LAPORAN TUTORIAL BLOK MATA SKENARIO III MATA SAYA MERAH DAN KABUR
Kelompok 13 Anton Giri Mahendra
G0012022
Nadira As’ad
G0012172
Prima Canina
G0012164
Mahardika Frityatama
G0012124
Reza Satria HS
G0012178
Rima Aghnia PS
G0012186
Febimilany Riadloh
G0012032
Ika Maratul Kumala
G0012094
Farrah Putri Amalia
G0012076
Atika Iffa Syakira
G0012034
Syayma Karimah
G0012218
TUTOR : Rifai Hartanto, dr. FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA TAHUN 2014
BAB I PENDAHULUAN Mata Saya Merah dan Kabur Seorang laki-laki usia 34 tahun datang ke klinik dokter umum dengan keluhan mata kiri merah sjak satu hari yang lalu. Selain itu ia merasakan nyeri, cekot-cekot, pandangan kabur, dan silau. Pada pemeriksaan didapatkan VOS 5/60 uji pinhole tidak maju, kelopak mata bengkak dan spasme, didapatkan konjungtiva injeksi, kornea tampak tidak jernih. Setelah melakukan pemeriksaan lebih lanjut, dokter mendiagnosis dan memberikan terapi pendahuluan, kemudia merujuk pasien tersebut ke dokter spesialis mata.
BAB II SEVEN JUMPS DAN TINJAUAN PUSTAKA
Langkah 1 (Membaca skenario dan mamahami pengertian beberapa istilah dalam skenario) 1. Mata merah Dapat disebabkan oleh berbagai hal seperti hipervaskularisasi, vasodilatasi pembuluh darah konjungtiva (biasanya terjadi oada peradangan mata akut seperti konjungtivitis, keratitis, atau iridosiklitis) , dan perdarahan subkonjungtiva. Secara umum dapat dibedakan menjadi dua : injeksi konjungtival dan injeksi siliar 2. Cekot-cekot Merupakan sensasi nyeri berdenyut (pulsatil) 3. Pandangan kabur Bila ada kelainan pada kornea, dapat terjadi pandangakabur karena kornea merupakan salah satu media refrakta, sehingga bila ada kelainan maka akan mengganggu proses refraksi cahaya 4. Silau (fotofobia) Merupakan keadaan mata tidak tahan atau terlalu sensitif terhadap rangsangan cahaya, mudah silau disertai rasa sakit. Keluhan ini terdapat pada radang mata luar ( konjungtivitis dan keratitis), radang mata dalam (uveitis), dan kelainan mata lainnya 5. Kelopak mata bengkak dan spasme Kelopak mata bengkak diakibatkan oleh edem palpebra, sedangkan kelopak mata spasme 6. Konjungtiva injeksi Melebarnya pembuluh darah a. konjugtiva posterior. Dapat terjadi akibat pengaruh mekanis, alergi, infeksi pada konjungtiva. Sifat : mudah digerakkan dari dasar, terutama didapatkan di daerah forniks, ukuran pembuluh darah makin melebar ke perifer, berwarna merah segar, gatal, tidak ada fotofobia, pupil ukuran normal, dan lenyap sementara bila ditetesi adrenalin. 7. Kornea tidak jernih Keadaan kornea yang tidak normal, bisa jadi ditemukan kekeruhan, perubahan warna, massa, dan lain-lain.
Langkah 2 (Menentukan/mendefinisikan permasalahan) 1. Mengapa pasien merasakan keluhan mata kiri merah sejak satu hari yang lalu disertai nyeri, cekot-cekot, pandangan kabur, dan silau ? 2. Mengapa pada uji pinhole visus pasien tidak maju ? 3. Mengapa pasien juga mengeluhkan mata bengkak dan spasme, konjungtiva injeksi, dan kornea tidak jernih ? 4. Mengapa keluhan baru dirasakan sehari namun sudah menimbulkan pandangan kabur ?
5. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik mata dan visus pasien ? 6. Apa pemeriksaan lanjutan yang dilakukan dokter ? 7. Apa terapi pendahuluan yang diberikan dokter sebelum dirujuk ke dokter spesialis ? 8. Apa saja diagnosis banding penyakit pasien ? 9. Bagaimana tatalaksana penyakit pasien ? 10. Apa komplikasi penyakit pasien ?
Langkah 3 (Menganalisis permasalahan dan membuat pernyataan sementara mengenai permasalahan tersebut dalam langkah 2) ANATOMI , FISIOLOGI, DAN HISTOLOGI KORNEA Mata adalah suatu struktur sferis berisi cairan yang dibungkus oleh tiga lapisan. Dari paling
luar
ke
paling
dalam.
Lapisan-lapisan
itu
adalah
sclera/kornea,
koroid/badansiliaris/iris, dan retina. Mata menangkap pola iluminasi dalam lingkungna sebagai gambaranoptic pada sebuah lapisan sel-sel peka cahaya yaitu retina, seperti
sebuah kamera menangkap bayangan pada film. Seperti film yang dapat dicuci cetak untuk menghasilkan gambar yangmirip dengan bayangan asli, demikian juga citra yang dikode diretina disalurkan melaluiserangkaian pengolahan visual yang semakin kompleks setiap langkahnya sampai akhirnyasecara sadar dipersepsikan sebagai gambar yang mirip dengan gambar asli.
Kornea (latin cornum=seperti tanduk) adalah selaput bening mata, bagian selaput matayang tembus cahaya. Kornea transparan (jernih), bentuknya hampir sebagian lingkarandengan diameter vertical 10-11mm dan horizontal 11-12mm, tebal 0,6-1mm terdiri 5 lapis.Kemudian indeks bias 1,375 dengan kekutan pembiasan 80%. Sifat kornea yang dapatditembus cahaya ini disebabkan oleh struktur kornea yang uniform, avaskuler dan diturgesens atau keadaan dehidrasi relative jaringan kornea, yang dipertahankan oleh pompa bikarbonat 3 aktif pada endotel dan oleh fungsi sawar epitel dan endotel. Endotel lebih penting daripada epitel dalam mencegah dehidrasi, dan cedera kimiawi atau fisik pada endotel jauh lebih beratdaripada cedera pada epitel. Kerusakan sel-sel endotel jauh menyebabkan sifat transparanhilang dan edema kornea, sedangkan kerusakan epitel hanya menyebabkan edema lokalsesaat karena akan menghilang seiring dengan regenerasi epitel.Kornea dipersarafi oleh banyak serat saraf sensoris terutama saraf siliaris longus, saraf nasosiliaris, saraf ke V saraf siliaris longus berjalan supra koroid , masuk kedalam stromakornea, menembus membrane bowman melepaskan selubung Schwannya. Seluruh lapisepitel dipersarafi sampai kedua lapis terdepan tanpa ada akhir saraf. Bulbus Krause untuk sensasi dingin ditemukan didaerah limbus. Daya regenerasi saraf sesudah dipotong didaerah limbus terjadi dalam waktu 3 bulan. Trauma atau penyakit yang merusak endotel akanmengakibatkan system pompa endotel terganggu sehingga dekompensasi
endotel dan terjadiedema kornea. Endotel tidak mempunyai daya regenerasi. Secara Histologi Kornea merupakan lapisan jaringan yang menutup bola mata sebelah depan dan terdiri atas lapis: 1. Epitel
Bentuk epitel gepeng berlapis tanpa tanduk. Bersifat fat soluble substance. Ujung saraf kornea berakhir di epitel oleh karena itu kelaianan pada epitel akanmenyebabkan gangguan sensibilatas korena dan rasa sakit dan mengganjal. Daya regenerasi cukup besar, perbaikan dalam beberapa hari tanpa membentuk jaringan parut. Tebalnya 50um, terdiri atas sel epitel tidak bertanduk yang saling tumpangtindih;satu lapis sel basal, sel polygonal dan sel gepeng. Pada sel batang sering terlihat mitosis sel , dan sel muda ini terdorong kedepan menjadi lapis sel sayapdan semakin maju kedepan menjaid sel gepeng, sel basal berikatan erat dengan sel basal disampingnya dan sel polygonal didepannya melalui desmosom dan macula okluden;ikatan ini mengham0bat pengaliran air, elektrolit dan glukosa yangmerupakan barrier. Sel basal menghasilkan membrane basal yang melekat eratkepadanya . Bila terjadi gangguan akan menjadi erosi rekuren. epitel berasal dari ektoderm permukaan. 2. Membrana Bowman Terletak di bawah membrana basal epitel kornea yang merupakan kolagenyang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma.Mempertahankan bentuk kornea Lapis ini tidak mempunyai daya regenerasi.Kerusakan akan berakhir dengan terbentuknya jaringan parut. 3. Stroma Lapisan yang paling tebal dari kornea. Bersifat water soluble substance .Terdiri atas jaringan kolagen yang tersusun atas lamel-lamel, pada permukaan terlihatanyaman yang teratur sedang dibagian perifer serat kolagen bercabang. Stroma bersifat higroskopis yang menarik air, kadar air diatur oleh fungsi pompa sel endoteldan penguapan oleh sel epitel. Gangguan dari susunan serat kornea terlihat keruh.Terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktu lama yang kadang-kadangsampai 15 bulan. Keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblastterletak di antara serat kolagen stroma. Diduga keratosit membentuk bahan dasar danserat kolagen dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma.
4. Membrana Descement Lapisan tipis yang bersifat kenyal, kuat dan tidak berstruktur dan beningterletak dibawah stroma dan pelindung atau barrier infeksi dan masuknya pembuluh darah. Merupakan membrane selular dan merupakan batas belakang stroma kornea
5. Endotel Endotel berasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar 20-40 m. Endotel melekat pada membrane descement melalui hemidosom dan zonula okluden.
INTERPRETASI PEMERIKSAAN FISIK MATA DAN VISUS -
VOS 5/60 dan uji pin hole tidak maju Hasil pemeriksaan visus tampak jari pemeriksa yang seharusnya dapat terlihat dalam jarak 60meter tampak pada 5 meter. Ketika dikoreksi dengan pin hole agar lebih fokus tidak didapatkan kemajuan disimpulkan bahwa kelainan pasien bukan pada media refrakta namun pada organnya.
-
Kelopak mata bengkak dan spasme Pembengkakakan pada kelopak mata terjadi akibat hipersekresi glandula yang ada pada kelopak mata karena adanya inflamasi yang kemungkinan penyebabnya bisa berupa trauma ataupun terjadi infeksi oleh patogen. Spasme (perlu diketahui lebih lanjut blefarospasme yang tipe apa) merupakan kelainan di mana kelopak mata menutup involunter diakibatkan oleh adanya defek pada jalur persarafan mata, limbus sensorik yang mengatur
stimulus multifaktorial termasuk cahaya, kornea atau
kelopak mata yang terjadi iritasi, nyeri, emosi, stress, dan stimulan trigeminus lainnya. Stimulus ini menuju ke pusat kontrol, yang dapat mengalami kelemahan pada trauma dan bertambahnya usia. Jalur motoriknya terdiri dari nukleus facialis, nervus facialis, dan otot orbicularis okuli, corrugator, dan procerus, sehingga otot facial terkadang ikut mengalami keabnormalan. -
Konjungtiva injeksi Kemerahan pada konjuntiva terjadi bisa karena adanya trauma, bendungan, dilatasi pembuluh darah, inflamasi, infeksi patogen. Pada injeksi ke perifer makin membesar dan daerah injeksinya akan ikut bergerak jika bola mata digerakkan.
-
Kornea tidak jernih
Kornea yang normal adalah kornea yang jernih. Kornea keruh disebabkan karena infeksi, inflamasi, maupun trauma pada korea. Untuk penggalian penyebab lebih dalam perlu ditanyakan kebiasaan-kebiasaan pasien dan pemeriksaan penunjang.
PATOFISIOLOGI a. Pandangan kabur (menurun) Visus mata turun dapat terjadi pada pasien dengan penyakit-penyakit berikut : -
Glaukoma akut Keratitis Uveitis, dan lain-lain Penyakit glaukoma khas ditandai dengan adanya ekskavasio glaukomatosa, yakni
sebuah kelainan anatomi pada mata berupa penggaungan atau ceruk pada papil saraf optik. Ekskavasio ini dapat menekan dan mendesak saraf-saraf yang akan membawa impuls ke korteks cerebri. Gangguan saraf optik berupa pendesakan ini akan terlihat sebagai gangguan fungsi berupa penciutan lapang pandang dan penurunan ketajaman penglihatan. Uveitis merupakan peradangan pada iris dan jaringan badan siliar (iridosiklitis) biasanya unilateral dengan onset akut. Jika peradangan ini sampai menyebar pada otot-otot akomodasi di sekitar lensa mata, dapat menyebabkan penurunan fungsi pada otot-otot ini sehingga pasien uveitis akan mengalami keluhan sukar melihat terutama pada jarak dekat. Sedangkan pada keratitis atau peradangan pada kornea dapat menyebabkan berubahnya kerapatan jaringan kornea. Perubahan kerapatan ini berefek pada perubahan indeks bias kornea sehingga ketika terjadi pembiasan, bayangan benda tidak jatuh tepat pada retina. Akibatnya, impuls bayangan benda ini pun tidak dapat diteruskan secara adekuat ke korteks cerebri sehingga tidak dapat dipersepsikan dengan jelas. b. Nyeri dan cekot-cekot pada mata - Glaukoma akut TIO (batas normal, 10-20 mm Hg) dan iskemia mengakibatkan nyeri pada gerakan mata, pupil dilatasi, dan sedikit menonjol. Dokter harus mempertimbangkan riwayat lengkap dan melakukan pemeriksaan fisik secara menyeluruh untuk memastikan diagnosis -
Uveitis Penyebab yang sering pada uveitis ialah idiopatik. Namun, genetic, trauma, dan mekanisme infeksi masih diyakini menjadi penyebab atau pemicu terjadinya uveitis. Penyakit yang masih merupakan predisposisi pada pasien uveitis dan seringnya
muncul pada kasus kegawatdaruratan ialah infeksi digestive bawah, rheumatoid arthritis, lupus eritrema sistemik (SLE), sarkoidosis, tuberculosis, sifilis, dan AIDS. Mekanisme trauma masih diyakini menjadi penyebab dikarenakan adanya kombinasi anara kontaminasi microbial dan akumulasi produk nekrotk pada tempat luka, yang nantinya akan memicu proses inflamasi. Tekanan intraocular dapat normal ataupun turun pada fase akut atau bisa juga disebabkan karena menurunnya produksi aquous humour. Nyeri pada mata dapat disebabkan karena ada nya perlengketan antara iris dan lensa (sinekia posterior) sehingga menyebabkan eningkatnya tekanan intraocular dan gangguan pada n. opticus -
-
Keratitis Bakterial
Ulserasi pada epitel, infiltrasi pada kornea, dan adanya inflamasi yang supuratif pada stroma akan menyebabkan nyeri pada mata dan dapat juga menyebabkan edema pada stroma.
Sinekia posterior
Inflamasi pada kornea
Keratitis Fungal Pada keratitis jamur, masa infeksi akan lebih lama, biasanya pasien akan mengeluh rasa mengganjal pada mata dan kemudian baru akan timbul nyeri pada mata. Nyeri tersebut disebabkan oleh inflamasi pada camera occuli anterior, hypopion, iritis, endothelial plaque, dan perforasi kornea.
c. Fotofobia Karena kornea avaskuler, maka pertahanan pada waktu peradangan tidak segera datang, seperti pada jaringan lain yang mengandung banyak vaskularisasi. Maka badan kornea,wandering cell dan sel-sel lain yangterdapat dalam stroma kornea, segera bekerja sebagai makrofag, baru kemudian disusul dengan dilatasi pembuluh darah yang terdapat dilimbus dantampak sebagai injeksi perikornea. Sesudahnya baru terjadi infiltrasi dari sel-sel mononuclear, sel plasma, leukosit polimorfonuklear (PMN), yang mengakibatkan timbulnya infiltrat, yang tampak sebagai bercak berwarnakelabu, keruh dengan batas-batas tak jelas dan permukaan tidak licin,kemudian dapat terjadi kerusakan epitel dan timbulah ulkus kornea
(Vaughan,2009).Kornea mempunyai banyak serabut saraf maka kebanyakan lesi pada kornea baik superfisial maupun profunda dapat menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. Rasa sakit juga disebabkan oleh gesekan palpebra (terutama palpebra superior) pada kornea dan menetap sampai sembuh. Kontraksi bersifat progresif, regresi iris, yang meradang dapat menimbulkan fotofobia, sedangkan iritasi yang terjadipada ujung saraf kornea merupakan fenomena reflek yang berhubungan dengan timbulnya dilatasi pada pembuluh iris. Fotofobia, yang berat pada kebanyakan penyakit kornea, minimal pada keratitis herpes karena hipestesi terjadi pada penyakit
ini,
yang juga merupakan tanda diagnostik berharga. Meskipun berair mata dan
fotofobia umumnya menyertai penyakit kornea, umumnya tidak ada tahi mata kecuali pada ulkus bakteri purulen (Vaughan, 2009). Karena kornea berfungsi sebagai jendela bagi mata dan membiasan berkas cahaya, lesi kornea umumnya agak mengaburkan penglihatan, terutama kalau letaknya di pusat (Vaughan, 2009) . d. Bengkak pada kelopak mata dan blefarospasme - Bengkak pada kelopak mata Bengkak pada kelopak mata dapat dibagi dua menurut bentuknya; dapat berbentuk difus maupun berbatas tegas. Bengkak difus terdapat pada sindrom nefrotik, penyakit jantung, anemia, dakrioadenitis, dan hipertiroid. Sedangkan bengkak berbatas tegas dapat disebabkan oleh kalazion dan juga tumor. Selain yang telah disebutkan di atas, masih banyak kelainan yang dapat mengakibatkan terjadinya bengkak pada kelopak -
mata. Blepharospasme Blefarospasme adalah kedipan kelopak mata yang tidak disadari, keras, dan hilang waktu tidur. Blefarospasme atau spasme pada kelopak mata terjadi karena renjatan otot orbikularis okuli kelopak yang dapat disebabkan oleh keletihan atau rentan atau penyebab yang lainnya. Blefarospasme dapat berlangsung beberapa detik sampai beberapa jam dan biasanya terjadi pada kedua mata. Kemungkinan penyebabnya seperti erosi kornea, uveitis anterior, glaukoma akut, dan glaukoma kongenital. Penyebabnya belum diketahui pasti, tapi diduga karena kelainan persarafan. Kelopak mata mempunyai sejumlah otot yang berfungsi untuk menutup dan membuka mata. Otot yang berfungsi menutup dan mengedip pada kelopak mata atas dan bawah adalah muskulus orbikularis okuli. Selain itu ada lagi otot yang berfungsi membuka
mata pada kelopak mata. Normalnya mata normal berkedip rata-rata 14-15 kali per menit, bila lebih dari itu, perlu dicurigai adanya blefarospasme. Kelainan ini biasanya terjadi pada orang dewasa berusia 50-60 tahun, lebih banyak pada wanita dan kontraksi tidak timbul pada saat tidur. Namun perlu juga diwaspadai, karena jika terjadi kontraksi yang berat dan hebat dapat menimbulkan kebutaan fungsional karena penderita tidak bisa membuka matanya. Kondisi tersebut dapat menyebabkan gangguan kesehatan mata bahkan kebutaan. Selain itu, gejala yang biasa dialami meliputi iritasi mata yang membuat tidak nyaman, sensitif saat melihat, dan semakin sering mengedipkan mata. Apabila kontraksi muskulus orbikularis okuli dan otot di sekitar mata disertai dengan kontraksi otot-otot wajah, mulut, rahang, dan leher disebut sindroma meige. Sindroma ini biasanya terjadi pada satu mata, bergerak ke atas dan ke bawah dan gejalanya tetap ada pada saat penderita tidur. Blefarospasme dapat dibedakan dengan :
Ptosis: kelopak mata jatuh dan terasa berat disebabkan oleh paralisis atau kelemahan muskulus levator pada kelopak mata atas
Blefaritis: inflamasi kelopak mata yang disebabkan oleh infeksi atau alergi
Hemifacial spasme: keadaan non-distonia yang melibatkan beberapa otot wajah pada satu sisi, seringkali mengenai kelopak mata, dan disebabkan oleh iritasi saraf facial. Kontraksi otot lebih cepat dan berpindah -pindah dibandingkan blepharospasme, dan selalu terjadi di perbatasan pada satu sisi wajah.
e. Kornea tidak jernih Menurunnya tingkat kejernihan atau kekeruhan dapat bersifat sementara atau menetap atau selamanya. Kekeruhan kornea dapat disebabkan karena kornea terluka, misal : trauma, infeksi oleh bakteri, jamur atau virus, atau terjadi reaksi penolakan tubuh atau autoimun, atau akibat kelainan bawaan yaitu terdapat penumpukan material abnormal, kerusakan endotel akibat kenaikan tekanan bola mata, bahkan komplikasi tindakan bedah.
Pada skenario, pasien dicurigai suspek glaukoma akut. Yang mana hubungan patofisiologinya dengan kornea yang mengalami kekeruhan adalah : tekanan intraoccular ↑ → lapisan endotel pada kornea mata rusak→ cairan masuk ke stroma kornea mata → edema kornea → susunan sel melonggar dan warna keruh → kornea mata menjadi keruh
f. Konjungtiva injeksi Melebarnya pembuluh darah a. konjungtiva posterior atau injeksi konjungtiva dapat terjadi akiba pengaruh mekanis, alergi, ataupun infeksi pada jaringan konjungtiva. Injeksi konjungtiva mempunyai sifat : -
Mudah digerakkan dari dasarnya. Hal ini disebabkan a. Konjungtiva posterior melekat secara longgar pada konjungtiva bulbi yang mudah dilepas dasarnya dari sklera
-
Pada radang konjungtiva pembuluh darah ini terutama didapatkan di daerah forniks
-
Ukuran pembuluh darah makin besar ke perier, karena asalanya dari bagian perfier atau a. Siliaris anterior
-
Berwarna pembuluh darah merah segar
-
Dengan tetes adrenali 1: 1000 injeksi akan lenyap sementara
-
gatal
-
tidak ada fotofobia
-
pupil ukuran normal dengan reaksi normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG Sebelum menentukan penyakit pasti pada pasien, dapat dilakukan pemeriksaan penunjang : 1. Pengukuran Tekanan Intra Okuler
Dapat menggunakan tonometri schiotz dapat dilakukan pengukuran TIO untuk mengetahui apakah pasien mengidap glaukoma (akut), yaitu bila TIO nya tinggi >20 mmHg 2. Pemeriksaan mikrobiologis Bertujuan untuk mengetahui agen penyebab penyakit, dapat menggunakan sampel sekret (bila ada), atau kerokan kornea
Langkah 4 (Menginventarisasi permasalahan-permasalahan secara sistematis dan pernyataan sementara mengenai permasalahan-permasalahan pada langkah 3) Gejala klinis 3. 1. Pandangan kabur 4. Spasme palpebra superior 5. Mata merah visus turun 6. Injeksi konjungtival
Glaukoma akut + +
uveitis + +
keratitis + +
+
+
+
+
_
+
+ (kronis)
+ (jamur), - (virus dan bakteri) +
7. Kornea tidak jernih
Laki-laki, 34 tahun Keluhan sejak 1 hari lalu : -Mata kiri merah, -nyeri -cekot-cekot, -pandangan kabur -silau sejak satu hari yang lalu
Pada pemeriksaan didapatkan : -VOS 5/60 - uji pinhole tidak maju -Kelopak mata bengkak dan spasme, konjungtiva injeksi, kornea tidak jernih
Differential diagnose : 1. 2. 3.
Penyakit pada kornea Penyakit pada uvea Glaukoma akut
TATALAKSANAN A
Langkah 5 (Memutuskan Tujuan pembelajaran) 1. Terapi pendahuluan yang diberikan ke pasien 2. Diagnosis banding penyakit pasien 3. Tata laksana penyakit pasien Langkah 6 (Mengumpulkan informasi tambahan diluar waktu diskusi kelompok) Langkah 7 (Melakukan sintesa dan pengujian informasi-informasi yang telah terkumpul) 1. Terapi pendahuluan Sebelum dirujuk ke dokter spesialis mata, dapat diberikan terapi pendahuluan : a. Glaukoma akut Prinsipnya adalah menurunkan tekanan intraokuler Pilokarpin 2 % → miosis → irigasi aquos humor lancar Asetazolamid 500 mg → diuretik → menurunkan tekanan darah sistemik Timolol 0,5 % 2x1 → menurunkan produksi aquos humor Tetes mata kortikosteroid dan antibiotik 4-6x 1 Terapi simtomatik dapat diberikan analgesik untuk mengurangi rasa nyeri b. Keratitis Prinsip pengobatan adalah sesuai dengan penyebabnya. Sebelum ditemukan agen penyebabnya dapat diberikan antibiotik spektrum luas seperti fluorquinolon dan obat simtomatik seperti tetes mata fortified dan gentamycin c. Uveitis - Diberikan steroid untuk siang hari setiap 5 menit dan dikurangi frekuensinya -
sampai 1x1, sedangkan salep mata untuk malam hari Siklopegik diberikan untuk mengurangi nyeri Terap definitif berdasarkan hasil kerokan kornea
2. Diagnosis banding penyakit pasien A. KERATITIS A.1. Keratitis Fungal/Jamur (Keratomikosis) Tanda dan gejala Gejala keratitis jamur umumnya tidak seakut keratitis bakterial. Gejala awal dapat berupa rasa mengganjal di mata dengan peningkatan rasa nyeri. Tanda klinis yang paling sering ditemukan pada pemeriksaan lampu celah juga umum ditemukan pada keratitis mikrobial seperti supurasi, injeksi konjungtiva, defek epitel, infiltrasi stroma, reaksi radang di bilik mata depan atau hipopion. Tanda klinis yang dapat membantu penegakan diagnosis keratitis jamur filamentosa adalah ulkus kornea yang bercabang dengan elevasi, batas luka yang iregular dan seperti kapas, permukaan yang kering dan kasar, serta lesi satelit Tampilan pigmentasi coklat dapat mengindikasikan infeksi oleh jamur dematiaceou. Keratitis jamur juga dapat memiliki tampilan epitel yang intak dengan infiltrat stroma
yang dalam . Walaupun terdapat tanda-tanda yang cukup khas untuk keratitis jamur, penelitian klinis gagal membuktikan bahwa pemeriksaan klinis cukup untuk membedakan keratitis jamur dan bakterial. A.2. Keratitis Bakterial Tanda dan gejala klinis keratitis bakterial bergantung kepada virulensi organisme dan durasi infeksi.2 Tanda utama adalah infiltrasi epitel atau stroma yang terlokalisir ataupun difus. Umumnya terdapat defek epitel di atas infiltrat stromal nekrotik yang berwarna putih-keabu-abuan. Tampilan umum lainnya adalah abses stroma di bawah epitel yang intak. Infiltrat dan edema kornea dapat terletak jauh dari lokasi infeksi primer. Ulserasi kornea dapat berlanjut menjadi neovaskularisasi. Jika proteinase menyebabkan stromal melting maka akan terbentuk descemetocele. Gejala yang dikeluhkan dapat berupa rasa nyeri, pembengkakan kelopak mata, mata merah atau mengeluarkan kotoran, silau, dan penglihatan yang buram. A.3. Keratitis Virus Keratitis Herpes Simplek Keratitis herpes simpleks merupakan salah satu infeksi kornea yang paling sering ditemukan dalam praktek. Disebabkan oleh virus herpes simpleks, ditandai dengan adanya infiltrasi sel radang & edema pada lapisan kornea manapun. Pada mata, virus herpes simplek dapat diisolasi dari kerokan epitel kornea penderita keratitis herpes simpleks. Penularan dapat terjadi melalui kontak dengan cairan dan jaringan mata, rongga hidung, mulut, alat kelamin yang mengandung virus. Gejala utama umumnya iritasi, fotofobia, mata berair. Bila kornea bagian pusat yang terkena terjadi sedikit gangguan penglihatan. Karena anestesi kornea umumnya timbul pada awal infeksi, gejala mungkin minimal dan pasien mungkin tidak datang berobat. Sering ada riwayat lepuh – lepuh, demam atau infeksi herpes lain, namun ulserasi kornea kadang – kadang merupakan satu – satunya gejala infeksi herpes rekurens. Berat ringannya gejala-gejala iritasi tidak sebanding dengan luasnya lesi epitel, berhubung adanya hipestesi atau insensibilitas kornea. Dalam hal ini harus diwaspadai terhadap keratitis lain yang juga disertai hipestesi kornea, misalnya pada: herpes zoster oftalmikus,keratitis akibat pemaparan dan mata kering, pengguna
lensa kontak, keratopati bulosa, dan keratitis kronik. Gejala spesifik pada keratitis herpes simpleks ringan adalah tidak adanya foto-fobia. B. UVEITIS Uveitis adalah inflamasi traktus uvea (iris,korpus siliaris,dan koroid) dengan berbagai penyebabnya.Struktur yang berdekatan dengan jaringan uvea yang mengalami inflamasi biasanya juga ikut mengalami inflamasi.Peradangan pada uvea dapat hanya mengenai bagian depan jaringan uvea atau iris yang disebut iritis. Bila mengenai badan tengah disebut siklitis.Iritis dengan siklitis disebut iridosiklitis atau disebut juga dengan uveitis anterior dan merupakan bentuk uveitis tersering. Dan bila mengenai lapisan koroid disebut uveitis posterior atau koroiditis. Uveitis umumnya unilateral,biasanya terjadi pada dewasa muda dan usia pertengahan.
Ditandai
adanya
riwayat
sakit,fotofobia,dan
penglihatan
yang
kabur,mata merah (merah sirkumneal) tanpa tahi mata purulen dan pupil kecil atau ireguler. Variasi gejala sering dijumpai, hal ini berhubungan dengan faktor penyebabnya dan dimana kelainan itu terjadi,biasanya pasien datang mengeluh nyeri ocular,Fotofobia,penglihatan kabur, dan mata merah.Pada pemeriksaan didapatkan tajam
penglihatan
menurun,terdapat
injeksi
siliar,KP,flare,hipopion,sinekia
posterior,tekanan intra okuler bisa meningkat hingga sampai edema macular.
C. GLAUKOMA AKUT Glaukoma adalah suatu keadaan dimana tekanan bola mata tidak normal atau lebih tinggi dari pada normal yang mengakibatkan kerusakan saraf penglihatan dan kebutaan (Sidarta Ilyas, 2004) a. Glaukoma Primer 1) Sudut terbuka Merupakan sebagian besar dari glaukoma (90-95%), yang meliputi kedua mata. Timbulnya kejadian dan kelainan berkembang secara lambat. Disebut sudut terbuka karena humor aqueous mempunyai pintu terbuka ke jaringan trabekular.
Pengaliran dihambat oleh perubahan degeneratif jaringan trabekular, saluran schleem, dan saluran yg berdekatan. Perubahan saraf optik juga dapat terjadi. Gejala awal biasanya tidak ada, kelainan diagnose dengan peningkatan TIO dan sudut ruang anterior normal. Peningkatan tekanan dapat dihubungkan dengan nyeri mata yang timbul. 2) sudut tertutup (sempit) Disebut sudut tertutup karena ruang anterior secara anatomis menyempit sehingga iris terdorong ke depan, menempel ke jaringan trabekular dan menghambat humor aqueous mengalir ke saluran schlemm. Pergerakan iris ke depan dapat karena peningkatan tekanan vitreus, penambahan cairan di ruang posterior atau lensa yang mengeras karena usia tua. Gejala yang timbul dari penutupan yang tiba- tiba dan meningkatnya TIO, dapat berupa nyeri mata yang berat, penglihatan yang kabur dan terlihat hal. Penempelan iris menyebabkan dilatasi pupil, bila tidak segera ditangani akan terjadi kebutaan dan nyeri yang hebat. b. Glaukoma sekunder Dapat terjadi dari peradangan mata, perubahan pembuluh darah dan trauma Dapat mirip dengan sudut terbuka atau tertutup tergantung pada penyebab : perubahan lensa, kelainan uvea, trauma, bedah c. Glaukoma kongenital 1) Primer atau infantil 2) Menyertai kelainan kongenital lainnya d. Glaukoma absolut Merupakan stadium akhir glaukoma (sempit/terbuka) dimana sudah terjadi kebutaan total akibat tekanan bola mata memberikan gangguan fungsi lanjut. Pada glaukoma absolut kornea terlihat keruh, bilik mata dangkal, papil atrofi dengan eksvasi glaukomatosa, mata keras seperti batu dan dengan rasa sakit.sering mata dengan buta ini mengakibatkan penyumbatan pembuluh darah sehingga menimbulkan penyulit berupa neovaskulisasi pada iris, keadaan ini memberikan rasa sakit sekali akibat timbulnya glaukoma hemoragik. Pengobatan glaukoma absolut dapat dengan memberikan sinar beta pada badan siliar, alkohol retrobulber atau melakukan pengangkatan bola mata karena mata telah tidak berfungsi dan memberikan rasa sakit. GLAUKOMA AKUT Glaukoma akut adalah penyakit mata yang disebabkan oleh tekanan intraokuler yang meningkat mendadak sangat tinggi (Mansjoer, Arif. 2000). Manifestasi klinik :
a. Mata terasa sangat sakit. Rasa sakit ini mengenai sekitar mata dan daerah belakang kepala. b. Akibat rasa sakit yang berat terdapat gejala gastrointestinal berupa mual dan c. d. e. f. g.
muntah, kadang-kadang dapat mengaburkan gejala glaukoma akut. Tajam penglihatan sangat menurun. Terdapat halo atau pelangi di sekitar lampu yang dilihat Konjungtiva bulbi kemotik atau edema dengan injeksi silar. Edema kornea berat sehingga kornea terlihat keruh. Bilik mata depan sangat dangkal dengan efek tyndal yang positif, akibat
timbulnya reaksi radang uvea. h. Pupil lebar dengan reaksi terhadap sinar yang lambat. i. Pemeriksaan funduskopi sukar dilakukan karena terdapat kekeruhan media penglihatan. j. Tekanan bola mata sangat tinggi. k. Tekanan bola mata antara dua serangan dapat sangat normal l. Pada perabaan, bola mata yang sakit teraba lebih keras dibanding sebelahnya 3. Tata laksana penyakit pasien Glaukoma Akut Penatalaksanaan Tekanan Intraokular harus segera diturunkan dengan memberikan asetazolamid 500 mg dilanjutkan 4 x 250 mg, solusiogliserin 50% 4 x 100-150 ml dalam air jeruk, penghambat beta adrenergic 0,25-0,5 % 2 x 1 dan KCL 3 x 0,5 g. diberikan juga obat tetes mata kortikosteroid dan antibiotic untuk mengurangi reaksi inflamasi. Untuk bentuk yang primer, diberikan tetes mata pilokarpin 2 % tiap 30 menit – 1 jam pada mata yang terken serangan, dan 3x 1 tetes pada mata sebelahnya. Bila perlu diberikan aalgesik antiemetik. Penderitadirawat dan dipersiapkan untuk operasi. Dievaluasi TIO dan keadaan matanya. Bila TIO tidak turun, lakukan operasi segera. Sebelumnya diberikan infusmanitol 20% 300-500ml/60 tetes/menit. Bila jelas menurun, operasi ditunda sampai mata tenang dengan tetap memantau TIO. Jenis operasi, iridektomi dan filtrasi, ditentukan
berdasarkan
hasil
pemeriksaan
gonioskopi
setelah
pengobatan
medikamentosa. Selain pencegahan juag dilakukan iridektomi pada mata sebelahnya. Pada bentuk sekunder harus dicari penyebabnya dan diberi pengobatan yang sesuai. Dilakukan operasi hanya sesuai penybabnya, misalnya bila karena hifema lakukan parasintesis, pada kelainan lensa lakukan ekstraksi lensa dan pada uveitis dilakukan iridektomi atau operasi filtrasi. Uveitis Anterior
Penatalaksanaan Harus segera ditangani untuk mencegah kebutaan, penggunaan steroid tetes matapada siang hari dan salep pada malam hari. Dapat digunakan dexamethason, betamethason, dan prednisolon 1tetes tiap 5 menit, kemudian dosis diturunkan hingga per hari. Dapat juga digunakan steroid sistemik. Untuk mengurangi rasa sakit, melepas sinekia, dan mengistirahatkan iris yang meradang, diberikan sikloegik. Setelah infeksi fokal, penyakit yang mendasari, atau kuman penyebab diketahui, diberikan pengobatan sistemik. Ulkus Kornea Penatalaksanaan Pengobatan bertujuan untuk menghalangi hidup bakteri dengan antibiotic dan untuk mengurangi reaksi radang dengan steroid. Diberikan siklopegik serta antibiotic topical dan subkonjunctiva yang sesuai. Pasien dirawat bila terancam perforasi, tidak dapat member obat sendiri, dan bila penyakit berat sehingga diperlukan obat sistemik. Mata tidak boleh dibebat, dan pembersihan secret dilakukan 4 kali sehari, dan berhati-hati dengan glaucoma sekunder. Pengobatan dihentikan bila terjadi epiteisasi dan mata terlihat tenang. Bila penyebabnya pseudomonas pengobatan harus ditambah 1-2 minggu. Untuk Keratitis herpetic dilakukan debridement epitel dengan aplikator kapas, siklopegik atropine 1% dan dibalut tekan. Antivira topical untuk mempercepat penyembuhan(Asiklovir IV atau oral 5 x 800 mg dalam waktu 72 jam setelah terjadi gejala kulit untuk 10-14 hari. Bila perlu diberikan analgesic dan kortikosteroid topical. Bila dsebabkan Achanthomoeba, selain debrimen epitel, diberikan topical propamidin isetionat 1 % dan neomisin tetesm atau poliheksametilen biguanid 0,010,02% atau golongan imidazol. Keratitis Definisi Keratitis adalah infeksi pada kornea yang biasanya diklasifikasikan menurut lapisan kornea yang terkena yaitu keratitis superfisialis apabila mengenal lapisan epitel atau bowman dan keratitis profunda atau interstisialis (atau disebut jugakeratitis parenkimatosa) yang mengenai lapisan stroma (Ilyas, 2006) Etiologi dan faktor pencetus Penyebab keratitis bermacam-macam. Bakteri, virus dan jamur dapat menyebabkan keratitis. Penyebab paling sering adalah virus herpes simplex tipe 1. Selain itu penyebab
lain adalah kekeringan pada mata, pajanan terhadap cahaya yang sangat terang, benda asing yang masuk ke mata, reaksi alergi atau mata yang terlalu sensitif terhadap kosmetik mata, debu, polusi atau bahan iritatif lain, kekurangan vitamin A dan penggunaan lensa kontak yang kurang baik (Mansjoer, 2001). Tanda dan Gejala Umum Tanda patognomik dari keratitis ialah terdapatnya infiltrat di kornea. Infiltratdapat ada di seluruh lapisan kornea, dan menetapkan diagnosis dan pengobatan keratitis. Pada peradangan yang dalam, penyembuhan berakhir dengan pembentukan jaringan parut (sikatrik), yang dapat berupa nebula, makula, dan leukoma. Adapun gejala umum adalah : 1
Keluar air mata yang berlebihan
2
Nyeri
3
Penurunan tajam penglihatan
4
Radang pada kelopak mata (bengkak, merah)
5
Mata merah
6
Sensitif terhadap cahaya (Mansjoer, 2001).
Klasifikasi Keratitis biasanya diklasifikasikan berdasarkan lapisan kornea yang terkena : yaitu keratitis superfisialis apabila mengenai lapisan epitel dan bowman dan keratitis profunda apabila mengenai lapisan stroma.Bentuk-bentuk klinik keratitis superfisialis antara lain adalah (Ilyas, 2006): 1
Keratitis punctata superfisialis Berupa bintik-bintik putih pada permukaan kornea yang dapat disebabkan oleh sindrom dry eye, blefaritis, keratopati logaftalmus, keracunan obat topical, sinar ultraviolet, trauma kimia ringan dan pemakaian lensa kontak.
2
Keratitis flikten Benjolan putih yang yang bermula di limbus tetapi mempunyai kecenderungan untukmenyerang kornea.
3
Keratitissika
Suatu bentuk keratitis yang disebabkan oleh kurangnya sekresi kelenjar lakrimaleatau sel goblet yang berada di konjungtiva. 4
Keratitis lepra Suatu bentuk keratitis yang diakibatkan oleh gangguan trofik saraf, disebut jugakeratitis neuroparalitik.
5
Keratitis nummularis Bercak putih berbentuk bulat pada permukaan kornea biasanya multiple dan banyakdidapatkan pada petani. Bentuk-bentuk klinik keratitis profunda antara lain adalah : a
Keratitis interstisialis luetik atau keratitis sifilis congenital
b
Keratitissklerotikans.
Patofisiologi Gejala Karena kornea avaskuler, maka pertahanan pada waktu peradangan tidak segera datang, seperti pada jaringan lain yang mengandung banyak vaskularisasi. Maka badan kornea,wandering cell dan sel-sel lain yang terdapat dalam stroma kornea, segera bekerja sebagai makrofag, baru kemudian disusul dengan dilatasi pembuluh darah yang terdapat dilimbus dan tampak sebagai injeksi perikornea. Sesudahnya baru terjadi infiltrasi dari sel-sel mononuclear, sel plasma, leukosit polimorfonuklear (PMN), yang mengakibatkan timbulnya infiltrat, yang tampak sebagai bercak berwarna kelabu, keruh dengan batasbatas tak jelas dan permukaan tidak licin, kemudian dapat terjadi kerusakan epitel dan timbulah ulkus kornea (Vaughan,2009).Kornea mempunyai banyak serabut saraf maka kebanyakan lesi pada kornea baik superfisial maupun profunda dapat menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. Rasa sakit juga diperberat dengan adanaya gesekan palpebra (terutama palbebra superior) pada kornea dan menetap sampai sembuh. Kontraksi bersifat progresif, regresiiris, yang meradang dapat menimbulkan fotofobia, sedangkan iritasi yang terjadipada ujung saraf kornea merupakan fenomena reflek yang berhubungan dengan timbulnya dilatasi pada pembuluh iris. Fotofobia, yang berat pada keba¬nyakan penyakitkornea, minimal pada keratitis herpes karena hipestesi terjadi pada penyakit ini, yang juga merupakan tanda diagnostik berharga. Meskipun berair mata dan fotofobia umumnya me¬nyertai penyakit kornea, umumnya tidak ada tahi mata kecuali
pada ulkus bakteri purulen (Vaughan, 2009).Karena kornea berfungsi sebagai jendela bagi mata dan mem¬biaskan berkas cahaya, lesi kornea umumnya agak me¬ngaburkan penglihatan, terutama kalau letaknya di pusat(Vaughan, 2009). Erosi Kornea Penatalaksanaan Tujuan dari penatalaksanaan pada erosi kornea adalah untuk re-epitelisasi. Salep antibiotik, untuk menghindari infeksi Kortikoseroid tetes, untuk mengatasi inflamasi dan membantu metabolisme kornea Siklopegik tetes, untuk mengurangi rasa nyeri.
BAB III PENUTUP A. KESIMPULAN 1. Pada skenario pasien diduga mengalami salah satu penyakit tersebut : keratitis, uveitis, atau glaukoma akut 2. Untuk mengetahui diagnosis pasti penyakit pasien dapat dilakukan pemeriksaan penunjang seperti tonometri, pemeriksaan mikrobiologis untuk mengetahui agen penyebab penyakit B. SARAN 1. Sebaiknya peserta diskusi lebih aktif menyampaikan pendapat 2. Sebaiknya peserta diskusi lebih banyak mencari informasi dan membaca literatur untuk menunjang kelancaran diskusi
DAFTAR PUSTAKA Gray, Henry. 2008. Gray's Anatomy of the Human Body 39th edition. Philadelphia : Churchill Livingstone. Guyton & Hall. 2006. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku kedokteran EGC. Ilyas, Sidarta, et al. 2002. Ilmu Penyakit Mata untuk Dokter Umum dan Mahasiswa Kedokteran. Jakarta: Sagung Seto. Junqueira, L. Carlos. 1997. Histologi Dasar Edisi Kedelapan. Jakarta: EGC. Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 1. Jakarta: Penerbit Media Aesculapius. Sunaryo.2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 6 . Jakarta : FKUI Voughan & Asbury. 2010. Oftalmologi Umum. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
