SKENARIO A BLOK 26 Ny. Lola, 40 tahun datang ke dokter karena mengeluh demam yang hilang timbul sejak pulang dari Bangka 6 bulan yang lalu. Sejak satu minggu ini demam muncul setiap hari, disertai menggigil dan berkurang setelah keluar keringat dingin. Ny. Lola juga mengeluh sakit kepala, mual dan rasa penuh di perut.
Pemeriksaan isik! "eadaan umum! kesadaran #ompos $entis, tekanan darah! %&0'(0 mm)g, Nadi! *6+'menit, ! &4+'menit, temperature -+illa! *o# "epala! Sklera ikterik /'/, konjunctia pucat 1'1 Leher! pembesaran "2B /'/ 3horak! Paru dan antung dbn -bdomen! lien teraba Schuner 4, hepar teraba % jari di ba5ah arcus coste kstremitas! edema pretibia /'/
Pemeriksaan penunjang! )b * gr'dl, B# 4,7jt, 8B# %%.000'mm, 3rombosit &00.000'mm 99! tampak eritrosit eritrosit yang terineksi terineksi membesar membesar dengan gambaran gambaran ring form cenderung form cenderung tebal dan kasar, tampak sitoplasma tida teratur :ameboid; dan terdapat Schuffner’s dot
I. Klar Klarif ifik ikas asii Ist Istil ilah ah %. 9emam
!
Suhu abnormal tubuh diatas <,&o# :a+illary;, ( o#
:rectal;, <,7o# :oral; &. $enggigil ! Perasaan dingin disertai den dengan getaran tubuh buh . "eringat dingin ! Proses ekskresi yang dilakukan oleh kelenjer keringat pada kulit yang mengandung mengand ung hasil sisa metabolisme 4. Schu Schun ner er ! 2ar 2aris is yang yang men menghu ghubu bungk ngkan an titi titik k S=-S S=-S kanan kanan denga dengan n umbili umbilicus cus dan diteru diteruska skan n sampai sampai arcus arcus costa, costa, garis garis ini diperg dipergunak unakan an untuk mengukur pembesaran lima dan terbagi atas ( titik 7. dema pretibia ! Pengumpulan cairan secara abnormal di ruang interseluler tubuh di daerah depan os tibia
1
6. 99 99
! 9rik 9rikee 9rup 9ruppl ple, e, adal adalah ah uji uji untu untuk k menen menentu tuka kan n ada atau atau
tidaknya parasit malaria dalam darah <. Schuner>s r>s dot ! 2ranul kecil yang terlihat pada eritrosit yang terineksi Plasmodium ia+
II. Identifik Identifikasi asi masalah masalah %. Ny. Ny. Lola, Lola, 40 tahun tahun datang datang ke dokter dokter karena karena mengeluh mengeluh demam demam yang hilang hilang timbul timbul sejak sejak pulang dari Bangka 6 bulan yang lalu. &. Seja Sejak k satu satu mingg minggu u ini ini dema demam m munc muncul ul seti setiap ap hari hari,, dise disert rtai ai meng menggi gigi gill dan dan berk berkur urang ang setelah keluar keringat dingin. . Ny. Lola juga juga mengeluh mengeluh sakit sakit kepala, kepala, mual dan rasa rasa penuh di perut. 4. Peme Pemeri riks ksaa aan n isik isik!! "eadaan umum! kesadaran #$, tekanan darah! %&0'(0 mm)g, Nadi! *6+'menit, ! &4+'menit, temperature -+illa! *o# "epala! Sklera ikterik /'/, konjunctia pucat 1'1 Leher! pembesaran "2B /'/ 3horak! Paru dan antung dbn -bdomen! lien teraba Schuner 4, hepar teraba % jari di ba5ah arcus coste kstremitas! edema pretibia /'/ 7. Pemer Pemerik iksa saan an penu penunja njang ng!! )b * gr'dl, B# 4,7jt, 8B# %%.000'mm, 3rombosit &00.000'mm 99! tampak eritrosit yang terineksi membesar dengan gambaran ring form cenderung form cenderung tebal dan kasar, tampak sitoplasma tida teratur :ameboid; dan terdapat Schuffner’s dot
III III.
Analisis Ma Masalah
2
%. Ny. Ny. Lola, Lola, 40 tahun tahun datang datang ke dokter dokter karena karena mengeluh mengeluh demam demam yang hilang hilang timbul timbul sejak sejak pulang dari Bangka 6 bulan yang lalu. a. Apa saja saja etiol etiologi ogi yang yang menyebabkan menyebabkan demam hilang hilang timbul? timbul?
Dema Demam m hila hilang ng timb timbul ul dapa dapatt dise diseba babk bkan an oleh oleh abse abses, s, peny penyak akit it auto autoim imun un,,
infa infama masi si
kard kardio iova vask skul ular ar,,
infa infama masi si
inte intest stin inal al,,
eek eek
sampi samping ng obat, obat, tuber tuberk kulosis ulosis,, kelaina elainan n tiroid tiroid,, dan dan palin paling g sering sering dihubu ubungkan
deng engan
malar laria. ia.
Demam
hilang ang
timb imbul
juga
ksi Plasmodium vivax dan dapa dapatd tdis iseb ebab abka kan n oleh oleh ine ineks ksii sepe sepert rtii ineksi Plasmodium ovale, ovale, penyakit tioid :hilang pada pagi hari, timbul pada malam hari;.
b. Apa saja jenis-jenis demam? demam?
3
Pola demam
Penyakit
"ontinyu
9emam tioid, malaria alciparum malignan
emitten
Sebagian besar penyakit irus dan bakteri
=ntermiten
$alaria, limoma, endokarditis
)ektik at atau se septic
Penya nyakit "a5asaki, ineksi pyogenik
@uotidian
$alaria karena P.ia+
9ouble Auotidian
"ala aar, arthritis gonococcal , juvenile rheumathoid arthritis, arthritis, beberapa drug fever :contoh :contoh karbamaepin;
elaps elapsing ing atau atau perio periodic dic 9emam rekuren
$alari $alariaa tert tertian ianaa atau atau kuarta kuartana, na, brucel brucellos losis is amilial !editerranean fever
c. "agaim "agaimana ana meka mekanis nisme me demam demam hil hilang ang timb timbul? ul? Nyamuk anopheles betina menggigit manusia dan melepaskan sporooit ke dalam pembuluh darah 9alam 47 menit sporooit masuk ke hati terjadi perkembangan
4
aseksu aseksual al di dalam dalam sel parenkim parenkim hati terbentuk skiont skiont hati :pada P. P. vivax dapat terbentuk hipnooit yang bisa bertahan sampai bertahun/tahun; skion hati pecah dan mengeluarkan banyak merooit ke sirkulasi darah merooit menyerang eritrosit dalam 5aktu C%& jam berubah berubah menjadi menjadi bentuk bentuk ring ring setelah 6 jam parasite dalam berubah menjadi sion sion pecah dan mengeluarkan 6/6 merooit :pada P. :pada P. vivax sikl siklus us aseks aseksua uall ini ini berla berlang ngsu sung ng sela selama ma 4( jam jam
menyebar menyebar secara secara sistem sistemik ik
mengin menginek eksi si eritro eritrosit sit merangs merangsang ang makro makroag ag mengel mengeluar uarkan kan pirogen pirogen endogen endogen sekresi =L/%, =L/6, 3NDa dikirim ke hipotalamus pengeluaran asam arakidonat sintesis sintesis prostaglandin prostaglandin P2& peningkatan thermost thermostat at set point demam muncul setiap & hari terhitung dari serangan demam sebelumnya :demam hilang timbul;.
d. Apa Apa hubu hubunga ngan n dema demam m yang yang dike dikelu luhk hkan an #y.l #y.lol ola a denga dengan n ri$a ri$ayat yat perjal perjalana anan n ke "angka % bulan yang lalu? 9emam 9emam yang yang terj terjad adii pada pada kasu kasuss ini ini berhub berhubun ungan gan denga dengan n pros proses es ski skiog ogon onii :pecahnya merooit'skion; akibat malaria. Sedangkan, menurut Peta ndemisitas $alaria $alaria di =ndonesia =ndonesia tahun &00< diperkirakan diperkirakan sekitar sekitar 47E masyarakat masyarakat =ndonesia bertempat tinggal di lokasi yang berisiko untuk tertular malaria. Satu di antara 5ilay 5ilayah ah di =ndon =ndones esia ia yang yang yang yang meru merupa pakan kan daer daerah ah endem endemis is mala malari riaa adal adalah ah "abupat "abupaten en Bangka Bangka di Proin Proinsi si "epula "epulauan uan Bangka Bangka Belit Belitung. ung. 8ilayah ilayah terseb tersebut ut dikategorikan sebagai 5ilayah endemis sedang untuk malaria dengan angka -$= &*, per %000 penduduk pada tahun &00< :9epke s = &00(;. $asa inkubasi P. ia+ adalah %&/%< hari namun juga bisa sampai 6/%& bulan. 9emam 9emam yang dikeluh dikeluhkan kan oleh oleh Ny. Ny. Lola Lola setela setelah h melakuk melakukan an perjal perjalanan anan ke Pulau Pulau
Bangka 6 bulan yang lalu disebabkan oleh reaktiasi dari bentuk laten plasmodium di dalam hati yang disebut sebagai hipnooit.
&. Sejak satu minggu ini demam muncul setiap hari, disertai menggigil dan berkurang setelah keluar keringat dingin. a. !engapa sejak satu minggu demam muncul setiap hari disertai menggigil ? Sejak satu minggu ini, Ny. Lola tengah menjalani ase relaps& yaitu berulangnya gejala klinik atau parasitemia setelah &4 minggu serangan primer. Pecahnya sel darah merah yang terineksi Plasmodium dapat menyebabkan timbulnya gejalademam disertai menggigil. Periodisitas demam pada malaria berhubungan dengan 5aktu pecahnya sejumlah skion matang dan keluarnya merooit yang masuk aliran darah :sporulasi;. espon yang terjadibilaorganismepengineksitelahmenyebar di dalamdarah, yaitupengeluaransuatubahankimiaolehmakroag yang disebutpirogen endogen :3ND aladan =L/%;. Pirogen endogen ini menyebabkan pengeluaran prostaglandin, suatu perantara kimia lokal yang dapat menaikan termostat hipotalamus yang mengatur suhu tubuh. Setelah terjadi peningkatan titik patokan hipotalamus, terjadi inisiasi respon dingin, dimana hipotalamus mendeteksi suhutubuh di ba5ah normal, sehingga memicu mekanisme respon dingin untuk meningkatkan suhu. espon dingin tersebut berupa menggigil dengan tujuan agar produksi panas meningkat dan asokonstriksi kulit untuk segera mengurangi pengeluaran panas.
b. "agaimana mekanisme demam yang disertai menggigil dan keringat dingin?
!
. Ny. Lola juga mengeluh sakit kepala, mual dan rasa penuh di perut. a. "agaimana mekanisme sakit kepala& mual dan rasa penuh di perut pada kasus? Sakit kepala Infeksi Plasmodium melepaskan toksin malaria atau GPI sehingga mengaktifasi makrofag dan mensekresikan IL 2 -> mengaktifasi sel Th -> mensekresikan IL3 -> mengaktifasi sel mast -> mensekresikan PAF (Platelet Activating Factor) yaitu pembawa pesan kimiawi yang menyebabkan inflamasi, pengerutan pembuluh darah, penggumpalan darah, dan akhirnya gangguan fungsi cerebral -> mengaktifkan faktor hagemann (factor koagulasi atau penggumpalan) -> sintesis bradikinin (bradikardin bersifat
vasodilatasi,
meningkatkan
permeabilitas
vaskuler,
dsb)
->
merangsang/respon serabut saraf di otak ->nyeri -> sakit kepala. Mual Nyamuk yang di dalam tubuhnya terdapat parasit malaria menggigit manusia sporozoit sporozoit ke sel hati dan di parenkim hati melakukan perkembangan secara aseksual (skizogoni eksoeritrosit) selama 5,5 hari
skizoit skizoit pecah "
menjadi mengeluarkan merazoid-merazoid
merazoid ke sirkulasi darah dan
menyerang RBC terbentuk eritrosit parasit (EP) bereplikasi secara aseksual (skizogoni eritrosit) parasit dalam eritrosit mengalami 2 stadium yaitu stadium cincin (tropozoid) dan matur (skizon)
permukaan membran EP stadium matur
menonjol dan membentuk knob dengan HRP1 (komponen umum knob) EP mengalami merogoni/skizogoni (pembelahan secara berulang) melepaskan toksin malaria berupa GP1 GPI merangsang pelepasan TNF alpha, IL 1, IL 6, IL 3 dengan mengaktivasi makrofag IL 3 mengaktivasi sel mast pelepasan histamin peningkatan asam lambung nausea perasaan perut tidak nyaman. Rasa penuh di perut Manifestasi klinis malaria sangat khas dengan adanya serangan demam yang intermitten, anemia dan splenomegali.Keadaan spelomegali inilah yang menimbulkan rasa penuh di perut pada pendertita malaria. b. Apa hubungan keluhan utama 'demam setiap hari( dengan keluhan tambahan? 2ejala malaria tumbul saat pecahnya eritrosit yang mengandung parasit. 2ejala yang paling mencolok adalah demam yang diduga disebabkan oleh pirogen endogen, yaitu 3ND dan interleukin/%. -kibat demam terjadi asodilatasi perier yang mungkin disebabkan oleh bahan asoakti yang diproduksi oleh parasit. Pembesaran limpa disebabkan oleh terjadinya peningkatan jumlah eritrosit yang terineksi parasit, teraktiasinya sistem retikuloendotelial untuk memagositosis eritrosit yang terineksi parasit dan sisa eritrosit akibat hemolisis. uga terjadi penurunan jumlah trombosit dan leukosit neurtoit. 3erjadinya kongesti pada organ lain meningkatkan resiko terjadinya ruptur limpa.
4. Pemeriksaan isik! "eadaan umum! kesadaran #$, tekanan darah! %&0'(0 mm)g, Nadi! *6+'menit, ! &4+'menit, temperature -+illa! *o# "epala! Sklera ikterik /'/, konjunctia pucat 1'1 Leher! pembesaran "2B /'/ 3horak! Paru dan antung dbn -bdomen! lien teraba Schuner 4, hepar teraba % jari di ba5ah arcus coste
#
kstremitas! edema pretibia /'/
a. "agaimana interpretasi dan mekanisme abnormalitas pemeriksaan fisik? )asil pemeriksaan "eadaan umum! / "esadaran / 3ekanan darah / Nadi / / 3emperatur a+illa
Nilai normal
=nterpretasi
#$ Normal %&0'(0 mm)g Normal 60/%00 +'menit Normal %(/&4 +'menit Batas atas F 6,7/<,& # Fever
$ekanisme abnormalitas 9emam! Pirogen eksogen aktiasi
makroag
=L/% dan 3ND
peningkatan P2
99 $alaria 3ioid 9D
P2
berikatan dengan reseptor di 3ermostat perier
asokontriksi
demam
meningkat untuk memenuhi "epala! / Sklera ikterik /'/ / "onjungtia
Non ikterik Non anemis
Normal Anemis
pucat 1'1
demand oksigen "onjungtia pucat! -nemia terjadi akibat pecahnya eritrosit yang terineksi maupun tidak terineksi. P. vivax hanya mengineksi eritrosit muda. Gleh karenanya, kadar )b yang menurun menunjukkan gambaran anemis pada
Leher! pembesaran
3idak ada
Normal
konjungtia. /
"2B /'/ 3horak! Paru dan
pembesaran 9alam batas
Normal
/
antung dbn -bdomen!
normal 3idak teraba
Abnrmal
)epatomegali! -kibat dari aktiitas
3idak teraba
Abnrmal
/
Lien teraba
/
Schuner 4 )epar teraba % jari di ba5ah arcus coste
merooit di dalam hepatosit mengakibatkan hipertropi dan hiperplasia sel hepar. Splenomegali! Limpa mengalami kongesti,
$
menghitam, dan mengeras akibat timbunan penghancuran parasit, pigmen, sel radang, dan kstremitas! edema
3idak edema
Normal
jaringan ikat. /
pretibial /'/
7. Pemeriksaan penunjang! )b * gr'dl, B# 4,7jt, 8B# %%.000'mm, 3rombosit &00.000'mm 99! tampak eritrosit yang terineksi membesar dengan gambaran ring form cenderung tebal dan kasar, tampak sitoplasma tida teratur :ameboid; dan terdapat Schuffner’s dot
a. "agaimana interpretasi dan mekanisme abnormalitas pemeriksaan penunjang? )asil Lab
Nilai normal
Hb 9 gr/dl
Pria! %/%< gr'dl 8anita! %&/%7 gr'dl
=nterpretasi -nemia. $enurut kriteria 8)G, dikatakan anemia apabila! •
Laki/laki
•
de5asa C%gr'dL Perempua
•
n de5asa tidak hamil C%&gr'dL Perempua n hamil C%%gr'dL
RBC 4,5 jt
Pria ! 4,7 jt/7,7 jt sel'ul darah
$asih dalam batas normal
$ekanisme -nemia terjadi karena pecahnya sel darah merah yang terineksi maupun yang tidak terineksi. Plasmodium ia+ dan P. oale hanya mengineksi sel darah merah muda yang jumlahnya hanya &E dari seluruh jumlah sel darah merah, Sehingga anemia yang disebabkan oleh P. ia+ , P. oale dan P. malariae umumnya terjadi pada keadaan kronis. =ni menandakan bah5a pasien ini sudah menderita malaria kronis, sejak ia pulang dari Bangka.
adi, 5alaupun pasien sudah mengalami anemia ringan, nilai B# masih dalam batas normal,
1%
karena mungkin pembentukan B# yang masih terus diproduksi. $enandakan tidak adanya kerusakan pada sumsum tulang belakang.
8anita ! ,( jt H 4,( jt sel'ul darah.
WBC 11.000/mm3
7.000 / %0.000 sel'ul darah.
$eningkat
=ni disebabkan karena adanya ineksi parasit malaria : Plasmodium )ivax*ovale; di dalam tubuh yang menyebabkan sistem pertahanan tubuh dipacu untuk mela5an parasit tersebut.
Trombosit 200.000/mm 3
%70.000/ 400.000' ul darah.
Normal
Pada malaria biasanya jumlah trombosit normal, jarang ditemukan adanya penurunan jumlah trombosit.
b. "agaimana prinsip dan metode pemeriksaan ++,? 99 :9rike 9rupple; merupakan pemeriksaan
apusan darah
tebal.
Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan setelah puncak demam terutama pada ineksi oleh Plasmodium Dalciparum sebab untuk plasmodium lainnya dapat dibuat setiap saat. Intuk menemukan parasit dalam sediaan darah, tergantung pada derajat parasitemia : parasite count ; dan ambang microscopic :microscopic treshhold ;. Pemeriksaan darah dilakukan pada setiap kasus yang diduga malaria pada saat pertama kali berobat, jika hasilnya negatie diulang setiap 6 jam dan baru dinyatakan negati jika setelah /4 hari dilakukan pemeriksaan tidak menemukan parasitnya. Pemeriksaan mikroskopik terhadap apusan darah yang di5arnai oleh 2iemsa merupakan metode pilihan untuk mengidentiikasi pasien dengan ineksi parasit darah seperti malaria. Sebelum di5arnai, apusan darah tebal tidak di iksasi. -pusan darah tebal harus di5arnai dengan reagen 2iemsa karena reagen pe5arna 8right mengandung suatu iksati alcohol yang mencegah lisis eritrosit. Langkah kerja ! %. Bersihkan ujung jari dengan kapas alcohol <0E dan biarkan kering &. 3usuk jari dengan blood lancet, dan darah pertama di hapus dengan tisu . 3eteskan darah pada sebuah objek glass yang bersih, sebarkan dengan membentuk suatu lingkaran dengan garis tengah 0,7 cm dan diameter & cm
11
4. Biarkan mengering 7. 3etesi sediaan dengan air yang mengalir untuk melisiskan sel darah merah 6. Setelah darah lisis, rendam atau genangi dengan dengan 2iemsa selama %7/&0 menit <. Biarkan sampai kering (. Siapkan mikroskop yang sudah dibersihkan dengan Jylol *. Pasang sediaan dengan perbesaran %00+ dengan diberi anisol %0. #atat hasil pengamatan =nterpretasi )asil Positi
! Bila ditemukan Plasmodium
Negati
! Bila tidak ditemukan Plasmodium
2ambar ! Schuner>s dots dan cincin ameboid
I!."i#tesis Ny. Lola 40 tahun menderita malaria et causa ineksi Plasmodium vivax a. +ifferential +iagnosis
12
%. $alaria tanpa komplikasi harus dapat dibedakan dengan penyakit ineksi lain sebagai berikut! a. 9emam tioid 9emam lebih dari < hari ditambah keluhan sakit kepala, sakit perut :diare, obstipasi;, lidah kotor, bradikardi relati, roseola, leukopenia, limositosis relati, aneosinoilia, uji 8idal posti bermakna, biakan emepedu positi. b. 9emam dengue 9emam tinggi terus menerus selama & H < hari, disertai keluhan sakit kepala, nyeri tulang, nyeri ulu hati, sering muntah, uji torniAuet posit, penurunan jumlah trombosit dan peninggian hemoglobin dan hematokrit apda demam berdarah dengue, tes serologi inhibis hemaglutinasi, =g$ atau =g2 anti dengue positi. c. =neksi Saluran Pernaasan -kut :=SP-; Batuk, beringus, sakit menelan, sakit kepala, maniestasi kesukaran bernaas antara lain! naas cepat ' sesak naas, tarikan dinding dada ke dalam dan adanya stridor. d. Leptospirosis ringan 9emam tinggi, nyeri kepala, mialgia, nyeri perut, mual, muntah, conjuncival injection :kemerahan pada konjungtia bola mata;, dan nyeri betis yang menyolok. Pemeriksaan serologi !icroscopic Agglutination est '!A( atau tes Leptodipstik positi e. =neksi irus akut lainnya &. $alaria berat atau malaria dengan komplikasi dibedakan dengan penyakit ineksi lain sebagai berikut! a. adang otak :meningitis'ensealitis; Penderita panas dengan ri5ayat nyeri kepala yang progresi, hilangnya kesadaran, kaku kuduk, kejang dan gejala neurologis lainnya. b. Stroke :gangguan serebroaskuler; )ilangnya atau terjadi gangguan kesadaran, gejala neurologik lateralisasi :hemiparese atau hemiplegia;, tanpa panas, ada penyakit yang mendasari :hipertensi, diabetes melitus dan lain lain; c. 3ioid ensealopati 2ejala demam tioid ditandai dengan penurunan kesadaran dan tanda/tanda demam tioid lainnya. d. )epatitis
13
Prodromal hepatitis :demam, mual, nyeri pada hepar, muntah tidak bisa makan diikuti dengan timbulnya ikterus tanpa panas;, mata atau kulit kuning, urin seperti e. . g. h.
air teh. "adar S2G3 dan S2P3 meningkat K 7+. Leptospirosis berat 2lomeruloneritis akut atau kronik Sepsis 9emam berdarah dengue atau +engue shock syndrome.
b. + dan penegakan diagnosis -namnesis "eluhan utama pada malaria adalah demam$ men%%i%il$ berkerin%at dan da#at disertai sakit ke#ala$ m&al$ m&ntah$ diare$ dan n'eri tt ata& #e%al( #e%al.
Pada anamnesis juga perlu ditanyakan! %. i5ayat berkunjung dan bermalam % H 4 minggu ke daerah endemik malaria &. i5ayat tinggal di daerah endemik malaria . i5ayat sakit malaria'ri5ayat demam 4. i5ayat minum obat malaria satu bulan terakhir 7. i5ayat mendapat transusi darah.
Selain itu, pada malaria berat, dapat ditemukan keadaan di ba5ah ini! %. 2angguan kesadaran dalam berbagai derajat &. "eadaan umum yang lemah :tidak bisa duduk'berdiri; . "ejang/kejang 4. Panas sangat tinggi 7. $ata atau tubuh kuning 6. Perdarahan hidung, gusi atau saluran pencernaan <. Naas cepat dan atau sesak naas (. $untah terus menerus dan tidak dapat makan minum *. 8arna air seni seperti teh tua dan dapat samapi kehitaman %0. umlah air seni kurang :oliguria; sampai tidak ada :anuria; %%. 3elapak tangan sangat pucat
Pemeriksaan Disik %. 9emam :K<,7 M# aksila; &. "onjungtia atau telapak tangan pucat
14
. Pembesaran limpa :splenomegali; 4. Pembesaran hati :hepatomegali;
Pada malaria berat, ditemukan! %. 3emperatur rektal 40o# &. Nadi cepat dan lemah'kecil . 3ekanan darah sistolik C<0 mm)g pada orang de5asa dan pada anak/anak C70 mm)g. 4. Drekuensi naas K 7+ per menit pada orang de5asa atau K 40+ per menit pada balita, anak di ba5ah % tahun K 70+ per menit. 7. Penurunan derajat kesadaran dengan /lasgo$ coma scale :2#S; C %% 6. $aniestasi perdarahan :ptekie, purpura, hematom; <. 3anda dehidrasi :mata cekung, turgor, dan elastisitas kulit berkurang, bibir kering, produksi air seni berkurang;. (. 3anda/tanda anemia berat :konjungtia pucat, telapak tangan pucat, lidah pucat dan lain/lain; *. 3erlihat mata kuning'ikterik %0. -danya ronki pada kedua paru %%. Pembesaran limpa dan atau hepar. %&. 2agal ginjal ditandai dengan oliguria sampai dengan anuria. %. 2ejala neurologi :kaku kuduk, relek patologik; c. +efinisi $alaria adalah suatu penyakit akut maupun kronik, yang disebabkan oleh protooa genus Plasmodium dengan maniestasi klinis berupa demam, anemia dan pembesaran limpa. Sedangkan meurut ahli lain malaria merupakan suatu penyakit ineksi akut maupun kronik yang disebakan oleh ineksi Plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual dalam darah, dengan gejala demam, menggigil, anemia, dan pembesaran limpa.
d. 0pidemiologi
1
/
00 H 700 juta manusia di seluruh dunia terineksi malaria.
/
%&0 juta kasus klinis setiap tahun.
/
40E populasi dunia tinggal di 5ilayah dimana terjadi transmisi endemis, terutama di Sub/sahara -rika : *& negara ;.
/
%,4 H &,< juta kematian setiap tahun, terutama anak C 7 tahun dan 5anita hamil :primigraida;.
/
"ematian disebabkan malaria berat, gagal organ multipel, malaria serebral, anemia kronik, Acute ,espiratory +istress Syndrome 'A,+S( dan malaria plasental yang disebabkan Plasmodium falciparum.
e. 0tiologi
1!
Malaria disebabkan oleh protozoa dari genus Plasmodium. Pada manusia Plasmodium terdiri dari 4 spesies, yaitu Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae dan Plasmodium ovale. Plasmodium falciparfum merupakan penyebab infeksi berat bahkan dapat menimbulkan kematian. Keempat spesies Plasmodium yang terdapat di Indonesia yaitu Plasmodium falciparfum yang menyebabkan malaria tropika, Plasmodium vivax yang menyebabkan malaria tertiana, Plasmodium malariae yang menyebabkan malaria kuartana dan Plasmodium ovale yang menyebabkan malaria ovale. Seorang dapat terinfeksi lebih dari satu jenis Plasmodium, dikenal sebagai infeksi campuran atau majemuk. Pada umumnya dua jenis Plasmodium yang paling banyak dijumpai adalah campuran antara Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax atau Plasmodium malariae. Kadang-kadang dijumpai tiga jenis Plasmodium sekaligus, meskipun hal ini jarang sekali terjadi. Infeksi campuran biasanya terdapat di daerah dengan angka penularan tinggi. Akhir-akhir ini di beberapa daerah dilaporkan kasus malaria yang telah resisten terhadap klorokuin, bahkan juga resisten terhadap pirimetamin-sulfadoksin. Penyakit ini jarang ditemui pada bulan-bulan pertama kehidupan, tetapi pada anak-anak yang berumur beberapa tahun dapat terjadi serangan malaria tropika yang berat, bahkan tertiana dan kuartana dan dapat menyebabkan kematian terutama pada anak dengan gangguan gizi. f.
actor risiko • •
• • •
&inggal di daerah endemis malaria. 'erpergian menuju daerah endemi malaria. a. &anpa pro(laksis b. &anpa perlindungan diri i. )bat obatan *pro(laksis+ ii. 'erada di luar ruangan *terpapar nyamuk+ iii. &idak menggunakan obat nyamuk iv. &idak menakan kelambu, kaat nyamuk v. -eluar rumah pada senja, atau saat ajar *aktu akti nyamuk+ anita hamil *penekanan sistim imun selama kehamilan+. /nak ke0il *sistem imun belum sebaik orang deasa+. )rang tua 1"
•
munosupressed, )rang dengan splenektomi
g. Patofisiologi dan pathogenesis Patoisiologi malaria sangat kompleks dan mungkin berhubungan dengan hal/hal sebagai berikut! %. )en%han*&ran eritrsit yang terjadi oleh karena! • Pecahnya eritrosit yang mengandung parasit • Dagositosis eritrosit yang mengandung dan tidak mengandung parasit. -kibatnya terjadi anemia dan anoksia jaringan dan hemolisis intraaskuler &. )ele#asan mediatr Endtksi(makrfa% . Pada proses skioni yang melepaskan endotkosin, makroag melepaskan berbagai mediator endotoksin . )ele#asan +NF merupakan suatu monokin yang dilepas oleh adanya parasit malaria. 3ND ini bertanggung ja5ab terhadap demam, hipoglikemia, -9S. 4. Sek&etrasi eritrsit. ritrosit yang terineksi dapat membentuk
knob
dipermukaannya. "nob ini mengandung antigen malaria yang kemudian akan bereaksi dengan antibody. ritrosit yang terineksi akan menempel pada endotel kapiler alat dalam dan membentuk gumpalan sehingga terjadi bendungan.
1#
$asa inkubasi malaria! Berhubungan dengan stadium hepar dari parasit malaria ! H
P. falciparum %& hari
H
P. vivax
%4 hari
H
P. ovale
%4 hari
H
P. malariae
0 hari
dapat ( H %0 bulan atau lebih pada beberapa strain.
)at%enesis ,emam mulai timbul bersaam dengan pecahnya skion darah yang mengeluarkan
bermacam/macam antigen. -ntigen ini akan merangsang sel/sel makroag, monosit atau limosit yang mengeluarkan berbagai macam sitokin, antara lain 3ND :tumor nekrosis actor;. 3ND akan diba5a aliran darah ke hipotalamus yang merupakan pusat pengatur suhu tubuh yang terjadi demam. Proses skiogoni pada ke empat plasmodium memerlkan 5aktu yang berbeda/beda, P. alciparum memerlukan 5aktu 6 H 4( jam, P. vivax*ovale 4( jam, dan P. malariae <& jam. 9emam pada P. falciparum dapat
1$
terjadi setiap hari, P. vivax*ovale selang 5aktu satu hari, P. malariae demam timbul selang 5aktu & hari.
Anemia terjadi karena pecahnya sel darah merah yang terineksi maupun yang tidak
terineksi. Plasmodium falciparum mengineksi semua jenis sel darah merah, sehingga anemia dapat terjadi pada ineksi akut dan kronis. Plasmodium vivax dan P. ovale hanya mengineksi sel darah merah muda yang jumlahnya hanya &E dari seluruh jumlah sel darah merah, sedangkan Plasmodium malariae mengineksi sel darah merah tua yang jumlahnya hanya %E dari jumlah sel darah merah. Sehingga anemia yang disebabkan oleh P. vivax& P. ovale dan P. malariae umumnya terjadi pada keadaan kronis.
S#lenme%ali
Limpa merupakan organ retiuloendothelial, dimana Plasmodium dihancurkan oleh sel/ sel makroag dan limosit. Penambahan sel/sel radang ini akan menyebabkan limpa membesar.
Malaria berat akibat Plasmodium falciparum mempunyai patogenesis yang khusus.
ritrosit yang terineksi P. falciparum akan mengalami proses sekuestrasi yaitu tersebarnya eritrosit yang berparasit tersebut ke pembuluh kapiler alat dalam tubuh. Selain itu pada permukaan eritrosit yang terineksi akan membentuk knob yang berisi berbagai antigen Plasmodium falciparum. Pada saat terjadi proses sitadherensi, knob tersebut akan berikatan dengan reseptor sel endotel kapiler. -kibta dari proses ini terjadilah obstruksi :penyumbatan; dalam pembuluh darah kapiler yang menyebabkan terjadinya iskemia jaringan. 3erjadinya sumbatan ini juga didukung oleh proses terbentuknya rosette yaitu bergerombolnya sel darah merah yang berparasit dengan sel darah merah lainnya. Pada proses sitoadrensi ini diduga juga terjadi proses imunologik yaitu terbentuknya mediator/mediator antara lain sitokin :3ND, interleukin;, dimana mediator tersebut mempunyai peranan dalam gangguan ungsi pada jaringan tertentu :9epkes, &00(;.
2%
h. !anifestasi klinik $aniestasi umum malaria adalah sebagai berikut! :Nugroho, &000; %. $asa inkubasi $asa inkubasi biasanya berlangsung (/< hari tergantung dari spesies parasit :terpendek untuk P. falciparum dan terpanjanga untuk P. malariae;, beratnya ineksi dan pada pengobatan sebelumnya atau pada derajat resistensi hospes. Selain itu juga cara ineksi yang mungkin disebabkan gigitan nyamuk atau secara induksi :misalnya transuse darah yang mengandung stadium aseksual;. &. "eluhan/keluhan prodromal "eluhan/keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam, berupa! malaise, lesu, sakit kepala, sakit tulang belakang, nyeri pada tulang dan otot, anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan kadang/kadang merasa dingin di punggung. "eluhan prodromal sering terjadi pada P. vivax dan P. ovale, sedangkan P. falciparum dan P. malariae keluhan prodromal tidak jelas. . 2ejala/gejala umum 2ejala/gejala klasik umum yaitu terjadinya trias malaria :malaria proxym(secara berurutan! :Sudoyo, &00<; a.Periode dingin 9imulai dengan menggigil, kulit dingin, dan kering, penderita sering membungkus dirinya dengan selimut atau sarung pada saat menggigil, sering seluruh badan gemetar, pucat sampai sianosis seperti orang kedinginan. Periode ini berlangsung antara %7 menit sampai % jam diikuti dengan meningkatnya temperatur. b. Periode panas 8ajah penderita terlihat merah, kulit panas dan kering, nadi cepat dan panas tubuh tetap tinggi, dapat sampai 40o# atau lebih, penderita membuka selimutnya, respirasi meningkat, nyeri kepala, nyeri retroorbital, muntah/muntah dan dapat terjadi syok. Periode ini berlangsung lebih lama dari ase dingin dapat sampai & jam atau lebih, diikuti dengan keadaan berkeringat. c. Periode berkeringat Penderita berkeringan mulai dari temporal, diikuti seluruh tubuh, penderita merasa capek dan sering tertidur. Bila penderita bangun akan merasa sehat dan dapat melakukan pekerjaan biasa. i.
atalaksana +atalaksana malaria vivaLini #ertama
21
9ihydroartemisin :9)-; 1 Piperakuin :9)P;, diberikan peroral satu kali sehari selama hari ditambah Primakuin 0,&7 mg'kgBB'hari. 9)- 1 9)P tersedia dalam sediaan tablet Di+ed 9ose #ombination yang mengandung 40 mg dihydroartemisin dan &0 mg piperakuin. Sediaan primakuin tablet %7 mg. Lini ked&a "ina 1 Primakuin %7mg. 9osis kina %0mg'kgBB'kali, kali sehari selama < hari. 9osis primakuin 0,&7 mg'kgBB selama %4 hari. Sediaan kina tablet &00 mg, sediaan primakuin tablet %7 mg. Pengobatan malaria ia+ yang kambuh :relaps;! a. 9iberikan regimen 9)P yang sama tetapi dosis primakuin ditingkatkan menjadi 0,7 mg'kgBB'hari b. 9ugaan relaps pada malaria ia+ adalah apabila pemberian primakuin selama %4 hari tetapi penderita sakit kembali dengan parasit positi dalam kurun 5aktu minggu / bulan.
Pengobatan eekti apabila sampai dengan hari ke &( setelah pemberian obat, ditemukan keadaan sebagai berikut! klinis sembuh :sejak hari keempat; dan tidak ditemukan parasit stadium aseksual sejak hari ketujuh. Pengobatan tidak eekti apabila dalam &( hari setelah pemberian obat! •
2ejala klinis memburuk dan parasit aseksual positi, atau
•
2ejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang atau timbul kembali setelah hari ke/%4.
•
2ejala klinis membaik tetapi parasit aseksual timbul kembali antara hari ke/%7 sampai hari ke/&( :kemungkinan resisten, relaps atau ineksi baru;.
j.
120 'promotif dan preventif( $enghindarkan diri dari gigitan nyamuk dengan cara! / 3idur dengan kelambu sebaiknya dengan kelambu impregnated :dicelup peptisida pemethrin atau deltamethrin; / $enggunakan obat pembunuh nyamuk! gosok, spray, asap, dan elektrik.
22
/ $encegah berada di alam bebas dimana nyamuk dapat menggigit atau harus memakai proteksi :baju lengan panjang, kaus' stocking ; / $emproteksi tempat tinggal'kamar tidur dari nyamuk dengan ka5at anti nyamuk "emoproilaksis / Sensiti klorokuin, beri klorokuin & tablet :&70 mg klorokuin diosat; per minggu, % minggu sebelum berangkat dan empat minggu setelah tiba kembali. / esisten klorokuin, beri doksisiklin %00 mg'hari atau meloAuin &70 mg'minggu atau klorokuin & tablet'minggu ditambah proAuanil &00 mg'hari. Oaksin malaria
$asih dalam penelitian. k. 1omplikasi %. $alaria serebral &. -nemia berat . 224. dema paru atau -9S 7. )ipoglikemia 6. Syok <. Perdarahan karena gangguan koagulasi intraasculer (. "ejang berulang *. -sidosis l.
Prognosis 3ergantung pada derajat beratnya malaria. Secara umum, prognosisnya dubia ad bonam. Penyakit ini dapat terjadi lagi apabila daya tahan tubuh menurun.Prognosis malaria yang disebabkan oleh P.vivax pada umumnya baik, tidak menyebabkan kematian, 5alaupun apabila tidak diobati ineksi rata/rata dapat berlangsung bulan atau lebih lama oleh karena mempunyai siat relaps. Sedangkan P.malariae dapat berlangsung sangat lama dengan kecenderungan relaps, pernah dilaporkan sampai 0 H 70 tahun. =neksi P.falciparum tanpa penyulit berlangsung sampai satu tahun. =neksi P.falciparum dengan penyulit prognosis menjadi buruk, apabila tidak ditanggulangi secara cepat dan tepat bahkan dapat meninggal terutama pada gii buruk.
m. S1+2 "ompetensi dokter umum untuk kasus malaria adalah 4-. "riteria pasien harus dirujuk!
23
%. $alaria dengan komplikasi &. $alaria berat, pasien harus terlebih dahulu diberikan dosis a5al -rtemisin atau -rtesunat =$ atau =O dengan dosis a5al ,& mg'kgBB. . $alaria pada kehamilan
!. Sintesis /. Str&kt&r dan f&n%si r%an 'an% terlibat
ANATOMI HEPAR
•
Organ tubuh terbesar dengan berat kurang lebih 1,5 kg
•
Terletak di bagian kanan atas rongga abdomen
•
Pada aspek ventral/depan terbagi 2 lobus yang dipisahkan oleh ligamentum falsiformis hepar:
24
H Lobus kanan H Lobus kiri •
Pada aspek dorsal/belakang terbagi atas 4 lobus: H Lobus kanan H Lobus kiri H Lobus kaudata H Lobus quadrata Dalam keadaan normal tidak teraba
•
Pada bagian bawah hati terdapat kandung empedu
Sistem Vaskularisasi
Terdapat 2 pembuluh darah besar yang masuk hati:
Vena porta tidak mengandung oksigen (dari usus, limpa, pankreas, lambung &
esofagus): H Tekanan > tinggi untuk mengatasi tekanan sinusoid hati H Oksigen > tinggi aliran darah relatif > banyak H Mengandung > banyak zat makanan H Mengandung sisa-sisa bakteri dari saluran pencernaan
Arteri hepatika membawa Oksigen dari jantung
* Volume total darah melalui hati: 1,2 – 1,5 l/menit *
2
Lobus dan lobulus hati Tiap lobus hati dibagi menjadi lobulus 2 Lobulus merupakan unit fungsional hati Di dalam hati manusia terdapat 50.000 – 100.000 lobuli Tiap lobulus berbentuk heksagonal yang terdiri: lembaran sel hati berbentuk
kubus yang tersusun radial mengelilingi vena sentralis Di antara lembaran sel hati terdapat kapiler = sinusoid hati
merupakan cabang
vena porta dari arteri hepatika
Sistem fagositik
Sinusoid dibatasi oleh sel fagositik / sel K űpffer
Sel Kűppfer sistem retikuloendotelial fungsi utama menelan bakteri dan benda asing lain
Hati pertahanan tubuh terhadap serangan bakteri dan bahan toksik
FISIOLOGI HEPAR
Hati merupakan pusat dari metabolisme seluruh tubuh, merupakan sumber energi tubuh sebanyak 20% serta menggunakan 20 – 25% oksigen darah. Ada beberapa fungsi hati yaitu : a. Metabolisme karbohidrat Sesudah makan, glukosa diambil dari darah vena portal oleh hati dan diubah menjadi
glikogen yang disimpan dalam hepatosit. Selanjutnya glikogen diubah kembali menjadi glukosa dan jika diperlukan, akan dilepaskan ke dalam aliran darah untuk mempertahankan kadar glukosa yang normal. Glukosa tambahan dapat disintesis oleh hati lewat proses glukoneogenesis. Untuk proses ini hati menggunakan asam-asam amino hasil pemecahan protein atau laktat yang diproduksi oleh otot. b. Metabolisme lemak Asam-asam lemak dapat dipecah untuk memproduksi energi dan badan keton. Badan keton merupakan senyawa-senyawa kecil yang dapat masuk ke dalam aliran darah dan menjadi sumber energi bagi otot serta jaringan tubuh lainnya. Pemecahan asam lemak
2!
menjadi bahan keton terutama terjadi ketika ketersediaan glukosa untuk metabolisme sangat terbatas seperti pada kelaparan atau diabetes yang tidak terkontrol. c. Konversi amonia Penggunaan asam-asam amino untuk glukoneogenesis akan membentuk amonia sebagai hasil sampingan. Hati mengubah amonia dari proses ini menjadi ureum. Amonia yang diproduksi oleh bakteri dalam intestinum juga akan dikeluarkan dari dalam darah portal untuk sintesis ureum. Dengan cara ini hati mengubah amonia yang merupakan toksin berbahaya menjadi ureum yaitu senyawa yang dapat diekskresikan ke dalam urin. d. Metabolisme protein Hati mensintesis hampir seluruh plasma protein termasuk albumin, faktor-faktor pembekuan darah protein transport yang spesifik dan sebagian besar lipoprotein plasma. Vitamin K diperlukan hati untuk mensintesis protombin dan sebagian faktor pembekuan lainnya. Asam- asam amino berfungsi sebagai unsur pembangun bagi sintesis protein. e. Metabolisme vitamin Semua vitamin disimpan di dalam hati khususnya vitamin A, D, E, K f. Detoksifikasi Hati adalah pusat detoksikasi tubuh, Proses detoksikasi terjadi pada proses oksidasi, reduksi, metilasi, esterifikasi dan konjugasi terhadap berbagai macam bahan seperti zat racun, obat over dosis. g. Sebagai fagositosis dan imunitas Sel kupfer merupakan saringan penting bakteri, pigmen dan berbagai bahan melalui proses fagositosis. Selain itu sel kupfer juga ikut memproduksi ∂ - globulin sebagai imun livers mechanism.
h. Fungsi hemodinamik Hati menerima ± 25% dari cardiac output, aliran darah hati yang normal ± 1500 cc/ menit
atau 1000 – 1800 cc/ menit. Darah yang mengalir di dalam a.hepatica ± 25% dan di dalam v.porta 75% dari seluruh aliran darah ke hati. Aliran darah ke hepar dipengaruhi oleh faktor mekanis, pengaruh persarafan dan hormonal, aliran ini berubah cepat pada waktu exercise, terik matahari, shock.Hepar merupakan organ penting untuk mempertahankan aliran darah. i. Pembentukan empedu Empedu dibentuk oleh hepatosit dan dikumpulkan dalam kanalikulus serta saluran empedu. Fungsi empedu adalah ekskretorik seperti ekskresi bilirubin dan sebagai pembantu proses pencernaan melalui emulsifikasi lemak oleh garam-garam empedu.
2"
j. Ekskresi bilirubin Bilirubin adalah pigmen yang berasal dari pemecahan hemoglobin oleh sel-sel pada
sistem retikuloendotelial yang mencakup sel-sel
Kupfer dari hati.
Hepatosit
mengeluarkan bilirubin dari dalam darah dan melalui reaksi kimia mengubahnya lewat konjugasi menjadi asam glukoronat yang menbuat bilirubin lebih dapat larut dalam air. Bilirubin terkonjugasi disekresikan oleh hepatosit ke dalam kanalikulus empedu didekatnya dan akhirnya dibawa dalam empedu ke duodenum. Konsentrasi bilirubin dalam darah dapat meningkat jika terdapat penyakit hati, bila aliran empedu terhalang, atau bila terjadi penghancuran sel-sel darah merah yang berlebihan. Pada obstruksi daluran empedu,
bilirubin tidak memasuki intestinum dan sebagai akibatnya
urobilinogen tidak terdapat dalam urin. $enurut pendapat ahli lain, patogenesis malaria adalah multiaktorial dan berhubungan dengan hal/hal sebagai berikut! %.
Penghancuran eritrosit Dagositosis tidak hanya pada eritrosit yang mengandung parasit tetapi juga terhadap eritrosit yang tidak mengandung parasit sehingga menimbulkan anemia dan hipoksemia jaringan. Pada hemolisis intraascular yang berat dapat terjadi hemoglobinuria 'black $hite fever( dan dapat menyebabkan gagal ginjal.
&.
$ediator endotoksin/makroag Pada saat skiogoni, eritrosit yang mengandung parasit memicu makroag yang sensitie endotoksin untuk melepaskan berbagai mediator. ndotoksin mungkin berasal dari saluran cerna dan parasit malaria sendiri dapat melepaskan aktor nekrosis tumor :3ND; yang merupakan suatu monokin, ditemukan dalam peredaran darah manusia dan he5an yang terineksi parasit malaria. 3ND dan sitokin dapat menimbulkan demam, hipoglikemia, dan sndrom penyakit pernapasan pada orang de5asa.
. Sekuestrasi eritrosit yang terluka ritrosit
yang
terineksi
oleh Plasmodium dapat
membentuk
tonjolan/tonjolan
:knobs( pada permukaannya. 3onjolan tersebut mengandung antigen dan bereaksi
2#
dengan antibodi malaria dan berhubungan dengan ainitas eritrosit yang mengandung parasit terhadap endothelium kapiler alat dalam, sehingga skiogoni berlangsung di sirkulasi alat dalam. ritrosit yang terineksi menempel pada endothelium dan membentuk gumpalan yang mengandung kapiler yang bocor dan menimbulkan anoksia dan edema jaringan. $engenai patogenesis malaria lebih ditekankan pada terjadinya peningkatan permeabilitas pembuluh darah daripada koagulasi intraaskular. Gleh karena skiogoni menyebabkan kerusakan eritrosit maka akan terjadi anemia. Beratnya anemia yang tidak sebanding dengan parasitemia menunjukkan adanya kelainan eritrosit selain yang mengandung parasit, pada percobaan binatang dibuktikan adanya gangguan transportasi natrium sehingga keluar dari eritrosit yang mengandung parasit dan tanpa parasit malaria. 9iduga terdapat toksin malaria yang menyebabkan gangguan ungsi eritrosit dan sebagian eritrosit pecah saat melalui limpa dan keluarlah parasit. Daktor lain yang menyebabkan terjadinya anemia mungkin karena terbentuknya antibodi terhadap eritrosit. Suatu bentuk khusus anemia hemolitik pada malaria adalah black $ater fever , yaitu bentuk malaria berat yang disebabkan oleh Plasmodium falciparum, ditandai oleh hemolosis intraaskular berat, hemoglobinuria, kegagalan ginjal akut akibat nekrosis tubulus, disertai angka kematian yang tinggi. 3elah lama dicurigai bah5a kini dapat memprookasi terjadinya black $ater fever . Sebagai tambahan, kasus meninggal yang disebabkan malaria selalu menunjukkan adanya perubahan yang menonjol dari sistem retikuloendotelial dan mungkin juga melibatkan berbag ai sistem organ. Pada ineksi malaria, limpa akan membesar, mengalami pembendungan dan pigmentasi sehingga mudah pecah. 9alam limpa dijumpai banyak parasit dalam makroag dan sering terjadi agisitosis dari eritrosit yang terineksi maupun yang tidak terineksi. Pada malaria kronis terjadi hiperplasi dari retikulum disertai peningkatan makroag. Pada sindrom pembesaran limpa di daerah tropis atau penyakit pembesaran limpa pada malaria kronis biasanya dijumpai bersama dengan peningkatan kadar =g$. Peningkatan antibodi terhadap malaria ini mungkin menimbulkan respons imunologis yang tidak laim pada malaria kronis. Pada malariajugaterjadi pembesaran hepar, sel "uper H seperti sel dalam sistem retikuloendotelial H terlibat dalam respon agositosis. Sebagai akibatnya hati menjadi ber5arna kecoklatan agak kelabu atau kehitaman. Pada malaria kronis terjadi iniltrasi
2$
dius oleh sel mononukleus pada periportal yang meningkat sejalan dengan berulangnya serangan malaria. )epatomegali dengan iniltrasi sel mononukleus merupakan bagian dari sindrom pembesaran hati di daerah tropis. Nekrosis sentrilobulus terjadi pada syok. Grgan lain yang sering diserang oleh malaria adalah otak dan ginjal. Pada malaria serebral, otak ber5arna kelabu akibat pigmen malaria, sering disertai edema dan hiperemis. Perdarahan berbentuk petekie tersebar pada substansi putih otak dan dapat menyebar sampai ke sumsum tulang belakang. Pada pemeriksaan mikroskopik, sebagian besar dari pembuluh darah kecil dan menengah dapat terisi eritrosit yang telah mengandung parasit dan dapat dijumpai bekuan ibrin, dan terdapat reaksi selular pada ruang periaskular yang luas. 3erserangnya pembuluh darah oleh malaria tidak saja terbatas pada otak tetapi juga dapat dijumpai pada jantung atau saluran cerna atau di tempat lain dari tubuh, yang berakibat pada berbagai maniestasi klinik. Pada ginjal selain terjadi pe5arnaan oleh pigmen malaria juga dijumpai salah satu atau dua proses patologis yaitu nekrosis tubulus akut dan atau membranoproliverative glomerulonephritis. Nekrosis tubulus akut dapat terjadi bersama dengan hemolisis masi dan hemoglobinuria pada black $ater fever tetapi dapat juga tanpa hemolisis, akibat berkurangnya aliran darah karena hipoolemia dan hiperiskositas darah Plasmodium alciparum menyebabkan neritis sedangkan Plasmodium malariae menyebabkan glomeruloneritis kronik dan sindrom nerotik. Im&nl%i =munitas yang terjadi pada ineksi malaria sangat perlahan. espon 3h% dan 3h& berperan
dalam mengontrol penyakit. -ntibodi berperan dalam imunits terhadap sporooit yang disuntikkan ke nyamuk yang dapat mencegah ineksi hepatosit. Sel #9(1 dapat menghancurkan parasit yang sudah ada dalam sel hepatosit. Produksi =DN/ oleh sel #9(1 lebih berperan untuk mengontrol replikasi parasit dibanding aktiasi lisis direk. 9iduga bah5a sel 3h% #941 yang memproduksi =DN/ juga berperan dalam mengontrol ase ekstraeritrosit ini. Pada ase ekstraeritrosit gejala timbul diakibatkan sel 3h% memproduksi sitokin proinlamsi yang memicu aktiasi makroag dan destruksi sel darah merah yang terineksi. Lalu, sel 3h& memicu produksi antibodi spesiik yang mampu menghambat reinasi sel darah lebih banyak. -ntibodi ini berperan dalam destruksi eritrosit terineksi
3%
melalui aktiasi komplemen dan memicu makroag untuk memakannya melalui Dc/ :Barata5idjaja, &0%&;.
2. ,emam ,efinisi
Suhu pasien biasanya diukur dengan termometer air raksa dant empat pengambilannya dapat di aksila, oral atau rektum. Suhu tubuh normal berkisar antara 6,7o# H <,&o#. Suhu abnormal diba5ah 6o#. 9engan demam pada umumnya diartikan suhu tubuh di atas <,&o#. )iperpireksia adalah suatu keadaan kenaikan suhu tubuh sampai setinggi 4%,&o# atau lebih, sedangkan hipotermia adalah keadaan suhu tubuh di ba5ah 7o#. Biasanya terdapat perbedaan antara pengukuran suhu di aksila dan oral maupun rektal. 9alam keadaan biasa perbedaan ini berkisar sekitar 0,7 o# suhu rektal lebih tinggi daripada suhu oral. Mekanisme
9emam terjadi karena pelepasan pirogen dari dalam leukosit yang sebelumnya telah terangsang oleh pirogen eksogen yang dapat berasal dari mikroorganisme atau merupakan suatu hasil reaksi imunlogik yang tidak berdasarkan suatu ineksi. 9e5asa ini diduga bah5a pirogen adalah suatu protein yang indentik dengan interleukin/%. 9i dalam hipotalamus at ini merangsang pelepasan asam arakidonat serta mengakibatkan peningkatan sintesis prostaglandin & yang langsung dapat menyebabkan suatu pireksia.
31
Pengaruh pengaturan autonom akan mengakibatkan terjadinya asokonstriksi perier sehingga pengeluaran :dissipation; panas menurun dan pasien merasa demam. Suhu badan dapat bertambah tinggi lagi karena meningkatnya aktiitas metabolisme yang juga mengakibatkan penambahan produksi panas dan karena kurang adekuat penyalurannya ke permukaan maka rasa demam bertambah pada seorang pasien.
32
Etil%i ,emam
%. =neksi! bakterial, iral, jamur, parasit, riketsia &. Penyakit autoimun! SL, poliartritis nodosa, demam rematik, polimyalgia rheumatika,
giant
cell
granulamatosis,askulitis,
arthritis, relapsing
adult
still>s
polychondritis,
disease,
5egeners
dermatomyositis,
adult
rheumatoid arthritis. . Penyakit sistem sara pusat! perdarahan serebral, trauma kepala, tumor otak dan spinal, penyakit degenerati sistem sara pusat :misal! sklerosis multipel;, trauma medulla spinalis. 4. Penyakit neoplasma ganas! neoplasma primer :misal! kolon dan rectum, hepar, ginjal, neuroblastoma;, tumor metastase dari hepar. 7. Penyakit darah! Limoma, leukemia, anemia hemolitik. 6. Penyakit kardioaskuler! inark miokard, trombolebitis, emboli paru.
33
<. Penyakit gastrointestinal! penyakit bo5el, abses hepar, hepatitis alkoholik, hepatitis granulomatosa. (. Penyakit endokrin! )ipertiroid atau eokromositoma. *. Penyakit karena agen kimia! reaksi obat :termasuk serum sickness;, sindroma neuroleptik maligna, hipertermi maligna pada anestesi, sindroma serotonergik. %0. Penyakit miscelaneous! sarkoidosis, demam mediterania, trauma jaringan lunak dan hematoma. +i#e ,emam
Beberapa tipe demam yang mungkin kita jumpai, antara lain! %. 9emam septik Pada tipe demam septik, suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat diatas normal pada pagi hari. Sering disertai keluhan menggigil dan berkeringat. Bila demam yang tinggi tersebut turun ke tingkat yang normal dinamakan juga demam hektik. &. 9emam remiten Pada tipe demam remiten, suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan normal. Perbedaan suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat pada demam septik. . 9emam intermiten Pada tipe demam intermiten, suhu badan turun ke tingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi setiap dua hari sekali disebut tersiana dan bila terjadi dua hari bebas demam diantara dua serangan demam disebut kuartana. 4. 9emam kontinyu Pada tipe demam kontinyu ariasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu drajat. Pada tingkat demam yang terus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia. 7. 9emam siklik Pada tipe demam siklik terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula.
34
)atfisil%i ,emam
=nteraksi Pejamu/$ikroba /
Pirogen eksogen dari mikroorganisme menstimulasi pengeluaran pirogen endogen
/
:sitokin;. Pirogen sitokin secara langsung merangsang respon demam yaitu =L/%Q, 3ND, R
/
=L/6. Sitokin/sitokin tidak dapat menembus sa5ar otak untuk dapat memodulasi hipotalamus. Sehingga sel/sel endoteliat otak yang berperan sebagai sinyal transduser untuk menghubungkan ke neuron otak.
,ia%nsis ,emam
3
Anamnesis
%. "ronologis gejala &. Penggunaan obat sebelumnya . i5ayat pekerjaan :kontak dengan he5an, asap beracun, organisme yang ineksius, kontak dengan penderita lain yang mengalami panas, di rumah, di tempat kerja, atau di sekolah; 4. i5ayat perjalanan 7. i5ayat konsumsi makanan 6. i5ayat keluarga <. "eadaan lingkungan dan geograis (. i5ayat penyakit sebelumnya )emeriksaan Fisik
%. Pemeriksaan harus teliti, diulangi secara reguler. &. Suhu tubuh harus diukur pada lokasi spesiik yang digunakan secara konsisten. . Pemeriksaan harus diperhatikan pula pada kulit, kelenjar lime, mata, dasar kuku, sistem kardioaskuler, dada, abdomen, sistem muskuloskletal dan sistem sara. 4. Suhu pasien biasanya diukur dengan thermometer air raksa dan tempat pengambilannya dapat di aksila, oral atau rektal. 7. 3erdapat perbedaan antara pengukuran suhu di aksila, oral dan rektal. 6. 9alam keadaan biasa perbedaan ini berkisar antara 0,4°# / 0,7°#, suhu rektal lebih tinggi daripada suhu oral. )emeriksaan )en&n0an%
%. Patologi klinik ! )itung darah lengkap, dll. &. "imia darah ! Proil elektrolit, gula darah, kreatinin, S2G3/S2P3 dan lain/lain. . $ikrobiologi ! =solasi kuman penyebab ineksi merupakan kriteria
3!
diagnosis utama pada pasien yang
tersangka
demam
karena
menderita ineksi. 4. adiologi
! $erupakan pemeriksaan penunjang medis sangat ital dalam membantu diagnosis kelainan paru, ginjal, tulang.
+atalaksana ,emam
Non Darmakologis berupa metode isik untuk memasilitasi pelepasan panas yang lebih besar dari tubuh. %.
"ompres air hangat.
&.
angan membungkus orang yang menderita demam.
.
Singkirkan baju atau selimut yang tebal.
4.
Lingkungan sebaiknya sejuk dan nyaman.
7.
$inum cairan lebih banyak dapat menurunkan demam.
Darmakologis ! %. G-=NS Gbat penghambat siklooksigenase :cycloo+ygenation inhibition'#GJ; antipiretik. &. -ntipiretik lain -setaminoen :Parasetamol, antipiretik yang paling aman;. . 2lukokortikoid Preparat ini menghambat sintesis P2& dengan menghambat enim osolipase -& dan memblok baik transkripsi mN- untuk 23-4 serta # dan translasi sitokin eek imunosupresi dan antiagositik yang poten
3"
1. Malaria Karateristik )lasmdi&m )LASMO,IM
3#
Siklus hidup Plasmodium terjadi pada tubuh nyamuk dan manusia.Siklus seksual parasit malaria berkembang di darah manusia yang telah terineksi. Nyamuk Anopheles sp. betina akan terineksi setelah menggigit orang yang darahnya mengandung gametosit. Siklus perkembangan Plasmodium dalam nyamuk berkisar
3$
siklus dari proses ini, yang dikenali sebagai skiogoni eritrositik, akan berlangsung selama 4( jam pada Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium falciparum dan <& jam pada Plasmodium malariae. 9engan setiap siklus ini, parasit akan bertambah secara logaritmik dan setiap kali sel/sel ruptur akan terjadi serangan klasik demam yang intermiten. Mrfl%i dan Identifikasi
$orologi Plasmodium berbeda/beda tiap spesies.Sitoplasmanya mempunyai bentuk yang tak teratur pada berbagai stadium pertumbuhan dan mengandung kromatin, pigmen serta granula.Pigmen malaria terdiri dari protein yang telah didenaturasi, yaitu hemooin atau hematin yang merupakan hasil metabolisme antara parasit dengan bahan/bahan dari eritrosit.
1. Plasmodium ia!
•
ritrosit yang terineksi oleh parasit ini mengalami pembesaran dan pucat karena kekurangan hemoglobin.
•
3erdapat bintik/bintik merah yang disebut titik Schuner pada eritrosit yang terineksi parasit ini.
•
3ropooit muda tampak sebagai cincin dengan inti pada satu sisi.
4%
•
3ropooit tua tampak sebagai cincin ameboid akibat penebalan sitoplasma yang tidak merata.
•
9alam 5aktu 6 jam parasit akan mengisi lebih dari setengah sel eritrosit yang membesar.
•
Proses selanjutnya inti sel parasit akan mengalami pembelahan dan menjadi bentuk schiont yang berisi merooit berjumlah antara %& sampai &4 buah.
•
2ametosit mengisi hampir seluruh eritrosit. $ikrogametosit berinti besar dalam pe5arnaan 2iemsa akan ber5arna merah muda sedangkan sitoplasma ber5arna biru. $akrogametosit berinti padat ber5arna merah letaknya biasanya di pinggir.
2.
Plasmodium "al#i$arum
•
ritrosit yang terineksi tidak mengalami pembesaran.
•
Bentuk acolle :inti menempel dinding eritrosit; dan spliting :inti parasit terpecah dua;.
41
•
Bisa terjadi multiple ineksi dalam eritrosit :ada lebih dari satu parasit dalam eritrosit;
•
Schiont berisi merooit berjumlah (/&4 buah.
•
Pigmen ber5arna hitam
•
$akrogametosit berbentuk pisang dengan plasma yang biru, inti padat dan kecil, serta pigmen di sekitar inti.
•
$ikrogametosit berbentuk sosis dengan plasma ber5arna merah muda, inti tidak padat dan pigmen tersebar.
3.
Plasmodium oal%
$orologinya sama seperti Plasmodium ia+ namun pada stadium tropooid, bentuknya oal, ujungnya bergerigi dan ditemukan titik ames.
3. Plasmodium malaria%
42
$orologi Plasmodium malariae, pada eritrosit yang diineksinya tidak mengalami pembesaran dan ditemukan titik Tiemann.Pada stadium tropooidnya terdapat pigmen ber5arna kuning tengguli tua dan kasar.Sedangkan pada stadium skion nya memiliki inti ( sampai %& buah berbentuk seperti bunga serunai dan pigmen berkumpul di tengah.
Malaria
Penyakit malaria adalah penyakit menular yang dapat ditularkan oleh nyamuk bernama -nopheles. Nyamuk inimemba5a parasit plasmodium dan menggigit orang sekaligus menyebarkannya melalui peredaran darah. $alaria merupakan penyakit berbahaya yang dapat menyebabkan kematian. 9ari pernyataan yang saya kutip dari 8ikipedia, berdsarkan data di dunia, penyakit malaria membunuh anak setiap 0 detik. Sekitar 00/700 juta orang terineksi dan sekitar % juta orang meninggal karena penyakit ini setiap tahunnya. *0E kematian terjadi di -rika, terutama pada anak/anak.
Nyamuk yang menyebarkan parasit ini yaitu nyamuk betina yang sebelumnya sudah terineksi oleh plasmodium. Selain melalui nyamuk, penyakit malaria juga dapat
43
menyebar melalui beberapa hal seperti transusi darah, transplantasi organ, jarum suntuk yang sudah terkontaminasi. =bu hamil juga dapat menularkan penyakit ini kepada bayinya. )en'ebab )en'akit Malaria Penyakit malaria disebabkan oleh parasit yang merupakan golongan plasmodium. Media utama yang menjadi penyebar penyakit ini yaitu nyamuk -nopheles betina.
Nyamuk ini terineksi oleh parasit plasmodium dari gigitan yang dilakukan terhadap seseorang yang sudah terineksi parasit tersebut. Nyamuk tersebut akan terineksi selama satu mingguan hingga 5aktu makan selajutnya. Pada saat makan, maka nyamuk ini menggigit orang lain sekaligus menyuntikkan parasit plasmodium ke dalam darah orang tersebut sehingga orang tersebut akan terinseksi malaria. -da 4 jenis plasmodium yang dapat mengineksi manusia, diantaranya yaitu! %. &. . 4.
Plasmodium oale Plasmodium malariae Plasmodium alciparum Plasmodium ia+
9ari kasus/kasus tentang penyakit malaria di seluruh dunia, disimpulkan bah5a 0enis #lasmdi&m ia+ yang paling sering ditemukan pada pasien yang terserang
penyakit ini. Selain itu plasmodium alciparum merupakan penyumbang kematian paling besar pada penyakit malaria yang menyerang manusia di dunia yaitu sekitar *0E.
)en&laran Malaria
$alaria ditularkan ke penderita dengan masuknya sporooit plasmodium melalui gigitan nyamuk betina -nopheles yang spesiesnya dapat berbeda dari satu daerah dengan daerah lainnya.3erdapat lebih dari %7 spesies nyamuk -nopheles yang dilaporkan merupakan ektor malaria di =ndonesia.Penularan malaria dapat juga terjadi dengan masuknya parasit bentuk aseksual :tropooit; melalui transusi darah, suntikan atau melalui plasenta :malaria congenital;. 9ikenal adanya berbagai cara penularan malaria!
44
/. Penularan secara alamiah :natural inection; %0 Penularan ini terjadi melalui gigitan
nyamuk anopheles betina yang inekti. Nyamuk menggigit orang sakit malaria maka parasit akan ikut terhisap bersama darah penderita malaria. 9i dalam tubuh nyamuk parasit akan berkembang dan bertambah banyak, kemudian nyamuk menggigit orang sehat, maka melalui gigitan tersebut parasit ditularkan ke orang lain. 2. Penularan yang tidak alamiah a. $alaria ba5aan :congenital;. 3erjadi pada bayi yang baru dilahirkan karena ibunya
menderita
malaria.9isebabkan adanya kelainan pada sa5ar plasenta sehingga tidak ada penghalang ineksi dari ibu kepada bayi yang dikandungnya. b. Secara mekanik. Penularan terjadi melalui transusi darah atau melalui jarum suntik.Penularan melalui jarum suntik banyak terjadi pada para pecandu obat bius yang menggunakan jarum suntik yang tidak steril. *. Secara oral :melalui mulut;. #ara penularan ini pernah dibuktikan pada burung, ayam :P.gallinasium; burung dara :P.election; dan monyet :P."no5lesi;. Pada umumnya sumber ineksi bagi malaria pada manusia adalah manusia lain yang sakit malaria baik dengan gejala maupun tanpa gejala klinis. "ecuali bagi simpanse di -rika yang dapat terineksi oleh penyakit malaria, belum diketahui ada he5an lain yang dapat menjadi sumber bagi plasmodium yang biasanya menyerang manusia. $alaria, baik yang disebabkan oleh P. alciparum, P. ia+, P. malariae dan P. oale semuanya ditularkan oleh nyamuk anopheles.Nyamuk yang menjadi ektor penular malaria adalah -nopheles sundaicus, -nopheles aconitus, -nopheles barbirostris, -nopheles subpictus, dan sebagainya. Oektor malaria yang dominan terhadap penularan malaria di =ndonesia adalah sebagai berikut! 8ilayah =ndonesia 3imur, yaitu Papua, $aluku, dan $aluku Itara, di 5ilayah pantai adalah -n. subpictus, -n. arauti, -n. koliensis dan -n. punctulatus sedangkan di 5ilayah pegunungan adalah -n. arauti. 8ilayah =ndonesia 3engah, yaitu Pulau Sula5esi, Pulau "alimantan, N33 dan N3B, ektor yang berperan di daerah pantainya adalah -n. subpictus, -n. barbirostris. "husus di N3B adalah -n.subpictus dan -n.sundaicus. Sedangkan di 5ilayah
pegunungan adalah -n. barbirostris, -n. lairostris, -n
4
letier."husus 5ilayah "alimantan, selain -nopheles tersebut di atas juga -n.balabacencis. Intuk daerah pantai di 5ilayah Sumatera, -n. sundaicus daerah pegunungan -n. leucosphyrus, -n. balabacencis, -n. sinensis, dan -n. maculatus.i. 8ilayah Pulau a5a. Oektor yang berperan di daerah pantai adalah -n. sundaicus dan -n. subpictus dan di pegunungan adalah -n. maculatus, -n. balabacencis dan -n. -conitus.
4e0ala )en'akit Malaria
2ejala malaria dapat dibagi menjadi & bagian ditinjau dari berat/ringannya. 2ejalanya yaitu sebagai berikut.
-. 2ejala Penyakit $alaria ingan :$alaria tanpa "omplikasi; Pada penderita penyakit malaria, umumnya mengalami demam dan menggigil, sakit kepala, mual/mual, muntah, diare, terasa nyeri pada otot, pegal/pegal. Pada gejala malaria ringan, dapat dibagi menjadi stadium yaitu sebagai berikut.
%. Stadium dingin Pada stadium dingin penderita merasakan dingin dan menggigil yang luarbiasa, denyut nadi terasa semakin cepat namun lemah, bibir dan jari terlihat kebiruan, kulit kering, muntah/muntah yang terjadi kurang lebih %7 menit hingga % jam.
&. Stadium demam Pada stadium ini penderita merasakan panas, muka merah, kulit kering, muntah dan kepala rasanya sangat sakit. Suhu tubuh biasanya mencapai 40 derajat *el*i&s atau lebih. "adang penderita mengalami kejang/kejang. 2ejala ini berlangsung biasanya & hingga 4 jam lebih.
. Stadium berkeringat Stadium berkeringat yaitu pengidap penyakit malaria ini selalu berkeringat, suhu tubuh diba5ah rata/rata sehingga menyebabkan suhu tubuh menjadi dingin. "arena sering berkeringat, biasanya sering merasakan ha&s dan kondisi tubuh sangat lemah.
4!
4e0ala )en'akit Malaria Berat 5Malaria den%an Km#likasi
Penderita yang masuk dalam *riteria ini biasanya sangat lemah sekali. $alaria berat dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan laboratorium sendian darah tepi dan penderita juga memiliki komplikasi sebagai berikut ini. •
3idak sadarkan diri kadang hingga koma
•
Sering mengigau
•
Bicara yang salah/salah :tidak terkontrol;
•
"ejang/kejang
•
Suhu tubuh sangat tinggi
•
9ehidrasi
•
Naas cepat, sesak naas
7ara Men*e%ah )en'akit Malaria
Penyakit malaria ini disebarkan oleh nyamuk sehingga kita harus menjaga kebersihan diri maupun lingkungan sekita sehingga tidak ada nyamuk yang berkembang biak. Bila anda sedang mengujungi tempat/tempat yang terkenal sebagai timbulnya penyakit malaria, minumlah obat "lorokuin yang berungsi untuk mencegah masuknya parasit plasmodium alciparum ke dalam tubuh.
4"
!I.
Keran%ka Knse#
i5ayat bepergian ke Bangka
3erineksi Plasmodium )ivax
9emam, $enggigil, "eringat dingin
Sakit kepala
$ual
asa penuh di perut
$engineksi eritrosit
-nemia
Penghancuran eritrosit
"erja S U
)epatomegali
Splenomegali
4#
!II. Kesim#&lan Ny. Lola 40, tahun menderita penyakit malaria tanpa komplikasi et causa ineksi Plasmodium vivax
4$
,aftar )&staka -nonim.
&0%%.
"A"
22
injauan
Pustaka.
9iakses
pada
%*
-ugstus
&0%7.http!''repository.usu.ac.id'bitstream'%&476<(*'&0%7<'4'#hapterE&0==.pd -nonim. &0%%. !alaria. 9iakses pada %* -gustus &0%7. http!''555.itokindo.org'?5pbVdlW** 9alal, S., and Thukosky 9.S., &006. Pathophysiology and $anagement o Deer. Support
Gncol.,
&006
:4;,
*H%6.
555.supportieoncology.net'journal'articles'040%00*.pd. 9iakses %* -gustus &0%7. 9ais, #.P., &0%%. Deer in -dults. Iniersity o 3e+as )ealth Science #enter at San -ntonio.http!''555.emedicinehealth.com'script'main'art.asp?articlekeyW7((%. 9iakses %* -gustus &0%7. 9epartemen "esehatan =. &00(. Pedoman Penatalaksanaan 1asus !alaria di 2ndonesia. akarta! Bakti )usada. 9inarello, #.-., and 2eland, .-., &007. Deer and )yperthermia. =n! "asper, 9.L., et. al., ed. )arrison>s Principles o =nternal $edicine. %6th ed. Singapore! 3he $c2ra5/)ill #ompany, %04/%0(. 2raneto, .8., &0%0. Pediatric Deer. #hicago #ollege o Gsteopathic $edicine o $id5estern Iniersity.
http!''emedicine.medscape.com'article'(0%7*(/oerie5.
9iakses
%*
-gustus &0%7. 2una5an S. pidemiologi $alaria. 9alam! )arijanto PN :editor;. $alaria, pidemiologi, Patogenesis, $aniestasi "linis dan Penanganan. akarta! 2#, &000 )al! %/%7 )arijanto, P.N. &00*. $alaria. 9alam! Sudoyono, dkk :ditor; "uku Ajar 2lmu Penyakit +alam :halaman &(%/&(&7;.=nternaPublising, akarta Pusat, =ndonesia.
%
