LAPORAN TUTORIAL
Pembimbing :
dr. H. D Tommy O, Sp.A
Oleh :
M Imam Mahdi N
Miftah Rizki
Nurasyiah Wulansari D
Army Oktavianto
Yuka Puspita
Rizgah M jawas
KEPANITRAAN PEDIATRI RUMAH SAKIT BLUD SEKARWANGI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2016
BAB I
LAPORAN TUTORIAL
I.1 Identitas Pasien
Nama : An. R
Tempat/ tgl lahir : 21 Agustus 2015
Umur : 1 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Nama Ayah : Tn. X
Alamat : Bantarkalong RT 1/1, Warungkiara, Sukabumi, Jawa Barat
Tanggal masuk RS : 21-08-2016 jam 18.00 wib
No. RMK : 5185xx
ANAMNESIS (ALLOANAMNESIS) 1 Juli 2016 jam 15.30 wib
Keluhan Utama
Buang air besar (BAB) Mencret
Riwayat Penyakit Sekarang
BAB dengan konsistensi cair berwarna kuning dengan frekuensi 4x dengan volume ½ gelas air mineral disertai air yang lebih banyak dari ampas, tidak disertai darah dan lendir. Ibu Os mengatakan adanya keluhan muntah-muntah > 5x berupa ASI yang sudah dikonsumsi. Ibu Os juga mengeluh panas pada pasien sejak 2 hari yang lau/ Batuk pilek tidak ada, sesak tidak ada, pasien tampak lemas dan rewel, nafsu makan dan minum berkurang dan BAK terakhir sepuluh jam yang lalu.
Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu os mengatakan belum pernah terjadi sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluarga tidak ada yang mengalami gejala yang sama. Riwayat penyakit asma tidak ada. Riwayat infeksi paru tidak ada.
Riwayat pengobatan
Sudah berobat ke bidan dan diberi obat puyer yang hasilnya tidak ada perbaikan
Riwayat Psikososial
Pasien masih ASI eksklusif dan mengkonsumsi susu formula. Pasien tinggal dengan kedua orang tua. Ibu pasien sering membeli makanan diluar dan jarang memasak sendiri. Dirumah sehari sehari menggunakan air galon refil untuk minum. Ibu selalu membersihkan puting susu sebelum menyusui anaknya.
Riwayat Alergi
Tidak ada alergi
Riwayat imunisasi
Hepatitis B
Lahir, 1 bulan, 4 bulan
Polio
1 bulan, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan
BCG
2 bulan scar : 3 mm
DTP
2 bulan, 4 bulan, 6 bulan
Hib
PCV
Rotavirus
Influenza
Campak
9 bulan
MMR
Tifoid
Hepatitis A
Varisela
HPV
Kesan : Imunisasi tidak lengkap
Riwayat makanan
Asi Eksklusif : 0-6 bulan
MP-ASI (bubur tim) + ASI
Kebiasaan makan 3 x sehari dengan lauk selang seling yaitu telur, ayam (jarang) tahu dan tempe.
ppppffffffffffffppppppffffffffffpppp
p
p
p
p
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
p
p
p
p
p
p
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
p
p
p
p
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
TANDA VITAL :
Suhu : 37.40 C Frekuensi Pernapasan : 36x/menit
Nadi : 140x/menit BB : 10 kg
Kulit : Sianosis tidak ada, bintik – bintik merah tidak ada
Kepala :
Bentuk Kepala : Normochepal
Ubun-ubun : Cekung
Mata : Mata merah tidak ada, Ada mata cekung, Konjungtiva tidak Anemis, Sklera tidak ikterik, Pupil Ishokor, refleks cahaya normal.
Hidung : Tidak ada epistaksis, tidak ada sekret, cuping hidung tidak ada.
Telinga : Normotia, nyeri tekan daun telinga tidak ada.
Mulut :
Bibir : mukosa bibir kering, sianosis tidak ada.
Lidah : tremor tidak ada, lidah kotor tidak ada.
Tonsil : tidak ada pembesaran tonsil
Pharinx : tidak hiperemis
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar
Thorax (Paru dan Jantung)
Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi.
Palpasi : Tidak ada bagian dinding thorax yang tertinggal, vocal fremitus simetris.
Perkusi :
Paru : sonor
Jantung : redup
Auskultasi :
Paru : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung : Bj I dan II reguler
Abdomen :
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) dengan peningkatan peristaltik
Palpasi : Turgor kulit menurun, nyeri tekan tidak ada, pembesaran organ tidak ada, supel
Perkusi : Timpani
Ekstremitas : Akral dingin pada kedua ekstremitas, CRT 2 detik.
RESUME :
Anak Laki-laki usia 1 tahun mengeluh dengan keluhan BAB dengan konsistensi cair (+) dan muntah-muntah (+) > 4x sejak 3 SMRS. BAB dengan konsistensi cair berwarna kuning dengan frekuensi 4x dengan volume ½ gelas air mineral disertai air lebih banyak dari ampas, darah (-), lendir (-) Dan adanya keluhan muntah-muntah > 5x yang berisi ASI. Demam (+), Batuk pilek (-), sesak (-), pasien tampak lemas (+) dan rewel (+), nafsu makan dan minum berkurang dan BAK terakhir sepuluh jam yang lalu. Pada pemeriksaan fisik di dapatkan keadaaan umum sakit berat dengan kesadaran apatis/somnolen, Suhu : 37.40 C, Frekuensi Pernapasan : 36/menit, Nadi : 140x/menit, ditemukan juga rambut berwarna merah (+) dan mudah dicabut (+), ubun- ubun yang cekung (+), mukosa bibir kering (+), inspeksi dada simetris pada kedua dada, tidak ada bagian dinding thorax yang tertinggal, vocal fremitus simetris, perkusi paru sonor dan jantung pekak, auskultasi paru vesikuler +/+, Ronkhi -/-, wheezing -/- dan bunyi jantung Bj I dan II reguler. Turgor kulit menurun (+) disertai akral dingin pada kedua ekstremitas (+) dengan CRT 2 detik.
DIAGNOSA KERJA :
Diare akut dengan dehidrasi ringan – sedang.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi
Routine Hematolgy
Test
Hasil
Satuan
Nilai normal
Hemoglobin
11,8
Gr%
13-16
Leukosit
14.700
mm3
4.5 – 5.5 juta
Hematokrit
37
%
40 – 45
Trombosit
405.000
mm3
150.000 - 400.000
Diff Count
Test
Hasil
SEG
33
LYM
67
PENATALAKSANAAN :
IVFD RL 15 tpm mikro
Ceftriaxone 2 x
Paracetamol 3 x 100 mg
Lacto B 2 x 1 sach
Zinc 1 x 1
PROGNOSIS :
Quo Ad Vitam : Bonam
Qua Ad Functionam : Bonam
Qua Ad Sanationam : Bonam
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Menurut WHO, diare adalah buang air besar encer atau cair lebih dari tiga kali sehari. Dalam referensi lain juga disebutkan bahwa definisi diare untuk bayi dan anak-anak adalah pengeluaran tinja >10 g/kg/24 jam, sedangkan rata-rata pengeluaran tinja normal pada bayi sebesar 5-10 g/kg/24 jam.1
Diare umumnya dibagi menjadi diare akut dan diare kronis. Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali perhari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung kurang dari satu minggu. Pada bayi yang minum ASI sering frekuensi BAB lebih dari 3-4 kali perhari, keadaan ini tidak dapat disebut diare tetapi masih bersifat fisiologis atau normal selama berat badan bayi meningkat normal. Hal demikian merupakan intoleransi laktosa sementara akibat belum sempurnanya perkembangan saluran cerna. Untuk bayi yang minum ASI secara ekslusif, definisi diare yang praktis adalah meningkatnya frekuensi buang air besar atau konsistensinya menjadi cair yang menurut ibunya tidak seperti biasanya. Kadang-kadang pada seorang anak buang air besar kurang dari 3 kali perhari tetapi konsistensinya cair, keadaan ini sudah dapat disebut diare. Diare kronik adalah diare yang berlangsung lebih dari 2 minggu sedangkan kondisi serupa yang disertai berat badan menurun atau sukar naik oleh Walker-Smith et al. didefinisikan sebagai diare persisten.3
Di lingkungan masyarakat gastrohepatologi anak di Indonesia digunakan pengertian bahwa ada dua jenis diare yang berlangsung 14 hari, yaitu diare persisten yang mempunyai dasar etiologi infeksi, serta diare kronis yang mempunyai dasar etiologi non-infeksi.3
Epidemiologi
Setiap tahun diperikirakan lebih dari satu milyar kasus diare di dunia dengan 3,3 juta kasus kematian sebagai akibatnya. Diperkirakan angka kejadian di negara berkembang berkisar 3,5 – 7 episode per anak pertahun dalam 2 tahun pertama kehidupan dan 2 – 5 episode per anak per tahun dalam 5 tahun pertama kehidupan. Hasil survei oleh Depkes. diperoleh angka kesakitan diare tahun 2000 sebesar 301 per 1000 penduduk angka ini meningkat bila dibanding survei pada tahun 1996 sebesar 280 per 1000 penduduk. Diare masih merupakan penyebab utama kematian bayi dan balita. Hasil Surkesnas 2001 didapat proporsi kematian bayi 9,4% dengan peringkat 3 dan proporsi kematian balita 13,2% dengan peringkat 2. 4
Di Indonesia dilaporkan bahwa setiap anak mengalami diare sebanyak 1-2 episode per tahun (Depkes, 2003). Berdasarkan survei demografi kesehatan indonesia tahun 2002-2003, prevalensi diare pada anak-anak dengan usia kurang dari 5 tahun di indonesia adalah laki-laki 10,8% dan perempuan 11,2%. Berdasarkan umur, prevalensi tertinggi terjadi pada usia 6-11 bulan (19,4%), 12-23 bulan (14,8%) dan 24-35 bulan (12%).7
Cara Penularan dan Faktor Risiko
Mekanisme penularan utama untuk patogen diare adalah fecal-oral, melalui minuman dan makanan yang tercemar oleh enteropatogen, kontak langsung tangan dengan penderita atau barang-barang yang telah tercemar tinja penderita atau tidak langsung melalui lalat (melalui 4F = finger, flies, fluid, field).7,8,9 Faktor resiko yang dapat meningkatkan penularan enteropatogen antara lain: Tidak memberikan ASI secara penuh untuk 4- 6 bulan pertama kehidupan bayi, Tidak memadainya penyediaan air bersih, pencemaran air oleh tinja, kurangnya sarana kebersihan (MCK), kebersihan lingkungan dan pribadi yang buruk, penyiapan dan penyimpanan makanan yang tidak higienis, gizi buruk, imunodefisiensi, berkurangnya asam lambung, menurunnya motilitas usus, menderita campak dalam 4 minggu terakhir, Faktor genetic, dan Faktor lainnya antara lain: 6,8,10
Faktor umur
Sebagian besar episode diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Insidensi tertinggi terjadi pada kelompok umur 6-11 bulan pada saat diberikan makanan pendamping ASI. Pola ini menggambarkan kombinasi efek penurunan kadar antibody ibu, kurangnya kekebalan aktif bayi, pengenalan makanan yang mungkin terkontaminasi bakteri tinja dan kontak langsung dengan tinja manusia atau binatang pada saat bayi mulai merangkak. 11
Infeksi asimtomatik
Meningkat setelah umur 2 tahun dikarenakan pembentukan imunitas aktif. Orang dengan infeksi asimtomatik berperan penting dalam penyebaran enteropatogen terutama bila mereka tidak menyadari adanya infeksi, tidak menjaga kebersihan dan berpindah-pindah tempat. 23
Factor musiman
Di daerah subtropik, diare karena bakteri lebih sering terjasi pada musim panas sedangkan diare karena virus terutama rotavirus puncaknya terjadi pada musim dingin. Di daerah tropik (termasuk Indonesia), diare yang disebabkan oleh rotavirus dapat terjadi sepanjang tahun dengan peningkatan sepanjang musim kemarau, sedangkan diare karena bakteri cenderung meningkat pada musim hujan. 12
Epidemi dan pandemic
Vivrio cholera 0.1 dan Shigella dysentriae 1 dapat menyebabkan epidemi dan pandemi yang mengakibatkan tingginya angka kesakitan dan kematian pada semua umur. 23
Etiologi
Diare secara garis besar dibagi atas infeksi dan non infeksi. Diare infeksi dibagi lagi atas inflammatory dan non inflammatory. Enteroptogen menimbulkan non inflammatory diare melalui produksi enterotokin oleh bakteri, desktruksi sel permukaan villi oleh virus, perlekatan oleh parasit, perlekatan dan/atau translokasi dari bakteri. Sebaliknya inflammatory diare biasanya disebabkan oleh bakteri yang menginvasi usus secara langsung atau memproduksi sitotoksin. Sedangkan penyebab diare non infeksi antara lain seperti defek anatomis, malabsorbsi, keracunan makanan, alergi susu sapi, dll.12
Beberapa penyebab diare akut yang dapat menyebabkan diare pada manusia adalah:12
Golongan bakteri
1. Aeromonas
8. Salmonella 9. Shigella 10. Staphylococcus aureus 11. Vibrio cholera 12. Vibrio parahaemolyticus 13. Yersinia enterocolitica 8. Salmonella 9. Shigella 10. Staphylococcus aureus 11. Vibrio cholera 12. Vibrio parahaemolyticus 13. Yersinia enterocolitica 2. Bacillus cereus
8. Salmonella
9. Shigella
10. Staphylococcus aureus
11. Vibrio cholera
12. Vibrio parahaemolyticus
13. Yersinia enterocolitica
8. Salmonella
9. Shigella
10. Staphylococcus aureus
11. Vibrio cholera
12. Vibrio parahaemolyticus
13. Yersinia enterocolitica
3. Campylobacter jejuni
4. Clostridium perfringens
5. Clostridium defficile
6. Escherichia coli
7. plesiomonas shigeloides
5. Rotavirus 6. Norwalk virus 7. Herpes simplex virus8. Cytomegalovirus 5. Rotavirus 6. Norwalk virus 7. Herpes simplex virus8. Cytomegalovirus Golongan virus
5. Rotavirus
6. Norwalk virus
7. Herpes simplex virus
8. Cytomegalovirus
5. Rotavirus
6. Norwalk virus
7. Herpes simplex virus
8. Cytomegalovirus
1. Astrovirus
2. Calcivirus (Norovirus, Sapovirus)
3. Enteric adenovirus
4. Coronavirus
5. Giardia lamblia 6. Isopora belli 7. Strongyloides stercoralis 8. Trichuris trichiura 5. Giardia lamblia 6. Isopora belli 7. Strongyloides stercoralis 8. Trichuris trichiura Golongan parasit
5. Giardia lamblia
6. Isopora belli
7. Strongyloides stercoralis
8. Trichuris trichiura
5. Giardia lamblia
6. Isopora belli
7. Strongyloides stercoralis
8. Trichuris trichiura
1. Balantidium coli
2. Blastocystis homonis
3. Cryptosporidium parvum
4. Entamoeba histolytica
Penyebab diare non infeksi pada anak :
Malabsorbsi13
Karbohidrat
Disakarida (laktosa, maltosa, sukrosa)
Monosakarida (glukosa, fruktosa, galaktosa)
Lemak
Terutama Long Chain Triglyceride
Biasanya malabsorbsi karbohidrat disebabkan oleh defisiensi enzim laktase sehingga terjadi intoleransi laktosa. Malabsorbsi tersebut menyebabkan diare osmotik karena terjadi peningkatan tekanan osmotik lumen usus sehingga cairan tertarik dari intraseluler ke lumen usus. Jarang sekali diare akut disebabkan oleh malabsorbsi lemak atau protein. Malabsorbsi lemak bisa disebabkan karena lipolisis yang tidak memadai misalnya akibat insufisiensi pankreas, dan juga disebabkan penurunan garam-garam empedu terkonjugasi.
Alergi 13
Diantaranya yaitu :
Alergi susu
Alergi makanan
CMPSE (cow's milk protein enteropathy).
Keracunan 13
Makanan yang mengandung zat kimia beracun
Makanan mengandung mikroorganisme yang mengeluarkan toksin, misalnya : Clostridium spp, Staphylococcus spp.
Imunodefisiensi 13
Diare sering terjadi pada penderita AIDS.
Sebab Lain 13
Pemberian antibiotik, defek anatomis seperti malrotasi, Hisrchrsprung's disease dan Shor Bowel Syndrome.
.
Patofisiologi
Menurut patofisiologinya diare dibedakan dalam beberapa kategori yaitu diare osmotik, sekretorik dan diare karena gangguan motilitas usus.
Diare osmotik/gangguan absorbsi 1
Terjadi karena terdapatnya bahan yang tidak dapat diabsorpsi menyebabkan bahan intraluminal pada usus halus bagian proksimal tersebut bersifat hipertonis dan menyebabkan hiperosmolaritas. Akibat perbedaan tekanan osmosis antara lumen usu dan darah maka pada segmen usus jejunum yang bersifat permeabel, air akan mengalir ke arah lumen jejunum sehingga air akan banyak terkumpul di dalam lumen usus. Natrium akan mengikuti masuk ke dalam lumen, dengan demikian akan terkumpul cairan intraluminal yang besar dengan kadar natrium yang normal. Sebagian kecil cairan ini akan diabsorpsi kembali, akan tetapi lainnya akan tetap tinggal di lumen oleh karena ada bahan yang tidak diserap seperti Mg, Glukose, sukrose, laktose, maltose di segmen ileum dan melebihi kemampuan absorpsi kolon sehingga terjadi diare. Bahan-bahan seperti karbohidrat dari jus buah atau bahan yang mengandung sorbitol dalam jumlah berlebihan akan memberikan dampak yang sama.
Diare sekretorik 1
Dikenal 2 bahan yang menstimulasi sekresi lumen yaitu enterotoksin bakteri dan bahan kimia yang dapat menstimulasi seperti laksansia, garam empedu bentuk dihydroxy serta asam lemak rantai panjang.
Toksin penyebab diare ini terutama bekerja dengan cara meningkatkan konsentrasi intrasel cAMP, cGMP atau Ca2+ yang selanjutnya akan mengaktifkan protein kinase. Pengaktifan protein kinase akan menyebabkan fosforilasi membran protein sehingga mengakibatkan perubahan saluran ion, akan menyebabkan Cl- di kripta keluar. Di sisi lain terjadi peningkatan pompa natrium, dan natrium masuk ke dalam lumen usus bersama Cl-.
Bahan laksatif dapat menyebabkan bervariasi efek pada aktivitas NaK-ATPase. Beberapa diantaranya memacu peningkatan kadar cAMP intraseluler, meningkatkan permeabilitas intestinal dan sebagian menyebabkan kerusakan sel mukosa. Beberapa obat menyebabkan sekresi intestinal. Penyakit malabropsi seperti reseksi ileum, penyakit Crohn dapat menyebabkan kelainan sekresi seperti menyebabkan peningkatan konsentrasi garam empedu, lemak.
Diare sekretorik pada anak-anak di negara berkembang umumnya disebabkan enterotoksin E.Coli atau Cholera. Berbdeda dengan negara berkembang di negara maju, diare sekretorik jarang ditemukan, apabila ada kemungkinan disebabkan obat atau tumor seperti ganglioneuroma atau neuroblastoma yang menghasilkan hormon seperti VIP. Pada orang dewasa, diare sekretorik berat disebabkan neoplasma pankreas, sel non-beta yang menghasilkan VIP, polipeptida pankreas, hormon sekretorik lainnya. Diare yang disebabkan tumor ini sangat jarang.
Diare karena gangguan motilitas usus 8,9
Meskipun motilitas jarang menjadi penyebab utama malabsorpsi tetapi perubahan motilitas mempunyai pengaruh terhadap absorpsi. Baik peningkatan ataupun penurunan motilitas, keduanya menyebabkan diare. Penurunan motilitas dapat mengakibatkan bakteri tumbuh lampau yang menyebabkan diare. Perlambatan transit obat-obatan atau nutrisi akan meningkatkan absopsi. Kegagalan motilitas usus yang berat menyebabkan stasis intestinal berakibat inflamasi, dekonjugasi garam empedu dan malabsopsi. Diare akibat hiperperistaltik pada anak jarang terjadi. Watery diare dapat disebabkan karena hipermotilitas pada kasus kolon irritable pada bayi. Gangguan motilitas mungkin merupakan penyebab diare pada tirotoksikosis, malabsopsi asam empedu dan penyakit lain.
Manifestasi Klinis
Dehidrasi dapat diklasifikasikan berdasarkan defisit air dan atau keseimbangan elektrolit. Pada keadaan minimal atau tanpa dehidrasi kehilangan BB < 3%, dehidrasi ringan-sedang terjadi kehilangan BB 3-9%, dan pada dehidrasi berat terjadi kehilangan BB >9%. 14
Gejala khas diare akut oleh berbagai penyebab 13
Gejala
Rotavirus
Shigella
Salmonella
ETEC
EIEC
Kolera
Masa tunas
17-72 jam
24-48 jam
6-72 jam
6-72 jam
6-72 jam
48-72 jam
Panas
+
++
++
-
++
-
Mual muntah
Sering
Jarang
Sering
+
-
sering
Nyeri perut
Tenesmus
Tenesmus kramp
Tenesmus kolik
-
Tenesmus kramp
kramp
Nyeri kepala
-
+
+
-
-
-
Lamanya sakit
5-7 hari
>7 hari
3-7 hari
2-3 hari
Variasi
3 hari
Sifat tinja
Volume
Sedang
Sedikit
Sedikit
Banyak
Sedikit
Banyak
Frekuensi
5-10x/hari
>10x/hari
Sering
Sering
Sering
Terus menerus
Konsistensi
Cair
Lembek
Lembek
Cair
Lembek
Cair
Darah
-
±
Kadang
-
+
-
Bau
Langu
Busuk
+
Tidak
Amis khas
Warna
Kuning hijau
Merah hijau
Kehijauan
Tak berwarna
Merah-hijau
Seperti air cucian beras
Leukosit
-
+
+
-
-
-
Lain- lain
Anorexia
Kejang ±
Sepsis ±
Meteorismus
Infeksi sistemik
±
Penentuan derajat dehidrasi menurut WHO. 14
Penilaian
Tanpa Dehidrasi
Dehidrasi ringan sedang
Dehidrasi Berat
Keadaan Umum
Baik, Sadar
Gelisah, Rewel
Lesu, Lunglai/ Tidak Sadar
Mata
Normal
Cekung
Sangat Cekung
Air Mata
Ada
Tidak Ada
Kering
Mulut dan Lidah
Basah
Kering
Sangat Kering
Rasa Haus
Minum biasa tidak haus
Haus ingin minum banyak
Malas minum/ tidak bisa minum
Periksa Turgor Kulit
Kembali Cepat
Kembali Lambat
Kembali sangat lambat
Hasil Pemriksaan
Tanpa dehidrasi
Dehidrasi ringan sedang/
Bila ada 1 tanda ditambah 1 atau lebih tanda lain
Dehidrasi Berat
Bila ada 1 tanda ditambah 1 atau lebih tanda lain.
Terapi
Rencana terapi A
Rencana terapi B
Rencana terapi C
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan tinja
Makroskopik
Tinja yang watery dan tanpa mukus atau darah biasanya disebabkan oleh enterotoksin virus, protozoa atau infeksi diluar saluran gastrointestinal.
Tinja yang mengandung darah atau mukus bisa disebabkan infeksi bakteri yang menghasilkan sitotoksin, bakteri enteroinvasif yang menyebabkan peradangan mukosa atau parasit usus seperti E. histolytica, E. coli, dan T. trichiura. Apabila terdapat darah biasanya bercampur dalam tinja kecuali pada infeksi dengan E. histolytica darah sering terdapat pada permukaan tinja dan pada infeksi EHEC terdapat garis-garis darah pada tinja. Tinja yang berbau busuk didapatkan pada infeksi dengan Salmonella, Giardia, Cryptosporidium dan Strongyloides. 13
Mikroskopik
Leukosit dalam tinja diproduksi sebagai respon terhadap bakteri yang menyerang mukosa kolon. Leukosit yang positif pada pemeriksaan tinja menunjukkan adanya kuman invasif atau kuman yang memproduksi sitokin seperti Shigella, Salmonella, C. jejuni, C. difficile, Y. enterocolitica, V. parahaemolyticus dan kemungkinan Aeromonas atau P. shigelloides. Leukosit yang ditemukan umumnya adalah PMN kecuali pada S. typhii mononuklear. 7
Tata laksana
Departemen kesehatan menetapkan 5 pilar penatalaksanaan diare bagi semua kasus diare yang di derita anak balita baik dirawat di rumah maupun sedang dirawat dirumah sakit, yaitu :
Rehidrasi dengan menggunakan oralit baru
Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut
ASI dan makanan tetap diteruskan
Antibiotik selektif
Nasihat kepada orang tua
Rencana Terapi A
(Pengobatan diare tanpa dehidrasi)
TRO (Terapi Rehidrasi Oral)
Penderita diare tanpa dehidrasi harus segera diberi cairan rumah tangga untuk mencegah dehidrasi, seperti air tajin, larutan gula garam, kuah sayur-sayuran, dan sebagainya. Pengobatan dapat dilakukan di rumah oleh keluarga penderita. Jumlah cairan yang diberikan adalah 10ml/kgBB atau untuk anak usia < 1 tahun adalah 50-100ml, 1-5 tahun adalah 100-200ml, 5-12 tahun adalah 200-300ml dan dewasa adalah 300-400ml setiap BAB. Untuk anak di bawah umur 2 tahun cairan harus diberikan dengan sendok dengan cara 1 sendok setiap 1-2 menit. Pemberian dengan botol tidak boleh dilakukan. Anak yang lebih besar dapat minum langsung dari cangkir atau gelas dengan tegukan yang sering. Bila terjadi muntah hentikan dulu selama 10 menit kemudian mulai lagi perlahan-lahan misalnya 1 sendok setiap 2-3 menit. Pemberian cairan ini dilanjutkan sampai dengan diare berhenti. Selain cairan rumah tangga ASI dan makanan yang biasa dimakan tetap harus diberikan. Makanan diberikan sedikit-sedikit tetapi sering (lebih kurang 6 kali sehari) serta rendah serat. Buah-buahan diberikan terutama pisang. Makanan yang merangsang (pedas, asam, terlalu banyak lemak) jangan diberikan dulu karena dapat menyebabkan diare bertambah hebat dan keadaan anak bertambah berat serta jatuh dalam keadaan dehidrasi ringan-sedang, obati dengan cara pengobatan dehidrasi ringan-sedang.
Oralit yang harus diberikan sebagai tambahan bagi kebutuhan cairannya sehari-hari :
< 2 tahun : 50-100 ml tiapkali BAB
>2 tahun : 100-200ml tiap BAB
Beri tablet Zink
Pada anak berumur 2 bulan ke atas, beri tablet zink selama 10 hari dengan dosis
Umur < 6 bulan : ½ tablet (10 mg) per hari
Umur > 6 bulan : 1 tablet (20 mg) per hari. 14
Rencana Terapi B
(Dehidrasi Ringan - Sedang)
Rehidrasi pada dehidrasi ringan dan sedang dapat dilakukan dengan pemberian oral sesuai dengan defisit yang terjadi namun jika gagal dapat diberikan secara intravena. Pemberian oralit sebanyak : 75 ml/kgBB/3jam.volume kekurangan cairan apabila berat badan tidak diketahui yaitu Usia < 1 tahun sebesar 300ml, 1-5 tahun 600ml, > 5tahun adalah 1200 ml dan dewasa adalah 2400ml. bila oralit tidak dapat diberikan secara oral dapat diberikan melalui nasogastrik dengan volume yang sama dengan kecepatan 20ml/kgbb/jam. Beri tablet zink selama 10 hari dengan dosis yang sama seperti pada rencana terapi A.
Meskipun belum terjadi dehidrasi berat tetapi bila anak sama sekali tidak bisa minum oralit misalnya karena anak muntah, dapat diberikan infus dengan intravena secepatnya. Berikan 70 ml/kg BB cairan RL / Ringer Asetat (atau jika tak tersedia, gunakan larutan NaCl) yang dibagi sebagai berikut :
Bayi (dibawah 12 bulan) : 70 ml/kgBB/5 jam
Anak (12 bulan sampai 5 tahun) : 70 ml/kgBB/2,5 jam.14
Rencana Terapi C
Untuk dehidrasi berat, lakukan rehidrasi parenteral cairan Ringer Laktat dengan dosis 100ml/kgBB. Cara pemberiannya untuk <1tahun 1 jam pertama 30cc/kgBB dilanjutkan 5 jam berikutnya 70cc/kgBB. Di atas 1 tahun ½ jam pertama 30cc/kgBB dilanjutkan 2½ jam berikutnya 70cc/kgBB. Apabila terjadi kegagalan sirkulas berikan cairan ± 10 tts/kbBB/menit. Lakukan evaluasi tiap jam. Bila hidrasi tidak membaik, tetesan IV dapat dipercepat. Setelah 6 jam pada bayi atau 3 jam pada anak lebih besar, lakukan evaluasi, pilih pengobatan selanjutnya yang sesuai yaitu pengobatan diare dengan dehidrasi ringan sedang atau pengobatan diare tanpa dehidrasi. Pasien yang masih dapat minum meskipun hanya sedikit harus diberi oralit sampai cairan infuse terpasang. Di samping itu, semua anak harus diberi oralit ± 5ml/kgBB/jam selama pemberian cairan intravena. Walaupun pada diare terapi cairan parenteral tidak cukup bagi kebutuhan penderita akan kalori, namun hal ini tidaklah menjadi masalah besar karena hanya menyangkut waktu yang pendek. Apabila penderita telah kembali diberikan diet sebagaimana biasanya . Segala kekurangan tubuh akan karbohidrat, lemak dan protein akan segera dapat dipenuhi. Itulah sebabnya mengapa pada pemberian terapi cairan diusahakan agar penderita bila memungkinkan cepat mendapatkan makanan / minuman sebagai biasanya bahkan pada dehidrasi ringan sedang yang tidak memerlukan terapi cairan parenteral makan dan minum tetap dapat dilanjutkan. 14
Pemilihan jenis cairan
Cairan Parenteral dibutuhkan terutama untuk dehidrasi berat dengan atau tanpa syok, sehingga dapat mengembalikan dengan cepat volume darahnya, serta memperbaiki renjatan hipovolemiknya. Cairan Ringer Laktat (RL) adalah cairan yang banyak diperdagangkan dan mengandung konsentrasi natrium yang tepat serta cukup laktat yang akan dimetabolisme menjadi bikarbonat. Namun demikian kosentrasi kaliumnya rendah dan tidak mengandung glukosa untuk mencegah hipoglikemia. Cairan NaCL dengan atau tanpa dekstrosa dapat dipakai, tetapi tidak mengandung elektrolit yang dibutuhkan dalam jumlah yang cukup. Jenis cairan parenteral yang saat ini beredar dan dapat memenuhi kebutuhan sebagai cairan pengganti diare dengan dehidrasi adalah Ka-EN 3B. Sejumlah cairan rehidrasi oral dengan osmolalitas 210 – 268 mmol/1 dengan Na berkisar 50 – 75 mEg/L, memperlihatkan efikasi pada diare anak dengan kolera atau tanpa kolera.15
Komposisi cairan Parenteral dan Oral :
Osmolalitas(mOsm/L)
Glukosa(g/L)
Na+(mEq/L)
CI-(mEq/L)
K+(mEq/L)
Basa(mEq/L)
NaCl 0,9 %
308
-
154
154
-
-
NaCl 0,45 %+D5
428
50
77
77
-
-
NaCl 0,225%+D5
253
50
38,5
38,5
-
-
Riger Laktat
273
-
130
109
4
Laktat 28
Ka-En 3B
290
27
50
50
20
Laktat 20
Ka-En 4B
264
38
30
28
8
Laktat 10
Standard WHO-ORS
311
111
90
80
20
Citrat 10
Reduced osmalarity WHO-ORS
245
70
75
65
20
Citrat 10
EPSGAN recommendation
213
60
60
70
20
Citrat 3
Antibiotik dan Antidiare
Tidak ada bukti klinis dari anti diare dan anti motilitis dari beberapa uji klinis. Obat anti diare hanya simtomatis bukan spesifik untuk mengobati kausa, tidak memperbaiki kehilangan air dan elektrolit serta menimbulkan efek samping yang tidak diinginkan. Antibiotik yang tidak diserap usus seperti streptomisin, neomisin, hidroksikuinolon dan sulfonamid dapat memperberat yang resisten dan menyebabkan malabsorpsi. Sebagian besar kasus diare tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotika oleh karena pada umumnya sembuh sendiri (self limiting). Antibiotik hanya diperlukan pada sebagian kecil penderita diare misalnya cholera, shigella, karena penyebab terbesar dari diare pada anak adalah virus (Rotavirus). Kecuali pada bayi berusia di bawah 2 bulan karena potensi terjadinya sepsis oleh karena bakteri mudah mengadakan translokasi kedalam sirkulasi, atau pada anak/bayi yang menunjukkan secara klinis gajala yang berat serta berulang atau menunjukkan gejala diare dengan darah dan lendir yang jelas atau segala sepsis. Anti motilitis seperti difenosilat dan loperamid dapat menimbulkan paralisis obstruksi sehingga terjadi bacterial overgrowth, gangguan absorpsi dan sirkulasi. 14
Beberapa antimikroba yang sering dipakai antara lain (WHO, 2006)16
Kolera :
Tetrasiklin 12,5 mg/kg/x (4 x sehari selama 3 hari)
Eritromisin 12,5 mg/kg/x (4 x sehari selama 3 hari)
Shigella :
Ciprofloxasin 15 mg/ kgBB (2 x sehari selama 3 hari)
Amebiasis:
Metronidasol 10mg/kg/x (3 x sehari selama 5 hari / 10 hari pada kasus berat)
Giardiasis :
Metronidasol 5mg/kg/x (3 x sehari selama 5 hari)
Seng (Zinc)
Defisiensi seng sering didapatkan pada anak-anak di negara berkembang dan dihubungkan dengan menurunnya fungsi imun dan meningkatnya kejadian infeksi yang serius. Seng merupakan mikronutrien komponen berbagai enzim dalam tubuh, yang penting untuk sintesis DNA. Pada sistematik review dari 10 RCT, seng dapat menurunkan insiden diare sebanyak 15% dan prevalensi diare sampai 25%. Sejak tahun 2004, WHO dan UNICEF telah menganjurkan penggunaan seng pada anak dengan diare dengan dosis 20 mg/hari selama 10-14 hari dan pada bayi< 6 bulan dengan dosis 10 mg perhari selama 10-14 hari. 17,18,19
Probiotik
Probiotik merupakan bakteri non patogen. Pencegahan diare dapat dilakukan dengan pemberian probiotik dalam waktu yang panjang terutama untuk bayi yang tidak minum ASI. Kemungkinan mekanisme efek probiotik dalam pencegahan diare melalui : perubahan lingkungan mikro lumen usus, produksi bahan anti mikroba terhadap beberapa pathogen usus, kompetisi nutrient, mencegah adhesi kuman pathogen pada enterosit, dll.20
Prebiotik
Prebiotik bukan merupakan mikroorganisme akan tetapi bahan makanan. Umumnya kompleks karbohidrat yang bila dikonsumsi dapat merangsang pertumbuhan flora intestinak yang menguntungkan kesehatan.
Oligosakarida yang ada dalam ASI dianggap sebagai prototipe prebiotik oleh karena dapat merangsang pertumbuhan Lactobacilli dan Bifidobacteria di dalamkolon bayi yang minum ASI. Data menunjukkan angka kejadian diare akut lebih rendah pada bayi yang minum ASI. Tetapi pada dua penelitian RCT di Peru tahun 2003, bayi-bayi dikomunitas yang diberi cereal yang disuplementasi dengan fruktooligosakabrida (FOS) tidak menunjukkan penurunan angka kejadian diare. 21
Komplikasi 1,9,12
Gangguan elektrolit
Hipernatremia
Penderita diare dengan natrium plasma > 150 mmol/L memerlukan pemantauan berkala yang ketat. Tujuannya adalah menurunkan kadar natrium secara perlahan-lahan. Penurunan kadar natrium plasma yang cepat sangat berbahaya oleh karena dapat menimbulkan edema otak. Rehidrasi oral atau nasogastik meenggunakan oralitadalah cara terbaik dan paling aman.
Koreksi dengan rehidrasi intravena dapat dilakukan menggunakan cairan 0,45% saline – 55 dextrose selama 8 jam. Hitung kebutuhan cairan menggunakan berat badan tanpa koreksi. Periksa kadar natrium plasma setelah 8 jam. Bila normallanjutkan dengan rumatan, bila sebaliknya lanjtukan 8 jam lagi dan periksa kembali natrium plasma setelah 8 jam. Untuk rumatan gunakan 0,18% saline – 5% dextrose, perhitungkan untuk 24 jam. Tambahkan 10 mmol KCl pada setiap 500 ml cairan infus setelah pasien dapat kencing. Selanjutnya pemberian diet normal dapat mulai diberikan. Lanjutkan pemberian oralit 10ml/kgBB/setiap BAB, sampai diare berhenti.
Hiponatremia
Anak dengan diare yang hanya minum air putih atau cairan yang hanya mengandung sedikit garam, dapat terjadi hiponatremia (Na < 130 mol/L). hiponatremia sering terjadi pada anak dengan Shigellosis dan pada anak malnutrisi berat dengan edema. Oralit aman dan efektif untuk terapi dari hampir semua anak dengan hiponatremia. Bila tidak berhasil, koreksi Na dilakukan bersamaan dengan koreksi cairan rehidrasi yaitu memakai Ringer Laktat atau normal saline. Kadar Na koreksi (mEq/L) = 125 – kadar Na serum yang diperiksa dikalikan 0,6 dan dikalikan berat badan. Separuh diberikan dalam 8 jam, sisanya diberikan dalam 16 jam. Peningkatan serum Na tidak boleh melebihi 2 mEq/L/jam.
Hiperkalemia
Disebut hiperkalemia jika K > 5 mEq/L, koreksi dilakukan dengan pemberian kalsium glukonas 10% 0,5-1 ml/kgBB i.v pelan-pelan dalam 5-10 menit dengan monitor detak jantung.
Hipokalemia
Dikatakan hipokalemia bila K < 3,5 mEq/L, koreksi dilakukan menurut kadar K : jika kadar kalium 2,5-3,5 mEq/L diberikan peroral 75 mcg/kgBB/hari dibagi 3 dosis. Bila < 2,5 mEq/L maka diberikan secara intravena drip (tidak boleh bolus) diberikan dalam 4 jam.
Dosisnya : (3,5 - kadar K terukur x BB x 0,4 + 2 mEq/kgBB/24 jam) diberikan dalam 4 jam, kemudian 20 jam berikutnya adalah (3,5 - kadar K terukur x BB x 0,4 + 1/6 x 2 mEq x BB)
Hipokalemia dapat menyebabkan kelemahan otot, paralitik ileus, gangguan fungsi ginjal dan aritmia jantung. Hipokalemia dapat dicegah dan kekurangan kalium dapat dikoreksi dengan menggunakan oralit dan memberikan makanan yang kaya kalium selama diare dan sesudah diare berhenti.
Kejang
Pada anak yang mengalami dehidrasi, walaupun tidak selalu, dapat terjadi kejang sebelum atau selama pengobatan rehidrasi. Kejang tersebutdapat disebabkan oleh karena hipoglikemik, kebanyakan terjadi pada bayi atau anak yang gizinya buruk, hiperpireksia, hiponatremia atau hipernatremia.
DAFTAR PUSTAKA
Ghishan RE, Chronic Diarrhea. Nelson Textbook of Pediatrics 18th Edition. WB Saunders, Philadelphia. 2007.
Walker-Smith J, Barnard J, Bhutta Z et al. Cronic Diarrhea and Malabsorption(including short gut syndrome) : Working Group Report of the Firs World Congress of Pediatrics Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Journal of PediatricGAstroenterology and Nutrition. 2001 ;33.
Bhutta ZA. Perrsistent Diarrhea in Developing Countries. Ann Nestle. 2006;64:39-47.
Kandun, IN. Situasi dan Kebijakan Pemerintah Dalam Pengendalian Penyakit Diare di Indonesia Tahun 2008. Annual Scientific Meeting Dies Natalis FK UGM ke-62 dan HUT RSUP dr.Sarjito ke-26, Simposium Diare Rotavirus di Indonesia: Tantangan dan Harapan. 6 Maret 2008. Yogyakarta : 2008.
Soeparto P, Djupri LS, Sudarmo SM, Ranuh IGM RG. Gangguan Absorbsi-Sekresi; Sindroma Diare. Seri Gramik ; Gastroenterologi Anak Ed.2.1999.
Sunoto, Sutoto, Soeprapto P, Soenarto Y, Ismail R. Pedoman Proses Belajar Mengajar Diare, Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Direktorat Jendral Pemberantasan Penyakit Menular. 1990.
Suparto P. Sumbangan dan Peran Kaum Profesional dalam Mendukung Program Penyakit Saluran Cerna di Era Otonomi. Kumpulan Makalah Kongres Nasional II BKGAI Bandung. 2003; 17-27.
Tolia V. Acut Infection Diarrhea in Children. Current Treatmen Option in Infections Diseases. 2002;4:183-94
Vanderhoof JA. Diarrhea. Dalam: Wyllie R, Hyams JS eds. Pediatric Gastrointestinal Disease pathophysiology, diagnosis and management. WB Saunders Co. 1993:187-95
Pickering LK, Cleary TG. Approach to Patients with gastrointestinal tract infection and food poisoning in Feigin RD. Cherry JC eds. Textbook of Pediatric Infection Diseases 4 Ed WB Saunders Co. 1998; 1:567-94.
Direktorat Jendral PPM & PLP, Departemn Kesehatan Republik Indonesia. PMPD. Buku Ajar Diare. 1996.
Pickering LK, Snyder JD. Gastroenteritis in Behrman, Kliegman, Jenson eds. Nelson Textbook of Pediatrics 17 ed. Saunders. 2004:1272-6.
Sunoto. Penyakit Radang Usus; Infeksi. Dalam: Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. Balai Penerbit FKUI. 1991;1:448-66.
WHO. The Treatment of diarrhea: a manual for physicians and other senior health workers Child Health/WHO. CDR 95.1995.
Bhan MK.Current consepts in management of acute diarrhea Indian Pediatrics 2003:40:463-76
WHO, UNICEF, ORAL Rehydration Salt Production of the new ORS. Ganeva.2006
Bao Bin. Zinc Modulates mRNA levels of cytokines. Am J Physiol Endocrinol Metab. Michigan. 2003.
Sazawal S et al. Zinc supplementation in young children with acute diarrhea in India. N Engl J Med. 1995;333:839-44.
Yamey G. Zinc supplementation prevents diarrhea and pneumonia. BMJ 1999:1521-3.
Agostoni C et al. Medical position paper. Probiotic Bacterial in dietetic product for infants: A commentary by ESPGHAN committee on nutrition. J Pediatric Gastroenerol Nutr 2004:38:365-74.
Juffrie M, et al. The effect of fructooligosaccharide (FOS) in Children with Diarrhea. J of the Medical Sciences.2007;39:47-53.
Kandun NI. Upaya pencegahan diare ditinjau dari aspek kesehatan masyarakat. Kumpulan Makalah Kongres nasional II BKGAI.2003:29.
