MAKNA WARNA KENCING (URIN) TERHADAP KESEHATAN KITA Setiap hari kita kencing bahkan sehari bisa beberapa kali, karena begitu ikhlasnya kita kencing bahkan kita tidak pernah memperhatikan seberapa banyak kencing kita, apa warna kencing kita. Ternyata jika kita cermat warna kencing dapat menjadi alat deteksi yang mudah dan murah berkaitan dengan indikator kesehatan kita. Urin merupakan produk limbah dari tubuh yang tidak mengandung racun. Urin mengandung 95 persen air, 2,5 persen urea dan sisanya 2,5 persen merupakan peleburan hormon, enzim, garam dan mineral. Warna urin normal biasanya kuning bercahaya karena merupakan hasil ekskresi (pengeluaran) pigmen yang ditemukan dalam darah yang disebut urochrome. Tapi urine bisa berubah warna, sesuai makanan atau penyakit yang diderita seseorang. Dibawah ini makna warna kencing anda: Warna Urin Keruh Urin berwarna keruh bisa menandakan adanya infeksi saluran kemih. Batu ginjal yang biasanya disertai dengan rasa sakit yang lain, dan terlalu banyak makan asparagus, Infeksi saluran kemih. Jika warna kencing anda keruh evaluasi apakah anda juga mengalami sakit di punggung atau perut bagian bawah, urgensi kemih, dan merasa seperti demam, biasanya disertai dengan rasa sakit yang lain, segera konsultasikan ke dokter. Warna Urin Merah Urin berwarna merah menandakan adanya darah dari ginjal atau infeksi kandung kemih. Jika Anda mengalami sakit di punggung atau perut bagian bawah, urgensi kemih, dan merasa seperti demam, segeralah konsultasikan ke dokter. Atau, bisa juga karena memakan makanan berwarna merah atau merah muda terlalu banyak, seperti bit, beri, atau pewarna makanan. Warna ini bisa juga muncul sebagai akibat efek samping dari beberapa obat pencahar. Warna Urin coklat gelap atau seperti teh Warna urin coklat indikasi adanya Gangguan hati, terutama jika disertai dengan tinja berwarna pucat dan kulit kuning, biisa juga akibat efek samping obat tertentu Kadang ada juga urin yang warnanya seperti minuman Coca-Cola. Warna itu bisa muncul karena darah tua dari tumor atau batu ginjal, atau gumpalan darah di ginjal yang biasa terjadi pada orang yang mengidap sel sabit, sebuah kelainan darah bawaan yang membuat sel darah normal berubah bentuknya menjadi seperti bulan sabit. Kerusakan hati juga bisa menyebabkan warna urin menjadi kecoklatan, begitu juga dengan porphyria, salah satu bentuk kelainan darah bawaan. Warna Urin Seperti Susu
Zat warna normal dalam jumlah besar yang dapat membuat urin serupa putih susu adalah fosfat atau urat.Sementara tat warna abnormal yang dapat menyebabkan kondisi ini yaitu pus, getah prostat, chylus, zat-zat lemak, bakteri-bakteri, protein yang membeku.Urin serupa putih susu mengindikasi seseorang mengidap penyakit penyakit: infeksi saluran kencing atau kebocoran kelenjar limfa. Sedangkan untuk mengetahui kecukupan konsumsi cairan kita maka lihat warna urin kita: Semakin banyak air yang kita konsumsi, warna kuning pada urin akan semakin pudar. Semakin jernih dan bening urin kita maka menunjukkan kita kelebihan cairan. Sebaliknya, jika urin berwarna kuning pekat maka hal itu mengindikasikan kita kurang minum atau dehidrasi. Kelebihan maupun kekurangan cairan sama-sama tidak sehat oleh sebab itu atur konsumsi cairan kita sehari sekitar 2 liter, jika ingin lebih tepat pakai rumus 1 cc tiap 1 kalori kebutuhan makan kita, jadi jika kita makan sehari 2000 kalori maka kebutuhan cairan kita 2000 cc. ANALISIS URINE 1. 1. Warna Urine Apabila kita perhatikan warna urine, adakalanya memiliki makna tertentu karena kadang-kadang didapat kelainan yang berarti secara klinis. Warna urine di uji pada tebal lapisan 7-10 cm dengan cahaya tembus, tindakan ini dapat dilakukan dengan mengisi tabung reaksi sampai ¾ penuh dan dilihat dalam posisi dimiringkan. Warna urine dapat dinyatakan sebagai berikut: tidak berwarna, kuning muda, kuning, kuning-tua, kuning bercampur berah, merah bercampur kuning, merah, coklat kuning bercampur hijau, dsb. Pada umumnya, warna urine ditentukan oleh besarnya diuresis; makin besar diuresis, makin muda warna urine tersebut. Biasanya warna normal urine berkisar antara warna kuning muda dan kuning tua. Warna itu disebabkan oleh beberapa macam zat warna, terutama urokom dan urobilin. Beberpa sebab yang dapat mempengaruhi warna urine Kuning: 1. Zat warna normal dalam jumlah yang besar; urobilin, urokom 2. Zat warna abnormal ; bilirubin 3. Obat-obatan ; riboflavin (dengan fluoresensi hijau), cascara, santonin, senna. Zat-zat tersebut berwarna kuning dalam suasana asam. Hijau: 1. Zat warna normal dalam jumlah besar; indikan
2. Obat-obatan ; evan’s blue, metilen blue 3. Mikroorganisme/kuman; B pyocyaneus Merah: 1. Zat warna normal dalam jumlah besar; uroeritrin 2. Zat warna abnormal; hemoglobin, porfirin, porfobilin 3. Obat-obatan; senna, cascara, santonin, amidopirin, congo red. Zat-zat tersebut berwarna merah dalam suasana basa. 4. Mikroorganisme / kuman ; B. Prodigiosus
Coklat: 1. Zat warna normal dalam jumlah besar; indikan 2. Zat warna abnormal; bilirubin, hematin, porfobilin
Coklat tua: 1. Zat warna normal dalam jumlah besar; indikan 2. Zat warna abnormal; darah tua, alkapton, melanin 3. Obat-obatan; derivat fenol, arginol
Serupa susu: 1. Zat normal dalam jumlah besar: fosfat,urat 2. Zat abnormal; getah prostat, zat-zat lemak,chylus, bakteri-bakteri dan protein yang membeku II. Kejernihan Uji kejernihan urine sama seperti uji warna. Nyatakan keadaan urine dengan salah satu dari: jernih, agak keruh, atau sangat keruh. Perlu diperhatikan apakah urine yang dianalisis itu keruh pada saat dikeluarkan atau setelah dibiarkan beberapa lama. Tidak semua macam kekeruhan menunjukan sifat abnormal. Urine yang normalpun akan keruh jika dibiarkan atau didinginkan, kekeruhan ringan itu disebut nubecula dan terjadi dari lendir, sel-sel epitel dan leukosit yang lambat laun mengendap. Sebab-sebab urine menjadi keruh
1. Bila urine keruh sejak awal ditampung, kemungkinan adanya fosfat yang cukup banyak (dari konsumsi makanan), adanya bakteri, sel-sel epitel atau sel eritrosit dan leukosit, chylus yang berasal dari adanya butir-butir lemak atau adanya zat-zat koloidal lain. 2. Bila urine menjadi keruh setelah didiamkan, kemungkinan adanya nubecula, urat-urat amorf, fosfat-fosfat amorf, adanya bakteri yang bukan berasal dari dalam badan namun terdapat pada botol penampung. III. Densitas Urine Berat jenis urine sangat erat hubungannya dengan diuresis, makin besar diuresis, makin rendah berat jenisnya dan sebaliknya makin kecil diuresis, makin besar berat jenisnya. Berat jenis urine 24 jam dari orang normal biasanya berkisar antara 1,016-1,022. Batas urin sewaku-waktu dan urine pagi antara 1,003-1,030. Jika berat jenis urine lebih besar dari 1,030 memberi isyarat akan kemungkinan glikosuria. Penentuan densitas urine dapat dilakukan dengan cara urinometer, dengan langkahlangkah sebagai berikut: 1) Tuangkan urine yang harus bersuhu kamar ke dalam gelas urinometer. Busa yang mungkin terjadi dibuang dengan memakai sepotong kertas saring atau dengan setetes eter. 2) Masukkanlah urinometer ke dalam gelas itu. Agar urinometer itu bebas terapung pada waktu dibaca, harus ada cukup banyak urine dalam gelas tadi. 3) Sebelum membaca berat jenis pada tangkai urinometer, haruslah urinometer itu leps dari dinding gelas; untuk melepaskan putarlah urinometer itu dengan menggunakan ibu jari dan telunjuk. 4) Oleh putaran tadi urinometer akan terapung di tengah-tengah gelas dan tidak menempel lagi pada dinding. Bacalah berat jenis tanpa paralax setinggi meniskus bawah. IV. Protein Penentuan adanya protein dalam urine biasanya dilihat dari timbulnya kekeruhan. Karena padatnya atau kasarnya kekeruhan itu menjadi suatu ukuran untuk jumlah protein yang ada, maka syarat terpenting untuk menentukan adanya protein adalah harus menggunakan urine yang jernih. Apabila urine yang akan diperiksa berada dalam kondisi yang jernih, urine bisa langsung diperiksa. Namun jika urine keruh, urin harus di sentrifugasi terlebih dahulu. Bila masih keruh juga, gunakan adsorben karbon aktif. Masukkan karbon aktif dalam kolom gelas, kemudian alirkan urine yang akan diperiksa ke dalam kolom, tampung filtratnya yang jernih untuk pemeriksaan protein.
Pemeriksaan urine dapat dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut: 1) Masukkan urine yang jernih ke dalam tabung reaksi sampai 2/3 penuh. 2) Jepit tabung dengan penjepit kayu pada bagian bawahnya, lapisan atas urine dipanasi di atas nyala api sampai mendidih selama 30 detik. 3) Amati terjadinya kekeruhan pada lapisan atas urine tersebut, dengan membandingkan jernihnya dengan bagian bawah yang tidak dipanasi. Jika terjadi kekeruhan, mungkin disebabkan oleh protein, tetapi mungkin pula oleh adanya kalsium fosfat atau kalsium karbonat. 4) Ke dalam urine yang masih panas tersebut teteskan 3-5 tetes larutan buffer asetat pH 4,6. Jika kekeruhan itu disebabkan oleh adanya kalsium fosfat dan kalsium karbonat, akan hilang pada saat ditambahkan buffer asetat, namun bila kekeruhan semakin bertambah, berarti test terhadap protein adalah positif 5) Panasi sekali lagu lapisan atas itu sampai mendidih, dan kemudian berilah penilaian semi kuantitatif dari hasil yang diamati. V. Gula Reduksi Penentuan gula reduksi dapat dilakukan sebagai berikut: 1) Masukkan 5 mL reagen Benedict ke dalam tabung reaksi 2) Teteskan 5-8 tetes urine ke dalam tabung. 3) Masukkan tabung tersebut ke dalam air mendidih selama 5 menit. 4) Angkat tabung, kemudian kocok dan amati hasil reduksinya. Cara menilai hasil: Negatif (-): tetap biru jernih atau sedikit kehijauan dan agak keruh Positif (+) : hijau kekuningan dan keruh (sesuai dengan 0,5-1% glukosa) Positif (++): kuning keruh (1-1,5 % glukosa)
Positif (+++): jingga atau warna merah lumpur keruh (2-3 % glukosa) Positif (++++): merah keruh (lebih dari 3,5% glukosa) menahan kencing akan berdampak: a. retensi urin di kandung kemih akan lebih dan lebih meningkat kandung kemih, kandung kemihmenyebabkan cedera otot karena ekspansi . b. setelah periode waktu, bahkan jika debit akan nyeri sepenuhnyaberdilatasi kandung kemih alasan kontraksi.
abdomen bawah sadar, ini tidak
c. Selain itu, menahan urin terlalu lama, tekanan di dalam kandung kemih terikat untuk merusakginjal ekskresi fungsi sisa metabolisme, sehingga limbah air dan metabolisme menumpuk dalam tubuh manusia, sehingga uremia, menyebabkan gagal ginjal, yang mengancam jiwa . d. Jika seseorang memiliki masalah di kandung kemih seperti pompa yang kurang baik atau kandung kemih yang sudah berlebih maka bisa jadi saat buang air kecil, urine yang keluar tidak sampai selesai. Sisa urine yang tertinggal di kandung kemih bisa menyebabkan infeksi di saluran kemih e. Menahan buang air kecil juga mengakibatkan gangguan pompa kandung kemih. Itulah usai menahannya, urin tak bisa tuntas dikeluarkan. Orang menyebutnya anyang-anyangan. Jangan sepelekan kondisi ini, karena sisa urin yang sulit keluar juga potensial memicu infeksi saluran kemih. f. Menahan buang air kecil juga tidak boleh dilakukan menjelang berhubungan seksual. "Ketika kandung kemih penuh, saluran uretra lebih terbuka sehingga memudahkan masuknya bakteri dari organ intim. Ketika bakteri masuk, terjadilah infeksi saluran kemih," g. Suzanne Merrill-Nach, dokter ahli kebidanan di San Diego, memeringatkan bahaya itu. "Buang air kecil akan membersihkan kandung kemih dari bakteri yang berkembang biak di urin," katanya seperti dikutip dari laman Cosmopolitan. Artinya, mengabaikan hasrat buang air kecil ke toilet akan menyuburkan perkembangbiakan bakteri di dalam kandung kemih. Inilah yang potensial menimbulkan infeksi saluran kemih.
h. Normalnya kandung kemih bisa menampung urine sebanyak 300-400 cc. Saat seseorang berkemih atau pipis, maka seharusnya urine di dalam kandung kemih tersebut dikeluarkan semuanya atau bersisa maksimal sebanyak 12 cc saja. Saat seseorang menahan buang air kecil, maka kandung kemih akan melar atau meregang, hal ini akan membuat pompa di kandung kemih tidak bisa berfungsi dengan baik saat pipis. Sehingga
tak jarang banyak orang yang baru selesai pipis, tak lama kemudian akan timbul kembali rasa ingin pipis. i. Urine yang tersisa banyak di kandung kemih membuat saluran tersebut mudah terkena infeksi. Tapi jika akibat menahan tersebut membuat pompa kandung kemih memberikan tekanan yang tinggi, maka bisa mengakibatkan kerusakan ginjal, saat terjadi tekanan tinggi dari pompa, seseorang tidak akan merasakan apa-apa. Kerusakan ginjal yang terjadi akan lebih berbahaya jika ditemukan adanya infeksi pada kandung kemih, namun jika tidak ada infeksi kemungkinan menyebabkan pembengkakan ginjal. Tapi kedua kondisi tersebut tentu saja tidak baik untuk kesehatan dan bisa berbahaya jika terjadi terus menerus. Tiga Resiko dan Bahaya Menahan Kencing Keinginan untuk Kencing bisa muncul kapan saja. Pada pertemuan penting, di tempat-tempat tertentu yang tak memungkinkan untuk ke kamar mandi. Dan karena alasan tersebut anda harus menahan kencing sampai menemukan toilet atau waktu yang memungkinkan. Perlu anda ketahui, bahwa Bahaya Menahan Kencing bisa sangat fatal dan tentu akan sangat merugikan kesehatan anda. Untuk lebih jelasnya, anda bisa membaca 3 akibat yang ditimbulkan apabila anda sering menahan Kencing, yang diantaranya adalah. 1. Penyumbatan Ureter Ginjal Penyumbatan ini terjadi karena urin yang berisi limbah tubuh tidak segera dikeluarkan. Hal ini bisa digambarkan seperti, sebuah saluran air yang tidak rutin dibersihkan, maka kotoran secara lama kelamaan akan membuat saluran tersebut tersumbat. Kotoran yang menumpuk, juga akan menimbulkan pembusukan dan infeksi di saluran Ginjal. 2. Infeksi Ginjal Apabila anda menahan Kencing selama berjam-jam, tentu jumlah kuman akan sangat banyak. Sehingga sangat memungkinkan apabila kuman naik ke arah ginjal. Hal ini memang tidak biasa, namun sangat mungkin terjadi, sehingga apabila anda menahan Kencing terlalu lama, akan terjadi infeksi pada ginjal. Dan tentu, hal tersebut akan sangat berbahaya bagi tubuh. 3. Terjadi Infeksi Kandung Kemih Bahaya Menahan Kencing juga sangat memungkinkan merusak saluran kemih. Air kencing di dalam tubuh yang banyak mengandung kuman, maka juga akan mempengaruhi Saluran kandung kemih. Semakin bayak Air Kencing yang ditahan dalam Kandung kemih, maka semakin banyak pula kuman yang ditahan dalam Kandung Kemih.
Meskipun ada beberapa Tips untuk menahan Kencing, namun tentu hal tersebut tidak boleh sering anda lakukan. Karena, selain menyebabkan batu ginjal juga menyebabkan berbagai infeksi di saluran kencing. Dengan menahan Kencing, juga akan mengurangi percaya diri dan kemampuan berfikir anda. Infeksi Saluran Kemih Skenario 1 Ny. Lani, wanita, 33 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan nyeri BAK sejak seminggu yang lalu keluhan disertai demam terus menerus, menggigil, rasa terbakar pada perut bagian bawah, dan berkemih sering tetapi hannya sedikit-sedikit dan keruh. Sejak sehari yang lalu pasien mengeluh nyeri pada pinggang kiri, BAB normal. Vital sign: HR 108 kali/menit, RR: 22 kali/menit, T: 38,5 C, pemeriksaan fisik ditemukan: nyeri tekan supra pubik(+), nyeri ketok CVA kiri(+), genitalia: dalam batas normal, laboratorium: pemeriksaan darah rutin: Hb: 11 g/dl, leukosit 12.000, trombosit 200.000, Ht: 38 %. Pemeriksaan urin rutin warna: kuning muda, keruh, pH: 7, protein(+), nitrat(++), sedimen:leukosit 100/LPB, eritrosit:1-2/LPB, sel epitel: 1013/LPB, kristal(-), silinder(-). Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal. Apa yang terjadi dengan Ny. Lani? Bagaimana penetalaksanaannya ? Klasifikasi istilah 1. Poliklinik Tempat/fasilitas pelayanan kesehatan yang terdiri dari beberapa petugas medis 1. Berkemih Proses pengeluaran urine dari kandung kemih 1. Nyeri Bak Perasaan tidak enak/tidak nyaman saat saat buang air kecil 1. Nyeri tekan supra pubik (+) Perasaan tidak enak pada daerah abdomen yang terletak di atas sympisis pubic 1. Nyeri ketok CVA kiri (+) nyeri pada saat perkusi pemeriksaan fisik abdomen pada area costo vertebra angel. 1. Genitalia Organ reproduksi 1. Protein Substansi organisme yang terdiri dari beberapa asam amino sebagai unit fungsional terkecil 1. Nitrat
( NH4NO3) merupakan padatan berwarna putih berupa kristal yang mudah menyerap air (higroskopis).
Identifikasi Masalah 1. Ny. Lani, wanita, 33 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan nyeri BAK sejak seminggu yang lalu keluhan disertai demam terus menerus, menggigil, rasa terbakar pada perut bagian bawah, dan berkemih sering tetapi hannya sedikit-sedikit dan keruh 2. Sejak sehari yang lalu pasien mengeluh nyeri pada pinggang kiri, BAB normal 3. Vital sign: HR 108 kali/menit, RR: 22 kali/menit, T: 38,5 C, pemeriksaan fisik ditemukan: nyeri tekan supra pubik(+), nyeri ketok CVA kiri(+), genitalia: dalam batas normal 4. laboratorium: pemeriksaan darah rutin: Hb: 11 g/dl, leukosit 12.000, trombosit 200.000, Ht: 38 %. Pemeriksaan urin rutin warna: kuning muda, keruh, pH: 7, protein(+), nitrat(++), sedimen:leukosit 100/LPB, eritrosit:1-2/LPB, sel epitel: 10-13/LPB, kristal(-), silinder(-) 5. Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal. Apa yang terjadi dengan Ny. Lani? Bagaimana penetalaksanaannya ?
Analisis Masalah 1. 1. Ny. Lani, wanita, 33 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan nyeri BAK sejak seminggu yang lalu keluhan disertai demam terus menerus, menggigil, rasa terbakar pada perut bagian bawah, dan berkemih sering tetapi hannya sedikit-sedikit dan keruh 1. Apa anatomi traktus urinarius pada wanita? Gambar 3. Tractus urinarius wanita6 1. Ren Merupakan organtubuhmanusia yang sangatberperan dalam sistem ekskresi. Ginjalmempunyai sepasang ginjal yang terletak dibagiankanan-kiri, bagian yang kiriletaknyalebihkeatas dariygkanan, beratnya ±300 g. -
Terletak antara T 12 –L3
-
Terletak di retroperitoneal.
1. Ureter Ureter muncul sebagai perpanjangan dari pelvis yang bermuara ke kandung kemih pada suatu daerah tribone. Air kemih disekresikan oleh ginjal dan dialirkan ke vesika urinaria (kandung kemih melalui ureter). Ureter terdiri dari 2 saluran pipa masing-masing bersambung melalui ginjal ke vesika urinaria yang panjangnya kira-kira 25-30 cm dengan penampang 0,5 cm. Ureter
sebagian terletak dalam rongga abdomen dan sebagian terletak dalam rongga pelvis. Dinding ureter terdiri atas tiga lapisan yaitu lapisan mukosa, otot polos dan jaringan fibrosa. Fungsi ureter : menyalurkan urine dari ginjal kekandung kemih. Dimana yang berperan adalah dinding ureter, karena pada lapisan dinding ureter menimbulkan gerakan-gerakan peristaltik dalam 5 menit sekali yang akan mendorong air kemih masuk kedalam kandung kemih.7 1. Vesika urinaria Kandung kemih terletak dibelakang simpisis pubis yang merupakan penampung urine. Selaput mukosa berbentuk lipatan yang disebut rugae (kerutan) yang disertai dengan dinding otot yang elastis dapat mencembungkan kandung kemih yang sangat besar dan menampung jumlah urine yang banyak. Kandung kemih mendapat inervasi baik dari sistem simpatik. Kandung kemih berbentuk seperti kerucut. Bagian-bagiannya ialah verteks, fundus dan korpus. Bagian verteks adalah bagian yang meruncing kearah depan dan berhubungan ligamentum vesika umbilikus medius. Bagian fundus merupakan bagian yang mengahadap kearah belakang dan bawah. Bagian korpus berada diantara verteks dan fundus. Bagian fundus terpisah dari rektum oleh spasium rektovesikula yang terisi olehjaringan ikat, duktus deferens, vesikula seminalis. Dinding kandung kemih terdiri dari tigalapis otot polos dan selapis mukosa yang berlipat-lipat. Pada dinding belakang lapisanmukosa, terlihat bagian yang tidak berlipat daerah ini disebut trigonum liestaudi.7 1. Urethra o Urethra pada wanitaPendeknya antara o Membentang darikandung kemihsampailubangdiantara labia minor sekitar 2,5 cm dibelakangklitoris. o Berjalantepat di depan vagina. Pada perempuan, uretra terletak dibelakang simfisis pubis, berjalan miring, sedikit keatas, panjangnya 3 –5 cm. Lapisan urethra wanita terdiri dari tunika muskularis (sebelah luar)), lapisan spongiosa yang merupakan fleksus dari vena-vena dan lapisan mukosa (lapisan sebelah dalam). Muara urethra pada perempuan terletak disebelah atas vagina, antara klitoris dan vagina. urethra pada perempuan hanya berfungsi sebagai saluran ekskretori. 1. Bagaimana mekanisme berkemih? Jawab : Vol. Normal di Vesika Urinaria 300-400 ml Pons Cortex serebri
M. Dextrusor M. Spincter Interna ↑ Tekanan di Vesika urinaria M. Urethra externa relaksasi BAK 1. Mengapa Ny. Lani mengalami nyeri pada saat BAK ? Jawab : Saat inflamasi pada Vesika Urinaria (Rubor, Tumor, Dolor, Calor, Fungsi Laesa) à penyempitan lumen urethra à permukaan yang mengalami inflamasi akan bersentuhan dengan urin dan menahan tekanan pada lumen yang sempit à Nyeri.
1. Mengapa keluhan disertai demam, menggigil, rasa terbakar pada perut bagian bawah ? Jawab : Demam menandakan telah terjadi ISK atau mekanisme demam Agen infeksi pada saluran kemih à fagosit oleh makrofag àpirogen endogen (IL 1) à rangsangan endotel hipothalamus àAs. Arachidonat ↑à pengeluaran PGE2↑ à ↑ Set Point à Suhu ↑. Untuk mempertahankan suhu tubuh pada Ny. Lani agar kembali dalam keadaan konstan, diperlukan regulasi suhu tubuh àApabila pusat temperatur hipotalamus mendeteksi suhu tubuh terlalu panas àtubuh akan melakukan mekanisme umpan balik(feed back) àMekanisme umpan balik ini terjadi bila suhu tubuh inti telah melewati batas toleransi tubuh untuk mempertahankan suhu, yang disebut titik tetap (set point) àhipotalamus akan terangsang untuk melakukan serangkaian mekanisme untuk mempertahankan suhu dengan cara menurunkan produksi panas dan meningkatkan pengeluaran panas selain itu faktor yang mempengaruhi suhu tubuh diantaranya sebagai laju cadangan metabolisme yang disebabkan aktivitas otot à akibat adanya kontraksi otot tersebut yang dapat menimbulkan menggigil.5
1. Mengapa Ny. Lani sering berkemih tetapi sedikit-sedikit dan keruh ? Jawab :
Karena telah terjadi reaksi inflamasi pada vesica urinaria yang akan menyebabkan lapisan mukosa yaitu membrana yang membentuk lipatan pada dinding terdalam vesica urinaria yang dapat berubah ubah tergantung derajat ketegangan vesika urinaria mengalami Inflamasi selanjutnya menyebabkan dinding buli-buli menjadi kemerahan, edema dan hipertensif, jika bulibuli terisi urin akan mudah terangsang untuk segera mengeluarkan isinya dan keruh dikarenakn adanya bakteri dan protein dalam urin 1. Apakah ada hubungan antara nyeri saat BAK dengan keluhan yang dialami Ny Lani? Jelaskan? Jawab : Ada, nyeri saat BAK disebabkan karena adanya infeksi pada saluran kemih, Infeksi tersebut akan menimbulkan respon inflamasi yang kemudian menyebabkan demam, menggigil dan rasa terbakar seperti yang dirasakan Ny.Lani. Dengan kata lain nyeri BAK adalah salah satu respon tubuh yang diakibatkan oleh ISK diikuti dengan respon tubuh lainnya yaitu demam, menggigil, dan rasa terbakar. 1. Faktor-faktor yang dapat menyebabkan nyeri pada saat BAK ? - Bakteri E. Coli - Proteus, Staphylococ dan pesudomonas Faktor-faktor Predisposisi: - Obstruksi aliran kemih - Jenis kelamin - Umur Prevalensi ISK yang tinggi pada usia lanjut antara lain disebabkan karena: o o o o o o
Sisa urin dalam kandung kemih meningkat akibat pengosongan kandung kemih kurang efektif. Mobilitas menurun. Pada usia lanjut nutrisi sering kurang baik. Sistem imunitas menurun, baik seluler maupun humoral. Adanya hambatan pada aliran urin. Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat. - Peralatan kedokteran - Kandung kemih Neurogenik - Penyakit ginjal - Penyakit metabolik
1. 2. Sejak sehari yang lalu pasien mengeluh nyeri pada pinggang kiri, BAB normal 1. Mengapa Ny. Lani mengalami nyeri pinggang sebelah kiri ? Jawab : Hal ini menunjukkan bahwa telah terjadi perluasan infeksi ke Saluran Kemih atas. Sedangkan BAB Normal menunjukkan bahwaà Tidak ada infeksi yang terjadi pada saluran cerna 1. Penyakit apa saja dapat dimanifestasi dengan nyeri pinggang sebelah kiri? Jawab : 1. Kelinan pada ginjal o Batu ginjal o Perdarahan ginjal akibat trauma o Pielonefritis 1. Kondisi kehamilan 2. Masalah pada organ reproduksi/peranakan o Kista ovarium o Endometriosis o Tumorjinak rahim 1. Tumor lokal pada pinggang ataupun tumor yang bermetastase ke tulang pinggang 2. Kondisi tulang dan sendi o Degeneratif ( osteoporosis) o Redikulopaty lumbar (iritasi saraf akibat rusaknya diskus antar tulang belakang 1. 3. Vital sign: HR 108 kali/menit, RR: 22 kali/menit, T: 38,5 C, pemeriksaan fisik ditemukan: nyeri tekan supra pubik(+), nyeri ketok CVA kiri(+), genitalia: dalam batas normal 1. Bagaimana interpretasi Vital Sign? Jawab : HR 108x/mnt
Normal : 60-100x/mnt
Takikardi
RR 22x/mnt
Normal : 14-20x/mnt
Takipneu
T 38,5 C
Normal : 36,6-37,2 C
Hipertermi
1. Mengapa HR dan suhu meningkat ? Jawab :
HR meningkat karena peningkatan metabolisme tubuh yang disebabkan oleh infeksi sehingga tubuh merespon untuk meningkatkan denyut jantung Suhu meningkat karena tubuh terpajan infeksi 1. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik ? Jawab : Nyeri supra pubik (+) à Overdistensi Vesika Urinaria, dan Inflamasi pada Vesika Urinaria Nyeri Ketok CVA (+) à Pembesaran ginjal karena hidronefrosis tumor ginjal, Infeksi Ginjal 1. Mengapa nyeri tekan supra pubik (+) ? Jawab : Nyeri ketok suprapubik (+): nyeri ini terjadi akibat overdistensi buli-buli yang mengalami retensi urin atau terdapat inflamasi pada buli-buli (sistitis interstisial, tuberculosis atau sistosomiasis) 1. Mengapa nyeri ketok CVA kiri (+) ? Jawab : CVA adalah salah satu dari dua sudut yang menguraikan ruang atas ginjal. Sudut dibentuk oleh kurva lateral dan ke bawah dari tulang rusuk terendah dan kolom vertikal dari tulang belakang itu sendiri. Nyeri ketok CVA saat perkusi adalah umum ditemukan pada pielonefritis dan infeksi lain dari ginjal dan struktur lain yang berdekatan o
one of two angles that outline a space over the kidneys. The angle is formed by the lateral and downward curve of the lowest rib and the vertical column of the spine itself. CVA tenderness to percussion is a common finding in pyelonephritis and other infections of the kidney and adjacent structures. Nyeri ketok CVA (+) pada Ny.Lani kemungkinan disebabkan oleh infeksi yang sudah terjadi di parenkim ginjal yang sebelumnya infeksi tersebut hanya sebatas ISK bagian bawah. Karena mikroorganisme penyebab ISK akan terus berkembang dan berjalan ke atas (ascending) bila tidak diatasi dengan baik. Gambar 1. (1) Kolonisasi kuman di sekitar uretra, (2) masuknya kuman melalui uretra ke bulibuli, (3) penempelan kuman pada dinding buli-buli, (4) masuknya kuman melalui ureter ke ginjal.
1. 4. laboratorium: pemeriksaan darah rutin: Hb: 11 g/dl, leukosit 12.000, trombosit 200.000, Ht: 38 %. Pemeriksaan urin rutin warna: kuning muda, keruh, pH: 7, protein(+), nitrat(++), sedimen:leukosit 100/LPB, eritrosit:1-2/LPB, sel epitel: 10-13/LPB, kristal(-), silinder(-) 1. Bagaimana interpretasi pemeriksaan laboratorium ? Jawab : Pada scenario
Interpretasi
Hemoglobin
Wanita dewasa: 11,5-16,5 gr%
11 gr%
Menurun
Leukosit
4000-11.000/mm3
12.000/mm3
Meningkat
Trombosit
150.000 – 450.000
200.000
Normal
Pem. Labor
Nomal Laki-laki dewasa: 12,5-18,5 gr%
Laki-laki : 47 ± 7% Hematokrit
Wanita : 42 ± 5%
38 %.
Normal
Sedimen Eritrosit
1-3 sel /LPB (2500/ ml urin)
1-2 /LPB
Normal
100 /LPB
Meningkat
Laki-laki : < 5 sel/ LPB (3000 ml) Sedimen leukosit
Wanita: < 15 / LPB
Urin rutin
Warna : Kuning muda-tua tergantung diuresis dan zat pelarut dalam urin
warna: kuning muda, keruh
Abnormal
Ph
4,8 – 8,0
7
Normal
(+) Kekeruhan minimal 10-50 mg% (++) Keruh nyata, butiran halus 50200 mg% (+++) Gumpalan nyata >200-500 mg%
(-) jernih
(++++) Gumpalan besar, mengendap >500 mg%
Nitrat
(-)
nitrat (++),
Bakteri batang penghasilpereduksi nitrit/nitrat.
Sel epitel
1-2 Sel epitel/LPB
10-13 Sel epitel/LPB
Meningkat
protein: (+) Protein
1. Mengapa leukosit menigkat ? leukosit meningkat dikarenakan adnya infeksi sehing leukosit d keluarkan banyak untuk mempertahan kan tubuh dengan memfagosit fagosit bakteri yang ad d dalam tubuh
leukosit meningkat menandakan adanya infeksi virus atau bakteri. 1. Mengapa warna urine kuning keruh ? Jawab : Keruh à Adanya infeksi bakteri yang merusak sel epitel danmenunjukkan adanya kerusakan pada bagian glomerulus dan tubulus ginjal yang berfungsi sebagai filtrasi. 1. Apa makna klinis dari protein (+) ? Jawab : Proteinuria adalah adanya protein di dalam urin yang melebihi nilai normal yaitu lebih dari 150 mg/24 jam atau pada anak-anak lebih dari 140 mg/m. Proteinuria dapat meningkat melalui salah satu cara seperti dibawah ini: 1. Perubahan permeabilitas glomerulus yang mengikuti peningkatan filtrasi dari protein plasma normal teruratama albumin 2. Kegagalan tubulus mereabsobsi sejumlah kecil protein yang normal difiltrasi 3. Filtrasi glomerulus dari sirkulasi abnormal, low molecular Weight Protein (LMWP) dalam jumlah melebihi kapasisitas reabsorbsi tubulus 4. Sekresi yang meningkat dari makuloprotein uroepitel dan sekresi IgA (Imunoglobulin A) dalam respons untuk inflamasi Proteinuria merupakan manifestasi besar penyakit ginjal dan merupakan indikator perburukan fungsi ginjal.
1. Apa makna klinis dari nitrat (++) ? Jawab : Karena dalam pemeriksaan labor seabagai pemeriksaan penunjang pada penyakit ginjal. Dasar tes ini adalah bakteri yang dapat mengubah nitrat menjadi nitrit melalui enzim reduktase nitrat. Enzim ini banyak pada bakteri gram negative dan tidak ada pada abkteri jenis pseudomonas, staphylococcus albus dan enterococcus. 1. 5. Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal. Apa yang terjadi dengan Ny. Lani? Bagaimana penetalaksanaannya ? 1. Apa saja pemeriksaan penunjang? Jawab : o
Pemeriksaan urin segar tanpa putar, kultur urin untuk mencari kuman penyebab dan sensitivitas kuman terhadap antibiotic yang akan diberikan, serta jumlah kuman/mL urin.
o
o
intravenous Urografi (IVU) à merupakan foto yang dapat menggambarkan keadaan system urinaria melalui bahan kontras radio-opak. Pencitraan ini dapat menunjukkan adanya kelainan antomi dan kelainan fungsi ginjal dan saluran kemih. Ultrasonografi (USG) à banyak dipakai untuk mencari kelainan-kelainan pada ginjal, buli-buli, prostat, testis dan pemeriksaan pada kasus keganasan.
1. Apa saja DD dari penyakit Ny Lani ? Jawab : -
Radang genitalia eksterna8 Vulvitis
-
Vaginitis
-
Sistitis
-
PNA
-
Sindrome Urethra
-
Peritonitis
-
Gonore
1. Apa yang terjadi pada Ny. Lani? Jawab : ISK bawah (Cystitis) suspect Pyelonephritis 1. Bagaimana tatalaksana ? Jawab : Infeksi saluran kemih (ISK) bawah Pada uncolpicated sistitis cukup diberikan terapi dengan antimikroba dosis tunggal atau jangka pendek(1-3) hari. Tetapi jika hal ini tidak memungkinkan maka dipilih antimikroba yang cukup sensitive terhadap kuman E. Coli antara lain : nitrofurantoin, trimetroprim-sulfametoksazol, atau ampisilin. Kadang-kadang diperlukan obat golongan atikolinergik seperti propantheline bromideuntuk mencegah hiperiritabilitas vesica urinaria dan fenazopiridin hidrokloridasebagai antiseptic pada saluran kemih Hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48 jam dengan antibiotik tunggal : seperti ampisilin 3 gram, trimetoprin 200 mg
Infeksi berulang: o o
Disertai faktor predisposisi.terapi antimikroba yang intensif diikuti koreksi faktor resiko Tanpa faktor predisposisi - asupan cairan banyak - Cuci setelah senggama diikuti terapi antimikroba takaran tunggal (trimetoprim 200 mg)
o
Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan
Infeksi saluran kemih (ISK ) atas Pielonefritis akut.Umumnya pasien dengan piolefritis akut memerlukan rawat inap untuk memelihara satus hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling sedikit 48 jam. Indikasi rawat inap Indikasi rawat inap pasien dengan pielonefritis akut o
· Kegagalan mempertahankan hidrasi normal atau toleransi terhadap antibiotika oral · Pasien sakit berat atau debilitaasi · Terapi antiboitik aral selama rawat jalan mengalami gangguan · Diperluakn investigasi lanjutan · Faktor predisposisi untuk ISK tipe berkomplikasi · Komorbiditas seperti kehamilan , diabetes melitus, usia lanjut
The infectious disease society of america menganjurkan satu dari tiga alternatif terapi antibiotik IV sebagai terapi awal selama 48 – 72 jam sebelum di ketahui MO sebagai penyebabnya : o o o
Fluorokuinolon Amiglikosida dengan atau tanpa ampisilin Sefalosporin dengan spejtrum luas dengan atau tanpa amonoglikosida
1. Bagaimana komplikasi ? Jawab : Komplikasi Isk tergantung dari tipe yaitu ISK tipe sederhana (uncomplicated)dan tipe berkomplikasi (complicated).
o
a) ISK sederhana (uncomplicated). Isk akut tipe sederhana (sistitis) yaitu non obstruksi atau bukan perempuan hamil merupakan penyakit ringan (self limited disease) dan tidak menyebabkan akibat lanjut jangka lama. b) ISK tipe berkomplikasi (complicated) ISK selama kehamilan. ISK selama kehamilan dari umur kehamilan; Tabel 1. Morbiditas ISK selama Kehamilan
Kondisi
Risiko potensial
Pielonefritis Bayi Prematur Basiluria Asimtomatik tidak diobati
Anemia Pregnancy-incuded hypertension Bayi mengalami retardasi mental Pertumbuhan bayi lambat Cerebral plasy
ISK trimester III
o
Fetal death
ISK pada Diabetes melitus. Komplikasi emphysematous cystitis, pielonefritis yang terkait spesies kandida dan infeksi Gramnegatif lainnya dapat dijumpai pada DM. Komplikasi ISK pada Ny. Lani termasuk dalam ISK tipe sederhana (uncomplicated). Selain itu, Basiuluria asimtomatik (BAS) merupakan risiko untuk polinefritis diikuti penurunan laju filtrasi glomerulus (LGF).
1. Bagaimana prognosis ? Jawab : Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad fungsionam: dubia ad bonam
1 minggu yang lalu : Nyeri BAK
o
-
Demam dan Menggigil
-
Rasa terbakar pada perut bawah
-
Berkemih sedikit-sedikit dan sering serta keruh
1 hari yang lalu : Nyeri BAK -
Nyeri pinggang kiri
Vital sign : o o o o o
Hr: 108 kali/menit, RR: 22 kali/menit T: 38,5 ºC, Nyeri tekan supra pubik (+), Nyeri ketok CVA kiri (+)
o
Pemeriksaan darah rutin: leukosit: 12.000,
o
Pemeriksaan urin rutin: Warna: kuning muda, keruh, -
Ph: 7,
-
Protein: (+),
-
Nitrat (++),
-
Sedimen: leukosit: 100 /LPB,
-
Sel epitel: 10-13/ LPB, kristal: -, silinder: -.
Hipotesis Ny. Lani mengalami pyelonefritis akut Sintesis
Ny. Lani 33 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan nyeri BAK sejak seminggu yang lalu. Dari hasil anamnesis ini, ada beberapa hal yang dapat dipikirkan oleh dokter, diantaranya. Ny. Lani adalah seorang wanita, dengan keluhan nyeri ketika BAK. Nyeri saat BAK ini dapat disebabkan infeksi pada saluran kemih. Sebelum membahas tentang kondisi patologis Ny. Lani, maka perlu diketahui terlebih dahulu tantang anatomi dari saluran kemih. Saluran kemih atau yang dikenal sebagai tractus urinarius secara anatomi terdiri dari 4 organ atau bagian yang letaknya paling atas/cranial hingga yang terletak paling bawah /caudalyaitu : 1. 1. Ginjal Berfungsi untuk menyaring darah dan membentuk urin. 1. 2. Ureter Berfungsi untuk mengalirkan urin dari ginjal menuju buli-buli/kandung kemih 1. 3. Vesica urinaria/kandung kemih Berfungsi untuk menampung urin sementara, kemudian berfungsi untuk mengeluarkan urin. 1. 4. Uretra Berfungsi sebagai saluran akhir tempat keluarnya urin. Struktur anatomi dari organ tersebut terlihat dalam gambaran anatomi berikut ini: Gambar 1. Anatomi tractus urinarius wanita(Guyton, 2008) Urin yang dibentuk oleh ginjal berasal dari darah yang mengalir ke dalam ginjal. Mekanisme keseimbangan antara masukan (input) cairan dan keluaran (output) oleh ginjal berupa urin ini disebut sebagai suatu mekanisme hemodinamikcairan. Makanisme pembentukan urin terjadi di dalam ginjal. Ginjal terdiri dari sekitar 2 juta nephron yaitu unit fungsional dari ginjal. Tiap nephron terdiri dari :Kapsula bowman’s bentuk spheris menutupi glomerulus.Kaps.bowman’s danglomerulus secara histologis disebut renal korpuculum/malphigian corpuscle. Komponen nefron yang kedua adalah tubulus kontortus proksimal, ketiga adalah Loop’s of henle yang kemudian dibedakan menjadi loop henle segmen tebal dan segmen tipis. Yang terakhir adalah tubulus kontortus distalis. Pada glomerulus akan terjadi filtrasi darah menghasilkan urin primer, kemudian akan mengalami reabsorbsi pada tubulus proksimal disertai dengan sekresi dari pembuluh darah di sekitar tubulus pproksimal. Selanjutnya urin primer ini akan mengalami pengenceran atau pengentalan pada loop of henle yaitu suatu tabung yang sangat sensitive dan permeable terhadap air karena hanya dilapisi oleh satu lapis sel endotel. Selanjutnya urin ini akan menjadi urin sekunder untuk berikutnya menuju tubulus distal, pada daerah ini, urin akan mengalami proses reabsorbsi dan sekresi terhadap elektrolit dan air. Sehingga menghasilkan urin yang sebenarnya. Yang mengalir kedalam tubulus kolectivus. Untuk
berkumpul di dalam kandung kemih. Penjelasan lebih rinci tentang kandungan urin, elektrolit dan komponen lain yang di filtrasi, reabsorbsi, disekresi dan dieksresikan akan dijelaskan dalam gambar berikut ini.
Gambar 2. Mekanisme filtrasi, reabsorbsi, sekresi, dan eksresi pada nefron ginjal(Guyton, 2008) Gambar 3. Kandungan komponen pembentukan urin(Guyton, 2008) Setelah memahami tentang mekanisme terbentuknya urin dalam 1 komponen nefron tersebut di atas, maka penjelasan selanjutnya adalah mengenai fisiologi miksi atau berkemih. Yang akan dijelaskan berikut ini: Pengendalian kandung kemih dan pengeluaran air kemih merupakan proses yang sangat kompleks dan melibatkan persyarafan antara lain:
1. Medulla spinalis System saraf simpatis kandung kemih berasal dari medulla spinalis segmen sakralis II-IV yang keluar sebagai pleksus pelvikus dan pleksus sakralia dan menuju kandung kemih sebagai N. pudendus. Perangsangan system saraf parasimpatis ini akan menyebabkan kontraksi m. detrusor dan sedikit dilatasi m. sfingter internum kandung kemih. Saraf simpatis kandung kemih berasal dari medula spinalis segmen thoracal X-lumbal I, yang keluar melalui pleksus hipogastrikus menuju kandung kemih. Reseptor system simpatis terdiri dari alfa (α) dan beta (β). Rersptor α terutama terletak di bagian leher kandung kemih dan otot polos di sekitar pangkalurethra. Perangsang pada reseptor α akan menyebabkan kontraksi bagian bawah kandung kemih. Sehingga menghambat pengosongan kandung kemih. Inhibisi reseptor α akan menyebabkan relaksasi leher kandung kemih dan bagian proksimal urethra sehingga terjadi miksi. Reseptor β terutama terletak di bagian korpus kandung kemih. Perangsangan reseptor β mengakibatkan relaksasi otot-otot detrusor, sehingga terjadi penampungan air kemih dan inhibisi reseptor β mengakibatkan kontraksi ototdetrusor dan peningkatan tekanan di dalam kandung kemih diikuti dengan pengosongan kandung kemih 1. Pengaturan miksi oleh otak Pengosongan kandung kemih merupakan reflex medulla spinalis yang bersifat otomatis. Tetapi hal ini dapat dihambat atau dipermudah oleh pusat-pusat di otak. Terdapat 3 pusat yang dapat mengendalikan miksi yaitu: 1. Pusat yang menimbulkan miksi terletak di pons anterior dan hipotalamus posteror 2. Pusat inhibisi miksi terletak di otak tengah. Daerah yang meliputi ketiga tempat itu disebut pontine micturition centre.
Adapun cara pusat di otak mengatur miksi adalah sebai berikut 1. Pusat inhibisi menghambat reflex miksi dalam beberapa saat hingga kita ingin miksi 2. Pusat inhibisi akan menghambat miksi walapun telah timbul reflex miksi dengan jalan kontraksi tonus sfingtereksternum kandung kemih sampai ada tempat dan waktu yang tepat untuk miksi. 3. Bila tiba waktunya untuk miksi maka pusat-pusat ini akan: mempermudah pusat miksi di medulla spinalis sakralia untuk ememulai reflex miksi. Menghambat kontraksi otot spingter externum kandung kemih, sehingga terjadi pengeluaran air kemih. Gambar berikut adalah ringkasan dari mekanisme miksi yang normal. Gambar 4. Fisiologi miksi Mekanisme yang miksi yang fisiologis ini tidak terjadi pada Ny. Lani. Karena telah terjadi reaksi inflamasi pada vesica urinarianya, yang akan menyebabkan lapisan mukosa yaitu membrana yang membentuk lipatan pada dinding terdalamvesica urinaria yang dapat berubah ubah tergantung derajat ketegangan vesika urinaria mengalami Inflamasi selanjutnya menyebabkan dinding vesica urinaria/buli-buli menjadi kemerahan, edema dan hipertensif, jika buli-buli terisi urin akan mudah terangsang untuk segera mengeluarkan isinya; Kontraksi vesica urinaria akan menyebabkan rasa sakit/nyeri pada daerah suprapubik. Hal ini seperti yang terjadi pada Ny. Lani. Gejala ini disebut Infeksi pada saluran kemih. Infeksi saluran kemih dapat dibagi menjadi dua bagian yaitu : 1. Infeksi saluran kemih bagian atas : Pyelonefritis 2. Infeksi saluran kemih bagian bawah : Cystitis, Uretritis. Sistitis, dan Uretritis. Nyeri saat BAK dapat terjadi pada seseorang yang menderita uretritis, sedangkan nyeri setelah BAK dapat terjadi pada sististis. Untuk itu perlu ditanyakan lebih jelas lagi kapankah rasa nyeri itu muncul. Infeksi tractus urinarius adalah merupakan suatu keadaan dimana adanya suatu proses peradangan yang akut ataupun kronis dari ginjal ataupun saluran kemih yang mengenai pelvis ginjal, jaringan interstisial dan tubulus ginjal (pielonefritis), atau kandung kemih (Cystitis), dan urethra (uretritis) (Arief Mansjoer, 2000). Faktor resiko yang terdapat pada seseorang sehingga ia mudah untuk terkena infeksi saluran kemih adalah : 1. Wanita cenderung mudah terserang dibandingkan dengan laki-laki. Faktor-faktor tingkat infeksi yang tinggi terdiri dari urethra dekat kepada rektum dan kurang proteksi 2. Abnormalitas Struktural dan Fungsional, refluks urine dan peningkatan tekananhidrostatik. Contoh : strikur,anomali ketidak sempurnaan hubungan uretero vesicalis
3. Obstruksi Contoh : tumor, Hipertofi prostat, calculus, sebab-sebab iatrogenic 4. Gangguan inervasi kandung kemih Contoh : Malformasi sumsum tulang belakang kongenital, multiple sklerosis 5. Penyakit kronis Contoh : Gout, DM, hipertensi, Penyakit Sickle cell. 6. Instrumentasi Contoh : prosedur kateterisasi. 7. Penggunaan fenasetin secara terus menerus dan tidak pada tempatnya Kemudian diketahui juga dari anamnesis bahwa warna urin Ny. Lani keruh. Hal ini dikarenakan telah terjadi infeksi pada saluran urinariusnya, sehingga diperlukan analisa laboratorium terhadap kandungan urin Ny. Lani yang keruh tersebut. Gejala klinis infeksi saluran air kemih bagian bawah secara klasik yaitu nyeri bila buang air kecil (dysuria), sering buang air kecil (frequency), dan ngompol (enuresis). Gejala infeksi saluran kemih bagian bawah biasanya panas tinggi, gejala gejala sistemik, nyeri di daerah pinggang belakang. Namun demikian sulit membedakan infeksi saluran kemih bagian atas dan bagian bawah berdasarkan gejala klinis saja. Sehingga diperlukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang lanjutan. Mekanisme terjadinya infeksi saluran kemih akan sesuai dengan gejala klinis yang ditimbulkannya. Infeksi dapat terjadi melalui penyebaran hematogen (neonatus) atau secara asending (anak-anak). Faktor predisposisi infeksi adalah fimosis, alir-balik vesikoureter (refluks vesikoureter), uropati obstruktif, kelainan kongenital buli-buli atau ginjal, dan diaper rash. Patogenesis infeksi saluran kemih sangat kompleks, karena tergantung dari banyak faktor seperti faktor pejamu (host) dan faktor organismenya. Bakteri dalam urin dapat berasal dari ginjal, pielum, ureter, vesika urinaria atau dari uretra. Beberapa faktor predisposisi ISK adalah obstruksi urin, kelainan struktur, urolitiasis, benda asing, refluks atau konstipasi yang lama. Pada bayi dan anak anak biasanya bakteri berasal dari tinjanya sendiri yang menjalar secara asending. Bakteri uropatogenik yang melekat pada pada sel uroepitelial, dapat mempengaruhi kontraktilitas otot polos dinding ureter, dan menyebabkan gangguan peristaltik ureter. Melekatnya bakteri ke sel uroepitelial, dapat meningkatkan virulensi bakteri tersebut Mukosa kandung kemih dilapisi oleh glycoprotein mucin layer yang berfungsi sebagai anti bakteri. Robeknya lapisan ini dapat menyebabkan bakteri dapat melekat, membentuk koloni pada permukaan mukosa, masuk menembus epitel dan selanjutnya terjadi peradangan. Bakteri dari kandung kemih dapat naik ke ureter dan sampai ke ginjal melalui lapisan tipis cairan (films of fluid), apalagi bila ada refluks vesikoureter maupun refluks intrarenal. Bila hanya buli buli yang terinfeksi, dapat mengakibatkan iritasi dan spasme otot polos vesika urinaria, akibatnya rasa ingin miksi terus menerus (urgency) atau miksi berulang kali (frequency), sakit waktu miksi (dysuri). Mukosa vesika urinaria menjadi edema, meradang dan perdarahan (hematuria).
Infeksi ginjal dapat terjadi melalui collecting system. Pelvis dan medula ginjal dapat rusak, baik akibat infeksi maupun oleh tekanan urin akibat refluks berupa atrofi ginjal. Pada pielonefritis akut dapat ditemukan fokus infeksi dalam parenkim ginjal, ginjal dapat membengkak, infiltrasi lekosit polimorfonuklear dalam jaringan interstitial, akibatnya fungsi ginjal dapat terganggu. Pada pielonefritis kronik akibat infeksi, adanya produk bakteri atau zat mediator toksik yang dihasilkan oleh sel yang rusak, mengakibatkan parut ginjal (renal scarring). Diagnosis infeksi saluran kemih dapat ditegakkan dengan cara anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis dan pemeriksaan fisik telah dilakukan pada Ny. Lani. Adapun pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan padanya antara lain adalah : 1. Biakan air kemih : Dikatakan infeksi positif apabila : Air kemih tampung porsi tengah : biakan kuman positif dengan jumlah kuman ≥105/ml, 2 kali berturut-turut. Air kemih tampung dengan pungsi buli-buli suprapubik : setiap kuman patogen yang tumbuh pasti infeksi. Pembiakan urin melalui pungsi suprapubik digunakan sebagai gold standar. Dugaan infeksi : - Pemeriksaan air kemih : ada kuman, piuria, torak leukosit - Uji kimia : TTC, katalase, glukosuria, lekosit esterase test, nitrit test. Mencari faktor resiko infeksi saluran kemih : Pemeriksaan ultrasonografi ginjal untuk mengetahui kelainan struktur ginjal dan kandung kemih. -
Pemeriksaan Miksio Sisto Uretrografi/MSU untuk mengetahui adanya refluks.
Pemeriksaan pielografi intra vena (PIV) untuk mencari latar belakang infeksi saluran kemih dan mengetahui struktur ginjal serta saluran kemih. Setelah diagnosis ditegakkan, maka langkah berikutnya yang harus dilakukan dokter adalah mempersiapkan rencana terapi pada Ny. Lani. Tatalaksana ini harus dilakukan denagn baik untuk mendapatkan hasil yang optimal sehingga dapat mencegah terjadinya komplikasi. Ada 3 prinsip penatalaksanaan infeksi saluran air kemih : -
Memberantas infeksi
-
Menghilangkan faktor predisposisi
-
Memberantas penyulit
1. Medikamentosa Penyebab tersering ISK ialah Escherichia coli. Sebelum ada hasil biakan urin dan uji kepekaan, untuk eradikasi infeksi akut diberikan antibiotik secara empirik selama 7-10 hari. Jenis antibiotik dan dosis dapat dilihat pada lampiran jenis dan dosis antibiotik untuk terapi ISK Tabel 1: Dosis antibiotika pareneteral (A), Oral (B), Profilaksis (C)
Obat
Dosis mg/kgBB/hari
Frekuensi/ (umur bayi)
(A) Parenteral tiap 12 jam (bayi < 1 minggu)
100 Ampisilin tiap 6-8 jam (bayi > 1 minggu)
150
dibagi setiap 6jam.
Sefotaksim
tiap 12 jam (bayi < 1 minggu)
Gentamisin
5
tiap 8 jam (bayi > 1 minggu)
Seftriakson
75
sekali sehari
dibagi setiap 6 jam 150 Seftazidim
50
dibagi setiap 8 jam
5
dibagi setiap 8 jam
100
dibagi setiap 6 jam
Sefazolin
Tobramisin
Ticarsilin
(B) Oral Rawat jalan antibiotik oral (pengobatan standar) 20-40 mg/Kg/hari
q8h
50-100 mg/Kg/hari
q6h
50 mg/Kg/hari
q8h
50 mg/Kg/hari
q6-8h
4 mg/kg
q12h
6-7 mg/kg
q6h
Amoksisilin
Ampisilin
Amoksisilin-asam klafulanat
Sefaleksin
Sefiksim
Nitrofurantoin*
120-150 Sulfisoksazole* q6-8h
6-12 mg/kg Trimetoprim* q6h
Sulfametoksazole *
30-60 mg/kg
q6-8h
Tidak direkomendasikan untuk neonatus dan penderita dengan insufisiensi ginja
(C) Terapi profilaksis 1 -2 mg/kg Nitrofurantoin*
50 mg/Kg Sulfisoksazole*
2mg/Kg Trimetoprim* (1x malam hari) Sulfametoksazole
1. Bedah
30-60 mg/kg
Koreksi bedah sesuai dengan kelainan saluran kemih yang ditemukan untuk menghilangkan faktor predisposisi.. 1. Suportif Selain pemberian antibiotik, penderita ISK perlu mendapat asupan cairan cukup, perawatan higiene daerah perineum dan periuretra, pencegahan konstipasi. Lain-lain (rujukan subspesialis, rujukan spesialisasi lainnya dll). Rujukan ke Bedah Urologi sesuai dengan kelainan yang ditemukan. Rujukan ke Unit Rehabilitasi Medik untuk buli-buli neurogenik. Rujukan kepada SpA(K) bila ada faktor risiko. Tatalaksana yang telah dilakukan dokter kepada Ny. Lani membutuhan pemantauan lebih lanjut. Dalam 2 x 24 jam setelah pengobatan fase akut dimulai gejala ISK umumnya menghilang. Bila gejala belum menghilang, dipikirkan untuk mengganti antibiotik yang lain sesuai dengan uji kepekaan antibiotik. Dilakukan pemeriksaan kultur dan uji resistensi urin ulang 3 hari setelah pengobatan fase akut dihentikan, dan bila memungkinkan setelah 1 bulan dan setiap 3 bulan. Jika ada ISK berikan antibiotik sesuai hasil uji kepekaan. Bila ditemukan ada kelainan anatomik maupun fungsional yang menyebabkan obstruksi, maka setelah pengobatan fase akut selesai dilanjutkan dengan antibiotik profilaksis (lihat lampiran). Antibiotik profilaksis juga diberikan pada ISK berulang, ISK pada neonatus, dan pielonefritis akut. Pentingnya tatalaksana yang adekuat adalah untuk menghilangkan gejala, dan mencegah terjadinya komplikasi. Komplikasi yang dapat terjadi seperti :Pielonefritis berulang dapat mengakibatkan hipertensi, parut ginjal, dan gagal ginjal kronik (Pielonefritis berulang timbul karena adanya faktor predisposisi). DEFINISI Infeksi saluran kemih adalah suatu keadaan terjadinya peradangan oleh mikroorganisme pada system perkemihan. Bermacam-macam mikroorganisme dapat menyebabkan ISK. Penyebab terbanyak adalah Gram-negatif termasuk bakteri yang biasanya menghuni usus yang kemudian naik ke sistem saluran kemih. Dari gram-negatif Escherichia coli menduduki tempat teratas.Sedangkan jenis gram-positif lebih jarang sebagai penyebab ISK sedangkan enterococcusdan staphylococcus aureus sering ditemukan pada pasien dengan batu saluran kemih. Selain itu terdapat faktor predisposisi yang dapat mempermudah terjadinya ISK: 1) Bendungan aliran urin o o o
Anomali Kongenital Batu saluran kemih OKlusi ureter (sebagian atau total) 2) Refluks vesikoureter
3) o o o
o o o
o o o
o o
Urin sisa dalam buli-buli karena
Neurogenic bladder Struktur uretra Hipertrofi prostat 4) Gangguan metabolic Hiperkalsemia Hipokalemia Agamaglobulinemia 5) Instrumental Kateter Dilatasi uretra Sistoskopi 6) Kehamilan Faktor statis dan bendungan pH urin yang tinggi sehingga mempermudah pertumbuhan kuman
Klasifikasi dari ISK adalah sebagai berikut: o
Infeksi Saluran kemih bawah Presentasi Klinis ISK bawah tergantung dari gender è Perempuan -
Sistitis. Sistitis adalah presentasi kilnis infeksi kandung kemih disertai bakteriuria bermakna
- Sindroma Uretra Akut (SUA). SUA adalah presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan MO (steril), sering dinamakan sistitis bakterialis. è Laki-laki Presentasi klinis ISK bawah pada laki-laki mungkin sistitis, prostatitis, epidimidis, dan uretritis o
Infeksi Saluran Kemih atas è Pielonefritis Akut (PNA) adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan oleh infeksi bakteri è Pielonefritis Kronik (PNK) mungkin akibat dari infeksi bakteri
berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih dan refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai PNK yang spesifik. Sistitis akut adalah inflamasi akut pada mukosa buli-buli yang sering disebabkan oleh proses infeksi oleh bacteria. Mikroorganisme penyebab infeksi ini terutama adalah E.Coli, Enterococci, Proteus, dan Stafilococcus aureus yang masuk ke buli-buli terutama melalui uretra. Sistitis akut akan mudah terjadi jika pertahanan local tubuh menurun, yaitu pada DM atau trauma local minor seperti senggama. Wanita lebih sering mengalami serangan sistitis daripada pria karena uretra wanita lebih pendek daripada pria. Disamping itu getah cairan prostate pada pria mempunyai sifat bakterisidal sehingga relative tahan terhadap infeksi saluran kemih. Diperkirakan bahwa paling sedikit 1020% wanita pernah mengalami serangan sistitis selama hidupnya dan kurang lebih 5% dalam satu tahun pernah mengalami serangan ini. Beberapa DD dari sistitis akut: o o
o o o o o o
SUA (Sindroma Uretra Akut) PNA (Pielonefritis Akut) Berikut gambaran klinis dari sistitis akut: Nyeri tekan supra pubik Disuria (rasa sukar kencing serta perasaan terbakar atau panas pada saluran kencing/urethra atau di mulut luar uretra) Frekuensi akibat reaksi inflamasi pada mukosa buli-buli menyebabkan jkia buli-buli terisi urine akan mudah terangsang untuk mengeluarkan isinya Hematuria Urgensi Stranguria (perasaan susah kencing atau kencing disertai kejang otot panggul) Jarang disertai demam, mual, muntah, badan lemah, dan kondisi umum yang menurun. Jika disertai dengan demam dan nyeri pinggang perlu difikirkan adanya penjalaran infeksi ke saluran kemih bagian atas. Patogenesis Infeksi saluran kemih terjadi pada saat MO masuk ke dalam saluran kemih dan berbiak di dalam media urine dengan cara: è Ascending è Hematogen è Lymfogen è Eksogen
Gambar 1. Masuknya kuman secara ascending ke dalam saluran kemih, (1) Kolonisasi kuman di sekitar uretra, (2) masuknya kuman melalui uretra ke buli-buli, (3) penempelan kuman pada dinding buli-buli, (4) masuknya kuman melalui ureter ke ginjal.
Paling banyak adalah dengan cara ascending. Mula-mula kuman dari anal berkoloni di uvula kemudian berkoloni di vulva, preputium vagina è masuk ke kandung kemih melalui uretra yang pendek secara spontan atau mekanis (contoh: senggama, pemasangan kateter, perubahan pH dan flora vulva dalam siklus menstruasi, dan berkemih yang jarang)
ISK adalah ketidakseimbangan MO penyebab infeksi (agen) dan epitel saluran kemih (host)è pertahanan tubuh me ↓ / virulensi agen me ↑ Patogenesis ISK Ascending Flora usus Kolonisasi di perirenal & uretra akut Muncul tipe uropatogenik Sistitis Virulensi bakteri (factor agen) Barier pertahanan mukosa normal Faktor Penjamu: - memperkuat perlekatan uroepitelial - refluks vesikoureter - refluks intrarenal - obstruksi saluran kemih
- benda asing (kateter) Kerusakan membrane mukosa: - kateter - batu ginjal - BPH - struktur uretra - neoplasma Stagnasi urinemikroorganisme Kuman Uretra Erosi (integritas mukosa terganggu): - Nyeri - Disuria (perubahan pola eliminasi urin) - Hematuria(perubahan pola eliminasi urin) - Spasme ureter Pintu masuk patogen infeksi Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah sbb:
- Pemeriksaa urine rutin: urine berwarna keruh, berbau, dan pada urinalisis terdapat piuria, hematuria, dan bakteriuria - Kultur urine sangat penting untuk mengetahui jenis kuman penyebab infeksi - Jika sistitis sering mengalami kekambuhan prlu difikirkan adanya kelainan lain pada bulibuli(keganasan, urolitiasis) sehingga diperlukan pemeriksaan pencitraan (PIV, USG) atau sistoskopi
Pengobatan 3 prinsip: - Memberantas infeksi - Menghilangkan factor predisposisi - Memberantas penyulit
Reinfeksi berulang - Asupan cairan yang banyak - Cuci setelah melakukan senggama - Terapi antibiotic tunggal: o o
§ Nitrofurantoin 100 mg 2X sehari selama 7 hari § Trimetropin 160 mg/ sulfamethoxazole 800 mg 2X sehari selama 3 hari - Analgetik - Antikolinergik èPropantheline berfungsi untuk mencegah hiperiritabilitas dari buli-buli - Antiseptic èFenazopiridin hidroklorida Tujuan Pengobatan:
o o
Mencegah dan menghilangkan gejala Mencegah dan mengobati bakterimia
o
o o o o o o
Mencegah dan mengurangi resiko kerusakan jaringan ginjal yang mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang sensitive, murah, aman dengan efek samping yang minimal Pencegahan Minumlah yang cukup, hal ini untuk mengencerkan konsentrasi bakteri di dalam kandung kemih Jangan menahan kencing karena dapat meningkatkan perkembangan bakteri Pakailah celana dalam dari bahan koton untuk menjaga area tersebut kering Hindari memakai celana yang terlalu ketat yang akan membuat panas & basah/berkeringat, membuat area tersebut mudah ditumbuhi bakteri Untuk wanita cara membersihkan kemaluan mulai dari depan ke belakang, untuk mengurangi masuknya bakteri dari anus ke saluran kemih Jika masalahnya adalah diafragma kontraseps→ coba ganti yang lain Komplikasi Komplikasi ISK tergantung dari tipe yaitu ISK tipe sederhana (uncomplicated) dan tipe berkomplikasi (complicated)
1. ISK sederhana (uncomplicated). ISK akut tipe sederhana (sistitis) yaitu non-obstruksi dan bukan perempuan hamil merupakan penyakit ringan (self limited disease) dan tidak menyebabkan akibat lanjut jangka lama 2. ISK berkomplikasi (complicated) Komplikasi yang sering muncul adalah pielonefritis, hipertensi, abortus premature, hambatan pertumbuhan janin dalam kandungan, kematian janin dalm kandungan, dan anemia
Prognosis Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad fungsionam: dubia ad bonam DAFTAR PUSTAKA
1. Gunawan, Adi. Kamus Praktis Bahasa Indonesia. Surabaya : Kartika. 2003. 2. Dorland. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. Alih bahasa : Andy Setiawan et al. Jakarta : EGC. 2002. 3. Purnomo B. Basuki. Sistitis Akut. Dalam Buku Dasar-Dasar Urologi. Jakarta : Sagung Seto. 2011. Hal: 58-59, 61-62. 4. Sumadibrata, Marcellus. Pemeriksaan Abdomen Urogenital dan anorektal, Infeksi Saluran Kemih. Sudoyo, Aru W, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III, Edisi IV. Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran UI. 2007. Hal : 51-55, 553-557. 1. Guyton, A.C dan Hall, J., E.Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi 11. Jakarta : EGC. 2006 2. Sherwood, Laurele. Fisiologi manusia. Edisi 2. Jakarta : EGC. 2001
3. Anatomi dan Fisiologi Sistem Urinaria. http://www.scribd.com/doc/29570823/ANFIS-SISTIMURINARIA. Di unduh pada tanggal 31 Mei 2011. 4. Richard E. Behrman, Robert M, Kliegman, Ann M. Arvin. Diagnosis Banding ISK. A. Samik Wahab. Nelson Ilmu Kesehatan Anak. Edisi 15. Jakarta: EGC. 2000. Hal : 1866 5. Brauhard BH, Travis BL, 1983. Infection of the urinary tract. In : Kelley VC, ed. Practice of Pediatrics. Volume VIII. New York : Harper and Row Publ., 1-15. 6. Davis, Gothefors, 1984. Bacterial Infections in the Fetus and Newborn Infant. Philadelphia : WB Saunders Co., 168. 7. Hanson S, Jodal U, 1999. Urinary Tract Infection. In Barratt TM, Avner ED, Harmon WE. 4th ED. Baltimor, Maryland USA: Lippincott William & Wilkins., 835-871. 8. Hoberman A, Charron M, Hickey RW et al, 2003. Imaging studies after febrile urinary tract infection in young children. N Engl J Med ; 348 :195-202. 9. Kempe CH, Silver HK, O,Brien D, 1980. Current Pediatric Diagnosis and Treatment. 6th ed. Singapore : Maruzen Co./Lange Medical Publ., 514. 10. Lambert H, Coulthard M, 2003. The child with urinary tract infection. In : Webb NJ.A, Postlethwaite RJ ed. Clinical Paediatric Nephrology.3rd ED. Great Britain: Oxford Universsity Press., 197-225. 11. Rusdidjas, Ramayati R, 2002. Infeksi saluran kemih. In Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, Pardede SO. Buku ajar Nefrologi Anak. 2nd.Ed. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 142-163. 12. Mansjoer, Arif. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jakarta : Media Aesculapius. 2000 13. Sylvia Anderson Price, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Alih Bahasa AdiDharma, Edisi II.P: 329-330.
