Laporan Pendahuluan Intranatal Care (Peralinan Normal) A. Pengertian Persalinan adalah proses pengeluaran bayi dengan usia kehamilan cukup bulan, letak memanjang atau sejajar sumbu badan ibu, presentase belakang kepala, keseimbangan diameter kepala bayi dan panggul ibu, serta dengan tenaga ibu sendiri. (abdul bari; 2008). Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu. (Mitayani, 2009). Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. (Prawirohardjo, 2006). B. Etiologi Penyebab persalinan belum pasti diketahui,namun beberapa teori menghubungkan dengan faktor hormonal,struktur rahim, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi (Hafifah, 2011) 1. Teori penurunan hormone 1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone progesterone dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot –otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila progesterone turun. 2. Teori placenta menjadi tua Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan menimbulkan kontraksi rahim. 3. Teori distensi rahim Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta. 4. Teori iritasi mekanik Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus franterrhauss). Bila ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus. 5. Induksi partus Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser, amniotomi pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus.
C. Patofisiologi Proses terjadinya persalinan karena adanya kontraksi uterus yang dapat menyebabkan nyeri. Ini dipengaruhi oleh adanya keregangan otot rahim, penurunan
progesteron, peningkatan progesteron, peningkatan oxytoksin, peningkatan prostaglandin, prostaglandin, dan tekanan kepala bayi. Dengan adanya kontraksi maka terjadi pemendekan SAR dan penipisan SBR. Penipisan SBR menyebabkan pembukaan servik. Penurunan kepala bayi yang terdiri dari beberapa tahap antara lain enggament, descent, fleksi, fleksi maksimal, rotasi internal, ekstensi, ekspulsi kepala janin, rotasi eksterna. Semakin menurunnya kepala bayi menimbulkan rasa mengejan sehingga terjadi ekspulsi. Ekspulsi dapat menyebabkan terjadinya robekan jalan lahir akibatnya akan terasa nyeri. Setelah bayi lahir kontraksi rahim akan berhenti 5-10 menit, kemudian akan berkontraksi lagi. Kontraksi akan mengurangi area plasenta, rahim bertambah kecil, dinding menebal yang menyebabkan plasenta terlepas secara bertahap. Dari berbagai implantasi plasenta antara lain mengeluarkan lochea, lochea dan robekan jalan lahir sebagai tempat invasi bakteri secara asending yang dapat menyebabkan terjadi risiko tinggi infeksi. Dengan pelepasan plasenta maka produksi estrogen dan progesteron akan mengalami penurunan, sehingga hormon prolaktin hormon prolaktin aktif dan produksi laktasi dimulai. Pathway
D. Istilah yang Berkaitan Dengan Umur Kehamilan dan Berat Janin yang Dilahirkan Abortus - Terhentinya dan dikeluatkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup diluar kandungan - Umur hamil sebelum 28 minggu - Berat janin kurang dari 1000 gram Persalinan prematuritas - Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu - Berat janin kurang dari 2.449 gram Persalinan Aterm - Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu - Berat janin diatas 2500 gram Persalinan Serotinus - Persalinan melampaui umur 42 minggu - Pada janin terdapat tanda postmaturitas Persalinan Presipitatus - Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam E. Bentuk Persalinan 1. Persalinan Spontan Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri, dan melalui jalan lahir. 2. Persalinan Bantuan Persalinan dengan rangsangan yang dibantu dengan tenaga dari luar, ekstraksi dengan forcep atau dengan dilakukan sectio sesario. 3. Persalinan Anjuran Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya, baru berlangsung setelah pemecahan ketuban. F. Tanda-Tanda Persalinan 1. Persalinan Palsu a. Terjadi lightening Menjelang minggu ke – 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan: - Kontraksi Braxton hicks - Ketegangan dinding perut - Ketegangan ligamentum rotandum - Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah b. Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil : - Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang - Dibagian bawah terasa sesak - Terjadi kesulitan saat berjalan - Sering miksi (kencing)
-
Terjadinya His permulaan Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukan sebagai keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen, progesterone, dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin. Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih seringb sebagai his palsu. Sifat his permulaan ( palsu ): •
Rasa nyeri ringan di bagian bawah
•
Datangnya tidak teratur
•
Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda
•
Durasinya pendek
Tidak bertambah bila beraktifitas 2. Persalinan Sejati a. Terjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai sifat: - Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan - Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks - Makin beraktifitas ( jalan ) kekuatan makin bertambah b. Pengeluaran Lendir dan darah ( pembawa tanda ), Dengan his persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan: - Pendataran dan pembukaan - Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis lepas - Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah c. Pengeluaran Cairan Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan. Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam. •
G. Faktor-faktor Persalinan Faktor-faktor yang terlibat dalam persalinan adalah: 1. Power (kekuatan yang mendorong janin keluar): - His (kontraksi uterus): gerakan memendek dan menebal otot-otot rahim yang terjadi untuk sementara waktu - Retraksi: pemendekan otot-otot rahim yang menetap setelah terjadi kontraksi - Tenaga sekunder (mengejan): kontraksi otot-otot dinding perut dan diafragma serta ligmentous action terutama ligament rotundum 2. Passages (jalan lahir): tulang panggul, serviks, vagina dan dasar panggul 3. Passenger (janin): kepala janin, plasenta, selaput dan cairan ketuban. H. Kala Persalinan
Persalinan dibagi dalam empat kala menurut Prawirohardjo (2006) yaitu: 1. Kala I (kala pembukaan) In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah, servik mulai membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler, kanalis servikalis. Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase : a. Fase laten Pembukaan servik berlangsung lambat, sampai pembukaan berlangsung 2 jam, cepat menjadi 9 cm. b. Fase aktif Berlangsung selama 6 jam dibagi atas 3 sub fase : 1) periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm. 2) periode dilatasi maksimal (steady) selama 2 jam, pembukaan berlangsung 2 jam, cepat menjadi 9 cm. 3) periode deselerasi berlangsung lambat dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10 cm. 2. Kala II (Pengeluaran Janin) His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena tekanan pada rectum sehingga merasa seperti BAB dengan tanda anus membuka. Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi 1.5-2 jam, pada multi 0.5 jam. 3. Kala III (Pengeluaran Placenta) Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras dengan fundus uteri sehingga pucat, plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his, dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir secara spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simpisis/fundus uteri, seluruh proses berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc. 4. Kala IV (Pengawasan) Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum. Dengan menjaga kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang kuat dan terus-menerus. Tugas uterus ini dapat dibantu dengan obat-obat oksitosin. I. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan USG (Ultrasonografi) adalah pemerisaan jani menggunakan frekuensi gelombang suara tinggi yang dipantulkan ke tubuh untuk mengetahui gambaran rahim yang dise but sonogram.
2. Pemeriksaan Laboratorium adalah pemeriksaan untuk mendapat informasi tentang kesehatan pasien.
J. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan Diagnosis dan Penanganan Persalinan 1. Kala I Diagnosis Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan kontraksi terjadi tertur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik. Penanganan - Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah ,ketakutan dan kesakitan - Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi,sarankan ia untuk berjalan , dll. - Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan - Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan - Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah buang air besar/.kecil. - Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara : gunakan kipas angina/AC,Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya. - Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan cukup minum - Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin Pemeriksaan Dalam - Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I pada persalinan dan setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan temuan-temuan yang ada pada partogram. Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai berikut : Warna cairan amnion o Dilatasi serviks o Penurunan kepala (yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan l uar) o Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama mungkin diagnosis in partu belum dapat ditegakkan . Jika terdapat kontraksi yang menetap periksa ulang wanita tsb setelah 4 jam untuk melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini jika serviks terasa tipis dan terbuka maka wanita tersebut dalam keadaan in partu jika tidak terdapat perubahan maka diagnosanya adalah persalinan palsu. 2. Kala II Diagnosis
Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5 – 6 cm. Penanganan - Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan: mendampingi ibu agar merasa nyaman,menawarkan minum, mengipasi dan meijat ibu - Menjaga kebersihan diri - Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu - Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu - Mengatur posisi ibu - Menjaga kandung kemih tetap kosong - Memberikan cukup minum •
Posisi saat meneran - Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman - Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu untuk mengambik nafas - Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk memastikan janin tidak mengalami bradikardi ( < 120 )
•
-
•
-
-
Kelahiran kepala Bayi Mintalah ibu mengedan atau memberikan sedikit dorongan saat kepala bayi lahir Letakkan satu tangan kekepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran le ndir/darah Periksa tali pusat: Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar selipkan tali pusat melalui kepala bayi. Jika lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat kemudian digunting diantara kedua klem tersebut sambil melindungi leher bayi. Kelahiran Bahu dan anggota seluruhnya Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan Lakukan tarikan lembut ke atas untuk melahirkan bahu belakang Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang bayi sambil menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya Letakkan bayi tsb diatas perut ibunya Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai pernafasan bayi Jika bayi menangis atau bernafas ( dada bayi terlihat naik turun paling sedikit 30x/m ) tinggalkan bayi tsb bersama ibunya
-
Jika bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan dan segera mulai resusitasi bayi - Klem dan pototng tali pusat - Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan kulit dada ibu. - Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan selimut dan pastikan kepala bayi terlindung dengan baik untuk menghindari hilangnya panas tubuh. 3. Kala III Manajemen Aktif Kala III - Pemberian oksitosin dengan segera - Pengendalian tarikan tali pusat - Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir Penanganan Memberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan plasenta: - Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi - Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau susukan bayi guna menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin 0,2 mg. IM. Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara : - Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis. Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso kranial – kearah belakang dan kearah kepala ibu. - Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan vulva. - Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat ( 2-3 menit ) - Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terusmenerus dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus. - PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi - Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan atau klem pada tali pusat mendekati plasenta lepas, keluarkan dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban. - Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan masase fundus agar menimbulkan kontraksi. - Jika menggunkan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 15 menit berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis pertama. - Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau vagina atau perbaiki episotomi. 4. Kala IV Diagnosis
Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa – sio ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedanmg menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar. Penanganan - Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan . - Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II - Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan minuman yang disukainya. - Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering - Biarkan ibu beristirahat - Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi - Bayi sangat siap segera setelah kelahiran - Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan. - Ajari ibu atau keluarga tentang : Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi o Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi o
K. Komplikasi Komplikasi yang mungkin terjadi dalam persalinan adalah: 1. Infeksi Pada pemeriksaan dalam untuk mengetahui kemajuan persalinan kemungkinan dapat menyebabkan infeksi apabila pemeriksa tidak memperhatikan teknik aseptik. 2. Ruptur Perineum Pada wanita dengan perineum yang kaku kemungkinan besar akan terjadi ruptur perineum, sehingga dianjurkan untuk melakukan episiotomi. 3. Atonia Uteri Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus tidak bisa berkontraksi setelah janin lahir sehingga menyebabkan perdarahan hebat. 4. Retensi Plasenta / Retensi Sisa Plasenta Retensi plasenta adalah kondisi dimana plasenta belum lahir selama 1 jam setelah janin lahir sedangkan retensi sisa plasenta adalah tyerdapat sebagian plasenta yang masih tertinggal setelah plasenta lahir. 5. Hematom Pada Vulva Hematom dapat terjadi karena pecahnya pembuluh darah dalam dinding lateral vagina bagian bawah waktu melahirkan. 6. Kolpaporeksis
Kolpaporeksis adalah robekan melintang atau miring pada bagian atas vagina sehingga sebagian uterus dan serviksnya terlepas dari vagina. Hal ini dapat terjadi pada persalinan dengan disproporsi kepala panggul. 7. Robekan serviks Dapat terjadi pada serviks yang kaku dan his yang kuat. 8. Ruptur Uteri Ruptur uteri atau rtobekan uterus merupakan kondisi yang sangat berbahaya dalam persalinan karena dapat menyebabkan perdarahan hebat. 9. Emboli Air Ketuban Emboli air ketuban merupakan peristiwa yang timbul mendadak akibat air ketuban masuk ke dalam peredaran darah ibu melalui sinus vena yang terbuka pada daerah plasenta dan menyumbat pembuluh-pembuluh kapiler dalam paru-paru. L. Konsep Asuhan Keperawatan Persalinan Normal 1. Kala I a. Pengkajian 1) Anamnesa - Nama, umur, dan alamat - Gravida dan para - Hari pertama haid terakhir (HPHT) - Riwayat alergi obat - Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan bayi masih terasa, apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih? - Riwayat kehamilan sebelumnya - Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan - Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri epigastrium) - Pemeriksaan fisik - Tunjukkan sikap ramah - Minta mengosongkan kandung kemih - Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cai ran tubuh - Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi. - Pemeriksaan abdomen - Menentukan tinggi fundus - Kontraksi uterus 2) Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi - Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit) - Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
-
Menentukan penurunan bagian terbawah janin Pemeriksaan dalam • •
Nilai pembukaan dan penipisan serviks Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga panggul
Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya. 2. Diagnosa keperawatan 1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan 2) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan 3. Perencanaan 1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan Tujuan : diharapkan ibu mampu mengendalikan nyerinya Kriteria evaluasi : ibu menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai proses fisiologis persalinan Intervensi: a. Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan, frekuensi, durasi, intensitas, dan gambaran ketidaknyamanan) Rasional: untuk mengetahui kemajuan persalinan dan ketidaknyamanan yang dirasakan ibu b. Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri Rasional:mengidentifikasi jalan keluar yang harus dilakukan c. Kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri Rasional: tidak menambah nyeri klien d. Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi ingin di tempat tidur anjurkan untuk miring ke kiri Rasional: nyeri persalinan bersifat sangat individual sehingga posisi nyaman tiap individu akan berbeda, miring kiri dianjurkan karena memaksimalkan curah jantung ibu. 2) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan Tujuan : Diharapkan ibu tidak mengalami keletihan Kriteria evaluasi : nadi:60-80x/menit(saat tidak ada his), ibu menyatakan masih memiliki cukup tenaga Intervensi: a. Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah Rasional: nadi dan tekanan darah dapat menjadi indikator terhadap status hidrasi dan energi ibu. b. Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi Rasional: mengurangi bertambahnya keletihan dan menghemat energi yang dibutuhkan untuk persalinan c. Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu •
Rasional: dukungan emosional khususnya dari orang – orang yang berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan motivasi bagi ibu d. Sarankan keluarga untuk menawarkan dan memberikan minuman atau makanan kepada ibu Rasional: makanan dan asupan cairan yang cukup akan memberi lebih banyak energi dan mencegah dehidrasi yang memperlambat kontraksi atau kontraksi tidak teratur. 2. Kala II a. Pengkajian 1) Aktivitas /istirahat Adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan sendiri/ relaksasi. - Letargi. - Lingkaran hitam di bawah mata. 2) Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi. 3) Integritas Ego - Respon emosional dapat meningkat. - Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini klien terlibat mengejan secara aktif. 4) Eleminasi. - Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan tekanan uterus. - Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan. - Distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan selama upaya mendorong. 5) Nyeri/ Ketidak nyamanan - Dapat merintih/ meringis selama kontraksi. - Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat. - Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum. - Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong. - Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 mnt masing-masing dan berakhir 60-90 dtk. - Dapat melawan kontraksi , khususnya bila tidak berpartisipasi dalam kelas kelahiran anak. 6) Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan. 7) Keamanan - Diaforesis sering terjadi. - Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi 8) Sexualitas - Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%. - Peningkatan penampakan perdarahan vagina. - Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin. - Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh.
-
Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi. Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi vertex c. Diagnosa Keperawatan •
Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi , dilatasi/ peregangan jaringan , kompresi saraf, pola kontraksi semakin intense lama, hiperventilasi maternal.
Resiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban Perencanaan
•
d. •
•
Nyeri b/d tekanan mekanik pada presentasi, dilatasi/ peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif Tujuan : diharapkan klien dapat mengontrol rasa nyeri Kriteria evaluasi : - Mengungkapkan penurunan nyeri - Menggunakan tehnik yang tepat untuk mempertahan kan control.nyeri. - Istirahat diantara kontraksi Intervensi : - Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya. R/ Mengklarifikasi kebutuhan memungkinkan intervensi yang tepat. - Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi. R/ Memberikan informasi tentangkemajuan kontinu, membantu identifikasi pola kontraksi abnormal - Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan persalinan. R/ Informasi tentang perkiraan kelahiran menguatkan upaya yang telah dilakukan berarti. - Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan. R/ Upaya mengejan spontan yang tidak terus menerus menghindari efek negatif berkenaandenganpenurunan kadar oksigen ibu dan janin. - Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan R/ Posisi yang tepat dengan relaksasi memudahkan kemajuan persalinan. - Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat distensi. R/ Meningkatkan kenyamanan, memudahkan turunnya janin, menurunkan resiko trauma kandung kencing. - Dukung dan posisikan blok sadel / anastesi spinal, local sesuai indikasi. R/ Posisi yang tepat menjamin penempatan yang tepat dari obat-obatan dan mencegah komplikasi. Risiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban Tujuan : diharapkan tidak terjadi infeksi Kriteria evaluasi : Tidak ditemukan tanda-tanda adanya infeksi. Intervensi : - Lakukan perawatan parienal setiap 4 jam.
-
-
R/ Membantu meningkatkan kebersihan , mencegah terjadinya infeksi uterus asenden dan kemungkinan sepsis.ah kliendan janin rentan pada infeksi saluran asenden dan kemungkinan sepsis. Catat tanggal dan waktu pecah ketuban. R/ Dalam 4 jam setelah ketuban pecah akan terjadi infeksi . Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu, dengan menggunakan tehnik aseptik R/ Pemeriksaan vagina berulang meningkatkan resiko infeksi endometrial. Pantau suhu, nadi dan sel darah putih. R/ Peningkatan suhu atau nadi > 100 dpm dapat menandakan infeksi. Gunakan tehnik asepsis bedah pada persiapan peralatan. R/ Menurunkan resiko kontaminasi. Kolaborasi :
-
Berikan antibiotik sesuai indikasi R/ Digunakan dengan kewaspadaan karena pemakaian antibiotic dapat merangsang pertumbuhan yang berlebih dari organisme resisten
3. Kala III a. Pengkajian 1) Aktivitas/istirahat - Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan. 2) Sirkulasi - Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali ke tingkat normal dengan cepat. - Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi. - Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung. 3) Makanan/cairan : kehilangan darah normal 200-300ml. 4) Nyeri/ketidaknyamanan : inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada. 5) Seksualitas : darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular. 6) Pemeriksaan fisik - Kondisi umum ibu : tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status mental klien. - Inspeksi : perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan plasenta. - Palpasi : tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah pengeluaran plasenta. b. Diagnosa keperawatan 1) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan, kesulitan dengan plasenta.
2) Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan. c.
Perencanaan •
2)
Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan, kesulitan dengan plasenta. Tujuan : diharapkan tidak terjadi cedera maternal Kriteria evaluasi: - Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan. - Kesadaran pasien bagus. Intervensi : - Palpasi fundus uteri dan masase perlahan. R/ Memudahkan pelepasan plasenta. - Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta. / Menghindari rangsangan/trauma berlebihan pada fundus. R - Kaji irama pernapasan dan pengembangan. R/ Pada pelepasan plasenta. Bahaya ada berupa emboli cairan amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal, menyebabkan emboli paru. - Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik, berikan pembalut perineal steril. R/ Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat mengakibatkan infesi saluran asenden selama periode pasca partum. - Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki. R/ Membantu menghindari regangan otot. - Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP. R/ Peningkatan tekanan intrakranial selama mendorong dan peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien dengan aneurisme serebral sebelumnya berisiko terhadap ruptur. - Dapatkan sampel darah tali pusat untuk menetukan golongan darah. R/ Bila bayi Rh-positif dan klien Rh-negatif, klien akan menerima imunisasi dengan imun globulin Rh (Rh-Ig) pada pasca partum. Kolaborasi - Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan. R/ Kegagalan pernapasan dapat terjadi mengikuti emboli amnion atau pulmoner. - Berikan oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah pengaruh anastesi dan berikan ergonovin maleat (ergotrat) setelah penemapatan uterus kembali. Bantu dengan tampon sesuai dengan indikasi. R/ Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus. - Berikan antibiotik profilatik. R/ Membatasi potensial infeksi endometrial.
Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan. Tujuan : diharapkan nyeri hilang atau berkurang Kriteria evaluasi :
- Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3). - Wajah tampak tenang. Wajah tampak tidak meringis. Intervensi : - Bantu dengan teknik pernapasan selama perbaikan pembedahan bila tepat. R/ Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi. - Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan. / Mengkonstriksikan pembuluh darah, menurunkan edema dan R memberikan kenyamanan dan anastesi lokal. - Ganti pakaian dan linen basah. / Meningkatkan kenyamanan, hangat, dan kebersihan. R - Berikan selimut hangat. / Tremor/menggigil pada pasca melahirkan mungkin karena hilangnya R tekanan secara tiba-tiba pada saraf pelvis atau kemungkinana dihubungkan dengan tranfusi janin ke ibu yang terjadi pada pelepasan plasenta. Kolaborasi - Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu. R/ Penyambungan tepi-tepi memudahkan penyembuhan. 4. Kala IV a. Pengkajian 1) Aktivitas / Istirahat Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk 2) Sirkulasi - Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal - TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia / anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan - Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan) - Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria 3) Integritas Ego - Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau kecewa - Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal. 4) Eliminasi - Hemoroid sering ada dan menonjol
-
Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius mungkin dipasang Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran. 5) Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mual 6) Neurosensori: Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien primipara) 7) Nyeri / Ketidaknyamanan. Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin / otot tremor dengan “menggigil” 8) Keamanan - Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi) - Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat 9) Seksualitas - Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilicus - Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya beberapa bekuan kecil - Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas - Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara - Payudara lunak dengan puting tegang 10) Penyuluhan / Pembelajaran. Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah 11) Pemeriksaan Diagnostik. Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik. b.
Diagnosa keperawatan 1) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas 2) Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota keluarga
c.
Perencanaan 1) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan pasien dapat mengontrol nyeri, nyeri berkurang Kriteria Evaluasi : Pasien melaporkan nyeri berkurang - Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks - Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2) Intervensi :
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan, jenis melahirkan, sifat kejadian intrapartal, lama persalinan, dan pemberian anastesia atau analgesia Rasional : Membantu mengidentifikasi faktor – faktor yang memperberat ketidaknyamanan nyeri Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama periode pascapartum Rasional : Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan rasa takut tentang ketidaktahuan, yang dapat memperberat persepsi nyeri Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Evaluasi penyatuan perbaikan luka, perhatikan adanya edema, hemoroid Rasional : Trauma dan edema meningkatkan derajat ketidaknyamanan dan dapat menyebabkan stress pada garis jahitan Berikan kompres es Rasional : Es memberikan anastesia lokal, meningkatkan vasokontriksi dan menurunkan pembentukan edema Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut, mandi sebagian, linen bersih dan kering, perawatan perineal periodik) Rasional : Meningkatkan kenyamanan, perasaan bersih Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Catat adanya faktor-faktor yang memperberat hebatnya dan frekuensi afterpain Rasional : Masase perlahan meningkatkan kontraktilitas tetapi tidak seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan berlebihan. Multipara, distensi uterus berlebihan, rangsangan oksitosin dan menyusui meningkatkan derajat after pain berkenaan dengan kontraksi miometrium Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi Rasional : Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan beratnya ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain (kontraksi) dan masase fundus Berikan lingkungan yang tenang, anjurkan pasien istirahat Rasional : Persalinan dan kelahiran merupakan proses yang melelahkan. Dengan ketenangan dan istirahat dapat mencegah kelelahan yang tidak perlu Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan Rasional : Analgesik bekerja pada pusat otak, yaitu dengan menghambat prostaglandin yang merangsang timbulnya nyeri
2) Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota keluarga Tujuan : diharapkan keluarga dapat menerima kehadiran anggota keluarga yang baru Kriteria Evaluasi : Menggendong bayi saat kondisi ibu dan neonatus memungkinkan Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dengan anak Intervensi : 1. Anjurkan pasien untuk menggendong, menyentuh, dan memeriksa bayi
Rasional : Jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan kesemaptan untuk terjadinya ikatan keluarga, karena ibu dan bayi secara emosional saling menerima isyarat yang menimbulkan kedekatan dan penerimaan 2. Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan membantu dalam perawatan bayi, sesuai kondisi Rasional : Membantu memfasilitasi ikatan / kedekatan di antara ayah dan bayi. Ayah yang secara aktif berpartisipasi dalam proses kelahiran dan aktivitas interaksi pertama dari bayi, secara umum menyatakan perasaan ikatan khusus pada bayi 3. Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan perilaku untuk menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus Rasional : Kontak mata dengan mata, penggunaan posisi menghadap wajah, berbicara dengan suara tinggi dan menggendong bayi dihubungkan dengan kedekatan antara ibu dan bayi 4. Catat pengungkapan / perilaku yang menunjukkan kekecewaan atau kurang minat / kedekatan Rasional : Datangnya anggota keluarga baru, bahkan sekalipun sudah diinginkan menciptakan periode disekulibrium sementara, memerlukan penggabungan anak baru ke dalam keluarga yang ada. 5. Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode pemulihan bila diinginkan oleh pasien dan dimungkinkan oleh kondisi ibu / neonatus dan lingkungan Rasional : Meningkatkan unit keluarga, dan membantu sibling untuk memulai proses adaptasi positif pada peran baru dan masuknya anggota baru dalam struktur keluarga. 6. Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan pasien dan keyakinan / praktik budaya Rasional : Kontak awal mempunyai efek positif pada durasi pemberian ASI, kontak kulit dengan kulit, dan mulainya tugas ibu meningkatkan ikatan 7. Berikan informasi mengenai perawatan segera pasca kelahiran Rasional : Informasi menghilangkan ansietas yang mungkin mengganggu ikatan atau hasil dari “self absorption” lebih dari perhatian pada bayi baru lahir
Daftar Pustaka
Setiono, Wiwing.2013. Laporan Pendahuluan Persalinan Normal. ( http://lpkeperawatan.blogspot.co.id/2013/11/laporan-pendahuluan-persalinannormal.html#.WbXytJKGPIU), diakses pada tanggal 11 September 2017. Krisna Utami, Sintya.2015. Laporan Pendahuluan Persalinan Normal. ( http://glowingsintya.blogspot.co.id/2015/10/laporan-pendahuluan-persalinan-normal.html), diakses pada tanggal 11 September 2017. Pramuditya, Arinda.2014. Laporan Pendahuluan Persalinan Normal. ( http://arindracase.blogspot.co.id/2014/10/laporan-pendahuluan-persalinan-normal.html), diakses pada tanggal 11 September 2017. Oktavianus, Andri.2016. Laporan Pendahuluan Persalinan Normal. ( http://florenciamilani.blogspot.co.id/2016/06/lp-persalinan-normal.html), diakses pada tanggal 11 September 2017. Amaterasu, Erwin.2013. Laporan Pendahuluan Persalinan Normal. ( http://erwinamaterasu.blogspot.co.id/2013/09/lp-persalinan-normal.html), diakses pada tanggal 11 September 2017.
