Gagal Jantung Kronik Lili Andriani
102011252 Kelompok : E6 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jalan Arjuna Utara o! 6 Jakarta "arat 11510 email : andrianiandlili1#$a%oo!com
Pendahuluan &a'al jantun' merupakan ta%ap ak%ir dari seluru% pen$akit jantun' dan merupakan pen$e(a( penin'katan mor(iditas dan mortalitas pasien den'an pen$akit jantun'! )iperkirakan %ampir 5* dari pasien $an' dira+at di ruma% sakit den'an persentase ,-.* +anita dan 5-1* laki/laki! nsiden 'a'al jantun' dalam seta%un diperkirakan 2- -. perseri(u penderita perta%un! Kejadian 'a'al jantun' akan semakin menin'kat di masa depan karena semakin (ertam(a%n$a usia %arapan %idup dan (erkem(an'n$a terapi penan'anan in3ark miokard men'aki(atkan per(aikan %arapan %idup penderita den'an penurunan 3un'si jantun'! &a'al jantun' susa% dikenali secara klinis- karena (era'amn$a keadaan klinis serta tidak spesi3 spesi3ik ik serta serta %an$a %an$a sedik sedikit it tanda tanda tanda tanda klinis klinis pada pada ta%ap ta%ap a+al a+al pen$aki pen$akit! t! 4erkem 4erkem(an (an'an 'an terkin terkinii memun' memun'kin kinkan kan untuk untuk men'en men'enali ali 'a'al 'a'al jantun jantun' ' secara secara dini dini serta serta perkem perkem(an (an'an 'an pen'o( pen'o(ata atan n $an' $an' memeper(ai memeper(aiki ki 'ejala 'ejala klinisklinis- kualitas kualitas %idup-pen %idup-penuruna urunan n an'ka an'ka pera+atan pera+atan-- memperlam( memperlam(at at pro'resi3 pro'resi3itas itas pen$akit dan menin'katkan menin'katkan kelan'sun'an %idup!
1
Anamnesis1 •
dentitas 4asien: nama len'kap pasien- umur- tan''al la%ir- jenis kelamin- alamat- pendidikan-
•
a'ama- pekerjaan- suku (an'sa! Kelu%an utama: 4asien datan' ke den'an kelu%an serin' sesak saat akti3itas! Kelu%an tam(a%an: 4asien merasa na3asn$a serin' tersen'al/sen'al sejak 6 (ulan $an' lalu-
•
terutama (ila (erjalan a'ak jau%- dan san'at men''an''u kese%ariann$a namun saat istira%at •
sesakn$a jau% (erkuran'! i+a$at pen$akit sekaran' / 7enan$akan kem(ali sejak kapan kelu%an muncul- untuk memastikan apa $an' tela% -
dikatakan pasien- dan suda% (erapa lama pasien men'alami kelu%ann$a terse(ut8 7enan$akan kelu%an sesak napas pada pasien Kapan sesak napas dirasakan8 (a'aimana onsetn$a: mendadak- (erta%ap8 apa $an' meredakan dan mem(uruk9mencetuskan sesak napas8 (erapa lama (iasan$a seran'an sesak
-
napas8 7enan$akan kelu%an n$eri pada pasien Apaka% terdapat kelu%an n$eri dada8 (a'aimana n$eri $an' dirasakan dan (erapa lama (iasan$a8 dimana lokasi n$eri 8 apaka% menjalar ke(a'ian tu(u% lain8 n$eri mem(aik dan mem(uruk pada saat kapan8 (a'aimana onsetn$a : mendadak- (erta%ap8 Apa $an' dilakukan
-
saat rasa n$eri tim(ul8 4ernaka% terasa n$eri se(elumn$a8 se(erapa (erat rasa n$erin$a8 7enan$akan apaka% ada kelu%an (en'kak9 edema8 (iasan$a edema peri3er- men'enai
-
tun'kai dan area sakral 7enan$akan apaka% pasien perna% men'alami sinkop ke%ilan'an kesadaran mendadak dan
-
sin'kat;8 7enan$akan apaka% ada kelu%an lain $a' dirasakan pasien seperti mual8 munta%8 (erkerin'at8 demam8 kecemasan8 dan kelu%an lainn$a8
•
•
•
•
i+a$at pen$akit keluar'a / Apaka% ada keluar'a $an' menderita pen$akit $an' sama se(elumn$a8 i+a$at pen$akit da%ulu /
2
/
7enan$akan pasien apaka% se(elumn$a suda% melakukan pen'o(atan ter%adap pen$akit $an' diderita8 e%in''a dapat mem(antu dokter dalam penatalaksanaan $an' tepat ter%adap pasien!
Definisi &a'al jantun' merupakan suatu kondisi pato3isiolo'is- dimana terdapat ke'a'alan jantu' memompadara% $an' sesuai den'an ke(utu%an jarin'an! &a'al jantun' kronik dide3inisikan se(a'ai sindrom klinik $an' komplek $an' disertai kelu%an 'a'al jantun' (erupa sesak- 3atik- (aik dalam keadaan istiraat maupun lati%an- edema dan tanda o(jekti3 adan$a dis3un'si jantun'dalam keadaan istira%at! &a'al jantun' suatu keadaan $an' san'at serin' terjadi dari sekian (an$ak (entuk pen$akit jantun'! 4ada 'a'al jantun'- $an' serin' dise(ut 'a'al jantun' kon'esti3 &JK;- jantun' tidak mampu memompa dara% den'an kecepatan sepadan den'an ke(utu%an meta(olism jarin'an atau %an$a dapat memenu%in$a %an$a jika ada penin'katan tekanan pen'isian! 7eskipun (iasan$a dise(a(kan ole% de3isit instrinsik kontraksi miokardium $an' terjadi perla%an- sindroma klinis serupa terdapat pada se(a'ian pasien 'a'al jantun' aki(at keadaan saat jantun' normal secara mendadak mendapatkan (e(an $an' mele(i%i kapasitasn$a misaln$a kele(i%an pem(erian cairan- in3ark miokardium akut- dis3un'si katup akut; atau saat pen'isian ventrikel ter'an''u! &JK adala% keadaan $an' serin' ditemukan dan serin' kali kam(u% den'an pro'nosis $an' (uruk! 2 7elalui sejumla% mekanisme - sistem kardiovaskuler memperta%ankan tekanan arteri dan per3usi or'an vital dalam men'%adapi or'an vital dalam men'%adapi penin'katan (e(an %emodinamik atau 'an''uan kontraktilitas miokardium! 7ekanisme $an' terpentin' adala% se(a'ai (erikut! 7ekanisme 3rank/starlin'- $aitu menin'katn$a preload dilatasi $an' menin'katkan jem(atan silan' didalam
sarkomer;
mem(antu
memperta%ankan
kinerja
jantun'
den'an menin'katkan
kontraktilitas! 4eru(a%an struktur miokardium termasuk menin'katn$a massa otot %ipertro3i; den'an atau tanpa dilatasi ruan' jantun' se%in''a massa jarin'an kontraktil (ertam(a%! Aktivasi s$stem neuro%umoral- terutama 1;pelepasan neurotransmitter norepine3rin ole% sara3 jantun' adrener'ic $an' menin'katkan den$ut jantun' dan kontraktililitas miokardium serta resistensi vaskuler 2; aktivasi renin an'iotensisn/aldosteron dan ; pelepasan peptide natriuretik atrium! 7ekanisme adapti3 ini mun'kin adekuat untuk memperta%an kan kinerja pompa jantun' secara keseluru%an pada tin'kat $an' relative normal- tetapi mekanisme/mekanisme kepastian terse(ut dalam
3
memperta%ankan kinerja jantun' ak%irn$a dapat terlmpaui! elain itu peru(a%an patolo'ik- seperti apoptosis- peru(a%an sitoskeleton- sintesis dan remodelin' matrics ekstrasel terutama kola'en;- ju'a dapat terjadi dan men$e(a(kan 'an''uan structural dan 3un'sional! e(a'ian (esar kasus 'a'al jantun' adala% aki(at penurunan pro'resi3 3un'si kontraktil jantun' dis3un'si sistolik; seperti serin' terjadi pada cidera iskemik- kele(i%an (e(an volume atau tekanan atau kardiomiopati dilatasi! Kausa spesi3ik terserin' adala% pen$akit jantun' iskemik dan %ipertensi! amun kadan'/kadan' pen$akit 'a'al jantun' terjadi aki(at ketidakmampuan jantun' (erelaksasi- men'em(an' dan terisi secara memadai se+aktu diastol untuk memenu%i volume dara% ventrikel dis3un'si diastolik;- seperti dapat terjadi pada %ipertro3i ventrikel kiri massi3- 3i(rosis miokardium- pen'endapan amiloid- atau perikarditis konstrikti3! Apapun dasarn$a &JK ditandai ole% (erkuran'n$a cura% jantun' kadan' dise(ut 3or+ard 3ailure; atau ter(endun'n$a dara% disistem vena dise(ut (ack+ard 3ailure; atau keduan$a! 4eru(a%an molekural selular dan structural dijantun' $an' terjadi se(a'ai respon ter%adap cidera dan men$e(a(kan peru(a%an dalam ukuran- (entuk dan 3un'si serin' dise(ut re modelin' ventrikel kiri!
Etiologi &a'al jantun' adala% komplikasi terserin' dari se'ala jenis pen$akit jantun' kon'enital maupun didapat! 7ekanisme 3isiolo'is $an' men$e(a(kan 'a'al jantun' meliputi keadaan/keadaan $an' 1; menin'katkan (e(an a+al- 2; menin'katkan (e(an ak%ir- atau ; menurunkan kontraktilitas miokardium! Keadaan/keadaan $an' menin'katkan (e(an a+al meliputi re'ur'itasi aorta- dan cacat septum ventrikel= dan (e(an ak%ir menin'kat pada keadaan/keadaan seperti stenosis aorta dan %ipertensi sistemik! Kontraktilitas miokardium dapat menurun pada in3ark miokardium dan kardiomiopati! 4en$e(a( dari 'a'al jantun' antara lain dis3un'simiokard- endokard- pericardium- pem(ulu%dara% (esararitmia kelaiann katu(dan 'an''uan irama! )ieropa dan amerika dis3un'simiokard palin' serin' terjadi aki(at pen$akit jantun' koroner (iasan$aaki(at in3ark miokard- $an' merupakan pen$e(a( palin' serin' pada usia kuran' dari .5 ta%un- disusul %ipertensi dan dia(etes! elain keti'a mekanisme 3isiolo'is $an' men$e(a(kan 'a'al jantun'- terdapat 3aktor 3isiolo'is lain $an' dapat men$e(a(kan jantun' 'a'al (ekerja se(a'ai pompa! Faktor/3aktor $an' men''an''u pen'isian ventrikel misal- stenosis katup atrioventrikularis; dapat men$e(a(kan 'a'al jantun'! Keadaan keadaan seperti perikarditis konstrikti3 dan tamponade jantun' men'aki(atkan 'a'al jantun' melalui kom(inasi (e(erapa e3ek seperti 'an''uan pada pen'isian ventrikel dan ejeksi ventrikel! )en'an demikian jelas sekali (a%+a tidak ada satupun mekanisme 3isiolo'ik atau kom(inasi (er(a'ai mekanisme $an' (ertan''un' ja+a( atas terjadin$a 'a'al jantun'= e3ektivitas jantun' ser(a'ai pompa dapat dipen'aru%i ole% (er(a'ai 'an''uan pato3isiolo'is! 4enelitian ter(aru menekan pada peranan <F dalam perkem(an'an 'a'al jantun'! Jantun' normal tidak
4
men'%asilkan <F= namun jantun' $an' men'alami ke'a'alan men'%asilkan <F dalam jumla% (an$ak! ,
)emikian ju'a- tidak satupun penjelasan kimia+i $an' diketa%ui (erperan dalam mekanisme dasar terjadin$a 'a'al jantun'! Kelainan $an' men'aik(atkan 'an''uan kontraktilitas miokardium ju'a tidak diketa%ui! )iperkirakan pen$e(a(n$a adala% kelainan %antaran kalsium dalam sarkomer- atau dalam sintesis atau 3un'si protein kontraktil! Faktor/3aktor $an' dapat memicu terjadin$a 'a'al jantun' melalui penekanan sirkulasi $an' mendadak dapat (erupa 1; disritmia- 2; in3eksi sistemik dan in3eksi paru/paru- dan ; em(oli paru! )isritmia akan men''an''u 3un'si mekanis jantun' den'an men'u(a% ran'san'an listrik $an' memulai respons mekanis= respons mekanis $an' sinkron dan e3ekti3 tidak akan di%asilkan tanpa adan$a ritme jantun' $an' sta(il! espon tu(u% terjadap in3eksi akan memaksa jantun' untuk memenu%i ke(utu%an meta(olisme tu(u% $an' menin'kat! Em(oli paru secara mendadak akan menin'katkan resistensi ter%adap ejeksi ventrikel kanan- memicu terjadin$a 'a'al jantun' kanan! 4enan'anan 'a'al jantun' $an' e3ekti3 mem(utu%kan pen'enalan dan penan'anan tidak saja ter%adap mekanisme 3isiolo'is pen$akit $an' mendasari- tetapi ju'a ter%adap 3aktor/3aktor $an' me micu terjadin$a 'a'al jantun'! Epidemiologi •
• •
1-5* sampai 2* oran' de+asa di Amerika erikat dilaporkan menderita >?F congestive heart failure;- dan terjadi .00!000 pera+atan diruma% sakit perta%un! Faktor resiko terjadin$a 'a'al jantun' $an' palin' serin' adala% usia! 5 >?F congestive heart failure; merupakan alasan palin' umum (a'i para lansia untuk di ra+at di ruma% sakit- data menunjukkan sekita .5* pasien $an' dira+at di ruma% sakit den'an dia'nosa
•
>?F congestive heart failure; (erusia antara 65 dan .5 ta%un! ,,* pasien Medicare $an' di ra+at ole% karena >?F congestive heart failure ; akan di ra+at
•
kem(ali pada enam (ulan kemudian! ?F congestive heart
•
•
failure;- dan (ia$a $an' dikeluarkan diperkirakan mencapai 10 miliar dollar per ta%un! )a$a ta%an %idup selama delapan ta%un (a'i semua kelas >?F congestive heart failure; adala% 0*- untuk >?F congestive heart failure; (erat an'ka mortalitas dalam 1 ta%un adala% 60*! Faktor resiko terpentin' untuk >?F congestive heart failure; adala% pen$akit arteri koroner den'an pen$akit jantun' iskemik! ?ipertensi adala% 3aktor resiko terpentin' kedua untuk >?F congestive heart failure;! Faktor resiko terpentin' lain terdiri dari kardiomiopati- aritmia- 'a'al 'injal- dia(etes dan pen$akit katup jantun'!
Patofisiologi
5
•
>?F congestive heart failure ; terjadi ole% karena interaksi kompleks antara 3aktor/3aktor $an' mempen'aru%i kontraktilitas- afterload, preload - atau 3un'si lusitropik 3un'si relaksasi; jantun'dan respon neuro%ormonal dan %emodinamik $an' diperlukan untuk menciptakan kompensasi
•
sirkulasi!5 7eskipun konsekuensi %emodinamik 'a'al jantun' (erespon ter%adap intervensi 3armakolo'is standar- terdapat interaksi neuro%ormonal kritis $an' e3ek ''a(un'ann$a memper(erat dan memperlama sindrom $an' ada! 5 istem rennin9an'iotensin9aldosteron AA; elain untuk menin'katkan ta%anan peri3er dan volume dara% sirkulasi- an'iotensin dan aldosteron (erimplikasi pada peru(a%an strukturan miokard $an' terli%at pada cidera iskemik dan kardiomiopati %ipertropik %ipertensi3! 4eru(a%an ini meliputi remodelin' miokard dan kematian sarkomer- ke%ilan'an matriks kola'en normaldan 3i(rosis interstisial!
%emodinamik dan simtomatik pada >?F congestive heart failure ;! istem sara3 simpatis ; Epine3rin dan norepine3rin men$e(a(kan penin'katan ta%anan peri3er den'an penin'katan kerja jantun'- takikardia- penin'katan konsumsi oksi'en ole% miokardium- dan penin'katan resiko aritmia! Katekolamin ju'a turut men$e(a(kan remodeling ventrikel melalui toksisitas lan'sun' ter%adap miosit- induksi apoptosis
miosit- dan penin'katan respon autoimun! @asodilator endo'en- seperti endotelin dan oksida nitrat- peptide jantun'- dan peptide natriuretik 4erann$a dalam >?F congestive heart failure ; sedan' diselidiki dan intervensin$a sedan' diuji!
itokin imun dan in3lamasi Faktor nekrosis tumor al3a <Fἀ; dan interleukin 6 /6; men$e(a(kan remodelin' ventrikel den'an apoptosis miosit- dilatasi ventrikel dan penurunan kontraktilitas! e(i% lanjut- mereka ju'a (erperan dalam e3ek sistemik seperti penurunan (erat (adan dan kelema%an $an' terli%at pada >?F congestive heart
•
failure; (erat kak%eksia jantun';! Kejadian etiolo'i a+al mempen'aru%i respon a+al miokardium- tetapi seiirin' den'an perkem(an'an sindrom- mekanisme umum mulai muncul se%in''a pasien den'an >?F
6
congestive heart failure; lanjut memperli%atkan 'ejala dan respon $an' sama ter%adap intervensi •
3armakolo'is $an' sama apapun pen$e(a( a+al >?F -n$a. 5 7eskipun (an$ak pasien men'alami dis3un'si ventrikel kiri sistolik dan diastolic- kate'ori ini se(aikn$a dian''ap se(a'ai %al $an' (er(eda untuk dapat mema%ami e3ekn$a ter%adap %omeostasis sirkulasi dan responsn$a ter%adap (er(a'ai intervensi! 5 1! )is3un'si ventrikel kiri sistolik 1; 4enurunan cura% jantun' aki(at penurunan kontraktilitas- penin'katan afterload - atau penin'katan preload $an' men'aki(atkan penurunan 3raksi ejeksi dan penin'katan volume ak%ir diastolic ventrikel kiri @E)@;! ni menin'katkan tekanan ak%ir diastolic pada ventrikel kiri @E)4; dan men$e(a(kan kon'esti vena pulmonal dan edema paru! 5 2; 4enurunan kontraktilitas inotropi; terjadi aki(at 3un'si miokard $an' tidak adekuat atau tidak terkoordinasi se%in''a ventrikel kiri tidak dapat melakukan ejeksi le(i% dari 60* dari volume ak%ir diastolikn$a @E)@;! ni men$e(a(kan penin'katan (erta%ap @E)@ ju'a dinamakan preload ; men'aki(atkan penin'katan @E)4 dan kon'esti vena pulmonalis! 4en$e(a( penurunan kontraktilitas $an' terserin' adala% pen$akit jantun' iskemik $an' tidak %an$a men'aki(atkan nekrosis jarin'an miokard sesun''u%n$a- tetapi ju'a men'aki(atkan remodelin' ventrikel iskemik! e modelin' iskemik adala% suatu proses $an' se(a'ian dimediasi ole% an'iotensin A& ; $an' men$e(a(kan jarin'an parut dan dis3un'si sarkomer di jantun' sekitar daera% cedera iskemik! Aritmia jantun' dan kardiomiopati primer seperti $an' dise(a(kan alco%ol- in3eksi- %emakromatosis- %ipertiroidisme- toksisitas o(at dan amiloidosis ju'a
men$e(a(kan
penurunan
kontraktilitas!
4enurunan
cura%
jantun'
men'aki(atkan kekuran'an per3usi pada sirkulasi sistemik dan aktivasi sistem sara3 simpatis dan sistem AA- men$e(a(kan penin'katan ta%anan peri3er dan penin'katan after-load ! 5 ; 4enin'katan a3ter/load (erarti terdapat penin'katan ta%anan ter%adap ejeksi @! "iasan$a dise(a(akan ole% penin'katan ta%anan vascular peri3er $an' umum terli%at pada %ipertensi! "isa ju'a diaki(atkan ole% stenosis katup aorta! @entrikel kiri (erespons ter%adap penin'katan (e(an kerja ini den'an %ipertro3i miokard- suatu respons $an' menin'katkan massa otot ventrikel kiri tetapi pada saat $an' sama menin'katkan ke(utu%an per3usi koroner pada ventrikel kiri! uatu keadaan kelaparan ener'$ tercipta se%in''a (erpadu den'an A& dan respon neuro/ endokrin lain- men$e(a(kan peru(a%an (uruk dalam miosit seperti semakin sedikitn$a mitokondria untuk produksi ener'$- peru(a%an ekspresi 'en den'an produksi protein kontraktil $an' a(normal aktin- miosin- dan tropomiosin;- 3i(rosis
7
interstisial- penurunan da$a ta%an %idup miosit! )en'an (erjalann$a +aktukontraktilitas mulai menurun den'an penurunan cura% jantun' dan 3raksi ejeksi penin'katan @E)@- dan kon'esti paru! 5 ,; 4enin'katan preload (erarti penin'katan @E)@- $an' dapat dise(a(kan lan'sun' ole% kele(i%an volume intravascular sama seperti $an' terli%at pada in3use cairan intra vena atau 'a'al 'injal! elain itu- penurunan 3raksi ejeksi $an' dise(a(kan ole% peru(a%an kontraktilitas atau after-load men$e(a(kan penin'katan @E)@ se%in''a menin'katkan preload ! 4ada saat @E)@ menin'kat- ia akan mere'an'kan jantun'menjadikan sarcoma (erada pada posisi mekanis $an' tidak men'untun'kan se%in''a terjadi penurunan 3raksi ejeksi- men$e(a(kan penin'katan @E)@ $an' le(i% lanjut- se%in''a se%in''a menciptakan lin'karan setan per(urukan 'a'al jantun'! 5 5; Jadi- pasien dapat memasuki lin'karan penurunan kontraktilitas- penin'katan afterload - dan penin'katan preload aki(at (er(a'ai macam alasan missal- in3ark miokard B7C- %ipertensi- kele(i%an- kele(i%an cairan; dan kemudian ak%irn$a men'alami semua keadaan %emodinamik dan neuro/%ormonal >?F se(a'ai se(ua% mekanisme $an' menuju mekanisme $an' lainn$a 'am(ar !,;
Infark miokard Penurunan
ekurangan perfusi jaringan dg akti!asi "##
Penurunan ejeksi dengan peningkatan LVEDV
Peningkatan after$oad (ipertensi
Gambar 3.4. lingkaran setan C!
Peningkatan pre$oad 5
e$e%i&an %e%an 'airan
2! )is3un'si ventrikel kiri diastolic 5 1; 4en$e(a( dari ,0* kasus >?F congestive heart failure;! 2; )ide3inisikan se(a'ai suatu kondisi den'an temuan klassik 'a'al kon'esti3 den'an 3un'si distolik a(normal tetapi 3un'si sistolik normal- dis3un'si diastolic murni akan dicirikan den'an ta%anan ter%adap pen'isian ventrikel den'an penin'katan @E)4 tanpa penin'katan @E)@ atau penurunan cura% jantun'! ;
8
kaku miokard ventrikel seperti pen$akit jantun' iskemik $an' men $e(a(kan jarin'an parut- %ipertensi $an' men'aki(atkan kardiomiopati %ipertro3i- kardiomiopati restrikti3- pen$akit katup atau pen$akit pericardium! 5 ,; 4enin'katan den$ut jantun' men$e(a(kan +aktu pen'isian diastolic menjadi (erkuran' dan memper(erat 'ejala dis3un'si diastolic! Dle% karena itu- intoleransi ter%adap ola%ra'a suda%menjadi umum! 5 5; Karena penan'anan (iasan$a memerlukan peru(a%an komplians miokard $an' sesun''u%n$a-
e3ektivitas
o(at
$an'
kini tersedia
masi%
san'at ter(atas!
4enatalaksanaan terkini palin' (er%asil den'an pen$ekat (eta $an' menin'katkan 3un'si lusitropik- menurunkan den$ut jantun'- dan men'atasi 'ejala! n%i(itor A>E dapat mem(antu memper(aiki %ipertro3i dan mem(antu peru(a%an structural di tin'kat jarin'an pada pasien den'an re modelin' iskemik atau %ipertensi! 5 Ge"ala dan tanda
7ani3estasi klinis 'a'al jantun' %arus dipertim(an'kan relati3 ter%adap derajat lati%an 3isik $an' men$e(a(kan tim(uln$a 'ejala! 4ada a+aln$a- secara k%as 'ejala %an$a muncul saat (eraktivita 3isik= tetapi den'an (ertam(a%n$a (eratn$a 'a'al jantun'- toleransi ter%adap lati%an semakin menurun dan 'ejala/'ejala muncul le(i% a+al dne'an aktivitas $an' le(i% rin'an! Klasi3ikasi 3un'sional dari the new york heart association (NYHA (iasan$a di'unakan untuk men$atakan %u(un'an antara a+itan 'ejala dan derajat lati%an 3isik! , !ispnea, atau perasaan sulit (erna3as- adala% mani3estasi 'a'al jantun' $an' palin' umum! )ispnea dise(a(kan ole% penin'katan kerja perna3asan aki(at kon'esti vaskular paru $an' men'uran'i kelenturan paru! 7enin'katn$a ta%anan aliran udara ju'a menim(ulkan dispnea! eperti ju'a spektrum kon'esti paru $an' (erkisar dari kon'esti vena paru sampai edema interstisial dan ak%irn$a menjadi edema alveolar- maka dispnea ju'a (erkem(an' pro'resi3! !ispnea saat "eraktivitas menunjukan 'ejala a+al dari 'a'al jantun' kiri! #rtopnea
atau dispnea saat (er(arin'; terutama dise(a(kan ole%
redistri(usi aliran dara% dari (a'ian/(a'ian tu(u% $an' di (a+a% ke ara% sirkulasi sentral! ea(sorpsi cairan intertisial dari ekstermitas (a+a% ju'a akan men$e(a(kan kon'esti vaskular paru/paru le(i% lanjut! !ispnea nokturnal paroksismal (paro$ymal nocturnal dyspnea,%N! atau mendadak ter(an'un karena dispnea- dipicu ole% tim(uln$a edema paru intertisial! 4) merupakan mani3estasi $an' le(i% spesi3ik dari 'a'al jantun' kiri di(andin'kan dne'an dispnea atau ortopnea! , "atuk nonprodukti3 ju'a dapat terjadi aki(at kon'esti paru- terutama pada posisi (er(arin'!
)
dapat dikaitkan dne'an 'a'al ke (elakan' pada 'a'al jantun' kiri! Hemoptisis dapat dise(a(kan ole% pendara%an vena (ronkial $an' terjadi aki(at distensi vena! )istensi atrium kiri atau vena pulminalis dapat men$e(a(kan kompresi eso3a'us dan disfagia sulit menelan;! , &a'al ke(elakan' pada sisi kanan jantun' menim(ulkan 'ejala dan tanda kon'esti vena sistemik! )apat diamati penin'katan (ena ju'ularis JD;= vena/vena le%er men'alami (endun'an! @4; dapat menin'katkan secara paradoks selama inspirasi jika jantun' kanan $an' 'a'al tidak dapat men$esuaikan ter%adap penin'katan aliran (alik vena ke jantun' selama inspirasi! 7enin'katn$a >@4 selama inspirasi ini dikenal se(a'ai tanda kussmaul. Jika terjadi insu3isiensi katup trikuspidalisterli%at 'elomnan' @ pulsatil pada vena ju'ularis! Hasil u&i refluks hepato&ugularis yang positif dapat di(an'kitkan= kompres manual pada a(domen kjuadran kanan atas men$e(a(kan penin'katan tekanan vena ju'ulatrs karena jantun' kanan $an' 'a'al tidak dapat men$esuaikan den'an penin'katan arus (alik vena! )apat terjadi %epatome'ali pem(esaran %ati;= n$eri tekan %ati dapat terjadi aki(at pere'an'an kapsula %ati! &ejala saluran cerna $an' lain seperti anoreksia- rasa penu%- atau mual; dapat dise(a(kan ole% kon'esti %ati dan susu! , 'dema perifer terjadi aki(at penim(unan cairan dalam ruan' interstisial! Edema mula/mula tampak pada (a'ian tu(u% $an' ter'antun' dan terutama pada mala% %ari= dapat terjadi nokturia diuresis malam %ari; $an' me'uran'i retensi cairan! okturia dise(a(kan ole% redistri(usi cairan dan rea(sorpsi pada +aktu (er(arin'- dan ju'a (erkuran'n$a vasokontriksi 'injal pada +aktu istira%at! &a'al jantun' $an' (erlanjut dapat menim(ulkan asites atau edema anasarka edema tu(u% 'eneralisata;! 7eskipun 'ejala dan tanda penim(unan cairan pada aliran vena sistemik secara klasik dian''ap terjadi aki(at 'a'al jantun' kanan- namun mani3estasi palin' dini dari (endun'an sistemik umumn$a dise(a(kan ole% retensi cairan daripada 'a'al jantun' kanan $an' n$ata! emua mani3estasi $an' dijelaskan di sini secara k%as dia+ali den'an (ertam(a%n$a (erat (adan- $an' jelas mencerminkan adan$a retensi natrium dan air! , &a'al ke depan pada ventrikel kiri menim(ulkan tanda/tanda (erkuran'n$a per3usi ke or'an/ or'an! Aliran dara% diali%kan dari or'an/or'an nonvital demi memperta%ankan per3usi ke jantun' dan otak se%in''a mani3estasi palin' dini dari 'a'al ke depan adala% (erkuran'n$a per3usi ke or'an misalkulit dan otot ran'ka;! Kulit pucat dan din'in dise(a(kan ole% vasokonstriksi peri3er= makin (erkuran'n$a cura% jantun' dan menin'katn$a kadar %emo'lo(in tereduksi men$e(a(kan terjadin$a sianosis! @asokontriksi kulit men'%am(at kemampuan tu(u% untuk melepaskan panas= ole% karena itu dapat ditemukan demam rin'an dan kerin'at (erle(i%an! Kuran'n$a per3usi otot dapat men$e(a(kan kelema%an dan keleti%an! &ejala dapat diper(erat ole% ketidakseim(an'an cairan dan elektrolit atau anoreksia! 7akin menurunn$a cura% jantun' dapat disertai insomnia- ke'elisa%an atau ke(in'un'an! 4ada
1*
'a'al jantun' kronis $an' (erat- dapat terjadi ke%ilan'an (erat (adan $an' pro'resi3 atau kakeksia jantun'! 4en$e(a(n$a dapat merupakan kom(inasi dari 3aktor/3aktor diatas- termasuk renda%n$a cura% jantun' dan anoreksia aki(at kon'esti viseral- keracunan o(at- atau diet $an' tidak men'undan' selera! , 4emeriksaan den$ut arteri selama 'a'al jantun' memperli%atkan den$ut $an' cepat dan lema%! )en$ut jantun' $an' cepat atau takikardia; mencerminkan respons ter%adap ran'san'an sara3 simpatis! an'at menurunn$a volume sekuncup dan adan$a vasokontriksi peri3er men'uran'i tekanan nadi per(edaan antara tekanan sistolik dan diastolik;- men'%asilkan den$ut $an' lema% t%read$ pulse;! ?ipotensi sistolik ditemukan pada 'a'al ventrikel kiri $an' (erat dapat tim(ul pulsus alternans menunjukan dis3un'si mekanis $an' (erat den'an (erulan'n$a variasi den$ut ke den$ut volume sekuncup! , 4ada auskultasi dada laim ditemukan ronki dan 'allop ventrikel atau "unyi &antung ketiga ;!
)iuretic- inotropik- in%i(itor A>E- dan pen$ekat (eta merupakan terapi utama untuk >?F! 5
11
•
)iuretic : 3urosemid masi% merupakan diuretic palin' umum untuk dipakai (ersama den'an (umetanid atau torsemid! )iuretic jelas memper(aiki intoleransi ter%adap ola%ra'a- dan edematetapi ketidakseim(an'an elektrolit dan e3ek (uruk pada lipud serum dan 'lukosa %arus
•
diper%atikan! pironolakton tela% ter(ukti men'uran'i mortalitas pada >?F (erat! notropik: 1;)i'oksin menin'katkan toleransi ola%ra'a- menin'katkan cura%
jantun'
memperlam(at perkem(an'an >?F- menurunkan akti3itas sara3 simpatis dan AA- dan memper(aiki kualitas %idup pada pasien tertentu!dapat menurunkan mortalitas (ila di'unakan (ersama den'an in%i(itor enim pen'onversi an'iotensin A>E;- tetapi- mortalitas (isa menin'kat pada pasien $an' di'oksinn$a di%entikan! an'at pentin' untuk terus memeriksa kadar dara% dan men'%indari %ipokalemia aritmia;! 2;n%i(itor 3os3odiester milrinon- amrinonenoksimon- piroksimon; memiliki man3aat jan'ka pendek ter%adap cura% jantun' dan toleransi ola%ra'a= keamanan jan'ka panjan'n$a masi% (elum jelas - termasuk penin'katan mortalitas%ipotensi dan aler'i! ;A'onis adrener'ic do(utamin atau Gemoterol @ intermitten; memiliki man3aat jan'ka pendek- tetapi men$e(a(kan penin'katan mortalitas= levo/dopamin oral masi% dalam penelitian! ,;notropik (aru- seperti vesnarinon- 3loseHuinan- pimo(endan- tampak •
menjanjikan namun keamanan jan'ka panjan'n$a masi% (elum (isa dipastikan! n%i(itor A>E dan pen$ekat reseptor an'iotensin mempen'aru%i mani3estasi %emodinamik dan neuro%umoral >?F den'an memper(aiki 'ejala dan keta%anan %idup! e(a'ian (esar ditoleransi den'an (aik- kecuali untuk dosis pertama %ipotensi- (atuk terutama den'an captopril;- dan risiko
•
dis3un'si 'injal pada (e(erapa pasien! 5 4en$ekat (eta carvedilol- metoprolol- mucindolol- la(etalol; menin'katkan 3raksi ejeksimenurunkan tonus simpatis den'anvasodilatasi dan menurunkan konsumsi oksi'enmiokard dan menurunkan remodelin' ventrikel! >arvedilol mulai muncul se(a'ai o(at pili%an den'an penurunan mortalitas secara (ermakna dan per(aikan 'ejala! 4en$ekat (eta dosis tin''i dapat men'aki(atkan edema paru- dosis renda% men$e(a(kan per(urukan klinis dalam , sampai 10 min''u pertama den'an per(aikan sekitar 10 sampai 12 min''u! 5
$on #edika #entosa. •
• • • • •
Edukasi men'enai 'a'al jantun'- pen$e(a( dan (a'aimana men'enal serta upa$a (ila tim(ul kelu%an- dan dasar pen'o(atan! , stira%at- ola%ra'a- aktivitas se%ari/%ari- edukasi aktivitas seksual serta re%a(ilitasi Edukasi pola diet kontrol asupan 'aram- air dan ke(iasaan al%okol! 7onitor (erat (adan- %ati/%ati den'an kenaikan (erat (adan 7en'uran'i (erat (adan pada pasien o(esitas ?entikan merokok
12
•
•
4ada perjalanan jau% den'an pesa+at ketin''ian udara pasnas dan %umiditas memerlukan per%atian k%usus! Konselin' men'enai o(at (aik e3ek sampin' dan men'%indari o(at/o(atan tertentu!
Komplikasi % •
•
em(oli sistemik tin''i- terutama pada >?F (erat! "isa diturunkan den'an pem(erian +ar3arin! % Komplikasi 3i(rilasi atrium serin' terjadi pada >?F- $an' dapat men$e(a(kan per(urukan! ?al
•
ini merupakan indikasi untuk pemantauan den$ut jantun' dan pem(erian +ar3arin! Ke'a'alan pompa pro'resi3 (isa terjadi den'an pen''unaan diuretik den'an dosis $an'
•
ditin''ikan! ?F!
Prognosis 7ortalitas satu ta%un pada pasien den'an 'a'al jantun' cukup tin''i 20/60*; dan (erkaitan den'an derajat kepara%ann$a! )ata 3ramin'%am $an' dikumpulkan se(elum pen''unaan vasodilatasi untuk 'a'al jantun' menunjukkan mortalitas satu ta%un rata/rata se(esar 0 * (ila semua pasien den'an 'a'al jantun' dikelompokkan (ersama- dan le(i% dari 60* pada ?A kelas @! 7aka kondisi ini memiliki pro'nosis $an' le(i% (uruk daripada se(a'ian (esar kanker! Kematian terjadi karena 'a'al jantun' pro'resi3 atau secara mendadak didu'a karena aritmia; den'an 3rekuensi $an' kuran' le(i% sama! ejumla% 3aktor $an' (erkaitan den'an pro'nosis pada 'a'al jantun' : % •
Klinis: semakin (uruk 'ejala pasien- kapasitas aktivitas- dan 'am(aran klinis- semakin (uruk
•
pro'nosis! ?emodinamik: semakin renda% indeks jantun'- isi sekuncup- dan 3raksi ejeksi- semakin (uruk
•
pro'nosis! "iokimia: terdapat %u(un'an ter(alik $an' kuat antara noreepine3rin- renin- vasopresin- dan
•
peptida natriuretik plasma! ?iponatremia dikaitkan den'an pro'nosis $an' le(i% (uruk! Aritmia : Fokus ektopik ventrikel $an' serin' atau takikardia ventrikel pada pen'a+asan EK& am(ulatorik menandakan pro'nosis $an' (uruk!
Diagnosis banding Gagal gin"al kronik
&a'al 'injal (iasan$a di(a'i menjadi 2 kate'ori $an' luas- $aitu krnik dan akut! &a'al 'injal kronik merupakan perkem(an'an 'a'al 'injal $an' pro'resi3 dan lam(at (iasan$a (erlan'sun' (e(erapa
13
ta%un;- se(alikn$a 'a'al 'injal akut terjadi dalam (e(erapa %ari atau (e(erapa min''u! 4ada kedua kasus terse(ut- 'injal ke%ilan'an kemampuann$a untuk memperta%ankan volume- dan komposisi cairan tu(u% dalam keadaan asupan makanan normal! 7eskipun ketidakmampuan 3un'sional terminal sama pada kedua jenis 'a'al 'injal ini- tetapi 'a'al 'injal akut mempun$ai 'am(aran $an' k%as!
6
&a'al 'injal kronik terjadi setela% (er(a'ai macam pen$akit $an' merusak massa ne3ron 'injal! e(a'ian (esar pen$akit ini merupakan pen$akit parenkim 'injal di3us dan (ilateral- meskipun lesi o(strukti3 pada traktus urinarius ju'a dapat men$e(a(kan 'a'al 'injal kronik! 4ada a+aln$a- (e(erapa pen$akit 'injal terutama men$eran' 'lomerulus 'lomerulone3ritis;- sedan'kan jenis $an' lain terutama men$eran' tu(ulus 'injal pielone3ritis atau pen$akit polikistik 'injal; atau dapat ju'a men''an''u per3usi dara% pada parenkim 'injal ne3rosklerosis;! amun- (ila proses pen$akit tidak di%am(at- maka pada semua kasus seluru% ne3ron ak%irn$a %ancur dan di'anti den'an jarin'an parut! 6
Pen&akit paru obtruktis kronik 'PP(K)* patogenesis dan komplikasi
7erokok men$e(a(kan %ipertro3i kelenjar mukus (ronc%ial dan menin'katkanproduksi mukus$an' memicu (atuk! 4ada (ronc%itis kronis- peru(a%an a+al terjadi pada saluran udara $an' kecil! elain itu- terjadi destruksi jarin'an paru disertai dilatasi ron''a udara distal em3isema;- $an' men$e(a(kan %ilan'n$a elastic recoil- %iperin3lasi- terperan'kap udara dan penin'katan usa%a napas- se%in''a terjadi sesak napas! )en'an (erkem(an'n$a pen$akit- kadar >D 2 menin'kat dan doron'an respirasi (er'eser dari >D2 menjadi %ipoksemia! Jika oksi'en tam(a%an men'%ilan'kan %ipoksemia- doron'an pernapasan ju'a mun'kin akan %ilan'- se%in''a memicu 'a'al napas! . Em3isema merupakan pen$akit aki(at pen'uran'an da$a (alik elastic $an' men$e(a(kan kolaps jalan napas ekspirasi dan %iperin3lamasi= disinte'rasi dindin' alveolus dan pem(entukkan (ulla! )idalam paru terdapat keseim(an'an normal antara protease $an' mendoron' remodelin' paru elastase; dan antiprotease $an' men'%am(at remodelin' paru anti elastase seperti I1/antitripsin;!
+
14
Gambar., Patogenesis emfisema. +
Gambar 3. -arrel Chest pada Emfisema. +
"ronc%itis kronik merupakan pen$akit (atuk produkti3 kronis $an' men'%asilkan lendir selama (ulan per ta%un selama 2 ta%un (erturut/turut! el 'o(let di mukosa jalan napas menin'kat den'an %ipertro3i dan %$perplasia
kelenjar su(mukosa dan produksi sputum
len'ket
$an' (an$ak!
7ikroor'anisme terutama (akteri dapat melekat dan tum(u% den'an kolonisasi persisten pada jalan napas dan men$e(a(kan eksaser(asi in3eksi (erulan'! 44DK- (aik (ronc%itis dan em3isema men$e(a(kan o(struksi jalan napas ekspirasi dan ketidakcocokan ventilasi 9per3usi! D(struksi jalan napas ekspirasi dan terperan'kapn$a udara menjadikan otot pernapasan (erada dalam posisi $an' secara mekanis tidak men'untun'kan den'an penin'katan (e(an kerja pernapasan! ?al ini men$e(a(kan penderita melakukan pernapasan secara cepat dan dan'kal namun tidak e3esien dan kelainan otot memper(uruk ventilasi- adapun ketidakseim(an'an antara ventilasi9per3usi! ?al ini men$e(a(kan se(a'ian (esar pasien men'alami campuran %ipoksemia dan %iperkapnia ! ?iperkapnia kronis dapat men$e(a(kan penurunan sensitivitas di pusat respirasi se%in''a pasien menjadi tidak sensitive ter%adap peru(a%an 4a>D 2- den'an demikian stimulus utama pernapasan (er'antun' pada kemoresepso 4aD 2 $an' renda%! uplemen oksi'en dapat men'%ilan'kan stimulus inimen$e(a(kan penurunan respon ventilasi dan (eram(a%n$a retensi kar(ondioksida! 4en$e(aran kerusakan paru disertai %ipoksemia dan %iperkapnia men'aki(atkan perluasan vasokonstriksi dan penin'katan tekanan arteri pulmonalis!4enin'katan tekanan ini akan (er(alik menuju ventrikel kanan jantun' $an' men$e(a(kan dilatasi dan 'a'al se%in''a penin'katan ditransmisikan ke sirkulasi vena sistemik dan men'%asilkan edema peri3er! n3eksi pen$erta dan (ronkospasme men$e(a(kan eksarse(asi akut den'an per(urukan pertukaran 'as! &ejala klinis 44DK (erupa (atuk dan napas pendek $an' (ersi3at pro'resi3 lam(at dalam (e(erapa ta%un pada perokok dan mantan perokok! "eratn$a pen$akit ditentukkan ole% (erdasarkan derajat o(struksi saluran napas volume ekspirasi paksa selama 1 detik FE@ 1;;! 4ada pen$akit o(struksi den'an derajat rin'an- FE@1 60/0* dari perkiraan usia atau jenis kelamin- (atuk- dispneu minimal dan pemeriksaan 3isis normal! 4ada pen$akit sedan'- FE@1 ,0/5* disertai adan$a (atuk- sesak napas saat melakukan aktivitas $an' tidak terlalu (erat- men'i- %iperin3lamasi- dan penurunan udara masuk!
15
edan'kan pada pen$akit (erat FE@1 L ,0* disertai (atuk- sesak napas saat aktivitas rin'an- tanda/tana 44DK sedan' dan kemun'kinan 'a'al napas serta kor pulmonal! Prognosis 4ro'nosis pen$akit ini (ervariasi! "ila pasien tidak (er%enti merokok- penurunan 3un'si paru akan le(i% cepat daripada (ila pasien (er%enti merokok! Adapun terapi oksi'en jan'ka panjan' merupakan satu/satun$a terapi $an' ter(ukti menin'katkan an'ka %arapan %idup!
.
Kesimpulan Daftar pustaka 1! 2! ! ,!
&leadle J! At a 'lance: anamnesis dan pemeriksaan 3isik! Jakarta: E&>= 2005! %al! 62! o((ins dan cotran dasar patolo'i pen$akit! Edisi ke .! Jakarta: E&>= 200!%al! 5./1! "urnside JW- 7c&l$n = 2000! ?al! 252 4rice A! 4ato3isiolo'i: konsep klinis proses/proses pen$akit! Edisi 6! @ol!1! Jakarta: E&>=
2005!%! 6,/6! 5! "ras%er @! Aplikasi klinis pato3isiolo'i: pemeriksaan dan manajemen! Ed!2! Jakarta: E&>= 200.!%!5/! 6! 4rice A! 4ato3isiolo'i: konsep klinis proses/proses pen$akit! Ed!6! @ol!2! Jakarta: E&>= 2005!%!1/! .! )ave$ 4!At a 'lance medicine!Jakarta:Erlan''a- 2005!%!11/! ! )jojodi(roto )!espirolo'i respirator$ medicine;!Jakarta:E&>-200!%!10/15!
)+
16
