitic\ [i acido-bazic\ sub controlul ionogramei sanguine [i urinare.
Profilaxia sindromului de liz\ [i a nefropatiei urice provocate de distruc]ia celular\ masiv\ sub ac]iunea citostaticelor, mai ales în formele hiperleucocitare : • aport lichidian I.V. de minimum 2-3 l/24 h cu asigurarea unei diureze corespunz\toare • alcalinizarea urinii prin administrarea de bicarbonat de sodiu 42%0 5O cc la fiecare litru de ser glucozat sau, 14%0 o treime din aportul lichidian ; • Urate-oxidaz\ 1-3 fiole/zi (1f=1.000 UI) – determin\ degradarea acidului uric. Ulterior se continu\ cu Allopurinol 100-300 mg/zi. ~n absen]a primului se poate utiliza de la `nceput Allopurinol `n doze de 400 – 600 mg/zi. 5.
Combaterea leucostazei în formele hiperleucocitare : leucaferez\ p^n\ `n momentul `n care num\rul de celule blastice scad sub 50.000/mm3 • hidratare + alcalinizare ; • Hidroxiuree în doze mari sau demararea rapid\ a tratamentului de induc]ie ; • evitarea transfuziilor eritrocitare care pot agrava v^scozitatea sanguin\ 6. •
• Transfuziile la ace[ti pacien]i, mai ales la cei candida]i la allogref\, se vor face cu produse provenind de la donatori verifica]i care sunt Cytomegalovirus negativi. ~n plus, se vor evita donatorii familiali (risc de alloimunizare cu afectarea procesului de grefare ulterioare).
23
