LAPORAN TUTORIALSKENARIO TUTORIALSKENARIO A BLOK 7 2018
DISUSUN OLEH : KELOMPOK A1 Adiyatma Putra
04011181722010 04011181722010
Jihan Salsabila
04011181722014 04011181722014
Syifa Inanta
04011181722044 04011181722044
Ahmad Kasy’fi .M
04011181722022
Ummul Azizah
04011181722026 04011181722026
Verdy cendana
04011181722012 04011181722012
Anabella Pricillia
04011181722020 04011181722020
Nurul Shafira
04011181722056 04011181722056
Fariza Hasyati
04011181722052 04011181722052
Titania Azzahra
04011281722072 04011281722072
Andre William
04011281722122 04011281722122
Aura Kanisya
04011281722096 04011281722096
PRORGAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA TAHUN AJARAN 2017/2018
LAMPIRAN STRUKTUR KELOMPOK
Tutor
: . Fatmawati, S.Si, M.Si
Moderator
: Adyatma Putra
Sekretaris 1
: Syifa Inanta
Sekretaris 2
: Ahmad Kasyfi
Presentan
: Verdy Cendana
Pelaksanaan
: 9 April 2018 & 11 April 2018 07.30-10.00 WIB
Peraturan selama tutorial : -
Angkat tangan bila ingin berpendapat dan jika diberi kesempatan
-
Hanya menggunakan gadget menggunakan gadget untuk untuk kepentingan tutorial
-
Dilarang memotong pembicaraan orang lain
-
Selama tutorial dilarang makan tapi diperbolehkan minum
-
Diperbolehkan ke toilet seizin tutor tapi diperbolehkan langsung keluar apabila tutor sedang tidak ada di ruangan
i
KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, karena berkat rahmat, hidayah dan karunia-Nya maka penulis dapat menyelesaikan Laporan Tutorial Skenario A Blok 7 2018 ini dengan baik. Atas segala kekurangan dan ketidaksempurnaan laporan ini, penulis sangat mengharapkan masukan, kritik, dan saran yang bersifat membangun ke arah perbaikan dan penyempurnaan laporan ini. Pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan terima kasih kepada Ibu Fatmawati, S.Si, M.Si sebagai dosen pembimbing di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya dan sebagai tutor pada kelompok A1 serta seluruh mahasiswa kelas alpha 2017 Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijiaya.Akhir kata penulis berharap semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi semua pihak.
Palembang, 12 April 2018 Penulis,
Kelompok A6 Alpha 2018
ii
DAFTAR ISI
Halaman LAMPIRAN STRUKTUR KELOMPOK ..............................................................................i KATA PENGANTAR..............................................................................................................ii DAFTAR ISI........................................................................................................................... iii SKENARIO A 2017 ................................................................................................................. 1 I.
Klarifikasi Istilah ..............................................................................................................2
II. Identifikasi Masalah ......................................................................................................... 3 III. Analisis Masalah ............................................................................................................... 4 IV. Keterbatasan Ilmu Pengetahuan................................................................................... 23 V. Sintesis Masalah..............................................................................................................25 VI. Kerangka Konsep ............................................................... Error! Bookmark not defined. VII. Kesimpulan......................................................................................................................25 DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................................27
iii
SKENARIO A BLOK 7
Nona Milea, 35 tahun, pemilik sebuah supermarket, memiliki berat badan 92 kg dan tinggi badan 150 cm. Selama satu bulan ini, dia selalu melakukan olahraga aerobic berlari danberenang pada pagi hari danpada sore hari masing-masing satu jam. Dia adalah seorang vegetarian dan menghindari makan makanan mengandung lemak dan prote in. Dia hanya makanbuah-buahan kaya vitamin c, sayur-sayuran dan sedikit tahu, tempe, dan nasi. Sekarang berat badannya berkurang 12kg dan mengeluh mudah lelah sehingga pergi konsultasi ke dokter
1
I.
Klarifikasi Istilah
1. Olahraga aerobik :Sistem pemeliharaan jasmani yang dirancang untuk meningkatkan fungsi pernafasan dan peredaran darah melalui latihan seperti lari-lari, berjalan kaki, berenang yang menaikkan penggunaan oksigen (KBBI) 2. Vegetarian : Orang yang (karena alasan keagamaan atau kesehatan) tidak makan daging, tetapi makan sayuran dan hasil tumbuhan (KBBI) 3. Lelah : Penat, letih, payah, lesu, tidak bertenaga (KBBI)
2
II.
Identifikasi Masalah
Masalah
Konsen
Nona Milea, 35 tahun, pemilik sebuah supermarket, memiliki berat badan 92 kg dan tinggi badan 150 cm. . Selama satu bulan ini, dia selalu melakukan olahraga aerobic berlari danberenang pada pagi hari danpada sore hari masingmasing satu jam. Dia adalah seorang vegetarian dan menghindari makan makanan mengandung lemak dan protein. Dia hanya makanbuah-buahan kaya vitamin c, sayur-sayuran dan sedikit tahu, tempe, dan nasi. Sekarang berat badannya berkurang 12kg dan mengeluh mudah lelah sehingga pergi konsultasi ke dokter
3
VVV VV
VV
VVVV
III.
Analisis Masalah
1.Nona Milea, 35 tahun, pemilik sebuah supermarket, memiliki berat badan 92 kg dan tinggi badan 150 cm. a) Bagaimana cara mengukur IMT? Penggunaan IMT hanya untuk orang dewasa berumur > 18 tahun dan tidak dapat diterapkan pada bayi, anak, remaja, ibu hamil, dan olahragawan.
Untuk mengetahui nilai IMT ini, dapat dihitung dengan rumus berikut: Berat Badan (Kg) IMT
= ------------------------------------------------------Tinggi Badan (m) X Tinggi Badan (m)
b) Berapa IMT Nona Milea dan interpretasinya? Kategori
Kurus
Kekurangan berat badan tingkat berat Kekurangan berat badan tingkat ringan
Normal Gemuk
IMT
< 17,0 17,0 – 18,4 18,5 – 25,0
Kelebihan berat badan tingkat ringan
25,1 – 27,0
Kelebihan berat badan tingkat berat
> 27,0
Batas ambang IMT ditentukan dengan merujuk ketentuan FAO/WHO, yang membedakan batas ambang untuk laki-laki dan perempuan. Disebutkan bahwa batas ambang normal untuk laki-laki adalah: 20,1 – 25,0; dan untuk perempuan adalah : 18,7-23,8. IMT Nona Milea = 92 : 1,52 = 40,89 sehingga keadaan orang tersebut disebut gemuk dengan kelebihan berat badan tingkat berat. Seseorang dengan IMT > 25,0 harus berhati-hati agar berat badan tidak naik. Dianjurkan untuk menurnkan berat badannya sampai dalam batas normal. c) Apa saja faktor yang mempengaruhi berat badan a) Kelebihan makanan
Kegemukan hanya mungkin terjadi jika terdapat kelebihan makanan dalam tubuh, terutama bahan makanan sumber energi. Dengan kata lain, jumlah makanan yang dimakan melebihi kebutuhan tubuh. b) Kekurangan Aktifitas dan Kemudahan Hidup 4
Kegemukan dapat terjadi bukan hanya karena makanan berlebih, tetapi juga karena aktifitas fisik berkurang, sehingga terjadi kelebihan energi. c) Faktor Psikologik dan Genetik Faktor psikologis sering juga disebut sebagai faktor yang mendorong terjadinya obesitas.Gangguan emosional akibat adanya tekanan psikologis atau lingkungan kehidupan masyarakat yang dirasakan tidak menguntungkan.Saat seseorang merasa cemas, sedih, kecewa atau tertekan, biasanya cenderung mengkonsumsi makanan lebih
banyak
untuk
mengatasi
perasaan – perasaan
tidak
menyenangkan
tadi.Kegemukan dapat diturunkan dari generasi sebelumnya pada generasi berikutnya dalam sebuah keluarga.Itulah sebabnya kita sering menjumpai orang tua gemuk cenderung memiliki anak – anak yang gemuk pula. Dalam hal ini faktor genetik telah ikut campur menentukan jumlah unsur sel lemak dalam tubuh yang berjumlah besar melebihi ukuran normal, secara otomatis akan diturunkan kepada yang bayi selama didalam kandungan. Maka tidak heran bila bayi yang lahir pun memiliki unsur lemak tubuh yang relatif sama besar. d) Pola Konsumsi Makanan Pola makanan masyarakat perkotaan yang tinggi kalori dan lemak serta rendah serat memicu
peningkatan
jumlah
penderita
obesitas.Masyarakat
diperkotaan
cenderungsibuk, biasanya lebih menyukai mengkonsumsi makanan cepat saji, dengan alasan lebih praktis. Meskipun, mereka mengetahui bahwa nilai kalori yang terkandung dalam makanan cepat saji sangat tinggi, dan didalam tubuh kelebihan kalori akan diubah dan disimpan menjadi lemak tubuh (Soeharto, 2001). e) Kebudayaan Bayi – bayi yang gemuk biasanya dianggap bayi yang sehat. Banyak orang tua yang berusaha membuat bayinya sehat dengan cara memberikan terlalu banyak susu, yang biasa diberikan adalah susu botol atau formula. Bayi yang terlalu gemuk pada usia enam minggu pertama akan cenderung tumbuh menjadi remaja yang gemuk. Beberapa studi menunjukan bahwa 80% dari anak – anak yang kegemukan akan tumbuh menjadi anak dewasa yang kegemukan juga (Hutapea, 1994). f) Faktor Hormonal Menurut hipotesa para ahli, Depo Medroxy Progetseron acetat (DMPA) merangsang pusat pengendalian nafsu makan dihipotalamus yang menyebabkan akseptor makan lebih banyak dari pada biasanya (Hartanto, 2004).Sistem pengontrol yang mengatur perilaku makanan terletak pada suatu bagian otak yang disebut hipotalamus. 5
Hipotalamus mengandung lebih banyak pembuluh darah dari daerah lain diotak, sehingga lebih mudah dipengaruhi oleh unsur kimiawi darah. Dua bagian hipotalamus yang mempengaruhi penyerapan makanan yaitu hipotalamus lateral (HL) yang menggerakkan nafsu makan (awal atau pusat makan), hipotalamus ventromedial (HVM) yang bertugas menggerakkan nafsu makan (pemberian pusat kenyang). g)
Faktor Lingkungan Faktor lingkungan ternyata juga mempengaruhi seseorag menjadi gemuk.Jika seseorang dibesarkandalam lingkungan yang menganggap gemuk adalah simbol kemakmuran dan keindahan maka orang tersebut cenderung untuk menjadi gemuk.
d) Bagaimana mekanisme obesitas?
Kelebihan berat badan terjadi bila makanan yang dikonsumsi mengandung energi melebih kebutuhan tubuh. Kelebihan energi tersebut akan disimpan tubuh sebagai cadangan dalam bentuk lemak sehingga mengakibatkan seseorang menjadi lebih gemuk. e) Bagaimana dampak yang ditimbulkan dariobesitas?
Obesitas merupakan faktor resiko penyakit: Jantung dan pembuluh darah Kencing manis (diabetes mellitus) Tekanan darah tinggi Gangguan sendi dan tulang Gangguan ginjal Gangguan kandungan empedu Kanker Pada wanita dapat mengakibatkan gangguan haid (haid tidak teratur, perdarahan yang tidak teratur), factor penyulit pada persalinan.
2. . Selama satu bulan ini, dia selalu melakukan olahraga ae robic berlari danberenang pada pagi hari danpada sore hari masing-masing satu jam. a) Berapa frekuensi dan durasi olahraga yang efektif?
Untuk orang yang terbiasa dengan aktivitas yang rendah, durasi yang disarankan adalah 20 sampai dengan 30 menit dengan intensitas (40 sampai dengan 60% kapasitas fungsional). Penyesuaian durasi dan intensitas latihan didasarkan pada respon fisiologis individu terhadap latihan, status kesehatan dan tujuan latihan (misalkan: penurunan berat badan). Pada umumnya pada fase awal durasi latihan dapat bertahap ditingkatkan dari 20 menit menjadi 45 menit (Blair, 1995).
6
Sementara itu untuk frekuensi latihan tergantung dari durasi dan intensitas latihan. Frekuensi latihan yang dapat dilakukan dapat beberapa laki dalam sehari sampai dengan 5 kali dalam seminggu tergantung jenis latihan, keadaan fisik dan tujuan latihan (Kraemer et al., 2004)
b) Apa jenis olahraga yang baik dan efektif bagi Nona Milea?
Aerobik seperti jalan kaki/ marathon,bersepeda,senam aerobik,jogging sebab olahraga aerobik merupakan olahraga alternatif dalam penurunan berat badan mengingat lemak dalam tubuh hanya bisa dipergunakan secara aerobic. Efek olahraga aerobik adalah kebugaran kardiorespiratori, karena olahraga tersebut mampu meningkatkan ambilan oksigen, meningkatkan 4 kapasitas darah untuk mengangkut oksigen dan denyut nadi menjadi lebih rendah saat istirahat maupun beraktifitas. Manfaat lainnya, aerobik bisa meningkatkan jumlah kapiler, menurunkan jumlah lemak dalam darah dan meningkatkan enzim pembakar lemak c) Bagaimana metabolisme tubuh saat olahraga?
Pada jenis-jenis olahraga yang bersifat ketahanan (endurance) seperti lari marathon, bersepeda jarak jauh (road cycling) atau juga lari 10 km, produksi energi di dalam tubuh akan bergantung terhadap sistem metabolisme energi secara aerobik melalui pembakaran karbohidrat, lemak dan juga sedikit dari pemecahan protein. Oleh karena itu maka atletatlet yang berpartisipasi dalam ajang-ajang yang bersifat ketahanan ini harus mempunyai kemampuan yang baik dalam memasok oksigen ke dalam tubuh agar proses metabolisme energi secara aerobik dapat berjalan dengan sempurna. Proses metabolisme energi secara aerobik merupakan proses metabolisme yang membutuhkan kehadiran oksigen (O2 ) agar prosesnya dapat berjalan dengan sempurna untuk menghasilkan ATP. Pada saat berolahraga, kedua simpanan energi tubuh yaitu simpanan karbohidrat (glukosa darah, glikogen otot dan hati) serta simpanan lemak dalam bentuk trigeliserida akan memberikan kontribusi terhadap laju produksi energi secara aerobik di dalam tubuh. Namun bergantung terhadap intensitas olahraga yang dilakukan, kedua simpanan energi ini dapat memberikan jumlah kontribusi yang berbeda.
7
Gambar Proses Metabolisme secara Aerobik
Pada gambar di atas dapat dilihat bahwa untuk meregenerasi ATP, tiga simpanan energi akan digunakan oleh tubuh yaitu simpanan karbohidrat (glukosa, glikogen), lemak dan juga protein. Di antara ketiganya, simpanan karbohidrat dan lemak merupakan sumber energi utama saat berolahraga. Atlet dengan latihan berat, memerlukan energi expenditure 2 – 3 kali lebih besar dari individu yang tidak berlatih. Reaksi pembakaran karbohidrat yang terjadi :
Setelah melewati berbagai tahapan proses reaksi di dalam siklus asam sitrat, metabolisme energi dari glukosa kemudian akan dilanjutkan kembali melalui suatu proses reaksi yang disebut sebagai proses fosforlasi oksidatif. Di bawah ini persamaan reaksi sederhananya :
d) Bagaimana dampak olahraga berlebihan terhadap metabolisme tubuh?
Efek-efek dari dosis yang tidak tepat dan latihan olahraga aerobik dilakukan secara berlebihan, antara lain: penurunan berat badan yang berlebihan, kehilangan kelebihan lemak tubuh, peningkatan denyut jantung istirahat, penurunan kekuatan otot, peningkatan denyut jantung submaksimal, nyeri otot kronis, kelelahan, rentan terkena infeksi, insomnia. e) Bagaimana pengaruh waktu olahraga terhadap metabolism tubuh?
Pada pagi hari tekanan oksigen tinggi dan keasaman darah tinggi, dan kemampuan hemoglobin mengikat oksigen meningkat, sedangkan pada malam hari kondisi tekanan 8
oksigen rendah dan keasaman rendah yang menyebabkan kemampuan hemoglobin mengikat oksigen menurun (Ganong, 2003). Gibson (2005) mengungkapkan bahwa pada malam hari nilai hemoglobin lebih rendah dari pada pagi hari yaitu sebesar 1.0 gr%.Sedangkan Lakitan (1997) mengemukakan bahwa pada malam hari kelembaban udara rendah pada daerah permukaan dan terjadi proses kondensasi atau pengembunan yang memanfaatkan uap air yang berasal dari udara. Oleh sebab itu, kandungan uap air di udara dekat permukaan tersebut akan berkurang dan tekanan oksigen juga menurun. Suhu dingin di malam hari juga mempengaruhi kinerja olahraga dan suhu tubuh, bahkan paparan suhu cukup dingin untuk mengurangi suhu inti tubuh negatif dapat mempengaruhi kinerja latihan ketahanan dengan menurunkan oksigen maksimal, atau kekuatan aerobic maksimal. Kondisi udara pada malam hari berbeda dengan siang hari. Tumbuhan mengeluarkan CO2 pada malam hari, hal ini berbeda dengan siang hari dimana tumbuhan menyerap CO2. Kondisi ini menyebabkan udara pada malam hari lebih banyak mengandung gas CO2, hal ini secara tidak langsung mempengaruhi sirkulasi udara pada sistem pernapasan manusia. Berdasarkanpenelitianbahwa olahraga lebih baik dilakukansore hari, karena otot mencapai puncak kinerja pada waktu ini dan orang sudah dalam kondisi fisiologis tubuh yang aman, sehingga berisiko kecil menimbulkan cedera. Selain itu penelitiberpendapat adanya pengaruh irama sirkardian( mesin pengatur irama biologisyang mengikuti waktu 24 jam)yang memengaruhitekanan darah, denyut jantung, kekentalandarah dan pengaturansuhu. Pada sore hari suhu meningkat 2-4 derajat dan maksimum suhu pada jam 14.00 – 16.00 sehingga otot lebih banyak mendapatkan suplai oksigen 3. Dia adalah seorang vegetarian dan menghindari makan makanan mengandung lemak dan protein. Dia hanya makan buah-buahan kaya vitamin c, sayur-sayuran dan sedikit tahu, tempe, dan nasi. a) Bagaimana metabolisme karbohidrat? Metabolisme karbohidrat ada 4 yaitu glikolisis, glycogenesis, glycogenolisism dan glyconeogenesis. Glikolisis adalah pemecahan dari molekul glukosa menjadi 2 molekul piruvat, 2 ATP, 2 molekul NADH dan H + yang terjadi di sitosol. Glikogenesis adalah pembentukan glikogen dari glukosa di hati. Glikogenolisis adalah pemecahan glikogen di hati ketika defisiensi glukosa di dalam darah karena aktivitas atau puasa. Glukoneogenesis adalah sistesis glukosa dari materi selain karbohidrat (asam amino, laktat, glicerol, dan propionate) yang terjadi di hati dan ginjal. 9
1. Glikolisis
Glikolisis adalah jalur metabolisme glukosa (atau glikogen) menjadi piruvat dan laktat di sitosol semua sel mamalia. Glikolisis dapat berfungsi dalam keadaan anaeron dengan membentuk kembali NAD + teroksidasi (diperlukan dalam reaksi gliseraldehida-3-fosfat dehidrogenase), dengan mereduksi piruvat menjadi laktat. Meskipun kebanyakan reaksi glikolisis bersifat reversible,tiga reaksi jelas bersifat eksergonik dan karena itu harus dianggap ireversible secara fisiologis. Ketiga reaksi tersebut, yang dikatalisis oleh heksokinase (dan glukokinase). Fosfofruktokinase, dan piruvat kinase. Fruktosa masuk ke jalur glikolisis melalui fosforilasi menjadi fruktosa 1-fosfat, dan tidak melalui tahap-tahap regulatorik utama sehingga dihasilkan lebih banyak piruvat (dan asetil koA ) daripada yang dibutuhkan untuk membentuk ATP. Di hati dan jaringan adiposa, hal ini menyebabkan peningkatan lipogenesis dan tingginya asupan fruktosa berperan menyebabkan obesitas. 2. Glikogenesis Glikogenesis adalah sintesis glikogen dari prekursor glukosa. Ketika kita makan, gula darah akan naik. Tugas hati adalah mempertahankan keseimbangan glukosa dalam darah. Sel hati akan mulai mengambil glukosa masuk ke dalam sitoplasma sel hati.
10
11
Kontrol terhadap glikogenesis erat kaitannya dengan hormon insulin dan glukagon. Glykogen synthase terbagi menjadi 2 bentuk yaitu glycogen sinthase A (aktif)dan glycogen synthase B(inaktif). Untuk membuat glycogen synthase B aktif, maka diperlukan enzym phosphatase yang diregulasi oleh insulin sehingga glycogen synthase menjadi aktif. Akan tetapi hormon glukagon dan ephinephrine bekerja berlawanan dengan insulin yaitu menghambat kerja enzim phosphoprotein phosphatase (alosteric side). Untuk merubah glycogen synthase menjadi bentuk inaktif diperlukan enzym glikogen sinthase kinase sehingga glykogen sinthase a akan terfosforilasi sehingga inaktif. Insulin menghinhibisi GSK. Dengan demikian glukosa akan diubah menjadi glikogen sehingga kadar gula darah menurun. 3. Glucogenolisis Glucogenolisis merupakan pemecahan glicogen menjadi molekul glukosa-1-fosfat. Glikogen adalah molekul dengan rantai panjang dari glukosa yang biasa disebut ikatan alpha 1-4 glycosidic. Akan tetapi ada pada saatnya untuk menambah tempat maka harus ada cabang lagi menjadi ikatan alpha 1-6 glikosidik.
Enzim yang berperan pada glocogenolisis adalah 1. Glycogen Phosphorylase Enzim ini punya grup prostetik yaitu PLP (period Doxil Phosphate) yang merupakan derivat dari vitamin B6 jadi peran enzim ini adalah memecah ikatan alpha 1-4 glikosidik. Enzim ini memecah dari non-reducing end dari molekul glikogen. Enzim ini akan berhenti memecah ketika mencapai 4 residu glukosa 2.
Glycogen Debranching enzyme 12
Punya 2 peran 1. Aktifitas transferase Mentransfer 3 residu glukosa ke non-reducing end dari rantai glikogen 2. Alpha 1-6 glicosidase activity Menghidrolisis 1 glukosa residu
3. Phosphoglucomutase Enzim ini mengubah glucosa 1-phosphate residu menjadi sebuah glukosa 6 phosphat. Glukosa 6 phosphat ini bisa ke jalur glikolitik. Glukosa 6-phosphat di otot bisa membuat kontraksi otot dengan glikolisis. Kalau di hati, glukosa 6 phosphat akan dilepaskan ke aliran darah dan pada kasus gula darah turun, enzim glucose 6 phosphatase (berada di lumen retikulum endoplasma di ginjal dan hati) akan membuat glukosa 6 phosphate menjadi glukosa. 4. Glikoneogenesis Glukoneogenesis adalah proses sintesis glukosa atau glikogen dari prekursor nonkarbohidrat. Substrat utamanya adalah asam-asam amino glukogen, laktat, gliserol, dan propionat. Hati dan ginjal adalah jaringan glukoneogenik utama; ginjal memberi kontribusi hingga 40%, pada sintesis glukosa total dalam keadaan puasa dan lebih dalam keadaan kelaparan b) Bagaimana metabolisme protein?
a) Transaminasi Merupakan proses pemindahan gugus amino dari suatu asam amino ke asam keto, sehingga menghasilkan asam amino baru dan satu asam keto. Proses transaminasi membutuhkan koenzim NAD (Niasin), PLP (vitamin B 6), asam folat dan vitamin B 12. Dalam transaminasi terjadi proses untuk mengeluarkan nitrogen dari asam amino. Nitrogen dipindahkan dalam bentuk gugus amino. Enzim yang mengkatalisis reaksi ini dikenal sebagai transaminase atau aminotransferase. Gambar menjelaskan: glutamat yang memiliki gugus amin (NH 3) bertransaminasi dengan asam α-keto sehingga asam α-keto yang diberikan gugus amin oleh glutamat membentuk menjadi asam amino. Maka, glutamat yang sudah tidak memiliki gugus amin (NH 3) menjadi α-ketoglutarat. Transaminasi saling mengonversi pasangan- pasangan asam α-amino dan asam α-keto. Semua protein asam amino kecuali lisin, treonin, prolin, dan hidroksi prolin ikut serta dalam transaminasi. Transaminasi berlangsung reversibel. Sewaktu transaminasi, PLP 13
(turunan vitamin B6) yang terikat berfungsi sebagai pembawa gugus amino. Masingmasing amino transferase bersifat spesifik untuk satu pasangan substrat tetapi tidak spesifik untuk pasangan lain. b) Deaminasi Merupakan pelepasan gugus amin dari asam amino yang akan menghasilkan sisa berupa amoniak. Amoniak yang bersifat racun akan masuk ke dalam peredaran darah dan dibawa ke hati. Hati akan melakukan detoksifikasi yang akan membuat kadar racun amoniak menjadi lebih rendah. Degradasi asam amino
Glutamat berperan sentral dalam metabolisme asam amino. Zat ini terlibat baik dalam pembentukan maupun penguraian asam amino.
Glutamat memperoleh nitrogen dari asam amino lain melalui reaksi transaminasi Nitrogen ini dapat dibebaskan sebagai NH4+ oleh glutamat dehidrogenase (GDH) yang disebut dengan reaksi deaminasi oksidatif NH4+ merupakan sumber utama untuk memasuki siklus urea
Siklus urea
Disebut juga siklus ornithin adalah reaksi pengubahan amonia (NH 3) menjadi urea ((NH2)2CO). Reaksi kimia ini sebagian besar terjadi di hati dan sedikit terjadi di ginjal. Hati menjadi pusat pengubahan amonia menjadi urea terkait fungsi hati sebagai tempat menetralkan racun. Urea merupakan produk sekretorik nitrogen yang utama. Amonia merupakan hasil degradasi dari asam amino, urea bersifat racun sehingga dapat membahayakan tubuh apabila menumpuk di dalam tubuh. Urea sebagai bentuk buangan dari amonia yang bersifat toksik, terutama bagi otak dan sistem saraf pusat dihasilkan melalui siklus yang disebut siklus urea. Tubuh manusia tidak dapat membuang ammonia dengan cepat sehingga perlu diubah menjadi urea yang bersifat kurang beracun. Tahapan reaksi pengubahan amonia menjadi urea terdiri atas 5 tahapan reaksi (siklus urea), 2 tahapan terjadi di mitokondria dan 3 tahapan terjadi di sitoplasma. Tahapantahapan dalam siklus urea adalah sebagai berikut.
14
Degradasi kerangka karbon
Bentuk zat metabolik utama yang dapat diubah menjadi glukosa atau dapat dioksidasi melalui siklus asam sitrat. Kerangka karbon 20 asam amino pembentuk protein disalurkan menjadi 7 molekul: piruvat, asetil KoA, asetoasetil KoA, α-ketoglutarat, suksinil KoA, fumarat dan oksaloasetat.
Sebagian asam amino esensial memiliki karbon yang diubah menjadi piruvat atau zat antara (a-ketoglutarat dan suksinil KoA, fumarat dan oksaloasetat) dalam siklus TCA. Triptofan menghasilkan alanin, yang diubah menjadi piruvat. Metionin, treonin, valin, dan isoleusin membentuk suksinil KoA, dan fenilalanin (setelah diubah menjadi tirosin) membentuk fumarat. Karena di hati piruvat dan zat antara pada siklus TCA menghasilkan glukosa, asam amino ini bersifat glukogenik. Sebagian asam amino esensial dengan karbon yang menghasilkan glukosa juga memiliki karbon lain yang menghasilkan badan keton. Triptofan, isoleusin, dan treonin menghasilkan asetil KoA. Dan fenilalanin menghasilkan asetoasetat. Asam amino ini bersifat glukogenik sekaligus ketogenik.
Dua asam amino esensial (lisin dan leusin) semata-mata hanya bersifat ketogenik c) Bagaimana metabolisme lipid?
Metabolisme Lemak merupakan proses tubuh untuk menghasilkan energi dari asupan lemak setelah masuk menjadi sari-sari makanan dalam tubuh, lemak dalam tubuh kita akan masuk ke dalam proses metabolisme setelah melewati tahapan penyerapan, sehingga bentukan lemak yang memasuki jalur metabolisme lemak dalam bentukan trigliserida(trigliserida adalah bentuk simpanan lemak tubuh). Dalam bentuk trigliserida,lemak disintesis menjadi asam lemak dan gliserol.Pada prosesnya, gliserol dan 15
asam lemak memerlukan glukosa untuk memasuki siklus krebs. Gliserol larut dalam air dan masuk sirkulasi portal menuju hati dan sebagian besar asam lemak dan monogliserida tidak larut dalam air yang akan diangkut oleh miselus(dalam bentuk besar disebut emulsi) dan dilepas ke sel epitel usus(enterosit).
Struktur miselus. Bagian polar berada di sisi luar, sedangkan bagian non polar berada di sisi dalam Didalam ini asam lemak dan monogliserida segera dibentuk menjadi trigliserida dan berkumpul membentuk gelembung disebut kilomikron. Kilomikron ini kemudian ditransportasikan menuju hati dan jaringan adiposa.
Struktur kilomikron. Perhatikan fungsi kilomikron sebagai pengangkut trigliserida
Simpanan trigliserida pada sitoplasma sel jaringan adiposa Di dalam sel-sel hati dan jaringan adiposa, kilomikron segera dipecah menjadi asamasam lemak dan gliserol. Selanjutnya asam-asam lemak dan gliserol tersebut, dibentuk kembali menjadi simpanan trigliserida. Proses pembentukan trigliserida ini dinamakan esterifikasi. Sewaktu-waktu jika kita membutuhkan energi dari lipid, trigliserida dipecah menjadi asam lemak dan gliserol, untuk ditransportasikan menuju sel-sel untuk dioksidasi menjadi energi. Proses pemecahan lemak jaringan ini dinamakan lipolisis. Asam lemak tersebut ditransportasikan oleh albumin ke jaringan yang memerlukan dan disebut sebagai asam lemak bebas ( freefatty acid/FFA).
Lipolisis
Pada keadaan kelaparan atau puasa triasilgliserol dihidrolisis menjadi asam lemak dan gliserol. Gliserol digunakan untuk gluconeogenesis sedangkan asam lemak dioksidasi menjadi energi.
16
Hormon-hormon yang bekerja cepat dalam mendorong lipolisis, yi. katekolamin (epinefrin dan norepinefrin), melakukannya dengan merangsang aktivitas adenilil siklase, yaitu enzim yang mengubah ATP menjadi cAMP. Mekanismenya analog dengan mekanisme perangsangan glikogenolisis oleh hormon (Bab 18). cAMP, dengan merangsang protein kinase dependen-cAMP, mengaktifkan lipase peka-hormon. Oleh karena itu, proses yang merusak atau mempertahankan cAMP akan memengaruhi lipolisis. cAMP diuraikan menjadi 5'-AMP oleh enzim siklik 3',5'-nukleotida fosfodiesterase. Enzim ini dihambat oleh golongan metilxantin, misalnya kafein dan teofilin. Insulin melawan efek hormon-hormon lipolitik. Lipolisis tampaknya lebih peka terhadap perubahan kadar insulin daripada pemakaian dan esterifikasi glukosa. Efek antilipolitik insulin, asam nikotinat, dan prostaglandin E1 ditimbulkan oleh inhibisi sintesis cAMP di tempat adenilil siklase yang bekerja melalui protein Gi. Insulin juga merangsang fosfodiesterase dan lipase fosfatase yang menginaktifkan lipase peka-hormon. Efek hormon pertumbuhan dalam mendorong lipolisis bergantung pada sintesis protein-protein yang berperan dalam pembentukan cAMP. Glukokortikoid meningkatkan lipolisis melalui sintesis protein lipase baru melalui jalur yang nondependencAMP, yang dapat dihambat oleh insulin, dan juga dengan meningkatkan transkripsi gen-gen yang terlibat dalam kaskade sinyal cAMP. Temuan ini membantu menjelaskan peran kelenjar hipofisis dan korteks adrenal dalam meningkatkan mobilisasi lemak. Sistem saraf simpatis, melalui pembebasan norepinefrin di jaringan adiposa, berperan sentral dalam mobilisasi asam lemak bebas. Oleh karena itu, meningkatnya lipolisis oleh berbagai faktor yang dijelaskan di atas dapat dikurangi atau dihilangkan dengan denervasi jaringan adiposa atau dengan blokade ganglion. Oksidasi asam lemak (oksidasi beta) 17
Untuk memperoleh energi, asam lemak dapat dioksidasi dalam proses yang dinamakan oksidasi beta. Sebelum dikatabolisir dalam oksidasi beta, asam lemak harus diaktifkan terlebih dahulu menjadi asil-KoA. Dengan adanya ATP dan Koenzim A, asam lemak diaktifkan dengan dikatalisir oleh enzim asil-KoA sintetase (Tiokinase).
Aktivasi asam lemak menjadi asil KoA Asam lemak bebas pada umumnya berupa asam-asam lemak rantai panjang.Asam lemak rantai panjang ini akan dapat masuk ke dalam mitokondria dengan bantuan senyawa karnitin, dengan rumus (CH 3)3 N+-CH2-CH(OH)-CH2-COO-.Asil KoA yang sudah berada dalam mitokondria ini selanjutnya masuk dalam proses oksidasi beta. Dalam oksidasi beta, asam lemak masuk ke dalam rangkaian siklus dengan 5 tahapan proses dan pada setiap proses, diangkat 2 atom C dengan hasil akhir berupa asetil KoA. Selanjutnya asetil KoA masuk ke dalam siklus asam sitrat. Dalam proses oksidasi ini, karbon β asam lemak dioksidasi menjadi keton. Setiap asetil-KoA akan masuk ke dalam siklus Kreb’s yang masing-masing akan menghasilkan 12 ATP, sehingga totalnya adalah 5 X 12 ATP = 60 ATP. Dengan demikian sebuah asam lemak dengan 10 atom C, akan dimetabolisir dengan hasil 2 ATP (untuk aktivasi) + 20 ATP (hasil oksidasi beta) + 60 ATP (hasil siklus Kreb’s) = 78 ATP. Sebagian dari asetil-KoA akan berubah menjadi asetoasetat, selanjutnya asetoasetat berubah menjadi hidroksi butirat dan aseton. Aseto asetat, hidroksi butirat dan aseton dikenal sebagai badan-badan keton. Proses perubahan asetil-KoA menjadi benda-benda keton dinamakan ketogenesis. d) Bagaimana metabolisme vitamin c?
Vitamin C atau asam askorbat merupakan vitamin yang larut dalam air. Vitamin C bekerja sebagai suatu koenzim dan pada keadaan tertentu merupakan reduktor dan antioksidan. Vitamin ini dapat secara langsung atau tidak langsung memberikan elektron ke enzim yang membutuhkan ion-ion logam tereduksi dan bekerja sebagai kofaktor untuk prolil dan lisil hidroksilase dalam biosintesis kolagen Vitamin C berperan sebagai kofaktor dalam sejumlah reaksi hidroksilasi dan amidasi dengan memindahkan electron ke enzim yang ion logamnya harus berada dalam keadaan tereduksi; dan dalam keadaan tertentu bersifat sebagai antioksidan. Vitamin C dibutuhkan untuk mempercepat perubahan residu prolin dan lisin pada prokolagen menjadi hidroksiprolin dan hidroksilisin pada sintesis kolagen. Perubahan asam folat menjadi asam folinat, metabolisme obat oleh mikrosom dan hidroksilasi dopamine menjadi norepinefrin juga membutuhkan vitamin C. Asam askorbat meningkatkkan aktivitas 18
enzim amidase yang berperan dalam pembentukan hormon oksitosin dan hormon diuretik. Vitamin C juga meningkatkan absorpsi besi dengan mereduksi ion feri menjadi fero di lambung.Peran vitamin C juga didapatkan dalam pembentukan steroid adrenal (Kamiensky, Keogh 2006; Dewoto 2007). Fungsi utama vitamin C pada jaringan adalah dalam sintesis kolagen, proteoglikan zat organik matriks antarsel lain misalnya pada tulang, gigi, dan endotel kapiler. Peran vitamin C dalam sintesis kolagen selain pada hidroksilasi prolin juga berperan pada stimulasi langsung sintesis peptide kolagen. Gangguan sintesis kolagen terjadi pada pasien skorbut e) Bagaimana dampak konsumsi vitamin c berlebih?
a.Mengkonsumsi vitamin C yang berlebih akan menyebabkan produksi asam lambung meningkat akanmenimbulkan masalah pencernaan seperti iritasi lambung, diare, dan juga penyakit gangstritis. b.Mengkonsumsi vitamin C yang berlebih mengakibatkan terjadinya gangguan pada urikosuria yaitu terjadinya peningkatan kadar asam urat didalam kandungan kemih akan memicu resiko gangguan pada ginjal. c.Mengkonsumsi vitamin C melebihi batas maksimal setiap hari yaitu 2000 mg, akan mengakibatkan beberapa gangguan yang berhubungan dengan kerusakan jaringan otak. d.Mengkonsumsi terlalu tinggi vitamin C dengan batas dosis setiap hari berlebih akan mengakibatkan pusing dan juga mual. e.Mengonsumsi vitamin C melebihi dosis akan mengakibatkan hasil positif palsu pada pemeriksaan glukosa urin. f.Bagi yang sedang melakukan pengobatan, khususnya pengobatan kanker akan mengakibatkan gangguan penyerapan obat-obatan kanker dikarenakan terlalu banyak dosis vitamin C yang masuk ke dalam tubuh f) Bagaimana pengaruh kekurangan karbohidrat, protein, lemak terhadap metabolisme tubuh? Kekurangan karbohidrat : Kerusakan jaringan, hipoglikemi, marasmus/busung lapar. Kekurangan lemak : Menyebabkan depresi, sulit konsentrasi, autis, merasa lelah, daya ingat lemah, melemahnya fungsi otak. Kekurangan protein : Kurangnya pertumbuhan, daya tahan tubuh berkurang, kerusakan pada liver, terkena penyakit kwashiorkor dan marasmus/busung lapar
g) Bagaimana kebutuhan nutrisi dan kalori berdasarkan usia dan jenis kelamin?
Kebutuhan energi setiap orang berbeda-beda berdasarkan jenis kelamin, aktivitas fisik dan usia. Anak-anak, wanita dewasa yang tidak banyak beraktivitas, dan pria atau 19
wanita tua pada umumnya membutuhkan sekitar 1600 kalori/hari. Remaja, wanita aktif dan laki-laki yang tidak beraktivitas umumnya membutuhkan sekitar 2000 kalori/hari. Remaja laki-laki yang aktif dan laki-laki dewasapada umumnya membutuhkan sekitar 2400 kalori/hari. h) Apakah seorang vegetarian lebih sehat disbanding non vegetarian? Tidak, karena Protein hewani memberikan asam amino esensial lebih lengkap dibandingkan protein nabati. Padahal, protein diperlukan sebagai sumber energi, pertumbuhan, proses regenerasi sel, penyembuhan luka, menjaga kesehatan tubuh dengan memproduksi antibodi, hemoglobin, dan mengatur kerja hormon dan enzim dalam tubuh. Selain itu, kekurangan protein beraki bat gangguan pertumbuhan, berkurangnya kepadatan tulang bahkan kerontokan rambut 4. Sekarang berat badannya berkurang 12kg dan mengeluh mudah lelah sehingga pergi konsultasi ke dokter keluarganya a) Apa saja faktor yang berpengaruh terhadap penurunan berat badan?
Beberapa faktor ikut berperan dalam penurunan berat badan. Prinsipnya adalah bahwa berat badan dipengaruhi oleh jumlah energi yang kita gunakan dalam kegiatan seharihari dan jumlah energi yang didapatkan dari makanan yang kita makan. Seseorang yang berat badannya tidak berubah kemungkinan besar membakar jumlah kalori yang sama dengan jumlah energi yang diterima. Kelebihan kalori yang masuk disimpan dalam tubuh sebagai lemak. Dengan demikian, bagi orang-orang yang ingin menurunkan berat badan, mereka dapat mengurangi jumlah asupan makanan atau meningkatkan jumlah energi yang mereka habiskan melalui kegiatan fisik yang mereka lakukan. b) Bagaimana mekanisme penurunan berat badan pada Nona Milea? c) Apakah penurunan berat badan 12 kg dalam sebulan merupakan berlebihan dan bagaimana dampaknya bagi tubuh?
KG YANG
WAKTU YANG
STABIL
PERLU
DITURUNKAN
DIPERLUKAN
1-4
1 BULAN
2 BULAN
3 BULAN
5-7
2 BULAN
3 BULAN
5 BULAN
8-12
3 BULAN
3 BULAN
6 BULAN
13-16
4 BULAN
4 BULAN
8 BULAN
17-22
5 BULAN
5 BULAN
10 BULAN
23-26
6 BULAN
6 BULAN
12 BULAN
28-33
7 BULAN
7 BULAN
14BULAN
34-40
10BULAN
10 BULAN
20 BULAN
20
Penurunan berat badan Nona Milea yakni 12kg dalam sebulan adalah berlebihan, karena seharusnya penurunan tersebut memerlukan waktu 3-6 bulan. Jika penurunan berat badan berlebihan, maka akan menyebabkan - Berisiko tinggi mendapat batu empedu - Dehidrasi - Kekurangan nutrisi - Peningkatan asam urat - Kehilangan protein dan otot
d) Mengapa Nona Milea menjadi mudah lelah?
Pengosongan ATP-CP ATP merupakan sumber energi kontraksi otot dan PC untuk resintesa protein secepatnya.Jika ATP dan PC digunakan untuk kontraksi terus maka terjadi pengosongan fosfagen intraselular sehingga mengakibatkan kelelahan.Selain itu ada peningkatan konsentrasi ion H+ di dalam intraselular yang diakibatkan penumpukan asam laktat. Pengosongan Simpanan Glikogen Otot Pengosongan glikogen terjadi karena proses latihan yang lama (30 menit – 4 jam). Karena pengosongan glikogen demikian hebat, maka menyebabkan kelelahan kontraktil. Faktor lain penyebab kelelahan, antara lain rendahnya tingkat glukosa darah yang menyebabkan pengosongan glikogen hati, pengosongan cadangan glikogen otot yang menyebabkan kelelahan otot lokal, dehidrasi dan kurangnya elektrolit yang menyebabkan temperatur meningkat.
e) Bagaimana IMT Nona Milea setelah turun 12 kg?
IMT = 35,55 f) Bagaimana edukasi yang perlu diberikan kepada Nona Milea? Edukasi Kesehatan
E mpat Langkah Promosi Berat Badan dan Nutri si Optimal a. Ukur IMT dan lingkar pinggang; identifikasi risiko kelebihan berat badan dan obesitas serta carilah faktor risiko lainnya untuk penyakit jantung dan penyakit terkait obesitas. b. Nilai asupan makanan
21
Tanyakan riwayat diet dan nilai pola makan pasien. Pilih alat bantu penyaring yang singkat dan pekalah terhadap dampak pendapatan dan preferensi budaya pada apa yang pasien pilih untuk makan. c. Nilai motivasi pasien untuk berubah Jika Anda telah menilai IMT, faktor risiko, dan asupan makanan, bahas motivasi pasien untuk melakukan perubahan gaya hidup untuk menurunkan berat badan. Model Prochaska membantu menyesuaikan intervensi dengan tingkat motivasi pasien untuk mengadopsi perilaku makan yang baru. d. Berikan konseling mengenai nutrisi dan olahraga Anda perlu memiliki informasi yang cukup lengkap mengenai diet dan nutrisi saat Anda memberikan konseling kepada pasien dengan berat badan berlebih, terutama karena banyaknya pilihan diet di media massa populer yang sering saling bertentangan. US Department of Agriculture menerbitkan petunjuk diet baru pada tahun 2010 untuk membantu dokter dan pasien mengatasi epidemi obesitas secara lebih efektif. Petunjuk-petunjuk klinis terkini tersedia di National Institutes of Health.
Strategi-Strategi yang Mendorong Penurunan Berat Badan
Diet yang paling efektif mengombinasikan sasaran penurunan berat badan yang realistis dengan dukungan olahraga dan perilaku. Sarankan pasien untuk berjalan 30 sampai 60 menit 5 hari atau lebih per minggu, atau dengan total paling sedikit 150 menit seminggu. Pedometer Tujuan kalori total, biasanya 800 sampai 1.200 kalori sehari, lebih penting daripada jenis diet. Karena banyak jenis diet telah diteliti dan tampaknya memberikan hasil serupa, dukunglah pilihan pasien selama pilihan tersebut masuk akal. Pertimbangkan diet rendah lemak untuk mereka yang mengidap dislipidemia. Dukunglah kebiasaan-kebiasaan yang telah terbukti membantu penurunan berat badan, misalnya makan dengan porsi terkontrol, merencanakan makanan, membuat catatan harian makan (food dairy), dan merekam aktivitas. Ikuti petunjuk profesional untuk terapi farmakologi pada pasien dengan berat badan dan morbiditas yang tinggi dan tidak berespons terhadap terapi konvensional.
Olahraga Kebugaran adalah suatu komponen utama pada pengendalian dan penurunan berat badan. Orang Amerika harus melakukan 30 menit aktivitas sedang, yang didefinisikan sebagai berjalan 2 mil dalam 30 menit di sebagian besar hari dalam seminggu atau ekuivalennya. Pasien dapat berolahraga dengan melakukan tindakan sederhana seperti parkir lebih jauh dari tempat kerja mereka atau menggunakan tangga dan bukan lift. Orang dewasa setidaknya harus latihan fisik 2 jam 30 menit setiap minggu dari aktivitas fisik aerobik pada derajat moderat atau 1 jam dan 15 menit setiap minggu pada aktivitas fisik berat. Menjadi aktif 5 jam atau lebih setiap minggu bisa menyediakan keuntungan kesehatan. Latihan aerobik menyebar setidaknya 3 hari dalam 1 minggu itulah yang terbaik. Juga, setiap latihan fisik harus dilakukan setidaknya 10 menit pada satu kali latihan. Orang dewasa, juga melakukan aktivitas penguatan, seperti push-up, sit up, dan angkat beban setidaknya 2 hari dalam 1 minggu.
22
IV.
Keterbatasan Ilmu Pengetahuan
No. Learning Issue What I Know
1.
What I Don’t Know
Pola makan
Makronutrisi dan
Kebutuhan kalori
(diet)
mikronutrisi
menurut jenis
What I Have
How I
to Prove
Learn
kelamin, usia, dan aktivits 2.
3.
Indeks massa
Cara mengukur
Standar IMT bagi
tubuh (IMT)
IMT
wanita dan pria
Olahraga
Olahraga yag
Durasi dan frekuensi
Pengaruh
efektif untuk
latihan
waktu
penurunan berat
olahraga
badan
terhadap metabolism tubuh
4.
Penurunan
Faktor pemicu
Mekanisme turunnya
berat badan
turunnya berat
berat badan
badan 5.
Metabolisme
Pernanan
Metabolisme
Dampak
Karbo
karbohidrat bagi
karbohidrat
kekurangan
tubuh 6.
Metabolisme
Peranan protein
protein
bagi tubuh
karbohidrat Metabolisme protein
Dampak kekurangan protein
7.
Metabolisme
Peranan lemak
lemak
bagi tubuh
Metabolisme lemak
Dampak kekurangan lemak
8.
Metabolisme
Fungsi vitamin c
Metabolisme vitamin
Dampak
vitamin c
bagi tubuh
c
kelebihan vitamin c
9
Metabolisme
Glikolisis
Mekanisme
23
TEXT BOOK, JURNAL, ARTIKEL
energi
glukogenolisis lipolisis glukoneogenesis
24
V.
Sintesis Masalah
25
VII.Kesimpulan
Nona Milea mengalami obesitas berat, dan kelelahan karena terjadi pengosongan ATP karena diet tidak tepat dan olahraga yang berlebihan
26
DAFTAR PUSTAKA Bickley, L.S. 2009. Bates Buku Ajar Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan. Edisi 8. Jakarta: EGC
Depkes RI, Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Mas yarakat. 2011. Pedoman Praktis Status Gizi Dewasa. [doc], (gizi.depkes.go.id/wp-content/uploads/2011/10/ped praktis-stat-gizi-dewasa.doc, diakses pada 9 April 2018) U.S. Department of Agriculture. 2011. Choose My Plate.gov. Physical Acti vi ty . How many ca lo ri es does phys ic al use?(http://www.choosemyplate.gov/foodgroups/physicalactivity_calories_u se d_ta bl e.ht ml , diakses pada 9 April 2018) Murray, Robert K. 2014. Biok im ia Harp er . Jakarta: EGC Blair, S. N. (1995). " Exercise Prescription for Health." Quest 47(3): 338-53. Dinata,A,R.2015. Pengaruh Senam Aerobic Di Pagi Hari Dan Mal am Hari Terhadap Kadar Vo2 Max. Program Studi S1 Fisioterapi.Fakultas Ilmu Kesehatan.Universitas Muhammadiyah Surakarta Jette, M., K. SidneydanG. Blumchen (1994). " Metabolic equivalents (METS) in exercise testing, exercise prescription, and evaluation of functional capacity." Spine 19(8): 872-80. Kraemer, W. J.danN. A. Ratamess (2004). " Fundamentals of resistance training: progression and exercise prescription." Medicine & Science in Sports & Exercise 36(4): 674. Mulyani,H dkk. Januari,2013.Perbedaan Pengaruh Latihan Aerobik Intensitas Ringan Pada Sore dengan Pagi Hari Terhadap Kadar Adiponektin, Trigliserida, dan Glukosa Darah Pada Tikus Galur Wistar Model Obesitas.Bhakti Kencana Medika.3(7):306-311. Nurkadri.2014. Kesinambungan Energi dan Aktifitas Olahraga.Jurnal Pengabdian Kepada Masyarakat.20(75). Palar,C,M.Djon,W,S.Shane,H, R. Ticoalu.2015. Manfaat Latihan Olahraga Aerobik Terhadap Kebugaran Fisik Manusia.Jurnal e-Biomedik (eBm).3(1).316-321. Whitney.1993.Understanding Nutrition. 6th Edition.hc. Blair, S. N. (1995). " Exercise Prescription for Health." Quest 47(3): 338-53. Dinata,A,R.2015. Pengaruh Senam Aerobic Di Pagi Hari Dan Mal am Hari Terhadap Kadar Vo2 Max. Program Studi S1 Fisioterapi.Fakultas Ilmu Kesehatan.Universitas Muhammadiyah Surakarta Jette, M., K. SidneydanG. Blumchen (1994). " Metabolic equivalents (METS) in 27
exercise testing, exercise prescription, and evaluation of functional capacity." Spine 19(8): 872-80. Kraemer, W. J.danN. A. Ratamess (2004). " Fundamentals of resistance training: progression and exercise prescription." Medicine & Science in Sports & Exercise 36(4): 674. Mulyani,H dkk. Januari,2013.Perbedaan Pengaruh Latihan Aerobik Intensitas Ringan Pada Sore dengan Pagi Hari Terhadap Kadar Adiponektin, Trigliserida, dan Glukosa Darah Pada Tikus Galur Wistar Model Obesitas.Bhakti Kencana Medika.3(7):306-311. Nurkadri.2014. Kesinambungan Energi dan Aktifitas Olahraga.Jurnal Pengabdian Kepada Masyarakat.20(75). Palar,C,M.Djon,W,S.Shane,H, R. Ticoalu.2015. Manfaat Latihan Olahraga Aerobik Terhadap Kebugaran Fisik Manusia.Jurnal e-Biomedik (eBm).3(1).316-321. Whitney.1993.Understanding Nutrition. 6th Edition.hc. Adam, JM. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Djoko Pekik Irianto. 2004. Bugar dan Sehat Dengan Olahraga.. Yogyakarta: Adi Offset. Guyton, AC. dan Hall, JE., 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. J akarta: EGG. Metabolisme Energi Tubuh & Olahraga.2007. Vol.1. Jakarta : Sports Sciene Brief. Sudarsono NC. Kebugaran. Benardot, D. Advanced Sports nutrition. Human Kinetics, Champaign, IL, 2006. Jeukendrup, A. & Gleeson, M. Sport nutrition : An introduction to energy production and performance. Human Kinetics, Champaign,IL, 2004. Dennis, S.C., & Noakes, T.D., Exercise:muscle & metabolic requirement. In Encyclopedia of Food Sciences & Nutrition, 2nd Editi on, Caballero, B. Trugo, L.C., & Finglas, P.M.,Eds,. Academic Press. 2003. Litwak, S.R., Energy Metabolism. In Encyclopedia of Food Sciences & Nutrition, 2nd Edition, Caballero, B. Trugo, L.C., & Finglas, P.M.,Eds,. Academic Press. 2003. Elsevier Science, 2003. Hatfield, F.C. Hardcore bodybuilding : a scientific approach. Contemporary Books, 1993.
28
