1. Pengert Pengertian ian Subdur Subdural al Hemato Hematoma ma
Subdural hematoma adalah penimbunan darah di dalam rongga subdural (di antara duramater dan arakhnoid). Perdarahan ini sering terjadi akibat robeknya venavena jembatan yang terletak antara kortek cerebri dan sinus venous tempat vena tadi bermuara, namun dapat terjadi juga akibat laserasi pembuluh pembulu h arteri pada permukaan permukaa n otak. Perdarahan subdural paling sering terjadi pada permukaan lateral hemisferium dan sebagian di daerah temporal, sesuai dengan distribusi bridging veins. Perdarahan subdural juga menutupi seluruh permukaa n hemisfer otak dan kerusakan otak dibawahnya berat.
ambar !. Subdural h ematoma (boards.medscape.com dan stonybrookphysician.adam.com)
ambar ". #eningen (withfr ensh i p. p.com)
Perdarahan Perdarahan subdural yang disebabkan karena perdarahan vena, biasanya darah yang terkumpul hanya !$$-"$$ cc dan berhenti karena tamponade hematom sendiri. Setelah %& hari hematom mulai mengadakan reorganisasi yang akan terselesaikan dalam !$-"$ hari. 'arah yang diserap meninggalkan jaringan yang kaya dengan pembuluh darah sehingga dapat memicu lagi timbulnya perdarahan-perdarahan perdarahan-perdarahan kecil dan membentuk suatu kantong subdural subdural yang penuh dengan cairan dan sisa darah. Subdural hematome dibagi menjadi fase, yaitu akut, subakut dan kronik. 'ikatakan akut apabila kurang dari &" jam, subakut -& hari setelah trauma, dan kronik bila "! hari atau minggu minggu lebih setelah trauma.
2. Epidemiologi
Subdural hematoma akut dilaporkan terjadi pada %-"% pasien dengan trauma kepala
berat, berdasarkan berdasarkan suatu suatu penelitian. Sedangkan kronik kronik subdural hematoma
terjadi !- kasus per !$$.$$$ populasi. *aki-laki lebih sering terkena daripada perempuan dengan perbandingan perband ingan +!. 'i ndonesia ndone sia belum ada catatan nasional nasiona l mengenai mengenai morbiditas morbiditas dan
mortalitas mortalitas perdarahan perdarahan subdural. subdural. #ayoritas #ayoritas perdara perdarahan han
subdural berhubungan dengan faktor umur yang merupakan faktor resiko pada cedera kepala (blunt (blunt head injury). injury). Perdarahan subdural biasanya lebih sering ditemukan pada penderita-pe nderita dengan umur antara %$-&$ tahun. Pada orang-orang orang-o rang tua bridging veins mulai agak rapuh sehingga lebih mudah pecahrusak bila terjadi trauma. Pada bayi-bayi bayi-ba yi ruang subdural lebih luas, tidak ada adhesi, sehingga perdarahan perdaraha n subdural bilateral lebih leb ih sering di dapat da pat pada bayi-bayi. ba yi-bayi.
3. Klasifikasi
a. Perdarahan akut ejala yang timbul segera kurang dari &" jam setelah trauma. iasanya terjadi pada cedera kepala yang cukup berat yang dapat mengakibatkan perburukan lebih lanjut pada pasien yang biasanya sudah terganggu kesadaran dan tanda vitalnya. Perdarahan dapat kurang dari % mm tebalnya tetapi melebar luas. Pada gambaran /t-scan, didapatkan lesi hiperdens. b. Perdarahan sub akut iasanya berkembang dalam beberapa hari sekitar 0-"! hari sesudah trauma. 1walnya pasien mengalami periode tidak sadar lalu mengalami perbaikan status neurologi yang bertahap. 2amun, setelah jangka waktu tertentu penderita memperlihatkan tanda-tanda status neurologis yang memburuk. Sejalan dengan meningkatnya tekanan intrakranial, pasien menjadi sulit dibangunkan dan tidak berespon terhadap rangsang nyeri atau verbal. Pada tahap selanjutnya dapat terjadi sindrom herniasi dan menekan batang otak. Pada gambaran skening tomografinya didapatkan lesi isodens atau hipodens. *esi isodens didapatkan karena terjadinya lisis dari sel darah merah dan resorbsi dari hemoglobin. c. Perdarahan kronik iasanya terjadi setelah "!
hari
setelah
trauma bahkan bisa lebih. Perdarahan
kronik subdural, gejalanya bisa muncul dalam waktu berminggu- minggu ataupun bulan setelah trauma yang ringan atau trauma yang tidak jelas, bahkan
hanya
terbentur ringan saja bisa mengakibatkan perdarahan subdural apabila pasien juga mengalami gangguan vaskular atau gangguan pembekuan darah. Pada perdarahan subdural kronik, kita harus berhati hati karena hematoma ini
lama
kelamaan
bisa
menjadi membesar secara perlahan- lahan sehingga mengakibatkan penekanan dan herniasi. Pada subdural kronik, didapati kapsula jaringan ikat terbentuk mengelilingi hematoma, pada yang lebih baru, kapsula masih belum terbentuk atau tipis di daerah permukaan arachnoidea. 3apsula melekat pada araknoidea bila terjadi robekan pada selaput otak ini. 3apsula ini mengandung pembuluh darah yang tipis dindingnya terutama pada sisi duramater. 3arena dinding yang tipis ini protein dari plasma
darah
dapat
menembusnya dan meningkatkan volume dari hematoma. Pembuluh darah ini dapat pecah dan
menimbulkan perdarahan baru yang menyebabkan
menggembungnya
hematoma.
'arah
di
dalam
kapsula
akan
membentuk cairan
menghisap cairan dari ruangan subaraknoidea. menimbulkan
gejala
seprti pada tumor
kental yang
4ematoma akan membesar
dapat dan
serebri. Sebagaian besar hematoma subdural
kronik dijumpai pada pasien yang berusia di atas %$ tahun. Pada gambaran skening tomografinya didapatkan lesi hipodens. 5amieson dan 6elland mengklasifikasikan S'4 berdasarkan keterlibatan jaringan otak karena trauma. 'ikatakan S'4 sederhana ( simple SDH ) bila hematoma ekstra aksial tersebut tidak disertai dengan cedera parenkim otak, sedangkan S'4 kompleks (complicated
SDH ) adalah
bila
hematoma
ekstra
a7ial
disertai dengan laserasi
parenkim otak, perdarahan intraserebral (PS) dan apa yang disebut sebagai 8e7ploded temporal lobe8. *ebih
dari
&$
perdarahan
intraserebral,
laserasi
dan kontusio
parenkim otak yang berhubungan dengan S'4 akut disebabkan oleh kontra kup (contrecoup) trauma, kebanyakan dari lesi parenkim ini terletak di lobus temporal dan lobus frontal. *ebih dari dua pertiga fraktur pada penderita S'4 akut terletak di posterior dan ini konsisten dengan lesi kontra cop.
4. Etiologi
3eadaan ini timbul setelah cederatrauma kepala hebat, seperti perdarahan kontusional yang mengakibatkan ruptur vena yang terjadi dalam ruangan subdural. Perdarahan subdural dapat terjadi pada+ a.
9rauma kapitis 9rauma di tempat lain pada badan yang berakibat terjadinya geseran atau putaran
otak terhadap duramater, misalnya pada orang yang jatuh terduduk. 9rauma pada leher karena guncangan pada badan. 4al ini lebih mudah terjadi bila ruangan subdura lebar akibat dari atrofi otak, misalnya pada orangtua dan juga pada anak-anak. b. 2on trauma Pecahnya aneurysma atau malformasi pembuluh darah di dalam ruangan subdural. angguan pembekuan darah biasanya berhubungan dengan perdarahan subdural yang spontan, dan keganasan ataupun perdarahan dari alkoholik, gangguan hati, penggunaan antikoagulan.
tumor intrakranial. Pada orang tua,
5. Patofisiologi
Perdarahan terjadi antara duramater dan arakhnoidea. Perdarahan dapat terjadi akibat robeknya vena jembatan (bridging veins) yang menghubungkan vena di permukaan otak
dan sinus venosus di
dalam
duramater
atau
karena robeknya
araknoidea. 3arena otak yang bermandikan cairan cerebrospinal dapat bergerak, sedangkan sinus
venosus dalam keadaan terfiksir, berpindahnya posisi otak yang
terjadi pada trauma, dapat merobek beberapa vena halus pada tempat d i mana mereka menembus duramater. Perdarahan yang besar akan menimbulkan gejala-gejala akut menyerupai hematoma epidural. 3ebanyakan
perdarahan
subdural
terjadi
pada
konveksitas
otak
daerah
parietal. Sebagian kecil terdapat di fossa posterior dan pada fisura interhemisferik serta tentorium atau
diantara
lobus
temporal
dan
dasar
tengkorak.
Perdarahan
subdural akut pada fisura interhemisferik pernah dilaporkan, disebabkan oleh ruptur vena- vena yang berjalan diantara hemisfer bagian medial dan falks : juga pernah dilaporkan disebabkan oleh lesi traumatik dari arteri pericalosal karena cedera kepala. Perdarahan
subdural interhemisferik akan memberikan
gejala klasik
monoparesis pada tungkai bawah. Pada a nak- anak kecil perdarahan subdural di fisura interhemisferik posterior dan tentorium sering ditemukan karena goncangan yang hebat pada tubuh anak ( shaken baby syndrome). ;alaupun perdarahan subdural jenis ini tidak patognomonis akibat penyiksaan kejam (child abused ) terhadap anak, kemungkinannya tetap harus dicurigai. Perdarahan yang tidak terlalu besar akan membeku dan di sekitarnya akan tumbuh jaringan ikat yang membentuk kapsula. umpalan darah lambat laun mencair dan menarik cairan dari sekitarnya dan mengembung memberikan gejala seperti tumor serebri karena tekanan intracranial yang berangsur meningkat.
ambar . *apisan subdural
Perdarahan subdural kronik umumnya
berasosiasi dengan atrofi cerebral.
menyebabkan terbentuknya hematoma
yang
besar
sebelum
gejala klinis
muncul. 3arena perdarahan yang timbul berlangsung perlahan, maka lucid interval juga lebih lama dibandingkan perdarahan epidural, berkisar dari beberapa jam sampai beberapa hari. Pada perdarahan subdural yang kecil sering terjadi perdarahan yang spontan.
Pada
vaskular yang
hematoma yang besar biasanya menyebabkan terjadinya membran
membungkus hematoma
subdural tersebut. Perdarahan berulang dari
pembuluh darah di dalam membran ini memegang peranan penting, karena pembuluh darah pada membran ini jauh lebih rapuh sehingga dapat berperan dalam penambahan volume dari perdarahan subdural kronik. 1kibat dari perdarahan subdural, dapat meningkatkan tekanan intrakranial dan perubahan dari bentuk otak. 2aiknya tekanan intra kranial dikompensasi oleh efluks dari cairan likuor ke a7is spinal dan dikompresi oleh sistem vena. Pada fase ini peningkatan tekanan intra kranial terjadi relat if perlahan karena komplains tekanan intra kranial yang cukup tinggi. #eskipun demikian pembesaran hematoma sampai pada suatu titik tertentu akan melampaui mekanisme kompensasi tersebut. 3omplains intrakranial mulai berkurang yang menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intra kranial yang cukup besar. 1kibatnya perfusi serebral berkurang dan terjadi iskemi serebral. *ebih lanjut dapat terjadi herniasi transtentorial atau subfalksin. 4erniasi tonsilar melalui foramen magnum dapat terjadi jika seluruh batang otak terdorong ke bawah melalui incisura tentorial oleh meningkatnya tekanan supra tentorial.
5uga
pada hematoma subdural kronik, didapatkan bahwa aliran darah ke thalamus dan ganglia basaalis lebih terganggu dibandingkan dengan daerah otak yang lainnya. 9erdapat " teori yang
menjelaskan terjadinya perdarahan subdural kronik,
yaitu teori dari ardner yang mengatakan bahwa sebagian dari bekuan darah akan mencair sehingga akan meningkatkan kandungan protein yang terdapat di dalam kapsul dari subdural hematoma dan akan menyebabkan peningkatan tekanan onkotik didalam kapsul subdural hematoma. 3arena tekanan onkotik yang meningkat inilah yang mengakibatkan pembesaran dari perdarahan tersebut.
9etapi ternyata ada
kontroversial dari teori ardner ini, yaitu ternyata dari penelitian didapatkan bahwa
tekanan onkotik di dalam subdural kronik ternyata hasilnya normal yang mengikuti hancurnya sel darah merah. 9eori yang ke dua mengatakan bahwa, perdarahan berulang yang dapat mengakibatkan terjadinya perdarahan subdural kronik, faktor angiogenesis juga ditemukan dapat meningkatkan terjadinya perdarahan subdural kronik, karena turut memberi bantuan dalam pembentukan peningkatan vaskularisasi di luar membran atau kapsul dari subdural hematoma. *evel dari koagulasi, level abnormalitas en=im fibrinolitik dan peningkatan aktivitas dari fibrinolitik dapat menyebabkan terjadinya perdarahan subdural kronik. Penyembuhan pada perdarahan subdural dimulai dengan terjadinya pembekuan pada perdarahan. Pembentukan skar dimulai dari sisi dura dan secara bertahap meluas ke seluruh permukaan bekuan. Pada waktu yang
bersamaan, darah mengalami
degradasi. 4asil akhir dari penyembuhan tersebut adalah terbentuknya jaringan skar yang lunak dan tipis yang menempel pada dura. Sering kali, pembuluh darah besar menetap pada skar, sehingga membuat
skar tersebut
rentan terhadap perlukaan
berikutnya yang dapat menimbulkan perdarahan kembali. ;aktu yang diperlukan untuk
penyembuhan
pada
perdarahan
subdural
ini
bervariasi
antar individu,
tergantung pada kemampuan reparasi tubuh setiap individu sendiri. Prinsipnya kalau berdarah, pasti ada suatu proses penyembuhan. 9erbentuk granulation tissue pada membrane luar. >ibroblas kemudian akan pindah ke membrane yang lebih dalam untuk mengisi daerah yang mengalami hematom. ?ntuk sisanya, ada dua kemungkinan (!) direabsorbsi ulang, tapi menyisakan hemosiderofag dengan heme di dalamnya, dan (") tetap demikian dan berpotensi untuk terjadi kalsifikasi.
ambar 0. Patofisiologi S'4 (id.prmob.net)
6. Manifestasi Klinis
ambaran klinis ditentukan oleh dua faktor+ beratnya cedera otak yang terjadi pada saat benturan trauma dan kecepatan pertambahan volume S'4. Penderita-penderita dengan trauma berat dapat menderita kerusakan parenkim otak difus yang membuat mereka tidak sadar dengan tanda-tanda gangguan batang otak. Penderita dengan S'4 yang lebih ringan akan sadar kembali pada derajat kesadaran tertentu sesuai dengan beratnya benturan trauma
pada saat terjadi kecelakaan (initial impact ). 3eadaan berikutnya
akan ditentukan oleh kecepatan pertambahan hematoma dan penanggulangannya. Pada penderita dengan benturan trauma yang ringan tidak akan kehilangan kesadaran pada waktu terjadinya trauma. S'4 dan lesi massa intrakranial lainnya yang dapat membesar hendaklah dicurigai bila ditemukan penurunan kesadaran setelah kejadian trauma. Stone dkk
melaporkan bahwa
lebih
dari separuh penderita tidak sadar sejak kejadian
trauma, yang lain menunjukkan beberapa lucid interval . ejala-gejala klinis terjadi akibat cedera otak primer dan tekanan oleh massa hematoma. Pupil yang anisokor dan defisit motorik adalah gejala klinik yang paling sering ditemukan. *esi pasca trauma baik hematoma atau lesi parenkim otak biasanya terletak ipsilateral terhadap pupil yang melebar dan kontralateral terhadap defisit motorik. 1kan tetapi gambaran pupil dan gambaran motorik tidak merupakan indikator yang mutlak bagi menentukan letak hematoma. ejala motorik mungkin tidak sesuai bila kerusakan parenkim otak terletak kontralateral terhadap S'4 atau karena terjadi kompresi pedunkulus serebral yang kontralateral pada tepi bebas tentorium. 9rauma langsung pada saraf okulomotor atau batang otak pada saat terjadi
trauma
menyebabkan
dilatasi
pupil
kontralateral
terhadap
trauma.
Perubahan
diamater pupil lebih dipercaya sebagai indikator letak S'4. Secara umum, gejala yang nampak pada subdural hematom seperti pada tingkat yang ringan (sakit kepala) sampai penurunan kesadaran. Penurunan kesadaran hematom subdural tidak begitu hebat seperti kasus cedera neuronal primer, kecuali bila ada efek massa atau lesi lainnya. ejala yang timbul tidak khas dan meruoakan manisfestasi dari peninggian tekanan intrakranial seperti+ sakit kepala, mual, muntah, vertigo, papil edema, diplopia akibat kelumpuhan n. , epilepsi, anisokor pupil, dan defisit neurologis lainnya, kadang kala dengan riwayat trauma yang tidak jelas, sering diduga tumor otak. a. Hematoma Subdural Akut 4ematoma subdural akut menimbulkan gejala neurologik dalam "0 sampai 0@ jam setelah cedera. 'an berkaitan erat dengan trauma otak berat. angguan neurologik progresif disebabkan oleh tekanan pada jaringan otak dan herniasi batang otak dalam foramen magnum, yang selanjutnya menimbulkan tekanan pada batang otak. 3eadan ini dengan cepat menimbulkan berhentinya pernapasan dan hilangnya kontrol atas denyut nadi dan tekanan darah. b. Hematoma Subdural Subakut 4ematoma ini menyebabkan defisit neurologik dalam waktu lebih dari 0@ jam tetapi kurang dari " minggu setelah cedera. Seperti pada hematoma subdural akut, hematoma ini juga disebabkan oleh perdarahan vena dalam ruangan subdural. 1namnesis klinis dari penderita hematoma ini adalah adanya trauma kepala yang menyebabkan ketidaksadaran, selanjutnya diikuti perbaikan status neurologik yang perlahan-lahan. 2amun jangka waktu tertentu penderita memperlihatkan tanda- tanda status neurologik yang memburuk. 9ingkat kesadaran mulai menurun perlahan- lahan jam.
'engan
meningkatnya
tekanan intrakranial
dalam
beberapa
seiring pembesaran hematoma,
penderita mengalami kesulitan untuk tetap sadar dan tidak memberikan terhadap
rangsangan
bicara
maupun
nyeri.
Pergeseran
respon
isi intracranial dan
peningkatan intracranial yang disebabkan oleh akumulasi darah akan menimbulkan herniasi unkus atau sentral dan melengkapi tanda-tanda neurologik dari kompresi batang otak. c. Hematoma Subdural Kronik 9imbulnya gejala
pada
umumnya
tertunda beberapa
minggu,
bulan dan
bahkan beberapa tahun setelah cedera pertama. 9rauma pertama merobek salah satu vena
yang melewati ruangan subdural. 9erjadi perdarahan secara lambat dalam ruangan subdural. 'alam & sampai !$ hari setelah perdarahan terjdi, darah dikelilingi oleh membrane fibrosa. 'engan adanya selisih tekanan osmotic yang mampu menarik cairan ke dalam hematoma, terjadi kerusakan sel-sel darah dalam hematoma. Penambahan ukuran hematoma ini yang menyebabkan perdarahan lebih lanjut dengan merobek membran atau pembuluh darah di sekelilingnya,
menambah ukuran dan tekanan
hematoma. 4ematoma subdural yang bertambah luas secara perlahan paling sering terjadi pada usia lanjut (karena venanya rapuh) dan pada alkoho lik. Pada kedua keadaan ini, cedera
tampaknya
ringan,
sehingga
selama
beberapa
minggu
gejalanya
tidak
dihiraukan. 4asil pemeriksaan /9 scan dan #A bisa menunjukkan adanya genangan darah. 4ematoma subdural pada bayi bisa
menyebabkan kepala
bertambah besar
karena tulang tengkoraknya masih lembut dan lunak. 4ematoma subdural yang kecil pada dewasa seringkali diserap secara spontan. 4ematoma subdural yang besar, yang menyebabkan gejala-gejala neurologis biasanya dikeluarkan melalui pembedahan. Petunjuk dilakukannya pengaliran perdarahan ini adalah+ a.
sakit kepala yang menetap
b. rasa mengantuk yang hilang-t imbul c. linglung d. perubahan ingatan e. kelumpuhan ringan pada sisi tubuh yang berlawanan. . Pemeriksaan Penun!ang
a. *aboratorium Pemeriksaan
laboratorium
minimal
meliputi,
pemeriksaan
darah
rutin,
elektrolit, profil hemostasiskoagulasi. b. >oto tengkorak Pemeriksaan foto tengkorak tidak dapat dipakai untuk memperkirakan adanya S'4. >raktur tengkorak sering dipakai untuk meramalkan kemungkinan adanya perdarahan intrakranial tetapi tidak ada hubunga n yang konsisten antara fraktur tengkorak dan S'4. ahkan fraktur sering didapatkan kontralateral terhadap S'4. c. /9-Scan Pemeriksaan /9 scan adalah modalitas pilihan utama bila disangka terdapat suatu lesi pasca-trauma, karena prosesnya cepat, mampu melihat seluruh jaringan otak dan secara akurat membedakan sifat dan keberadaan lesi intra-aksial dan ekstra-aksial
!) Perdarahan Subdural 1kut Perdarahan subdural akut pada /9-scan kepala (non kontras) tampak sebagai suatu massa hiperdens (putih) ekstra-aksial berbentuk bulan sabit sepanjang bagian dalam (inner table) tengkorak dan paling banyak terdapat pada konveksitas otak di daerah parietal. 9erdapat dalam jumlah yang lebih sedikit di daerah bagian atas tentorium serebelli. Subdural hematom berbentuk cekung dan terbatasi oleh garis sutura. 5arang sekali, subdural hematom berbentuk lensa seperti epidural hematom dan biasanya unilateral. Perdarahan
subdural
yang
sedikit
(small
S'4)
dapat
berbaur
dengan
gambaran tulang tengkorak dan hanya akan tampak dengan menyesuaikan /9 window width. Pergeseran garis tengah (midline shift) akan tampak pada perdarahan subdural yang sedang atau besar volumenya. ila tidak ada midline shift harus dicurigai adanya massa kontralateral dan bila midline shift hebat harus dicurigai adanya edema serebral yang mendasarinya. Perdarahan subdural jarang berada di fossa posterior karena serebelum relatif tidak bergerak sehingga merupakan proteksi terhadap 8bridging veins8 yang terdapat disana. Perdarahan subdural yang terletak diantara kedua hemisfer menyebabkan gambaran falks serebri menebal dan tidak beraturan dan sering berhubungan dengan child abused .
") Perdarahan Subdural Subakut 'i dalam fase subakut perdarahan subdural menjadi isodens terhadap jaringan otak sehingga lebih sulit dilihat pada gambaran /9. Bleh karena itu pemeriksaan /9 dengan kontras atau #A sering dipergunakan pada kasus perdarahan subdural dalam waktu 0@- &" jam setelah trauma kapitis. Pada gambaran 9!-weighted #A lesi subakut akan tampak hiperdens. Pada pemeriksaan /9 dengan kontras, vena-vena kortikal akan tampak jelas dipermukaan otak dan membatasi subdural hematoma dan jaringan otak. Perdarahan
subdural
subakut
sering
juga
berbentuk
lensa
(bikonveks)
sehingga
membingungkan dalam membedakannya dengan epidural hematoma. Pada alat /9 generasi terakhir tidaklah terlalu sulit melihat lesi subdural subakut tanpa kontras.
) Perdarahan Subdural 3ronik Pada fase kronik lesi subdural menjadi hipodens dan sangat mudah dilihat pada gambaran /9 tanpa kontras. Sekitar "$ subdural hematom kronik bersifat bilateral dan dapat mencegah terjadi pergeseran garis tengah. Seringkali, hematoma subdural kronis muncul sebagai lesi heterogen padat yang mengindikasikan terjadinya perdarahan berulang
dengan tingkat
cairan antara
komponen akut (hyperdense)
dan kronis
(hipodense).
0) #A (Magnetic resonance imaging) Magnetic resonance imaging (#A) sangat berguna untuk mengidentifikasi perdarahan ekstraserebral. 1kan tetapi /9-scan mempunyai proses yang lebih cepat dan akurat
untuk
mendiagnosa
S'4
sehingga
lebih
praktis
menggunakan
/9-scan
ketimbang #A pada fase akut penyakit. #A baru dipakai pada masa setelah trauma terutama untuk menetukan kerusakan parenkim otak yang berhubungan dengan trauma yang tidak dapat dilihat dengan pemeriksaan /9-scan. #A lebih sensitif untuk mendeteksi lesi otak nonperdarahan, kontusio, dan cedera a7onal difus. #A dapat membantu mendiagnosis bilateral subdural hematom kronik karena pergeseran garis tengah yang kurang jelas pada /9-scan.
". Komplikasi
Setiap tindakan medis pasti akan mempunyai resiko. /edera parenkim otak biasanya
berhubungan
dengan
subdural
hematom
akut dan dapat
meningkatkan
tekanan intrakranial. Pasca operasi dapat terjadi rekurensi atau masih terdapat sisa hematom yang mungkin memperlukan tindakan pembedahan lagi. Sebanyak sepertiga pasien mengalami kejang pasca trauma setelah cedera kepala berat. nfeksi luka dan kebocoran /S> bisa terjadi setelah kraniotomi. #eningitis atau abses serebri dapat terjadi setelah dilakukan tindakan intrakranial. Pada
pasien
dengan
subdural
hematom
kronik
yang
menjalani
operasi
drainase, sebanyak %,0-!C mengalami komplikasi medis atau operasi. 3omplikasi medis, seperti kejang, pneumonia, empiema, dan infeksi lain, terjadi pada !D,C kasus. 3omplikasi operasi, seperti massa subdural, hematom intraparenkim, atau tension pneumocephalus terjadi pada ", kasus.
Aesidual hematom ditemukan pada C" pasien berdasarkan gambaran /9 scan 0 hari pasca
operasi. 9indakan reoperasi u ntuk
reakumulasi
hematom dilapaorkan
sekitar !"-"". 3ejang pasca operasi dilaporkan terjadi pada -!$ pasien. Empiema subdural, abses otak dan meningitis telah dilaporkan terjadi pada kurang
dari
!
pasien setelah operasi drainase dari hematoma subdural kronis (S'4). Pada pasien ini, timbulnya komplikasi terkait dengan anestesi, rawat inap, usia pasien, dan kondisi medis secara bersamaan.
#. Prognosis
9idak
semua
perdarahan
subdural
bersifat
letal.
Pada
beberapa
kasus,
perdarahan tidak berlanjut mencapai ukuran yang dapat menyebabkan kompresi pada otak, sehingga hanya menimbulkan gejala-gejala yang ringan. Pada beberapa kasus yang lain, memerlukan tindakan operatif segera untuk dekompresi otak. 9indakan
operasi
pada
hematoma subdural kronik memberikan prognosis yang baik, karena sekitar C$ kasus pada umumnya akan sembuh total. 4ematoma subdural yang disertai lesi parenkim otak menunjukkan angka mortalitas menjadi lebih tinggi dan berat dapat mencapai sekitar %$ . Pada penderita dengan perdarahan subdural akut yang sedikit (diameter F ! cm), prognosanya perdarahan
baik.
Sebuah
subdural
kronik
penelitian yang
menemukan
dioperasi
bahwa
(burrhole
&@
dari
evacuation)
penderita
mempunyai
prognosa baik dan mendapatkan penyembuhan sempurna. Perdarahan subdural akut yang sederhana ( simple SDH ) ini mempunyai angka mortalitas lebih kurang "$. Perdarahan
subdural
mengenai parenkim otak,
akut
yang
kompleks
misalnya kontusio
atau
(complicated
SDH )
biasanya
laserasi dari serebral hemisfer
disertai dengan volume hematoma yang banyak. Pada penderita ini mortalitas melebihi %$ dan biasanya berhubungan dengan volume subdural hematoma dan jauhnya midline shi!t . 1kan tetapi, hal yang paling penting untuk meramalkan prognosa ialah ada atau tidaknya kontusio parenkim otak. 1ngka mortalitas pada penderita dengan perdarahan subdural yang luas dan menyebabkan penekanan (mass e!!ect ) terhadap jaringan otak, menjadi lebih kecil apabila dilakukan operasi dalam waktu 0 jam setelah kejadian. ;alaupun demikian bila dilakukan operasi lebih dari 0 jam setelah kejadian tidaklah selalu berakhir dengan kematian. Pada kebanyakan kasus S'4 akut, keterlibatan kerusakan parenkim otak merupakan
faktor
yang
lebih
menentukan
prognosa
akhir
(outcome)
daripada
tumpukan hematoma ekstra a7ial di ruang subdural. #enurut 5amieson dan 6elland derajat kesadaran pada waktu akan dilakukan operasi adalah
satu-satunya
penderita
akut.
S'4
faktor
Penderita
penentu
yang
sadar
terhadap pada
prognosa akhir
waktu
dioperasi
(outcome) mempunyai
mortalitas C sedangkan penderita S'4 akut yang tidak sadar pada waktu operasi mempunyai mortalitas 0$ - D%. 9etapi Aichards dan 4off tidak menemukan hubungan yang bermakna antara derajat kesadaran dan prognosa akhir. 1bnormalitas pupil, bilateral midriasis berhubungan dengan mortalitas yang sangat tinggi. Seelig dkk melaporkan pada penderita S'4 akut dengan kombinasi refleks o kulo-sefalik negatif, relfleks pupil bilateral negatif dan postur deserebrasi, hanya mempunyai !unctional survival sebesar !$.
A. Clinical Pathway
$. %su&an Kepera'atan 1.
Pengka!ian
a. "reathing 3ompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun iramanya, bisa berupa /heyne Stokes atau 1ta7ia breathing. 2apas berbunyi, stridor, ronkhi, whee=ing ( kemungkinana karena aspirasi ), cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada jalan napas. b. "lood Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi. 9ekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia). c. "rain angguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya gangguan otak akibat cidera kepala. 3ehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, baal pada ekstrimitas. ila perdarahan hebatluas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada nervus cranialis, maka dapat terjadi+ 1) Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emositingkah laku dan memori): 2) Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, foto fobia: ) Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata: 0) 9erjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh: %) angguan nervus hipoglosus. angguan yang tampak lidah jatuh kesalah satu sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan. d. ladder Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi, inkontinensia uri, ketidakmampuan menahan miksi.
e. owel 9erjadi penurunan fungsi pencernaan+ bising usus lemah, mual, muntah (mungkin proyektil), kembung dan mengalami perubahan selera. angguan menelan (disfagia) dan terganggunya proses eliminasi alvi. f. one
Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi. Pada kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot. 2. (iagnosa Kepera'atan
'iagnosa 3eperawatan yang bisa muncul adalah+ a. 9idak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak: b. 9idak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum: c. angguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak: d. 3eterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (sporos-coma): e. Potensial gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya f.
sirkulasi perifer: 3ecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pasien.
3. )en*ana tindakan kepera'atan +o (iagnosa Kepera'atan 1.
Pola +af as
tidak efektif
berhubungan dengan + -
,u!uan-Kriteria Hasil +/0
4 iperventilasi
- Penurunan
+/0
A es piratory
status+
Posisik an
energik elelahan -
)en*ana ,indakan
A es piratory status+
Pasang
*ak uk an
3 eluark an
sign Status
-
3 elelahan
keperawatan
-
4 ipoventilasi
selama
GGG.. sindrom
2yeri
pasien
jik a perlu
dengan
batuk
naf as,
catat
adanya suara tambahan .erik an bronk odilator +
naf as,
di buk tik an
GGGGGGGG.
dengan kriteria hasil+
-
' isf ungsi 2euromusk uler
tulang belak ang
suara
-GGGGGGG..
3 ecemasan
,njuri
1usk ultasi
k eef ek tif an
-
-
dada
sekret
menunjukkan pola
- B besitas
f isiotera pi
atau suction Setelah dilak uk an tindak an
pernaf asan
mayo bila perlu
1ir w ay patency
an musk ulo-sk eletal otot
untuk
memak simalk an ventilasi
Perusak an pelemah
-
pasien
.erik an
# endemonstrasik an
batuk ef ek tif naf as yang
ada sianosis
dan
bersih, dan
pelemba b
udara
3 assa
basah
suara 2a/l *emba b
tidak
dyspneu
1tur
intak e
untuk
mengoptimalk an k eseimbangan.
cairan
'S+
-
(mampu
' ys pnea
mengeluark an
sputum)
#onitor res pirasi .ersihk an
2af as pendek
dan status B"
mulut,
hidung
dan
secret trakea
'B+ Penurunan
2.
tek anan
ins pirasiek s pirasi $ersi&an 2alan
+af as
tidak
berhubungan
efektif
dengan+
-
,nf ek si,
disf ungsi
dinding alergi
bronkus,
jalan
naf as, asma, trauma B bstruk si
spasme
jalan naf as +
jalan
sek resi banyaknya
A es piratory
A es piratory
naf as, tertahan,
mukus,
status +
Pastik an
kebutuhan
status +
1s piration
/ontrol
suctioning.
.erik an B" GGlmnt,
an pasien 1njurk
metodeGGG
untuk istirahat dan
Setelah dilak uk an tindak an
napas dalam
keperawatan selama
Posisik an
GGGG.. pasien
memak simalk an ventilasi
menunjukkan k eef ek tif an
*ak uk an
jalan
naf as
di buk tik an
dengan kriteria hasil +
#endemonstrasik a
oral
tracheal
1ir w ay patency
hi perplasia
2/
neuromuskular,
-
2B/+
pasien
f isiotera pi
3 eluark an
untuk
dada jik a perlu
sekret dengan
batuk atau suction 1usk ultasi
suara naf as, catat adanya
adanya
jalan
naf as
buatan, sek resi bronkus, adanya
eksudat
di
n batuk ef ek tif dan suara
suara tambahan
naf as yang bersih, tidak
.erik an bronkodilator +
sianosis
ada
alveolus, adanya benda
dyspneu
asing di jalan naf as.
mengeluark an
'S+
dan
(mampu
- GGGGGGGGG.
sputum,
bernaf as
dengan
mudah, tidak ada pursed -
li ps)
' is pneu
'B+
jalan
naf as yang paten (k lien
- Brthopneu
tidak
merasa
tercek ik ,
-
irama
naf as,
f rek uensi
-
-
3 elainan
suara naf as
dalam
3 esulitan berbicara
tidak ada suara
tidak ef ek otif
- Produk si sputum elisah
hemodinamik
.erik an pelemba b
udara
3 assa basah
.erik an
ant ibiotik +
GGGGGGGG. GGGGGGGG. intak e
untuk
cairan
mengoptimalk an k eseimbangan.
Pertahank an
#ampu
dan status B"
hidrasi
yang adekuat
untuk mengencerkan sekret
mengidentif ik asik an mencegah
*emba b
#onitor res pirasi
naf as a bnormal)
#onitor status
1tur
normal,
rentang
atau tidak ada
-
pernaf asan
(rales, whee=ing)
.atuk ,
- GGGGGGGGG
2a/l
#enunjuk ka n
- Penurunan suara naf as
/yanosis
- GGGGGGGGG
f ak tor
dan
yang
5elask an
pada pasien dan k eluarga
-
Perubahan f rek uensi
penyebab.
dan irama naf as
tentang penggunaan peralatan+
Saturasi
B"
dalam
thorak
dalam
B",
Suction, ,nhalasi.
batas nor mal
3.
Perfusi tidak
!aringan efektifb-d
*erebral
>oto
batas nor mal 2B/ +
2/ +
/irculation status
2eurologic status
gangguan
oksigen3
penurunan konsentrasi Hb3
Hiper4olemia3 Hipo4entilasi3
Setelah dilakukan asuhan
gangguan
selamaGGG
afinitas
Hb
transport
.23
9issue Prefusion + /erebral
#onitor 99< #onitor 1', ukuran pupil, ketajaman,
kesimetrisan dan reaksi
#onitor adanya diplopia, pandangan kabur,
ketidakefektifan nyeri kepala
gangguan aliran arteri dan
perfusi jaringan cerebral teratasi
4ena
dengan kriteria hasil+
(.
5 6angguan status mental
dalam rentang yang diharapkan
5 Peruba&an perilaku
9idak ada ortostatikhipertensi
5 Peruba&an respon motorik
3omunikasi jelas
5 Peruba&an reaksi pupil
5 Kesulitan menelan
orientasi
9ekanan systole dan diastole
#enunjukkan konsentrasi dan
#onitor level kebingungan dan orientasi
#onitor tonus otot pergerakan
#onitor
tekanan
intrkranial dan respon
nerologis
/atat perubahan pasien dalam merespon
stimulus
#onitor status cairan
Pertahankan parameter hemodinamik
5 Kelema&an atau paralisis
Pupil seimbang dan reaktif
ekstrermitas
ebas
konsisi pasien dan order medis
5 %bnormalitas bi*ara dari akti4itas ke!ang
,idak mengalami n7eri
kepala
9inggikan kepala $-0% derajat tergantung pada
(%8,%) P9S,%K%
runner H Suddarth. !CC&. "uku Ajar Kepera#atan Medikal"edah $olume %. 5akarta+ Penerbit uku 3edokteran E/. 'oenges, #arilynn E, dkk. !CC. &encana Asuhan Kepera#atan' edoman ntuk erencanaan Dan endokumentasian era#atan asien. *akarta+ Penerbit uku 3edokteran E/. 'oenges, #arilynn E.!CCC. Aencana 1suhan 3eperawatan Edisi . E/ + 5akarta, hal %DC I %C%. 4arsono, "$$. 3apita Selekta 2eurologi. Edisi 3edua, adjah #ada ?niversity Press, 6ogyakarta. #ansjoer, 1rif, dkk. "$$$. Kapita Selekta Kedokteran +disi %. 5akarta+ #edia 1esculapius Smelt=er, Su=anne /. "$$". "uku Ajar Kepera#atan Medikal"edah $olume ,. E/+ 5akarta.
Sastrodiningrat, 1. . "$$D. Memahami -akta-akta pada erdarahan Subdural Akut . #ajalah 3edokteran 2usantara
3 ?S?+ #edan. 4eller, 5. *., dkk, Subdural Hematoma, #edlinePlus #edical Encyclopedia, "$!". 9om, S., dkk, Subdural Hematoma in +mergency Medicine, #edscape Aeference, "$!!. Price, Sylvia dan ;ilson, *orraine. "$$D. ato!isiologi Konsep Klinis roses proses enyakit hal //01//02 . 5akarta+ E/. Sjamsuhidajat, A. "$$0. Subdural Hematoma, "uku Ajar 3lmu "edah' edisi kedua hal 4/4' *ong 5.D. 5akarta + E/. /harles, >. "$!$. Sch#art67s rinciples o! Surgery' Edition 2inth. ?nited State of 1merica + 9he #craw-4ill. erard, #., "$$, 8urrent Surgical Diagnosis 9 :reatment' edition eleven' 4alaman @&-@0. Engelhard, 4. 4., dkk, Subdural Hematoma Surgery, #edscape Aeference, "$!!. #eagher, A. dkk. Subdural Hematoma, #edscape Aeference, "$!!.
