LAPORAN KEGIATAN DOKTER INTERNSHIP
(F1) Promosi Kesehatan Upaya Menigkatkan Pengetahuan Ibu Dalam Rangka Pemberian Asi Ekslusif Pada Bayi Usia 0-6 Bulan Di Lingkungan Tunjungseto Kecamatan Kutowinangun Nama Peserta : dr. SRI PUSPITA DEWI Tanda tangan:
Nama Pendamping
: dr. EKO BUDIYANTO
Nama Wahana
: Puskesmas Kutowinangun
Tema Penyuluhan
Asi Ekslusif Pada Bayi
Tujuan Penyuluhan
Tanda tangan:
: Menigkatkan Pengetahuan Ibu Dalam Rangka Pemberian Asi Ekslusif Pada Bayi Usia 0-6 Bulan
Hari/Tanggal
:
Waktu
:
Tempat
:
Jumlah Peserta
:
BAB 1 PENDAHULUAN
Latar Belakang
World Health Organization menempatkan Indonesia pada posisi dengan kasus gizi buruk tinggi, yaitu tertinggi kelima di dunia. Pada tahun 2005, sebanyak lima juta balita Indonesia menderita gizi buruk. Jumlah itu sama dengan 27.5% dari total populasi balita. Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar tahun 2010, sebanyak 13% balita berstatus gizi kurang, 4,9% diantaranya berstatus gizi buruk. Data yang sama juga menunjukkan 13,3% anak kurus, 6% diantaranya anak sangat kurus dan 17% anak tergolong sangat pendek. Keadaan ini berpengaruh pada masih tingginya angka kematian bayi. Menurut WHO, 50% kematian bayi dan anak terkait dengan gizi kurang dan gizi buruk. Oleh karena itu masalah gizi perlu ditangani secara cepat dan tepat. Masalah gizi buruk paling tinggi menyerang usia bayi. Hal ini disebabkan dalam siklus kehidupan manusia, bayi berada dalam masa pertumbuhan dan perkembangan yang paling pesat. Bayi yang dilahirkan dengan sehat, pada umur 6 bulan akan mencapai pertumbuhan atau berat badan dua kali lipat daripada saat dilahirkan. Untuk pertumbuhan bayi dengan baik, diperlukan zat-zat gizi seperti protein, kalsim, vitamin D, Vitamin A dan K, zat besi, dan sebagainya. Secara alamiah zat-zat tersebut sebenarnya sudah terkandung di dalam air susu ibu (ASI). Oleh karena itu, jika bayi diberikan ASI secara eksklusif, sudah bisa mencukupi kebutuhan gizinya. Air Susu Ibu yang selanjutnya disingkat ASI adalah cairan putih yang dihasilkan oleh kelenjar payudara wanita melalui proses laktasi (Suharyono,1990).
ASI eksklusif adalah
memberikan hanya ASI pada bayi dan tidak memberi bayi makanan atau minuman lain, termasuk air putih, kecuali obat- obatan dan vitamin atau mineral tetes; ASI perah juga diperbolehkan, yang dilakukan sampai bayi berumur 6 bulan. Menurut WHO/ UNICEF, cara pemberian makanan pada bayi dan anak yang baik dan benar adalah menyusui bayi secara eksklusif sejak lahir sampai usia 6 bulan dan meneruskan menyusui anak sampai usia 2 tahun. Mulai 6 bulan, bayi mendapat makanan pendamping ASI yang bergizi sesuai dengan kebutuhan tumbuh kembangnya.
ASI merupakan makanan bayi yang terbaik dan setiap bayi berhak mendapatkan ASI, maka Departemen Kesehatan telah menerbitkan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 33 tahun 2012 tentang pemberian Air Susu Ibu (ASI) secara eksklusif pada bayi di Indonesia. ASI sudah diketahui keunggulannya, namun kecenderungan para ibu untuk tidak menyusui bayinya secara eksklusif semakin besar. Hal ini dapat dilihat besarnya
jumlah ibu menyusui
dengan
semakin
yang memberikan makanan tambahan lebih awal sebagai
pengganti ASI. Pola asuh anak ini dipengaruhi oleh pengetahuan mengenai gizi. Di Indonesia, penelitian dan pengamatan yang dilakukan diberbagai daerah menunjukan dengan jelas adanya kecenderungan semakin meningkatnya jumlah ibu yang tidak menyusui bayinya. Berdasarkan Survey Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) 2002, hanya 3,7% bayi
yang memperoleh ASI pada hari pertama. Sedangkan pemberian ASI pada bayi berusia
kurang dari 2 bulan sebesar 64% , antara 2-3 bulan 45,5%, antara 4-5 bulan 13,9% dan antara 6-7 bulan 7,8%. Bayi yang berusia di bawah 2 bulan, 13% diantaranya telah diberikan susu dan satu dari tiga bayi usia 2-3 bulan telah diberikan makanan tambahan. Bayi berusia dibawah 6 bulan
bukan
yang menggunakan susu formula sejumlah 76,6% pada bayi yang tidak disusui
dan 18,1% pada bayi yang disusui. Sedangkan data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2010 bayi dan anak bawah usia lima tahun (Balita) yang pernah disusui hanya 90,3%. Riskesdas 2010
menunjukkan
bahwa
praktik pemberian ASI di perdesaan relatif lebih tinggi daripada di perkotaan. Bayi dan anak balita yang pernah diberi
ASI di
perdesaan
91,8%,
sedangkan
di
perkotaan
88,8%.
Praktik Pemberian ASI menurut status ekonomi rumah tangga terdapat kecenderungan semakin tinggi status ekonomi rumah tangga semakin rendah praktik pemberian ASI pada bayi dan balita. Pada kelompok status ekonomi terendah praktik pemberian ASI mencapai 92,3%, sedangkan pada kelompok status ekonomi tertinggi hanya 85,7%. Sumber data cakupan pemberian
ASI Eksklusif di Indonesia antara lain dari SDKI,
laporan program dan Riskesdas 2010. Metode yang digunakan dalam pengumpulan data cakupan pemberian ASI Eksklusif SDKI 2002 dan 2007 adalah metode recall 24 jam dengan batasan umur
0-5
bulan.
Menurut
SDKI
2002
cakupan pemberian
ASI Eksklusif pada bayi
umur 0-5 bulan adalah 40,0 persen dan pada tahun 2007 turun menjadi 32,0 persen. Angka tersebut adalah angka rata rata cakupan pemberian ASI Eksklusif pada bayi umur 0-5 bulan.
Probabilitas kumulatif ketahanan hidup bayi menurut durasi pemberian ASI adalah sebagai berikut: pemberian ASI 0 bulan ketahanan hidupnya adalah 71%, pemberian bulan
ketahanan hidupnya adalah 91%,
ASI 1-2
3 bulan adalah 95%, 4 bulan adalah 94%, 5 bulan
adalah 96%, dan 6 bulan atau lebih adalah 99%. Artinya jika bayi yang lahir kemudian diberi ASI minimal sampai 6 bulan maka bayi tersebut akan memiliki kesempatan 99% untuk merayakan ulang tahun pertamanya.
yang
Berdasarkan data
diatas, terlihat bahwa
serius.
tidak
Apabila
dilakukan
gizi
buruk merupakan
suatu
masalah
usaha eliminasi maka akan terjadi peningkatan
jumlah angka kematian bayi. Salah satu penyebab utama dari gizi buruk yang terjadi pada bayi adalah kurangnya asupan nutrisi. Nutrisi yang lengkap untuk bayi berusia 0- 6 bulan dapat diperoleh dari ASI. Sehingga bayi sebaiknya diberikan ASI Eksklusif. Namun, dari
berbagai
penelitian yang dilakukan terlihat penurunan jumlah ASI eksklusif. Hal ini berkaitan erat dengan pola asuh ibu. Perilaku atau pola asuh ibu dipengaruhi tingkat pengetahuan ibu, tingkat sosial ekonomi dan warisan budaya setempat.
Hal
yang
paling
mungkin
dilakukan
intervensi adalah dari segi pengetahuan ibu. Oleh karena itu Perlu adanya upaya untuk meningkatkan pengetahuan ibu dalam angka pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0-6 bulan. Salah satu bentuk upayanya adalah dilakukan tindakan promotif berupa penyuluhan tentang pentingnya ASI Eksklusif pada bayi usia 0-6 bulan.
BAB II TUJUAN, SASARAN DAN KESIMPULAN KEGIATAN
TUJUAN
Tujuan Kegiatan 1. Umum Tujuan ASI
kegiatan
adalah
untuk
meningkatkan
Eksklusif pada bayi usia 0-6 bulan
di
pengetahuan
ibu dalam angka pemberian
Puskesmas Kecamatan Plaosan Kabupaten
Magetan. 2. Khusus a. Diketahuinya gambaran pengetahuan ibu tentang pentingnya pemberian ASI Eksklusif pada bayi usia 0-6 bulan di Kecamatan Plaosan. b. Menigkatkan pengetibu tentang pemberian
ASI Eksklusif pada bayi usia 0-6 bulan
di
Kecamatan Plaosan.
SASARAN PENYULUHAN
Ibu hamil dan Ibu menyusui
KESIMPULAN
Melalui kegiatan penyuluhan ini diharapkan para ibu dapat mengerti dan memahami manfaat dari pentingnya pemberian ASI Eksklusif pada bayi usia 0-6 bulan. Karena disamping segala kebaikan dan manfaat ASI bagi bayi itu sendiri, ASI Eksklusif juga dapat membantu menurunkan angka gizi buruk.
BAB III BENTUK KEGIATAN
MEDIA YANG DIGUNAKAN
Media yang digunakan adalah leaflet Tentang Asi Eksklusif METODE YANG DIGUNAKAN
Metode yang digunakan penyuluh adalah metode ceramah dan tanya jawab
Dokumentasi
F3. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak – Keluarga Berencana KELAS IBU HAMIL
Nama Peserta
: dr. SRI PUSPITA DEWI
Tanda tangan:
Nama Pendamping
: dr. EKO BUDIYANTO
Tanda tangan:
Nama Wahana
: Puskesmas Kutowinangun
Tema Penyuluhan
Kelas Ibu Hamil Meningkatkan pengetahuan para ibu hamil seputar kehamilan,
Tujuan Penyuluhan
persalinan, masa nifas.
Hari/Tanggal
:
Waktu
:
Tempat
:
Jumlah Peserta
:
I.
PERMASALAHAN
1. Angka kematian ibu (AKI) dan angka kematian bayi (AKB) yang masih tinggi 2. Rendahnya
pengetahuan
ibu
mengenai
perawatan
kehamilan,
ke
mana
harus
memeriksakan kehamilan, persalinan, perawatan nifas, perawatan bayi baru lahir, mitosmitos seputar kehamilan II.
PERENCANAAN DAN PEMILIHAN INTERVENSI
1. Kegiatan
: Kelas Ibu Hamil
2. Menentukan Sasaran : Semua ibu hamil yang melakukan ANC di Puskesmas Gambirsari 3. Menetapkan Tujuan Tujuan Umum
Meningkatkan pengetahuan ibu hamil seputar kehamilan, persalinan, masa nifas, perawatan bayi baru lahir.
Tujuan Khusus
Mengetahui kondisi kehamilan ibu dan permasalahan selama kehamilan.
Melakukan pemantauan kesehatan ibu melalui buku KIA
Mengetahui kehadiran ibu hamil pada kegiatan ANC terpadu.
Mendapatkan pengetahuan dari petugas kesehatan mengenai IMD.
Mengetahui mengenai definisi IMD, cara melakukan IMD dan manfaat IMD.
Mendapat peragaan senam ibu hamil yang dapat dilakukan ibu hamil di rumah.
4. Menetapkan Metode dan Saluran Komunikasi KIE Metode komunikasi berupa penyuluhan yang dilanjutkan sesi tanya jawab, peragaan senam hamil. 5. Penanggung jawab Penanggung jawab dari kegiatan ini terdiri dari bidan PKM dan dokter internsip.
III.
PELAKSANAAN
Kegiatan
: Kelas Ibu Hamil
Tujuan
: Meningkatkan pengetahuan
para ibu hamil
seputar kehamilan,
persalinan, masa nifas. Peserta
: Ibu hamil yang melakukan ANC di Puskesmas Gambirsari (kehadiran 8
orang) Waktu
: Kamis, 2 Agustus 2018 pukul 10.00- selesai
Metode
:
1. Pendataan ibu hamil, penjelasan mengenai buku KIA dan manfaatnya. 2. Pemberian presentasi oral dengan materi IMD Presentasi berisi definisi IMD, cara melakukan IMD dan manfaat IMD. Sesi tanya jawab dilakukan setelah presentasi oral. 3. Edukasi aktifitas yang boleh maupun tidak diperbolehkan dilakukan ibu hamil, Peragaan senam hamil sederhana yang dapat dilakukan ibu di rumah.
IV.
MONITORING DAN EVALUASI
Pelaksanaan kelas ibu hamil berlangsung dengan lancar dan tertib, kegiatan ini dilaksanakan secara mandiri di Puskesmas Gambirsari setiap satu minggu sekali. Dalam sesi penyuluhan peserta dapat mengikuti kelas ibu hamil dengan baik, memperhatikan, dan aktif bertanya kepada pemberi materi. Dengan adanya kelas ibu hamil ini, diharapkan dapat meningkatkan pengetahuan ibu hamil mengenai kehamilan, persalinan, masa nifas dan perawatan bayi baru lahir.
F4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat (Topik : Gizi Pada Pasien Atritis Gout Akut).
Nama Peserta
: dr. SRI PUSPITA DEWI
Tanda tangan:
Nama Pendamping
: dr. EKO BUDIYANTO
Tanda tangan:
Nama Wahana
: Puskesmas Kutowinangun
Tema Penyuluhan
Gizi Pada Pasien Atritis Gout Akut
Tujuan Penyuluhan
: Menigkatkan Pengetahuan masyarakat tentang gizi pada pasien atritis gout.
Hari/Tanggal
:
Waktu
:
Tempat
:
Jumlah Peserta
:
Data sampel pasien s 1. Diagnosis / Gambaran Klinis Seorang wanita usia 50 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada jempol kaki kanan, nyeri dirasakan sejak 3 hari yang lalu, jempol kaki dirasakan maki nyeri saat pagi hari dan ketika digunakan untuk berjalan, jempol kaki dirasakan agak bengkak, warna kemerahan, hangat. 2. Riwayat Pengobatan Pasien belum pernah diperiksakan 3. Riwayat Kesehatan / Penyakit □
Riwayat sakit seperti ini sebelumnya 2 bln yang lalu (+) namun tidak diperiksakan
□
Riwayat DM: disangkal
□
Riwayat sakit jantung: disangkal
4. Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien tinggal 1 rumah dengan suami dan ketiga anaknya. Pasien bekerja sebgai ibu rumah tangga. Pasien berobat dengan fasilitas Jamkesda. 5. Riwayat Kebiasaan
Pasien suka mengkonsumsi kacang-kacangan dan jeroan ayam. 8. Lain – lain
□
Keadaan Umum : baik
□
Tanda Vital
□
Pemeriksaan Fisik : BB Mata
: Nadi : 80/menit, TD : 140/80 mmHg
: 60 kg
PB
: 165 cm
: konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-)
Hidung : nafas cuping hidung (-/-), sekret serous (-/-) Jantung : BJ1>BJ2, bising (-) Pulmo : suara dasar vesikuler (+/+), suara nafas tambahan (-/-) Abdomen : □
Inspeksi: dinding perut // dinding dada
□
Auskultasi : bising usus (+) normal
□
Perkusi : timpani
□
Palpasi: supel, nyeri tekan (-), asites (-),
Ekstremitas :
□
□
Oedem : -/-/-/-
□
Akral dingin : -/-/-/-
□
Status lokali : tampak tanda – tanda inflamasi
Perhitungan Status Gizi Secara klinis : gizi kesan obes Secara antropometri BMI = berat badan (kg) / tinggi badan (m2)= 23,4 Kesan : gizi cukup sesuai antropometri
Pemeriksaan Laboratorium : Asam urat : 12,0 g/dl Kesimpulan: hiperurisemia
Hasil Pembelajaran Menurut American College of Rheumatology , gout adalah suatu penyakit dan potensi ketidakmampuan akibat radang sendi yang sudah dikenal sejak lama, gejalanya biasanya terdiri dari episodik berat dari nyeri infalamasi satu sendi. Gout adalah bentuk inflamasi arthritis kronis, bengkak dan nyeri yang paling sering di sendi besar jempol kaki. Namun, gout tidak terbatas pada jempol kaki, dapat juga mempengaruhi sendi lain termasuk kaki, pergelangan kaki, lutut, lengan,
pergelangan tangan, siku dan kadang di jaringan lunak dan tendon. Biasanya hanya mempengaruhi satu sendi pada satu waktu, tapi bisa menjadi semakin parah dan dari waktu ke waktu dapat mempengaruhi beberapa sendi. Gout merupakan istilah yang dipakai untuk sekelompok gangguan metabolik yang ditandai oleh meningkatnya konsentrasi asam urat (hiperurisemia). Hiperurisemia primer adalah kelainan molekular yang masih belum jelas diketahui. Berdasarkan data ditemukan bahwa 99% kasus adalah gout dan hiperurisemia primer. Gout primer yang merupakan akibat dari hiperurisemia primer, terdiri dari hiperurisemia karena penurunan ekskresi (80-90%) dan karena produksi yang berlebih (10-20%). Hiperurisemia karena kelainan enzim spesifik diperkirakan hanya 1% yaitu karena peningkatan aktivitas varian dari enzim phosporibosylpyrophosphatase (PRPP) synthetase, dan kekurangan sebagian dari enzim hypoxantine phosporibosyltransferase (HPRT). Hiperurisemia primer karena penurunan ekskresi kemungkinan disebabkan oleh faktor genetik dan menyebabkan gangguan pengeluaran asam urat yang menyebabkan hiperurisemia. Berikut ini yang merupakan faktor resiko dari gout adalah : 1.
Suku bangsa Suku bangsa yang paling tinggi prevalensi nya pada suku maori di Australia. Prevalensi suku Maori terserang penyakit asam urat tinggi sekali sedangkan Indonesia prevalensi yang paling tinggi pada penduduk pantai dan yang paling tinggi di daerah Manado-Minahasa karena kebiasaan atau pola makan dan konsumsi alkohol.
2.
Konsumsi alkohol Konsumsi alkohol menyebabkan serangan gout karena alkohol meningkatkan produksi asam urat. Kadar laktat darah meningkat sebagai akibat produk sampingan dari metabolisme normal alkohol. Asam laktat menghambat ekskresi asam urat oleh ginjal sehingga terjadi peningkatan kadarnya dalam serum.
3.
Konsumsi ikan laut Ikan laut merupakan makanan yang memiliki kadar purin yang tinggi. Kon sumsi ikan laut yang tinggi mengakibatkan asam urat.
4. Penyakit Penyakit-penyakit yang sering berhubungan dengan hiperurisemia. Mis. Obesitas, diabetes melitus, penyakit ginjal, hipertensi, dislipidemia, dsb.
Adipositas tinggi dan berat badan merupakan faktor resiko yang kuat untuk gout pada laki-laki, sedangkan penurunan berat badan adalah faktor pelindung. 5. Obat-obatan Beberapa obat-obat yang turut mempengaruhi terjadinya hiperurisemia. Mis. Diuretik, antihipertensi, aspirin, dsb. Obat-obatan juga mungkin untuk memperparah keadaan. Diuretik sering digunakan untuk menurunkan tekanan darah, meningkatkan produksi urin, tetapi hal tersebut juga dapat menurunkan kemampuan ginjal untuk membuang asam urat. Hal ini pada gilirannya, dapat meningkatkan kadar asam urat dalam darah dan menyebabkan serangan gout. Gout yang disebabkan oleh pemakaian diuretik dapat "disembuhkan" dengan menyesuaikan dosis. Serangan Gout juga bisa dipicu oleh kondisi seperti cedera dan infeksi.hal tersebut dapat menjadi potensi memicu asam urat. Hipertensi dan penggunaan diuretik juga merupakan faktor risiko penting independen untuk gout. 6. Jenis Kelamin Pria memiliki resiko lebih besar terkena nyeri sendi dibandingkan perempuan pada semua kelompok umur, meskipun rasio jenis kelamin laki-laki dan perempuan sama pada usia lanjut. Dalam Kesehatan dan Gizi Ujian Nasional Survey III, perbandingan laki-laki dengan perempuan secara keseluruhan berkisar antara 7:1 dan 9:1. Dalam populasi managed care di Amerika Serikat, rasio jenis kelamin pasien laki-laki dan perempuan dengan gout adalah 4:1 pada mereka yang lebih muda dari 65 tahun, dan 3:1 pada mereka lima puluh persen lebih dari 65 tahun. Pada pasien perempuan yang lebih tua dari 60 tahun dengan keluhan sendi datang ke dokter didiagnosa sebagai gout, dan proporsi dapat melebihi 50% pada mereka yang lebih tua dari 80 tahun. 7. Diet tinggi purin Hasil analisis kualitatif menunjukkan bahwa HDL yang merupakan bagian dari kolesterol, trigliserida dan LDL disebabkan oleh asupan makanan dengan purin tinggi dalam kesimpulan penelitian tentang faktor resiko dari hiperurisemia dengan studi kasus pasien di rumah sakit Kardinah Tegal. (Purwaningsih, 2010) Gold standard dalam menegakkan gout arthritis adalah ditemukannya kristal urat MSU (Monosodium Urat) di cairan sendi atau tofus. Untuk memudahkan diagnosis gout arthritis akut, dapat digunakan kriteria dari ACR
( American College Of Rheumatology ) tahun 1977 sebagai berikut : A. Ditemukannya kristal urat di cairan sendi, atau B. Adanya tofus yang berisi Kristal urat, atau C. Terdapat 6 dari 12 kriteria klinis, laboratoris, dan radiologis sebagai berikut : a. Terdapat lebih dari satu kali serangan arthritis akut b. Inflamasi maksimal terjadi dalam waktu 1 hari c. Arthritis monoartikuler d. Kemerahan pada sendi e. Bengkak dan nyeri pada MTP-1 f. Arthritis unilateral yang melibatkan MTP-1 g. Arthritis unilateral yang melibatkan sendi tarsal h. Kecurigaan terhadap adanya tofus i. Pembengkakan sendi yang asimetris (radiologis) j. Kista subkortikal tanpa erosi (radiologis) k. Kultur mikroorganisme negative pada cairan sendi Yang harus dicatat adalah diagnosis gout tidak bisa digugurkan meskipun kadar asam urat normal.
Penatalaksanaan Gout Arthritis Secara umum, penanganan gout arthritis adalah memberikan edukasi, pengaturan diet, istirahat sendi dan pengobatan. Pengobatan dilakukan secara dini agar tidak terjadi kerusakan sendi ataupun komplikasi lain. Pengobatan gout arthritis akut bertujuan menghilangkan keluhan nyeri sendi dan peradangan dengan obat-obat, antara lain: kolkisin, obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS), kortikosteroid atau hormon ACTH. Obat penurun asam urat penurun asam urat seperti alupurinol atau obat urikosurik tidak dapat diberikan pada stadium akut. Namun, pada pasien yang secara rutin telah mengkonsumsi obat penurun asam urat, sebaiknya tetap diberikan. Pada stadium interkritik dan menahun, tujuan pengobatan adalah menurunkan kadar asam urat, sampai kadar normal, guna mencegah kekambuhan. Penurunan kadar asam urat dilakukan dengan pemberian diet rendah purin dan pemakaian obat alupurinol bersama obat urikosurik yang lain. Penelitian terbaru telah menemukan bahwa konsumsi tinggi dari kopi, susu rendah lemak produk dan vitamin C merupakan faktor pencegah gout.
Daftar Pustaka :
1. Luk A J and Simkin PA. 2005. Epidemiologi of Hyperuricemia and Gout , The American Journal of Managed Care, Vol 11, : 11 : 435 – 442. 2. Purwaningsih, Tinah. 2010. Faktor-Faktor Resiko Hiperurisemia pada Studi Kasus di Rumah Sakit Umum Kardinah Kota Tegal . Available from: http://.undip.ac.id/24334 3. Putra, Tjokorda Raka. 2007. Hubungan Konsumsi Purin dengan Hiperurisemia pada Suku Bali di Daerah Pariwisata Pedesaan. J Peny Dalam, Vol.8 No.1. 4. Wibowo, Chandra. 2005. Renal Function in Minahasanese Patients with Chronic Gout Arthritis and Tophi. Acta Med Indones-Indones I Intern Med Vol. 37, No. 2
