LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
INTRANATAL CARE (INC)
KONSEP MEDIS
Definisi
Menurut WHO, persalinan normal adalah persalinan yang dimulai secara spontan (dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir), beresiko rendah pada awal persalinan dan presentasi belakang kepala pada usia kehamilan antara 37 42 minggu setelah persalinan ibu maupun bayi berada dalam kondisi yang baik.
Persalinan atau Partus adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan yang cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu dikatakan belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks (Damayanti, dkk, 2015).
Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Harianto.2010).
Sebab-Sebab Terjadinya Persalinan
Teori penurunan hormon progesterone.
Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen didalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar progesterone menurun sehingga menimbulkan his.
Teori oxytocin.
Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu timbul kontraksi otot – otot rahim.
Teori plasenta menjadi tua.
Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesterone yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini akan menimbulkan his.
Teori prostaglandin.
Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi miometrium pada setiap umur kehamilan.
Pengaruh janin.
Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada anencephalus, kehamilan sering lama dari biasanya.
Teori distensi rahim.
Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot – otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.
Teori iritasi mekanik
Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser dan ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan his.
Jenis - Jenis Persalinan
Berdasarkan usia kehamilan, terdapat beberapa jenis persalinan yaitu :
Persalinan aterm: yaitu persalinan antara umur hamil 37-42 minggu, berat janin di atas 2.500 gr.
Persalinan prematurus: persalinan sebelum umur hamil 28-36 minggu, berat janin kurang dari 2.499 gr.
Persalinan serotinus: persalinan yang melampaui umur hamil 42 minggu, pada janin terdapat tanda postmaturitas
Peralinan presipitatus: persalinan yang berlangsung cepat kurang dari 3 jam.
Berdasarkan proses berlangsungnya persalinan dibedakan sebagai berikut :
Persalinan spontan: bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir.
Persalinan buatan: bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya ekstraksi dengan forceps/vakum, atau dilakukan operasi section caecarea.
Persalinan anjuran: pada umumnya persalinan terjadi bila bayi sudah cukup besar untuk hidup di luar, tetapi tidak sedemikian besarnya sehingga menimbulkan kesulitan dalam persalinan. Persalinan kadang-kadang tidak mulai dengan segera dengan sendirinya tetapi baru bisa berlangsung dengan dilakukannya amniotomi/pemecahan ketuban atau dengan induksi persalinan yaitu pemberian pitocin atau prostaglandin.
Tanda dan Gejala Menjelang Persalinan
Lightening
Lightening yang dimulai dirasa kira-kira dua minggu sebelum persalinan adalah penurunan bagian presentasi bayi ke dalam pelvis minor. Pada presentasi sefalik, kepala bayi biasanya menancap setelah lightening. Wanita sering menyebut lightening sebagai "kepala bayi sudah turun". Hal-hal spesifik berikut akan dialami ibu:
Ibu jadi sering berkemih karena kandung kemih ditekan sehingga ruang yang tersisa untuk ekspansi berkurang.
Perasaan tidak nyaman akibat tekanan panggul yang menyeluruh, yang membuat ibu merasa tidak enak dan timbul sensasi terus-menerus bahwa sesuatu perlu dikeluarkan atau ia perlu defekasi.
Kram pada tungkai, yang disebabkan oleh tekanan foramen ischiadikum mayor dan menuju ke tungkai.
Peningkatan statis vena yang menghasilkan edema dependen akibat tekanan bagian presentasi pada pelvis minor menghambat aliran balik darah dari ekstremitas bawah.
Perubahan Serviks
Mendekati persalinan, serviks semakin "matang". Kalau tadinya selama masa hamil, serviks dalam keadaan menutup, panjang dan lunak, sekarang serviks masih lunak dengan konsistensi seperti pudding, dan mengalami sedikit penipisan (effacement) dan kemungkinan sedikit dilatasi. Evaluasi kematangan serviks akan tergantung pada individu wanita dan paritasnya sebagai contoh pada masa hamil. Serviks ibu multipara secara normal mengalami pembukaan 2 cm, sedangkan pada primigravida dalam kondisi normal serviks menutup. Perubahan serviks diduga terjadi akibat peningkatan instansi kontraksi Braxton Hicks. Serviks menjadi matang selama periode yang berbeda-beda sebelum persalinan. Kematangan serviks mengindikasikan kesiapannya untuk persalinan.
Persalinan Palsu
Persalinan palsu terdiri dari kontraksi uterus yang sangat nyeri, yang memberi pengaruh signifikan terhadap serviks. Kontraksi pada persalinan palsu sebenarnya timbul akibat kontraksi Braxton Hicks yang tidak nyeri, yang telah terjadi sejak sekitar enam minggu kehamilan. Bagaimanapun, persalinan palsu juga mengindikasikan bahwa persalinan sudah dekat.
Ketuban Pecah Dini
Pada kondisi normal, ketuban pecah pada akhir kala I persalinan. Apabila terjadi sebelum waktu persalinan, kondisi itu disebut Ketuban Pecah Dini (KPD). Hal ini dialami oleh sekitar 12% wanita hamil. Kurang lebih 80% wanita yang mendekati usia kehamilan cukup bulan dan mengalami KPD mulai mengalami persalinan spontan mereka pada waktu 24 jam.
Bloody Show
Bloody show merupakan tanda persalinan yang akan terjadi, biasanya dalam 24 hingga 48 jam. Akan tetapi bloody show bukan merupakan tanda persalinan yang bermakna jika pemeriksaan vagina sudah dilakukan 48 jam sebelumnya karena rabas lendir yang bercampur darah selama waktu tersebut mungkin akibat trauma kecil terhadap atau perusakan plak lendir saat pemeriksaan tersebut dilakukan.
Lonjakan Energi
Terjadinya lonjakan energi ini belum dapat dijelaksan selain bahwa hal tersebut terjadi alamiah, yamg memungkinkan wanita memperoleh energi yang diperlukan untuk menjalani persalinan. Wanita harus diinformasikan tentang kemungkinan lonjakan energi ini untuk menahan diri menggunakannya dan justru menghemat untuk persalinan.
Gangguan Saluran Cerna
Ketika tidak ada penjelasan yang tepat untuk diare, kesulitan mencerna, mual, dan muntah, diduga hal-hal tersebut gejala menjelang persalinan walaupun belum ada penjelasan untuk kali ini. Beberapa wanita mengalami satu atau beberapa gejala tersebut (Varney, 2007).
Mekanisme Persalinan
Mekanisme persalinan adalah gerakan posisi yang dilakukan janin untuk menyesuaikan diri terhadap pelvis ibu. Terdapat delapan gerakan posisi dasar yang terjdai ketika janin berada dalam presentasi vertex sefalik. Gerakan tersebut, sebagai berikut:
Engagement
Terjadi ketika diameter biparietal kepala janin telah melalui pintu atas panggul.
Penurunan Kepala
Penurunan kepala lengkap terjadi selama persalinan oleh karena itu keduanya diperlukan untuk terjadi bersamaan dengan mekanisme lainya.
Fleksi Rotasi Internal
Hal yang sangat penting untuk penurunan lebih lanjut. Melalui penurunan ini diameter Sub oksipitobregmantika yang lebih kecil digantikan dengan diameter kepala janin tidak dalam keadaan fleksi sempurna, atau tidak berada dalam sikap militer atau tidak dalam keadaan beberapa derajat ekstensi.
Rotasi Internal
Menyebabkan diameter anteroposterior kepala janin menjdai sejajar dengan diameter anteroposterior pelvis ibu. Paling biasa terjadi adalah oksipot berotasi ke bagian anterior pelvis ibu, dibawah simfisis pubis.
Pelahiran Kepala
Pelahiran kepala berlangsung melalui ekstensi kepala untuk mengeluarkan oksiputanterior. Dengan demikian kepala dilahirkan dengan ekstensi seperti, oksiput, sutura sagitalis, fontanel anterior, alis, orbit, hidung, mulut, dan dagu secara berurutan muncul dari perineum.
Restitusi
Rotasi kepala 450 baik kearah kanan maupun kiri, berantung pada arah dari tempat kepala berotasi ke posisi oksiput-anterior.
Rotasi Eksternal
Terjadi pada saat bahu berotasi 450, menyebabkan diameter bisakromial sejajar dengan diameter anteroposterior pada pnitu bawah panggul. Hal ini menyebabkan kepala melakukan rotasi eksteral lain sebesar 450 ke posisi LOT atau ROT, bergantung arah restuisi.
Pelahiran Bahu dan Tubuh dengan Fleksi Laterral melalui Sumbu Arcus.
Sumbu carcus adalah ujung keluar paling bawah pada pelvis. Bahu anterior kemudian terlihat pada orifisum vulvovaginal, yang menyentuh di bawah simfisis pubis, bahu posterior kemudian menggembugkan perineum dan lahir dengan posisi ateral. Setelah bahu lahir, bagian badan yang tersisa mengikuti sumbu Carus dan segera lahir (Varney, 2007).
Fase Persalinan
KALA I
Kala I disebut juga dengan kala pembukaan, terjadi pematangan dan pembukaan serviks sampai lengkap. Dimulai pada waktu serviks membuka karena his : kontraksi uterus yang teratur, makin lama, makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada darah haid.
Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa dalam, bibir porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya pecah spontan pada saat akhir kala I.
Terdapat 2 fase pada Kala 1 ini, yaitu :
Fase laten: pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam.
Fase aktif: pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung sekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas:
Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.
Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm.
Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10 cm).
Perbedaan proses pematangan dan pembukaan serviks (cervical effacement) pada primigravida dan multipara :
Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih terlebih dahulu sebelum terjadi pembukaan, sedangkan pada multipara serviks telah lunak akibat persalinan sebelumnya, sehingga langsung terjadi proses penipisan dan pembukaan.
Pada primigravida, ostium internum membuka terlebih dahulu daripada ostium eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran kecil di tengah), sedangkan pada multipara, ostium internum dan eksternum membuka bersamaan (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti garis lebar).
Periode Kala 1 pada primigravida lebih lama (12 jam) dibandingkan multipara (8 jam) karena pematangan dan pelunakan serviks pada fase laten pasien primigravida memerlukan waktu lebih lama.
Sifat His pada Kala 1 :
Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik. Serviks terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat.
Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir.
Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg, frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka sampai lengkap (+10cm).
Peristiwa penting Kala 1 :
Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus (mucous plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis, akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam uterus.
Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan mendatar.
Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan ketuban pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum pembukaan 5 cm).
Kemajuan persalinan dalam kala I :
Kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala I :
Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi dan durasi.
Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan faseaktif (dilatasi serviks berlangsung atau ada disebelah kiri garis waspada).
Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin.
Kemajuan yang kurang baik pada kala I :
Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten.
Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama persalinan fase aktif (dilatasi serviks berada disebelah kanan garis waspada).
Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin.
Kemajuan pada kondisi ibu.
Jika denyut nadi ibu meningkat, mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau IV dan berikan analgesik secukupnya.
Jika tekanan darah ibu menurun, curigai adanya perdarahan
Jika terdapat aceton didalam urine ibu, curigai masukan nutrisi yang kurang. Segera berikan dextrose IV.
Kemajuan pada kondisi janin.
Jika didapati DJJ tidak normal (kurang dari 100 atau lebih dari 180 x / menit) curigai adanya gawat janin.
Posisi atau presentasi selain oksiput anterior dengan reflek fleksi sempurna digolongkan dalam malposisi atau malpresentasi.
KALA 2
Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir pada saat bayi telah lahir lengkap. Pada Kala II ini His menjadi lebih kuat, lebih sering, dan lebih lama. Selaput ketuban mungkin juga sudah pecah/ baru pecah spontan pada awal Kala II ini. Rata-rata waktu untuk keseluruhan proses Kala II pada primigravida ± 1,5 jam, dan multipara ± 0,5 jam.
Sifat His :
Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi juga akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan normal yaitu kepala) yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga meneran dari ibu, dengan kontraksi otot-otot dinding abdomen dan diafragma, berusaha untuk mengeluarkan bayi.
Peristiwa penting pada Kala II:
Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar panggul.
Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat.
Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)
Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis (simfisis pubis sebagai sumbu putar/ hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan anggota badan.
Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesar jalan lahir (episiotomi).
Proses pengeluaran janin pada Kala II (persalinan letak belakang kepala) :
Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring / membentuk sudut dengan pintu atas panggul (asinklitismus anterior / posterior).
Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung dari his dari daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari cairan amnion, 3) kontraksi otot dinding perut dan diafragma (mengejan), dan 4) badan janin terjadi ekstensi dan menegang.
Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala berubah dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter suboksipito-bregmatikus (belakang kepala).
Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala, putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis), membawa kepala melewati distansia interspinarum dengan diameter biparietalis.
Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-turut : oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.
Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai dengan sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi anteroposterior sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu depan dan bahu belakang.
Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan dengan mudah. Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan, pinggul / trokanter depan dan belakang, tungkai dan kaki.
KALA III
Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap, dan berakhir dengan lahirnya plasenta.
Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri.
Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze) ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal.
Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan berdarah.
Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi sekitar / di atas pusat.
Sifat His :
Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun dapat juga tetap menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid).
KALA IV
Dimulai pada saat plaenta telah lahir lengkap, sampai dengan 1 jam setelahnya.
Hal penting yang harus diperhatikan pada Kala IV persalinan :
Kontraksi uterus harus baik
Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain
Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap
Kandung kencing harus kosong
Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma
Resume keadaan umum ibu dan bayi.
Faktor - faktor yang mempengaruhi persalinan
Power / Tenaga
Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan oleh kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan memendek dan menebal otot-otot rahim yang terjadi sementara waktu disebut kontraksi. Kontraksi ini terjadi diluar sadar sedangkan retraksi mengejan adalah tenaga kedua (otot-otot perut dan diafragma) digunakan dalam kala II persalinan. Tenaga dipakai untuk mendorong bayi keluar dan merupakan kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh otot-otot volunter ibu.
Passages/Lintasan
Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina sebelum dilahirkan untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau resisten yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan sekitarnya.
Passanger
Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling penting (karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain itu disertai dengan plasenta selaput dan cairan ketuban atau amnion.
Psikologis
Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak tepenuhi paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis keseluruhan wanita tersebut yang berkenan dengan kehadiran anaknya terkena akibat yang merugikan.
Langkah - langkah Pertolongan Persalinan Normal
Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5 sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum yang kaku dapat dilakukan episiotomi median/mediolateral atau lateral.
Episotomi dilakukan pada saat his dan mengejan untuk mengurangi sakit. Tujuan episiotomi adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga mudah mengait dan melakukan adaptasi.
Persiapan kelahiran kepala, tangan kanan menahan perineum sehingga tidak terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk mengendalikan ekspulsi.
Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan hidung dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan putar paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput kearah punggung.
Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam kebawah untuk melahirkan bahu depan, ditarik keatas untuk melahirkan bahu belakang setelah kedua bahu lahir ketiak dikaitr untuk melahirkan sisa badan bayi.
Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisap lendir sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring pertanda jalan nafas bebas dari hambatan.
Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :
Setelah bayi menangis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah berkembang dengan sempurna
Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi yang aterm sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc
Pada bayi prematur pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga darah yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus
Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya
Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan
Kateterisasi kandung kemih
Menjahit luka spontan atau luka episiotomi
KONSEP KEPERAWATAN
KALA I (fase laten)
Pengakajian
Integritas ego
Klien tampak tenang atau cemas
Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan
Seksualitas
Servik dilatasi 0 - 4 cm mungkin ada lendir merah muda kecoklatan atau terdiri dari flek lendir.
Diagnosa Keperawatan
Ansietas b.d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
Defisiensi pengetahuan tentang kemajuan persalinan b.d kurang mengingat informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.
Risiko infeksi maternal
Risiko kekurangan volume cairan
Intervensi
NO
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
NOC
NIC
1.
Ansietas b.d krisis situasional akibat proses persalinan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……..diharapkan ansietas pasien berkurang dengan criteria hasil:
TTV dbn
Pasien dapat mengungkapkan perasaan cemasnya.
Lingkungan sekitar pasien tenang dan kondusif
Orientasikan klien pada lingkungan, staf dan prosedur
Berikan informasi tentang perubahan psikologis dan fisiologis pada persalinan.
Kaji tingkat dan penyebab ansietas.
Pantau tekanan darah dan nadi sesuai indikasi.
Anjurkan klien mengungkapkan perasaannya.
Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman untuk pasien
2.
Defisiensi pengetahuan tentang kemajuan persalinan b.d kurang mengingat informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama….,pengetahuan pasien tentang persalinan meningkat dengan kriteria hasil:
Pasien dapat mendemonstrasikan teknik pernafasan dan posisi yang tepat untuk fase persalinan
Kaji persiapan,tingkat pengetahuan dan harapan klien
Beri informasi dan kemajuan persalinan normal.
Demonstrasikan teknik pernapasan atau relaksasi dengan tepat untuk setiap fase persalinan
3.
Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b.d pemeriksaan vagina berulang dan kontaminasi fekal.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama….diharapkan infeksi maternal dapat terkontrol dengan criteria hasil:
TTV dbn
Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
Kaji latar belakang budaya klien.
Kaji sekresi vagina, pantau tanda-tanda vital.
Tekankan pentingnya mencuci tangan yang baik.
Gunakan teknik aseptic saat pemeriksaan vagina.
Lakukan perawatan perineal setelah eliminasi.
KALA I (fase aktif)
Pengkajian
Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan tentang kemampuan mengendalikan pernafasan.
Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.
Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada primipara).
Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut b.d tekanan mekanik dari bagian presentasi.
Gangguan eliminasi urin b.d perubahan masukan dan kompresi mekanik kandung kemih.
Keletihan b.d peningkatan kebutuhan energi akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan
Risiko cidera maternal
Risiko kerusakan gas janin
Intervensi
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NOC
NIC
1.
Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama…..,diharapkan nyeri terkontrol dengan criteria hasil:
TTV dbn
Pasien dapat mendemonstrasikan kontrol nyeri
Kaji derajat ketidaknyamanan secara verbal dan nonverbal
Pantau dilatasi servik
Pantau tanda vital dan DJJ
Bantu penggunaan teknik pernapasan dan relaksasi
Bantu tindakan kenyamanan spt.
Gosok punggung, kaki
Anjurkan pasien berkemih 1-2 jam
Berikan informasi tentang ketersediaan analgesic
Dukung keputusan klien menggunakan obat-obatan/tidak
Berikan lingkungan yang tenang
2.
Gangguan eliminasi urin b.d perubahan masukan dan kompresi mekanik kandung kemih.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama….,diharapkan eliminasi urine pasien normal dengan kriteria hasil:
Cairan seimbang
Berkemih teratur
Palpasi di atas simpisis pubis
Monitor masukan dan haluaran
Anjurkan upaya berkemih sedikitnya 1-2 jam
Posisikan klien tegak dan cucurkan air hangat di atas perineum
Ukur suhu dan nadi, kaji adanya peningkatan
Kaji kekeringan kulit dan membrane mukosa
3
Keletihan b.d peningkatan kebutuhan energi akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan ibu tidak mengalami keletihan dengan kriteria hasili: nadi:60-80x/menit(saat tidak ada his), ibu menyatakan masih memiliki cukup tenaga
Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah
Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi
Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu
Sarankan keluarga untuk menawarkan dan memberikan minuman atau makanan kepada ibu
4.
Risiko cidera maternal
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama….,diharapkan cidera terkontrol dengan kriteria hasil:
TTV dbn
Aktivitas uterus baik
Posisi pasien nyaman
Pantau aktivitas uterus secara manual
Lakukan tirah baring saat persalinan menjadi intensif
Hindari meninggikan klien tanpa perhatian
Tempatkan klien pada posisi tegak, miring ke kiri
Berikan perawatan perineal selama 4 jam
Pantau suhu dan nadi
Kolaborasi pemberian antibiotik (IV)
6
Risiko kerusakan gas janin
Setelah asuhan keperawatan selama….,diharapkan janin dalam kondisi baik dengan criteria hasil:
o DJJ dbn
o Presentasi kepala (+)
o Kontraksi uterus teratur
Kaji adanya kondisi yang menurunkan situasi uteri plasenta
Pantau DJJ dengan segera bila pecah ketuban
Instuksikan untuk tirah baring bila presentasi tidak masuk pelvis
Pantau turunnya janin pada jalan lahir
Kaji perubahan DJJ selama kontraksi
KALA II
Pengkajian
Aktivitas/ istirahat
Melaporkan kelelahan
Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik relaksasi
Lingkaran hitam di bawah mata
Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat merintih / menangis selama kontraksi
Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
Seksualitas
Servik dilatasi penuh (10 cm)
Peningkatan perdarahan pervagina
Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut b.d tekanan mekanis pada bagian presentasi
Penurunan curah jantung b.d fluktasi aliran balik vena
Risiko kerusakan integritas kulit
Intervensi
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NOC
NIC
1.
Nyeri akut b.d tekanan mekanis pada bagian presentasi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama….,diharapkan nyeri terkontrol dengan kriteria hasil:
TTV dbn
Pasien dapat mendemostrasikan nafas dalam dan teknik mengedan
Identifikasi derajat ketidaknyamanan
Berikan tanda/ tindakan kenyamanan seperti perawatan kulit, mulut, perineal dan alat-alat tenun yang kering
Bantu pasien memilih posisi yang nyaman untuk mengedan
Pantau tanda vital ibu dan DJJ
Kolaborasi pemasangan kateter dan anastesi
2.
Penurunan curah jantung b.d fluktuasi aliran balik vena
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama…..,diharapkan kondisi cardiovaskuler pasien membaik dengan kriteria hasil:
TD dan nadi dbn
Suplay O2 tersedia
Pantau tekanan darah dan nadi tiap 5 – 15 menit
Anjurkan pasien untuk inhalasi dan ekhalasi selama upaya mengedan
Anjurkan klien / pasangan memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi.
3.
Risiko kerusakan integritas kulit
Setelah asuhan keperawatan selama….,diharapkan integritas kulit terkontrol dengan kriteria hasil:
Luka perineum tertutup (epiostomi)
Bantu klien dan pasangan pada posisi tepat
Bantu klien sesuai kebutuhan
Kolaborasi epiostomi garis tengah atau medic lateral
Kolaborasi terhadap pemantauan kandung kemih dan kateterisasi
KALA III
Pengkajian
Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
Sirkulasi
Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali normal dengan cepat
Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
Nadi melambat
Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250 – 300 ml
Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
Seksualitas
Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
Tali pusat memanjang pada muara vagina
Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut b.d trauma jaringan setelah melahirkan
Risiko kekurangan volume cairan
Risiko cidera maternal
Intervensi
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NOC
NIC
2.
Nyeri akut b.d trauma jaringan setelah melahirkan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama…,diharapkan nyeri terkontrol dengan criteria hasil:
Pasien dapat control nyeri
Bantu penggunaan teknik pernapasan
Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan
Ganti pakaian dan liner basah
Berikan selimut penghangat
Kolaborasi perbaikan episiotomy
1.
Risiko kekurangan volume cairan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama….,diharapkan cairan seimbang denngan criteria hasil:
TTV dbn
Darah yang keluar ± 200 – 300 cc
Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi
Kaji tanda vital setelah pemberian oksitosin
Palpasi uterus
Kaji tanda dan gejala shock
Massase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta
Kolaborasi pemberian cairan parentral
3.
Risiko cedera maternal
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama….,diharapkan cidera terkontrol dengan criteria hasil:
Plasenta keluar utuh
TTV dbn
Palpasi fundus uteri dan massase dengan perlahan
Kaji irama pernafasan
Bersihkan vulva dan perineum dengan air dan larutan antiseptic
Kaji perilaku klien dan perubahan system saraf pusat
Dapatkan sampel darah tali pusat, kirim ke laboratorium untuk menentukan golongan darah bayi
Kolaborasi pemberian cairan parenteral
KALA IV
Pengkajian
Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria
Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal
Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus, perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada abdomen, paha dan payudara.
Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut b.d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas.
Penurunan koping keluarga b.d transisi/peningkatan anggota keluarga
Resiko kekurangan volume cairan
Intervensi
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NOC
NIC
1.
Nyeri akut b.d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … diharapkan pasien dapat
mengontrol nyeri, nyeri berkurang dengan Kriteria hasil :
Pasien melaporkan nyeri berkurang
Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks
Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2)
Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan
Beri informasi yang tepat tentang perawatan selama periode pascapartum
Lakukan tindakan kenyamanan
Anjurkan penggunaan teknik relaksasi
Beri analgesic sesuai kemampuan
3.
Penurunan koping keluarga b.d transisi/peningkatan anggota keluarga
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama…..,diharapkan proses keluarga baik dengan kriteria hasil:
o Ada kedekatan ibu dengan bayi
Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh bayi
Observasi dan catat interaksi bayi
Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan klien
2.
Resiko kekurangan volume cairan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama….,diharapkan cairan simbang dengan criteria hasil:
TD dbn
Jumlah dan warna lokhea dbn
Tempatkan klien pada posisi rekumben
Kaji hal yang memperberat kejadian intrapartal
Kaji masukan dan haluaran
Perhatikan jenis persalinan dan anastesi, kehilangan daripada persalinan
Kaji tekanan darah dan nadi setiap 15 menit
Dengan perlahan massase fundus bila lunak
Kaji jumlah, warna dan sifat aliran lokhea
Kolaborasi pemberian cairan parentral
