REFARAT
Ac A cute ute di sse ssemi nat nated ence ncephalo halom myelit li ti s (ADEM)
Disusun oleh : DEVI DAMAYANTI (17360204) DINDA PUTRI MASRI (17360228)
PEMBIMBING dr. Juliamor Sinulingga Sp.Rad
KEPANITRAAN KLINIK SENIOR ILMU RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH R.M. DJOELHAM KOTA BINJAI MEDAN SUMATERA UTARA 2017
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Acute
disseminated
encephalomyelitis encephalomyelitis (ADEM)
adalah
kelainan
demielinisasi sistem saraf pusat,yang dimediasi imunisasi, berupa peradangan akut nonvaskulitis. 1,2,3 Demielinisasi adalah semua gangguan pada mielin yang mengganggu transmisi sistem saraf sehingga mengganggu sistem sensoris, motorik, kognitif dan fungsi sistem saraf lainnya, bergantung pada lokasi demielinisasi.4 Acute disseminated encephalomyelitis memiliki memiliki karakter berupa gejala neurologis difus dan terdapat lesi demielinisasi pada pemeriksaan pencitraan sistem saraf (neuroimaging (neuroimaging ). ).1,2 Kelainan ini dapat terjadi pada usia berapapun, namun lebih sering pada anak dibandingkan dengan orang dewasa, tidak terdapat predominansi jenis kenamin, dengan usia rata-rata penderita berkisar 5-8 tahun. 1,5 Di negara berkembang ADEM sering diakibatkan karena pelaksanaan program imunisasi yang buruk, sehingga campak dan infeksi virus lainnya masih mas ih sering ditemukan dan menyebabkan penyakit demielinisasi setelah infeksi. Diperkirakan angka kejadian ADEM di negara berkembang jauh lebih tinggi dibandingkan dengan yang dilaporkan. 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Ensefalomielitis
Diseminata
Akut
(Acute
Disseminated
Encephalomyelitis/ADEM) adalah penyakit monofasik yang pada masa kecilnya terdapat riwayat infeksi virus, imunisasi virus, atau penyakit eksantem. Meskipun tidak terbatas pada infeksi virus, namun pada umumnya penyakit ini muncul setelah penderita terinfeksi measles, varicella dan rubella. Penyebabnya diduga karena reaksi silang antara alergi atau autoimun yang menyerang myelin dengan protein virus. Gejalanya sama dengan episode tunggal multiple sklerosis (MS) akut. Lesi yang terjadi dapat multiple dengan intensitas tinggi pada proton density weighted images (PDWI)/ T2 weighted images (T2WI) (Gambar 7-14). Enam bulan sejak penyakit tersebut dimulai, tidak tampak lesi baru dengan magnetic resonance (MR). ADEM dapat menyebabkan batang otak atau medulla spinalis membesar yang sering tampak seperti gambaran massa, biasanya sering terlihat pada serebrum. Sindroma klinik mielitis transversa akut yang muncul antara lain cranial nerve palsy, acute cerebellar ataxia, atau neuritis optikus. Lesi substansia nigra dapat juga diidentifikasi. Pada umumnya diagnosis dibuat berdasarkan riwayat penyakit yang terjadi sebelumnya dan adanya limfositosis pada cairan serebrospinal serta peningkatan protein. Kejadian mortalitas ADEM adalah sebesar 30% termasuk yang mendapatkan terapi steroid.
Meskipun jarang, spektrum akhir pada ADEM adalah leukoensefalitis hemoragik dengan perdarahan white matter dan demielinasi.
Gambar:Ensefalomielitis diseminata akut. A, ADEM (tanda panah) terlihat seperti MS dengan PDWI. B, ADEM pada brain stem (tanda panah) atau spinal cord. C, ADEM kadang-kadang muncul dengan gambaran neuritis optical. Enhancement terlihat pada kiasma optikum pada T1WI sagital. Meskipun jarang terjadi, namun harus tetap waspada dengan adanya gambaran ADEM.
2.2. Epidemiologi
Biasanya, ADEM hadir pada anak-anak atau remaja (biasanya lebih muda dari 15 tahun). Namun, kasus telah dilaporkan di semua usia. 6 Puncak musim semi dan musim semi musiman dalam presentasi telah diamati dalam beberapa penelitian, mendukung etiologi infeksius ADEM. Kurang dari 5% kasus ADEM mengikuti imunisasi.8 Tidak seperti banyak penyakit demyelinating lainnya (misalnya multiple sclerosis (MS) atau neuromyelitis optica (NMO)), tidak ada kecenderungan wanita untuk ADEM; Jika ada, ada sedikit dominasi laki-laki.12
2.3. Presentasi Klinis
ADEM biasanya merupakan penyakit monofasik, walaupun dalam episode ini, lesi individu mungkin merupakan tahap evolusi yang bervariasi, dengan lesi yang berbeda yang dapat jatuh tempo dalam beberapa minggu. Pada 10% kasus, kambuh dalam tiga bulan pertama ditemui. 12
2.4. Etiologi
Acute disseminated encephalomyelitis dapat terjadi stelah terjadi infeksi virus atau bakteri sebelumnya atau setelah dilakukan vaksinasi. Kurang lebih 5070% ADEM terjadi setelah ada infeksi virus maupun bakteri sebelumnya. Angka kejadian ADEM setelah diberikan imunisasi <5% dari total kejad ian ADEM.6,7 2.4.1. Postinfeksi Dari berbagai penelitian didapatkan berbagai macam agen penyebab ADEM, baik virus seperti campak, gondongan, rubela, varicella zoster, herpes simplex, hepatitis A, influenza, Ebstein-Barr virus, Rotavirus
dan
enterovirus,
maupun
bakteri
seperti
Mycoplasma
pneumonia, Borrelia burgdorferi, Chlamydia spp, Leptospira spp, Ricketsia spp, dan Streptococcus β-hemolyticus.5,6,8 Ketidakberhasilan untuk mengidentifikasi agen penyebab ADEM yang spesifik mungkin disebabkan agen penyebab yang tidak umum ataupun karena agen penyebab yang tidak dapat dideteksi dengan pemeriksaan laboratorium standar.5
Acute disseminated encephalomyelitis paling sering ditemukan setelah infeksi campak. Mortalitas dan sekuele neurologis dari ADEM setelah terinfeksi campak jauh lebih besar dibandingkan dengan akibat infeksi lainnya.5,7 2.4.2. Postimunisasi Penyebab lain ADEM adalah yaitu setelah pemberian imunisasi yang disebut postimmunization encephalomyelitis, terjadi <5% dari kejadian ADEM, dan terjadi dalam rentang waktu 4 minggu pemberian imunisasi. Bentuk ini secara klinis sulit dibedakan dengan jenis ADEM yang terjadi postinfeksi bakteri/virus, kecuali ADEM yang terjadi setelah imunisasi sering melibatkan sistem saraf perifer dibandingkan dengan ADEM yang terjadi setelah infeksi bakteri/virus.5,7,8 Post immunization encephalomiyelitis
umumnya berhubungan
dengan vaksinasi campak, gondongan, dan rubela (MMR), namun angka kejadiannya jauh lebih kecil dibandingkan dengan ADEM yang disebabkan infeksi campak yang terjadi secara alami. Post immunization dapat terjadi setelah imunisasi rabies, hepatitis B, influenza, Japanese B encephalitis, difteria-pertusis-tetanus, polio, smallpox, dan cacar air. Meskipun demikian hingga kini hanya vaksin rabies yang telah terbukti secara epidemiologis dan patologis berhubungan dengan ADEM. 9,10
Berikut adalah beberapa etiologi penyebab ADEM dapat dilihat pada tabel 1. Tabel 1. Etiologi Penyebab ADEM
Infeksi
Imunisasi
virus Campak Gondongan Haemophyllus influenzae A atau B Hepatitis A atau B Herpes simplex virus Cacar air, rubela Epstein Barr virus sitomegalovirus HIV Infeksi lainnya Mycoplasma pneumoniae Chlamydia Legionella Camphylobacter Streptococcus
Campak Difteri,Pertusis,Tetanus Cacar air Rabies Polio Hepatitis B Influenza
Sumber : Garg5
2.5. Patogenesis
Sampai saat ini patogenesis dari ADEM belum sepenuhnya dimengerti mekanisme yang mungkin terjadi adalah: 2.5.1. Acute disseminated encephalomyelitis merupakan hasil dari respons autoimun yang transien terhadap antigen mielin, yang mungkin terjadi akibat molecular mimicry yang autoreaktif. Molecular mimicry adalah peptida dari protein bakteri/virus yang memiliki kemiripan struktur dengan peptida dari penjamu dan dapat mengaktivasi sel T autoreaktif.5,13 Hal tersebut terjadi karena mielin antigen seperti mielin basic protein, proteolipid protein dan mielin oligodendrocyte protein memiliki kemiripan struktur dengan komponen antigen dari patogen yang menginfeksi pejamu. Pejamu yang sebelumnya telah terinfeksi patogen
membentuk respon imun dan menghasilkan antibody yang juga bereaksi silang dengan antigen mielin yang memiliki kemiripan struktur dan menghasilkan respon autoimun. Antibodi tersebut mampu melewati blood brain barrier untuk memasuki sistem saraf pusat dan menyebabkan demielinisasi serta peradangan sistem saraf pusat.5,13,16 Pada sistem saraf pusat terjadi perubahan secara histopatologi berupa hiperemi dan pembengkakan sel endotel, invasi sel inflamasi ke dinding pembuluh darah, edema perivaskular, dan perdarahan. Perubahan ini terjadi pada pembuluh darah kecil di gray matter dan white matter, selanjutnya terjadi peningkatan jumlah makrofag dan penurunan jumlah limfosit. Pada tahap yang lebih lanjut dapat terjadi fibrosis di jaringan otak yang berdekatan.5,13 2.5.2. Beberapa pendapat menyatakan bahwa faktor genetik berperan dalam kejadian ADEM. Gen yang berperan dalam kejadian ADEM adalah gen HLA
DQB1*0602,
DRB1*1501
dan
DRB1*1503.
Hal
ini
juga
menjelaskan mengapa kejadian ADEM hanya terjadi pada sebagian kecil individu yang telah diberikan imunisasi atau setelah infeksi virus bakteri.14,16
2.6. Klasifikasi
Terdapat 3 klasifikasi ADEM yaitu : 2.6.1. ADEM Monofasik ADEM Monofasik adalah suatu episode ADEM yang dapat berkembang selama satu periode, yaitu maksimal 3 bulan. Gejala klinis yang mungkin terjadi selama penurunan dosis steroid atau dalam sebulan setelah penghentian pengobatan steroid juga diklasifikasikan sebagai suatu episode tunggal. Episode rekuren dan multifasik ADEM harus terjadi lebih dri 3 bulan. Setelah gejala awal muncul dan lebih dari 1 bulan setelah penghentian pengobatan steroid.5,6,15 2.6.2. ADEM Rekuren ADEM Rekuren didefinisikan sebagai serangan yang terjadi setelah melewai satu periode dengan gejala klinis yang sama seperti serangan awal penyakit. Temuan magnetic resonance imaging (MRI) pun mirip seperti serangan awal dan tidak didapatkan lesi-lesi baru namun dapat ditemukan perluasan lesi-lesi yang ditemukan pada periode awal. 5,6,15
2.6.3. ADEM Multifasik ADEM Multifasik didefinisikan sebagai serangan yang terjadi pada tempat baru di sistem saraf pusat yang berbeda dari serangan sebelumnya, pada penderia ditemukan gejala ensefalopati seperti pada serangan awal sebelumnya, namun temuan klnis dan pencitraan sistem saraf terdapat pada area yang berbeda dibandingkan dengan serangan awal. Pada
gambaran MRI ditemukan adanya lesi baru dan mungkin ditemukan perbaikan parsial atau komplet resi yang sebelumnya didapatkan pada episode pertama ADEM.5,6,15
2.7. Diagnosis
Diagnosis ADEM ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan penunjang, terutama hasil pencitraan MRI. Pemeriksaan penunjang lainnya seperti cairan serebrospinal dan elektroensefalografi (EEG) juga dapat membantu diagnosis ADEM.5,15,16
2.8. Gejala klinis
Manifestasi klinis ADEM umumnya muncul 2 hari hingga 4 minggu setelah terpapar antigen, yang didapat setelah infeksi virus bakteri ataupun setelah mendapatkan imunisasi. Gejala dimulai dengan fase prodromal berupa demam, kelemahan badan, sakit kepala, mual dan muntah sebelum munculnya gejala neurologis. Gejala klinis khas ADEM adalah munculnya gangguan neurologis fokal maupun multifokal. Onset terjadinya gangguan sistem saraf pusta terjadi cepat dengan puncak gejala terjadi dalam bebrapa hari. 5,15,16 Gejala neurologis yang terjadi dapat bervariasi dari letargis hingga koma, gejala neurologis fokal maupun multifokal, gejala neurologis yang terjadi ditentukan dari lokasi lesi pada sistem saraf pusat. Gejala tersebut dapat berupa hemiparesis, cranial nerve palsies dan paraparesis. Selain itu dapat terjadi meningismus, ataksia, gangguan cara berjalan ( gaif ), gangguan penglihatan, kejang, gangguan bicara, gagal napas akibat lesi pada batang otak. Gejala
multifokal adalah gangguan dapat terjadi pada otak, seperti optik neuritis dan atau pada medula spinalis, seperti pada transverse myelitis.5,6,15 Gejala optic neuritis dapat berupa gangguan penglihatan dan nyeri saat menggerakkan bola mata. Pada pemeriksaan funduskopi dapat terlihat inflamasi diskus optikus. Keterlibatan sistem pencernaan dan traktus urinarius dapat menyebabkan konstipasi dan retensi urin. Gejala klinis ADEM yang berat biasanya berlangsung selama 2-4 minggu.5,15,16 Fase penyembuhan dapat terjadi dalam beberapa hari, dapat terjadi resolusi komplet yang dapat terjadi dalam beberapa hari, namun lebih sering terjadi dalam beberapa minggu atau bulan. Selama masa pemulihan ini dapat pula terjadi relaps dari defisit neurologis.5,15,16 Meskipun gejala klinis ADEM yang ditemukan pada anak-anak maupun orang dewasa tidak banyak berbeda, seperti perubahan status mental, ataksia, gangguan motorik, dan keterlambatan batang otak, terdapat beberapa gejala klinis ADEM yang berhubungan dengan usia. Demam yang berkepanjangan dan sakit kepala lebih sering ditemukan pada anak, sedangkan gangguan sensorik lebih banyak ditemukan pada penderita dewasa. Kejang jarang ditemukan pada penderita dewasa tetapi terutama ditemukan pada penderita yang berusia kurang dari lima tahun.5,15,16 Sindrom
yang
melibatkan
sistem
saraf
perifer,
seperti
acute
polyradiculoneuropathy ditemukan pada ADEM, namun jarang ditemukan pada anak. Kombinasi gejala sistem saraf perifer dan pusat lebih banyak ditemukan pada penderita dewasa.15
2.9. Pemeriksaan penunjang
2.9.1. Pencitraan sistem saraf Pencitraan sistem saraf (neuroimaging) sangat penting dalam menegakkan diagnosis ADEM. Lesi demielinisasi dari ADEM paling jelas terlihat dengan menggunakan MRI, jenis T2-weighted images dan fluid attenuated inversion (FLAIR). Lesi demielinisasi ADEM biasanya tidak menunjukkan massa dan dapat tersebar di substansia alba fosa posterior dan hemisfer serebral. Pada anak, keterlibatan serebelum dan batang otak sering kali ditemukan.16 Gambaran khas MRI menunjukkan area-area berbecak-bercak (patchy) yang tersebar luas, bilateral, dan asimetris yang homogen atau sedikit inhomogen berupa peningkatan densitas pada lesi dibandingkan dengan area sekitarnya. Predominansi kelainan terdapat di white matter , namun grey matter pun dapat ditemukan kelainan, terutama pada deep gray nuclei di ganglia basalis, talamus, dan batang otak. Kadang juga didapatkan gambaran lesi yang menyerupai tumor. 16 Pada white matter, lebih sering ditemukan lesi pada area juxtacortical
dan
deep
white
matter
dibandingkan
dengan
area
periventrikular. Lesi demielinisisasi pada ADEM jarang melibatkan korpus kalosum, namun apabila didapatkan keterlibatan korpus kalosum, hal ini menunjukkan lesi demielinisasi yang sangat luas. Pada ADEM sering didapatkan lesi infratentorial, termasuk batang otak dan substansia
alba serebeum. Bentuk dan ukuran lesi bervariasi dari lesi yang bulat dan kecil, hingga lesi yang tidak berbentuk, ireguler, dan besar. 16,17 Untuk mendiagnosis ADEM diperlukan pemeriksaan MRI secara berkala pada follow up dan tidak ditemukan lesi baru pada sistem saraf pusat setelah munculnya gejala klinis awal.8,18 pada MRI tidak ditemukan gambaran lesi atau kerusakan pada substansia alba yang terjadi sebelumnya. Perubahan gambaran MRI biasanya ditemukan pada awal penyakit dan membaik seiring dengan fase penyembuhan penyakit, namun gambaran abnormalitas sistem saraf pusat dapat tidak terlihat hingga satu bulan setelah munculnya gejala klinis, sehingga gambaran klinis MRI yang normal pada beberapa hari pertama setelah munculnya gejala tidak menyingkirkan diagnosis ADEM. 8,15,18 Medula spinalis pada MRI dapat menunjukkan lesi intramedular dengan densitas bervariasi yang menyertai abnormalitas MRI otak. 8,15,18 Sedangkan lokasi potensial terjadinya ADEM dapat dilihat pada Gambar 1, Gambaran MRI dan medula spinalis pada anak yang menderita ADEM dapat dilihat pada Gambar 2.
Gambar 1. Lokasi potensial pada lesi penderita ADEM Sumber: Marin&Callen16
Gambar 2. Gambaran MRI otak dan medula spinalis pada anak yang menderita ADEM Sumber: Lee8
2.9.2. Analisis Cairan serebrospinal Hasil
pemeriksaan
cairan
serebrospinal
(liquor
cerebrospinalis/LCS) dapat ditemukan hasil yang normal, namun sering terdapat perubahan dari nilai normal. Perubahan yang khas pada analisis LCS adalah peningkatan tekanan, lymphocytic pleocytosis (maksimal 1.000/mm2, terkadang pada awal didahului peningkatan jumlah sel polimorfonuklear), dan peningkatan kadar protein LCS. Selain itu, didapatkan peningkatan kadar gama globulin dan igG, serta peningkatan kadar myelin basic protein. Kadar glukosa LCS biasanya normal. Ikatan ologloklonal pada ADEM, dan lebih sering terdapat pada sklerosis multipel
(MS). Produksi dari ikatan ologlokonal igG intratekal menunjukkan perbaikan kondisi klinis pasien.5,15
2.9.3. Elektroensefalografi (EEG) Abnormalitas EEG yang didapatkan pada ADEM adalah berupa perlambatan umum yang tidak spesifik dan merupakan gambaran yang non spesifik yang dapat terjadi pada semua jenis ensefalopati. Karena rendahnya sensitivitas dan spesifisitasnya, EEG tidak rutin digunakan untuk mendiagosis ADEM. Pada penderita ADEM dengan gejala psikiatrik, pemeriksaan EEG dapat membantu membuktikan lesi organik sebagai penyebab gejala tersebut.3,5,15
2.9.4. Biopsi otak Secara
histopatologi
pada
postmortem,
ditemukan
inflamasi
perivenular dengan area demieliniasi yang terbatas, namun pada beberapa kasus didapatkan area demielinisasi yang lebih luas yang terjadi secara sekunder akibat gabungan berbagai lesi demielinisasi perivenular. 18
2.10. Diagnosis Banding
Acute disseminated encephalomyelitis harus dibedakan dari kelainan demielinisasi akibat peradangan sistem saraf pusat lainnya yang dapat terjadi pada anak seperti ensefalitis virus, sklerosis multipel (MS), dan clinically isolated syndrome
(CIS)
yang
neuromyelitis optica.8,15,16
meliputi
optic
neuritis
transverse
myelitis atau
2.10.1. Ensefalitis akibat infeksi (infections encephalitis) Acute disseminated encephalomyelitis harus dibedakan dengan infeksi sistem saraf pusat lainnya seperti, encephalitis. Infeksi virus merupakan penyebab tersering dan terpenting dari encephalitis, meskipun dapatjuga disebabakan oleh organisme lainnya. Anamnesis mengenai riwayat vaksinasi penderita dalam 4 minggu terakhir atau kejadian infeksi sebelumnya pada penderita, ada tidaknya demam, onset penyakit, ditemukannya gejala neurologis multifokal, dan temuan MRI dapat membantu membedakan ADEM dengan infeksi sistem saraf pusat lainnya.7 Tabel. Perbedaan Ensefalitis akibat infeksi ( Infectious Encephalitis) dan Acute Disseminated Encephalomyelitis (ADEM) Klinis
Usia
Acute Di sseminated E ncephalomyelitis (A DE M)
I nfectious Encephalitis
Anak-anak / dewasa muda
Semua usia
Riwayat imunisasi terkini
Sering temukan
Jarang ditemukan
Gejala prodromal
Sering ditemukan
Terkadang ditemukan
Demam
Dapat terjadi
Sering terjadi
Gangguan penglihatan
Dapat terjadi
Jarang terjadi
Spinal cord signs
Dapat terjadi
Jarang terjadi
MRI
Peningkatan densitas pada satu Peningkatan densitas atau lebih area difus pada grey multifokal yang mengenai matter dari kedua korteks serebral kedua hemisfer basal dan white matter area yang ganglia, batang otak, berhubungan, dan dapat meliputi serebelum, dan medula basal ganglia, batang otak spinalis serebelum, dan medulla spinalis dalam cakupan yang lebih kecil.
Sumber: Kennedy7
1.
Sklerosis Multipel (MS) Sklerosis multipel merupakan penyakit inflamasi kronik sistem saraf pusat yang disebabkan oleh autoimun yang biasanya ditemukan pada orang dewasa, namun dapat pula terjadi pada anak-anak, yang disebut sebagai pediatric
multipel
sclerosis. Pediatric
multipel
sclerosis
didefinisikan sebagai kejadian MS sebelum usia 16 tahun, terjadikurang lebih 5% penderita MS dan kurang dari 1% terjadi sebelum usia 10 tahun, dan lebih sering terjadi pada anak perempuan. Karakteristik MS yaitu terjadi episode rekuren demielinisasi sistem saraf pusat dengan perbedaan lokasi dan waktu dari episode sebelumnya. Pada gejala awal, sulit untuk membedakan antara Acute Disseminated Encephalomyelitis (ADEM) dan MS
sehingga
membutuhkan
pemantauan
jangka
panjang
untuk
menegakkan diagnosis. 15,19 Pada MS, lesi demielinisasi lebih sering melibatkan area periventricular dibandingkan lesi dari area juxtacortical dan deep white matter . Hal ini sangat penting untuk membedakan lesi Acute Disseminated Encephalomyelitis (ADEM) dan MS. Salah satu karakteristik MS adalah keterlibatan korpus kalosum yang jarang ditemukan pada ADEM. 15 Selain menggunakan MRI, terdapat beberapa perbedaan antara ADEM dan MS yang didapatkan dari tampilan klinis dan laboratorium. Gejala ensefalopati merupakan gejala klinis yang dibutuhkan untuk mendiagnosa ADEM, namun bukan merupakan gejala yang umum ditemui pada MS. Pada pemeriksaan LCS, hasil pleositosis ≥50 sel leukosit/mm
didapatkan pada ADEM, yang tidak umum ditemukan pada Sklerosis Multipel ( MS).5,8,15,20 Tabel. Perbedaan Acute Disseminated Encephalomyelitis (ADEM) dan Sklerosis Multipel (MS)
Acute Disseminated E ncephalomyelitis (ADEM)
Klinis
Etiologi Gejala neurologis Kejadian Temuan MRI
Prognosis
Sklerosis Multipel (MS)
Tidak terdapat riwayat infeksi / vaksinasi Bervariasi + ensefalopati Gejala fokal Nonprogresif, biasanya Progresi, relaps, dan monofasik remiten Lesi difus, bilateral, Periventricular black simetris holes Penyembuhan terjadi cepat, mengalami remisi Pemulihan bervariasi komplit Riwayat infeksi / vaksinasi
Sumber: Mathew
2.
Clinically Isolated Sysdrome (CIS) Clinically Isolated Sysdrome (CIS) adalah episode klinis pertama dari gejala demieliniasi sistem saraf pusat disertai riwayat demielinisasi sebelumnya, dapat terjadi monofokal atau multifokal, tanpa keterlibatan medulla spinalis dan umumnya tidak terdapat gejala ensefalopati. 8,15 Tabel. Perbedaan Acute Disseminated Encephalomyelitis (ADEM) danClinically Isolated Sysdrome (CIS) Acute Di sseminated E ncephalomyelitis Clinically I solated Sysdrome (CIS)
(ADEM) Postimunisasi Polisimtomatik Dapat ditemukan bentuk yang terlokalisir Keterlibatan nervus optikus bilateral Keterlibatan sistem saraf perifer Keterlibatan medulla spinalis Analisa LCS : pleositosis limfositosis dengan peningkatan protein Biasanya monofasik Dapat terjadi relaps / rekurensi
Tidak ada kejadian yang mendahului Biasanya monosimtomatik Bentik terlokalisir Keterlibatan nervus optikus unilateral Tidak ditemukannya keterlibatan sistem saraf perifer Terbatas pada sebagian medulla spinalis Biasanya jarang ditemukn kelinan pada analisa LCS Resiko menjadi MS besar Beresiko menjadi MS
2.11. Tatalaksana
Hingga kini belum ada standar terapi untuk tatalaksana ADEM. Semua tatalaksana ADEM terutama berdasarkan pemikiran yang didapat dari pengalaman klinis, pengertian deskriptif atau laporan dari komunitas ahli. Terapi standar untuk ADEM hingga kini belum dikonfirmasi menggunakan penelitian randomized control trials (RCT).16 2.11.1. Suportif Terapi suportif pada penderita ADEM meliputi proteksi jalan napas pada penderita dengan gangguan kesadaran, ventilasi mekanik pada penderita dengan lesi di daerah servikal, obat antikejang pada penderita yang mengalami kejang ataupun koreksi gangguan elektrolit. 8,15,20 2.11.2. Imunomodulasi Metilprenisolon intravena (IV) merupakan obat pilihan pertama yang digunakan untuk tatalaksana ADEM dengan angka keberhasilan mencapai 80%. Dosis metilprednisolon IV adalah 10-30mg/kg/hari, maksimal 1gr/hari selama 3-5 hari. Penggunaan metilprednisolon pada penderita ADEM dilaporkan memberikan hasil lebih baik dibandingkan dengan penggunaan deksametason. Pemberian kortikosteroid dilanjutkan secara per oral dilakukan penurunan dosis secara gradual (tapering off) selama 6 minggu untuk mencega relaps. 15,20 2.11.3. Terapi pengganti plasma Jika pemberian kortikosteroid IV tidak memberikan respons yang memuaskan, langkah selanjutnya yaitu melakukan terapi penggantian
plasma.
Pemberian
terapi
penggantian
plasma
selama
4-6
kali
menunjukkan perbaikan gejala klinis ADEM yang cukup signifikan. 5,8,15,20 2.11.4. Immunoglobulin Intravena (IVIG) Pilihan
lain
untuk
terapi
atau
tatalaksana
ADEM
adaah
menggunakan IVIG 0,4 mg/kg/hari selama 5 hari, namun terapi menggunakan IVIG ini mahal. Perbaikan pada penderita ADEM yang diterapi dengan IVIG terlihat dala 2-3 hari. Dilaporkan pula keberhasilan terapi kombinasi antara metilprednisolon IV dan IVG, terutama pada penderita dengan gejala yang berat dan apikal. 5,8,15,20 2.11.5. Terapi lainnya Pemberian siklofosfamid, azatiopirin, atau obat sitostatik lainnya dilaporkan berhasil dalam tatalaksana ADEM yang berat pada orang dewasa
namun
keberhasilan
terapi
tersebut
pada
anak
musim
dipertanyakan. 5,8,15,20 Terpi bedah dengan hemikraniektomi dekompresi dapat dilakukan untuk tindakan life saving pada penderita dengan edema serebri yang mengancam jiwa yang tidak responsif terhadap terapi konvensional. Ada pula anggapan mengenai efektivitas terapi menggunakan interferon-β pada penderita ADEM multifasik. 5,15,21
2.12.
Prognosis
Prognosis anak yang menderita ADEM biasanya baik dan masa pemulihan biasanya terjadi lambat yang berlangsung kurang lebih enam minggu setelah onset penyakit. Sebanyak 60-90% penderita tidak mengalami defisit neurologis. Sebagian besar kasus ADEM pada anak akan mengalami resolusi sempurna pada hasil pencitraan MRI.5,12,22 Gangguan
kesadaran
yang
berkepanjangan
berhubungan
dengan
peningkatan mortalitas dan morbiditas ADEM. Lesi multipel atau lesi tunggal yang luas yang terlihat pada pencitraan MRI berhubungan dengan peningkatan risiko disabilitas.8,15,20 Prognosis jangka panjang ADEM berhubungan erat dengan etiologinya, penderita ADEM akibat infeksi cacar sebelumnya memiliki angka kematian dan kejadian sekuele neurologis yang telah tinggi dibandingkan dengan penderita ADEM oleh lainnya yang bervariasi dari ataksia ringan hingga hemiparesis.15,20 Dibutuhkan pemantauan jangka panjang dan pencitraan MRI secara berkala selama lima tahun sejak onset penyakit pada penderita ADEM, untuk menilai proses kesembuhan penyakit dan juga mengetahui timbulnya lesi baru yang berhubungan dengan ADEM multifasik atau MS. 15,20
BAB III KESIMPULAN
3.1. Kesimpulan
Ensefalomielitis
Diseminata
Akut
(Acute
Disseminated
Encephalomyelitis/ADEM) adalah penyakit monofasik yang pada masa kecilnya terdapat riwayat infeksi virus, imunisasi virus, atau penyakit eksantem. Biasanya, ADEM hadir pada anak-anak atau remaja (biasanya lebih muda dari 15 tahun). Namun, kasus telah dilaporkan di semua usia. 6 Terdapat 3 klasifikasi ADEM yaitu ADEM
Monofasik,ADEM
Rekuren,ADEM
Multifasik.
Terapi
suportif,
imunomodulasi, terapi pengganti plasma, immunoglobulin Intravena (IVIG), terapi lainnya. Prognosis anak yang menderita ADEM biasanya baik dan masa pemulihan biasanya terjadi lambat yang berlangsung kurang lebih enam minggu setelah onset penyakit.5,12,22
Daftar Pustaka
1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
9. 10.
11.
12.
13.
14. 15. 16.
Elhassanien AF, Alghiaty HAA, Zakaeria M. Acute Demieliminating Encephalomyelitis (ADEM); Clinical characteristics and outcome. Pediat Therapeut. 2013;3;1 Jayakrishnan MP, Krishnakumar P, Clinical profile of acute disseminated encephalomyelitis in children. J Ped Neurose,2010;5;111-4 Incecik F, Herguner MO. Acute disseminated encephalomyelitis an evaluation of 15 case in childhood. Turk J Pediatr. 2013;55;253-9 Apatoff BR. Overview of demielinating disorder.merek.2014 Gard RK.Acute disseminated encephalomyelitis. Postgrade Med J. 2003;79;11-7 The transverse Myelitis Asociation Acute diseminated encephalomyelitis (ADEM) uptodate. 2012.68:87-S12 Kennely PGE. Viral encephalitis: causes,differental diagnosis, and management. J neurol Neurosurg Psykiatri. 2004;75(1);10-115 Lee YJ. Acute Disseminated encephalomyelitis in children. Differential diagnosis from multiple sclerosis on the basis of clinical cours. Korean J pediatr. 2011.54(6);234-40 Thapa R. Acute disseminated enchepalomyelitis. India J Peds.2009-76 Kato Z. Shimada Y, Ishiko H,Kondo N, Reversion to the neurovilurent genome squance of polio of vaccine virus issolated from community acquired meningitis. Bentham open, 2009;3;31-2 Pohl D. Epidemiology,immuniphatogenesis and management of pediatrik centralnervous system inflamatory demielinating condition. Curr opin neurol.2008;21:366-72 O’Connor KC. Melaughlin KA, Jager PLD, Chitnis T.. Betteli E,X u C,et.all self antigen tetramers discriminate between mielin autoantibodies to native ordenatured protein. Nat Med,2007;13(2);211-7 Menge T,Kiesseier BC,Nessler S, Hemmer B, Hartung HP, Stuve O, Acute disseminated encephalomyelitis an acute hit againt the brain. Curr opin neurol.2007:20;247-54 Kim KS. Mechanism of microbial transversal of the blood brain barrier. Nat rev microbial. 2008;6;625-34 Tenembaum S,Chitnis T,Ness J,Hahn JS. Acute disseminated enchepalomyelitis neurologi. 2007;68(2);s23-s36 Marin SE,Callen DJA, The magnetic resonance imaging apperance of monophasic acute disseminated enchepalomyelitis an update post application of the 2007 consensus criteria. Neuroimag clin N Am.2013;23;245-66
17. Mermuys K,Hoe VL,Vanhoenacker P. Images in clinical radiology; acute disseminating encephalomyelitis (ADEM). JBR-BTR. 2006;89;226 18. Young NP,Weinshenker BG,Lucchinetti CF.Acute disseminated enchepalomyelitis current understanding and controversies.semin neurol.2008;28;84-94 19. Pena JA,Lotze TE. Pediatric multiple selerosis,current concepts and consensus definition. Hindawi j.2013;14(3);72-8 20. Mathew A, Acute disseminated encephalomyelitis. Treatment guidlines. Amals of indian academy of neurology. 2011;14(1);60-4 21. Mader I,Stock w, Ettlin T,Probat A,Acute disseminated encephalomyelitis; MR and CT features, AJNR. 1996;17;104-9 22. Noorbakhsh F,Johnson,RT,Emery D,Power C,Acute disseminated encephalomyelitis clinical and phatogenesis features. Neurol Clin. 2008;26;759-80
