LAPORAN TUTORIAL BLOK 5 SKENARIO 4
“Susah Kencing” Kencing” Pertemuan 1: Moderator : Roidatul Ummah Sekretaris : Dini Sakinah Pertemuan 2 : Moderator : Maharani Sekretaris : Mega Femina Qurrati Qurrati
Disusun Oleh : 1. Retno Yunitasari 2. Deni Aryadi 3. Ilma Rizki Satriani 4. Maharani 5. Muhammad Adzanta Al Afghani 6. Dini Sakinah 7. Yunita Sari Nugraheni 8. Mega Femina Qurrati 9. Roidatul Ummah 10.Priscillia 10.Priscillia Tiara Gunardi
(H2A013011) (H2A013014) (H2A013018) (H2A013025) (H2A013035) (H2A013036) (H2A013042) (H2A013049) (H2A013057) (H2A013059)
Tutor : dr. Ika Ristianingrum FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2014
1
SKENARIO 4 :SUSAH KENCING Seorang pria 63 tahun datang ke dokter dengan keluhan susah buang air kecil.Selama 1 minggu ini bila kencing hanya sedikit-sedikit ,namun tidak nyeri,tidak dapat mengosongkan kandung kemih dengan sempurna(tidak puas).Dari hasil pemeriksaan recctal toucher ada pembesaran prostata. 1)STEP 1 :KLASIFIKASI ISTILAH 1.1Kandung Kemih Nama lainnya Vesica Urinaria adalah kantung musculo membranosa yang berfungsi untuk menampung urin dimana terletak dibelakang pubis. [1] 1.2.Prostat Organ genitalia pria yang terletak di sebelah inferior vesica urinaria,di depan rectum, dan membungkus uretra posterior. Prostat juga turut menghasilkan suatu cairan yang merupakan salah satu komponen dari cairan semen sebanyak 30%. [2] 1.3.Urin Cairan yang disekresi oleh ginjal, disimpan dalam kandung kemih, dan dikeluarkan melalui uretra. [3] Komposisi urine, terdiri dari: •
Air kemih terdiri dari kira-kira 95% air.
•
Zat-zat sisa nitrogen dari hasil metabolisme protein, asam urea, amoniak dan kreatinin.
•
Elektrolit, natrium, kalsium, NH3, bikarbonat, fospat dan sulfat.
•
Pagmen (bilirubin dan urobilin).
•
Toksin.
•
Hormon.
1.4.Rectal Toucher Nama lainnya
adalah colok dubur. Pemeriksaan
ini
dilakukan
dengan
memasukkan jari telunjuk yang sudah diberi pelican ke dalam lubang dubur. Pemeriksaan ini menimbulkan rasa sakit dan menyebabkan kontraksi sfingter ani.[4]Oleh karna itu perlu dijelaskan terlebih dahulu kepada pasien tentang pemeriksaan yang akan dilakukan. Dimana yang dinilai dinila i dalam pemeriksaan ini antara lain a. Tonus sfingter ani dan reflex bulbokavernosus (BCR) 2
b. Mencari kemungkinan adanya massa di dalam lumen rectum c. Menilai keadaan prostat 1.5. Nyeri Sensasi subjektif,rasa yang tidak nyaman,biasanya berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau potensial.[5] 2)STEP 2:RUMUSAN MASALAH 2.1.Bagaimana mekanisme terjadi miksi? 2.2.Proses produksi urin dan faktor yang mempengaruhi? 2.3.Faktor-faktor dan penyebab susah kencing? 2.4.Gejala pembesaran prostat? 3)STEP 3:PEMBAHASAN 3.1. MEKANISME MICTIO
Mictio normal hanya dapat berlangsung bila dasar pelvis dinding depan abdomen dan diaphragm dalam keadaan normal. Sebelum mictio dimulai, diaphragm dan dinding depan abdomen berkontraksi, akibatnya tekanan intraabdominal naik dan m.pubococcygeus relaksasi.[6] Waktu m.pubococcygeus relaksasi, cervix vesicae mengalami penurunan. Gerakan penurunan ini mengaktifkan atau memulai kontraksinya m.detrussor vesicae. Pada waktu yang bersamaan, serabut-serabut otot longitudinal urethra yang merupakan lanjutan m.detrussor memendekkan urethra dan oleh karenanya melebarkan dan membuka ostium urethrae internum dan urin dikeluarkan dari vesica urinaria. Kontraksi m.pubocovvygeus mengangkat cervix vesicae, m.detrussor dan otot-otot urethra relaksasi,urethra memanjang ostium urethrae internum menyempit dan menutup. Dan demikianlah pengeluaran urin berhenti. [6] Otot polos vesica urinaria tidak langsung di bawah control sadar dan reflex kontraksinya tidak dimulai sebelum cervix vesicae mengalami penurunan. Bila dasar pelvis difiksasi dan dengan demikian cervix tidak dapat turun (missal adanya infiltrasi tumor ganas pada dasar pelvis) penderita tidak sadar untuk memulai dan mengentikan kencingnya. Ini dapat berlaku secara tidak sadar melealui reflex regangan m.detrusor vesicae (stretch). [6]
3
Gambar 1 :Mekanisme Miksio 3.2. PROSES PRODUKSI URIN
Ginjal terbungkus oleh selaput tipis yang disebut kapsula renalis. Lapisan luar terdapat korteks renalis dan lapisan sebelah dalam disebut medula renalis. Didalam ginjal terdapat nefron yang merupakan bagian terkecil dari ginjal. Nefron terbentuk dari 2 komponen utama yaitu (1). Glomerulus dan kapsula Bowman’s sebagai tempat air dan larutan difiltrasi dari darah. (2). Tubulus yaitu tubulus proksimal, ansa henle, tubulus distalis dan tubulus kolagentes yang mereabsorpsi material penting dari filtrat yang memungkinkan bahan-bahan sampah dan material yang tidak dibutuhkan untuk tetap dalam filtrat dan mengalir ke pelvis renalis sebagai urin. Ginjal diperkirakan mempunyai 1.000.000 nefron. [7] Proses pembentukan urine dalam ginjal melalui tiga tahap, yaitu a) Filtrasi glomerular Filtrasi adalah proses ginjal dalam menghasilkan urine. Filtrasi plasma terjadi ketika darah melewati kapiler dari glomerulus. Dari proses ultrafiltrasi ini, filtrat glomerular kirakira 180 liter per hari. Dan volume ini, 99% direabsorpsi oleh ginjal. Oleh karena kemampuan ginjal yang luar biasa untuk mengabsorpsi, rata-rata haluaran urine per hari (orang dewasa) hanya 1-2 liter dari volume filtrat glomerular yang berjumlah 180 liter per hari. Ultrafiltrasi diukur sebagai laju filtrasi glomerulus (glomerular filtration rate, GFR). 4
Secara klinis, GFR diartikan sebagai jumlah filtrat glomerular yang dihasilkan dalam satu menit. GFR pada orang dewasa kira-kira 125 ml per menit (7,5 liter perjam). [7] Kedua ginjal menerima sekitar 20% dari curah jantung yang dapat membuat kecepatan aliran darah ginjal sebanyak 1.200 ml per menit. Aliran darah yang sangat cepat ini memang melampaui kebutuhan oksigen dan metabolik ginjal, tetapi diperlukan karena memperlancar ekskresi sisa metabolik. Oleh karena itu, gangguan curah jantung yang berat atau berlan gsung lama, atau gangguan perfusi ginjal dapat memengaruhi pembentukan urine dan kelangsungan hidup sel yang berfungsi mempertahankan keseimbangan Iingkungan internal tubuh.Secara proporsional arteriole aferen af eren lebih besar diameternya dari arteriole eferen. Berliter-liter darah di dorong keruang yang lebih kecil, mendorong air dan partikel kecil terlarut dari plasma masuk kedalam kapsula Bowman’s. maka terjadi penyerapan darah, sedangkan sebagian yang tersaring adalah bagian cairan darah kecuali protein, cairan yang tersaring ditampung oleh kapsula bowmen’s disebut filtrasi glomerulus dan materi yang masuk kedalam kapsula Bowman’s disebut filtrate yang terdiri dari glukosa, air, sodium,klorida, sulfat, bikarbonat dll kemudian diteruskan ke tubulus ginjal. [7] Tekanan filtrasi berasal dari perbedaan tekanan yang terdapat antara kapiler glomerulus dan kapsula bowman’s, tekanan hidrostatik darah dalam kapiler glomerulus mempermudah filtrasi dan kekuatan ini dilawan oleh tekanan hidrostatik hidrostatik filtrat dalam kapsula bowman’s serta tekanan osmotik koloid darah. Filtrasi glomerulus tidak hanya dipengaruhi oleh tekanan-tekanan koloid diatas namun juga oleh permeabilitas dinding kapiler. Tekanan osmotik adalah tekanan yang dikeluarkan oleh air (pelarut lain) pada membran semipermeable sebagai usaha untuk menembus membran kedalam area yang mengandung lebih banyak molekul yang tidak dapat melewati membran semipermeable. [7] Glomerulus berfungsi sebagai ultra filtrasi, pada kapsula bowmans berfungsi untuk menampunPada tubulus ginjal akan terjadi penyerapan kembali dari zat-zat yang sudah disaring pada glomelurus, sisa cairan akan diteruskan ke ginjal kemudian ke urete r. b) Proses reabsorpsi Terjadi penyerpan kembali sebagian besar dari glukosa, sodium, klorida, fosfat dan beberapa ion bikarbonat, prosesnya terjadi di tubulus proximal. Penyerapan terjadi secara aktif dikenal dengan reabsorpsi fakultatif. [7] c) Proses sekresi Sisa penyerapan kembali yang terjadi pada tubulus dan diteruskan ke ginjal kemudian dialirkan keluar.Pada tubulus distalis, transfor aktif natrium sistem carier yang juga telibat dalam sekresi hidrogen dan ion-ion kalium tubular. Dalam hubungan ini, tiap kali carier 5
membawa natrium keluar dari cairan tubular, cariernya bisa hidrogen atau ion kalium kedalam cairan tubular “perjalanannya kembali” jadi, untuk setiap ion natrium yang diabsorpsi, Hidrogen atau kalium harus disekresi dan sebaliknya. Pilihan kation yang akan disekresi tergantung pada konsentrasi cairan ekstratubular (CES) dari ion-ion ini (hydrogen dan kalium). Pengetahuan tentang pertukaran kation dalam tubulus distalis ini membantu kita memahami beberapa hubungan yang dimiliki elektrolit dengan lainnya. Sebagai contoh, kita dapat mengerti mengapa bloker aldosteron dapat menyebabkan hiperkalemia atau mengapa pada awalnya dapat terjadi penurunan kalium plasma ketika asidosis berat dikoreksi secara theurapeutik. [7] Faktor-faktor yang mempengaruhi produksi urin:Setiap hari, ± 1500 liter darah melewati ginjal untuk disaring, dan terbentuk ± 150 - 170 liter urin primer. Meskipun demikian, hanya 1 - 1,5 liter urin yang dikeluarkan. Banyak sedikitnya urin seseorang yang dikeluarkan tiap harinya dipengaruhi oleh hal-hal berikut ini:
Zat-zat diuretik Pembentukan urin dipengaruhi oleh hormon antidiuretika (ADH). Hormon ini
menentukan banyak sedikitnya produksi urin. Apabila kamu banyak minum air, maka ADH yang diproduksi sedikit sehingga produksi urin banyak. Sebaliknya, bila kamu kurang minum air, akan memacu produksi ADH untuk menyerap air sehingga urin yang keluar sedikit. Jika kamu banyak mengkonsumsi zat-zat diuretik, misalnya kopi, teh, dan alkohol maka zat kimia tersebut akan menghambat reabsorpsi ion Na+. Akibatnya, konsentrasi ADH berkurang sehingga reabsorpsi air terhambat dan volume urin meningkat. [8]
Suhu Jika suhu internal dan eksternal naik di atas normal, maka kecepatan respirasi
meningkat dan pembuluh kutaneus melebar sehingga cairan tubuh berdifusi dari kapiler ke permukaan kulit. Saat volume air turun, hormon ADH disekresikan sehingga reabsorpsi air meningkat. Selain itu, peningkatan suhu merangsang pembuluh abdominal mengerut sehingga aliran darah di glomerulus dan filtrasi fi ltrasi turun. Kedua hal tersebut te rsebut mengurangi volume urin. [8]
Konsentrasi darah Konsentrasi air dan larutan dalam darah berpengaruh terhadap produksi urin. Jika
kamu tidak minum air seharian maka konsentrasi air di darah menjadi rendah. Hal ini merangsang hipofisis mengeluarkan ADH. Hormon ini meningkatkan reabsorpsi air di ginjal sehingga volume urin turun. [8]
6
Emosi Emosi tertentu dapat merangsang peningkatan dan penurunan volume urin.
Contohnya, jika kamu stres atau gugup, maka kamu akan sering buang air kecil. Hal ini disebabkan, karena hormon adrenalin meningkat di dalam darah. Hormon ini akan meningkatkan kinerja ginjal sehingga urin yang dihasilkan meningkat pula. [8] 3.3. Faktor-faktor pembesaran Prostat 3.3.1.Kadar Hormon Kadar hormon testosteron yang tinggi berhubungan dengan peningkatan risiko BPH. Testosteron akan diubah menjadi androgen yang yang lebih poten yaitu dihydrotestosteron (DHT) oleh enzim 5α-reductase, 5α-reductase, yang memegang memegang peran penting penting dalam proses pertumbuhan sel-sel prostat 10.[9] 3.3.2.Usia Pada usia tua terjadi kelemahan umum termasuk kelemahan pada buli (otot detrusor) dan penurunan fungsi persarafan. Perubahan karena pengaruh usia tua menurunkan kemampuan buli-buli dalam mempertahankan aliran urin pada proses adaptasi oleh adanya obstruksi karena pembesaran prostat, sehingga menimbulkan gejala. [9] 3.3.3. Ras Orang dari ras kulit hitam memiliki risiko 2 kali lebih besar untuk terjadi BPH dibanding ras lain. Orang-orang Asia memiliki insidensi BPH paling rendah. [9] 3.3.4 Riwayat keluarga Riwayat keluarga pada penderita BPH dapat meningkatkan risiko risik o terjadinya kondisi yang yang sama pada anggota anggota keluarga yang yang lain. Semakin banyak banyak anggota keluarga yang mengidap penyakit ini, semakin besar risiko anggota keluarga yang lain untuk dapat terkena BPH. [9] 3.3.5. Obesitas Obesitas akan membuat gangguan gangguan pada prostat dan kemampuan seksual, tipe bentuk tubuh yang mengganggu me ngganggu prostat adalah tipe bentuk tubuh yang membesar di bagian pinggang dengan perut buncit, seperti buah apel. Beban di perut pe rut itulah yang menekan otot organ seksual, sehingga lama-lama organ seksual kehilangan kelenturannya, selain itu deposit lemak berlebihan juga akan mengganggu kinerja testis. Pada obesitas terjadi peningkatan kadar estrogen yang berpengaruh terhadap pembentukan BPH melalui peningkatan sensitisasi prostat terhadap androgen dan menghambat proses kematian sel-sel s el-sel kelenjar prostat. [9] 3.3.6.Pola Diet Kekurangan mineral penting seperti seng, tembaga, selenium berpengaruh pada fungsi reproduksi pria. Yang paling penting adalah seng, karena defisiensi seng berat dapat menyebabkan pengecilan testis yang selanjutnya berakibat berakibat penurunan penurunan kadar testosteron. [9]
7
3.3.7.Aktivitas Seksual Kelenjar prostat adalah organ yang bertanggung jawab untuk pembentukan hormon laki-laki. BPH dihubungkan dengan kegiatan seks berlebihan dan alasan kebersihan. Saat kegiatan seksual, kelenjar prostat mengalami peningkatan tekanan darah sebelum terjadi ejakulasi. Jika suplai darah ke prostat selalu tinggi, akan terjadi hambatan prostat yang mengakibatkan kalenjar tersebut bengkak permanen. Seks yang tidak bersih akan mengakibatkan infeksi prostat yang mengakibatkan BPH. [9] 3.3.8 Kebiasaan merokok Nikotin dan konitin (produk pemecahan nikotin) pada rokok meningkatkan aktifitas enzim perusak androgen, sehingga menyebabkan penurunan kadar testosteron. [9] 3.3.9 Kebiasaan minum-minuman beralkohol Konsumsi alkohol akan menghilangkan kandungan zink dan vitamin B6 yang penting untuk prostat yang sehat. Zink sangat penting untuk kelenjar prostat. Prostat menggunakan zink z ink 10 kali lipat dibandingkan dengan organ yang lain. Zink membantu mengurangi kandungan prolaktin di dalam darah. darah. [9] 3.3.10 Penyakit Diabetes Mellitus mempunyai risiko tiga kali terjadinya BPH, sedangkan untuk laki-laki dengan penyakit Diabetes Mellitus mempunyai risiko dua kali terjadinya BPH dibandingkan dengan laki-laki dengan kondisi normal. [9] 3.4. Gejala dan tanda-tanda pembesaran pembesaran prostat, meliputi gejala umum BPH, yaitu : Sering
kencing,sulit
kencing,nyeri
saat
berkemih,urin
berdarah,
ejakulasi,gangguan ejakulas i,gangguan ereksi dan nyeri pinggul atau punggung.Gejala
nyeri
BPH
saat dapat
digolongkan menjadi dua kelompok yaitu gejala obstruktif dan gejala iritatif. [10] Gejala obstruktif meliputi hesitancy, hesitancy, pancaran kencing lemah (loss (loss of force), force), pancaran kencing terputus-putus (intermitency), intermitency), tidak lampias saat selesai berkemih ( sense sense of residual urine), urine), rasa ingin kencing lagi sesudah kencing (double ( double voiding ) dan keluarnya sisa kencing pada akhir berkemih (terminal dribbling). [10] Gejala iritatif adalah frekuensi kencing yang tidak normal ( polakisuria polakisuri a), terbangun di tengah malam karena sering kencing (nocturia ( nocturia), ), sulit menahan kencing (urgency), urgency), dan rasa sakit waktu kencing (disuria ( disuria), ), kadang juga terjadi kencing berdarah (hematuria). hematuria). [10]
8
4)STEP 4 :SKEMA
5)STEP 5 :SASARAN BELAJAR
5.1.Anatomi Sistem Uropetik 5.2.Histologi 5.2.Histologi Sistem Uropetik 5.3.Hormon yang berpengaruh 5.4.RAAS(Renin 5.4.RAAS(Renin Angiotensin Aldosterone System)
6)STEP 6 :BELAJAR MANDIRI
9
7)STEP 7 :PEMBAHASAN 2
7.1.Anatomi Sistem Uropetik Organa urpoetica terdiri dari :
I.
sepasang ren
sepasang ureter
vesica urinaria
urethra
REN
Terdiri dari dua buah, berbentuk seperti kacang, terletak pada dinding posterior abdomen di belakang peritoneum pada kedua sisi vertebra thorakalis ke 12 sampai vertebra lumbalis ke-3. [11] Ginjal kiri lebih tinggi dari ginjal kanan karena adanya lobus hepatis dexter yang besar. Urin yang terbentuk pada penyaringan terkumpul dalam pelvis renalis, yaitu sebuah rongga yang terletak di tengah ginjal. Ginjal mempunyai: a. Dua polus/extremitas, yaitu:
Ekstremitas superior
Ekstremitas inferior
b. Dua margo, yaitu
Margo medialis (concave)
Margo lateralis (convex)
c. Dua facies, yaitu:
Facies anterior
Facies posterior
Pada margo medialis terlihat suatu bangunan pintu yang arahnya vertical dan membuka dalam satu ruangan. Pintu tadi disebut hilus renalis dan merupakan tempat masuknya pembuluh-pembuluh darah,lymphe, darah,lymphe, saraf dan ureter. Umumnya susunan pembuluh darah pada hilus renalis ini, berturut-turut dari ventral ke dorsal dijumpai: v.renalis-a.renalis dan ureter. Ruangan tadi disebut sinus renalis dan di dalamnya terdapat juga pembuluh pembuluh darah,saraf,lymphe dan pelvis pelvis renalis (bukan ureter). [11]
10
Selubung ginjal [11]: a. Capsula renalis: jaringan ikat fibrosa yang langsung langsung berhadapan dengan dengan parenchim
renal b. Capsula adiposa : jaringan lemak diluar jaringan ikat c. Fascia renalis : kondensasi jaringan ikat yang terletak diluar capsula-capsula adipose
serta meliputi ren dan galndula suprarenalis d. Corpus adiposasuprarenal : diluar fascia renalis membentuk sebagian lemak
retroperitoneal
Struktur ginjal:
a. Cortex renalis Terlihat agak pucat dan lunak serta konsistensinya granulair. Terletak langsung di bawah capsula renalis dan melingkungi basis pyramis renalis. Substantia ini sebagian melanjutkan di antara pyramis renalis sampai sinus renalis. Bagian ini disebut columna renalis. Cortex renalis ditempati oleh[11]: i. ii. iii.
Corpusculi renalis Tubuli concerti Bagian permulaan dari tubuli collective
b. Medulla renalis Tersusun atas beberapa bangunan berbentuk pyramid disebut pyramidesrenales. Apex pyramis menghadap sinus renalis disebut papillae renales. Papillae ini diterima oleh satu calyx minor. Beberapa calices minors bersatu menjadi satu calyx major. Beberapa calices majors bersatu menjadi satu bangunan seperti corong disebut pelvis renalis. Pelvis renalis ini melanjut sebagai ureter. Medulla renalis ditempati oleh: i. ii.
Ansa henle dan sebagian pars ascendens & descenden tubuli Honle Sebagian besar tubuli collective
11
Gambar 2 :Anatomi Ginjal
Nephron Embryologis, ren berasal dari lapisan metanephros dan sebagian berasal dari diverticulum utericum (tonjolan ujung distal ductus mesonephridicus). Yang berasal dari jaringan metanephros merupakan satu kesatuan fungsi ginjal disebut nephron. Nephron ini terdiri atas Capsula Bowmani, collum, tubulus concortus proximalis,tubulus henle,tubulus concortus distalis. [11] Tubulus concortus distalis berakhir sebagai tubulus concortus arcuatus yang bersatu dengan tubulus collectives rectus yang merupakan bagian terakhir dari diverticulum uretericum. Diverticulum uretericum bila diurut dari proximal ke distal, berturut-turut dari tubulus collectives, yaitu beberapa tubuli collective recti bersatu dalam satu saluran besar disebut tubulus centralis sive ductus bellini. Beberapa ductus bellini membentuk panilla renalis. [11]
Gambar 3 :Nefron Ginjal
12
Vascularisasi Ren A.renalis dicabangkan oleh aorta abdominalis tepat distal pangkal a.mesenterica superior setinggi discus intervertebralis yang ada di antara VL-1 dan VL-2. VL-2. A.Renalis dextra terdapat menyilang di dorsal v.cava inferior. Tiap a.renalis se belum memasuki substantia rena bercabang dua, yaitu r.anterior dan r.posterior r.posterior yang lebih kecil.
II.
[11]
Ureter
Adalah suatu tabung muscular yang mengantarkan urin ke vesica urinaria.Terletak retroperitoneal dan padanya dijumpai 3 tempat penyempitan yaitu [11]: a. Pada tempat peralihan pelvis renalis menjadi ureter. b. Pada tempat waktu menyilang di depan a.iliaca communis / permulaan a.iliaca externa/linea arcuata pelvis. c. Pada tempat di mana ureter terletak di dalam otot vesica urinria (intramural).
Ureter dibagi atas 2 bagian: a. Pars abdominalis
b. Pars pelvina
Gambar 4 :Organ Sistem Uropetik
13
III.
Vesica Urinaria
Adalah suatu kantong musculo membranosa yang berfungsi menampung urin. Bentuk, ukuran besarnya tidak ada perbedaan antara pria dan wanita namun berbeda pada hubungan dengan sekitarnya. Bila rectum dalam keadaan berisi, maka vesica urinaria terdorong/terdesak ke cranioventral. [11] Vesica urinaria terdiri dari: a. Fundus vesicae Berbentuk segitiga dan menghadap caudodorsal berhadapan dengan rectum. Fundus ini dipisahkan dari rectum oleh fascia rectovesicalis yang meliputi vesicular seminalis dan ampulla ductus deferens. Pada wanita fundus ini dipisahkan dari rectum oleh fornix,post of vaginae dan portio supravaginalis cervicis uteri.
[11]
b. Apex vesicae Terdapat di sebelah ventral setinggi tepi cranial symphisis pubica. Dari apex ini terbentang sisa urachus kke umbilicus disebut umbilicalus medianum. Sepanjang ligamentum ini terlihat lipatan peritoneum parietale disebut plica umbilicalis mediana. [11] c. Facies superior Berbentuk segitiga, di sebelah lateral dibatasi oleh dua margo lateralis dan di sebelah dorsal oleh margo posterior. Pertemuan margo lateralis dengan margo posterior disebut angulus postero superior dan merupakan tempat masuknya ureter. Facies superior ni diliputi seluruhnya oleh peritoneum dan sedikit facies inferior. Oleh karena itu maka di sebelah lateral margo lateralis terlihat lekukan peritoneum disebut fossa paravesicalis. Facies ini menghadap ke cranial dan pada pria berhadapan dengan colon sigmoideum dan lengkunglengkung ileum. Pada wanita berhadapan dengan corpus uteri . [11] d. Facies inferior Bagian ini menghadap ke caudal dan sebagian besar tidak diliputi oleh peritoneum tetapi diliputi oleh fascia endopelvina (lamina visceralis fascia pelvis). [11]
14
Gambar 5 :Anatomi Vesica Urinaria
IV.
Urethra
Merupakan saluran sempit yang berpangkal pada vesika urinaria yang berfungsi menyalurkan air kemih ke luar.
[11]
Dinding urethra terdiri dari 3 lapisan: a. Lapisan otot polos, merupakan kelanjutan otot polos dari Vesika urinaria. Mengandung jaringan elastis dan otot polos. Sphincter urethra menjaga agar urethra tetap tertutup. b. Lapisan submukosa, lapisan longgar mengandung pembuluh darah dan saraf. c. Lapisan mukosa. Pada laki-laki panjangnya kira-kira 13,7-16,2 cm. Terdiri dari: a. Urethra pars Prostatica b. Urethra pars membranosa ( terdapat spinchter urethra externa) c. Urethra pars spongiosa. Urethra pada wanita panjangnya kira-kira 3,7-6,2 cm (Taylor), 3-5 cm (Lewis). Sphincter urethra terletak di sebelah atas vagina (antara clitoris dan vagina) dan urethra disini hanya sebagai saluran ekskresi. [11]
15
Gambar 6 :Anatomi Uretrhae
7.2.Histologi Sistem Uropetik
Terdiri dari: 1.Korteks 2.Medulla 3.Pelvis Renalis
• •
NEFRON : Corpuscle renal : Glomerulus& capsul bowmen Uriniferous tubule: Tubulus proximal Loop of Henle(Ansa Henle) Tubulus Distal[12]
16
Gambar 7 :Nefron
Gambar 8 :Nefron
17
Gambar 9: Korpuskel Renalis
Terdiri dari 2 Katub
:
•
Kutub vaskuler
•
Kutub tubuler
Glomerulus •
Glomerulus = seberkas kapiler yang melengkung-lengkung. melengkung-lengkung.
•
Capsul bowman bowman mengelilingi glomerulus. glomerulus. : •
Lapisan parietal: lapisan luar.
•
Lapisan viseral: menyelubungi kapiler glomerulus.
Diantara keduanya= bowman space= ruang urinarius. [13] Lapisan viseral Capsula Bowmen •
Sel Podosit
•
Sel podosit memiliki badan sel menjulur bercabang cabang = pedikel = proses sus primer = prosessus sekunder.
•
Prosessus sekunder berselang-seling membentuk celah filtrasi.
•
Celah filtrasi = dilapisi diafragma setebal 6nm
18
•
Sel Podosit mpunyai mikrofilamen aktin di dalam sitoplasmanya kemamp kontraktil. [13]
Gambar 10:Korpuskel renalis dan kapiler glomerulus
19
Gambar 11 :Sel Podosit
Filtration glomerulus •
Diantara sel-sel endotel kapiler glomerulus dan podosit terdapat membran basal.
•
Membran basal : saringan makromolekul selektif.
•
Partikel > 10nm tidak bisa melintas membran basal.
•
Filtrat glomerulus tidak mengandung protein.
Gagal ginjal proteinuri [13]
20
Gambar 12 :Kapiler Glomerulus
• Epithelial foot processes = prosessus sel podosit. • Endothelial cell = sel endotel kapiler glomerulus. • Basement membrane = membrane = membran basal[13]
21
Gambar 13 :Histologi Glomerulus
Gambar 14 :histologi Glomerulus
22
•
Sel mesangial melekat pada dinding kapiler glomerulus.
•
Bersifat kontraktil. Punya reseptor untuk angiotensin II
mengatur
aliran glomerulus
Tubulus kontortus proximal •
Lapisan parietal kapsula bowman berhub langsung dengan epitel tubulus kontortus proximal. berbentuk kuboid – silindris silindris rendah.
•
Lebih panjang dari pada tubulus tubulus kontortus distal.
•
Permukaan = brush border.
•
Fungsi: absorbsi glukosa, asam amino, protein , melalui proses aktif pompa natrium. Mensekresi kreatinin Ansa henle- (Loop of Henle) [12]
Gambar 15 :Lengkung Henle
•
Pada nefron jukstamedulla, ansa henle sangat panjang, masuk jauh ke dalam medulla.
•
Ansa henle terlibat dalam retensi air mempertahankan gradien hipertonik pada interstitium medulla menghasilkan urin yang hipertonik / pemekatan urin .[12]
23
Gambar 16 :Nefron ren
•
Menurut letaknya Nefron dibagi: • Nefron juksta medula = dekat perbatasan korteks-medulla. • Nefron kortikal = nefron yang di korteks.
Tubulus kontortus distal lebih
•
Dilapisi epitel kuboid.
gepeng n kecil drpd sel epitel tub kont proximal.
•
Tidak memiliki brush border.
•
Mengadakan kontak dengan kutub vaskuler korpuskel renalis (apparatus jukstaglomerular) sel-sel epitelnya jadi lbh silindris, inti sel lebih rapat terpulas gelap, = makula densa.
• Makula densa =penghasil renin. •
Makula densa sensitif terhadap kandungan ion dan vol air dalam cairan tubulus. keseimb asam basa.
Apparatus juxtaglomerular •
Dekat korpuskel renalis, tunika media dari arteriol afferen punya sel otot polos termodifikasi = sel juxtaglomerular .
•
Menghasilkan enzim enzim renin, Bekerja pada angiotensinogen. angiotensinogen.
24
•
Sel juxtaglomerular +makula densa = apparatus juxtaglomerular. 4
Gambar 17 :Letak Apparatus Juxtaglomerular Juxtaglomerular
Tubulus koligentes/ tubule collectivus •
Lebih besar dan lurus, berangsur melebar mdekati puncak piramid.
•
Epitelnya responsif terhadap vasopresin arginin, hormon antidiuretik (ADH).
Vesika urinaria / urin bladder •
Kaliks,
•
Pelvis renalis
•
ureter
•
VU
•
Mukosa epitel transisional
•
VU penuh/ teregang = epitel tipis td 3-4 sel, s el, sel superfisial gepeng.
•
VU kosong = epitel tebal 5-6 sel, sel superfisial superfisi al membulat &menonjol kedalam lumen.
struktur histologi sama
Lapisan Otot •
Lapisan otot kaliks, pelvis renalis, ureter tersusun ters usun berpilin.
25
•
Sewaktu mencapai VU sel otot menjadi panjang.
•
Lapisan otot VU : 3 lapisan[14]
Urethra Pria 1. Pars prostatika , epitel transisional 2. Pars membranosa, ep silindris bertingkat – bertingkat – sfingter sfingter uretra eksterna 3. Pars bulosa
letak di korpus
4. Pars pendulosa
spongiosum (pars cavernosa)
•
Dilapisi epitel silindris bertingkat.
, Pars pendulosa = squamus •
Littre glands mucosa urethra Urethra Wanita
•
Lebih pendek
•
Epitel silindris bertingkat – bertingkat – epitel epitel squamus komplek [16]
Gambar 18: Histologi Ren potongan melintang
26
Gambar 19 :Ren – korteks korteks
Gambar 20 : Histologi Ren-Glomerulus
27
Gambar 21 : Histologi Ren- Medulla
28
Gambar 22:Histologi Ureter
7.3. Hormon dan Zat-Zat dalam urin
a. Hormon[17] Hormon
Tempat Kerja
Pengaruh
Aldosteron
Tubulus distal dan tubulus
Menaikkan reabsorpsi
koligentis
Na+,H2O dan sekresi K+
ADH(anti diuretik hormon)
Tubulus distal dan koligentes
Menaikkan reasorpsi H2O
Angiotensin II
Tubulus proksimal
Menaikkan reabsorpsi Na+,H2O dan sekresi K+
ANP
Tubulus distal dan koligentes
Menurunkan fungsi ADH dan Aldosteron
PTH
Tubulus proksimal, segmen tebal asenden ansa henle/ tubulus distal
Menaikkan rebsorpsi Ca2+
b. Zat-Zat dalam urine 29
Gambar 23 :Tabel zat yang di absorbsi di ginjal
Tabel diatas menunjukkan mengenai konsentrasi zat yang direabsorpsi lagi oleh tubulus renalis. Ginjal memiliki fungsi banyak yaitu sebagai ekresi produk sisa, jadi dalam hal ini goinjal memiliki peran yang komplek karena lewat ginjalah semua zat toksik atau tidak berguna dibuang ke luar tubuh. Misalnya seperti asam urat, kreatinin, dan urea. Selain itu juga ginjal berfungsi sebagai pengatur dalam asam basa serta homestatis dari cairan tubuh. Terlihat dalam tabel bahwa zat yang masih berguna dalam tubuh akan diserap kembali. Contoh seperti glukosa yang diserap kembali sebanyak 100%. Dan ada pula yang disekresi meski dari 100% hanya 2% saja yang dibuang, hal itu bertujuan untuk menjaga homeostatis dari tubuh kita pada intinya. Dalam kerjanya ginjal juga dipengaruhi oleh hormon, yang telah dijelaskan diatas. [18]
30
Gambar 24: Proses Proses pembentukan urine 7.4.RAAS(Renin Angiotensin Aldosterone System)
Gambar 25 :Proses pengaturan oleh Sistem Renin Angiotensin dan Aldosteron
31
Renin Angiotensin Aldosteron System atau disebut juga RAAS adalah suatu sistem/mekanisme hormon yang mengatur keseimbangan tekanan darah dan cairan dalam tubuh.Dalam mekanisme ini ada beberapa hormon yang mempunyai peran penting, diantaranya adalah
[19]:
1.Renin : suatu enzim protein yang dilepaskan oleh ginjal bila tekanan arteri turun. 2. Angiotensin : merupakan enzim yang dibagi menjadi; angiotensin 1( enzim yang mempunyai sifat vasokonstriktor ringan tapi dapat bertahan lama dalam darah); angiotensin II (enzim yang mempunyai sifat vasokonstriktor kuat tapi hanya 1 -2menit dalam darah karena diinaktivasi [19]
angiotensinase).
3.Angiotensinogen : pengubah renin menjadi angiotensin 1 4.Angiotensin converting enzim(ACE): enzim pengubah angiotensin 1 menjadi 2 5.Aldosteron : hormon steroid golongan mineralkortikoid yang dihasilkan oleh korteks adrenal yang mempunyai fungsi untuk meningkatkan absorpsi natrium dan meningkatkan sekresi kalium oleh sel epitel ginjal terutama sel prinsipal di sel tubulus kolektivus . Mekanisme kerja dari RAAS dapat dimulai dari 3 proses
[19]
[19]
1. Penurunan volume darah yang menyebabkan terjadi penurunan tekanan darah di glomerulus.(hipotensi/renal artery stenosis) 2. Stimulasi sel juxtaglomerular oleh saraf simpatis 3. penurunan konsentrasi osmotic cairan tubular di macula densa.(penurunan kadar sodium) 3 proses diatas dapat merangsang sel-sel jukstaglomerular di ginjal untuk melepaskan enzim renin, kemudian renin ini akan bersirkulasi ke seluruh tubuh yang kemudian akan bertemu dengan angiotensinogen yang diproduksi di hati untuk melepaskan enzim angiotensin I. Angiotensin I akan berubah menjadi Angiotensin II setelah diubah ol eh Angiotensin Converting Enzim (ACE) yang dihasilkan oleh endotelium pembuluh paru. Angiotensin II akan menyebabkan beberapa efek
[19]
,
yaitu : 1. vasokontriksi di seluruh tubuh terutama di arteriol yang akan meningkatkan tahanan perifer total sehingga terjadi peningkatan tekanan arteri. 2. menurunkan eksresi garam dan air sehingga meningkatkan volume ekstra sel yang menyebabkan peningkatan tekanan arteri juga. 3. merangsang sekresi aldosteron di kal enjar adrenal yang kemudian meningkatkan reabsorpsi garam dan air oleh tubulus ginjal. 4. merangsang central nervous system untuk menjadi haus sehingga kelenjar pituitary posterior
32
mengeluarkan hormon vasopresin (ADH) yang akan menstimulasi reabsorpsi air di ductus collectivus dan peningkatan tonus simpatis, meningkatkan cardiac output.
DAFTAR PUSTAKA
33
1) Dorland,W.A.Newman.2009. Kamus Kamus Kedokteran Dorland Edisi-29 Edisi-29.Jakarta:EGC.H.2931 .Jakarta:EGC.H.2931 2) Dorland,W.A.Newman.2009. Kamus Kamus Kedokteran Dorland Edisi-29 Edisi-29.Jakarta:EGC.H.1784 .Jakarta:EGC.H.1784 3)Dorland,W.A.Newman.2009. Kamus .Jakarta:EGC.H.2339 Kamus Kedokteran Dorland Edisi-29 Edisi-29.Jakarta:EGC.H.2339 4) Dorland,W.A.Newman.2009. Kamus Kamus Kedokteran Dorland Edisi-29 Edisi-29.Jakarta:EGC.H.1870 .Jakarta:EGC.H.1870 5) Dorland,W.A.Newman.2009. Kamus Kamus Kedokteran Dorland Edisi-29 Edisi-29.Jakarta:EGC.H.1584 .Jakarta:EGC.H.1584 6)Ganong,William F.2002. BukuAjar BukuAjar Fisiologi Kedokteran.Jakarta:EGC. Kedokteran.Jakarta:EGC. H.697. 7) Ganong,William F.2002. BukuAjar BukuAjar Fisiologi Kedokteran.Jakarta:EGC.H.675-685 Kedokteran.Jakarta:EGC.H.675-685 8)Guyton and Hall.2012. Buku Buku Ajar Fisiologi Kedokteran.Jakarta Kedokteran.Jakarta :EGC.H.335-341 9) Birowo P, Rahardjo D. 2002. P embesaran Prostat Jinak . Jakarta :Jurnal Kedokteran & Farmasi Medika. Hal 20-21. 10) Amali,rizki. Pembesaran Pembesaran Prostat . diakses 10 Juni 2014 dalam (http://eprints.undip.ac.id/19133/1/rizki_Amali.pdf ) 11)Snell , Richard . S . 2006. Anatomi klinik untuk mahasiswa. mahasiswa . Edisi 6. EGC. Jakarta. Hal . 250-254 12) Eroschenko,Victor P.2007.BAB 16. Atlas Atlas Histologi Difiore.Jakarta Difiore.Jakarta EGC Hal:367 13) Eroschenko,Victor P.2007.BAB 16. Atlas Atlas Histologi Difiore.Jakarta Difiore.Jakarta EGC Hal:370 14) Eroschenko,Victor P.2007.BAB 16. Atlas Atlas Histologi Difiore.Jakarta Difiore.Jakarta EGC Hal:374 15) Eroschenko,Victor P.2007.BAB 16. Atlas Atlas Histologi Difiore.Jakarta Difiore.Jakarta EGC Hal:389 16)Eroschenko,Victor P.2007.BAB 16. Atlas 16. Atlas Histologi Difiore.Jakarta Difiore.Jakarta EGC Hal:387 17) Asdos Anatomi fk Unimus. 2013.Buku Ajar Blok 5 Sistem Urogenital .Semarang:Tima .Semarang:Tima anatomi FK Unimus.Hal: 26 18)Guyton dan Hall.2006. Buku Buku Ajar Fisiologi Kedokteran.Hal:324 Kedokteran.Hal:324 19)O’chollagen.2009. 19)O’chollagen.2009.at at a glance system ginjal .Jakarta:PT .Jakarta:PT gelora aksara pratama-Erlanga medical series.
34
35
