LAPORAN PRAKTIKUM HEMATOLOGI KELAINAN MORFOLOGI SEL DARAH MERAH
OLEH : A.A. LIDYA NIRMALA DEWI (P07134014008) SEMESTER IV
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR JURUSAN ANALIS KESEHATAN TAHUN AKADEMIK 2015/2016
PRAKTIKUM II KELAINAN MORFOLOGI SEL DARAH MERAH
I.
TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM Untuk dapat mengetahui kelainan warna, ukuran dan bentuk eritrosit.
II.
TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS 1. Mahasiswa dapat melakukan pemeriksaan pada sediaan hapusan darah 2. Mahasiswa dapat melakukan pemeriksaan dan mengamati kelainan warna, ukuran, dan bentuk eritrosit pada sediaan hapusan darah.
III.
METODE Metode yang digunakan dalam praktikum ini adalah metode Indirect Preparat.
IV.
PRINSIP Sediaan apusan darah diamati pada lensa objektif pembesaran 100x dengan penambahan oil immersi pada counting area.
V.
DASAR TEORI A. Sel Darah Merah (Eritrosit) Eritrosit tidak mempunyai nukleus sel ataupun organela, dan tidak dianggap sebagai sel dari segi biologi. Eritrosit mengandung hemoglobin dan mengedarkan oksigen. Sel darah merah juga berperan dalam penentuan golongan darah. Orang yang kekurangan eritrosit menderita penyakit anemia. B. Kelainan Morfologi Sel Darah Merah Eritrosit normal berukuran 6-8 µm. Dalam sediaan apusan, eritrosit normal berukuran sama dengan inti limposit kecil dengan area ditengah berwarna pucat. Kelainan morfologi eritrosit berupa kelainan ukuran (size), bentuk (shape), warna (staining characteristics) dan benda-benda inklusi. a. Kelainan ukuran eritrosit : 1. Mikrositer Diameter < 7 mikron, biasa disertai dengan warna pucat (hipokromia). Sel ini dapat berasal dari fragmentasi eritrosit yang normal seperti pada anemia hemolitik, anemia megaloblastik dan dapat pula terjadi pada anemia defisiensi besi. 2. Makrositer Makrosit adalah eritrosit yang berukuran lebih dari 8 µm. Sel ini didapatkan pada anemia megaloblastik. 3. Anisositosis Anisositosis adalah suatu keadaan dimana ukuran diameter eritrosit yang terdapat di dalam suatu sediaan apusan berbeda-beda (bervariasi). Anisositosis
tidak menunjukkan suatu kelainan hematologik yang spesifik. Keadaan ini ditandai dengan adanya eritrosit dengan ukuran yang tidak sama besar dalam sediaan apus darah tepi. Anisositosis jelas terlihat pada anemia mikrositik yang ada bersamaan dengan anemia makrositik seperti pada anemia gizi. ( Arjatmo Tjokronegoro dan Hendra Utama, 1996 ) b. Kelainan bentuk eritrosit : 1. Ovalosit Ovalosit adalah eritrosit yang berbentuk lonjong. Dapat dilihat pada ovalositosis herediter. 2. Sperosit Sperosit adalah eritrosit yang berbentuk lebih bulat, lebih kecil dan lebih tebal dari eritrosit normal. 3. Schitosit atau fragmentosit Sel ini merupakan pecahan eritrosit. 4. Sel target atau leptosit atau sel sasaran Eritrosit yang mempunyai masa kemerahan di bagian tengahnya, disebut juga sebagai sel sasaran. 5. Sel sabit atau sickle cell Sel seperti ini didapatkan pada penyakit sel sabit yang homozigot (SS). Sickle cell adalah eritrosit yang bentuknya seperti bulan sabit atau clurit cell. 6. Krenasi Krenasi sel adalah eritrosit yang kelihatan dengan dinding “bergerigi” karena adanya tonjolan-tonjolan sitoplasma yang tumpul dan tersebar merata di permukaan sel, umumnya terjadi karena kesalahan teknik dalam pembuatan sediaan apusan. Sel seperti ini merupakan artefak, dapat dijumpai dalam sediaan apus darah tepi yang telah disimpan 1 malam pada suhu 20°C atau eritrosit yang berasal dari “washed packed cell”. 7. Sel Burr Sel ini adalah eritrosit yang kecil atau fragmentosit yang mempunyai duri satu atau lebih pada permukaan eritrosit yang tumpul dan teratur. 8. Akantosit Sel ini disebabkan oleh metabolisme fosfolipid dari membran eritrosit. Pada keadaan ini tepi eritrosit mempunyai tonjolan-tonjolan berupa duri yang runcing dan tersebar tidak merata di permukaan sel. 9. Tear drop cells Eritrosit yang mempunyi bentuk seperti tetesan air mata.
10. Poikilositosis Poikilositosis adalah istilah yang menunjukkan bentuk eritrosit yang bermacammacam dalam sediaan apus darah tepi. 11. Rouleaux atau auto aglutinasi Reuleaux tersusun dari 3-5 eritrosit yang membentuk barisan sedangkan auto aglutinasi adalah keadaan dimana eritrosit bergumpal. ( Arjatmo Tjokronegoro dan Hendra Utama, 1996 )
c. Kelainan warna eritrosit : 1. Hipokrom Eritrosit yang tampak pucat. Eritrosit hipokrom disebabkan kadar hemoglobin dalam eritrosit berkurang. 2. Hiperkrom Hiperkrom adalah eritrosit yang tampak lebih merah/gelap dari warna normal. Keadaan ini kurang mempunyai arti penting karena dapat disebabkan oleh penebalan membrane sel dan bukan karena naiknya Hb (oversaturation). Kejenuhan Hb yang berlebihan tidak dapat terjadi pada eritrosit normal sehingga true hypercromia tidak dapat terbentuk. 3. Polikromasia Polikromasia adalah keadaan dimana terdapat bebrapa warna di dalam sebuah lapangan sediaan apus. Misalnya ditemukan basofilik dan asidofilik dengan kwantum berbeda –beda karena ada penambahan retikulosit dan defek maturasi eritrosit. Dapat ditemukan pada keadaan eritropoesis yang aktif misalnya anemia pasca perdarahan dan anemia hemolitik. Juga dapat ditemukan pada gangguan eritropoesis seperti mielosklerosis dan hemopoesis ekstrameduler. d. Benda-Benda Inklusi dalam Eristrosit : 1. Benda Howell Jolly Benda howell jolly adalah sisa inti eritrosit. 2. Parasit malaria 3. Titik basofil Terdapatnya titik biru yang difus dalam eritrosit dikenal sebagai titik basofil atau basophilic stippling. Titik-titik basofil ini tidak dapat dijumpai dalam sdiaan apus darah EDTA. ( Arjatmo Tjokronegoro dan Hendra Utama, 1996 ) 4. Eritrosit berinti
VI.
ALAT DAN BAHAN a. Alat - Mikroskop Binokuler b. Bahan - Preparat apusan darah - Oil immerse - Tissue lensa
VII.
CARA KERJA 1, Alat dan bahan disiapkan 2. Mikroskop disetting 3. Preparat diletakkan di meja mikroskop 4. Lensa objektif diarahkan ke pembesaran 10x untuk mencari lapang pandang 5. Preparat ditetesi oil imersi, lalu pembesaran lensa objektif diubah ke 100x 6. Diamati kelainan warna, ukuran, dan bentuk eritrosit yang ada
VIII. HASIL PENGAMATAN a. Pengamatan Kelainan Warna Pada Eritosit Gambar
Keterangan Kode preparat : 460
Eritrosit Hipokrom
Eritrosit Normokrom
Lapang Pandang IX
Eritrosit Hiperkrom
Lapang Pandang X b. Pengamatan Kelainan Ukuran Pada Eritrosit Gambar
Keterangan Kode preparat : 460
Limfosit matur Eritrosit makrositer
Eritrosit mikrositer Eritrosit normositer
Lapang Pandang I
Eritrosit makrositer
Eritrosit mikrositer
Eritrosit normositer
Lapang Pandang II Eritrosit makrositer Limfosit Eritrosit Eritrosit
Lapang Pandang IV c. Pengamatan Kelainan Bentuk Pada Eritrosit (Poikilositosis) Gambar
Keterangan Kode preparat : 460
Sferosit
Burr Cell
Hellment Cell
Lapang Pandang I Akantosit Ovalosit
Burr Cell
Lapang Pandang II
Teardrop Cell Rouleaux
Target Cell
Lapang Pandang III
Stomatosi t Rouleau x
Lapang Pandang IV Rouleaux
Ovalosit
Burr Cell
Lapang Pandang VI Burr Cell
Stomatosit
Ovalosit
IX.
Lapang Pandang VII PEMBAHASAN Penilaian elemen seluler darah secara cermat merupakan langkah awal di dalam menentukan fungsi hematologik dan diagnosis penyakit. Pemeriksaan darah dapat
memberikan informasi diagnostik dan memungkinkan untuk melakukan diagnosis banding sehingga membantu di dalam melakukan pemilihan tes yang lebih spesifik. Oleh karena itu, pemeriksaan morfologi sel darah dan kuantifikasi setiap elemen sangat diperlukan. Elemen seluler darah yang merupakan penilaiaan secara morfologik adalah eritrosit, leukosit dan trombosit. Dalam praktikum ini dilakukan pengamatan pada kelainan morfologi eritrosit. Eritrosit merupakan sel terbanyak yang ditemukan di dalam darah dan diperlukan untuk respirasi jaringan. Eritrosit matang tidak mempunyai inti dan didalamnya terdapat hemoglobin (Hb) yaitu suatu protein yang mengandung Fe yang berfungsi untuk transport oksigen dan karbondioksida. Eritrosit atau sering disebut sel darah merah merupakan sel yang berbentuk bikonkaf dengan jumlah: 4,5-6.100.000 per mikro liter, berat jenis 1,090 dengan pH 7,33-7,51 (rata- rata 7,4). Komposisi eritrosit terdiri dari 60% air, 28% hemoglobin yang terdiri dari pigmen darah, sarana transport O 2, 96% rantai globin dan 4% heme, 7% lemak serta sisa yang ada merupakan karbohidrat, elektrolit, enzim, metabolit. Jumlah eritrosit dalam darah ditentukan oleh : 1.Umur eritrosit dalam aliran darah 2.Jumlah eritrosit yang hilang waktu perdarahan 3.Jumlah eritrosit yang dihasilkan oleh sumsum tulang Dalam keadaan patologis tertentu seperti anemia, tidak hanya jumlah eritrosit atau hemoglobin yang berkurang namun juga dapat ditemukan berbagai kelainan morfologi eritrosit, baik kelainan pada warna, ukuran maupun bentuk eritrosit. Pada sampel dengan kode 460 ini ditemukan beberapa kelainan setelah diamati sebanyak 10 lapang pandang, antara lain : Jenis Kelainan Kelainan Warna Kelainan Ukuran Kelainan Bentuk
Hasil Yang Ditemukan Dalam 10 LP ditemukan dominan Hipokrom Dalam 10 LP ditemukan dominan Mikrositer Dalam 10 LP ditemukan beberapa kelainan bentuk eritrosit : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Sferosit Burr Cell Helment Cell Akantosit Ovalosit Teardrop Cell
7. Target Cell 8. Stomatosit 9. Rouleaux Berdasarkan hasil diatas dapat disimpulkan bahwa preparat dengan kode 460 memiliki gambaran darah tepi eritrosit : Anisositosis, Mikrositer, Sferosit, Burr Cell, Helment Cell, Ovalosit, Teardrop Cell, Target Cell, Stomatosit, Rouleaux, Hipokromik, Polikromasi. Kelainan warna hipokrom pada eritrosit adalah suatu keadaan dimana konsentrasi Hb kurang dari normal sehingga sentral akromia atau sentral palor melebar (>1/2 sel). Pada hipokromia yang berat lingkaran tepi sel sangat tipis disebut dengan eritrosit berbentuk cincin (anulosit). Hipokromia ditemukan pada:
Anemia defesiensi fe Anemia sideroblastik Penyakit menahun (misalnya Gagal ginjal kronik) Talasemia Hemoglobinopati (C dan E)
Kelainan ukuran mikrositer merupakan keadaan eritrosit dengan diameter rata-rata < 7 mikron. Kelainan ini dapat terjadi pada semua keadaan dimana terdapat gangguan pembentukan hemoglobin, seperti :
Gangguan absorpsi, penggunaan atau pelepasan zat besi Anemia defisiensi besi Anemia sideroblastik Kelainan bentuk yang ditemukan pada sampel preparat kode 460 pada 10 lapang
pandang berjumlah 9 macam bentuk, antara lain : 1. Sferosit Sferosit cell berbentuk seperti bola, dimana ukurannya lebih kecil dari eritrosit normal, tidak ada daerah pucat atau sentral palor pada bagian tengahnya. Sferosit terjadi akibat kelainan atau kerusakan membran eritrosit baik kongenital maupun didapat. Sferosit dapat ditemukan pada: Sferositosis herediter Luka bakar
Anemia hemolitik 2. Burr Cell Burr cell merupakan eritrosit dengan tonjolan sitoplasma yang lebih banyak ( 10 – 30 buah), berukuran sama, jarak antara tonjolan satu dengan lainnya sama, dan tersebar merata pada permukaan sel. Kelainan ini terjadi akibat mekanisme fragmentasi, dapat ditemukan pada : Penyakit ginjal menahun (uremia) Karsinoma lambung Hepatitis ‘Bleeding peptic ulcer’ ‘Pyruvate kinase deficiency’ Sirosis hepatic Anemia hemolitik 3. Helment Cell Helment cell merupakan ritrosit yang berbentuk seperti helm. Terjadi akibat mekanisme fragmentasi. Dapat dijumpai pada: Emboli paru Metaplasia meiloid
4. Akantosit Merupakan eritrosit yang memiliki 3-12 duri dengan ujung tumpul dan tidak sama panjang. Dapat dijumpai pada : Abetalipoproteinemia congenital Penyakit hati kronik Hipotiroidisme Defisiensi vitamin E 5. Ovalosit Bentuk sangat bervariasi seperti oval, pensil dan cerutu dengan konsentrasi Hb umumnya tidak menunjukkan hipokromik. Hb berkumpil pada kedua kutub sel. Ditemukan pada: Elliptositosis herediter ( 90 – 95% eritrosit berbentuk ellips) Anemia megaloblastik dan anemia hipokromik (gambaran elliptosit tidak > 10 %) Elliptositosis dapat menyolok pada mielosklerosis 6. Teardrop Cell Eritrosit memperlihatkan tonjolan plasma yang mirip ekor sehingga seperti tetes air mata atau buah pir. Ditemukan pada: Anemia megaloblastik
Myelofibrosis Hemopoesis ekstramedullar Kadang-kadang pada talasemia Metaplasia meiloid 7. Target Cell Merupakan eritrosit yang berbentuk seperti lonceng, dimana pada bagian tengah dari sentral palor terdapat bagian yang lebih gelap atau merah. Dapat terjadi pada : Peningkatan kadar kolesterol dan fosfolipid pada membrane eritrosit misalnya pada penyakit hati kronik Talasemia Hemoglobinopati Pasca splenektomi 8. Stomatosit Eritrosit dengan sentral akromia tidak berbentuk lingkaran tetapi memanjang seperti celah bibir mulut. Jumlahnya biasanya sedikit, apabila jumlahnya banyak disebut stomatositosis. Ditemukan pada: Stomasitosis herediter Keracunan timah Alkoholisme akut Penyakit hati menahun Talasemia Anemia hemolitik 9. Rouleaux Merupakan suatu eritrosit yang kelihatn tersusun seperti mata uang logam, oleh karena peninggian kadar hemoglobin yang normal, karena artefak. Harus dibedakan dari aglutinasi yang dijumpai pada AIHA. Ditemukan pada: Multiple myeloma Makroglobulonemia
Gambaran sediaan hapusan darah tepi biasa digunakan dalam mengklasifikasikan anemia. Penyebab anemia dapat diklasifikasikan berdasarkan ukuran sel darah merah pada apusan darah tepi dan parameter automatic cell counter. Sel darah merah normal mempunyai volume 80-96 femtoliter (1 fL = 10-15 liter) dengan diameter kira-kira 7-8 micron, sama dengan inti limfosit kecil. Sel darah merah yang berukuran lebih besar dari inti limfosit kecil pada apus darah tepi disebut makrositik. Sel darah merah yang berukuran lebih kecil dari inti limfosit kecil disebut mikrositik. Automatic cell counter
memperkirakan volume sel darah merah dengan sampel jutaan sel darah merah dengan mengeluarkan angka mean corpuscular volume (MCV) dan angka dispersi mean tersebut. Angka dispersi tersebut merupakan koefisien variasi volume sel darah merah atau RBC distribution width (RDW). RDW normal berkisar antara 11,5-14,5%. Peningkatan RDW menunjukkan adanya variasi ukuran sel. Berdasarkan pendekatan morfologi, anemia diklasifikasikan menjadi: • Anemia makrositik • Anemia mikrositik • Anemia normositik Pada praktikum ini didapatkan kesimpulan gambaran hapusan darah tepi probandus dengan preparat kode 460 adalah mikrositik hipokrom. Dimana diduga probandus mengalami anemia mikrositik hipokrom. Anemia mikrositik merupakan anemia dengan karakteristik sel darah merah yang kecil (MCV kurang dari 80 fL). Anemia mikrositik biasanya disertai penurunan hemoglobin dalam eritrosit. Dengan penurunan MCH ( mean concentration hemoglobin) dan MCV, akan didapatkan gambaran mikrositik hipokrom pada apusan darah tepi. Penyebab anemia mikrositik hipokrom : • Berkurangnya Fe: anemia defisiensi Fe, anemia penyakit kronis/anemia inflamasi, defisiensi tembaga. • Berkurangnya sintesis heme: keracunan logam, anemia sideroblastik kongenital dan didapat. • Berkurangnya sintesis globin: talasemia dan hemoglobinopati. Dalam mendiagnosis suatu anemia tidak cukup hanya dengan evaluasi gambaran hapusan darah tepi probandus, melainkan harus dikonfirmasi juga dengan alat pemeriksaan darah lengkap hematology analyzer untuk mengetahui hasil MCV dan MCH. Hasil MCV akan berkolerasi dengan ukuran eritrosit dan MCH berkolerasi dengan warna eritrosit. Ada banyak hal yang harus diperhatikan dalam pemeriksaan gambaran sel darah tepi salah satunya adalah pengecatan. Syarat agar evaluasi morfologi sel darah dapat dilakukan dengan baik adalah sediaan apus (preparat) harus baik. Morfologi dan pewarnaan yang optimal dapat
diperoleh dari sampel darah yang tanpa koagulasi baik dari darah vena maupun kapiler. Apabila menggunakan antikoagulan, maka yang terbaik adalah EDTA, sangat dianjurkan karena mempunyai efek antikoagulasi sempurna dengan efek minimal terhadap seluruh sel-sel darah. Heparin tidak berpengaruh terhadap ukuran sel maupun bentuk, namun dapat menyebabkan warna latar belakang kebiruan apabila sediaan diwarnai dengan Romanovsky. Heparin sering dipergunakan untuk mencegah hemolisis eritrosit, tes fragilitas osmotic dan tes-tes hemostasis seperti trombosit dan faktor-faktor koagulasi. Selain antikoagulan, pemilihan jenis cat juga akan mempengaruhi hasil pengecatan. Misalnya pada anemia mikrositik hipokrom, dimana akan diikuti oleh adanya fenomena polikromasi yang disebabkan peningkatan pembentukan retikulosit. Retikulosit tersebut apabila tidak dalam pengecatan supravital, misalkan pada pengecatan wright atau giemsa maka akan berwarna abu-abu dan berukuran lebih besar, sehingga dapat saja dibaca sebagai eritrosit makrositer. Maka dari itu perlu ketelitian dan keahlian yang tinggi dalam pembuatan hapusan juga dalam pembacaan sediaan hapusan tersebut agar nantinya tidak terjadi kesalahan dalam pelaporan. Dan juga sebaiknya tetap dikonfirmasi dengan pemeriksaan darah lengkap menggunakan hematology analyzer serta disesuaikan dengan gejala klinis pasien, sehingga diagnosis menjadi tepat.
X.
KESIMPULAN Berdasarkan praktikum pemeriksaan hapusan darah tepi probandus dengan kode preparat 460, didapat hasil mikrositik hipokromik dimana dalam 10 lapang pandang sel darah merah ditemukan dominan berukuran lebih kecil dari limfosit matur dan hipokromik dimana eritrosit memiliki daerah pucat >1/2 bagian eritrosit. Selain itu juga ditemukan berbagai kelainan bentuk eritrosit seperti : Sferosit, Burr Cell, Helment Cell, Ovalosit, Teardrop Cell, Target Cell, Stomatosit, dan Rouleaux. Diduga probandus mengalami anemia mikrositik hipokromik.
DAFTAR PUSTAKA
Amaylia Oehadian. 2012. Pendekatan Klinis dan Diagnosis Anemia. [online] tersedia : http://www.kalbemed.com/Portals/6/04_194CME-Pendekatan%20Klinis%20dan %20Diagnosis%20Anemia.pdf (diakses : 7 Mei 2016 ; 10:11) Arief
Nurul. 2015. Kelainan Morfologi Eritrosit. [online] tersedia : http://dokumen.tips/documents/kelainan-morfologi-eritrosit.html (diakses : 6 Mei 2016 ; 09:08)
Arista
Kurn. BAB II Tinjauan Pustaka. [online] tersedia : http://digilib.unimus.ac.id/download.php?id=4544 (diakses : diakses : 6 Mei 2016 ; 09:10)
Dardin
Zakaria. 2012. Kemampuan Bentuk Eritrosit. [online] tersedia : https://zakariadardin.wordpress.com/2012/01/09/morfologi-sel-darah-merah/ (diakses : 6 Mei 2016 ; 09:08)
Fredirikus Ponce. 2013. Darah. [online] tersedia : https://plus.google.com/111182275438355707982/posts/Xyyd7EmdiA4 (diakses : 6 Mei 2016 ; 09:12) Komang Juni. 2011. Hapusan Darah Tepi. [online] tersedia : http://junikomang.blogspot.co.id/2011/01/laporan-hematologi-semester-iii.html (diakses : 6 Mei 2016 ; 09:09)
